1

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К СЕРТИФИКАЦИОННОМУ ЭКЗАМЕНУ ПО

СПЕЦИАЛЬНОСТИ 040110 – «ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА (СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА)»

Организация здравоохранения и общественное здоровье

Задача № 1 Поликлиника обслуживает 18000 жителей. В 2010 году в ней было заполнено 980 статистических талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов на больных с заболеваниями сердечно сосудистой системы, в том числе 480 талонов заполнено со знаком «+» на больных, у которых в 2010 году эти заболевания выявлены впервые. 1.Рассчитайте показатели первичной заболеваемости. 2.Рассчитайте показатели общей заболеваемости. 3.Какие еще показатели деятельности поликлиники вам известны (назовите 3 группы показателей)? Задача № 2 И-ва А. Р., 25 лет, продавец магазина - ООО «Нива», проживающая по адресу: Беговая, д.3, к.8, поступила в родильный дом 3 марта. Срок беременности 29 недель, родила недоношенного ребёнка, который умер на 4-ый день жизни. 1.Примите решение по экспертизе нетрудоспособности в данной ситуации. Оформите соответствующий документ. 2.Особенности выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам? 3.Особенности выдачи листка нетрудоспособности многоплодной беременности? 4. Особенности выдачи листка нетрудоспособности при осложненных родах? 5. Особенности выдачи листка нетрудоспособности при рождении двух и более детей?

Эталоны ответов к задачам Эталон ответа к задаче № 1 1. Расчет первичной заболеваемости (ПЗ) проведем, используя формулу: ПЗ = 480/18000 х 1000=26,6 2. Расчет общей заболеваемости (ОЗ) проведем, используя формулу: ОЗ =980/18000 х 1000=54,4 3. Показатели объемов амбулаторно-поликлинической помощи. Показатели нагрузки персонала. Показатели диспансеризации населения. Эталон ответа к задаче № 2 1. При родах, наступивших до 30 недель беременности и рождении живого ребенка, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156

2

календарных дней. В случае, если роды закончились рождением мертвого ребенка или смерть его наступила в течение первых 7-ми дней после родов, продолжительность послеродового отпуска составит не менее 3 дней. 2. По беременности и родам листок нетрудоспособности выдается врачом акушером-гинекологом женской консультации (родильного дома), а при его отсутствии – врачом, ведущим общий прием. Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 недель беременности. На дородовый и послеродовой отпуск единовременно выдается один листок нетрудоспособности на 140 дней суммарно (70 календарных дней до родов и 70 – после родов) единой строкой. 3.В случае установления многоплодной беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 недель беременности продолжительностью 194 календарных дня. Продолжительность дородового отпуска при этом составляет 84, а послеродового – 110 календарных дней. 4.При осложненных родах общая продолжительность временной нетрудоспособности увеличивается, выдается дополнительно листок нетрудоспособности на 16 календарных дней. Общая продолжительность дородового и послеродового отпусков при осложненных родах составляет 156 календарных дней. 5. В случае рождения двух и более детей продолжительность дополнительного послеродового отпуска составляет 54 дня. Таким образом, при многоплодной беременности и рождении двух и более детей, общая продолжительность отпуска составит 194 календарных дня. Листок нетрудоспособности выдается родильным домом или женской консультацией по месту жительства на основании документов из ЛПУ, в котором произошли роды.

Медицинская психология Задача №1 Больной П., 42 года, обратился в поликлинику с жалобами на ощущение нехватки воздуха, страх смерти от удушья. Чувствовал себя практически здоровым до недавнего времени, пока однажды ночью не случился приступ: глубоко вдохнуть не мог, возникло ощущение «кома» за грудиной, препятствия в трахее. Удушье сопровождалось сердцебиением, дрожью в теле и сильным страхом. Не мог уснуть. Вышел на балкон, дышал свежим воздухом, пока не успокоился. После этого приступы стали беспокоить все чаще, особенно под утро (в 4-5 часов утра), просыпался в панике, выходил на балкон или улицу, гулял на воздухе, пока не нормализовалось дыхание. По совету жены пытался принимать настой валерианы, новопассит, но это не помогало. Прекратил сексуальные контакты с женой, из боязни, что это спровоцирует новый приступ. Жалуется на потерю веса. Уверен, что у него тяжелая болезнь легких (возможно, бронхиальная астма), боится, что однажды ночью умрет от приступа.

3

При прицельном расспросе выяснилось, что первый приступ возник после конфликта с начальством на работе, где был поставлен вопрос об его увольнении, как несоответствующего должности. Когда ухудшилось соматическое состояние, сам уволился с работы по собственному желанию и не знал, что ему дальше делать. Настроение снижено, тревожен, не уверен в себе и своих силах. Пессимистичен в отношении будущего, считает себя не способным продолжать работу, так как кроме деятельности в министерстве больше ничего не умеет. 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте лечение. 3. Какими свойствами должны обладать выбранные Вами препараты. 4. Какими свойствами не должны обладать назначаемые препараты, учитывая, что мужчина активного возраста. 5. Как долго должна проводиться терапия. Задача № 2 Больной К., 60 лет, поступил в стационар в связи с сильными болями в области сердца. При обследовании был выявлен острый инфаркт миокарда и больной был помещен в блок интенсивной терапии, а после стабилизации состояния переведен в отделение общей кардиологии. У больного отмечается снижение настроения, тревога за свое здоровье. Нарушился сон: боится заснуть и умереть во сне. Не знает, как ему себя вести: что можно и что нельзя есть, пить и т. п. Постоянно спрашивает врача и персонал, что с ним будет дальше. При расспросе выяснилось, что пациент до поступления в отделение был здоров, работал и особенно не обращал внимания на свое здоровье. По характеру ответственный, исполнительный, тревожно-мнительный. Лежа в отделении, вспоминал всех родственников и знакомых, умерших от инфаркта миокарда. Вспомнил, что его наследственность отягощена сердечно-сосудистой патологией и что отец умер примерно в том же возрасте от острой сердечной недостаточности. Фиксирован на своем состоянии и своих переживаниях. Хочет поправиться, однако ничего не делает для этого. 1. Что явилось причиной психических нарушений? 2. Дайте определение психических нарушений. 3. Чем опасны развившиеся психические нарушения? 4. С каким действием предпочтительно выбрать психотропные препараты? 5. Какими свойствами не должны обладать назначаемые препараты, учитывая соматическое заболевание? Задача № 3 Больная Д.В., 52 года. Обратилась к терапевту с жалобами на подъемы артериального давления, приливы жара с сильным потоотделением, головные боли, боли в области сердца, поясницы, в крупных и мелких суставах, в области молочных желез. Также отмечала сильную слабость, апатию, нарушение сна и аппетита.

4

Из анамнеза: В 45 лет перенесла психогенную депрессию (старший сын попал в автомобильную аварию, в течение нескольких месяцев находился в больнице). В первые дни после трагедии отмечала избыточную активность, возбуждение, практически не спала, активно помогала врачам, доставала необходимые лекарства, делала уборку в отделении. Затем подъем сменился подавленностью и тревогой, мыслями о неблагоприятном исходе заболевания сына. В этот период отказалась от работы. Спала только после приема снотворных препаратов, заметно похудела. Через несколько месяцев, по мере выздоровления сына, также отмечала постепенную нормализацию настроения, вернулась на прежнее рабочее место и к прежнему образу жизни. Но с тех пор стало повышаться АД до 150-170/100-110 мм рт. ст. Последние 2 года, когда нарушился менструальный цикл, АД стало повышаться в виде кризов в дни предполагаемых менструаций, что сопровождалось сердцебиением, потливостью, ощущением внутренней дрожи, нехватки воздуха, «чувством полного изнеможения», страхом смерти. Неоднократно вызывала «скорую помощь», обычно приступы купировались парентеральным введением реланиума. В то же время появились приливы жара по 7-10 раз в сутки с обильным потоотделением. Снизилось настроение, появилась тревога за здоровье и будущее, стала особенно ранимой, обидчивой, чувствительной, вместе с тем раздражительной и вспыльчивой. Перед сном усиливались мысли о надвигающейся старости («стала старая и никому не нужная», «дети выросли и разбежались», «скоро выгонят на пенсию» и т.п.), часто плакала, жалея себя, долго не могла уснуть. По ночам часто просыпалась вся мокрая от пота, испытывала неприятные ощущения в ногах. Утором беспокоила головная боль, в течение дня отмечала сонливость и трудности концентрации внимания. Не справляется с работой из-за трудности концентрации внимания, дома накопилось много вещей, которые надо стирать и гладить, уборку делает поверхностно. При малейших физических нагрузках усиливаются боли в спине. «Раньше я могла одновременно три дела делать, а теперь только одно и то с трудом». Часто раздражается «по пустякам», не выносит шум и яркий свет, раздражают резкие запахи. Не хочет встречаться с родственниками и подругами, телевизор смотрит «по инерции», без всякого интереса, не получает никакого удовольствия от чтения («раньше читала запоем»). В связи с тревогой долго не может заснуть, часто просыпается от приливов жара, потливости, чувства «беспокойства» в ногах. Аппетит меняется от «обжорства» до «отвращения к еде», поправилась на 8 кг. Снизилось половое влечение, под предлогом плохого самочувствия избегает близких отношений с мужем. Обратилась к кардиологу, который диагностировал гипертоническую болезнь, в течение нескольких месяцев принимала гипотензивную терапию, седативные гомеопатические препараты, также была направлена к гинекологу-эндокринологу, который назначил заместительную гормональную терапию. Состояние несколько улучшилось: стали менее интенсивными приливы и вегетативные кризы, но пониженный фон настроения сохраняется.

5

Менструации с 12 лет, регулярные, по 5 дней, через 28 дней. В течение последних 2 лет менструальный цикл стал нерегулярным: сначала менструации были каждые 2 недели, по 6-7 дней, потом через 2-3 месяца, довольно скудные. Мать, 76 лет, страдает гипертонической болезнью, менопауза в 51 год, во время которой отмечала выраженный климактерический синдром с повышением АД. 1. Поставьте диагноз. 2. Тактика участкового терапевта. 3. Назначьте лечение. 4. С учетом того, что пациентка может находиться на амбулаторном лечении, какими свойствами должны обладать назначаемые препараты. 5. Как долго должна проводиться терапия. Задача № 4 Больная Р.И., 33 года. Обратилась к терапевту с жалобами на вздутие и боли внизу живота, отеки конечностей, увеличение веса, ощущение напряжения молочных желез, головную боль, усиление аппетита, сонливость, частое мочеиспускание. С вышеперечисленными жалобами связывала подавленность, тревогу и раздражительность. Из анамнеза. Работает учителем в общеобразовательной школе. Не замужем, детей нет. Менструации с 15 лет, установились не сразу. Почти всегда во вторую половину менструального цикла чувствовала себя хуже, за неделю до месячных отмечала головные боли, тошноту, диарею, угревые высыпания. В течение последнего года все эти симптомы стали более выраженными, дополнились нарушениями сна и аппетита, отеками, сопровождались выраженным снижением настроения, раздражительностью, агрессивностью. Часто не сдерживалась на работе, «срывалась на учениках», что явилось причиной многочисленных жалоб родителей. На замечания завуча отвечала в резкой форме, несколько раз писала заявление об увольнении. Решила, что нуждается в отдыхе, обратилась к участковому терапевту с целью получения больничного листа. Говорит, что не справляется с работой из-за агрессивности, сонливости, ослабления концентрации внимания, ухудшения координации движений. Сон с трудностями засыпания, поверхностный, не приносящий чувства отдыха. К концу беседы плачет и просит о помощи. Заметила, что перечисленные расстройства нарастают за 7-10 дней до начала менструации и постепенно редуцируются в ее первые дни. Мать больной в возрасте 49 лет перенесла климактерическую депрессию, по поводу которой лечилась у психотерапевта. 1. Поставьте диагноз. 2. Тактика участкового терапевта. 3. Назначьте лечение. 4. Какая распространенность данного расстройства. 5. Как долго должна проводиться терапия.

Эталоны ответов к задачам

6

Эталон ответа к задаче № 1 1. Врач имеет дело с типичной маскированной депрессией. Диагноз по МКБ-10: Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы с паническими атаками. 2. Лечение: антидепрессанты, в момент приступа - транквилизаторы с седативным и миорелаксирующим действием. 3. Антидепрессанты должны быть с противотревожным действием. 4. При назначении антидепрессанта необходимо учитывать активный возраст пациента, поэтому выбранный препарат не должен влиять на сексуальные функции, которые и так уже нарушены вследствие психопатологии. 5. Терапия должна проводиться в течение не менее 6 месяцев. Эталон ответа к задаче № 2 1. В данной ситуации инфаркт миокарда выступает в роли психической травмы, спровоцировавшей развитие тревожно-депрессивной реакции. 2. Нозогенная депрессия. 3. Депрессивное состояние ведет к пассивности пациента, отказу от активного сотрудничества с доктором и может ухудшить прогноз заболевания. 4. Больному показана терапия антидепрессантом с противотревожным действием. Кроме того, больному показано проведение психотерапевтических мероприятий разъяснительного характера. 5. Учитывая тяжесть соматического заболевания, необходимо выбрать антидепрессант, не обладающий кардиотоксичностью. Эталон ответа к задаче № 3 1. Диагноз: депрессия в климактерическом периоде. 2. Показана консультация психиатра и терапия антидепрессантами. 3. Вальдоксан 25 мг х 1 раз в день вечером. 4. Антидепрессант не должен обладать седативным и миорелаксирующим действием. 5. Терапия должна проводиться в течение не менее 6 месяцев. Эталон ответа к задаче № 4 1. Диагноз: предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР). В зависимости от превалирования в клинической картине тех или иных симптомов выделяют четыре формы предменструального синдрома: нейропсихическую, отечную, цефалгическую, кризовую. У нашей пациентки наибольшее беспокойство вызывают психоэмоциональные расстройства (дисфорические симптомы, напряжение, тревога, подавленность, субъективное ощущение изменения работоспособности и социальной активности, расстройства сна), нарушающие профессиональное и социальное функционирование, т.е. исследуемое состояние соответствует критериям нейропсихической формы ПДР. Факт появления симптомов перед менструацией и исчезновения после ее начала, вероятно, является самым

7

важным фактором для дифференциальной диагностики предменструального синдрома и множества других состояний, с которыми его можно спутать. 2. Показана консультация гинеколога и психиатра. 3. Лечение антидепрессантами сбалансированного действия: напр., вальдоксан 25 мг х 1 раз в день вечером. 4. Распространенность ПДР составляет около 5%. 5. Терапия должна проводиться в течение не менее 6 месяцев.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Задача № 1 Мужчина 57 лет, инженер. Наблюдается в поликлинике 5 лет с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения, II ФК, ХСН I ст.(1 ФК по NYHA). Принимает: аспирин, статины, бета-блокаторы, – постоянно, нитроглицерин – 2-3 раза в неделю при болях в сердце. В последние 3 недели, после стресса, отмечает инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке. Объективно: частота дыханий- 24 в 1 мин. В легких единичные влажные хрипы над нижними долями. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-62 в 1 мин. АД 130/ 82 мм.рт.ст. Печень – у края реберной дуги, на ногах отеков нет. 1. В связи с чем ухудшилось самочувствие больного? 2. Какое обследование необходимо провести? 3. Напишите критерии 6-минутной пробы для ХСН ФК 0 ст. и ХСН ФК IV ст. 4. Какую группу препаратов больной должен был принимать в связи с наличием ХСН, но не принимал? От чего зависит стартовая доза этого препарата? 5. Перечислите препараты «основной» группы для лечения ХСН, согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН. Задача № 2 Женщина 57 лет, не работает. Наблюдается в поликлинике 4 года с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения, II ФК, ХСН I ст.(1 ФК по NYHA). В анализах: общий холестерин - 4,0 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,6 ммоль/л, триглицериды -1,6 ммоль/л. Принимает: аспирин 100 мг, симвастатин 20 мг, периндоприл 4 мг/сут, метопролола тартрат 25мг х 2 раза/сут – постоянно, нитроглицерин – 2-3 раза в неделю. Объективно: частота дыханий- 20 в 1 мин. В легких чисто. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-58 в 1 мин. АД 130/ 82 мм.рт.ст. Печень –у края реберной дуги, на ногах отеков нет. 1. Какой препарат и как следует заменить? 2. Какую часть от терапевтической составляет стартовая доза бета-блокаторов? 3. С какой периодичностью можно увеличивать дозу бета-блокаторов при ХСН?

8

4. Назначение бета-блокаторов при ХСН должно быть на 1-м месте или на фоне назначения ИАПФ? 5. Бета-блокатор атенолол используется при лечении ХСН? Задача № 3 Мужчина 62 лет. Наблюдается у участкового терапевта с диагнозом: гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. ГЛЖ. Осложнения: ХСН II А ( 2ФК по NYHA) Сопутствующее заболевание: последствия ишемического инсульта (март 2008 года). 1. На основании каких признаков выставлена II А стадия ХСН? 2. Какие группы препаратов используются при лечении и АГ, и сердечной недостаточности? 3. Какая группа препаратов является «золотым стандартом» для лечения хронической сердечной недостаточности? 4. В случае непереносимости ИАПФ, какую группу препаратов можно использовать для лечения ХСН? 5. Как должны назначаться диуретики больному ХСН: ежедневно или периодично - 1 раз в 3-4 дня? Задача № 4 Мужчина 68 лет. Наблюдается у участкового терапевта с диагнозом: гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. ГЛЖ. Осложнения: ХСН IIБ (3 ФК по NYHA). Сопутствующее заболевание: последствия ишемического инсульта (май 2009 года). 1. На основании каких признаков выставлена II Б стадия ХСН? 2. Какой объем жидкости в течение суток может принимать пациент? 3. Перечислите группы диуретики, которые используются при ХСН? 4. На сколько литров должно преобладать количество выделенной мочи над количеством принятой жидкости в активной фазе дегидратационной терапии? 5. В случае рефрактерных отеков - какой препарат и на какой срок будете назначать пациенту? Задача № 5 Мужчина 58 лет, работает экономистом. Наблюдается у кардиолога в поликлинике 8 месяцев с диагнозом: ИБС постинфарктный кардиосклероз (переднее-перегородочный инфаркт миокарда – non Q-wave от 12 июня 2010 г.), стенокардия напряжения III ФК, ХСН II A ст. (III ФК по NYHA). Принимает: аспирин, статины, бета-блокаторы, антагонисты кальция (амлодипин), иАПФ, диуретики – постоянно, нитроглицерин – 4 - 6 раз в неделю при физических нагрузках. В последние 3 недели, после стресса, отмечает инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке.

9

Объективно: частота дыханий- 24 в 1 мин. В легких единичные влажные хрипы над нижними долями. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-62 в 1 мин. АД 130/ 82 мм.рт.ст. Печень –у края реберной дуги, на ногах отеков нет. 1. Терапию какими препаратами следует усилить? 2. Перечислите аспекты реабилитации пациента 3. От чего зависит интенсивность рекомендуемой физической активности? 4. От чего зависит срок временной нетрудоспособности 5. У какого специалиста, как долго должен наблюдаться. Объем обследования в 1-й год наблюдения Задача № 6 Мужчина 40 лет. Болен туберкулёзом. Обратился с жалобами на одышку, боли в правом подреберье, субфебрильную лихорадку. Эти жалобы появились и стали постепенно нарастать около 4 недель назад. При осмотре: лицо бледное и одутловатое, ортопноэ (больной сидит, наклонившись вперёд), при перкуссии расширение границ относительной тупости сердца влево и вправо на 2 см, ЧСС 100 ударов в 1 мин., АД 98/60 мм рт.ст., при аускультации: тоны сердца глухие, в лёгких: дыхание ослабленное, мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах, частота дыхательных движений — 26 в минуту, отмечаются набухшие вены шеи, печень выступает на 3 см из под края рёберной дуги, болезненная при пальпации, пастозность ног. При рентгенографии органов грудной полости отмечается шаровидная тень сердца. По ЭХО КГ-фракция выброса (ФВ)- 32% 1. Имеется ли у пациента сердечная недостаточность? Что свидетельствует об этом? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для уточнения формы патологии сердца? 3. Сделайте заключение о форме сердечной недостаточности. 4. Какие препараты из основной группы используются при лечении сердечной недостаточности? 5. Какие особенности лечения сердечной недостаточности в связи с низким АД? Задача № 7 Женщина 48 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, усиливающуюся при наклоне вниз, отеки на ногах, периодически дискомфорт в грудной клетке и сердцебиение, общую слабость, быструю утомляемость. Жалобы постепенно нарастали в течение 6 месяцев. Объективно: правильного телосложения. В легких влажные хрипы в нижних отделах, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 98 в 1 мин. Над верхушкой выслушивается грубый систоло-диастолической шум с преобладанием диастолического, иррадиирущий над всей областью сердца. Шум меняется по интенсивности в зависимости от положения тела. АД 150/ 90 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. На голенях отеки. На ЭхоКГ - миксома левого предсердия 3,4 см х 3,2 см.

10

1. Чем обусловлена аускультативная картина над областью сердца? Какой порок она имитирует? 2. Какой стадии соответствует сердечная недостаточность? 3. Тактика врача 4. Терапия на догоспитальном этапе. Группы препаратов 5. Какой прогноз при успешном оперативном лечении

Эталоны ответов Эталон ответа к задаче № 1 1. В связи с прогрессированием сердечной недостаточности 2. ЭКГ, Холтеровское мониторирование, ЭхоКГ, 6-минутная проба 3. ХСН ФК 0 ст. – расстояние > 551 м; ХСН ФК IV ст.- расстояние < 150 м 4. Ингибиторы АПФ. Доза зависит от АД у пациента. 5. Ингибиторы АПФ, АРА II, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды, омега-3 ПНЖК Эталон ответа к задаче № 2 1. Метопролола тартрат 25 мг х 2 раза/сут на метопролола сукцинат 25 мг х 1 раз сут или на бисопролол 2,5 мг х 1раз/сут или на карведилол 6,25мг х 2раза/сут 2. 1/8 часть от терапевтической дозы 3. 1 раз в 2 недели -4 недели 4. После назначения ИАПФ 5. Нет Эталон ответа к задаче № 3 1. Застой по большому или малому кругу кровообращения 2. Ингибиторы АПФ, сартаны, диуретики, бета - блокаторы. 3. Ингибиторы АПФ 4. Сартаны 5. Ежедневно Эталон ответа к задаче № 4 1. Застой по большому и малому кругу кровообращения 2. До 1,5 л 3. Тиазадные, петлевые, калийсберегающие, ингибиторы карбоангидразы 4. На 1-2 литра в сутки 5. Ингибитор карбоангидразы (ацетазоламид - диакарб). На 3 - 4 дня 1 раз в 2 недели Эталон ответа к задаче № 5 1. Диуретики, иАПФ 2. Медикаментозный, физический, психологический, социальный 3. От функционального класса коронарной и сердечной недостаточности

11

4. От степени коронарной и сердечной недостаточности, сопутствующей патологии, условий труда. 5. У кардиолога - 1 год, потом у участкового терапевта. Липидный профиль, калий, ЭКГ, Холтеровское мониторирование, ЭхоКГ. Эталон ответа к задаче № 6 1. О наличии сердечной недостаточности свидетельствуют: вынужденное положение, тахикардия, мелкопузырчатые хрипы в лёгких, набухание вен шеи, увеличение печени, отёки. 2. УЗИ сердца. При этом исследовании определяется выпот в полости перикарда. 3. Тотальная сердечная недостаточность, развившаяся вследствие выпотного перикардита туберкулёзной этиологии. 4. ИАПФ, диретики, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды 5. Стартовые дозы иАПФ, бета-блокаторов - минимальные Эталон ответа к задаче № 7 1. Опухоль препятствует прохождению крови через предсердно-желудочковый клапан во время диастолы. Гемодинамика несколько подобна стенозу митрального клапана 2. ХСН IIIст (1V ФК NIHA) 3. Госпитализация в кардиохирургическое отделение 4. Лечение сердечной недостаточности - иАПФ (сартаны), диуретики, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона. Гипотензивная терапия - иАПФ, сартаны, антагонисты альдостерона. Антиаритмические препараты - бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция. 5. Благоприятный

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Задача 1 Больная 36 лет обратилась с жалобами на приступообразный малопродуктивный кашель. Приступы кашля чаще всего возникают по ночам, рано утром, а также днем при выходе на холод и в сырую погоду. Больна в течение полутора месяцев, когда после перенесенной пневмонии, неадекватно леченной антибиотиками, сохранился малопродуктивный кашель. Принимала средства от кашля и отхаркивающие препараты без существенного эффекта. Не курит, с детства страдает атоническим дерматитом. При осмотре: в легких дыхание жесткое, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. При R-логическом исследовании легкие - без свежих очаговых и инфильтративных изменений. В анализе крови - эозинофилия (8%), в индуцированной мокроте выявлены скопления эозинофилов, бактериальная флора в умеренном количестве (представлены грамположительными кокками).

12

1) Каков наиболее вероятный диагноз? Какие дополнительные обследования необходимо провести?

2) Составьте план лечебно-оздоровительных мероприятий. Задача 2 Больной 35 лет, сварщик, страдает нечастыми (реже 1 раза в неделю) приступами экспираторного удушья, легко купирующимися ингаляцией В2-симпатомиметиков короткого действия. Во время приступов в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, в промежутке между приступами ОФВ1 более 80% от должного. 1) Какова степень тяжести БА? 2) Составьте план лечебно-оздоровительных мероприятий. Задача 3 Больной 67 лет, страдает бронхиальной астмой среднетяжелого течения и желудочковой экстрасистолией на фоне постинфарктного кардиосклероза. Обратился к участковому терапевту для коррекции лечения. Какой из указанных аэрозолей является для него средством выбора для купирования приступов экспираторного удушья на догоспитальном этапе: а) Новодрин (изодрин); б) Беродуол (беротек+атровент); в) Бекотид; г) Биопарокс; д) Тайлед.

Задача 4 Больной 43 лет, шофер, обратился в поликлинику с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, которые развиваются ежедневно; имеются ночные приступы непродолжительного кашля, сопровождающегося чувством стеснения в груди - чаще 1 раза в неделю. ОФВ1 составляет 60-80% от должной величины, а суточная вариабельность МСВ>30%

1) Ваш диагноз? 2) Составьте план лечебно-оздоровительных мероприятий. 3) Проведите экспертизу трудоспособности.

Задача 5 Больной 45 лет, страдающий хроническим катарально-гнойным бронхитом. В поликлинике участковым терапевтом выявлены сухие жужжащие хрипы в легких на вдохе и выдохе. Количество гнойной мокроты в течение последней недели увеличилось до 80 мл в сутки. Температура - 37,40С. 1) Укажите, какие из нижеперечисленных бронхов поражены у данного больного: а) мелкие; б) крупные; в) средние; г) крупные и средние.

13

2) Составьте план лечебно-оздоровительных мероприятий. Укажите, показана ли госпитализация больного. Задача 6 Больной 52 лет, обратился в поликлинику с жалобами на одышку при физической нагрузке, сопровождающуюся надсадным кашлем с трудноотделяемой мокротой. Курит в течение 30 лет. Данная симптоматика беспокоит на протяжении 3 месяцев подряд в течение последних 4 лет. Объективно: Состояние удовлетворительное. Акроцианоз. В легких выслушиваются сухие жужжащие хрипы на вдохе и выдохе. В сердце тоны ритмичные, чсс=86 в АД=140/80 мс Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, отеков нет. При исследовании ФВД обнаружено снижение как объемных (ЖЕЛ), так и скоростных (МОС50) показателей ФВД. Индекс Тифано - 61%, ОФВ1=43% от должного. 1) Ваш диагноз? 2) В какой группе диспансерного наблюдения будете наблюдать больного? 3) Составьте план лечебно-оздоровительных мероприятий. Задача 7 42 летняя больная, страдающая одышкой при физической нагрузке и кашлем с выделением слизистой мокроты, курильщица, обратилась к терапевту для заполнения санаторно-курортной карты. Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному, небольшой акроцианоз, грудная клетка бочкообразной формы, выслушиваются сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе. В сердце тоны ритмические, акцент II тона над легочной артерией. АД=140/90 мм рт. ст. Живот без особенностей. Пастозность голеней. ОФВ1 - 49% от должного. При проведении теста с фенотеролом ОФВ1 - 58% от должного. 1) Какой наиболее вероятный диагноз у больной? 2) Составьте план лечебно-оздоровительных мероприятий. 3) Показано ли больной санаторно-курортное лечение, если показано, то где? Задача 8 У больного 50 лет, на приеме в поликлинике развился приступ удушья. Объективно: Положение вынужденное (больной возбужден, разговаривает отдельными фразами, выраженная экспираторная одышка; ЧДД - 32 в мин. Громкое свистящее дыхание. ЧСС - 110 в мин., тоны ритмичные. ПСВ - 72% от должного. 1) Определите степень тяжести приступа удушья. 2) Сформулируйте стандарт купирования приступа на догоспитальном этапе.

14

Задача 9 При активном посещении врачом на дому больного с БА у последнего развился приступ удушья. Во время приступа состояние больного удовлетворительное, разговариваетпредложениями, возбужден. Тахипноэ. Свистящее дыхание в конце выдоха. Умеренно выраженная тахикардия - ЧСC- 92 в мин. ПСВ 79% от должного. 1) Определите степень тяжести приступа БА. 2) Стандарт купирования приступа на догоспитальном этапе. Задача 10 На приеме в поликлинике по поводу ОРВИ у больного развился приступ удушья. Больной испуган, произносит отдельные слова, положение ортоиноз, резко выражена экспираторная одышка. ЧДД в мин. - 32. Громкое свистящее дыхание, тахикардия - 124 в мин. ПСВ - 52% от должного. 1) Определите степень тяжести приступа БА. 2) Стандарт купирования приступа на догоспитальном этапе. Задача 11 Больной П., 57 лет (постоянно проживающий в п. Качуг, проводил очередной отпуск в г. Иркутске) обратился в городскую поликлинику с жалобами на сильные боли в правой половине грудной клетки с небольшим количеством светлой мокроты, одышку и резкую слабость. Объективно: Состояние средней степени тяжести, цианоз губ, конечностей, одышка в покое (22 дыхания в минуту). Справа, начиная с уровня V ребра по паравертебральной линии, резкое укорочение перкуторного звука, дыхательные шумы не прослушиваются. Слева в нижних отделах укорочен перкуторный звук, единичные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Левая граница сердца смещена влево на 3,0 см, верхушечный толчок разлитой. При аускультации над областью абсолютной тупости прослушивается шум трения перикарда. Пульс 82 в минуту, аритмичный. АД 120/60 мм рт. ст. Живот болезненный в эпигастральной области. Размеры печени по Курлову - 15х13х8 см. По "cito" было выполнено рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ЭКГ. Рентгенологически выявлен уровень жидкости в обеих плевральных полостях, больше справа. На ЭКГ: низкий вольтаж зубцов, предсердные экстрасистолы, подъем интервала ST в I и III отведениях, в отведениях V1-3 отсутствует зубец R, коронарный зубец Т.

Из анамнеза установлено, что 2 месяца назад у больного внезапно появились резкие загрудинные боли, удушье, что он кратковременно терял сознание. За медицинской помощью не обращался (в данное время находился в вынужденноышкам отпуске), ничем не лечился. Спустя месяц у больного усилилась одышка, вновь повысилась температура до 37,10С-37,40С, стали беспокоить боли в грудной клетке при дыхании и движениях, участились боли за грудиной.

Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз.

15

2. Ваша дальнейшая тактика по ведению больного. 3. Каковы ориентировочные сроки временной нетрудоспособности? 4. Имеются ли признаки стойкой утраты трудоспособности (если пациент по профессии водитель передвижного башенного крана)? 5. Нуждается ли пациент в динамическом наблюдении. Если нуждается, то составьте примерную схему динамического наблюдения. Задача 12 Больной У., 15 лет (учащийся энергоколледжа), в раннем детстве перенес стафилококковый сепсис. В последующем отмечалось отставание в физическом развитии. В декабре 1998 года, после ОРВИ и повторных затяжных фарингитах, появились боли в эпигастрии во время еды, отсутствие аппетита, лихорадка до 38-390С в вечернее время, преходящие боли в суставах, периодические умеренные боли в области сердца, слабость. При амбулаторном обследовании: СОЭ - 36 мм/ч, лейкоцитоз 15,0х109/л с палочкоядерным сдвигом, положительный С-реактивный белок. При эзофагогастродуоденоскопии обнаружен эрозивный гастрит выходного отдела желудка, дуоденобульбарный и дуоденогастральный рефлюксы, бульбит. Лечение антибиотиками (ампицилин, кефлекс, цефазомен, трихопол), противоязвенная терапия (вентер, солкосерил, маалокс) не принесли существенных результатов, при повторной эзофагогастродуоденоскопии сохранялись признаки эрозивного поражения ЖКТ. В течение 3-х месяцев от начала болезни масса тела уменьшилась на 1о кг. В марте 1999 г. в связи с сохраняющимся субфебрилитетом, болями в животе, слабостью вновь обратился к подростковому врачу поликлиники. При обследовании: температура тела - 37,80С; частота сердечных сокращений 79 в мин.; размеры печени по Курлову 13-12-9 см; СОЭ - 40 мм/ч; Нв - 104 г/л; сывороточное железо 26 мнг% (4,7 мкмоль/л). При эзофагогастродуоденоскопии: явления поверхностного терминального эзофагита, хронического гастрита с атрофией и гиперплазией слизистой оболочкивыходногоотдела желудка. В биоптате слизистой оболочки пищеводно-кардиальной зоны была обнаружена гранулема из макрофагальных элементов. Слизистая оболочка желудка (фрагмент) с картиной хронического гастрита, умеренной воспалительной инфильтрацией. Было решено провести колоноскопию. Проведена колоноскопия с биопсией в отделении эндоскопии ОКБ: слизистая оболочка прямой и ободочной кишки с усиленным сосудистым рисунком. Баугиниева заслонка зияет. Терминальный отдел подвздошной кишки осмотрен на протяжении 30 см. Сразу за баугиниевой по левой стенке виден участок неровной слизистой оболочки по типу "булыжной мостовой" и группа лимфоидных фолликулов, единичные язвы, покрытые белесоватым налетом. Участок поражения 3-4 см. В биоптате: в слизистой оболочке тонкой кишки - участки некроза, обширной лимфогистиоцитарной и полиморфноядерной лейкоцитарной инфильтрации, резкое полнокровие сосудов. В лимфоидных фолликулах - гранулематоз. Амилоида не найдено.

16

1. Ваш предварительный диагноз. 2. Ваша дальнейшая тактика по ведению больного. 3. Каковы ориентировочные сроки временной нетрудоспособности? Задача 13 Больной К., 56 лет, работает главным бухгалтером в совместном предприятии, во время лечения в поликлинике по поводу хронического холецистита через несколько дней от начала физиотерапевтических процедур отметил появление неприятных ощущений, которые сам характеризовал как "боли под ложечкой". Эти ощущения возникали всякий раз по дороге в поликлинику. И он сам, и наблюдающий его участковый врач расценили боли как обострение холецистита. Неприятные ощущения не только не проходили, но с каждым днем нарастали, а через неделю во время очередной физиотерапевтической процедуры появилась давящая, сжимающая боль "в глубине грудной клетки" несколько левее от грудины. Боль иррадиировала в правую половину живота, сопровождалась страхом смерти. Кожа бледная, влажная, чувство сухости во рту, ЧСС 86 уд. в мин.; АД 100/60 мм рт. ст. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Ваши лечебные мероприятия? 3. Ваша тактика по дальнейшему ведению пациента? Задача 14 Больной К., 52 лет, по профессии строитель, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в животе, метеоризм, жидкий стул, временами со слизью, плохой аппетит и сон, слабость, раздражительность. Из анамнеза известно, что пациент год назад перенес острую дизентерию. Лечился на протяжении 3-х недель в стационаре. Принимал левомецитин, тетрациклин, сульгин. После выписки из стационара часто наблюдались повторные обострения. Лечился самостоятельно. Принимал различные бактериальные препараты по несколько курсов, но без эффекта. Объективно: при пальпации живота отмечается болезненность по ходу толстой кишки, сигмовидная кишка сокращена и болезненна. При ректороманоскопии обнаружены выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки толстой кишки, ↑ секреция слизи. Температура тела временами достигает субфебрильных значений. Неоднократные посевы кала на дизентирийную группу, а также исследования на простейшие и гельминты дали отрицательные результаты. При исследовании кишечной микрофлоры наблюдался обильный рост протея. Роста кишечной палочки не было. Изменений в крови не наблюдалось. 1. Ваш предполагаемый диагноз? 2. Ваша тактика по дальнейшему ведению пациента? 3. Имеются ли признаки утраты трудоспособности Задача 15

17

Больной И., 46 лет, по профессии столяр, обратился к участковому терапевту с жалобами в верхней половине живота, тошноту, однократную рвоту, не принесшую облегчения. Заболевание связывает с погрешностью в питании. Подобное состояние периодически беспокоило в течение года, появляясь после физической нагрузки и нервного перенапряжения. Нитроглицерин купировал боли в эпигастрии. Больной состоит на диспансерном учете с диагнозом "хронический холецистит". Объективно: кожа бледная, пульс ритмичный, 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Температура 36,80С. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме. Анализ крови: лейкоциты - 6,4х109; СОЭ - 3 мм/час., С-РБ отрицательный. ЭКГ: синусовая тахикардия, интервал ST снижен на 1 мм от изолинии в отведениях III, avf, V6, в этих же отведениях уплощен зубец Т. 1) Выскажитесь о предполагаемом диагнозе. 2) Ваша тактика по дальнейшему ведению пациента. 3) Имеются ли признаки стойкой утраты трудоспособности. Задача 16 Больная С., 24 лет, Приехала к матери из г. Кривой Рог. Вызвала участкового врача на дом в связи с водянистым поносом 5-7 раз в сутки. Из анамнеза известно, что больной в послеродовом периоде для усиления лактации советовали употреблять много коровьего молока. Больная ранее замечала нерезко выраженную кишечную диспепсию при употреблении молока и редко пила его. При грудном вскармливании ребенка она выпивала по 1-2 л молока в день в течение 3-х недель. В первые дни появились метеоризм, водянистые поносы. Но больная продолжала пить молоко. Принимала фестал, дигистал, карсил, но эффекта не наблюдалось, а применение левомицетина привело к ухудшению общего состояния. 1) Ваш предполагаемый диагноз? 2) Ваша тактика по дальнейшему ведению пациента? 3) Каким образом оформляется экспертиза временной нетрудоспособности. Задача 17 Больная З., 41 год, в течение 4-х лет отмечала приступы сердцебиения, "перебои" в сердце при физической и эмоциональной нагрузках, периодически - головокружение. Лечилась амбулаторно. Диагноз: вегето-сосудистая дистония. Последние 6 мес. при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, стирка белья) стала отмечать давящую и тянущую боль у корня языка. Объективно: правильное телосложение, несколько повышенного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс - 82 уд. в мин., единичные экстрасистолы (1-2 в минуту). АД - 130/75 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Органы дыхания и брюшной полости безособенностей. Общий анализ крови и мочи в норме. Холестерин - 7,5 ммоль

18

/л, триглицериды - 3,8 ммоль /л, β-липопротеины - 5.8 ммоль/л. ЭКГ: в покое единичные желудочковые экстрасистолы. При велэргометрической нагрузке (50 Вт/мин в течение 3 мин) появилась тахикардия -140-150 в мин., депрессия ST на 1 мм. При нагрузке 75 Вт/ мин. через 2 мин. возникла желудочковая экстрасистолия типа тригеминии и сразу же - приступ желудочковой пароксизмальной тахикардии, который был купирован в покое нитроглицерином. Через 12 мин. после нагрузки оставались желудочковая тригеминия типа "R на Т" и депрессия сегмента ST на 2 мм. Показатели ЭКГ пришли в норму через 30 мин. Больная работает воспитателем в детском саду. 1) Ваш диагноз. 2) Составьте план лечебно-профилактических мероприятий. 3) Имеются ли признаки стойкой утраты трудоспособности. 4) Показана ли больной диспансеризация, если "Да", то в какой группе "Д" наблюдения должна наблюдаться больная и каков план лечебно-оздоровительных мероприятий.? Задача 18 Пациент А., 50 лет, работает начальником штаба гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций в городской поликлинике. Обратился к участковому терапевту с жалобами на головокружение, общую слабость, одышку при физической нагрузке, потерю массы тела, неустойчивый стул, вздутие живота. Из анамнеза известно, что данные жалобы возникли около месяца назад и в течение месяца симптомы нарастали. В общем анализе крови Нв-95 г/л; лейкоциты-4,8х109/л; базофилы-1; эозинофилы-4; п/я-2; с/я-40; лимфоциты-50; моноциты-4; СОЭ-20 мм в час. При ФГС: пищевод не изменен, в антральном отделе на передней стенке обнаружен полип на ножке 0,8 см. Фиброколоноскопия: толстая кишка осмотрена до печеночного изгиба, далее в просвете каловые массы, осмотр невозможен. Просвет кишки на осмотренном участке расправляется воздухом, обычной формы, тонус кишечной стенки не снижен, перистальтика прослеживается, гаустрация правильная. Слизистая кишки субатрофичная, бледно-розовая, сосудистый рисунок прослеживается. Тонус анального сфинктера не снижен. 1) Ваш предварительный диагноз. 2) Ваша дальнейшая тактика. 3) Имеются ли признаки утраты трудоспособности. Задача 19 Отставной офицер, 61 год, (в настоящее время работает начальником службы безопасности) болен сахарным диабетом II типа на протяжении 11 лет. Во время очередного ежегодного осмотра больной рассказал, что на протяжении последних 3-х месяцев отмечает появление давящих загрудинных болей с иррадиацией в правое плечо, возникающих при физической нагрузке и эмоциональном напряжении. Боли проходят самостоятельно через 7 минут после отдыха. За медицинской помощью не обращался, т.к. считает, что "во

19

всем виноваты нервы" - в семье напряженная ситуация. Жена больна алкоголизмом. Масса тела больного 59 кг, он выглядит поджарым, сахар мочи по домашним тестам не определяется. При лабораторном исследовании - общий холестерин 8,3ммоль/л; ХсЛПНП - 6,1 ммоль/л; триглицериды - 4,2 ммоль; Сахар крови - 8,9 ммоль/л. АД - 190/115 мм рт. ст. Известно, что у больного имеется также доброкачественная гиперплазия предстательной железы. 1) Ваш диагноз. 2) Составьте план лечебно-оздоровительных мероприятий. 3) Имеются ли признаки стойкой утраты трудоспособности. Задача 20 Больная Е., 18 лет, студентка кулинарного училиша, считает себя больной в течение года. Предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, потерю массы тела, неустойчивый стул, вздутие живота. При колоноскопии выявлено тотальное поражение толстой кишки в стадии выраженной активности в виде отсутствия гаустрации, отечной на всем протяжении слизистой оболочки, имбибированной гноем с гноевидными наложениями, контактной кровоточивостью. 1) Ваш предполагаемый диагноз. 2) С какого лекарственного препарата начнете лечение? 3) Проведите экспертизу трудоспособности. Задача 21 Больной А., 18 лет, работает грузчиком, жалуется на внезапно возникающие приступы сердцебиения, общую слабость, чувство нехватки воздуха. Приступ продолжается 1,5-2.часа. Болеет 3 года. В промежутках между приступами практически здоров. Объективно: кожные покровы розовые, чистые, периф. л/узлы не увеличены. В объективном статусе без особенностей. Соr-ритм правильный, ч.с.с. = 76 уд. в мин. АД=120/75 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отеков нет. В крови и моче без изменений. Обращался ранее к подростковому врачу-терапевту. Полгода лечился с диагнозом "Нейро-циркуляторная дистония". Получал таблетки анаприлина по 0,1х3 р., седативную терапию. Приступы стали реже, но совсем не прекратились, появлялись после тяжелой физической нагрузки. 1 раз вызывал врача скорой помощи во время очередного приступа сердцебиения. Врач после осмотра сказал, что не может сосчитать пульс. Сделана ЭКГ во время приступа и после приступа. Врач предупредил, что обе ЭКГ-пленки нужно хранить, но пациент обе пленки потерял. Кроме того приступ сердцебиения научился снимать сам путем нескольких глубоких вдохов или сильного натуживания. К врачам больше не обращался. В связи с призывом в армию вновь вынужден обратиться к уч. врачу. Диагноз "НЦД" в амб. карте подростка поставлен под сомнение. Пациент направлен на обследование в кардиологическое отделение. Вопросы: 1. Почему возникло сомнение в диагнозе "НЦД".

20

2. Какие ошибки в тактике амбулаторного подросткового врача-терапевта вы находите? (Если таковые есть). 3. Ваш предполагаемый диагноз. 4. Нуждается ли пациент в освобождении от работы во время приступов, которые его беспокоят? 5. Имеется ли необходимость сменить характер труда. Задача 22 Больная Ш., 28 лет, работает поваром. Обратилась к участковому врачу-терапевту с жалобами на общую слабость, жажду, повышенный аппетит, похудание на 10 кг за 2 месяца, сердцебиение, раздражение, дрожание всего тела, плаксивость, слезотечение. Болеет более 2-х месяцев. Живет постоянно в городе. 2 месяца назад перенесла ангину. На диспансерном учете после перенесенной ангины не состояла. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Больная суетлива, выражена логоррея, мелкий тремор пальцев рук, блеск глаз, редкое мигание. Пальпируется слегка увеличенная диффузно щитовидная железа до I степени, мягкая, безболезненная. Тоны сердца ритмичные, усилены, учащены. Пульс 124 уд. в мин., АД=150/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул жидкий, по 4-5 раз в сутки. Месячные отсутствуют в течение последних 2-х месяцев. Пациентке был поставлен предварительный диагноз: "Нейроциркуляторная дистония после перенесенной ангины". Был выдан листок нетрудоспособности на 10 дней и назначено лечение: седативные препараты: на ночь реланиум, днем экстракт валерианы по 2 т. х 3 раза в день. Кроме того, анаприлин 0,1х3 р. в сутки. Назначено обследование: общий анализ крови, мочи, ЭКГ. В о. анализе крови СОЭ - 23 мм/час, других изменений нет, в о. ан. Мочи без особенностей. На ЭКГ - в грудных отведениях инверсия зубца Т - в I-VI грудных отведениях - пологая, которая в процессе лечения прошла. Все зубцы Т стали положительными после проведенного лечения. Субъективно пациентка отмечала некоторое улучшение. Консультации узких специалистов не назначались. Больная была выписана на работу, но работать не смогла и вновь обратилась к участковому врачу. Вопросы: 1. Правомочен ли диагноз "Нейроциркуляторная дистония" у данной пациентки. 2. Ваш диагноз и его обоснование. 3. Показаны ли госпитализаци? 4. Правильно ли уч. врач закрыла листок нетрудоспособности и выписала пациентку к труду? 5. Тактика ведения больных после перенесенной ангины в амбулаторных условиях.

Задача 23

21

Больная 24 лет, жалуется на головную боль, больше к вечеру; слабость, раздражительность, потливость, периодически отмечает головокружение, особенно при перемене положения тела, бывает одышка в покое, нехватка воздуха, ощущение сердцебиения. Работа связана со значительными физическими нагрузками, с которыми справляется легко, как считает сама больная. Но эмоциональные перегрузки переносит плохо, усиливаются указанные выше явления. Объективно: Состояние удовлетворительное, эмоционально лабильна, пульс 118 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=140/90 мм рт. ст. Над легкими дыхание вязикулярное, границы сердца не изменены, деятельность ритмичная, тоны ясные; короткий, слабый систолический шум над верхушкой. Руки и стопы холодные с цианотическим оттенком, влажные. Пальпация живота без особенностей. Анализ крови и мочи без особенностей. Рентгеноскопия органов грудной клетки - легкие без очаговых теней. Фл-графия сердца в 3-х проекциях: состояние малого круга без особенностей. В прямой и косых проекциях патологии сердца не выявлено. На УЗС сердца - клапанный аппарат без изменений, зон ассинергии в мышце сердца не выявлено. ФВ=55. Пациентка обратилась к участковому врачу по поводу указанных выше жалоб. После проведенного обследования признана практически здоровой. Рекомендован прием поливитаминов с комплексом микроэлементов, поскольку дело происходило весной. При отсутствии эффекта или ухудшении рекомендовано обратиться к невропатологу. 1. Считаете ли Вы больную практически здоровой, или имеет место какая-то терапевтическая патология. Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его. 2. Нуждается ли пациентка во временном освобождении от работы. 3. Считаете ли Вы тактику амбулаторного врача ошибочной и в чем? 4. Показана ли больной диспансеризация, если да, то напишите план реабилитации. 5. Ваш прогноз относительно жизни, трудоспособности. Задача 24 Больной А., 42 лет, с утра почувствовал неприятные ощущения за грудиной, нехватку воздуха. С трудом собрался и пошел на работу. По дороге несколько раз останавливался из-за усиления болей. Вынужден был зайти в поликлинику, которая была рядом с домом. Занял очередь на прием к врачу. Внезапно боли приняли "сжимающий, раздирающий характер", локализовались за грудиной, онемела левая рука. Ранее подобных болей не отмечал, хотя в течение нескольких дней ощущал "какой-то дискомфорт" в грудной клетке, в последние дни много работал ночами, много к�