Справочник фельдшера и акушерки | 11 Ноябрь 2015 · Поручение В. Путина, по сути, призвано вернуть принцип

19.12.2015 Справочник фельдшера и акушерки 11, ноябрь 2015

http://e.feldakusher.ru/magazineprint.aspx?mid=22901 1/45

Справочник фельдшера и акушерки | 11 Ноябрь 2015

Новости, события, фактыКоротко о важном

Профилактика и лечениеКоклюш у детей и взрослых: симптомы и лечение

Акушерский практикумСитуационные задачи по акушерству и гинекологии: тяжелый послеродовой метроэндометрит

Практикум фельдшераСиндром боли в горле (продолжение)

Ситуационные задачи по терапии: пиелонефрит

Скорая медицинская помощьОтекнабухание головного мозга как осложнение бактериальных гнойных менингитов

Ситуационные задачи по скорой и неотложной медицинской помощи: кровотечение из пищевода

Инфекционный контрольПрофилактика инфекций в работе службы скорой медицинской помощи

Аптечный киоскКлиническая фармакология ноотропов

Наши консультацииУчет лекарственных средств для медицинского применения

Экстренная иммунопрофилактика столбняка

Стандарты и нормативыОбзор новых нормативных документов

2 нормативных правовых документа номера



НОВОСТИ, СОБЫТИЯ, ФАКТЫ

Коротко о важном

Минздрав хочет распространить программу поддержки сельскихфельдшеров

Ранее правительство Новосибирской области под председательством губернатора В. Городецкого на заседании одобрило проектрегионального Минздрава «Земский фельдшер».

Министерство здравоохранения РФ планирует распространить в российских регионах программу поддержки фельдшеров на селе «Земскийфельдшер», которую в этом году начали реализовывать власти Новосибирской области, сообщила журналистам в среду замглавы МинздраваТ. Яковлева.

«Очень приветствую, что губернатор создал такую программу, как „Земский фельдшер“. Это очень нужно. Мы сегодня будем ваш опытраспространять по всей Российской Федерации», − сказала Т. Яковлева, отметив, что программа, по ее мнению, должна распространятьсяне только на специалистов в селах, но и на поселки городского типа и, может быть, даже на малые города.

Правительство Новосибирской области под председательством губернатора В. Городецкого на заседании 13 июля одобрило проектрегионального Минздрава «Земский фельдшер». В рамках программы каждому специалисту в возрасте до 35 лет, готовому уехать работатьв село фельдшером на пять лет, выделяются подъемные в размере 500 тыс. рублей.

По расчету региональных властей, программа позволит ежегодно привлекать в районы Новосибирской области порядка 112 молодыхспециалистов. Программа рассчитана на три года − с 2015 до 2018 г. Новый проект, считают региональные власти, позволит укомплектоватьмолодыми специалистами фельдшерскоакушерские пункты и врачебные амбулатории в районах области.

В настоящее время в России действует федеральная программа «Земский доктор», реализация которой началась с 1 января 2012 г.По программе «Земский доктор» каждому молодому врачу в возрасте до 35 лет, готовому уехать работать в село на пять лет, выделяютсяподъемные в размере 1 млн рублей.

За время действия федеральной программы в Новосибирской области штаты сельских лечебных учреждений пополнились 250 молодымиспециалистами: участковыми терапевтами, стоматологами, хирургами, анестезиологамиреаниматологами и другими.

РИА Новости

Россияне смогут получать полис ОМС в электронном виде черезпортал госуслуг

Минкомсвязь России совместно с Минздравом России и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования подготовилипредложения по получению гражданами полиса ОМС в электронном виде на Едином портале государственных и муниципальных услуг. Об этомговорится в сообщении прессслужбы Минкомсвязи. Соответствующий пилотный проект планируется запустить в СанктПетербурге.

Сегодня для получения полиса ОМС граждане лично подают заявление в выбранную страховую медицинскую организацию, имея при себесоответствующий пакет документов. Страховая компания выдает заявителю временное свидетельство, а через 30 дней − постоянное. Для егополучения также необходимо лично посетить страховую компанию.

Перевод услуги в электронный вид, а также исключение из обращения бумажных полисов ОМС существенно упростит для граждан процедуруих получения, считают в министерстве.

Достаточно будет подать заявление в электронном виде через портал госуслуг. При этом с заявителя снимется необходимость лично посещатьстраховую компанию, т. к. часть сведений будет предоставляться Единой системой идентификации и аутентификации, а другая часть − черезсистему межведомственного электронного взаимодействия.

Кроме того, введение электронного полиса ОМС исключит необходимость предъявлять его при обращении в медицинские организации.

ТАСС

Разработан порядок определения степени тяжести вреда,причиненного здоровью человека

Минздрав России разработал проект приказа, которым утверждается порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровьючеловека.

Ранее действовавший приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 194н «Об утверждениимедицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» будет признан утратившим силу.

Согласно новому документу, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности



и физиологической функции организма человека в результате воздействия одного или нескольких внешних повреждающих факторов(физических, химических, биологических, психических), либо в результате неоказания помощи больному без уважительных причин лицом,обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, либо вследствие ненадлежащего исполнения лицом своихпрофессиональных обязанностей.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется врачомсудебномедицинским экспертом. Эксперт должен проводитьисследования объективно, на строго научной и практической основе. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающихвозможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных. Принеобходимости к экспертизе привлекаются врачи других специальностей.

Согласно проекту порядка вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, среднейтяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Квалифицирующими признаками являются: в отношении тяжкого вреда, причиненного здоровью человека, − вред здоровью, опасный дляжизни, потеря зрения, речи, слуха либо какоголибо органа или утрата органом его функций, прерывание беременности, психическоерасстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, неизгладимое обезображивание лица, значительная стойкая утрата общейтрудоспособности не менее чем на одну треть, полная утрата профессиональной трудоспособности; в отношении средней тяжести вреда,причиненного здоровью человека, − длительное расстройство здоровья, значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чемна одну треть; в отношении легкого вреда, причиненного здоровью человека, − кратковременное расстройство здоровья, незначительнаястойкая утрата общей трудоспособности.

Медицинской характеристикой указанных квалифицирующих признаков, которые используются при проведении судебномедицинскойэкспертизы, являются медицинские критерии, которые также содержатся в проекте документа.

«Наряду с этим проектом приказа утверждается таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате вреда,причиненного здоровью человека», − отметил пресссекретарь Минздрава России О. Салагай.

В настоящее время проект приказа размещен для общественного обсуждения.

Медицинский вестник

Минздрав России продолжает систематическую работупо снижению «бумажной» нагрузки на врачей

Для сокращения времени, которое врач тратит на заполнение документов, Минздравом России проводится последовательная работапо анализу существующей системы отчетности и сокращению отчетной документации, утратившей свою актуальность, замена более удобнымиэлектронными формами, рассматриваются вопросы передачи обязанностей по заполнению некоторых документов среднему медицинскомуперсоналу. Все это позволяет врачу освободить больше времени для непосредственного общения с пациентом.

Одна из обязанностей врача — заполнение федеральных мониторингов статистической информации, которые формируются на основесведений из специальных статистических форм. Цель таких мониторингов — получение статистической информации, необходимой дляпринятия правильных управленческих решений. Однако с течением времени отдельные мониторинги утрачивают свою актуальность,а заполнение ненужных статистических форм создает избыточную нагрузку на медицинских специалистов.

По поручению Министра здравоохранения РФ В. Скворцовой специалистами Минздрава России проведена экспертная оценка 65федеральных мониторингов статистической информации. В результате проделанной работы 22 мониторинга федерального уровня былипризнаны утратившими свою актуальность и будут отменены.

В настоящее время экспертную оценку проходит еще 51 мониторинг Минздрава России и 12 мониторингов Росздравнадзора.

Минздрав России

Демографическая ситуация в России показывает положительнуюдинамику

Смертность в России за семь месяцев 2015 г. выросла на 1,7% по сравнению с аналогичным периодом 2014 г. Об этом сказал на круглом столе«Смертность в Российской Федерации: соотношение медицинских и немедицинских факторов», состоявшемся 4 сентября в МИА «Россиясегодня», ведущий научный сотрудник Центра демографических исследований Российской экономической школы Е. Андреев.

Он отметил, что это предварительные данные, из которых пока нельзя делать какиелибо выводы, и что цифры не включают показателиРеспублики Крым и Севастополя.

«По всей видимости, можно ожидать, что продолжительность жизни в этом году не снизится, а, может быть, даже вырастет за счет снижениямладенческой смертности и других благоприятных моментов», − добавил Е. Андреев.

Участники круглого стола отмечали, что регулярно появляющиеся в СМИ эмоциональные публикации о сложной демографической ситуациив стране не соответствуют действительности.

По общему мнению экспертов, ситуация показывает в целом положительную динамику, и смертность в России не только не увеличивается,но за последние два года даже наметился устойчивый естественный прирост населения. Более того, в сторону увеличения меняется и такойфактор, как общая продолжительность жизни в стране.




В регионах поликлиникам поручили размещать информациюо бесплатных лекарствах для детей

Минздрав России поручил регионам обеспечить размещение информации о бесплатных лекарствах для детей в медучреждениях, говоритсяв ответе ведомства на запрос депутата Госдумы О. Епифановой (СР), сообщает РИА Новости.

Ранее замглавы Комитета Госдумы по вопросам семьи, женщин и детей О. Епифанова обратилась в Минздрав с просьбой обязать регионысообщать пациентам о том, что детям до трех лет бесплатно предоставляются лекарства. Например, размещать информацию об этомна стендах в поликлиниках и в кабинетах педиатров.

«Министерство здравоохранения РФ подготовило и направило органам исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохраненияпоручение об обеспечении размещения информации о предусмотренных льготах и перечня льготных лекарственных препаратов для детейв медицинских организациях», − говорится в ответе замминистра здравоохранения Т. Яковлевой на депутатский запрос.

Согласно закону об охране здоровья граждан в РФ регионы самостоятельно определяют и утверждают перечень препаратов для льготныхгрупп населения, в т. ч. для детей до трех лет и до шести лет − из многодетных семей.

В приложении к 890му постановлению правительства указано, что детям до трех лет бесплатно положены все лекарства. При этом,по словам депутата О. Епифановой, ей поступают жалобы о том, что педиатры не сообщают родителям об их правах и о названии препаратов,которые можно выписать по бесплатному рецепту.


Путин подписал перечень поручений по вопросамздравоохранения

По итогам прошедшего в Москве Форума Общероссийского народного фронта, Президент России В. Путин подписал ряд поручений.

Первое поручение — это обеспечить централизацию на федеральном уровне государственных закупок лекарственных препаратов длялечения туберкулеза, ВИЧинфекции и вирусных гепатитов. Срок исполнения поручения − 1 февраля 2016 г.

Второе — это определить единственного поставщика препаратов плазмы крови, закупаемых за счет бюджетных ассигнований федеральногобюджета. Срок исполнения поручения − 15 ноября 2015 г.

Ответственным за исполнение первых двух поручений назначен Председатель Правительства РФ Д. Медведев.

Кроме того, Минздраву и Минпромторгу поручено обеспечить проведение независимого технологического аудита локализацииотечественными производителями полного цикла производства лекарственных препаратов для лечения ВИЧинфекции и вирусных гепатитов.Срок — 15 января 2016 г. Ответственные: В. Скворцова, Д. Мантуров, С. Чемезов.

Поручение В. Путина, по сути, призвано вернуть принцип закупок лекарств для ВИЧинфицированных, больных гепатитом и туберкулезом, прикотором за это отвечает одно ведомство − Минздрав. В Минздраве заявили, что централизованная система имеет «преимуществапо сравнению с закупкой лекарств» регионами: «Она позволит более эффективно расходовать бюджетные средства, а также снизит рискинеполучения гражданином необходимых лекарственных препаратов в требуемый срок».

Как пишет сегодня «Коммерсантъ», несмотря на возвращение Минздраву роли главного оператора, новая система закупки лекарств все жебудет отличаться от той, что была до 2013 г. Если тогда Минздрав получал препараты от нескольких фармкомпаний, то теперь поставкамибудет заниматься одна структура. Централизация закупок указанных в поручениях В. Путина препаратов будет осуществляться на базенациональной иммунобиологической компании («Нацимбио»), входящей в госкорпорацию «Ростех». «После централизации есть вероятность,что Минздрав будет урезать заявки из регионов и закупать меньше лекарств, чем нужно: так было как раз при закупках препаратовМинздравом», − заявил «Ъ» координатор движения «Пациентский контроль» А. Скворцов. Правительству, по его мнению, необходимопровести «строгую инвентаризацию заводовпроизводителей и сформировать высокие требования к ним».

Zdrav.ru

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Коклюш у детей и взрослых: симптомы и лечениеИ.В. Николаева др мед. наук, доцент кафедры детских инфекций Казанского государственного медицинского университета

Ключевые слова:



коклюш, эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика

Коклюш − острое респираторное заболевание, вызываемое B. рertussis, основным проявлением которогоявляется судорожный приступообразный кашель. Несмотря на успехи вакцинации, коклюш остается однойиз основных причин детской смертности и серьезной проблемой общественного здравоохранения во всеммире. Согласно данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), ежегодно в мирезаболевают коклюшем около 16 млн людей и 195 000 случаев коклюша у детей заканчивается летальнымисходом. В настоящее время заболеваемость коклюшем во многих странах мира (Австралии, Нидерландах,Канаде, США и др.), несмотря на высокий уровень вакцинации, достигла эпидемического порога. В СШАчастота летальных исходов от коклюша составляет 2−3 на 1000 зарегистрированных случаев. В странахтретьего мира смертность достигает 50%.

16 млнчеловек ежегодно в мире заболевают коклюшемНеблагоприятные исходы коклюша, как правило, развиваются у непривитых детей первых месяцев жизни.В России, согласно официальной статистике, заболеваемость коклюшем в 2011 г. составила 3,34 на 100тыс. населения и 29,89 на 100 тыс. детей в возрасте 0–14 лет. Однако данные показатели, повидимому,не отражают реальной действительности в связи с недостаточным обследованием длительно кашляющихбольных. Так, в СанктПетербурге, где широко проводится обследование на коклюш, заболеваемостьдетей в последние годы достигала 100–200 на 100 тыс. соответствующего возраста.

Ранее коклюш считался типичным детским инфекционным заболеванием. В допрививочный период 95%случаев заболевания регистрировалось у детей младше 10 лет. Однако в настоящее время в возрастнойструктуре заболевших преобладают подростки и взрослые, которые в большинстве случаев переносяткоклюш в атипичной форме. Подростки и взрослые являются главными источниками вспышек заболеванияи заражения в семьях грудных детей, у которых коклюш протекает очень тяжело и представляет прямуюугрозу для жизни. По данным разных исследователей, родители являлись источником инфекции для детейраннего возраста в 50−55%, бабушки и дедушки − в 6−8%, братья и сестры — в 20% случаев. Передачаинфекции происходит воздушнокапельным путем и возможна только при тесном общении с больным.Восприимчивость к коклюшу высокая − индекс контагиозности колеблется от 0,7 до 1,0. Характереносеннезимний подъем заболеваемости с пиком в декабре—январе.

СПРАВКАРост заболеваемости коклюшем в последние годы, по мнению ученых, может быть связан с улучшениемлабораторной диагностики заболевания с применением более чувствительных методов исследования (ПЦР),различиями антигенной структуры циркулирующих штаммов возбудителя и вакцинных штаммов,непродолжительностью поствакцинального иммунитета, снижением охвата вакцинацией и др.

ПатогенезПатогенез коклюша сложен и до конца не изучен. B. pertussis продуцирует большой спектр токсинови биологически активных веществ: коклюшный токсин, трахеальный цитотоксин, эндотоксин,филаментозный гемагглютинин, пертактин и др. Бактерии повреждают эпителий дыхательных путейи альвеол, где возникает воспалительный процесс с угнетением деятельности реснитчатого аппарата клетокэпителия и увеличением секреции слизи. Развивается некротический бронхит, бронхиолит, ателектазы,эмфизема, бронхопневмония. Появление коклюшного кашля в основном связано с формированиемв продолговатом мозге под действием импульсов, поступающих с рецепторного аппарата дыхательныхпутей, стойкого очага возбуждения. Поэтому приступ судорожного кашля при коклюше может возникатьне только спонтанно, но провоцироваться неспецифическими раздражителями (болевые раздражители,осмотр зева и др.). С формированием стойкого очага возбуждения в головном мозге связана возможностьрецидива коклюшного кашля на фоне ОРВИ в отдаленные сроки после перенесенного коклюша.

Клинические проявленияВ настоящее время коклюш у невакцинированных сохраняет все свои типичные проявления. Заболеваниепротекает циклично. Инкубационный период составляет от 3 до 14 дней (в среднем 7–8 дней).

Начало заболевания постепенное с нарастающим в динамике сухим кашлем (катаральный период,длительность 1–2 нед.), при этом симптомы интоксикации, лихорадка, фарингит отсутствуют, самочувствиебольных нарушено незначительно. Как правило, на данном этапе больным выставляется диагноз «ОРВИ».Традиционно назначаемая терапия ОРВИ не приводит к улучшению состояния. Заболевание переходитв период спазматического кашля, который длится от 1 до 6 нед. Приступ кашля при коклюшехарактеризуется появлением серии коротких кашлевых толчков на выдохе с последующим интенсивнымвдохом, который сопровождается свистящим звуком (реприз). Во время приступа положение ребенкавынужденное, лицо краснеет или становится цианотичным, шейные вены набухают, глаза слезятся, языквысунут изо рта и кончик его загнут кверху. Приступ кашля заканчивается отхождением вязкой,стекловидной мокроты или рвотой. Рвота после приступа кашля очень характерна для коклюшаи позволяет заподозрить данное заболевание даже при отсутствии репризов. В зависимости от тяжестикоклюша число приступов кашля в течение суток составляет от единичных до 40−50 и более приступов.Состояние ребенка между приступами кашля может быть удовлетворительным (исключая тяжелые формызаболевания), что часто дезориентирует медицинских работников при оценке состояния больного.

ВНИМАНИЕКашель при коклюше усиливается в ночное время, в душном помещении, а также после физической или



эмоциональной нагрузки.

Фаза реконвалесценции при коклюше длится несколько недель и характеризуется постепеннымуменьшением частоты и интенсивности кашля. У невакцинированных детей раннего возраста коклюш можетосложниться пневмонией, энцефалопатией, пневмотораксом, ателектазами, кровоизлияними в мозг,гипогликемией, обезвоживанием, носовыми кровотечениями, грыжами, выпадением прямой кишки,надрывом уздечки языка, отитом.

Наиболее актуален коклюш для детей грудного возраста. Большинство случаев летального исходаи тяжелого течения заболевания развиваются у детей первых месяцев жизни. У грудных детей коклюшпротекает с коротким катаральным периодом, более длительным периодом спазматического кашля(до 2 мес.), репризы могут отсутствовать. Приступы кашля часто сопровождаются задержкой илиостановкой дыхания. Возможно развитие гипоксической энцефалопатии, которая проявляется потерейсознания, судорогами клоникотонического характера, параличами или парезами конечностей. По даннымлитературы, из 7203 случаев коклюша, зарегистрированных у детей первого полугодия жизни в СШАв период с 1997 по 2000 г., 63,1% детей были госпитализированы, у 11,8% развилась пневмония, у 1,4%судороги, у 0,2% энцефалопатия и 0,8% детей умерли. Летальные исходы, в основном, связаныс развитием тяжелой пневмонии, легочной гипертензии, энцефалопатии и полиорганной недостаточности.Повышенный риск летального исхода имеют дети в возрасте менее 2 мес.

ВНИМАНИЕК группе высокого риска по развитию неблагоприятных исходов при коклюше относятся недоношенныедети, дети с задержкой внутриутробного развития, хронической патологией ЦНС, дыхательной системыи сердца.

Привитые дети могут заболеть коклюшем, что обычно связано со снижением напряженностипоствакцинального иммунитета через 3−5 и более лет после вакцинации. Однако заболеваемость в даннойгруппе детей в 4–6 раз ниже, чем среди непривитых. Заболевание протекает у привитых детейпреимущественно в легких формах, специфические осложнения развиваются в 4 раза реже, чему непривитых, летальные исходы не наблюдаются.

У подростков и взрослых коклюш часто протекает в атипичных формах и проявляется длительным кашлем,по поводу чего больные обращаются и получают, как правило, неэффективную терапию у специалистовразличного профиля (терапевтов, аллергологов, отоларингологов). Коклюш в данной возрастной группеможет протекать и в типичной форме с приступообразным кашлем, рвотой и репризами. У взрослыхи подростков коклюш может осложниться пневмонией (2%), недержанием мочи (28%), коллапсом (6%),переломами ребер от сильного кашля (4%) и др. Следует отметить недостаточную настороженностьв отношении коклюша у врачей «взрослой» сети, в связи с чем диагноз часто устанавливается на позднихсроках заболевания.

Методы диагностикиДиагностика коклюша основывается на эпидемиологических и клиниколабораторных данных. В целяхраннего выявления заболевания лабораторному обследованию подлежат все больные, кашляющие ≥ 7дней (2 раза бактериологическое и (или) 1 раз ПЦР). Бактериологическое и ПЦР исследование прикоклюше рекомендуется проводить в течение первых 3 нед. болезни. ПЦР имеет чувствительность в 2−3раз выше, чем бактериологическое исследование и в настоящее время является наиболеераспространенным методом диагностики коклюша. В клинически неясных случаях, при отрицательныхрезультатах бактериологического и ПЦР исследования, поздних сроках заболевания рекомендуетсядвукратное серологическое обследование с интервалом 10−14 дней методом ИФА. Подтверждениемклинического диагноза «коклюш» у непривитых больных является обнаружение в сыворотке крови IgMантител или IgMантител с различными сочетаниями с IgA и IgGантителами. В случае полученияотрицательных результатов исследование повторяют через 10−14 дней. Отрицательный результатсерологического исследования у грудного ребенка не исключает диагноз коклюша. Для диагностикикоклюша также большое значение имеют изменения общего анализа крови: лейкоцитоз с лимфоцитозоми нормальное СОЭ. При отсутствии возможности проведения лабораторной диагностики или приотрицательных результатах лабораторного исследования диагноз может быть поставлен клинически приналичии типичных симптомов болезни.

ЛечениеВ лечении коклюша большое значение отводится режимным мероприятиям. Рекомендуются длительныепрогулки на свежем воздухе и охранительный режим. Госпитализации подлежат:

дети первого полугодия жизни независимо от степени тяжести коклюша;дети любого возраста с тяжелой и осложненной формой коклюша;дети с отягощенными преморбидным фоном и сопутствующей патологией (перинатальнаяэнцефалопатия, судорожный синдром, недоношенность, гипотрофия II−III степени, врожденный пороксердца, бронхиальная астма).

К СВЕДЕНИЮПо эпидемическим показаниям госпитализируются дети из «закрытых коллективов»: домов ребенка,лагерей, общежитий и др. Дети с апноэ, судорогами, дыхательной недостаточностью госпитализируютсяв отделение реанимации и интенсивной терапии.

Всем детям с подозрением на коклюш следует начинать этиотропную терапию, не дожидаясь результатов



обследования. Назначают азитромицин 10 мг/кг в сутки в виде однократной дозы в течение 5 дней.У детей старше 6 мес. можно назначить суспензию кларитромицина 7,5 мг/кг per os в течение 7 дней.Если макролиды противопоказаны, назначают триметопримсулфаметоксазол. Антибиотики наиболееэффективны при назначении на ранних сроках заболевания. В терапии коклюша применяютсяпротивокашлевые препараты (бутамират). Для улучшения бронхиальной проходимости используютэуфиллин внутрь или парентерально. При тяжелом коклюше проводят ИВЛ, оксигенотерапию,гормональную терапию (дексаметазон, преднизолон). Имеются данные об эффективности проведенияпри тяжелых формах двойного обменного переливания крови и экстракорпоральной мембраннойоксигенации.

ПрофилактикаПротивоэпидемические мероприятия заключаются в изоляции больного коклюшем на 25 дней с началазаболевания. После изоляции больного в помещении осуществляют ежедневную влажную уборкус использованием дезинфицирующих средств и частое проветривание. Контактные дети в возрасте до 14лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещениядошкольных образовательных и общеобразовательных организаций до получения двух отрицательныхрезультатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата молекулярногенетическогоисследований. В семейных очагах за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдениев течение 14 дней. Профилактика коклюша у детей первых месяцев жизни заключается в предупрежденииконтакта с любыми «кашляющими» больными. Новорожденным в родильных домах, детям первых 3 мес.жизни и непривитым детям в возрасте до 1 года, имевшим контакт с больным коклюшем, вводится в/м нормальный иммуноглобулин человека.

Профилактика с помощью вакцинации остается лучшим средством защиты от коклюша. Вакцинациюначинают в возрасте 3 мес. Она состоит из 3 инъекций вакцины АКДС с интервалом в 1,5 мес.Ревакцинацию проводят через 1,5−2 года после курса вакцинации.

ВНИМАНИЕДопустимые реакции после вакцинации: лихорадка до 40 ºС, покраснение и отек в месте инъекциидиаметром до 8 см.

Осложнения после АКДС: лихорадка выше 40 ºС, длительный плач, судороги, анафилактический шок.

АКДС является цельноклеточной вакциной и состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенныхстолбнячного и дифтерийного анатоксинов, адсорбированных на гидроксиде алюминия. АКДС считаетсядостаточно реактогенной вакциной.

Для вакцинации от коклюша может быть также использована цельноклеточная вакцина Тетракок(адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита).

Вакцинация цельноклеточными вакцинами противопоказана при наличии у ребенка прогрессирующейпатологии нервной системы, афебрильных судорог в анамнезе, развитии на предшествующее введениеАКДСвакцины осложнений и сильной общей реакции (повышение температуры в первые двое суток до 40ºС и выше).

В настоящее время для профилактики коклюша достаточно широко применяются ацеллюлярные(бесклеточные) вакцины, которые реже вызывают побочные эффекты. К бесклеточным вакцинамотносятся: Инфанрикс (вакцина для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка), Пентаксим(комбинированная вакцина, содержащая адсорбированную ацеллюлярную коклюшнодифтерийностолбнячную вакцину, инактивированную полиомиелитную вакцину и вакцину для профилактикигемофильной инфекции), Инфанрикс ГЕКСА (рекомбинантная вакцина для профилактики коклюша,дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции, вирусного гепатита В). Вакцинацияот коклюша в 70−80% предупреждает заболевание или оно протекает в легкой форме.

АКУШЕРСКИЙ ПРАКТИКУМ

Ситуационные задачи по акушерству и гинекологии:тяжелый послеродовой метроэндометрит* При составлении ответа использованы: приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 01.09.2011 800 «О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов,послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в государственных учрежденияхздравоохранения города Москвы»; Алгоритмы оказания медицинской помощи больным и пострадавшимбригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова (Москва, 2013); статья Е.А. Чернухи «Послеродовой эндометрит: принципы диагностики и лечения» // Справочник фельдшераи акушерки. 2015. 3.



Авторсоставитель задач — М. А. Шалимова, канд. мед. наук, врач акушергинеколог, научныйконсультант журнала «Справочник фельдшера и акушерки»

ОбоснованиеДиагноз поставлен на основании жалоб (озноб, головная боль слабость, потливость, нарушение сна, плохойаппетит, боли внизу живота) и данных объективного исследования (температура = 38 ºС, пульс − 110 уд./мин, матка на уровне пупка, болезненная, мягковатой консистенции; живот несколько вздут, перистальтикавялая; лохии скудные, кровянистые с неприятным запахом).

СПРАВКАДля дополнительного обследования берут:

— мазок на гонококк из уретры, цервикального канала и влагалища,

— посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам из цервикального канала (до начала леченияантибиотиками)

Тактика леченияМестно: вакуумаспирация и промывание матки растворами антисептиков.

Общая: инфузия жидкости, борьба с инфекцией, профилактика пареза кишечника, метаболическихнарушений, иммунокоррекция. В/в кристаллоиды под контролем ЦВД (до 1500−2000 мл) и коллоиды(400−500 мл).

Для профилактики пареза кишечника назначают средства, усиливающие его моторную деятельность:1 мл 0,1% рра прозерина на 60 мл гипертонического рра хлорида натрия в/в. С той же целью ставятклизму с гипертоническим рром хлорида натрия.

Проводят антибиотикотерапию (комбинация двух антибиотиков широкого спектра действия в максимальныхдозах с учетом чувствительности микрофлоры). Применяют следующие схемы:

ВНИМАНИЕПри проведении антибактериальной терапии грудное вскармливание необходимо временно прекратить, т. к.большинство антибиотиков в значительном количестве попадает в грудное молоко. Эти лекарственныепрепараты могут вызвать сенсибилизацию или дисбактериоз у новорожденного.

1. Амоксициллин клавулановая кислота по 1,2 г в/в 3−4 раза в сутки.

2. Цефалоспорины II−III поколения (цефуроксим по 1,5 г в/в 3 раза в сутки, цефтриаксон по 2,0 г в/в 1раз в сутки) и метронидазол по 500 мг в/в 3 раза в сутки.

3. Клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в сутки и гентамицин 5−6 мг/ кг в/в или в/м за одно введение.



АнамнезПациентка находится в палате интенсивной терапии родблока 4 сут. после операции кесарево сечениев экстренном порядке в связи с выраженной слабостью родовой деятельности, затяжными родамии безводным периодом 10 ч. Предъявляет жалобы на периодическую икоту, отрыжку, тошноту,однократную рвоту.

При объективном обследовании: родильница вялая, адинамичная. Кожные покровы бледные, липкий пот.Черты лица заострены. Температура тела — 37,5 °С, пульс − 130 уд./мин, ритмичный, АД − 100/70,100/60 мм рт. ст. Язык суховат, с белым налетом. Живот вздут, перистальтика отсутствует. Матка на уровнепупка, мягковатая, болезненная при пальпации. Симптом Щёткина − Блюмберга положительный. Лохиигнойные. Стул жидкий.

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Акушерская тактика.

Ответы на задачу будут опубликованы в следующем номере.

Письма с решениями высылайте не позднее 25 ноября 2015 года.

129164, г. Москва, а/я 9, редакция журнала «Справочник фельдшера и акушерки». email: [email protected]

Читателям, приславшим наибольшее количество правильных ответов, по результатам года будут высланы в подарок медицинский халати книга: А. Л. Вёрткин, К. А. Свешников, Д. Б. Якушев «Скорая и неотложная медицинская помощь: практическое руководство». М., 2014.

ПРАКТИКУМ ФЕЛЬДШЕРА

Синдром боли в горле (продолжение)Л.С. Фролькис преподаватель терапии Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии скурсом первичной медикосанитарной помощи г. Москвы

Начало см.: Справочник фельдшера и акушерки. 2015. 10.


боль в горле, инфекционные и неинфекционные заболевания глотки, диагностика

Боли, связанные с поражением лороргановАнгина (тонзиллит) — воспаление лимфоидной ткани преимущественно небных миндалин. Возбудителемострого тонзиллита чаще всего является βгемолитический стрептококк группы, А; с той же частотой



встречаются заболевания, вызываемые вирусом Эпштейна — Барра и респираторными вирусами (чащеаденовирусами). Источником инфекции обычно бывают больные тонзиллитом или носители основныхвозбудителей ангины. Любой воспалительный процесс сопровождается воспалением шейных лимфоузлов,гиперемией, отечностью миндалин, язычка и глотки.

При стрептококковой ангине наблюдаются сильная боль в горле, выраженный лихорадочный синдром,разлитая гиперемия на стенках глотки и отек небных миндалин.

Симптомы ангины нестрептококкового происхождения зависят от вида возбудителя. Например, боль в горлев сочетании с везикулезными высыпаниями на задней стенке глотки и слизистой полости рта характернадля поражения вирусом простого герпеса.

При герпетической ангине, вызванной энтеровирусом Коксаки, А, отмечается гиперемия слизистойоболочки мягкого неба, небных дужек, язычка и миндалин, появляются мелкие папулы с краснымвенчиком размером 1–2 мм, превращающиеся в везикулы. Синдром интоксикации выражен умеренно,температура тела повышается до 38 °С, наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов.

В зависимости от клинического течения и фарингоскопических признаков ангина подразделяетсяна несколько видов (рис. 1).

Рис. 1. Виды ангиныНаиболее часто развиваются катаральные, фолликулярные и лакунарные формы ангины.

При катаральной ангине вначале возникают сухость и саднение в горле. Затем присоединяются умеренныеболи в горле при каждом глотательном движении. Температура тела субфебрильная. Отмечаетсярегионарный лимфаденит. Для средней части глотки характерны гиперемия и увеличение небныхминдалин, при этом налеты отсутствуют. В анализе крови — небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ.Катаральную ангину чаще всего приходится дифференцировать с вирусным фарингитом. Диагноз ангиныболее вероятен, если у пациента на фоне боли в горле отсутствуют кашель и насморк, но отмечаютсяувеличение и болезненность лимфатических узлов.

Фолликулярная ангина обычно протекает тяжело, с резко выраженной интоксикацией. Болезнь начинаетсявнезапным ознобом, сильно повышается температура тела (до 40 °С). Боли в горле особенно усиливаютсяпри глотании, иногда иррадиируют в ухо. Наблюдаются общая слабость, головная боль, боль в конечностяхи пояснице.

При осмотре глотки отмечаются резкая гиперемия и инфильтрация небных дужек, набухание и отечностьнебных миндалин. В них видны нагноившиеся фолликулы беловатожелтого цвета величиной с булавочнуюголовку, которые часто вскрываются с образованием язвочек.

СПРАВКААнгина может быть проявлением различных заболеваний организма, например заболеваний крови илинекоторых инфекционных болезней (скарлатины, дифтерии). Иногда встречается ангина язычнойминдалины, при которой боль в горле локализуется посредине и снизу (область корня языка)и иррадиирует в зубы нижней челюсти.

Лакунарная ангина характеризуется возникновением в устьях лакун миндалин беложелтых налетов,которые могут иногда сливаться. Налеты снимаются, не оставляя кровоточащей поверхности, растираютсямежду двумя шпателями. Кроме того, наблюдаются выраженный отек и гиперемия миндалин. Общиесимптомы лихорадки и интоксикации схожи с таковыми при фолликулярной ангине или еще болеевыражены. Подчелюстные лимфатические узлы при фолликулярной и лакунарной ангине увеличены,болезненны.

Диагностика. В крови — выраженный лейкоцитоз (до 20×109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,СОЭ повышена до 40–50 мм/ч.

Аденоидит острый. У детей может возникать, но значительно реже, чем ангина, изолированное острое



воспаление носоглоточной миндалины. Заболевание проявляется лихорадкой, сухостью и саднениемв глубине носа, умеренной болью в горле при глотании.

Диагностика. При задней риноскопии обычно выявляется покрасневшая и увеличенная носоглоточнаяминдалина со слизистым экссудатом.

Ангина язычной миндалины. Встречается реже, чем воспаление небных миндалин. Общие симптомытакие же, как при других ангинах. Возникают боли при глотании, появляются краснота и припухлостьязычной миндалины, которая иногда покрывается желтоватым налетом, как при лакунарной ангине.

Диагностика. Необходима консультация отоларинголога.

Ангина агранулоцитарная. Это заболевание, при котором полностью или почти полностьюиз периферической крови исчезают гранулоциты. Выделяют две формы агранулоцитоза —миелотоксическую (цитостатическую) и иммунную (после приема некоторых лекарственных средств:амидопирина, сульфаниламидов, бутадиона, фтивазида и др.). Болезнь начинается остро, с повышениятемпературы тела до 40 °С, проявляется ознобом, болями в горле. При осмотре глотки виденнекротический и гангренозный распад с грязносерым налетом, часто распространяющимся на гортаньи пищевод. Впоследствии образуются глубокие язвы в области миндалин, остальной части глотки, полостирта. Появляются желтyxa, боли в суставах, бред, частый и малый пульс, белок в моче.

К СВЕДЕНИЮЛокальная дифтерия зева протекает под видом лакунарной или фолликулярной ангины.

Диагностика. Определяется по сочетанию некротической ангины и характерным изменениям крови(выраженная лейкопения и отсутствие гранулоцитов). Необходима консультация гематолога.

Ангина моноцитарная. Болезнь начинается с внезапного озноба, повышения температуры тела до 40°С и выше. Пациентов беспокоит боль в горле. Через несколько дней увеличиваются подчелюстные,шейные и другие лимфатические узлы, которые на ощупь становятся плотными и болезненными.Наблюдается увеличение селезенки, при пальпации она плотная и малочувствительная.

Изменения в глотке сначала похожи на катаральную или фолликулярную ангину; затем появляютсяточечные или пленчатые желтоватосерые налеты, напоминающие дифтерию. Налеты на миндалинахостаются долго (2–3 нед.).

Диагностика. При исследовании крови обнаруживают резкое увеличение числа моноцитов (до 70–75%) приумеренном лейкоцитозе. Нередко наблюдается лимфоцитоз.

Дифтерия зева. Это острое инфекционное заболевание, вызываемое граммположительной палочкой(бациллой Лёффлера), которое обычно передается воздушнокапельным путем. Болезнь может иметьтоксическую и нетоксическую форму.

Для заболевания типично появление сероватых или желтоватых точечных налетов на умеренно отечнойи гиперемированной поверхности миндалин, характерный симптом дифтерии — стекловидный отек мягкогонеба и язычка.

Боль в горле выражена нерезко и длится 3–4 дня. Точечные налеты на миндалинах, сливаясь, образуютбеловатые или желтоватые островки, которые, разрастаясь, имеют вид плотно сидящих корок. Прираспространенной дифтерии зева пленки переходят на дужки и мягкое небо.

СПРАВКАДля заглоточных абсцессов характерно вынужденное положение головы больного (голова запрокинутанесколько кзади и наклонена в больную сторону).

Диагностика. Отмечают своеобразное поражение глотки, проводят бактериологическое исследование(мазок из глотки на бациллу Лёффлера). При подозрении на дифтерию вводят противодифтеритическуюантитоксическую сыворотку, также показана срочная консультация инфекциониста.

Абсцесс заглоточный образуется в результате острого воспаления и нагноения лимфатических узлов,расположенных в заглоточном пространстве. Заболевание протекает с высокой температурой тела.Локализация процесса устанавливается по затруднению глотания. Отмечается резкая болезненность приглотании. При осмотре и ощупывании задней стенки глотки определяется шарообразное выпячивание,расположенное большей частью в стороне от средней линии глотки. На ощупь это жестковатая,флюктуирующая припухлость. Могут отмечаться нарушения дыхания и изменения голоса (гнусавый,невнятный голос).

Диагностика. Диагноз легко устанавливается после осмотра и ощупывания пальцем флюктуирующейприпухлости на задней стенке глотки. В сомнительных случаях прибегают к пробному проколуи рентгенографическому исследованию.

Абсцесс заглоточный боковой (парафарингеальный). Заболевание чаще развивается у взрослых. Какправило, он расположен кнаружи от боковой стенки глотки, позади задней небной дужки. Абсцессвозникает в результате ангин и воспаления лимфоидного аппарата других областей глотки.

Основные симптомы заболевания: сильная боль при глотании, повышенная температура тела, иногда озноб,тяжелое общее состояние, реже — затрудненное дыхание. Воспаление боковой стенки глотки значительнозатрудняет раскрывание рта и может привести к ригидности боковых мышц на пораженной стороне.Пациент обычно наклоняет голову в больную сторону. Флюктуацию можно определить при пальпации двумяпальцами: один вводят в полость глотки, а другой располагают снаружи, позади угла нижней челюсти.



Диагностика. Проводят фарингоскопию, при этом обнаруживают, что боковая стенка глотки резкогиперемирована, отечна, наиболее выбухающая часть глотки расположена за миндалиной. Отмечают, чтоминдалина несколько выпячена кзади (вместе с дужками миндалины мало вовлекаются в воспалительныйпроцесс).

Абсцесс перитонзиллярный — это осложнение хронического тонзиллита или острой ангины. При немвозникают нарастающие боли при глотании, чаще с одной стороны, после перенесенной ангины вновьповышается температура тела и возобновляются все ее признаки, но в более резкой форме. Однаполовина мягкого неба резко краснеет, начинает инфильтрироваться, закрывает миндалину и смещаетотечный язычок в противоположную сторону. Боль выражена сильнее, чем при ангине, принимает острыйколющий характер, иррадиирует в ухо, усиливается при глотании, кашле и даже при каждом движении.Больной с трудом раскрывает рот (тризм) и держит голову неподвижно, наклоненной в больную сторону.Шейные и подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются. Голос у пациента становится гнусавым ( изза неподвижного и отечного мягкого неба), он с трудом принимают пищу. Абсцессы могут возникатьв самой миндалине, тогда через 2–3 дня происходит локальное выпячивание с образованием гнойника.

ВНИМАНИЕКандидозное поражение слизистой оболочки глотки особенно часто встречается на фонеиммунодефицитных состояний. В группу риска входят пациенты, постоянно использующие топические илисистемные глюкокортикоидные гормоны, лица, страдающие сахарным диабетом и ВИЧинфекцией.

Диагностика. Необходима срочная консультация отоларинголога.

Кандидоз глотки. При кандидозе глотки воспалительные явления выражены незначительно, слизистыеоболочки слегка гиперемированы, но всегда наблюдаются множественные налеты белого или белосерогоцвета. Они чаще всего небольшого размера, точечные, могут быть творожистыми, крошковатыми, легкоснимаются. Слизистая оболочка после их удаления может быть как гладкой, слегка гиперемированной, таки эрозированной и легко кровоточащей.

Больного беспокоят общее недомогание с субфебрильной температурой и болезненное глотание.

Диагностика. Основывается на обнаружении гриба при микроскопическом исследовании налета.

Синдром Стивенса — Джонсона. Синдром относится к лекарственным аллергическим дерматитамс поражением конъюнктивы, глотки ( буллезноязвенный фарингит), слизистой оболочки роговой полости.При вовлечении в процесс гортани возникают боли в горле. Пятнистая сыпь на коже и слизистых оболочкахпереходит в буллезную, язвенную и псевдомембранную стадии.

Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза (связи заболевания с приемом ряда лекарственныхпрепаратов) и яркой клинической симптоматики.

около 10дней отмечаются симптомы инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз — это вирусное заболевание, сопровождающееся сильной болью в горле.Симптомы заболевания обычно наблюдаются около 10 дней, но на восстановление сил после болезни могутпотребоваться недели. Кроме боли в горле при инфекционном мононуклеозе наблюдаются:

увеличение лимфатических узлов на шее и подмышками;увеличение миндалин;головная боль;кожная сыпь;потеря аппетита;увеличение и размягчение селезенки;воспаление печени.

Диагностика. Диагноз основывается на совокупности характерных признаков заболевания и данныхклинического анализа крови. Из серологических методов исследования применяют различныемодификации реакции гетерогемагглютинации.

ВНИМАНИЕНаиболее частой причиной острого фарингита являются вирусы: риновирусы, аденовирус, вирусы гриппаи парагриппа, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус.

Острый фарингит — острое воспаление глотки, возникает как нисходящий катар носа и носоглотки.Заболевание сопровождается различными субъективными симптомами в виде сухости, болезненности приглотании, кашля, саднения. Во время глотания боли отдают в ухо. Пустой глоток (глотание слюны) бываетболее болезненным, чем при приеме пищи. Иногда воспалительный процесс переходит на гортань, чтоусиливает боли в горле. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная.

Для фарингитов вирусной природы не характерны налеты, а помимо боли в горле часто отмечаютсянасморк и другие катаральные явления — чихание, заложенность носа.

Слабые боли в горле в сочетании с ринитом и кашлем на фоне нормальной или субфебрильной температурыи умеренной гиперемии зева наиболее характерны для фарингита риновирусной этиологии.

Наличие конъюнктивита, ринита, лихорадки, увеличения лимфатических узлов и умеренной боли в горлеможет говорить об аденовирусной инфекции.



Боли в горле средней интенсивности, гиперемия зева без значительного увеличения миндалин, лихорадкавыше 39 °С на фоне выраженной интоксикации могут свидетельствовать о заболевании гриппом.

Фарингиты бактериальной этиологии встречаются реже. Основными их возбудителями являются βгемолитический стрептококк группы, А (приблизительно в 15–30% случаев), стрептококки групп C и G,Mycoplasmapneumoniae,Chlamydophilapneumoniae, Neisseriagonorrhoeae. При стрептококковом фарингитеотсутствует кашель (рис. 2).

Фарингиты, вызванные атипичными возбудителями и гонококком, часто протекают в стертой форме,без нарушения общего самочувствия.

Рис. 2. Признаки стрептококкового фарингитаДиагностика. Диагноз основывается на осмотре носоглотки, при этом отмечается гиперемия задней стенкиглотки, дужек, миндалин.

Обострения хронического фарингита. Часто причиной болевых ощущений в горле становитсяобострение хронического фарингита. Под действием различных неблагоприятных факторов происходитпостоянное раздражение задней стенки глотки, в ряде случаев ухудшается ее кровоснабжение. Слизистаяоболочка становится истонченной, сухой, легко травмируется, нередко на ней отмечаются грануляции.Пациенты жалуются на чувство першения в горле, покашливание и умеренные болевые ощущения,особенно по утрам. Снижение защитных свойств и микротрещины приводят к тому, что в толщу слизистойоболочки легко проникают микроорганизмы из носа и полости рта, что усугубляет воспаление и приводитк усилению боли в горле.

Поэтому важным моментом является выявление сопутствующих заболеваний и профессиональныхвредностей. Например, такие часто встречающиеся заболевания, как, аллергический ринит,гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, создают предпосылки для формирования хроническогофарингита, постоянного дискомфорта в горле и периодических болевых ощущений.

При аллергическом рините заложенность носа приводит к изменению состояния глотки. Вынужденноедыхание через рот приводит к пересушиванию слизистой оболочки, а использование сосудосуживающихкапель — к ухудшению ее кровоснабжения.

При желудочнопищеводном рефлюксе происходит заброс кислого агрессивного содержимого желудкав пищевод, а затем — в глотку. Это приводит к повреждению и неспецифическому воспалению слизистойоболочки.

На обострения хронического фарингита часто жалуются люди, имеющие на работе постоянный контактс пылью и агрессивными химическими веществами, а также представители «речевых» профессий:преподаватели, воспитатели детских дошкольных учреждений, дикторы.

При диагностике причин фарингита нужно учитывать и наличие вредных привычек. Курильщикии пациенты, злоупотребляющие крепкими спиртными напитками, часто страдают атрофическими субатрофическим фарингитом.

Синдром Хильгера возникает вследствие пароксизмального расширения периферических ветвейнаружной сонной артерии. Он характеризуется внезапно возникающими болями в горле, обычноодносторонними, которые рецидивируют одновременно с головной болью и болью в области шеи,болезненностью каротидного лимфатического узла (в области развилки общей сонной артерии),ощущением заложенности горла. Гиперемии и какихлибо воспалительных явлений в глотке и гортани нет,температура тела нормальная.



В процессе диагностики учитываются характерные пароксизмы болей при воспалении каротидноголимфатического узла. Картина крови обычно без патологии.

К СВЕДЕНИЮИногда шилоподъязычный синдром связан не с удлинением, а с изогнутостью шиловидного отростка, приэтом прогнутый конец отростка вдавливается в стенку сонной артерии и раздражает симпатические волокна(«синдром сонной артерии»).

Шилоподъязычный синдром связан с анатомическими изменениями шиловидного отростка (егоудлинение, окостенение шилоподъязычной связки). Он проявляется дисфагией, болями в боковойповерхности шеи, иррадиирующими в ухо. Боли возникают при глотании или повороте головы. Характерныболи в области подъязычной кости.

При пальпации определяется увеличение рожков подъязычной кости, уплотнение в области малого рожкаподъязычной кости. Иногда значительно удлиненный (более 3,3 см) шиловидный отросток удаетсяпальпировать через небную миндалину (или через нишу удаленной миндалины).

Диагностика. Диагноз ставится с учетом данных рентгенографии шиловидного отростка.

Абсцесс гортани чаще всего образуется на надгортаннике и в области черпаловидных хрящей.Заболевание проявляется повышенной температурой, болью при глотании, охриплостью, незначительнымзатруднением дыхания. Боль при глотании иррадиирует в ухо, дыхание затруднено. После некрозаслизистой оболочки в области верхушки абсцесса последний опорожняется, и быстро наступаетвыздоровление.

Диагностика. Основывается на данных ларингоскопии: надгортанник уплотнен, отечен, гиперемирован,ригиден, прикрывает вход в гортань. Отек обычно распространяется на язычнонадгортаннуюи черпалонадгортанную складки, а иногда на грушевидный синус.

Гортанная ангина — гнойное воспаление лимфоидной ткани гортани. Основные симптомы при данномзаболевании: чувство стеснения, боли при глотании, уменьшение просвета гортани с затруднениемдыхания.

Диагностика. Диагноз основывается на данных ларингоскопии.

ВНИМАНИЕПри подозрении на дифтерию, не дожидаясь результатов бактериологических исследований, необходимонемедленно ввести противодифтеритическую сыворотку ( в/м после предварительной десенсибилизации(60.000–80.000 АЕ)).

Дифтерия гортани. Дифтерия поражает гортань чаще в комбинации с зевом или носом (нисходящийкруп). Клиническая картина истинного крупа протекает с явлениями острого стеноза гортани,обусловленного образованием фибринозного экссудата в области голосовых складок и в подскладочномпространстве, отеком слизистой оболочки гортани. Присоединяющийся к этим изменениям спазмвнутренних мышц гортани еще больше усиливает нарушение дыхания.

В первой стадии поражения наблюдаются кашель, охриплость голоса и субфебрильная температура. Затемкашель усиливается, приобретает лающий характер, голос становится сиплым. Эта стадия длитсядо нескольких суток и переходит во вторую — стеноза гортани. Дыхание становится стенотическим. Вдохделается напряженным, сопровождается втяжением над и подключичных ямок, подключичной областии межреберных промежутков.

В третьей стадии (асфиксии) дыхание становится частым, поверхностным, наступают сонливость, цианоз.Пульс нитевидный. Затем приступы удушья переходят в агональное состояние, и наступает смерть.

Диагностика. При ларингоскопии (если она удается) обнаруживаются дифтеритические пленки. Необходимасрочная консультация лорспециалиста (показания к трахеостомии). Диагноз подтверждаетсябактериологическим исследованием мазков из носа, зева, гортани.

Вакцина против дифтерии

Еще в 1890 г. немецкий бактериолог Эмиль Адольф фон Беринг совместно с ученым из Японии Сибасабуро Китасато обнаружил, что в кровиживотных, переболевших дифтерией, появляется антитоксин, который в дальнейшем дает иммунитет к заболеванию. Если ввести неболевшимживотным сыворотку из крови переболевших, первые будут защищены.

В скором времени подобную сыворотку начали вводить заболевшим детям — в то время в Берлине наблюдалась вспышка дифтерии. Однакорезультат был весьма нестабильным. Содержащийся в сыворотке антитоксин действовал очень короткое время и помогал только тем, у когонесмотря на заражение пока не было явных проявлений болезни. Создать вакцину, которая могла бы вводиться в профилактических целяхи обеспечивать долгую защиту, удалось лишь к 1913 г.

Диагностический алгоритм при боли в горле



ПРАКТИКУМ ФЕЛЬДШЕРА

Ситуационные задачи по терапии: пиелонефрит

Авторсоставитель задач — Л. С. Фролькис, преподаватель терапии Московского медицинского колледжаим. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии с курсом первичноймедикосанитарной помощи г. Москвы.

Обоснование диагноза



Диагноз поставлен на основании:

жалоб пациентки на общую слабость, головную боль;данных анамнеза: заболела 4 нед. назад, когда появились тянущие боли в нижних отделах животас иррадиацией в поясницу, боли прошли самостоятельно к концу следующего дня. На следующееутро пациентка отметила повышение температуры тела до 40 °С, сопровождающееся ознобамии выраженной потливостью. Прием симптоматических средств давал непродолжительныйположительный эффект. На 5е сут. болезни была госпитализирована в стационар, где по даннымклинических анализов (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализкрови) был поставлен диагноз «лихорадка неясного генеза». На 8е сут. болезни температура теланормализовалась, однако нарастала общая слабость и головная боль. Из перенесенных заболеванийотмечает острый пиелонефрит во II триместре первой беременностиданных объективного обследования: общее состояние средней тяжести, пальпируются подчелюстныелимфатические узлы с обеих сторон, d = 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненные,не спаянные с окружающей тканью. ЧДД — 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет,ЧСС — 80 в мин, АД — 100/60 мм рт. ст.

Клинический анализ крови: уменьшение содержания гемоглобина, тромбоцитоз, значительное увеличениеСОЭ.

Клинический анализ мочи: мутная, следы белка, умеренное количество плоского эпителия,микрогематурия, лейкоцитурия, бактериурия, слизь.

По данным American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference(1992), синдром системной воспалительной реакции (ССВР) может быть поставлен на основании двухиз следующих четырех критериев:

1) Температура тела > 38 °С или < 36 °С.

2) ЧСС > 90.

3) ЧДД > 20 или PaCO2 < 32 мм рт. ст.

4) Лейкоциты > 12,0×109, или < 4,0×109, или > 10% палочкоядерных нейтрофилов.

У пациентки имело место: повышение температуры тела до 40,4 °С, увеличение числа лейкоцитовдо 12,8×109, что позволило предположить это состояние.

В данной ситуации развитие очень сильной иммуновоспалительной реакции наблюдается при таком частомзаболевании, как пиелонефрит.

Пиелонефрит — инфекционновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражениемчашечнолоханочной системы, тубулоинтерстициальной ткани и нередко вовлечением клубочковогоаппарата. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющеесябактериальное воспаление, приводящее к необратимым изменениям в чашечнолоханочной системес последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки.

Наибольшему риску заболеть пиелонефритом подвержены три группы населения: дети, беременныеи родильницы, лица пожилого возраста. Почти в 6 раз чаще болеют девочки и женщины в молодоми среднем возрасте, по сравнению с мужчинами. Эти различия обусловлены:

ВНИМАНИЕПо данным литературы, главными причинами ССВР являются:

1) инфекции (иерсиниоз, сальмонеллез, лептоспироз, пиелонефрит, аппендицит, абсцессы печении поджелудочной железы, воспалительные заболевания матки и придатков);

2) новообразования (лимфомы, лейкоз, лимфогрануломатоз, рак толстой кишки, рак поджелудочнойжелезы);

3) системные воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка,склеродермия, болезнь Крона, васкулиты).

анатомофизиологическими особенностями мочеиспускательного канала у лиц женского пола(короткая уретра, близость прямой кишки, половых путей);гормональным фоном, меняющимся в период беременности, при использовании гормональныхконтрацептивов (дилатация мочевых путей, гипотония чашечнолоханочной системы) и в периодменопаузы (атрофия слизистой влагалища, уменьшение образования слизи, нарушениемикроциркуляции);гинекологическими заболеваниями.

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого (в 40–50% случаев при обструктивномпиелонефрите, в 10–20% — при гестационном).

Наиболее значимыми для развития пиелонефрита факторами риска являются:

рефлюксы на различном уровне ( пузырномочеточниковый, мочеточниковолоханочный);дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»);



почечнокаменная болезнь;опухоли мочевых путей;аденома простаты;нефроптоз, дистопия и гиперподвижность почек;пороки развития почек и мочевых путей (удвоение и др.);беременность;сахарный диабет;поликистоз почек.

План дополнительного обследования

Клинический анализ крови (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, сдвиглейкоцитарной формулы влево, возможно анемия).Биохимический анализ крови (определение концентрации мочевины и креатинина, глюкозы,электролитов).Общий анализ мочи (лейкоцитурия, небольшая протеинурия, чаще микрогематурия, бактериурия).Бактериологическое исследование мочи (посев мочи) в целях идентификации возбудителяи определения его чувствительности к антибиотикам, особенно при рецидиве хроническогопиелонефрита.

К СВЕДЕНИЮНемаловажное значение в развитии нефрита имеют и такие факторы, как:

— обменные нарушения ( оксалатнокальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);

— инструментальные исследования мочевых путей;

— применение лекарственных препаратов (сульфаниламиды, цитостатики и др.);

— воздействие радиации, токсических, химических, физических (охлаждение, травма) факторов.

У молодых женщин большое значение придается воспалительным заболеваниям половых органов,дефлорационному циститу, и гестационному пиелонефриту.

Анализ мочи по Нечипоренко (увеличение количества лейкоцитов и эритроцитов).Посев крови на гемокультуру ( изза наличия лихорадки).УЗИ почек (для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями почек,выявления обструкции, гнойных очагов).Лучевая диагностика (обзорная рентгерография, экскреторная урография, радиоизотопнаяренография, компьютерная томография, МРТ) для выявления структурных изменений в почкахи мочевыводящей системы:обзорная рентгенография (увеличение или уменьшение одной из почек, бугристость контуров, иногдатень конкремента);экскреторная урография (позднее контрастирование на стороне поражения, снижение интенсивностиконтрастирования, замедление выделения контраста, расширение и деформация чашечек и лоханкипри хроническом пиелонефрите);радиоизотопная ренография (размеры почек обычны или уменьшены, накопление изотопа снижено,удлиняются секреторная и экскреторная фазы);КТ и МРТ (при изменениях данных УЗИ почек, при рецидивирующем пиелонефрите).Электрокардиография при артериальной гипертензии.Флюорография грудной клетки.Консультация нефролога (уролога).

Дифференциальная диагностика основывается на выявлении асимметричного характера поражения почек(УЗИ, экскреторная урография, сцинтиграфия), характерных изменений осадка мочи, данных анамнеза. Чтои имело место в данной ситуации.

ЛечениеЛечение пиелонефрита должно быть комплексным, длительным, индивидуальным, направленнымна устранение причины в каждом конкретном случае.

Перед началом лечения необходимо:

исключить факторы, утяжеляющие течение заболевания (обструкцию мочевых путей, сахарныйдиабет, беременность и др.);установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам;уточнить состояние уродинамики (отсутствие или наличие нарушений пассажа мочи);оценить функцию почек. При обострении хронического пиелонефрита показан постельный режим,



затем — полупостельный в течение 1–3 нед., при нормализации температуры и АД — расширениережима.

ВНИМАНИЕЛечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа:

— лечение в период обострения (практически не отличается по своим принципам от лечения острогопиелонефрита);

— противорецидивное лечение.

Диета: в острый период — стол 7а, затем 7. Потребление жидкости увеличивают до 2–2,5 л/сут, иззаартериальной гипертензии — ограничивают потребление в зависимости от диуреза. Обязательноограничение поваренной соли, по возможности — полностью бессолевая диета.

Основным методом медикаментозного лечения острого и хронического пиелонефритов являетсяантибактериальная терапия.

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита, должны обладать высокимибактерицидными свойствами, широким спектром действия, минимальной нефротоксичностью и выделятьсяс мочой в высоких концентрациях. Используют следующие средства:

антибиотики;нитрофураны;нефторированные хинолоны (производные налидиксовой и пипемидиевой кислот);производные 8оксихинолона;сульфаниламиды;растительные уросептики.

Эмпирическую терапию начинают с внутривенного введения антибиотиков с последующим переходомна пероральную терапию по мере стабилизации процесса. Длительность терапии не менее 14 дней.

АнтибиотикиФторхинолоны. В последние годы препаратами выбора в лечении пиелонефрита как в амбулаторныхусловиях, так и в стационаре считаются фторхинолоны 1го поколения (офлоксацин, пефлоксацин,ципрофлоксацин), которые активны в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовойсистемы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что дает возможностьприема 1–2 раза в сутки; хорошо переносятся больными, создают высокие концентрации в моче, кровии ткани почек, могут применяться внутрь и парентерально (кроме норфлоксацина). Препараты 2гопоколения фторхинолонов (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин) проявляют существенноболее высокую активность в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), приэтом по активности в отношении грамотрицательных бактерий не уступают ранним (исключение составляетсинегнойная палочка). Наиболее высокой активностью против нее обладает ципрофлоксацин.В большинстве случаев при пиелонефрите фторхинолоны применяются внутрь, при тяжелых случаях,генерализации инфекции — парентерально (возможна «ступенчатая» терапия).

Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) характеризуются весьма высокой природной активностьюв отношении кишечной палочки, протея, энтерококков. Основным их недостатком является подверженностьдействию ферментов — беталактамаз, вырабатываемых многими клинически значимыми возбудителями.В настоящее время аминопенициллины рекомендованы для лечения только пиелонефрита у беременных.Препаратами выбора при эмпирической терапии являются защищенные пенициллины (амоксициллинклавуланат, ампициллин сульбактам), высокоактивные в отношении как грамотрицательных бактерий,продуцирующих беталактамазы, так и в отношении грамположительных микроорганизмов, включаяпенициллинорезистентный золотистый стафилококк. Назначают амоксициллин клавуланат внутрьпо 625 мг 3 раза в день или парентерально по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.

СПРАВКАФлемоклав Солютаб — инновационная лекарственная форма амоксициллина с клавулановой кислотой.Препарат относится к группе ингибиторзащищенных аминопенициллинов и обладает доказаннойэффективностью при инфекциях почек и нижних мочеполовых путей. Разрешен к применению у детейс 3 мес. и беременных.

Наряду с пенициллинами широко применяют и другие βлактамы, и в первую очередь, цефалоспорины,которые накапливаются в паренхиме почки и моче в высоких концентрациях и обладают умереннойнефротоксичностью. Цефалоспорины занимают в настоящее время первое место среди всех антимикробныхсредств по частоте применения у стационарных больных. Используют цефалоспорины 3го поколения какдля приема внутрь (цефиксим, цефбутен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим,цефтриаксон и др.).

В лечении особо тяжелых осложненных форм пиелонефрита препаратами резерва, обладающимисверхшироким спектром действия и устойчивостью к действию большинства беталактамаз, являютсякарбапенемы (имипенем циластин, меропенем). Показания к применению карбапенемов:

генерализация инфекции;бактериемия;



сепсис;полимикробная инфекция (сочетание грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов);присутствие атипичной флоры;неэффективность ранее применявшихся антибиотиков, в т. ч.беталактамных.

Другие средстваВ лечении пиелонефрита используют и другие противомикробные средства, которые вводят в схемыдлительной терапии после отмены антибиотиков, иногда назначают в комбинации с ними, чаще дляпрофилактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят:

нитрофураны (нитрофурантоин, фурагин);8оксихинолоны (нитроксолин);налидиксовую и пипемидиевую кислоты;комбинированные противомикробные препараты ( котримоксазол).

Производные нитрофурана близки к антибиотикам широкого действия, служат средством выборау беременных. Высокая концентрация препаратов в моче сохраняется до 12 ч. Для предотвращенияпобочных эффектов рекомендуют обильное питье, введение антигистаминных препаратов и витаминовгруппы В. Наибольшее распространение получили нитрофурантоин (фурадонин) и фурагин в дозе 0,2–0,4 г/сут (по 0,1–0,15 г 3 раза в день).

Сульфаниламидные препараты оказывают бактериостатическое действие на грамположительныеи грамотрицательные бактерии. В настоящее время их роль существенно уменьшилась иззараспространения устойчивых к ним штаммов, определенной частоты серьезных побочных эффектови появления более активных групп антибиотиков. Продолжает широко использоваться котримоксазол(бисептол, бактрим, септрим), в состав которого кроме сульфометаксозола входит триметоприм. Препаратназначают в дозе 0,96 г/сут (по 0,48 г 2 раза в день), рекомендуют запивать щелочными растворами.

Производные нафтиридина — препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм, налицид). Так какони оказывают умеренный терапевтический эффект, их чаще используют для профилактики обострений,назначая курсами по 10–12 дней в дозе 2–4 г/сут (по 0,5 г 4 раза в день). Препараты малотоксичны.

Производные 8оксихинолона — нитроксолин ( 5НОК) оказывает антибактериальное действие противграмположительных и грамотрицательных бактерий, эффективен в отношении некоторых грибов (родаCandida), выводится почками в неизмененном виде. Чаще назначают для профилактики обостренийхронического пиелонефрита курсами по 2–3 недели в дозе 0,4 г/сут (по 0,1 г 4 раза в день).

К СВЕДЕНИЮСимптоматическая терапия:

— введение жидкости (полиурия, лихорадка);

— спазмолитики (платифиллин, папаверина гидрохлорид) — для улучшения пассажа мочи;

— антигипертензивная терапия;

— при анемии — препараты железа.

Наряду с использованием фармакологических препаратов целесообразно применять средства растительногопроисхождения, многие из которых обладают не только мочегонным, но и бактериостатическим(уросептическим) действием. Применяют настои и отвары отдельных трав (например, толокнянки, хвощаполевого, брусничного листа, цветков календулы), а также растительных сборов.

Тактика леченияОбычно лечение пиелонефрита (после того как исключены нарушения пассажа мочи) начинаютдо результатов бактериологического исследования культуры, выделенной из посевов мочи, и определенияее чувствительности к антибиотикам (эмпирическая антибактериальная терапия). В эмпирическом подходеопределяющими являются локализация, характер (острый или хронический) и выраженностьинфекционного процесса. После получения результатов микробиологического исследования терапиядолжна быть откорректирована (см. таблицу).

Выделяют средства первого ряда, или средства выбора, которые считаются оптимальными, и средствавторого ряда, или альтернативные.

Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита



Пиелонефрит острый или обострение хронического (легкой и средней степени тяжести) — внестационара (амбулаторные больные)

Препараты выбора Альтернативные препараты

Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 375–625 мг 3раза в суткиЛевофлоксацин внутрь по 250 мг 1 раз в суткиЛомефлоксацин внутрь по 400 мг 1 раз в суткиНорфлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в суткиОфлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в суткиПефлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в суткиЦипрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 раза в сутки

Котримоксазол внутрьпо 480 мг 2 раза в сутки после едыЦефиксим внутрь по 400 мг 1 разв суткиЦефтибутен внутрь по 400 мг 1 разв суткиЦефуроксим внутрь по 250 мг 2 разав сутки

Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное. Первоначальный непрерывныйкурс антибактериального лечения составляет 6–8 нед. В течение этого времени необходимо добитьсяподавления инфекционного агента в почке и разрешения гнойного воспалительного процесса безосложнений, чтобы предотвратить образование рубцовой соединительной ткани. После достижения стадииремиссии антибактериальное лечение устанавливают в зависимости от степени поражения почки и временинаступления первых признаков обострения заболевания, т. е. появления симптомов латентной фазывоспалительного процесса. Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8–10 днейпрепаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя заболевания, т. к. в латентнойстадии воспаления и при ремиссии бактериурия отсутствует.

В перерыве между приемами антибактериальных препаратов назначают клюквенный морс по 2–4 стаканав день, настой из трав, обладающих диуретическими и антисептическими свойствами, натрия бензоат(по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь), метионин (по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Эти препараты увеличиваютсинтез в печени гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, оказывает сильное бактериостатическоедействие на возбудителей пиелонефрита.

Санаторнокурортное лечение больных хроническим пиелонефритом проводят в Трускавце,Железноводске, Джермуке, Саирме и др. Прием слабоминерализованных вод усиливает диурез, чтоспособствует выделению из почек и мочевых путей продуктов воспаления. Улучшение общего состояниябольного связано с отдыхом, влиянием курортных факторов, бальнеологического, грязевого лечения,улучшением функции почек и мочевых путей, печени, желудочнокишечного тракта и других органови систем организма, что оказывает положительное влияние на течение хронического пиелонефрита.

Прогноз. При хроническом пиелонефрите прогноз находится в прямой зависимости от длительностизаболевания, активности воспалительного процесса и частоты повторных атак пиелонефрита. Особенноухудшается прогноз, если заболевание начинается в детском возрасте на почве аномалий развития почеки мочевых путей. Поэтому оперативную коррекцию необходимо выполнять в самые ранние срокивыявления этих аномалий. Хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной хроническойпочечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии. Прогноз становится особеннонеблагоприятным при сочетании этих осложнений.

Критерии эффективности антибактериальной терапии



АнамнезСчитает себя больной около года, когда впервые отметила появление на коже голеней твердых плотныхкрасных болезненных очагов и жидкий стул до 3 раз в сут. После обращения к дерматологу был поставлендиагноз «узловая эритема». Проводилась терапия индометацином и антибиотиками без эффекта. Тогда,учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, был назначен метипред (8 мг). В ответ на этолечение кожные проявления уменьшились, однако диарея осталась. Был предположен диагноз«антибиотикоассоциированный колит» и назначена терапия метронидазолом (500 мг 3 раза в деньв течение 14 дней). На фоне терапии кратность стула возросла до 3–4 раз. Пациентка принимала смектус небольшим положительным результатом. С течением времени отметила появление крови в стулеи повышение температуры до 38,0 °С. Пациентка начала худеть (общее снижение массы тела составило 10кг за год). Обратилась за медицинской помощью в гастроэнтерологическое отделение.

Из анамнеза жизни: росла и развивалась нормально. Замужем, имеет дочь. Наследственностьне отягощена. Аллергологический анамнез без особенностей. Вредные привычки отрицает.

Объективное обследованиеОбщее состояние средней тяжести, сознание ясное. Телосложение нормостеническое, пониженного питания(рост 168 см, вес 55 кг). Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферических отековнет. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы,хрипов нет. ЧДД — 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС — 80 в мин, АД — 100/70 ммрт. ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот симметричен, мягкий, не вздут, участвуетв дыхании, при пальпации болезненный в нижних отделах. Перистальтика отчетлива. Перитонеальныесимптомы отрицательны. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной областиотрицательный с обеих сторон. Стул жидкий, с патологическими примесями: слизь и кровь. Мочеиспусканиесвободное.

Задания


2. План дополнительного обследования.

3. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.



129164, г. Москва, а/я 9, редакция журнала «Справочник фельдшера и акушерки».email: [email protected]


СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Отекнабухание головного мозга как осложнениебактериальных гнойных менингитов



М.В. Нагибина

Ю.Я. Венгеров

кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Д.В. Чернышев

Е. Беликова

Л.Б. Байкова

Л.В. Прудникова

Т.Ю. Смирнова

О.А. Тишкевич

ГБУ ДЗ г. Москвы Инфекционная клиническая больница 2


нейроинфекции, отек, набухание головного мозга, ликворное давление, бактериальные гнойные менингиты

Возникновение такого направления в медицине, как реанимация и интенсивная терапия, связанос инфекционной патологией. Реанимационная помощь инфекционным больным является перспективнымвидом помощи, т. к. патологический процесс у них даже при крайне тяжелом течении болезнив большинстве случаев обратим.

ЦИТАТА«Кто владеет искусством предупреждать и лечить отек мозга, тот владеет ключом к жизни и смертибольного».

Русский хирург Н. Н. Бурденко

Отекнабухание головного мозга (ОНГМ) может развиться как осложнение при многих инфекционныхзаболеваниях вследствие эндогенного токсикоза (фульминантная форма вирусного гепатита),метаболических (сальмонеллез) и гемодинамических нарушений (менингококкемия), гипоксии (ботулизм,дифтерия, грипп, пневмония) и др. Однако наиболее часто ОНГМ осложняет нейроинфекции(бактериальный и вирусный менингиты, энцефалиты различной этиологии) и является вторичнымпо отношению к основному заболеванию. При бактериальном гнойном менингите данное осложнение —одна из частых причин тяжелого состояния больных и летальных исходов. Следует отметить, что ОНГМ,так же как и другие патологические процессы в ЦНС, не имеет этиологической специфики. Егосимптоматика полностью обусловлена локализацией, а не характером патологического процессав оболочках мозга ( т. е. воспаление, кровоизлияние, токсическое поражение оболочек имеютаналогичную симптоматику).

Классификация и патогенезВ зависимости от особенностей патофизиологических механизмов выделяют пять типов ОНГМ: вазогенный,цитотоксический, гидроцефалический, осмотический, ишемический. Наиболее распространенным прибактериальном гнойном менингите является вазогенный тип. Он развивается при нарушении работыгематоэнцефалического барьера (ГЭБ), что влечет за собой повышение гидратации клеток головного мозга(глии).

Чаще всего у больного развивается несколько типов отека мозга. Например, при менингококковойинфекции сначала возникает вазогенная форма отека, к которой в дальнейшем присоединяетсяцитотоксическая и ишемическая.

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ)

физиологический барьер между кровеносной системой и центральной нервной системой.

Главная функция ГЭБ — поддержание гомеостаза мозга. Он защищает нервную ткань от циркулирующихв крови микроорганизмов, токсинов, клеточных и гуморальных факторов иммунной системы, которыевоспринимают ткань мозга как чужеродную. ГЭБ выполняет функцию высокоселективного фильтра, черезкоторый из кровеносного русла в мозг поступают питательные вещества, а в обратном направлениивыводятся продукты жизнедеятельности нервной ткани.

СПРАВКАВ Москве в ИКБ 2 ежегодно госпитализируются около 300–400 пациентов с бактериальными гнойными



менингитами различной этиологии. Из них более 40% в связи с тяжелым осложненным течением болезнинуждаются в интенсивном лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

ОНГМ представляет собой сочетание двух разных, но взаимосвязанных патологических процессов. Отек —скопление жидкости во внесосудистом пространстве мозга в результате повышения сосудистойпроницаемости (воспаление, токсическое поражение эндотелия сосудов); набухание — скоплениежидкости в цитоплазме клеток вследствие гипоксии (уменьшение мозгового кровотока при отеке головногомозга, гиповолемии, острой дыхательной недостаточности, при шоке). Таким образом, основнымифакторами развития ОНГМ являются резко повышенная сосудистая проницаемость и гипоксия, что приводитк увеличению объема и массы головного мозга и вклинению (дислокации) ствола мозга в большоезатылочное отверстие с последующей ишемией, демиелинизацией и гибелью клеток ствола мозга. Крометого, отек и набухание мозга потенцируют друг друга, сочетаются друг с другом, клиническии инструментально не дифференцируются, поэтому и используется общий термин — ОНГМ.

Патогенез ОНГМ схематически представлен на рис. 1.

Рис. 1. Отекнабухание головного мозга (ОНГМ)

Клинические признакиВ зависимости от особенностей патогенеза менингита, вызванного различными возбудителями, клиническаякартина и исход заболевания существенно различаются. Основные клинические признаки бактериальногогнойного менингита (менингококковой, пневмококковой, стафилококковой, листериозной и другойэтиологии) в начале болезни проявляются лихорадочноинтоксикационным и менингеальным синдромами,позже могут выявляться очаговые и общемозговые симптомы, появление которых зависит от видавозбудителя и тяжести состояния — развития ОНГМ.



Клинические признаки бактериального менингитаНа ранних этапах развития ОНГМ, до начала дислокации, симптоматика поражения ЦНС определяетсяв большей степени поражением оболочек мозга с развитием в них воспалительного процессаи церебральной гипертензии изза гиперпродукции спинномозговой жидкости (СМЖ). Она проявляютсяменингеальным синдромом. При вовлечении в процесс вещества головного мозга появляетсясоответствующая характерная симптоматика: общемозговые симптомы, вызванные токсическими воспалительным поражением нейроцитов, неизбежным присоединением ОНГМ. При этом ОНГМ на данномэтапе клинически не дифференцируется и диагностируется на основании установления диагнозанейроинфекции и знаний происходящих при этом патологических процессов в ЦНС. Лишь появлениестволовой симптоматики, обусловленной в большинстве случаев дислокацией мозга, которая клиническипроявляется увеличением частоты дыхания свыше 170% возрастной нормы (100%), наличием комы,генерализованных судорог (100%), нарушением гемодинамики, повышением диастолического давления(68%), вегетативными расстройствами (42%), позволяет клинически диагностировать это грозноеосложнение.

ВНИМАНИЕОбщемозговые и очаговые симптомы, говорящие о развитии ОНГМ, появляются при позднем обращениик врачу (более 3 суток болезни).

Общемозговые и очаговые симптомы, говорящие о развитии осложнения при бактериальном гнойномменингите, появляются, как правило, при позднем обращении к врачу (более 3 суток болезни) и отсутствииадекватной этиопатогенетической терапии гнойного менингита. Таким образом, при первичном обращениипациента необходим полный анализ всех синдромов для того, чтобы вовремя диагностироватьбактериальный гнойный менингит, правильно оценить тяжесть состояния, а именно — развивающеесяосложнение ОНГМ, и направить больного на госпитализацию.

Дифференциальная диагностикаВ последние годы в ряде клиник появилась тенденция отождествлять внутричерепную гипертензию,обусловленную гиперпродукцией СМЖ при остром воспалении оболочек мозга, с ОНГМ.

Еще 30 лет назад авторами статьи было установлено, что уровень ликворного давления (ЛД) не входитв число критериев диагностики ОНГМ, т. к. отражает продукцию ликвора и выраженность воспаленияв оболочках мозга. При различной патологии, например при острой асфиксии, ОНГМ с дислокацией стволаразвивается при незначительном повышении давления СМЖ. Соответственно ОНГМ не имеет своейспецифической симптоматики, и диагноз должен основываться на комплексной оценке клиники, динамикиразвития процесса, комплексного исследования СМЖ и диагностики основного заболевания (менингит,энцефалит и т. д.).

В то же время следует помнить о том, что процессы, происходящие в субарахноидальном пространствеи веществе мозга неидентичны. Так, ликворная гипертензия связана с гиперпродукцией СМЖ, т. е.с повышенной проницаемостью гематоликворного барьера (ГЛБ). ГЭБ являетсяфункциональноморфологической структурой, не связанной с ГЛБ, поэтому попытки на основанииизмерения ЛД определять наличие и выраженность ОНГМ научно не обоснованы, а на практике ведутк диагностическим ошибкам и неправильной терапевтической тактике.

Результаты авторских исследований

Уровень ЛД у больных менингококковым менингитом (n = 24) при неосложненном течении (384 ± 37 мм вод. ст.) и при развитии ОНГМс дислокацией (n = 22; 339 ± 42 мм вод. ст.) статистически не различались, т. е. связь между этими процессам корреляционная — они отражаютразные стороны патогенеза менингита.



ОНГМ с дислокацией у больных менингококковым менингитом с ликворной гипотензией (ЛД от 30 до 130 мм вод. ст.) был причиной летальногоисхода чаще, чем с повышенным ЛД (от 200 мм вод. ст.). Это связано с утратой амортизирующей функции СМЖ, препятствующей смещениюи вклинению ствола мозга в большое затылочное отверстие. Причем диагноз ОНГМ был подтвержден в 68% на аутопсии.


Важно подчеркнуть, что при изучении летальных исходов 18 больных бактериальным гнойным менингитом (пневмококковый и листериозныйгнойные менингиты), которым производилось вскрытие, вопервых, у всех были выявлены признаки дислокации головного мозга, вовторых,уровень ЛД у 15 пациентов не превышал 250 мм вод. ст., втретьих, летальные исходы наблюдались не только до начала антибактериальнойтерапии, но и на ее фоне (от 3 до 7 дней и более). Это связано с медленным подавлением активности возбудителя в оболочках и веществеголовного мозга, т. е. его низкой биодоступностью.

Течение и прогноз17–24%летальность при пневмококковом менингите среди всех бакменингитовТечение и исход ОНГМ зависит от многих факторов, например, от возраста больного. Так, у детей до 1 годаизза несросшихся костей черепа дислокации, как правило, не бывает. У лиц пожилого возраста с исходносниженным мозговым кровотоком наблюдается прогрессирование ОНГМ на фоне эффективнойантибактериальной терапии с развитием дислокации до третьегопятого дня лечения. Особенно выраженэтот механизм при пневмококковом менингите. При нем отмечается наиболее высокая летальность средибольных бактериальными менингитами (по многолетним данным — 17–24%). Причем связать летальныйисход с резистентностью возбудителя к антибиотикам можно не более чем у 10% умерших. Причиной жестоль высокой летальности являются биологические свойства возбудителя и особенности вызываемогоим патологического процесса. Вирулентные штаммы пневмококка имеют капсулу, защищающуюих от фагоцитоза, поэтому быстро распространяются из субарахноидального пространства, и фибринозногнойный экссудат формируется непосредственно на поверхности мозга. В веществе мозгаобразуются энцефалитические очаги, в толще которых пневмококк биологически недоступен для действияантибиотиков.

Именно описанными выше механизмами (так называемый порочный круг) обусловлено раннее развитиеи пролонгированное течение ОНГМ с дислокацией, отсутствие клинического эффекта антибиотикотерапии:ОНГМ, снижение мозгового кровотока, воспалительные очаги в веществе мозга, фибринозный экссудатна поверхности мозга, что и является причиной смерти в поздние сроки на фоне адекватнойантибиотикотерапии (рис. 2).

Рис. 2. «Порочный круг» развития и течения ОНГМПодтверждением этого являются такие диагностически значимые показатели, как уровень лактата (резкоснижается с 10–20 ммоль/л до 3–6 ммоль/л при подавлении биоактивности возбудителя), повышениеуровня глюкозы до нижнего уровня нормы в СМЖ. На угнетение активности возбудителя указывает ростpН СМЖ свыше 7,0. Определение DДФ фибрина позволяет судить о динамике лизиса фибринозногнойногоэкссудата, в частности снижение с 10–15 мкг/мл до 3–5 мкг/мл указывает на завершение лизиса,а снижение уровня белка в 1,5–2,0 раза — на стабилизацию гематоликворного барьера.

ВНИМАНИЕСледует учитывать, что ОНГМ отягощается наличием факторов, усиливающих гипоксию мозга (пневмония,анемия, артериальная гипотензия и т. д.).

В отличие от пневмококкового при менингококковом менингите вовлечение вещества мозгав патологический процесс происходит в среднем на 2–3 дня позже, экссудат содержит мало фибрина,возбудитель биологически доступен, уже на второй неделе уровень лактата и DДФ в СМЖ приходят



к норме. Соответственно ОНГМ с дислокацией наблюдается редко, быстро купируется (хотя ЛД нередкопревышает 500 мм вод. ст.), а летальность составляет 0,5–1,0%. Основная летальность обусловленаинфекционнотоксическим шоком.


Следует отметить и тот факт, что при широко распространенных энтеровирусных менингитах при выраженной ликворной гипертензиимы не наблюдали картины ОНГМ с дислокацией и состояние стабилизировалось после диагностической люмбальной пункции с эвакуацией 5–10 мл СМЖ.

Неотложная терапия и лечениеТак как развитие ОНГМ и дислокация мозга не имеют причинноследственной связи с гиперпродукциейСМЖ, определяя тактику патогенетической терапии ОНГМ, нужно ориентироваться на особенностипатологического процесса, зависящего от этиологии и других факторов реального состояния больного(быстро прогрессирующего расстройства сознания, судорог, нарушения дыхания (тахипное)и гемодинамики (уровень АД, тахиаритмия)).

При наличии симптомов, указывающих на развитие ОНГМ, терапию необходимо начинать немедленно, ещедо госпитализации в стационар.

Помимо этиотропной терапии (цефтриаксон, в/в, 2 г), проводится инфузионная терапия (хлосоль, трисоль,в/в), вводится гидрокортизон/преднизолон 5–6 мг/кг при инфекционнотоксическом шоке; дексазон 0,15–0,25 мг/кг, лазикс — 40 мл.

В стационаре при наличии картины ОНГМ с признаками дислокации прежде всего необходима ранняя ИВЛкислородновоздушной смесью. При определении показаний к ИВЛ следует ориентироватьсяна приведенные клинические критерии, не дожидаясь результатов определения газового состава крови.Другое важное направление в лечении ОНГМ — дегидратация. Она должна также проводиться с учетомособенностей патологического процесса с соблюдением обязательного принципа — поддержаниянормоволемии. До сих пор остается дискуссионным вопрос о выборе диуретиков. Петлевые диуретики даютнаиболее быстрый эффект, но требуют обязательного поддержания объема циркулирующей крови.Осмотические диуретики действуют более физиологично, но они таят в себе угрозу развития синдромаотдачи, особенно с учетом резкого повышения проницаемости ГЭБ. Причем на фоне тяжелого ОНГМраспознать этот синдром не представляется возможным.


В свое время на фоне применения маннитола, используя таблицу, мы выявили нарастание симптомов отека мозга, но отнести их однозначноза счет осмодиуретиков не представляется возможным.

Следует отметить, что в случаях, когда имеется снижение уровня альбумина, нередко при пневмококковомменингите нужно использовать концентрированные растворы альбумина, обладающие выраженнымосмотическим действием. Сложным является вопрос о применении кортикостероидов для стабилизации ГЭБ,т. к. они одновременно уменьшают пассаж антибиотиков. Этот вопрос нуждается в специальном изучении.Чтобы повысить эффективность антибиотикотерапии в некоторых случаях прибегают к эндолюмбальномувведению антибиотиков. Однако нужно помнить, что при дислокации мозга, в условиях разобщенияцеребрального и спинального отделов субарахноидального пространства это может привести к созданиювысоких концентраций в спинальном отделе и угрозе развития побочных эффектов. В таких случаяхпатогенетически более обоснованно интракаротидное введение антибиотиков, оксигенотерапия (ИВЛ),дегидратация на фоне нормоволемии, уменьшение проницаемости ГЭБ, краниоцеребральная гипотермия,улучшение мозгового кровотока, применение антиоксидантов и антигипоксантов. Вопрос целесообразностиприменения кортикостероидов и использование осмотических диуретиков остается дискуссионным.Требуются специальные исследования с использованием методов доказательной медицины. Летальность приОНГМ с синдромом дислокации при рациональной этиопатогенетической терапии снижается с 70–80 до 12–15%.

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Ситуационные задачи по скорой и неотложноймедицинской помощи: кровотечение из пищевода



Авторсоставитель задач — Л. С. Фролькис, преподаватель терапии Московского медицинского колледжаим. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии с курсом первичноймедикосанитарной помощи г. Москвы.

Обоснование диагнозаДиагноз поставлен на основании:

жалоб пациента на кровавую рвоту, тяжесть в правом подреберье, сильную слабость;данных анамнеза: перенесенный вирусный гепатит, неоднократные обострения в виде желтухи,кожного зуда, носовых кровотечений;данных объективного обследования: больной пониженного питания (рост 172 см, вес 55 кг), кожныепокровы и слизистые оболочки желтушной окраски, ладони гиперемированы, над левой ключицейопределяются «сосудистые звездочки». ЧДД — 26 в мин. При аускультации систолический шумво всех точках. Пульс — 100 уд./мин, слабого наполнения и напряжения, АД — 90/60 мм рт. ст. Языкмалинового цвета, гладкий. Живот увеличен в объеме, на передней поверхности живота видна сетьрасширенных подкожных сосудов («голова медузы»), выпячивание пупка, асцит, печень на 6 смвыступает изпод края реберной дуги, поверхность неровная, значительно увеличена селезенка.Отмечает уменьшение суточного количества мочи.

Тактика фельдшера

Оценить состояние пациента для определения лечебной тактики.Сократить до минимума разговор с больным.Придать пациенту возвышенное, полусидячее положение, ко рту поднесите лоток.Запретить прием пищи.Катетеризация вены:терлипрессин 1 мг в/в болюсно (для бригады АиР);натрия хлорид 0,9% — 500 мл в/в капельно.При САД < 80 мм рт. ст.: ГЭК 6% — 500 мл в/в капельно.Контроль АД, PS для оценки состояния пациента.Госпитализация лежа на боку в хирургическое отделение. Транспортировка на носилках.При отказе от госпитализации — актив на «03» через 2 ч.При повторном отказе — актив в ОКМП



АнамнезПо приезде бригады скорой помощи пациентка предъявляет жалобы на интенсивную приступообразнуюболь в правом подреберье с иррадиацией в позвоночник, правую лопатку. Отмечается также рвота,не приносящая облегчения, горечь во рту, сухость. Данные симптомы появились накануне днем, послепогрешности в диете (в большом количестве ела жареную рыбу). Отмечала потемнение мочи, стул был 2раза, во второй раз светлый. Ранее подобных приступов не было.

Выяснено, что пациентка страдает ишемической болезнью сердца (ИБС), отмечает частые болиза грудиной, одышку с затрудненным вдохом, возникающие при ходьбе, физической нагрузке, подъемепо лестнице. Боли проходят после приема нитросорбида под язык. В течение 15 лет страдаетгипертонической болезнью, артериальное давление повышается до 180–200/120 мм рт. ст.

Объективное обследованиеОбщее состояние средней тяжести, сознание ясное, пациентка беспокойна, возбуждена. Питание повышено(вес 95 кг, рост 157 см, толщина кожной складки 5 см). Кожные покровы бледножелтушной окраски,сухие. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хриповнет, частота дыхания 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона на аорте, частота сердечныхсокращений 80 в мин, АД — 170/100 мм рт. ст. Пульс 80 уд./мин, удовлетворительного наполненияи напряжения. Язык слегка обложен сероватым налетом. Живот умеренно напряжен, болезненный припальпации в области правого подреберья. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову9×8×7 см. Симптомы Мерфи, Кера, Ортнера положительные. Селезенка не увеличена.

На ЭКГ: ритм синусовый, 80 в мин, отрицательный зубец Т в V1V5.

Задания


2. Тактика фельдшера СМП.



129164, г. Москва, а/я 9, редакция журнала «Справочник фельдшера и акушерки».email: [email protected]


ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

Профилактика инфекций в работе службы скорой

медицинской помощи



медицинской помощиА.С. Чистякова врачдезинфектолог, УралоСибирский центр по профилактике ВБИ при ФБУН ЕНИИВИ, г. Екатеринбург


инфекции, профилактика инфекций, инфекционная безопасность, скорая медицинская помощь

Нормативноправовое регулированиеВ работе скорой медицинской помощи (далее — СМП) нередко возникают ситуации, при которыхсуществует большой риск развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее —ИСМП).

Частично положения по профилактике ИСМП установлены в ранее изданных нормативных документах длямедицинских организаций (приложение), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторныхи стационарных условиях. Однако в работе скорой помощи есть определенная специфика, которуюнеобходимо учитывать при разработке соответствующих документов.

ВНИМАНИЕОтсутствие официальных нормативных документов для службы СМП по профилактике ИСМП не даетвозможности приобретать более современные дезинфицирующие средства, приборы и оборудование длядезинфекции воздуха, поверхностей, готовые к применению одноразовые салфетки для обработкиинъекционного поля, антисептики для обработки рук в мелкой фасовке в целях использования бригадамиСМП.

Имеющиеся санитарные правила и нормативы — СанПиН 2.1.3.2630–10 «Санитарноэпидемиологическиетребования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» и СанПиН 2.1.7.2790–10 «Санитарноэпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» — также не содержатуказаний относительно особенностей их применения в работе службы СМП.

Наибольшие проблемы в работе бригад СМП возникают при обработке рук и утилизации отходов класса Б.Поскольку бригада зачастую перемещается с одного вызова на другой без заезда на станцию (подстанцию)скорой помощи, у медицинских работников нет возможности надлежащим образом вымыть и обработатьруки и сдать медицинские отходы на обезвреживание и утилизацию.

Также не решен вопрос об обработке воздуха в машине скорой помощи, на которой перевозят больных,особенно с туберкулезом и инфекционными заболеваниями.

Действующий приказ Минздрава России от 26.03.1999 100 «О совершенствовании организации скороймедицинской помощи населению Российской Федерации» (далее — Приказ 100), к сожалению, устарел.В данном приказе не отражены современные требования по профилактике ИСМП в работе бригад СМП.Документ содержит только один пункт, касающийся профилактики ИСМП и инфекционной безопасности, —п. 2.10 приложения 10.

НОРМАТИВНЫЙ ДОКУМЕНТПриложение 10 к приказу Минздрава России от 26.03.1999 100 «О совершенствованииорганизации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации»

<…>

2.10 «Обеспечивать инфекционную безопасность (соблюдать правила санитарногигиеническогои противоэпидемического режима). При выявлении у больного карантинной инфекции, оказать емунеобходимую медицинскую помощь, соблюдая меры предосторожности, и информировать старшего врачасмены о клиникоэпидемиологических и паспортных данных больного».

<…>

В Приказе 100 в п. 10 приложения 1 указано, что санитарный автотранспорт бригад СМП долженсистематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии с требованиями санитарноэпидемиологической службы. В случаях, когда транспортом отделения СМП перевезен инфекционныйбольной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая осуществляется персоналом больницы,принявшей больного.

Фактически это положение подтверждает, что при перевозке больного с туберкулезом дезинфекционныемероприятия в салоне машины скорой помощи должен проводить персонал противотуберкулезногоучреждения, что не выполняется, т. к. в СП 3.1.2.3114–13 «Профилактика туберкулеза»не конкретизировано, кто должен обрабатывать машину скорой помощи — сама бригада СМП илипротивотуберкулезное учреждение. В итоге в непрошедшем дезинфекцию транспортном средстве перевозяти детей, и рожениц, и других лиц, подвергая их риску инфицирования туберкулезом.



Перечень оснащения выездной бригады СМП (по Приказу 100) включает лишь следующие средства,применяемые для профилактики ИСМП при оказании медицинской помощи:

антисептические средства:йод 5процентный спиртовой рр 10 мл (3 флакона);калия перманганат 1,0 (1 флакон);перекись водорода 3% 30 мл (1 флакон);рр бриллиантовой зелени 10 мл (1 флакон);спирты:спирт этиловый 96% 30 мл (1 флакон);спирт этиловый 70% 30 мл (1 флакон);салфетки стерильные различных размеров (20 шт.);шпатели одноразовые (10 шт.);шприцы с иглами одноразовые стерильные различной емкости (10 шт.);системы для переливания кровезаменителей одноразовые стерильные (2 шт.);перчатки резиновые одноразовые стерильные (2 пары);катетеры для периферических вен одноразовые стерильные (2 шт.);фартук одноразовый (1 шт.);контейнер с дезинфицирующим раствором для использованных игл (1 шт.);пакет для использованных шприцев (1 шт.);эпидемиологическая укладка (1 шт.; формируется в соответствии с Планом проведенияпротивоэпидемических мероприятий при выявлении больных с ООИ);родовой пакет стерильный:полотенце (1 шт.);мыло (1 шт.).

Методические рекомендации по профилактике ИСМПв работе службы СМПСпециалистами УралоСибирского центра по профилактике ВБИ (г. Екатеринбург) в целях регламентациии детализации данной работы разработаны методические рекомендации по организации работы службыСМП по профилактике ИСМП и проведению дезинфекционных мероприятий.

При разработке методических рекомендаций учитывались особенности соблюдения мер профилактики приработе бригады СМП в условиях оказания медицинской помощи на дому, на улице, в экстренных ситуациях( дорожнотранспортные происшествия, криминальные случаи и т. п.).

В данные рекомендации были включены следующие разделы: организационные вопросы, вопросыпрофилактики ИСМП в целом и при проведении манипуляций пациентам, обработка рук медицинскогоперсонала, стерилизация, дезинфекция салона машины скорой помощи, меры безопасности и защитымедицинского персонала, а также вопросы утилизации отходов класса Б и В.

Обработка рук медицинского персонала службы СМП и кожныхпокровов пациентов

Медицинский персонал обеспечивают в достаточном количестве средствами для мытья и обработки рук,средствами для ухода за кожей (кремы и др.) для снижения риска возникновения контактных дерматитов.Кожные антисептики должны применяться только в готовом виде в заводской упаковке.

Антисептические средства для обработки рук должны быть легкодоступными на всех этапах лечебнодиагностического процесса. Дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук следует размещатьв удобных для применения местах в машинах скорой помощи.

При оказании медицинской помощи на дому или на улице необходимо использовать антисептикив индивидуальных упаковках (флаконах) объемом 50, 100, 200 мл, которые после использованияутилизируют.

Для обработки рук также можно применять салфетки, пропитанные раствором спиртосодержащего кожногоантисептика, разрешенные для этих целей.

Гигиеническая обработка рук персонала СМП предусматривает обработку рук спиртосодержащим кожнымантисептиком (для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня).

Гигиеническую обработку рук спиртосодержащим кожным антисептиком (без предварительного мытья)проводят путем втирания его в кожу кистей рук и запястий в количестве, рекомендуемом инструкциейпо применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожу вокруг ногтей, междупальцами, поддерживая их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

Для мытья рук на станциях, подстанциях СМП раковины оборудуют локтевым или бесконтактным краном,жидким мылом и спиртовым антисептиком с локтевыми или бесконтактными дозаторами. Руки высушивают



индивидуальным бумажным полотенцем (салфеткой) однократного использования, которое затемутилизируют.

ВНИМАНИЕДля санитарной (общей или частичной) обработки кожных покровов используют антисептики,не содержащие спирты, обладающие дезинфицирующими и моющими свойствами, или спиртосодержащиеантисептики, разрешенные для этих целей.

После возвращения бригады на станцию (подстанцию) необходимо тщательно вымыть руки с мылом,просушить их и обработать кожным антисептиком по режиму гигиенической обработки рук.

Обработка инъекционного поля предусматривает обеззараживание кожи с помощью спиртосодержащегокожного антисептика в месте инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных и др.) и взятия крови.

При обработке инъекционного поля антисептик наносится двукратно, стерильной салфеткой или ватнымтампоном.

Обработку инъекционного поля необходимо начать с места предполагаемого введения иглы, наносяантисептик кругообразными движениями в направлении от центра к периферии, обработать остальныеучастки диаметром 5–10 см.

Необходимо выдержать время, указанное в инструкции по применению конкретного средства, до моментаинъекции.

Санитарную обработку (при необходимости) проводят в случаях сильного загрязнения кожи при оказаниипомощи на улице или у лиц с сильным загрязнением кожных покровов.

Рекомендации по использованию перчаток

Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт со слизистыми оболочками,поврежденной кожей, с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явноконтаминированными микроорганизмами.

Медицинские перчатки должны применяться при следующих процедурах:

осмотр инфекционного больного;во всех случаях контакта с пациентом с острыми состояниями;во всех случаях контакта с пациентом с неясным диагнозом;при проведении инвазивных процедур;перед акушерским и гинекологическим осмотром (стерильные перчатки);перед осмотром новорожденного ребенка (стерильные перчатки).

ОШИБКАИспользование одной и той же пары перчаток для нескольких пациентов!

После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.

При загрязнении перчаток выделениями, кровью, гноем и т. п. следует снять перчатки, положить в пакетдля отходов класса Б, затем обработать руки кожным антисептиком.

При нарушении целостности перчаток и загрязнении рук кровью, выделениями и др. следует:

обработать и снять перчатки;протереть руки влажной салфеткой;обработать руки кожным антисептиком дважды.

Организация и проведение дезинфекционных мероприятий1

Для удобства проведения дезинфекции в салоне машин медицинской помощи следует применять готовыесалфетки размером 30×40 см, пропитанные дезинфицирующим раствором в специальных диспенсерах,укрепленных в машине.

В зимнее время года для дезинфекции растворами следует применять средства для быстрой обработкиповерхностей, содержащие спиртовые компоненты и не замерзающие при низких температурах, илиготовые салфетки, пропитанные дезинфицирующим раствором в специальных диспенсерах, укрепленныхв машине.

На станциях (подстанциях) СМП нужно проводить ежедневную текущую влажную уборку с применениеммоющих и/или дезинфицирующих средств.

Количество дезинфицирующих средств, необходимое на одну смену, рассчитывается в зависимости от того,какое средство имеется в наличии.

ВНИМАНИЕПри перевозке больных с инфекционными заболеваниями ( в т. ч. туберкулезом) или подозрениемна инфекционное заболевание ( в т. ч. туберкулез) обработку машины после каждого больного проводит



медицинская организация, в которую госпитализируют пациента.

Дезинфекцию в салоне машины скорой медицинской помощи проводит санитар под контролеммедицинского работника на площадках для санитарного транспорта при медицинской организации(инфекционная и противотуберкулезная больницы) или станции СМП.

Утилизация медицинских отходов в работе службы СМП

Утилизацию отходов класса Б и В проводят в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.7.2790–10 «Санитарноэпидемиологические требования по обращению с медицинскими отходами».

Каждая бригада СМП должна иметь в достаточном количестве пакеты и непрокалываемые емкости длясбора отходов класса Б и В с соответствующей цветовой маркировкой. Емкости и пакеты не должнынаходиться в общем «чемодане» вместе с лекарственными препаратами и инструментами.

Для сбора ампул от лекарственных средств, в т. ч. подлежащих предметноколичественному учету, должныбыть предусмотрены твердые непрокалываемые емкости со специальной маркировкой.

При возвращении на станцию (подстанцию) СМП медицинские отходы сдают для обеззараживанияхимическими или физическими методами2 и их последующей утилизации.

Обезвреживание медицинских отходов предпочтительнее проводить физическим методом — по договорус организацией, имеющей лицензию на утилизацию отходов, или на собственной установкесоответствующей мощности.

При использовании химического метода обеззараживания медицинских отходов необходимо иметьпромаркированные емкости и применять дезинфицирующие средства, в инструкциях по применениюкоторых указаны режимы обеззараживания медицинских отходов.

Для сбора органических, жидких отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемыевлагостойкие емкости с крышкой (контейнеры), обеспечивающей их герметизацию и исключающейвозможность самопроизвольного вскрытия, и с соответствующей цветовой маркировкой.

Жидкие выделения следует обеззараживать с дезинфицирующими средствами, в инструкцияхпо применению которых указаны режимы обеззараживания жидких выделений.

Меры защиты персонала и профилактика профессиональногоинфицирования при аварийных ситуацияхВесь персонал службы СМП должен быть привит в соответствии с национальным и региональнымкалендарями профилактических прививок.

ВНИМАНИЕПерсонал СМП должен проходить предварительные, при поступлении на работу, и периодическиемедицинские осмотры с оформлением акта заключительной комиссии. Периодические медицинские осмотрыпроводятся в организациях, имеющих лицензию на данный вид деятельности.

Персонал обеспечивается средствами индивидуальной защиты в необходимом количествеи соответствующих размеров (перчатками, масками, щитками, респираторами и пр.) в зависимостиот характера проводимой работы.

В целях профилактики гемоконтактных инфекций перчатки необходимо надевать перед любымипарентеральными манипуляциями у пациента. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработкурук.

Все инвазивные манипуляции необходимо проводить в средствах индивидуальной защиты.

Медицинский персонал должен быть обеспечен комплектами сменной одежды: халатами (медицинскимикостюмами и теплой одеждой для работы в холодное время года), шапочками, сменной обувьюв соответствии и с табелем оснащения (но не менее трех комплектов спецодежды на одного работающего).

Смена одежды осуществляется ежедневно и по мере загрязнения.

Стирка одежды персонала должна осуществляться централизованно, запрещается стирка спецодеждына дому.

На станциях (подстанциях) СМП выделяются комнаты с условиями для приема пищи и для отдыхамедицинского персонала, если бригады работают в круглосуточном режиме.

На станциях (подстанциях) СМП необходимо вести учет травм и чрезвычайных ситуаций (порезы, уколы,попадание крови на слизистые, поврежденные кожные покровы и др.), связанных с профессиональнойдеятельностью персонала, с указанием проведенных профилактических мероприятий (экстреннаяпрофилактика) в соответствии с требованиями СанПиН 3.1.5 2826–10 «Профилактика ВИЧинфекции».

СПРАВКАМедицинские работники должны рассматривать все биологические жидкости организма пациента какпотенциально опасные с точки зрения заражения вирусами, устойчивыми штаммами бактерий,передающимися воздушнокапельным, контактным и парентеральным путями.



При попадании биологических жидкостей пациента на различные поверхности необходимо провестиих срочное обеззараживание.

Все бригады СМП должны быть оснащены аптечками для проведения обработки при аварийных ситуацияхи экспресстестами для исследований на ВИЧинфекцию, вирусные гепатиты В и С (СанПиН 3.1.5 2826–10«Профилактика ВИЧинфекции»).

При возникновении аварийной ситуации медицинский работник обязан незамедлительно провести комплексмероприятий по предотвращению заражения инфекциями с парентеральным путем передачи.

При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду необходимо снятьи упаковать рабочую одежду в прочный пакет из полимерного материала для дальнейшегообеззараживания на станции (подстанции) СМП.

При положительном или сомнительном результате экспрессанализа на ВИЧ или при отказе пациента пройтиобследование на ВИЧинфекцию сотруднику СМП необходимо в первые сутки пойти на прием в областнойцентр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для решения вопросао постконтактной профилактике в течение 72 ч после возникновения аварии. Об аварийной ситуацииследует сообщить заведующим отделениями (старшим фельдшерам).

Кроме того, аварийная ситуация регистрируется в Журнале регистрации несчастных случаевна производстве и в Журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций.Лицом, ответственным за охрану труда в медицинской организации, составляется акт о несчастном случаена производстве (п. 8.3.3.3 СанПиН 3.1.5 2826–10 «Профилактика ВИЧинфекции»).

К СВЕДЕНИЮОбследование на ВИЧ потенциального источника инфекции и контактировавшего лица проводят методомэкспресстестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образцаиз той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы плазмы (или сыворотки)крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передают дляхранения в течение 12 мес. в центр СПИДа субъекта РФ.

Пострадавшего медицинского работника необходимо обследовать на антитела к ВИЧ и вирусным гепатитамВ и С. У пострадавших медицинских работников — женщин проводят тест на беременность.

Персоналу, у которого произошел контакт с материалом, инфицированным гепатитом В, и ранее привитому,следует определить титр антител и при отсутствии антител или ниже 10 МЕ/л провести прививку однойбустерной дозой вакцины и одновременно ввести иммуноглобулин в кабинете инфекционных заболеванийпо месту жительства.

Данные методические рекомендации были одобрены ученым советом ФБУН «ЕНИИВИ» Роспотребнадзораи рекомендованы для использования на территориях УрФО. Кроме того, методические рекомендации былинаправлены в ФБУН НИИ дезинфектологии для оценки, возможной доработки и утверждения, может быть,в виде методических указаний (МУК) на федеральном уровне.

Приложение

Нормативнометодические документы, регулирующие вопросы профилактики ИСМП в работе службы скороймедицинской помощи

1Федеральный закон от 30.03.1999 52ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения».

2Федеральный закон от 21.11.2011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3СанПиН 2.1.3.2630–10 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

4СанПиН 2.1.7.2790–10 « Санитарноэпидемиологические требования по обращению с медицинскими отходами».

5СанПиН 3.1.5 2826–10 «Профилактика ВИЧинфекции».

6СП 3.5.1378–03 « Санитарноэпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности».

7Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, утв. Главным государственным санитарнымврачом РФ 06.11.2011.

8СП 1.1.1058–01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий».

9Приказ Минздрава России от 26.03.1999 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ» (в ред.приказов Минздравсоцразвития России от 16.11.2004 197, от 10.06.2010 436н).

10«Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» (утв.Минздравом России от 30.12.1998 МУ287113).

11Приказ минздрава Свердловской области от 16.02.2012 116п «О внедрении в работу учреждений здравоохранения Свердловскойобласти методических рекомендаций „Алгоритм действий медицинских работников по профилактике профессионального инфицирования ВИЧинфекцией, гемоконтактными гепатитами B и C“».



1 Откорректирован ряд положений, изложенных в Приказе 100. >>вернуться в текст2 Согласно п. 5.4 СанПиН 2.1.7.279 0–10 физический метод обеззараживания отходов классов Би В включает воздействие водяным насыщенным паром под избыточным давлением, температурой,радиационным, электромагнитным излучением, применяется при наличии специального оборудования —установок для обеззараживания медицинских отходов. — Примеч. ред. >>вернуться в текст

АПТЕЧНЫЙ КИОСК

Клиническая фармакология ноотроповВ.В. Косарев

др мед. наук, профессор, засл. деятель науки РФ,зав. кафедрой

С.А. Бабанов др мед. наук, профессор кафедры

Кафедра профболезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский гос. медицинский университет» МинздраваРоссии

Окончание. Начало см.: Справочник фельдшера и акушерки. 2015. 2; 3; 4; 8; 9; 10.


лекарственные средства, психотропные препараты, ноотропы, клиническая фармакология

Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы, церебропротекторы) — лекарственные средства, способныеактивизировать нейрометаболические процессы в головном мозге и дать антигипоксический эффект.

Ноотропы и ноотропоподобные средства делят на следующие классы:

1) нейрометаболические стимуляторы:

производные пирролидона: пирацетам (ноотропил, нормобрейн), оксирацетам, анирацетам;производные ГАМК: аминалон (гаммалон), пикамилон, фенибут;производные пантотеновой кислоты: пантогам;производные пиридоксина: пиридитол (энцефабол, энербол, церебол);препараты, содержащие диметиламиноэтанол: меклофеноксат, ацефен, деанол, центрофеноксин;препараты содержащие пептиды и нейроаминокислоты: актовегин, церебролизин, глицин;витамины Е и В15, фолиевая кислота, янтарная кислота, когитум (этиламиносукцинат Na);

энергодающие субстраты: рибоксин, АТФ, фруктэргил;этимизол и его аналоги.

2) вазотропные препараты: алкалоиды спорыньи, препараты барвинка, ксантины: кавинтон, ксантиноланикотинат (компламин), трентал, циннаризин, ницерголин (сермион), кодергокрин, танакан, инстенон.

3) стимуляторы процессов памяти и обучения:

антихолинэстеразные и холиномиметики: галантамин, холина альфосцерат, ареколин, амиридин,реминил, ривастигмин;пептидные гормоны: АКТГ и его производные (семакс), кортикотропин;эндорфины и энкефалины.

Механизм действия и фармакодинамические эффектыНейрометаболический эффект препаратов данного класса может быть обусловлен следующими факторами:

1. Преимущественное воздействие на ГАМКергическую систему (пирацетам, пантогам, фенибут,оксибутират натрия, пикамилон, бемитил, аминалон).

γАминомасляная кислота (ГАМК)

аминокислота, важнейший тормозной нейромедиатор ЦНС человека и млекопитающих. Аминомасляная



кислота является биогенным веществом. Принимает участие в нейромедиаторных и метаболическихпроцессах в мозге.

2. Влияние на другие нейромедиаторные системы мозга (пронаран, пиритинол, церебролизин).

3. Улучшение гемодинамики в головном мозге, влияние на реологические свойства крови и усилениемозгового кровотока, нормализация потребления кислорода нейронами, повышение утилизации глюкозыи накопление АТФ в нейронах головного мозга (алкалоиды спорыньи, производные барвинка и ксантина,циннаризин, флунаризин, нимодипин, инстенон).

4. Нейрометаболические эффекты, связанные с неспецифическим усилением метаболических процессов(антиоксиданты, например витамин Е, мексидол, эмоксипин, убихинон, препараты Гинкго Билоба;аминокислоты; витамины С и группы В, анаболические стероиды). Препараты этой группы обладаютцентральным антигипоксическим действием, и поэтому их можно рассматривать как нейрометаболическиестимуляторы.

5. Активация центральных холинергических процессов, например, вследствие обратимой блокадыхолинэстеразы (амиридин, донепезил).

6. Прямой центральный холинопозитивный эффект (деанол).

Основные стороны механизма действия ноотропов:

нормализация метаболических и биоэнергетических процессов в нервной ткани: за счет ускоренияпроникновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер и повышение ее усвоения клеткамиразличных отделовмозга; повышение захвата и утилизации кислорода клетками мозга; активация синтеза АТФ и креатинфосфата; увеличение синтеза мембранных фосфолипидов, нормализация жидкостныхсвойств мембраны, их стабилизация в условиях патологии;

ВНИМАНИЕКлинически нейрометаболические стимуляторы способны оказывать психостимулирующее,антиастеническое, седативное, антидепрессивное, антиэпилептическое, собственно ноотропное,мнемотропное, адаптогенное, вазовегетативное, антипаркинсоническое, антидискинетическое действие,а также повышать уровень бодрствования и ясность сознания.

повышение переживаемости нейронов в условиях гипоксии и ишемии;повышение объема мозгового кровотока;усиление пластических процессов в нейронах (повышение синтеза РНК и белка);улучшение интегративной и мнестической деятельности мозга (облегчается передача информациимежду полушариями головного мозга; возрастает положительное влияние на процессы обученияи памяти (особенно кратковременной)).

Показания и противопоказания для назначенияНоотропы назначают при:

расстройстве функций головного мозга у пожилых лиц изза дегенеративных или сосудистыхнарушений;остром инсульте и последствиях инсульта;посттравматических острых и хронических поражениях функций головного мозга;нарушении функций головного мозга при алкоголизме;расстройствах функций головного мозга у детей с минимальной мозговой дисфункцией, нарушениямипамяти, снижением концентрации внимания;болезни Альцгеймера;коматозных состояниях сосудистого, травматического или токсического генеза;олигофрении;энцефалопатии различного генеза;астеническом синдроме.

Противопоказания: гиперчувствительность, психомоторное возбуждение. При применении препаратовсо стимулирующей активностью у пожилых лиц возможны транзиторные явления гиперстимуляции в видетревожности, раздражительности, нарушений сна.

НАШИ КОНСУЛЬТАЦИИ

Учет лекарственных средств для медицинскогопримененияТ.Л. Мороз др фарм. наук, профессор, профессор кафедры фармации ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломногообразования» Минздрава России




предметноколичественный учет, лекарственные препараты, этиловый спирт, учет этилового спирта

Надо ли журнал учета операций, связанных с обращением лекарственных средств длямедицинского применения, вести в отделениях ЦРБ, манипуляционных кабинетах поликлиники(амбулатории), ФАПах, школах, детских садах и списывать лекарственные препараты на каждогобольного?В приказе Минздрава России от 17.06.2013 378н «Об утверждении правил регистрации операций,связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в переченьлекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметноколичественному учету,в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств длямедицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций,связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения» (далее — Приказ 378н)по форме, указанной в приложении 3, ведется предметноколичественный учет (далее — ПКУ)лекарственных препаратов, включенных в списки, утвержденные приказом Минздрава России от 22.04.2014 183н «Перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащихпредметноколичественному учету» (далее — Приказ 183н).

Во всех подразделениях медицинской организации ведение этого журнала обязательно и списаниелекарственных препаратов производится ежедневно на каждого больного.

На практике в ФАПах, школах, детских садах и т. д. лекарственные препараты, подлежащие ПКУ,не используются, кроме спирта этилового, который в настоящее время чаще всего заменяется спиртовымисалфетками (не учетными) и другими антисептиками. Поэтому в каждом подразделении медорганизацииследует тщательно проанализировать используемый ассортимент лекарственных препаратов, находящихсяна ПКУ, и заводить соответствующие журналы или страницы в журнале в зависимости от частотыиспользования учитываемых лекарственных препаратов.

Без разбивки на больных можно списывать флаконами спирт этиловый.

Приложение 3 к Правилам регистрации операций, связанных с обращением лекарственныхсредств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств длямедицинского применения, подлежащих предметноколичественному учету, в специальныхжурналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинскогоприменения, утвержденным приказом Минздрава России от 17.06.2013 378н



Как вести учет спирта этилового в медицинской организации?Этиловый спирт не относится к наркотическим средствам и психотропным веществам и включен в разделII «Перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащихпредметноколичественному учету», утвержденного Приказом 183н. Соответственно, на негоне распространяются требования постановления Правительства РФ от 31.12.2009 1148 «О порядкехранения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров» по хранению и нормированиюзапаса в отделениях (в днях).

Оборот спирта этилового в медицинских организациях до сих пор регламентируется приказом МинздраваСССР от 30.08.1991 245 «О нормативах потребления этилового спирта для учрежденийздравоохранения, образования и социального обеспечения» (далее — Приказ 245), некоторыеположения которого уже не соответствуют реалиям сегодняшнего дня.

Так, п. 1.6 Приказа 245 указывает, что «Отпуск этилового спирта учреждениям здравоохраненияпроизводить на основании требований, подписанных руководителем учреждения (отделения) и заверенныхпечатью учреждения по отдельной доверенности, оформленной в установленном порядке и дающей правона получение спирта в течение одного месяца. Спирт отпускать в весовом измерении по цене,установленной для лечебнопрофилактических учреждений».

СПРАВКАОборот спирта этилового в медицинских организациях до сих пор регламентируется приказом МинздраваСССР от 30.08.1991 245, некоторые положения которого уже не соответствуют реалиям сегодняшнегодня.

Однако в течение последних 10 лет спирт этиловый в медицинские организации общим весом не поступает,выдача его в отделения и на посты в весовом измерения стала невозможной. Фармакопейный этиловыйспирт поступает в медицинские организации во флаконах по 100 мл в различной концентрации.

В отделениях медицинской организации старшая медсестра отпускает спирт этиловый на посты,в операционные, перевязочные и т. п. в количестве флаконов, необходимых для выполненияопределенных манипуляций (обработка частей медицинского оборудования, рук и т. п.) обычно на сутки(в целях предотвращения немедицинского использования).

ВНИМАНИЕСейчас спирт этиловый в медицинские организации поступает не общим весом, а во флаконахпо 100 мл в различной концентрации.



Таким образом, учет движения (приход и расход) спирта этилового как в аптеке, так и в отделенияхмедицинской организации при выдаче на посты и другие подразделения осуществляется по количествуфлаконов.

Из аптеки медицинской организации спирт этиловый отпускается флаконами на основании требованийотделений и списывается в расход по количеству отпущенных флаконов.

В медицинской организации учет движения этилового спирта следует вести в соответствии с Приказом 378н.

В медицинских организациях, имеющих аптеку, учет этилового спирта ведется:

в аптеке медицинской организации — в журнале учета операций, связанных с обращениемлекарственных средств для медицинского применения (приложение 2 к Приказу 378н);в отделениях медицинской организации — в журнале учета операций, связанных с обращениемлекарственных средств для медицинского применения (приложение 3 к Приказу 378н);в медицинских организациях, не имеющих аптек, — также в журнале учета операций, связанныхс обращением лекарственных средств для медицинского применения (приложение 3 к Приказу 378н).

В каждой форме журнала заводится отдельный лист (или несколько листов в зависимости от частотысовершаемых операций) на этиловый спирт с указанием наименования препарата, дозировки (40, 70, 90,95% — 100 мл), лекарственной формы (раствор), единицы измерения (флакон).

НАШИ КОНСУЛЬТАЦИИ

Экстренная иммунопрофилактика столбнякаМ.А. Шишов канд. мед. наук

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России


столбняк, противостолбнячная сыворотка, экстренная профилактика столбняка

Можно ли в амбулаторных условиях использовать противостолбнячную сыворотку, или введениепо Безредко допустимо только в условиях стационара?Нормативноправовое регулирование порядка проведения экстренной иммунопрофилактики столбнякапротивостолбнячной сывороткой (ПСС) установлено:

1) Ст. 11 Федерального закона от 17.09.1998 157ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционныхболезней», предусматривающей, что профилактические прививки проводятся в соответствиис требованиями санитарных правил и в порядке, установленном федеральным органом исполнительнойвласти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативноправовому регулированию в сфере здравоохранения (ч. 4 ст. 11 Федерального закона от 17.09.1998 157ФЗ);

2) Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 04.06.2008 34«Об утверждении санитарноэпидемиологических правил СП 3.3.2367–08», согласно которомупрофилактические прививки населению проводятся в родильных домах и отделениях,лечебнопрофилактических организациях по месту жительства, медикосанитарных частях,фельдшерскоакушерских пунктах, здравпунктах, консультативных центрах по специфическойпрофилактике и других организациях независимо от организационноправовой формы, а также,в исключительных случаях, на дому (п. 2.6 СП 3.3.2367–08);

ВНИМАНИЕМедицинский кабинет, в котором проводят вакцинацию, в т. ч. препаратами, применяемыми для экстреннойпрофилактики столбняка, обеспечивают средствами противошоковой терапии. Всех больныхс анафилактическим шоком госпитализируют (пп. 8.2, 8.3 СП 3.1.2.3113–13 «Профилактика столбняка»).

3) МУ 3.3.1889–04. 3.3. «Иммунопрофилактика инфекционных болезней. Порядок проведенияпрофилактических прививок. Методические указания»(утв. Главным государственнымсанитарным врачом РФ 04.03.2004), предусматривающими, что профилактические прививки проводят



в прививочных кабинетах лечебнопрофилактических организаций, детских дошкольных образовательныхучреждений, медицинских кабинетах общеобразовательных учебных учреждений (специальныхобразовательных учреждений), здравпунктах организаций при строгом соблюдении требований,установленных нормативными и методическими документами (п. 4.1 МУ 3.3.1889–04. 3.3);

4) Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 59«Об утверждении санитарноэпидемиологических правил СП 3.1.2.3113–13 „Профилактикастолбняка“»:

экстренную профилактику столбняка (препараты и схемы их применения) осуществляютв соответствии с нормативными документами. Назначение препаратов для экстреннойиммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличиядокументального подтверждения о проведении профилактической прививки или данныхиммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетомхарактера травмы (п. 7.4 СП 3.1.2.3113–13 «Профилактика столбняка»);экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят, в т. ч., в виде: пассивной иммунизации илисеропрофилактики противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ), а при егоотсутствии — противостолбнячной сывороткой (ПСС) (п. 7.4 СП 3.1.2.3113–13 «Профилактикастолбняка»);за каждым привитым устанавливают медицинское наблюдение в течение часа после проведенияпрививки (п. 8.1 СП 3.1.2.3113–13 «Профилактика столбняка»);сведения о больном и проведенной ему экстренной профилактике, а также об осложнении, в случаеего развития после введения препаратов, применяемых для экстренной профилактики столбняка,вносят в журнал регистрации оказания помощи при травмах. Эти данные вносят также: в историюразвития ребенка, карту учета профилактических прививок или амбулаторную карту взрослого,журнал учета профилактических прививок, в журнал учета экстренной профилактики столбняка притравмах, в сертификаты профилактических прививок (п. 9.1 СП 3.1.2.3113–13 «Профилактикастолбняка»);

5) МУ 3.1.2436–09. 3.1. «Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзорза столбняком. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 20.01.2009), непосредственно описывающими требования к организации и проведению экстреннойиммунопрофилактики столбняка.

Ни в одном из вышеназванных документов не содержится ни запрета на проведение экстреннойиммунопрофилактики столбняка противостолбнячной сывороткой в амбулаторных условиях, ни требованияоб обязательности проведения данной иммунопрофилактики исключительно в стационарных условиях.

С учетом вышеизложенного, в т. ч. положений п. 8.2, п. 9.1 СП 3.1.2.3113–13 «Профилактика столбняка»,допускается проведение экстренной иммунопрофилактики столбняка противостолбнячной сывороткойв амбулаторных условиях.

МУ 3.1.2436–09. 3.1. «Профилактика инфекционных болезней.Эпидемиологический надзор за столбняком. Методическиеуказания» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 20.01.2009) (извлечения)6.2. Организация и проведение экстренной иммунопрофилактики столбняка

6.2.1. Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимостиот предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АСанатоксина илиАДСМанатоксина (экстренная ревакцинация) либо с помощью активнопассивной иммунизации путемодновременного введения АСанатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или человеческогоиммуноглобулина (ПСЧИ).

6.2.2. Экстренная активнопассивная профилактика у ранее непривитых людей не гарантирует во всехслучаях предупреждение столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленныхреакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПССв случае новых травм всем лицам, получившим активнопассивную профилактику, необходимо обязательнозакончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АСанатоксином илиАДСМанатоксином.

6.2.3. Препараты, применяемые для экстренной иммунопрофилактики столбняка:

адсорбированный столбнячный анатоксин (АС);адсорбированный дифтерийностолбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДСМ);сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая (ПСС). Однапрофилактическая доза ПСС составляет 3000 МЕ (Международных единиц);иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Одна профилактическая доза ПСЧИсоставляет 250 МЕ.

6.2.4. Экстренную профилактику столбняка проводят при:

травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;



обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей и четвертойстепени;проникающих повреждениях желудочнокишечного тракта, прободениях (при хирургическихоперациях на ЖКТ в стационарах экстренная профилактика не проводится);внебольничных абортах;родах вне медицинских учреждений;гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах,остеомиелитах;укусах животными.

6.2.5. Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раныи одновременной специфической иммунопрофилактике. Экстренную иммунопрофилактику столбнякаследует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитываядлительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

6.2.6. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводитсядифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведениипрофилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячногоиммунитета, а также с учетом характера травмы (Приложение 3, 4).

6.2.7. Введение препаратов не проводится:

детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановыхпрофилактических прививок в соответствии с возрастом, независимо от срока, прошедшего послеочередной прививки;взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсеиммунизации не более 5 лет назад;лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячногоантитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА, что соответствует титру выше 0,1 МЕ/млпо данным биологической реакции нейтрализации — РН (защитный титр).6.2.8. Вводят только 0,5 мл АСанатоксина: детям и подросткам, имеющим документальноеподтверждение о проведении курса плановых профилактических прививок без последней возрастнойревакцинации, независимо от срока последней прививки;взрослым, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации более5 лет назад;лицам всех возрастов, получившим две прививки не более 5 лет назад либо одну прививку не более2 лет назад;детям с 6месячного возраста, подросткам, военнослужащим и лицам, проходившим службув вооруженных силах Российской Федерации (ВСРФ), прививочный анамнез которых не известен,а противопоказаний к проведению прививок не было;лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного анатоксинав пределах 1:20–1:80 по данным РПГА или в пределах 0,01–0,1 МЕ/мл по данным РН.

Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл АДСМ, если необходима иммунизация этим препаратом.

При экстренной профилактике АСанатоксин вводят в количестве 0,5 мл в соответствии с инструкциейпо применению препарата. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в областьее расположения путем подкожного обкалывания.

6.2.9. При проведении активнопассивной профилактики столбняка взрослым вводится 1 мл АС, детямстарше 6 мес. до 14 лет — 0,5 мл АС, затем другим шприцем в другой участок тела — ПСЧИ (250 МЕ) илипосле проведения внутрикожной пробы — ПСС (3000 МЕ).

Активнопассивная профилактика проводится:

лицам всех возрастов, получившим две прививки более 5 лет назад, либо одну прививку более 2 летназад;непривитым, а также лицам, не имеющим документального подтверждения о прививках, исключаяконтингенты, указанные в п. 6.2.8;лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячногоантитоксина менее 1:20 по данным РПГА или менее 0,01 МЕ/мл по данным РН.

Все лица, получившие активнопассивную профилактику столбняка, для завершения курса иммунизациив период от 6 мес. до 2х лет должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 мл АДСМ.

Не привитым по разным причинам детям до 5 мес. вводят только 250 МЕ ПСЧИ или (при отсутствииПСЧИ) — 3000 МЕ ПСС.

6.2.10. Экстренная профилактика столбняка при повторных травмах.

Лицам, которые при травме в соответствии с их прививочным анамнезом получили только АС ( АДСМ), приповторных травмах проводят экстренную профилактику как ранее привитым в соответствии с правилами,изложенными в пп. 6.2.7 и 6.2.8, но не чаще чем 1 раз в 5 лет.

6.2.11. Экстренная профилактика столбняка у родильниц и новорожденных в случае родов вне стационара.



Экстренную специфическую профилактику столбняка у родильниц проводят в соответствии с п. 6.2.6.

Новорожденным, родившимся от матерей, иммунный статус которых соответствует положениям, изложеннымв п. 6.2.7, экстренную профилактику не проводят. Всем остальным новорожденным, родившимся внестационара, вводят 250 МЕ ПСЧИ или (при отсутствии ПСЧИ) — 3000 МЕ ПСС.

6.2.12. Экстренная профилактика столбняка при радиационнотермических поражениях.

Взрослым, получившим лучевые ожоги вследствие радиационного поражения, независимоот предшествующей иммунизации против столбняка вводят 1 мл АС и 250 МЕ ПСЧИ.

6.2.13. Экстренная профилактика столбняка при укусах животными.

При укусах животными экстренную профилактику столбняка проводят в соответствии с правилами,изложенными в п. 6.2.6.

При необходимости одновременно можно осуществлять курс антирабических прививок. При назначенииантирабического иммуноглобулина проба на чувствительность к лошадиному белку проводитсяс разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади, в таких случаяхвнутрикожную пробу с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой не ставят.

6.2.14. Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка.

Основными противопоказаниями к применению средств специфической профилактики столбняка являются:

повышенная чувствительность к соответствующему препарату;беременность (в первой половине противопоказано введение АС ( АДСМ) и ПСС, во второйполовине — ПСС).

У лиц, имевших противопоказания к введению АС ( АДСМ) и ПСС, возможность проведения экстреннойпрофилактики с помощью ПСЧИ определяется лечащим врачом.

Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием к экстренной профилактике.

6.2.15. Условия и техника проведения экстренной профилактики столбняка.

Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, у особочувствительных людей может развиться шок, за каждым привитым необходимо организовать медицинскоенаблюдение в течение часа после проведения прививки, а помещение, в котором проводятся прививки,должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Больного следует информировать, что в случае возникновения после проведения прививки сильногонедомогания, сопровождающегося головной болью, температурой или местной реакцией с отекоми покраснением или появлением симптомов сывороточной болезни, он должен немедленно обратитьсяза медицинской помощью.

6.2.16. Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадинойсывороткой, разведенной 1:100, для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампуламаркирована красным цветом).

Внутрикожную пробу не ставят, если пострадавшему в течение 1–3 дней перед введением ПСС проба былапроведена с разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади в связис необходимостью введения антирабического гаммаглобулина.

Для постановки пробы используют индивидуальную ампулу, а также стерильные шприцы с делениямина 0,1 мл и тонкую иглу. Разведенную 1:100 сыворотку вводят внутрикожно в сгибательную поверхностьпредплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 мин.

Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения меньше1,0 см. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают в диаметре 1,0 см и более.

При отрицательной кожной пробе ПСС (из ампулы, маркированной синим цветом) вводят подкожнов объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 мин вводят стерильным шприцем остальную дозусыворотки. В течение этого времени вскрытая ампула с ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой.

Примечание. Лицам с аллергическими заболеваниями и реакциями на различные аллергены, а такжеполучавшим ранее препараты, содержащие лошадиную сыворотку (ПСС и др.) или гетерологичныегаммаглобулины (антирабический, противоэнцефалитный и др.), перед введением основной дозы ПССрекомендуется ввести антигистаминные препараты.

Лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадинойсыворотки или имевшим реакцию на подкожное введение 0,1 мл ПСС, дальнейшее введение ПССпротивопоказано.

6.2.17. Реакция на введение препаратов, применяемых при экстренной профилактике столбняка.

После введения ПСС или препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, в очень редких случаях могутразвиваться осложнения, в частности — анафилактический шок, сывороточная болезнь.

При шоке рекомендуется проведение противошоковой терапии. Все больные с анафилактическим шокомдолжны быть госпитализированы. Транспортирование больных допускается только после выведения



из угрожающего жизни состояния, т. к. при недостаточно интенсивной терапии в ходе эвакуации возможноповторение падения артериального давления, развитие коллапса.

6.2.18. О всех случаях поствакцинальных осложнений, развившихся после применения препаратов,содержащих столбнячный анатоксин, а также после введения ПСС или ПСЧИ (шок, сывороточная болезнь,заболевания нервной системы и др.), медицинский персонал лечебнопрофилактического учрежденияобязан срочно сообщить в территориальные органы, осуществляющие государственныйсанитарноэпидемиологический надзор.

Оказание неотложной помощи взрослым и детям при анафилактическом шоке и общих аллергическихреакциях проводится в соответствии с действующими инструкциями.

Приложение 3

Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка

Предшествующиепрививки против

столбнякапрепаратом,

содержащим АС

Возрастнаягруппа

Сроки,прошедшиепосле

последнейпрививки

Применяемые препараты

АС <1> ПСЧИ <2> ПСС

Имеется документальное подтверждение о прививках

полный курсплановых прививокв соответствиис возрастом

дети и подростки независимоот срока

не вводят<3>

не вводят

курс плановыхпрививок безпоследнейвозрастнойревакцинации

дети и подростки независимоот срока

0,5 мл не вводят

полный курсиммунизации <4>

взрослые не более 5лет

не вводят

более 5 лет 0,5 мл не вводят

две прививки <5> все возраста не более 5лет

0,5 мл не вводят

более 5 лет 1,0 мл 250 МЕ 3000 МЕ <7>

одна прививка все возраста не более 2лет

0,5 мл не вводят <6>

более 2 лет 1,0 мл 250 МЕ 3000 МЕ <7>

непривитые дети до 6 мес. не вводят 250 МЕ 3000 МЕ <8>

дети старше 6 мес.до 14 лет

0,5 мл 250 МЕ 3000 МЕ <8>

остальныевозрасты

1,0 мл 250 МЕ 3000 МЕ

Нет документального подтверждения о прививках

в анамнезе не былопротивопоказанийк прививкам

дети до 6 мес. не вводят 250 МЕ 3000 МЕ

дети с 6 мес.,подростки,военнослужащие,лица,проходившиеслужбу в ВС РФ

0,5 мл не вводят <6>

остальныеконтингенты

все возрасты 1,0 мл 250 МЕ 3000 МЕ

<1> Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДСМ, если необходима вакцинация против дифтерии этимпрепаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположенияпутем подкожного обкалывания.<2> Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС, детям предпочтительно вводить ПСЧИ.<3> При «инфицированных» ранах вводят 0,5 мл АС, если после вакцинации прошло 5 и более лет.<4> Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом



30–40 дней и ревакцинации через 6–12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курсиммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 6 мес.— 2 года дозой 0,5 мл АС.<5> Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививкапо сокращенной схеме иммунизации для взрослых.<6> При «инфицированных» ранах вводят ПСЧИ или ПСС.<7> Все лица, получившие активнопассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через6 мес. — 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 мл АДСМ.<8> При проведении активнопассивной профилактики детям вводят 0,5 мл АС. После нормализациипосттравматического состояния дети должны быть привиты АКДСвакциной или АДСанатоксином.Приложение 4

Схема классификации ран для их разграничения на потенциально подверженные инфицированию («инфицированная» рана) и менееподверженные инфицированию («неинфицированная» рана)

Клинические признаки «Инфицированная» рана <*> «Неинфицированная» рана

Время с момент полученияраны

более 6 ч менее 6 ч

Конфигурация раны Колотая, ссадина, разрыв «Линейные» раны (узкие,длинные с ровными краями)

Глубина раны более 1 см до 1 см

Механизм нанесения раны Огнестрельная, прокол,сдавление, ожог, обморожение

Острые предметы (нож, стеклои др.)

Нежизнеспособные ткани Присутствуют Отсутствуют

Контаминация (почва, фецес,ткань, заноза и т. п.)

Присутствует Отсутствует

<*> К «инфицированным» ранам также относятся: пупочная рана при родах вне стационара,внебольничный аборт, проникающие ранения кишечника, абсцессы, некрозы, укусы.Приложение 5

Журнал учета экстренной профилактики столбняка при травмах

СТАНДАРТЫ И НОРМАТИВЫ

Обзор новых нормативных документов

Постановление Правительства РФ от 09.09.2015 952«О внесении изменений в постановление ПравительстваРоссийской Федерации от 26 сентября 1994 г. 1093»Расширены гарантии оказания бесплатной медицинской помощи военнослужащим и гражданам, уволеннымс военной службыВ частности, гражданам, уволенным с военной службы, при отсутствии по месту жительствавоенномедицинских организаций и (или) при отсутствии в них отделений (специалистов) соответствующегопрофиля, медицинская помощь, не входящая в территориальную программу государственных гарантий



бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год, оказывается в иныхмедицинских организациях. Расходы указанным медицинским организациям возмещаются МинобороныРоссии или иными федеральными органами исполнительной власти, в которых предусмотрена военнаяслужба.

Письмо ФСС РФ от 08.07.2015 020911/15–11127 <По вопросувыплаты пособия по временной нетрудоспособности,не полученного застрахованным лицом при жизни>ФСС РФ подготовлена информация по вопросу выплаты пособия по временной нетрудоспособности,не полученного застрахованным лицом при жизни в связи с его смертьюВ письме приводятся нормы законодательства, которыми, в частности, могут руководствоваться прирассмотрении вопросов, связанных с выплатой указанного пособия, проживавшие совместно с умершимчлены его семьи, а также его нетрудоспособные иждивенцы независимо от того, проживали они совместнос умершим или не проживали.

Приказ Минздрава России от 28.07.2015 493н «Об утвержденииИнструкции об организации рассмотрения обращений гражданв Министерстве здравоохранения Российской Федерации»(Зарегистрирован в Минюсте России 18.08.2015 38568)Рассмотрение в Минздраве России обращений граждан регламентировано новой ИнструкциейИнструкция определяет порядок организации рассмотрения обращений граждан, включая организациюличного приема граждан, контроль за соблюдением порядка рассмотрения обращений граждан, анализи обобщение информации, содержащейся в них, проверку состояния работы с обращениями в структурныхподразделениях Минздрава России.

Приказ Минздрава России от 21.07.2015 474н «О порядке дачиинформированного добровольного согласия на оказаниемедицинской помощи в рамках клинической апробации методовпрофилактики, диагностики, лечения и реабилитации, формахинформированного добровольного согласия на оказаниемедицинской помощи в рамках клинической апробации методовпрофилактики, диагностики, лечения и реабилитации и отказаот медицинской помощи в рамках клинической апробации методовпрофилактики, диагностики, лечения и реабилитации»(Зарегистрирован в Минюсте России 13.08.2015 38499)Утверждена форма дачи информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощив рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитацииТакже утверждены Порядок дачи информированного добровольного согласия на оказание медицинскойпомощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации,а также форма отказа от такой медицинской помощи.

Перед оформлением информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощив рамках клинической апробации лечащим врачом либо иным медицинским работником пациенту(законному представителю пациента) в доступной для него форме предоставляется полная информацияо методах профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в рамках клинической апробации которыхоказывается медицинская помощь, о целях, методах оказания медицинской помощи в рамках клиническойапробации, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств,о последствиях этих медицинских вмешательств, в т. ч. о вероятности развития осложнений, а такжео предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Основываясь на полученной информации, пациент дает информированное добровольное согласиена оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации согласно конкретному протоколуклинической апробации. Согласие пациента не может быть получено путем какоголибо принуждения.

Пациент имеет право отказаться от медицинской помощи в рамках клинической апробации на любом этапеее оказания. Отказ от оказания медицинской помощи не влияет на дальнейшее медицинское обслуживаниепациента. При отказе от медицинского вмешательства пациенту в доступной для него форме разъясняютсявозможные последствия такого отказа, в т. ч. вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

СТАНДАРТЫ И НОРМАТИВЫ

2 нормативных правовых документа номера



Минздравом России определен перечень заболеваний, препятствующих выдаче иностранным гражданамдокументов на жительство и разрешений на работу.В перечень заболеваний включены туберкулез, лепра, сифилис, а также болезнь и бессимптомныйинфекционный статус, вызванные ВИЧ. Инфекционные заболевания приведены с указанием их кодов по МКБ10.Также установлены:— порядок подтверждения наличия или отсутствия инфекционных заболеваний;— форма медицинского заключения о наличии (отсутствии) указанных инфекционных заболеваний.

Приказ Минздрава России от 29.06.2015 384н«Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность дляокружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешенияна временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или видана жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а такжепорядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключенияо наличии (об отсутствии) указанных заболеваний»

В ходе проведения экспертной оценки лекарственных препаратов, представляющих спирт этиловый 95%в лекарственной форме «раствор для наружного применения и приготовления лекарственных форм» былавыявлена необходимость внесения изменений в название лекарственной формы в соответствии со способомприменения, указанным в инструкциях по применению данных лекарственных препаратов.

<Письмо> Минздрава России от 06.07.2015 20–3/924<О необходимости внесения изменений в название лекарственной формы лекарственныхпрепаратов, представляющих собой спирт этиловый 95%> (вместе с Информационным письмомФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России от 23.06.2015 7458)

Documents

Справочник фельдшера и акушерки | 11 Ноябрь 2015 · Поручение В. Путина, по сути, призвано вернуть принцип