Справочник фельдшера и акушерки | 12 Декабрь 2015 · Ситуационные задачи по акушерству и гинекологии:

19.12.2015 Справочник фельдшера и акушерки 12, декабрь 2015

http://e.feldakusher.ru/magazineprint.aspx?mid=23069 1/53

Справочник фельдшера и акушерки | 12 Декабрь2015

Новости, события, фактыДистанционное консультирование граждан узаконят

В Подмосковье к 2018 году построят 83 фельдшерскоакушерских пункта

В Госдуму внесут законопроект о праве на прохождение диспансеризации без потеризаработка

Подготовлен еще один законопроект о введении уголовной ответственности за нападение намедработников

Вакцинация медицинских работников взята под особый контроль

ВОЗ дала новые рекомендации по лечению пациентов с ВИЧ

Профилактика и лечениеОсобенности диагностической и терапевтической тактики при острой ревматическойлихорадке

Акушерский практикумСитуационные задачи по акушерству и гинекологии: акушерский перитонит

Практикум фельдшераСиндром боли в горле (окончание)

Ситуационные задачи по терапии: НЯК

Скорая медицинская помощьИзмерение артериального давления: что нужно знать фельдшеру скорой помощи

Ситуационные задачи по скорой и неотложной медицинской помощи: желчнокаменнаяболезнь

Организация работыФакторы и приемы, мотивирующие пациента к активному сотрудничеству с медработникомв процессе профилактического консультирования

СанпросветработаПамятка «Диагностика и лечение отравлений растительными ядами»

Наши консультацииУвольнение работника по сокращению штата

Дополнительный отпуск за ненормированный рабочий день

Стандарты и нормативыОбзор новых нормативных документов

2 нормативных правовых документа номера

Книжная полкаНовые книги, руководства, учебные пособия, справочники по проблемам лечебного иакушерского дела

Перечень опубликованных материаловПеречень материалов, опубликованных в журнале в 2015 году



НОВОСТИ, СОБЫТИЯ, ФАКТЫ

Дистанционное консультирование гражданузаконятМинистерство здравоохранения РФ готовит предложения по законодательному регулированиюобласти телемедицины.

Об этом сказала на заседании круглого стола временной комиссии Совета Федерациипо развитию информационного общества «Телемедицина: вопросы функционирования»заместитель директора Департамента информационных технологий и связи Минздрава РоссииО. Артемова.

На мероприятии, прошедшем 7 октября, обсудили вопросы внедрения механизмовдистанционного консультирования граждан, оказания телемедицинской помощи.

По словам О. Артемовой, на сегодняшний день в 68 субъектах РФ уже оказываютсядистанционные медицинские услуги в форматах: врач — врач, врач — пациент. Однакоих должное законодательное закрепление пока отсутствует.

«Мы направили предложение по внесению изменений в законодательство в субъекты РФ,потому что хотим именно от субъектов получить обратную связь. Также ждем предложенийот федеральных государственных бюджетных учреждений здравоохраненияи от представителей экспертного сообщества. Надеемся на максимально широкий охватмнений», — сказала О. Артемова.

Предложения, которые рассчитывают получить уже в конце октября, будут проанализированыи учтены в проекте федерального закона «О внесении изменений в отдельныезаконодательные акты Российской Федерации (в целях урегулирования отношений,возникающих при осуществлении дистанционного консультирования граждан по вопросамоказания медицинской помощи)».

Медицинский вестник


В Подмосковье к 2018 году построят 83фельдшерскоакушерских пунктаВ Подмосковье к 2018 г. построят 83 фельдшерскоакушерских пункта (ФАПа), сообщает ТАССсо ссылкой на прессслужбу Министерства строительства региона.

45 ФАПов появится в следующем году, 38 — в 2017 г. Также планируется завершитьстроительство перинатальных центров в Коломне, НароФоминском и Щелковском районах,родильных домов в СергиевоПосадском и Раменском районах.

Новые объекты здравоохранения появятся в Чеховском районе, Балашихе и Подольске.В городе Апрелевка НароФоминского района откроется детская поликлиника на 150посещений в смену.



В Госдуму внесут законопроект о праве напрохождение диспансеризации без потеризаработкаЗаконопроект, обязывающий работодателей отпускать сотрудников на диспансеризацию один



раз в три года и оплачивать им этот день исходя из среднего заработка, в ближайшее времябудет внесен в Госдуму, сообщает РИА Новости со ссылкой на первого зампреда думскогоКомитета по охране здоровья Н. Герасименко.

Сейчас отпускать на медицинские осмотры и диспансеризацию работодатели обязаны лишьопределенные категории сотрудников, занятых на отдельных видах производств, чаще всеговредных или связанных с управлением средствами повышенной опасности.

«Нашим комитетом подготовлен законопроект о внесении изменений в Трудовой кодекс,обязывающий работодателя отпускать работников для прохождения диспансеризации один разв три года, который в ближайшее время будет внесен в Государственную Думу», — сказалН. Герасименко 5 октября на круглом столе о мотивации работодателей к заботе о здоровьеперсонала.

В законопроекте поясняется, что отпускать сотрудника на диспансеризацию предлагаетсяне больше, чем на один полный рабочий день. При этом за ним сохраняется среднийзаработок.

«Участие в диспансеризации работающего населения в данный момент затруднено в связис тем, что работодатели неохотно отпускают работников для ее прохождения в рабочеевремя», — отметил Н. Герасименко.

В начале 2015 г. глава Минздрава В. Скворцова сообщала, что масштабная диспансеризациянаселения в РФ позволила с 2013 г. на 50–60% увеличить показатель выявления тяжелыхзаболеваний, особенно на ранних стадиях.

Согласно данным «Социальнодемографического исследования отношения населенияк российскому здравоохранению в регионах России и по России в целом», в первом полугодии2015 г. диспансеризацию, не являющуюся обязательным мероприятием, прошли 48,3%россиян, которым необходимо было ее пройти в этом году. Это позволило выявить сердечнососудистые заболевания у 1,6 млн человек.



Подготовлен еще один законопроект овведении уголовной ответственности занападение на медработниковДепутат Госдумы А. Крутов подготовил законопроект, приравнивающий работников скоройпомощи к сотрудникам полиции. Проект документа содержит поправки в ст. 318 Уголовногокодекса «Применение насилия в отношении представителя власти», пишут «Известия».

Согласно законопроекту, нападение на врача скорой помощи будет иметь последствия,аналогичные нападению на полицейского. В случае если поправки будут приняты, насилие,не опасное для жизни, или угроза насилия в отношении врача скорой помощи будут грозитьтюремным сроком до 5 лет, а применение опасного для жизни насилия — до 10 летзаключения. Для этого в примечание к ст. 318 Уголовного кодекса будет внесеносоответствующее дополнение.

«К сожалению, нередкими стали нападения на врачей скорой помощи. В результатемы наблюдаем ситуацию, когда медицинские работники скорой медицинской помощиувольняются, а молодые специалисты не идут на работу по причине страха за свою жизньи здоровье, т. к. не защищены на законодательном уровне», — отметил А. Крутов.

Член Ассоциации скорой медицинской помощи Е. Фридман подтвердил необходимость принятьподобный законопроект. «Врачи скорой помощи, как правило, первыми, еще до полицииприезжают на место происшествия, что также увеличивает риск для их жизни. Поэтомупредложенный законопроект очень актуален и необходим для защиты врачей, приезжающихна вызовы», — подчеркнул он.

Весной прошлого года сенатор Е. Афанасьева и депутат М. Щепинов (ЛДПР) такжеподготовили законопроект о введении уголовной ответственности за нападениена медицинских работников, исполняющих свои служебные обязанности. Тогда предлагалось



наказывать штрафом до 200 тыс. рублей (или в размере заработной платы за периоддо 18 мес.) за применение насилия, не опасного для жизни или здоровья, либо угрозыприменения насилия. При этом при угрозе жизни или здоровью медицинского работникапредусматривается лишение свободы на срок до 10 лет.

Ремедиум


Вакцинация медицинских работников взята подособый контрольСезонная компания по вакцинации пройдет под особым контролем Минздрава и региональныхвластей.

Все регионы России получили письмо от Министерства здравоохранения РФ с просьбой взятьпод особый контроль проведение вакцинации.

Особое внимание ведомство просит уделить иммунизации медработников и лиц, страдающиххроническими заболеваниями. Медицинские работники, которые в период подъемазаболеваемости интенсивно вовлечены в эпидемический процесс, имеют наиболее высокийриск заражения и одновременно могут являться источником заболевания. Именно поэтомув ряде стран мира вакцинация против гриппа включена как обязательное условие в трудовойдоговор с медицинским работником.

Также в письме сообщается, что в настоящее время проводится работа по анализупланирования, полноты и эффективности проведения вакцинации населения, в т. ч. с учетомзаболеваемости и смертности в указанных группах риска.

zdrav.ru


ВОЗ дала новые рекомендации по лечениюпациентов с ВИЧАнтиретровирусную терапию для пациентов с ВИЧ надо назначать сразу после выявленияинфекции, независимо от вирусной нагрузки на организм. Такую установку дала Всемирнаяорганизация здравоохранения (ВОЗ) в новых рекомендациях по применениюантиретровирусных препаратов.

В них сказано, что антиретровирусная терапия должна назначаться в кратчайшие сроки послеустановления диагноза «ВИЧ». При этом вирусная нагрузка, на которую ориентировалисьпрежде для назначения лекарственной терапии, не должна учитываться. Также эксперты ВОЗрекомендуют обеспечить доступ к доконтактной профилактике ВИЧ (ДКП) для тех, ктоподвержен наиболее высокому риску инфицирования.

Новые рекомендации ВОЗ появились после того, как преимущества немедленного началаантиретровирусной терапии были подтверждены новыми научными данными и исследованиями,в т. ч. международного клинического испытания START (Strategic Timing of AntiretroviralTreatment).

В то же время в Объединенной программе ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) подчеркивается, чтокаждый человек добровольно должен решать, принимать ли антиретровирусные препаратыи когда начинать это делать. Для этого он должен обладать всей необходимой информацией.

В Минздраве уже поддержали новые рекомендации ВОЗ. «Вопросы совершенствованияпрофилактики и лечения ВИЧинфекции, в т. ч. в группах социального риска, являютсяактуальными и приоритетными для системы здравоохранения нашей страны, в связи с этимпланируется заседание Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан,посвященное этой теме», — сказала глава ведомства В. Скворцова.



По последним данным ЮНЭЙДС, только 19% живущих с ВИЧ в Восточной Европеи Центральной Азии (в т. ч. России), получали антиретровирусное лечение в 2014 г. В другихрегионах уровень охвата может составлять и более 40% — например, в Латинской Америке,странах Африки южнее Сахары и Карибского бассейна.

Доктор Питер

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Особенности диагностическойи терапевтической тактики при остройревматической лихорадкеС.А. Бабанов др мед. наук, профессор кафедры профболезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО Самарского государственногомедицинского университета Минздрава России

Ключевые слова:

ревматизм, острая ревматическая лихорадка, кардит, антибиотики

Острая ревматическая лихорадка — системное иммуновоспалительное заболеваниесоединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистойсистеме, развивающееся в связи с острой носоглоточной инфекцией, вызванной βгемолитическим стрептококком группы, А у предрасположенных лиц, главным образом у детейи подростков 7–15 лет.

Термин «острая ревматическая лихорадка» заменил термин «ревматизм», что указываетна важность активной инфекции в течении заболевания и на необходимость его леченияантибиотиками.

Классификация ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003)

Клиническая картинаЗаболевание возникает через 2–3 нед. после ангины. Начинается с повышения температурытела, мигрирующей боли в крупных суставах (коленных, голеностопных, плечевых), развитияолигоартрита, признаков кардита в виде одышки, сердцебиения, боли в сердце. В 25–40%случаев кардит протекает с формированием порока сердца, преимущественно митрального,реже аортального или комбинированного митральноаортального. Появляется также шумв сердце, например, систолический при митральной недостаточности. В ряде случаев



развивается перикардит.

Хорея проявляется гиперкинезами, мышечной гипотонией, психоэмоциональными нарушениямив виде плаксивости, раздражительности.

Кольцевидная эритема возникает у 10–15% больных детей в виде бледнорозовыхкольцевидных высыпаний диаметром до 5–10 см с локализацией на туловище и конечностях.Иногда возникают болезненные ревматические узелки на разгибательной поверхностисуставов, в области лодыжек и ахилловых сухожилий.

Для постановки диагноза используют диагностические критерии Киселя — Джонса,пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией и модифицированныеАссоциацией ревматологов России:

СПРАВКАЗаболеваемость острой ревматической лихорадкой составляет 2 случая на 100 000 населения.Болеют преимущественно дети в возрасте 7–15 лет. Распространенность хроническойревматической болезни сердца на 100 000 населения в пределах 26 у детей и 260 у взрослых.

Большие критерии: кардит; полиартрит; хорея; кольцевидная эритема; подкожные ревматические узелки.Малые критерии: клинические: артралгия, лихорадка; лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ; удлинение интервала PR на ЭКГ, признаки митральной или аортальной регургитациипри эхокардиографии.Данные, подтверждающие предшествовавшую Астрептококковую инфекцию: положительный βгемолитический стрептококк группы, А, выделенный из зева, илиположительный тест быстрого определения группового Астрептококкового антигена; повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител(антистрептолизинаО — АСЛО и др.).

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными,подтверждающими βгемолитический стрептококк группы, А, свидетельствуют о высокойвероятности острой ревматической лихорадки.

Совокупность клинических проявлений и лабораторных показателей, отражающихвоспалительный процесс, позволяет определить степень активности ревматическогопроцесса (таблица).

Степени активности ревматического процесса

Степень Клинические проявления Лабораторные показатели

I Выражены слабо Не изменены или выражены минимально

II Умеренные, без экссудативногокомпонента

Умеренное повышение: лейкоциты —до 8–10×109 л,СОЭ — до 20–40 мм/ч,Среактивный белок — до +++,фибриноген — до 5–9 г/л, глобулины:α2 — до 11,5–17%, γ — до 21–23%,серомукоид — до 0,3–0,6 ед., титрАСЛО — выше нормы в 1,5–3 раза (нормасоставляет 200 МЕ/мл для взрослыхи 150 МЕ/мл для детей))

III Признаки острого полиартрита,диффузного миокардита,нередко панкардита, серозитовразной локализации

Лейкоцитоз — более 10×109 л,СОЭ — 40 и более мм/ч,Среактивный белок — до +++ и более,фибриноген — более 9–10 г/л, глобулины:α2 — более 17%, γ — более 23–25%,серомукоид — более 0,6 ед.,титр АСЛО — выше нормы в 3–5 раз



ЛечениеВНИМАНИЕЦели лечения:

— эрадикация βгемолитического стрептококка группы, А;

— подавление активности воспалительного процесса;

— профилактика формирования ревматического порока сердца;

— лечение сердечной недостаточности.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение предусматривает соблюдение постельного режима при:

— тяжелом кардите — 2–3 нед.,

— состоянии средней тяжести — 10 дней,

— легком течении — 5 дней.

Показана диета с ограничением соли. Противопоказаны аллергизирующие продукты(цитрусовые, мед, шоколад, кофе, клубника).

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия: бензилпенициллин по 500 000–1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м в течение 10 дней у взрослых и подростков, у детей — по 100 000–150 000 ЕД 4 разав сутки в/м. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированногодействия в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяютмакролиды или линкозамиды.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) назначают при слабо выраженномкардите, ревматическом артрите, минимальной активности процесса (СОЭ < 30 мм/ч), послестихания высокой активности и отмены глюкокортикоидов. Диклофенак натрия прописываютвзрослым и подросткам по 25–50 мг 3 раза в сутки, детям — по 0,7–1,0 мг/кг 3 раза в суткидо нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5–2 мес.,изредка до 3–5 мес.).

К СВЕДЕНИЮЛечение сердечной недостаточности при кардите, развитии пороков сердца проводятдиуретиками (фуросемид, индапамид, калийсберегающие диуретики — спиронолактон), βадреноблокаторами (метопролол, бисопролол, карведилол), сердечными гликозидами. Эффектингибиторов АПФ будет ослабляться при назначении НПВП.

Глюкокортикоиды применяют при выраженном кардите и/или полисерозите. Преднизолонназначают взрослым и подросткам в дозе 20–30 мг/сут, детям — 0,7–0,8 мг/кг в 1 прием утромпосле еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед.). Затем дозупостепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5–7 дней) вплоть до полной отмены. Общаядлительность курса составляет 1,5–2 мес.

Аминохинолиновые соединения, обладающие слабым иммуннодепрессивным действием,назначают при латентном и затяжном течении болезни. Используют делагил по 0,25 г илиплаквенил по 0,2 г 2 раза в день в течение месяца, затем делагил — по 1 таблетке на ночь,плаквенил — по 1 таблетке 2 раза в день длительно, до 8–12 мес.

Метаболическая терапия включает назначение больших доз витамина С (до 1 г в суткив течение 1–1,5 мес.), рибоксина (по 0,4 г 3 раза в день), триметазидина (предукталМВ)(по 35 мг 2 раза в день).

Диспансерное наблюдениеБольные ревматической лихорадкой берутся под диспансерное динамическое наблюдение на 5лет. Частота контрольных обследований терапевтом: в течение первого года послестационарного лечения — 1 раз в мес.; второго года — 1 раз в 3 мес.; в последующие тригода — 1 раз в 4 мес.



Периодичность консультации у отоларинголога и стоматолога — 1 раз в год.

Общий анализ мочи контролируют 1 раз в 3 мес., клинический анализ крови, ЭКГ — 2 разав год. Исследование на Среактивный белок, титры антистрептококковых антител,биохимические исследования, ЭхоКГ проводят по показаниям.

Первичная профилактикаОснова первичной профилактики — антимикробная терапия острой и хроническойрецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит), вызванной βгемолитическим стрептококком группы А.

Лекарственные средства первого ряда в данном случае — βлактамные антибиотики:

бициллин в/м однократно взрослым — 2,4 млн ЕД, детям с массой тела < 25 кг —600 000 ЕД, детям с массой тела > 25 кг — 1,2 млн ЕД;амоксициллин внутрь в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки, детям —по 0,25 г 3 раза в сутки.феноксиметилпенициллин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3раза в сутки, детям с массой тела < 25 кг — 0,125 г 3 раза в сутки, детям с массой тела> 25 кг — 0,25 г 3 раза в сутки. Препарат в форме суспензии назначают детям раннеговозраста.

ВНИМАНИЕБициллин в/м целесообразно назначать при сомнении в выполнении больным врачебныхназначений, при вспышках инфекции ВДП в организованных коллективах (воинские части,школы, детские дошкольные учреждения).

Альтернативные препараты при непереносимости βлактамных антибиотиков:

азитромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 5 дней взрослым — 0,5 г однократнов первые сутки, затем по 0,25 г в сутки в течение 4 дней, детям — 12 мг/кг/сут в 1прием;кларитромицин внутрь в течение 10 дней взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки, детям —15 мг/кг/сут в 2 приема.

Препараты резерва при непереносимости βлактамов и макролидов:

линкомицин внутрь за 1–2 ч до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в день,детям — 30 мг/кг/сут в 3 приема;клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней взрослым по 0,15 г 4раза в день, детям — 20 мг/кг/сут в 3 приема.

При устойчивой микробной флоре и при хроническом фарингите и тонзиллите назначаютамоксициллин/клавулановую кислоту внутрь в течение 10 дней взрослым — 0,625 г 3 разав сут, детям — 40 мг/кг/сут в 3 приема; цефуроксим внутрь (после еды) в течение 10 днейвзрослым — 0,25 г 2 раза в сут, детям — 20 мг/кг/сут в 2 приема.

Вторичная профилактикаВторичная профилактика проводится для предупреждения повторных атак и прогрессированиязаболевания у лиц, перенесших острую ревматическую лихорадку. Ее начинают в стационаресразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.

Основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики остройревматической лихорадки — бензатина бензилпенициллин (в/м 1 раз в 3 нед. по 2,4 млнЕД взрослым и подросткам, детям при массе тела < 25 кг — 600 000 ЕД, детям при массе тела> 25 кг — 1,2 млн ЕД). Наиболее эффективной лекарственной формой препарата являетсяэкстенциллин. Также рекомендуется бициллин1 с кратностью приема 1 раз в 7 дней.

Длительность вторичной профилактики устанавливается индивидуально (рисунок).



Примерные сроки вторичной профилактики

АКУШЕРСКИЙ ПРАКТИКУМ

Ситуационные задачи по акушерству игинекологии: акушерский перитонит

Авторсоставитель задач — М. А. Шалимова, канд. мед. наук, врач акушергинеколог,научный консультант журнала «Справочник фельдшера и акушерки»

Обоснование диагнозаДиагноз поставлен на основании жалоб (периодическая икота, отрыжка, тошнота, рвота)и данных объективного исследования (родильница вялая, адинамичная; кожные покровыбледные, липкий пот, черты лица заострены; температура тела 37,5 °С, пульс — 130 уд./мин,ритмичный, АД — 100/60 мм рт. ст.; язык суховат, с белым налетом, живот вздут,перистальтика отсутствует, матка на уровне пупка, мягковатая, болезненная при пальпации,симптом ЩеткинаБлюмберга положительный, лохии гнойные, стул жидкий).

Акушерская тактикаПри подозрении на перитонит следует оценить состояние послеродовой матки. Если имеютсясимптомы эндометрита, то его интенсивно лечат.

К СВЕДЕНИЮВ настоящее время при несостоятельности раны на матке после кесарева сечения и симптомахперитонита эффективно осуществляют органосохраняющие операции: иссекаются измененныекрая раны на матке и накладываются отдельные швы синтетическими нитями. Проводятсядренирование брюшной полости и интенсивная терапия перитонита.

Лечение предполагаемого перитонита после кесарева сечения начинают с инфузии жидкости,борьбы с инфекцией, парезом кишечника, метаболическими нарушениями, проводятиммунокоррекцию. В/в вводят как кристаллоиды под контролем ЦВД (до 1500–2000 мл), таки коллоиды (400–500 мл). При первом же подозрении на перитонит следует использоватьантибиотики широкого спектра действия.



Для лечения пареза кишечника производится декомпрессия желудка, назначают средства,усиливающие моторную деятельность кишечника: 1 мл 0,1% рра прозеринана 60 мл гипертонического рра хлорида натрия в/в. С той же целью ставят клизмус гипертоническим рром хлорида натрия.

При выраженном парезе кишечника для декомпрессии применяется назоинтестинальнаяинтубация.

При неэффективности терапии и нарастании симптомов перитонита проводят чревосечение.Объем оперативного вмешательства зависит от состояния шва на ране матки, выраженностиэндометрита и перитонита. При гнойном разлитом перитоните на фоне выраженногоэндометрита и несостоятельности швов производят экстирпацию матки без придатковс тщательной санацией и дренированием брюшной полости. Если при чревосеченииобнаруживаются полноценная матка, без дефекта в области разреза (хорошо лежат швы)и серознофиброзный выпот, то можно ограничиться санацией и дренированием брюшнойполости и продолжать интенсивную терапию.

Профилактика перитонита складывается из нескольких моментов. Вопервых, необходимавзвешенная оценка показаний и противопоказаний к кесареву сечению. Вовторых, операциюследует выполнять на высоком профессиональном и техническом уровне. При кесаревомсечении большое значение имеют способ ушивания раны и шовный материал.Предпочтительнее использовать синтетические нити.

ПРАКТИКУМ ФЕЛЬДШЕРА

Синдром боли в горле (окончание)Л.С. Фролькис преподаватель терапии Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссиипо терапии с курсом первичной медикосанитарной помощи г. Москвы

Начало см.: Справочник фельдшера и акушерки. 2015. 10; 11.


боль в горле, инфекционные заболевания глотки, неинфекционные заболевания глотки, диагностика

Боли, связанные с поражением ЛОРоргановАнгина Людвига (Ludwig). Флегмона дна полости рта возникает изза гнойного процессаодонтогенного происхождения (остеомиелит нижней челюсти). Воспалительный процессхарактеризуется очень плотным, болезненным инфильтратом дна полости рта, вовлекающимклетчатку подчелюстной области. Воспалительный отек распространяется на язык, гортань,шейную клетчатку. Наступает некроз клетчатки. Наблюдаются тризм, слюнотечение,зловонный запах изо рта, боль в шее, резко затрудненное дыхание, иногда удушье.Развивается отек гортани, а при несвоевременном оперативном лечении — медиастинит.

Диагностика. Срочная консультация отоларинголога (решение вопроса об оперативномлечении).

Интубациониая гранулема гортани и трахеи нередко встречается в связи с широкимприменением интубацнонного наркоза. На почве травмы слизистой оболочки возникаетхронический воспалительный процесс с изъязвлением, грануляцией ткани. Срокивозникновения интубационной гранулемы составляют от недели до 8 мес. после травмыслизистой ларингоскопом или интубационной трубкой.

Гранулема локализуется в области голосовых складок, у основания черпаловидных хрящейили в верхнем отделе трахеи. Возникают боли в шее, появляется осиплость голоса.

Диагностика. Основывается на данных ларингоскопии.

Острый ларингит. Обычно заболевание связано с общим и местным переохлаждением.



В некоторых случаях воспаление гортани может быть вызвано инфекционными заболеваниями(грипп, корь, скарлатина, брюшной тиф, коклюш). В ряде случаев отмечается головная боль,незначительное повышение температуры. Ларингит начинается с сухости и першения в горле,затем появляется громкий «лающий» кашель. В зависимости от степени поражения гортаниголос становится хриплым, грубым, иногда наступает афония.

ВНИМАНИЕХарактерный «лающий» кашель с возникающим впоследствии сипением — один из яркихсимптомов ларингита.

Во время сна кашель может усиливаться, тогда заболевание может перейти в разряд тяжелого,поэтому не стоит откладыватье вызов врача. Ларингит имеет различную природу. Приаллергической реакции слизистая отекает, а при инфекционной еще и воспаляется. Ларингитособенно опасен для детей: изза сужения гортани ребенку становится трудно дышать.

Диагностика. При ларингоскопии видны разлитая гиперемия слизистой оболочки гортани,отечность и гиперемия голосовых складок, комочки вязкой слизи.

Рак гортани встречается преимущественно у мужчин среднего и особенно пожилого возраста,злоупотребляющих курением и алкоголем.

Рост опухоли сопровождается сильной воспалительной реакцией в окружающей ткани, с чеммогут быть связаны боли в горле. Основные места локализации опухоли: надгортанник,преддверные складки, гортанные желудочки, черпаловидные хрящи, черпаловидные складки(преддверие гортани), голосовые складки (средний отдел гортани) и подскладочный отделгортани.

В 98%случаев выявляют плоскоклеточный рак гортани, чаще ороговевающийТак как преддверие гортани богато лимфатическими сосудами, связанными с соседнимиобразованиями (корень языка, гортаноглотка) и региональными лимфатическими узлами шеи,то нередко наблюдается распространение опухоли на соседние органы с метастазамив лимфатические узлы шеи (по ходу внутренней яремной вены, в области деления соннойартерии).

Диагностика. Основывается на данных ларингоскопии, рентгенологического исследования(томограммы). Решающее значение имеет биопсия опухоли или лимфоузла.

Рожистое воспаление гортани возникает в результате распространения на гортаньрожистого воспаления кожи через естественные пути или трахеостомическую рану. Остроеначало заболевания проявляется высокой температурой, ознобом, затруднением дыхания,резкой болью в гортани, особенно при глотании, которое становится почти невозможным.

Диагностика. Ларингоскопически определяется резко очерченная гиперемия с лаковымоттенком и умеренной отечностью пораженного участка слизистой оболочки на фоненеизмененной остальной слизистой. Характерно перемещение гиперемии с места на место безперехода в нагноение.

Флегмона гортани протекает с высокой температурой, ознобами, затрудненным дыханием,резкой болью при глотании, осиплостью голоса или афонией. Воспалительный отекс нагноением распространяется на шею. Возможно развитие хондроперихондрита гортани,гнойного медиастинита, сепсиса.

В более поздней стадии происходит опорожнение множественных абсцессов. Угроза асфиксиивынуждает прибегать к ранней трахеостомии.

Диагностика. Диагноз ставят с помощью ларингоскопии: наблюдаются резкая инфильтрацияи гиперемия всей слизистой оболочки гортани.

Хондроперихондриты гортани. Перихондрит чаще бывает гнойным (с вовлечением хряща).Первичные перихондриты возникают гематогенным путем при инфекционных заболеваниях(грипп, корь, тифы и др.). К вторичным перихондритам относят те процессы, которыеначинаются местно с поражения слизистой оболочки гортани при туберкулезе, сифилисе, раке,травме. Лучевые перихондриты возникают во время или после лучевой терапиизлокачественных опухолей гортани. Токсические перихондриты чаще связаны с отравлениемртутью. Заболевание проявляется высокой температурой, ознобом, болью при глотании,осиплостью голоса, кашлем, одышкой.

Диагностика. Диагноз подтверждается с помощью ларингоскопии, иногда рентгенологическогоисследования.

ВНИМАНИЕ



У детей при эпиглоттите смерть часто наступает в первые часы заболевания (летальностьдостигает 60%) от асфиксии с отеком мозга и остановкой сердца.

Эпиглоттит — острое воспаление надгортанника. У взрослых данное заболевание возникаетизза стрептококка и стафилококка. Болезнь развивается медленно и менее опасно, чему детей. Возможно появление затрудненного дыхания и болей при глотании. Воспалительныйпроцесс от надгортанника может переходить на заднюю стенку глотки и вызывать ее отек.Иногда возникают срочные показания к трахеотомии.

Диагностика. Диагноз ставится после ларингоскопии (утолщение надгортанника, отечностьи гиперемия слизистой).

Болезнь Бенье — Бека — Шауманна (саркоидоз) — системное заболевание с поражениемлегких, лимфатических узлов, печени, селезенки, кожи. Клинические проявления саркоидозавесьма разнообразны. Его очаги могут затрагивать и лорорганы (полость носа, челюстнуюпазуху, глотку, гортань). При поражении гортани могут появляться боли в горле.

Диагностика. Отмечается типична морфологическая картина — узелки, гранулемы, состоящиеиз эпителиоидных, лимфоидных клеток и одиночных гигантских клеток Пирогова — Лангханса.Казеозный некроз в гранулеме отсутствует (в отличие от туберкулезной гранулемы).

Гранулематоз Вeгeнера рассматривается как разновидность узелкового периартериита.Различают две стадии болезни: ограниченного поражения верхних дыхательных путейи генерализации (васкулит с поражением легких, почек). Часто болезнь начинаетсяс некротическиязвенного воспаления слизистой оболочки носа и придаточных пазух. Режепервично поражается слизистая оболочка полости рта, глотки и гортани, еще реже начальныеизменения локализуются в ухе. При поражении гортани могут наблюдаться боли в горле.

В результате прогрессирования воспалительнонекротических изменений происходитдеструкция костной и хрящевой ткани, и процесс может распространяться на нижележащиеотделы дыхательных путей.

Гранулематоз Вегенера встречается у лиц обоего пола, чаще в возрасте 4050 лет.

Диагностика. Выявляют гранулемы с фибриноидным некрозом, некротический васкулитв пораженных тканях. Проводят клинический анализ крови (анемия, лейкоцитоз, увеличениеСОЭ).

Сифилис глотки возникает в результате заражения при использовании инфицированногоинструмента (катетеры). Твердый шанкр обычно локализуется в носоглотке, в окружениислуховых труб, на внутренней поверхности мягкого неба, но может быть обнаружени на задней стенке носоглотки, задних небных дужках и на носоглоточной миндалине.Поражение носоглотки обычно сопровождается увеличением лимфатических узлов шеи, чтоиногда видно невооруженным глазом. Нередко отмечаются сильные боли при глотании,которые иррадиируют в ухо и сопровождаются его заложенностью. Вторичные сифилидыслизистой оболочки зева и глотки могут проявляться в эритематозной, эрозивной илипапулезной форме.

ВНИМАНИЕВторичные сифилиды слизистых оболочек содержат большое количество трепонем, поэтомутакой больной особенно опасен для окружающих.

Диагностика. Диагноз подтверждается при выявлении трепонем на слизистой оболочкепораженной зоны и по серологическим тестам на сифилис.

Сифилис гортани может возникнуть как при приобретенном, так и при врожденном сифилисе.Проявления первичного сифилиса гортани наблюдаются в единичных случаях. Твердый шанкргортани может иметь вид резко отграниченной опухоли, вскоре изъязвляющейся. Характерноувеличение лимфатических узлов под нижней челюстью и на шее, они плотные и болезненныепри пальпации. Вторичные сифилиды гортани могут проявляться в виде эритемы, папул,сплошной инфильтрации или эрозивной формы, переходящей в язвенную. Две последниеформы протекают более тяжело, с болями в горле.

Диагностика. Диагноз подтверждается данными ларингоскопии и положительнымисерологическими реакциями на сифилис.

Глобус истерикус. Ощущение подкатывающего комка в горле возникает чаще всеговследствие различной органической патологии: гиперплазии язычной миндалины, боковогои гранулезного фарингита, синуситов, спазма перстнеглоточной мышцы, остеохондроза,спондилоартроза, железодефицитной анемии, различной патологии пищевода и желудочнокишечного тракта.



Диагностика. В зависимости от причинного фактора оценивается клиническая симптоматика.

Инородные тела в глотке. Инородное тело вызывает болевые ощущения в горле приглотании, которые впервые могут появиться во время еды. Боль в горле при наличииинородного тела отличается высокой интенсивностью и сопровождается обильнымслюноотделением. У пациента возникают приступы рефлекторного кашля, охриплость,нарушение дыхания.

Только острое инородное тело может внедряться в слизистую оболочку горла, когда просветглотки резко сокращается при глотании. Чаще всего это бывают рыбные кости или осколкиострых мясных костей. Клинически кость в горле проявляется острой колющей или режущейболью при каждом глотательном движении, но острота ее может постепенно уменьшаться,создавая ложное впечатление некоторого благополучия. Рыбья кость чаще вызываетощущение колющей боли, а осколок мясной кости — режущую или кинжальную боль.Локализация боли указывает на место проникновения кости в слизистую оболочку глотки.

Диагностика. Необходим осмотр отоларинголога и/или рентгенологическое исследование.

Боли, связанные с заболеваниями органов шеии с отраженными болямиОстрый инфекционный тиреоидит вызывают чаще всего гемолитические стрептококки,стафилококки, пневмококки. Обычно он возникает вторично при пиемии. Характеренвыраженный болевой синдром в области шеи (щитовидной железы). Железа увеличена, припальпации твердая, горячая. Больному трудно поворачивать голову. Может наблюдатьсядисфагия. На шее увеличиваются лимфатические узлы. Начало болезни острое, температуратела повышается от 38 до 40 °С. Иногда врачи ставят ошибочный диагноз ангины (боли приглотании).

Диагностика. При исследовании крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигомформулы влево, увеличение СОЭ, уровень Т3, Т4, ТТГ обычно в пределах нормы.

Подострый тиреоидит — первичное воспаление железы вирусной природы (вирусы Коксаки,аденовирусы). Тиреоидит чаще начинается после острого респираторного заболеванияв осенневесенний период. Болеют в основном женщины. Характерным признаком подостроготиреоидита являются боли в области шеи (щитовидной железы). Боли беспокоят больных и приглотании, возникают осиплость голоса и дисфагия. Боли в шее усиливаются при поворотеголовы. Нередко у больных появляются раздражительность, слабость, сердцебиение.

При пальпации железа умеренно увеличена, очень болезненная, твердая. Кожа над железойможет быть красной и горячей. Болезнь обычно длится несколько недель, но иногдазатягивается на несколько месяцев. Возможны рецидивы.

Быстрый эффект при лечении подострого тиреоидита дают глюкокортикостероиды.

Диагностика. Для заболевания характерны: лихорадка, значительное увеличение СОЭ (до 70–80 мм/ч), диссоциация: очень низкая величина захвата I131 железой (менее 1–5%)с нормальным или повышенным уровнем Т4 и низким уровнем ТТГ в сыворотке крови.

Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото). Наиболее ярким признакомболезни является наличие зоба. Больные обращаются к врачу по поводу увеличениящитовидной железы или в связи с появлением признаков гипотиреоза. В отдельных случаяхбыстрое увеличение щитовидной железы приводит к болям в шее. При пальпации железаможет быть болезненной, что ошибочно принимается за подострый тиреоидит.

Диагностика. В начальные периоды болезни лабораторные тесты могут указыватьна гиперфункцию железы (захват I131 повышен, увеличен уровень связанного с белками йода,но концентрация Т4 и Т3 в сыворотке крови нормальная).

Характерно наличие высокого титра антител к микросомальной фракции и тиреоглобулинув сыворотке крови (в разведении более 1: 1000). В пунктате щитовидной железыобнаруживают большое количество лимфоцитов, клеток Ашкинази или Гюртляи плазматических клеток.

СПРАВКАЛимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина была впервые выделенаи описана как отдельная форма лимфомы Томасом Ходжкином в 1832 г., и поэтому названапо его имени. Лимфома Ходжкина была исторически первой отдельно классифицированнойи охарактеризованной формой лимфомы. Другие формы лимфомы были выделены и описаны



позже. В связи с этим появилась необходимость их классифицировать.

Первой общепринятой классификацией неходжкинских лимфом стала классификацияРаппапорта, предложенная Генри Раппапортом в первой редакции в 1956 г., и пересмотреннаяим в 1966 г. На основе развития и усовершенствования классификации Раппапорта рабочаягруппа по изучению лимфом в 1982 г. опубликовала новую классификацию лимфом. В ней былофициально введен термин «неходжкинские лимфомы» и определены три большие группынеходжкинских лимфом (НХЛ) в соответствии с градацией их клинической агрессивности(скоростью размножения клеток и соответственно скоростью прогрессирования заболевания).

Группа НХЛ состоит из 16 совершенно различных подвидов «неходжкинских лимфом», которыена самом деле имеют мало общего друг с другом как клинически, так и биологически. Онисгруппированы в три большие группы по степени их агрессивности, но в каждой подгруппенаходятся опухоли, имеющие совершенно различную биологическую природу, разныйпатогенез и разный прогноз, и требующие разных подходов к лечению. Однакоклассификация НХЛ по степени их агрессивности удобна в практическом смысле. При менееагрессивных формах НХЛ возможно длительное выживание без лечения, только лишьна динамическом наблюдении, в то время как при более агрессивных формах лимфомыотсутствие активного лечения может быстро привести к смерти. Поэтому без дальнейшегоуточнения диагноза название заболевания «неходжкинская лимфома» несет нулевуюинформативность как для пациентов, так и для врачей.

Неходжкинские лимфомы. Клиническая картина неходжкинских лимфом многообразна.Заболевание может проявляться увеличением региональных лимфатических узлов илисистемным увеличением наружных лимфатических узлов. У части больных на первое местовыходят лихорадка, интоксикационный синдром с проливными потами, похудание, возможенкожный зуд. Характерно, что лихорадка может быть устранена после приема НПВС.

Боли в шее могут наблюдаться при бурном росте опухоли лимфатического узла,расположенного рядом с нервными волокнами.

Диагностика. Методом диагностики является тонкоигольная или открытая биопсиялимфатического узла или экстранодальной опухоли.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) — это своеобразное опухолевое заболевание.Клинические проявления лимфогранулематоза разнообразны. В одних случаях этонемотивированное увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных, в других —увеличение лимфоузлов средостения, брыжейки, ворот селезенки, печени, забрюшинныхузлов. В случае быстрого прогрессирования заболевания может наблюдаться сдавлениеувеличенными лимфоузлами нервных стволов, что сопровождается болями в горле. Чащепроисходит сдавление органов брюшной полости (почек, мочеточников, общего желчногопротока, кишечника и пр.). Характерные общие симптомы заболевания: лихорадка,потливость, зуд кожи, боли в костях и суставах.

Диагностика. При постановке окончательного диагноза учитывается наличие в биоптатепораженного органа клеток Рида — Березовского — Штернберга. Важное значение имеетвыбор для биопсии пораженного лимфатического узла (периферического, из средостения,забрюшинного и пр.).

Реактивный лимфаденит шеи может быть связан со многими заболеваниями лорорганов,локальными заболеваниями (поражения кожи головы, одонтогенная очаговая инфекция,кошачьи царапины и пр.) или с системными процессами (туляремия, бруцеллез). Для негохарактерны признаки воспаления лимфатического узла, болезненность при пальпации.

Диагностика. При биопсии лимфоузла выявляется воспалительный характер поражения,в крови обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Шейный радикулит возникает при шейном остеохондрозе (дископатии). Сдавление дискамиили грыжей диска нервных проводников шеи может сопровождаться болями в шее, которыечаще связаны с поворотом головы. При поражении корешка С5 возможны боли в областисердца. Наблюдаются и симптомы дискинезии желчного пузыря (поражение корешка С4),дисфония, вертебральные расстройства.

Диагностика. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника (фасные, боковые, косые)можно выявить типичные изменения (выпрямление лордоза, обызвествление продольнойсвязки, грыжи Шморля, сужение суставной щели и пр.).

Опоясывающий лишай. Часто болевой синдром в шее напоминает шейный радикулит,но носит более интенсивный характер и обычно не связан с поворотом головы. Генез болейстановится ясным после появления пузырьковых элементов на шее, лице или надплечье.Иногда появление пузырьков герпеса существенно запаздывает (неделя, месяц) и это создает



диагностические трудности. Для опоясывающего лишая характерно повышение кожнойчувствительности в области пораженного сегмента, наблюдается вегетативная дисфункция,вегетации. Боли в области шеи ошибочно принимаются за миозит.

Диагностика. Диагноз проясняется после возникновения пузырьковых элементов по ходупораженного сегмента.

Шейный миозит. Воспаление скелетной мышцы — своеобразная реакция на эндои экзогенное воздействие. Миозит может быть самостоятельным заболеванием — послеохлаждения, перенапряжения мышц, в связи с очаговой инфекцией или при борнхольмскойболезни, вызванной вирусами Коксаки. Кроме этого, миозит может быть проявлениемсистемных заболеваний (дерматомиозита, системной красной волчанки, ревматическойполимиалгии). Возможны реакции мышц на инфекцию (грипп, скарлатина, туберкулез,брюшной тиф и др.). Миозит также возникает при паразитарных инвазиях (трихинеллез,цистицеркоз, эхинококкоз); при различных интоксикациях, опухолях, как последствие травм,лучевой болезни.

К СВЕДЕНИЮТипичные болевые точки шейной дископатии: скаленные, зоны Эрба, точки в областипродольной связки шеи — за гортанью, трапециевидные точки, точки малой грудной мышцы,болевые точки в области ниже затылочной кости.

Острый банальный миозит обычно начинается внезапно, чаще в мышцах плечевого пояса(дельтовидная мышца), шейных (мышечная кривошея), поясничных (люмбаго). Появляютсяинтенсивные боли в одной или нескольких группах мышц, приводящие к затруднению плиневозможности отдельных движений. Определяется болезненность мышц при пальпации,особенно в зонах их прикрепления. Иногда можно пальпировать разлитые пли узловыеуплотнения. В некоторых случаях в мышцах шеи могут возникать болезненные судороги (пригипокальциемии).

Диагноз миозита как самостоятельного заболевания труден. Боли в шее и мышцах плечевогопояса могут быть симптомами многих заболеваний органов грудной полости (легких, плевры,сердца), быть обусловлены невритами, остеохондрозом, спондилезом, возникать припоражениях спинного мозга.

Диагностика. Необходима консультация врачаневропатолога, отоларинголога, а в рядеслучаев — онколога и профпатолога.

Перикардит (фибринозный, экссудативный). Наиболее частой причиной перикардитаявляются инфекционные агенты: вирусы, микобактерии туберкулеза, микробы.

При остром фибринозном перикардите у большинства больных отмечаются боли в областисердца, лихорадка. Боли могут иррадиировать в подмышечную, подключичную области, шею.Они усиливаются при вдохе, связаны с позицией тела и не уменьшаются после приеманитроглицерина. При аускультации сердца можно определить характерный признакфибринозного перикардита — шум трения перикарда.

При экссудативном перикардите болевой синдром часто похож на боль при остром инфарктемиокарда. Растяжение перикарда экссудатом может проявляться удушьем, дисфагией, чтосоздает диагностические трудности. Боли могут иррадиировать в шею, что в сочетаниис удушьем направляет внимание медработника по неправильному пути (диагностируется стенозгортани или трахеи).

К СВЕДЕНИЮПри экссудативном перикардите болевой синдром часто похож на боль при остром инфарктемиокарда: боли локализуются за грудиной, имеют широкую иррадиацию, включая областьшеи.

Диагностика. Проводят эхокардиографию для выявления признаков скопления жидкостив перикарде, биохимическое, микроскопическое и иммунологическое исследования экссудатадля диагностики вида перикардита (гнойный, геморрагический или вирусный — по выявлениювирусных антигенов).

Острый инфаркт миокарда. Основным клиническим проявлением болезни является болевойсиндром. Как правило, боли локализуются за грудиной, имеют широкую иррадиацию, включаяобласть шеи.

Диагностика. Оценивают изменения на ЭКГ, повышение в крови энзимов и специфическихбелков (тропонинТ, миоглобин, ACT, ЛДГ, КФКМВ фракция).

Фибринозный и экссудативный плеврит. Раздражение диафрагмальной плевры может



сопровождаться отраженными болями не только в нижней части грудной клетки,но и в верхнем отделе живота, в затылке и шее, в области трапециевидной мышцы. Типичныйпризнак сухого плеврита — шум трения плевры.

При появлении экссудата боли при дыхании могут исчезать, изменяться или приобретать инойхарактер. При этом распространение болей в область шеи наблюдается реже. Типичнымипризнаками экссудативного плеврита являются ослабление дыхательных шумов и бедренныйперкуторный звук. В сомнительных случаях помогает диагностическая пункция плевральнойполости.

Этиология плевритов, как правило, инфекционная, но может быть связана с инфарктомлегких, постинфарктным синдромом, опухолью легкого или плевры.

Диагностика. Проводят рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки, исследуютизвлеченную из плевральной полости жидкость. В сложных случаях для диагностикиприменяют компьютерную томографию, ЭХОКГ.

Появление болезненных ощущений в глотке может быть связано с заболеваниямижелудочнокишечного тракта. Чаще всего причиной болей в горле являетсядуоденогастроэзофагальный рефлюкс. При нем происходит заброс содержимого в пищеводи в дальнейшем в глотку, что вызывает повреждение и неспецифическое воспалениеслизистой. Статистические данные подтверждают частое появление фарингитов параллельноили после перенесенного гастрита или холецистопанкреатита.

Желчнокаменная болезнь. Приступообразный вариант этой болезни проявляется желчнойколикой. При типичной колике боли режущего характера наблюдаются в правом подреберьеи иррадиируют в правое плечо, лопатку, челюсть, ключицу. Однако в некоторых случаях болииррадиируют в шею, особенно у больных с мелкими конкрементами в желчном пузыре приповышении внутрипузырного давления и спазме мускулатуры желчного пузыря (существуетиннервационная связь между желчным пузырем и четвертым шейным сегментом). При этомвозникающая отрыжка облегчает боли в шее.

ВНИМАНИЕИспользование спазмолитиков, холинолитиков облегчает отраженную боль в шее прижелчнокаменной болезни, что подтверждает рефлекторный характер боли.

Диагностика. Проводят ультразвуковое исследование желчевыводящих путей.

Поражение вилочковой железы. Существуют доброкачественные и злокачественныеопухоли вилочковой железы. Среди разнообразных симптомов поражения (миастения,загрудинные боли, нарушения дыхания, иногда с приступами удушья) могут наблюдатьсятупые боли в горле, что создает диагностические трудности.

Диагностика. Наличие или отсутствие опухоли вилочковой железы определяется прикомпьютерной томографии.

Загрудинно расположенный зоб (опухоль щитовидной железы). Основной признакзаболевания связан с симптомами сдавления опухолью дыхательных путей (трахеи).Распирающие боли в шее вместе с охриплостью голоса создают большие диагностическиетрудности: часто ставится неправильный диагноз — опухоль легкого, трахеи.

Диагностика. Диагноз подтверждают компьютерная томография и пункционная биопсияопухоли.

Рак легкого. Боли в грудной клетке с иррадиацией в шею могут наблюдаться при ракелегкого в связи с вовлечением плевральных листков во вторичный воспалительный процессили при «обсеменении» плевральных листков метастазами.

Периферическая форма рака легкого с поражением верхушки легкого (форма Пенкоуста)проявляется упорными болями по ходу шейноплечевого сплетения на стороне поражения. Приэтом боли могут ощущаться пациентом не только в руке, но и в шее. Наблюдаются такжедистрофия мышц верхней конечности, синдром Горнера (миоз, птоз, экзофтальм).

Диагностика. Диагноз подтверждается при проведении рентгенографии, бронхоскопии,компьютерной томографии и пункционной биопсии опухоли.


Ситуационные задачи по терапии: НЯК



Авторсоставитель задач —Л. С. Фролькис, преподаватель терапии Московского медицинскогоколледжа им. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии с курсомпервичной медикосанитарной помощи г. Москвы.

Обоснование диагнозаДиагноз поставлен на основании:

жалоб пациентки на жидкий стул до 3–5 раз в сутки с примесью крови и слизи,повышение температуры тела до 38,0 °С, общую слабость, головокружение;данных анамнеза: больна около года, когда впервые отметила появление на кожеголеней твердых плотных красных болезненных очагов, жидкого стула до 3 раз в сутки.Был поставлен диагноз «узловая эритема». Назначенное лечение индометациноми антибиотиками эффекта не дало. Затем был назначен метипред в дозе 8 мг. В ответна это лечение кожные проявления уменьшились, но диарея осталась. Был предположендиагноз «антибиотикоассоциированный колит» и назначена терапия метронидазолом(500 мг 3 раза в день в течение 14 дней). При этом частота стула возросла до 3–4 раз.Пациентка принимала смекту с небольшим положительным результатом. Со временемотметила появление крови в стуле и повышение температуры до 38,0 °С, начала худеть(общее снижение массы тела составило 10 кг за год);данных объективного обследования: общее состояние средней тяжести, пациенткапониженного питания (рост 168 см, вес 55 кг). Кожные покровы и видимые слизистыечистые, бледные. ЧДД — 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС — 80в мин, АД — 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Животсимметричен, мягкий, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации болезненныйв нижних отделах. Перистальтика отчетливая. Перитонеальные симптомы отрицательные.Печень — по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной областиотрицательный с обеих сторон. Стул жидкий, с патологическими примесями: слизьи кровь.

Неспецифический язвенный колит — некротизирующее рецидивирующее воспалениеслизистой оболочки толстой и прямой кишки с их эрозивноязвенным поражением и частымвовлечением в процесс ряда других органов (суставов, печени, кожи, глаз). Чаще встречаетсяпроктит, чем тотальный колит. В зависимости от выраженности и распространенностинеспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (в основном, проктит),средней тяжести (в основном, проктосигмоидит) и тяжелую (в основном, тотальный колит)формы; возможно острое течение болезни.

Легкое течение: частота стула не более 4 раз в сутки, он либо оформленный, либокашицеобразный с примесью крови, слизи; отсутствуют лихорадка, потеря массы тела, нетанемии и поражения других органов и систем. При колоноскопии обнаруживается контактнаякровоточивость слизистой оболочки, часто выраженный отек и гиперемия.

Течение средней степени тяжести: стул до 8 раз в сутки, не оформлен, со значительнойпримесью слизи, крови, гноя; отмечаются боли в животе, чаще слева, фебрильная лихорадка(до 38 °С), потеря массы тела до 10 кг за последние 1,5–2 мес., умеренная анемия (до 100 г/л), увеличенная СОЭ (до 30 мм/час). При колоноскопии обнаруживаются поверхностные язвы,псевдополипоз, выраженная контактная кровоточивость слизитой оболочки.

К СВЕДЕНИЮВ некоторых случаях в клинике неспецифического язвенного колита преобладают общиесимптомы: повышение температуры тела, похудание, тошнота, анорексия, слабость,тахикардия, гипотония, в тяжелых случаях — нарушения водноэлектролитного и белкового



баланса изза потери жидкости, солей и экссудации плазменных белков кишечником;вследствие кровопотери развивается анемия, присоединяются симптомы астенизации.

Тяжелое течение: стул более 10 раз в сутки, может появляться алая кровь или сгустки кровибез кала, иногда выделяется кровянистотканевый детрит, слизь и гной в большом количестве;отмечается выраженная интоксикация, высокая лихорадка (38,5–39 °С), потеря массы телаболее 10 кг менее чем за месяц, обезвоживание, судороги. При эндоскопии обнаруживаютсяеще более выраженные изменения слизистой оболочки, в просвете кишки много крови и гноя,число язв увеличивается.

К классическим внекишечным симптомам неспецифического язвенного колитаотносятся:

поражения кожи (узловатая эритема, септическая пиодермия);поражения глаз (эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит);поражения ротоглотки (афты);поражения опорнодвигательного аппарата (артриты, анкилозирующий спондилит,остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некрозы как осложнениякортикостероидной терапии);поражения печени (жировая дистрофия, гепатиты, склерозирующий холангит, циррозы);острый панкреатит;мочекаменная болезнь;нарушение функции дыхания;гиперкоагуляция;амилоидоз.

В данном случае язвенный колит проявился вначале таким внекишечным симптомом, какузловая эритема, а уже потом дал картину поражения кишечника, которая была невернорасценена как реакция организма на лечение антибиотиками.

План дополнительного обследованияЛабораторные исследования

Общий анализ крови (анемия, гематокрит, ретикулоциты, лейкоцитоз, ускорение СОЭ).Общий анализ мочи.Биохимический анализ крови (исследование калия, натрия, кальция, общий белок,белковые фракции, СРБ, холестерин, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ,ГГТП, сывороточное железо).Копрограмма.Исследование кала на скрытую кровь.Посев кала на бактериальную флору.Гистологическое и цитологическое исследование биоптата.

Дополнительно: коагулограмма, исследование сывороточных иммуноглобулинов, исследованиена ВИЧ, кровь на маркеры гепатиитов В и С.

Обязательные инструментальные исследования: однократно ректороманоскопияс биопсией слизистой оболочки прямой кишки.

Дополнительно: однократно УЗИ органов брюшной полости и малого таза, эндоскопическаяретроградная холангиопанкреатография, рентгенография брюшной полости.

Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.

Диагностические критерии1. Клинические данные (диарея толстокишечного типа).

2. Данные ректоскопии и колоноскопии.

3. Рентгенологическая диагностика — уменьшение гаустрации толстой кишки, ниши и дефектынаполнения по контуру кишки, укорочение кишки, сужение просвета.

4. Повторные отрицательные бактериологические анализы в отношении дизентерии.



Обобщенно диагностические критерии представлены в таблице.

Критерии степени тяжести и активности неспецифического язвенного колита

Показатели Легкаястепень

Средняя степень Тяжелая степень

Локализация Дистальныйколит

Левостороннийколит

Субтотальный колит,тотальный колит

Частота стулав сутки

Не более 4 раз 5–6 раз Более 6 раз(возможно более 30раз)

Ректальноекровотечение

Незначительное Выражено Резко выражено

Температура тела Нормальная Субфебрильная 38 °С и выше

ЧСС До 80 в мин До 90 в мин Более 90 в мин

Hb г/л Более 110 110–105 Менее 105

СОЭ Менее 26 26–30 Более 30

Уменьшение массытела

Менее 10% 10–20% Более 20%

Внекишечныепроявления

Нет Могут быть Имеются

Осложнениясо стороны толстойкишки

Нет Нет Есть

Данныеколоноскопиии ректороманоскопии

Слизистаяоболочкагиперемирована,отечная,сосудистыйрисунок смазан,контактнаякровоточивость

Выраженный отеки набуханиеслизистой, эрозии,язвы с фибринозногнойным налетом,выраженнаяконтактнаякровоточивость

Резкий отекслизистой, обширныеизъязвления,псевдополипы,спонтаннаякровоточивость,кровянистогнойныйэкссудат в просветекишки

Биопсия слизистой Отек, полнокровие сосудов, увеличениеколичества воспалительных клеток,характерное для острогои хронического воспаления,поверхностный эпителий сохранен

Воспалительнаяклеточнаяинфильтрация крипт,абсцессы,изъязвлениеповерхностногоэпителия, гнойныйэкссудат

ЛечениеОбъем лечебных мероприятий зависит от тяжести течения, фазы обострения или ремиссии,наличия осложнений.

Назначают диеты 4, 4а, 4б, 4в, которые предусматривают механическое и химическоещажение пищеварительного тракта, способствуют замедлению кишечной моторики.Рекомендуется ограничение углеводов и жиров с одновременным увеличением доли белков(до 130–150 г).

ВНИМАНИЕЦели терапии при неспецифическом язвенном колите:

— подавление воспаления,



— купирование симптомов болезни,

— индукция ремиссии и предотвращение рецидивов.

Основу лекарственной терапии составляют препараты аминосалициловой кислоты(сульфасалазин, месалазин), кортикостероиды, иммунодепрессанты.

В настоящее время синтезированы различные препараты 5аминосалициловой кислоты (5АСК). Кроме сульфасалазина применяются салофальк, пентаса, мезакол, тидокол, салозинали др. В активную фазу необходимы более высокие дозы, которые назначают не более 8–10нед. После стихания атаки для поддержания ремиссии длительно назначают препараты в дозе1,5–2 г/сут — противорецидивная терапия. Ректальные формы месалазина (салофальк,пентаса и др.) более эффективны при лечении больных язвенным колитом в форме проктита,т. к. они обеспечивают более длительное воздействие вещества на воспаленную слизистуюоболочку.

При отсутствии эффекта от применения препаратов 5АСК, при тяжелой форме язвенногоколита, а также при наличии внекишечных осложнений показано назначениеглюкокортикоидов для оказания противовоспалительного и иммуносупрессивного действия.Препаратом выбора является преднизолон в средней дозе 40–60 мг или метипред. Дляограничения системной активности преднизолона применяют местнодействующие гормоны —будесонид (буденофальк).

При стероидорезистентности и стероидозависимости назначают цитостатики: азатиоприн и 6меркаптопурин в виде монотерапии или в сочетании со стероидами. Эти препараты оказываютиммуносупрессивный эффект на синтез медиаторов воспаления.

Для воздействия на иммунную систему и воспалительный процесс применяют новый препаратинфликсимаб.

Симптоматическое лечение:

парентеральное питание (глюкоза, аминопептид, липофундин и др.);коррекция водноэлектролитных нарушений (введение растворов хлорида натрия,панангина, калия хлорида);витаминотерапия (витамины группы В, С, К, РР и др.);лечение диареи (имодиум или лоперамид, препараты висмута, танальбина).

При осложнениях (свищи, стенозы, перфорации) возможно хирургическое лечение.

Обобщенная схема лечения неспецифического язвенного колита представлена ниже.



Схема лечения неспецифического язвенного колита

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Измерение артериального давления: что нужнознать фельдшеру скорой помощиК.А. Свешников канд. мед. наук, врач высшей категории, зам. главного врача по медицинской части ГБУЗ Республики Мордовия "Станцияскорой медицинской помощи", г. Саранск

Д.Б. Якушев гл. специалистэксперт Минздрава Республики Мордовия по скорой помощи, врач высшей категории, главный врач ГБУЗРуспублики Мордовия "Станция скорой медицинской помощи", г. Саранск


артериальное давление, правила измерения давления, метод Короткова, скорая медицинская помощь

Со времени внедрения в клиническую практику метода Короткова измерение артериальногодавления (АД) стало неотъемлемой частью любого медицинского осмотра. На этапе скороймедицинской помощи (СМП) точность измерения АД определяет объем экстренной помощии нередко показания к госпитализации пациента. При этом, несмотря на простоту методасуществует целый ряд основных правил и особенностей измерения АД, которые необходимознать сотрудникам СМП.

Из историиПервый известный факт измерения АД относится к 1731 г. Английский священник и ботаник



Стефан Халес (1677–1761), который изучал движение жидкости вверх по растениям, впервыеизмерил давление крови в сонной артерии лошади (точнее — уровень крови в стекляннойтрубке и его изменения с каждым ударом сердца) и получил значение 1,8–2,5 метра.Разумеется, к живым существам этот метод был неприменим и его не могли использоватьв медицине того времени.

Само понятие «кровяное давление» вошло в медицинскую терминологию в 1828 г., когдафранцузский физиолог и физик Жан Пуазель (1799–1869), совершенствуя инвазивный методХалеса, первым применил ртутный манометр («аппарат Пуазеля») для измерения давлениякрови (использование ртути позволяло применять более короткую трубку манометра).

Первый аппарат для бескровного измерения АД — сфигмоманометр (от греч. sphygmo —пульс) изобрел и представил коллегам в 1881 г. австрийский патологоанатом и физиологСамуэль фон Баш (1837–1905). Прибор фон Баша состоял из заполненного водой небольшогорезинового баллона, соединенного трубкой с манометром. Баллон располагался над артериейконечности и на него производилось дозированное нажатие ладонью. Одновременнопальпировалась артерия дистальнее места наложения баллона. Давление, при которомисчезала пульсация артерии, принималось за систолическое.

Охватывающая компрессионная манжета и удобный вариант вертикального ртутногоманометра для пальпаторного метода были предложены в 1896 г. итальянским терапевтоми педиатром Сципионе РиваРоччи (1863–1937). Среди целого ряда бескровных методовизмерения АД метод РиваРоччи оказался лучшим. В нем использовалась циркулярнаяманжета. Но манжета РиваРоччи была шириной всего 4–5 см.

В 1905 г. немецкий гистолог и патолог Фридрих Даниэль фон Реклингхаузен заявил о влиянииширины манжеты на точность измерения АД. Манжета РиваРоччи приводила к завышениюАД у взрослых на 30 мм рт. ст., поэтому была заменена манжетой фон Реклингхаузенашириной 12 см. В таком виде прибор выдержал испытание временем вплоть до наших дней.

В 1905 г. русский ученый Николай Сергеевич Коротков (1874–1920) впервые предложилаускультативный способ измерения АД. Только благодаря этому удалось измерить уровеньдиастолического АД. Метод, предложенный Коротковым, стал основным мировым методомизмерения АД, а звуковой феномен вошел в мировую научную литературу под названием«тоны Короткова».

Основные понятияАртериальное давление — давление, которое кровь оказывает на стенку артерий.

Систолическое артериальное давление (максимальное АД) — максимальное артериальноедавление в период систолы (сокращения) сердца.

Диастолическое артериальное давление (минимальное АД) — минимальное значениеартериальное давление в конце диастолы (расслабления) сердца.

Международный стандарт точности измерения АД методом Короткова — ± 2 мм рт. ст., поэтомуАД можно написать 114/72 мм рт. ст., но не 113/73 мм рт. ст.

Методика измерения АДПоложение больного

Больной должен находиться в удобном для него положении (чаще всего сидя, с опоройна спинку стула) или в том положении, которое определяется его состоянием (например,недопустимо пытаться придать больному положение сидя при подозрении на переломпозвоночника или при наличии шока). Рука больного должна быть освобождена от одежды,расслаблена и неподвижна во время всего периода измерения АД. Нельзя измерять АД приположении руки больного «на весу».

Размер манжеты

Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% егодлины. АД измеряют на правой руке или на руке с более высоким уровнем АД (призаболеваниях, при которых наблюдается существенная разница в АД между правой и левойрукой, как правило, более низкое регистрируют на левой руке). Использование узкой иликороткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД.

Положение манжеты



Следует определить пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Серединабаллона манжеты должна находиться точно над артерией. Нижний край манжеты должен бытьна 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжеты следующая: между манжетойи поверхностью плеча должен проходить палец. Для точного измерения АД манжета должнабыть расположена на уровне сердца. Это позволяет избежать влияния гидростатическогостолба на уровень диастолического АД — каждые 5 см смещения середины манжетыотносительно уровня сердца приводят к завышению (если рука опущена) или занижению (еслирука поднята) на 4 мм рт. ст.

Положение стетоскопа

Для выслушивания тонов Короткова используют стетоскоп (оптимально) или мембранныйфонендоскоп.

ВНИМАНИЕСтандартные манжеты тонометров рассчитаны на окружность плеча не более 30 см. Еслиокружность плеча больше, то цифры АД при использовании стандартной манжеты будутзавышены. Поэтому у тучных людей должна быть использована более широкая манжета.

Прежде всего нужно определить точку максимальной пульсации плечевой артерии, котораяобычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Стетоскопдолжен полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильногодавления стетоскопом, т. к. это может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии.Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок, т. к. звук от соприкосновенияс ними может нарушить восприятие тонов Короткова.

Накачивание и выпускание из манжеты воздуха

Необходимо накачивать воздух в манжетку до уровня, пока давление в манжете не превыситна 30–40 мм рт. ст. уровень, при котором исчезнет пульсация на лучевой артерии,пальпируемой свободной рукой медицинского работника. При этом нагнетание воздухав манжету должно производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха приводитк нарушению венозного оттока, возникновению болевых ощущений и «смазыванию» звука.Воздух из манжеты следует выпускать со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду до появления тоновКороткова, затем — со скоростью 2 мм рт. ст. от удара к удару. При плохой слышимости нужнобыстро выпустить воздух из манжеты, проверить ее положение и повторить процедуру.Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическоеАД по тонам Короткова.

Недостатки измерения АД методом КоротковаСПРАВКАНесмотря на имеющиеся недостатки, метод Короткова не претерпел серьезных измененийза 100 лет практического использования. Согласно рекомендациям ВОЗ 1999 г., измерениеАД по методу Короткова, выполненное обученным специалистом, является «золотымстандартом».

Хотя аускультативный метод измерения АД (метод Короткова) является мировым стандартом,он имеет ряд недостатков.

1. Точность результатов зависит от индивидуальных особенностей человека, производящегоизмерение (хорошее зрение, слух, координация системы «руки — зрение — слух»).

2. Метод чувствителен к шумам в помещении, точности расположения головки стетоскопаотносительно артерии.

3. Для измерения АД необходим хороший контакт манжеты и стетоскопа с кожей пациента.

Некоторые особенности измерения АДЕсли тоны Короткова слышны очень плохо (при отсутствии артериальной гипотонии),то слышимость можно улучшить, попросив пациента поднять руку и 5–10 раз сжать кистьв кулак, после чего руку быстро опустить и измерить АД. При этом важно не сдавливатьартерию стетоскопом.

К СВЕДЕНИЮСердце — это насос, обеспечивающий выброс крови и формирование «падающей волны»крови, которая движется по сосудам. За счет эластичности стенок артерий в ответ



на движение «падающей волны» крови формируется «отраженная волна» (противоволна),которая и приводит к постепенному снижению уровня АД. Поэтому систолическое давлениекрови в аорте может составлять 200 мм рт. ст., а на плечевой артерии — 120 мм рт. ст. Такиеособенности артериального кровообращения обеспечивают равномерность кровотокана уровне микроциркуляторных сосудов.

Кроме того, если цифры АД на правой и левой руке различны, то ориентироваться нужнопо наибольшему значению и в дальнейшем измерять АД только на этой руке. В норме у любогочеловека разница АД на обеих руках не должна превышать 10 мм рт. ст.

Основными причинами значительной разницы цифр АД на правой и левой руке являютсянейроваскулярные синдромы, которые приводят к сдавлению одной из подключичных артерийи неравномерному кровотоку с разных сторон.

К нейроваскулярным синдромам относятся:

синдром передней лестничной мышцы (характерно: резкое ослабление пульсана лучевой артерии при отведении назад согнутой под прямым углом в локтевом суставеруки с одновременным резким поворотом головы в противоположную сторону);синдром шейного ребра (шейное ребро — это удлиненный поперечный отросток VIIшейного позвонка или истинное шейное ребро, которое можно выявить при пальпациив надключичной области);реберноключичный синдром (анатомическое сужение промежутка между ключицейи I ребром; для него характерны: боль, парестезии, ослабление пульса при смыканиирук на пояснице «в замок»);синдром малой грудной мышцы (развивается после травмы малой грудной мышцы, припривычке спать, подложив руки под голову; характерны: ослабление или исчезновениепульса на лучевой артерии, когда больной кладет кисть руки на затылок).

Кроме того, причиной значительной разницы АД на руках нередко является атеросклерозподключичной артерии, что приводит к сужению просвета артерии и снижению кровотокав соответствующей верхней конечности.

Ошибки, приводящие к неправильному измерению АД

Аускультативные феномены при измерении АД«Феномен аускультативного провала» — период временного отсутствия тонов.Он характеризуется тем, что после первого тона возникает довольно длительный отрезок от 20до 50 мм рт. ст., при котором тоны Короткова не выслушиваются, а затем возобновляются.Истинное систолическое АД соответствует самому первому тону (перед паузой).

«Феномен бесконечного тона» — это случаи, когда тоны Короткова длятся до полногорасслабления манжетки, что затрудняет определение диастолического АД. Этот феноменможет отмечаться у детей, беременных, спортсменов и пожилых людей. В этом случаедиастолическое АД определяется по моменту резкого ослабления тонов. Причина этогофеномена до конца не ясна, но предполагают, что он возникает при эмоциональном илифизическом напряжении и связан с низким сосудистым тонусом и гиперкинетическим типомгемодинамики. Нередко в состоянии покоя через несколько часов или дней этот феноменисчезает, и диастолическое АД легко определяется.



Факторы, искажающие истинные значения АДТаким образом, соблюдая методику измерения АД и учитывая перечисленныеособенности и аускультативные феномены, сотрудник СМП может правильноопределить показатели АД у каждого конкретного больного и, следовательно, оказатьему эффективную помощь.


Ситуационные задачи по скорой и неотложноймедицинской помощи: желчнокаменнаяболезнь

Авторсоставитель задач — Л. С. Фролькис, преподаватель терапии Московскогомедицинского колледжа им. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссиипо терапии с курсом первичной медикосанитарной помощи г. Москвы.

Обоснование диагнозаДиагноз поставлен на основании:

жалоб пациентки на интенсивную приступообразную боль в правом подреберьес иррадиацией в позвоночник, правую лопатку, рвоту, не приносящую облегчения,горечь во рту, сухость;данных анамнеза: связь заболевания с приемом жирной жареной пищи, внезапное



начало заболевания, пожилой возраст, женский пол; потемнение мочи и светлый кал.В анамнезе также ИБС, стабильная стенокардия (пациентка отмечает частые болиза грудиной, одышку с затрудненным вдохом, возникающие при ходьбе, физическойнагрузке, подъеме по лестнице), гипертоническая болезнь II стадии (артериальноедавление повышается до 180–200/120 мм рт. ст.);данных объективного обследования: беспокойное поведение пациентки, поиск удобногоположения для облегчения боли, признаки механической желтухи, избыточное развитиеподкожножировой клетчатки (вес 95 кг, рост 157 см, толщина кожной складки 5 см);АД — 170/110 мм рт. ст. Язык слегка обложен сероватым налетом. При пальпации:болезненность и умеренное напряжение мышц в правом подреберье, положительныесимптомы Мерфи, Кера и Ортнера.

Тактика фельдшера

Оценить состояние пациенки для определения лечебной тактики.Холод на область правого подреберья (криопакеты).Дротаверин 40 мг или платифиллин 2 мг в/м.При многократной рвоте — метоклопрамид 10 мг в/в.Госпитализация в хирургическое отделение. Транспортировка на носилках.При отказе от госпитализации — актив на «03» через 2 ч, при повторном отказе — активв ЛПУ.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Факторы и приемы, мотивирующие пациента кактивному сотрудничеству с медработникомв процессе профилактическогоконсультированияС.В. Бабаева клинический психолог, науч. сотр. ФБГУ "Государственный научноисследовательский центрпрофилактической медицины" Минздрава России, г. Москва

Я.В. Медик клинический психолог, науч. сотр. ФБГУ "Государственный научноисследовательский центрпрофилактической медицины" Минздрава России, г. Москва


профилактическое консультирование, организация работы с пациентом, мотивирование пациента

Важно помнить, что желание пациента сотрудничать с врачом (медицинской сестрой,фельдшером), т. е. слушать и впоследствии выполнять назначения, советы и рекомендации,зависит от его первого впечатления при встрече с консультантом1.

Организация места консультации, внешний вид, позаконсультантаПри проведении углубленного профилактического консультирования для установлениядоверительной атмосферы необходимо сократить дистанцию между медработником и егопациентом. Этого можно достичь, повесив халат на спинку стула или рядом, а на свою одежду



прикрепить бейджик с именем, отчеством и фамилией, с указанием должности. Это поможетвести беседу в комфортной дружеской обстановке, при этом сохраняя экспертную позициюмедработника.

Значение внешнего облика трудно переоценить. Здоровый вид — чистая кожа, подтянутаяфигура, аккуратная прическа, опрятная одежда, приятный запах и свободная поза — все этодемонстрирует, что медработник сам придерживается здорового образа жизни, которыйон пропагандирует2.

Следует отметить, что место консультации должно соответствовать цели этой консультации, т.е. быть достаточно располагающим к доверительной беседе. Очень важно предоставитьпациенту несколько вариантов, где он может сесть. Известно, что у человека может бытьведущими левая или правая половина тела, поэтому посадив его не с той стороны, мы лишаемего усвоения почти 50% информации или способствуем искажению ее восприятия. Поэтомуконсультации желательно проводить не за рабочим столом медработника, а за журнальнымстоликом, высотой не более 45 см. Если такая возможность отсутствует, то консультациядолжна проводиться «лицом к лицу», но не через стол3.

Начало беседыСледует знать, что начало беседы во многом определяет ее результат. Задача врача(фельдшера) на этом этапе — завоевать доверие пациента. Этому способствует ряд приемов.В начале беседы нужно стремиться следовать за пациентом, т. е. как бы «присоединиться»к нему, дать возможность пациенту почувствовать себя комфортно, создавая атмосферувзаимопонимания4.

Установление контакта с пациентомПри передаче любой информации важны правила установления контакта с пациентом, которыйскладывается их двух ведущих компонентов: невербального (внесловесного) и вербального(словесного) пути передачи информации (консультирования) и обмена информацией. Оба этихкомпонента представляют двусторонний процесс, в определенной степени управляемыйсо стороны консультанта. Как при вербальном, так и невербальном общении консультантдолжен овладеть приемами эффективного общения5.

Установление невербального (внесловесного) контакта

Расстояние между медработником и пациентом определяется самим пациентом. Оно можетварьироваться от полуметра до полутора метров и зависит от типа личности и личностногопространства (самоощущения) пациента.

Необходимо избегать длительного пристального взгляда в глаза пациента, лучше при беседевремя от времени переводить взгляд на другие предметы.

К СВЕДЕНИЮЭмпатия (сочувствие, понимание проблемы, сопереживание) способствует установлениюдоверительного контакта и располагает к достижению цели эффективного консультирования.

Жесты и поза медработника, как уже сказано выше, в начале беседы должны следоватьза жестами и позой пациента, как бы «отзеркаливая» его, это способствует усилению чувствакомфорта и безопасности пациента. Здесь важно помнить, что слепое копирование, т. е.абсолютно точное повторение движений пациента или намеренное копирование его позыи движений тела, может быть воспринято пациентом как передразнивание. Поэтому повторениежестов, позы и движений должно быть слегка завуалировано, как намек6.

ПРИМЕР

Если пациент резко кивает головой — медработник слегка покачивает головой.Если пациент сидит напряженно на краешке стула, то медработник выпрямляется, а затем продвигается на краешек своегостула.Если пациент кладет ногу на ногу, то врачконсультант (фельдшер) может просто скрестить ноги.



Установление вербального (словесного) контакта

При установлении взаимопонимания и контакта консультанта с пациентом важно и необходимоанализировать его ответы, вычленяя из них слова, определяющие ведущую системувосприятия информации пациентом. Словамаркеры помогают понять его систему восприятия,которая может быть подразделена по ведущему органу восприятия информации на визуальную(глаза — ведущий орган восприятия информации), аудиальную (уши), кинестетическую (тело),дискретную (аналитическая функция мозга)7.

Далее рассмотрим, как определить систему восприятия информации пациентом и использоватьее для эффективного консультирования.

Словамаркеры, используемые пациентом с ведущей визуальной системой восприятияинформации: посмотреть, видеть, ясно, перспектива, фокусировать, иллюстрировать,показывает, очевидно, явно далеко, близко, четко, глядеть, ярко, туманно и т. п.

ПРИМЕР

Пациент: «Видите ли, доктор, у меня нет очевидных проблем, которые бы меня беспокоили».Консультант: «Хорошо, и все же давайте рассмотрим сложившуюся ситуацию. Результаты диспансеризации яснопоказывают тревожную картину состояния вашего здоровья».

Словамаркеры, используемые пациентом с ведущей аудиальной системой: слышать, слушать,высказывать, говорить, акцент, гармонично, звучит, тишина, глухо, звонко, громко,монотонно, резонанс, сказать, молча и т. п.

ПРИМЕР

Пациент: «Послушайте, доктор, у меня нет проблем, о которых стоило бы говорить».Консультант: «Хорошо, и все же позвольте мне высказать свое мнение о сложившейся ситуации. Результатыдиспансеризации говорят сами за себя. Состояние вашего здоровья не совсем гармонично, и я хочу сделать на этом акцент».

Словамаркеры, используемые пациентом с ведущей кинестетической системой: ощутить,почувствовать, теплота, затронуть, коснуться, жарко, холодно, удобно, комфортно, неуютно,гладко, мягко, жестко, колюче, зацепило и т. п.

ПРИМЕР

Пациент: «Доктор, я не чувствуюкакихто проблем, о которых стоило бы переживать».Консультант: «Хорошо, располагайтесь поудобнее и давайте поговорим о сложившейся ситуации. Результатыдиспансеризации касаются нарушений вашего здоровья. Состояние вашего здоровья может сделать вашу жизньнекомфортной».

Словамаркеры, используемые пациентом с ведущей дискретной системой: понимать,вычислить, считать, знать, анализировать, доверять, в результате, в конце концов, в итоге,как следствие, по причине и т. п.

ПРИМЕР

Пациент: «Понимаете, доктор, я не считаю, что у меня есть какието проблемы, которые стоило бы обсуждать».Консультант: «Хорошо, давайте проанализируем сложившуюся ситуацию. Результаты диспансеризации сигнализируюто другом, тревожном состоянии вашего здоровья. По этой причине мы с вами встретились здесь сегодня».



При установлении вербального контакта консультант должен:

внимательно слушать первые слова пациента, чтобы отвечать ему в том же темпе,с похожей интонацией и громкостью голоса;научиться управлять беседой — стремиться в начале беседы задавать вопросы«открытого типа» (требующие развернутого ответа) и внимательно выслушивать,не перебивая (по возможности). Все уточнения нужно получать после основного ответа.

В середине беседы врачуконсультанту (фельдшеру) необходимо брать инициативу на себя,подводя пациента к главной цели консультации, сформулированной консультантом передначалом беседы8. Для этого используются приемы «ведения» пациента, позволяющиезахватить и удержать его внимание, углубить сформировавшийся контакт.

Невербальные приемы «ведения» пациента

Медработник должен изменить позу на открытую (не скрещивать руки и ноги), тело чутьнаклонено вперед, показывая заинтересованность в пациенте. Жесты должны быть плавные,сдержанные; следует избегать суетливости. Тон голоса — более уверенный, убеждающий,но доверительный. В результате правильного «ведения» пациент повторяет движения и позумедработника, все больше концентрируясь на нем и его словах.

Вербальные приемы «ведения» пациента

Медработнику необходимо выстраивать беседу, ориентируясь на ведущую систему восприятияинформации у пациента и используя словамаркеры9.

Для «визуала» — показать много иллюстративного материала, цветного, с картинками, описатьперспективу будущего «в красках».

ПРИМЕР

«Давайте рассмотрим перспективы вашего будущего! Если вы ничего не будете менять в своей жизни, я вижу мрачнуюкартину грядущих болезней и проблем. Посмотрите на этот плакат, где показаны здоровый и пораженный сосуды».

Для «аудиала» — говорить четко, внятно и понятно, использовать короткие предложения, приэтом быть подробным. Можно использовать музыку как фон.

ПРИМЕР

»Послушайте мое мнение как специалиста. Возможно, ваше решение войдет в резонанс с моими советами, и вы скажетесебе, что и как нужно будет сделать».

Для «кинестета» — предложить пациенту максимально комфортно расположиться, выбратьправильное освещение, следить за отсутствием неприятных запахов и учитывать температурувоздуха в кабинете. Предложить воды в ходе беседы или перед ее началом.

ПРИМЕР

«Я ощущаю ваше сопротивление разговору на эту тему, вам тяжело мне довериться, но я надеюсь, вместе мы преодолеемваши слабости и сможем вернуть здоровье».

Для «дискретного» — оперировать фактами, цифрами, диаграммами, таблицами, ссылатьсяна авторитетные источники, опираться на логику изложения. В конце беседы следует датьпациенту с собой подборку информативных материалов.



ПРИМЕР

«Давайте порассуждаем о причинах и следствиях недостаточно серьезного отношения к своему здоровью.Проанализируйте этот график вашего артериального давления за прошедший период. Его значения показывают наличиепроблемы и необходимость ее решения».

Формирование мотивации у пациента к выполнениюрекомендаций медработникаУчитывая ограниченность времени консультации, медработнику следует применять приемы«активного слушания», направляя разговор в нужное русло, постепенно беря на себя рольведущего. Во время беседы необходимо определить основные ожидания пациентаотносительно своего здоровья и жизни в целом, что является ведущей мотивациейк изменениям в области сохранения своего здоровья10.

ВНИМАНИЕВо время беседы необходимо определить основные ожидания пациента относительно своегоздоровья и жизни в целом.

Важно помнить, что мотивация может быть внешней и внутренней.

Человек проявляет внутреннюю мотивацию к выполнению задачи, если полагает, что у негоесть выбор и он самостоятельно принимает решение о выполнении данной задачи; еслион считает, что будет компетентен, справится с задачей; если для него будут ценнысопровождающие его социальные взаимодействия и связи. Если содержание консультацииспособствует удовлетворению этих потребностей, то пациент находит консультацию полезной.В контексте консультирования это проявляется в виде желания участвовать в выполнениисоветов и рекомендаций врачаконсультанта (фельдшера). Внутренняя мотивация относитсяк эффективной мотивации.

Внешней мотивация становится тогда, когда пациент объясняет свои действия внешнимипричинами (ктото или чтото принуждает действовать соответствующим образом, т. е. методом«кнута и пряника»).

Внутренняя мотивация характерна для людей более образованных, настойчивых, творческих,с высокой самооценкой и чувством благополучия, а также с более активным вовлечениемв окружающую обстановку. Внешняя мотивация относится к неэффективной (менееэффективной) мотивации11.

Как определить «внутреннюю» и «внешнюю» мотивацию?

Следует отметить, что определение характера мотивации пациента выстраивается исходяиз ответов пациента, анализа его желания включиться в процесс изменения образа жизни,поведенческих установок и привычек.

При консультировании основное представление о характере мотивации у пациента можносоставить, получив ответы (поняв ответы из беседы) на три ключевых вопроса (рисунок).

Как повысить эффективность мотивационного компонентапрофилактического консультирования?

Внешне мотивированный пациент ориентирован на конечный результат с позиции«выполнено — не выполнено», т. е. он ждет внешней положительной или отрицательнойоценки своих действий. Соответственно для удержания такой мотивации нужно использоватьактивное внешнее воздействие, например, как поощрение, так и укоры.

Внутренне мотивированный пациент ориентирован на качество выполнения, имеет собственныепредставления о критериях. Критерии могут быть представлены и медработником,и обществом, и собственным опытом и знаниями.

Надо отметить, что большую роль в профилактическом консультировании играет умение врача(фельдшера) учитывать индивидуальные особенности пациента: возраст, пол, образование,социальную принадлежность и статус, семейное положение, а также активную или пассивную



роль в жизни, открытость или замкнутость, эмоциональное состояние. Эта информацияпомогает персонально подойти к личности каждого пациента и сформировать его мотивациюв нужном направлении12.

Определение характера мотивации пациента1 Немов Р. С. Психологическое консультирование. М.: Издво «Юрайт», 2015. С. 32–41.>>вернуться в статью2 Там же. С. 26–28. >>вернуться в статью3 Там же. С. 63–65. >>вернуться в статью4 Там же. С. 92–100. >>вернуться в статью5 Болстад Р., Хэмблетт М. НЛП в психотерапии. СПб.: Питер, 2003. С. 187–188. >>вернутьсяв статью6 Бендлер Р., Лавалль Дж. Искусство убеждать. М.: София, 2002. С. 35–37. >>вернутьсяв статью7 Там же. С. 18–20. >>вернуться в статью8 Немов Р. С. Указ. соч. С. 106–112. >>вернуться в статью9 Бендлер Р., Лавалль Дж. Указ. соч. С. 28. >>вернуться в статью10 Хекхаузен Х. Мотивация и деятельность. 2е изд. СПб.: Питер; М.: Смысл, 2003. С. 472.>>вернуться в статью11 Ильин Е. П. Мотивация и мотивы. СПб.: Питер, 2002. С. 65–68. >>вернуться в статью12 Немов Р. С. Указ. соч. С. 100–103. >>вернуться в статью



САНПРОСВЕТРАБОТА

Памятка «Диагностика и лечение отравленийрастительными ядами»


растительные яды, токсическое действие, симптомы отравления, неотложная помощь



Растение Токсическоедействие

Основныесимптомыотравления

Неотложная помощь

Аконит (борец) Усиление активностихолинергическойсистемы, с развитиемгенерализованнойее реакции.Кардиотоксическоедействие.Ганглиоблокирующийэффект

Урежение ЧСС,снижение АД,тошнота и рвота,слабость, головнаяболь, гипергидроз.В тяжелых случаяхразвиваетсянарушение ритмасердца(желудочковаятахикардия,брадиаритмии,экстрасистолия,фибрилляцияпредсердийи желудочков).Не характернадепрессия ЦНС

1. При желудочковойэкстрасистолии,фибрилляции желудочков,показано введениелидокаина — 50–100 мг в/в болюсно медленно.2. Sol. Atropini sulfatis0,1% — 1 мл в/в болюсно.Контроль ЧСС, ЭКГ, принеобходимости повторноевведение атропина.3. Промывание желудка.4. Sol. Acidi ascorbinici5% — 3 мл в/в болюснона физиологическом рренатрия хлорида.5. Prednizoloni 60 мг в/в болюсно или капельнона физиологическом рренатрия хлорида.6. В/в инфузия солевыхрастворов

Чемерицалобеля(алкалоидыпротовератрин,иервин и др.)

Гликозидоподобноедействие на фонехолинергическогосиндрома

Брадикардия,гипотензия,гипергидроз,гиперсаливация,неукротимая рвота,умеренный мидриаз

1. Sol. Atropini sulfatis0,1% — 1 мл в/в болюсно.Контроль ЧСС, ЭКГ, принеобходимости повторноевведение атропина.2. Промывание желудкаводой комнатнойтемпературы.3. Энтеросорбенты(активированный уголь).4. Prednizoloni 60 мг в/в болюсно или капельнона физиологическом рренатрия хлорида.5. Ацесоль или Трисоль в/в капельно

Багульникболотный(багульниковаякамфора(ледол).Вдыханиеэфирных маселилиупотреблениемеда

Воздействие на ЦНС.Местнораздражающеедействие

Возбуждение, через30–120 мин послеконтакта — параличЦНС

1. Удалить пострадавшегоиз места роста богульника.2. Кожу в месте контактас растением обмыть теплойводой. В случаераздражения нанести мазь,содержащуюглюкокортикостероидыи анестезин.3. При выраженномвозбуждении — Sol.Sibazoni 0,5% — 2–4 мл, в/в струйно,на изотоническом рренатрия хлорида

1. Беленачерная(алкалоидыгиосциамин,скополамин).Семена похожина семена мака.2. Белладонна

Холинолитик Психомоторноевозбуждение,галлюцинации,сухость во рту,гиперемия кожныхпокровов, мидриазс отсутствиемреакции на свет,

См. отравлениевеществами Мхолиноблокирующегодействия



(красавка)алкалоидыатропин,гиосциамин,скополамин).3. Дурманобыкновенный(алкалоидыгиосциамин,скополамин)

тахикардия,гипертензия

Болиголовкрапчатый(алкалоидыконини конгидрин)

Никотиноподобноедействиес выраженнымкурареподобнымвлиянием на нервномышечные синапсы

Тошнота, рвота,замедлениедвижений и речи,снижениечувствительностии слабость мышц,позднее параличконечностей,паралич дыхательноймускулатуры

1. Промывание желудка.2. Энтеросорбенты(активированный уголь).3. Солевые слабительные.4. Sol. Tiamini Chloridi5% — 2–5 мл в/в струйнона изотоническом рренатрия хлорида.5. Интубации трахеи,терапия О2, ИВЛпо показаниям

Бузина черная(гликозидсамбунигрид,который пригидролизеотщепляетсинильнуюкислоту)

Цианиды (тканеваягипоксия)

Латентный период0,5–2 ч. Рвота,тошнота, болив области живота,слабость,тахикардия, одышка,цианоз. В тяжелыхслучаях гипотензия,нарушение дыхания,кома

1. Интубация трахей, О2терапия, ИВЛпо показаниям.2. Обеспечить адекватнуюгемодинамику (дофамин,ГКС).3. Зондовое промываниежелудка 2% растворомперманганата калия иливодой комнатнойтемпературы.4. Активированный уголь50 г внутрь или черезжелудочный зонд.5. Солевые слабительные.6. Амилнитрит, антициан,нитрит натрия в сочетаниис тиосульфатом натрия(см. таблицу антидотов).7. Инфузионная терапиярастворами кристаллоидов

Вех ядовитый(цикута)(цикутотоксинстрихнин,оэнатотоксин,пикротоксин)

Действие на ЦНС Латентный период15–10 мин. Сначалапоявляется сладкийвкус во рту,сменяющийсяна горький,слюнотечение, рвота,понос. Гипертонусмышц. Мидриаз,тахикардия,галюциноз.Периодическиеклоническиесудороги,психомоторноевозбуждение.В тяжелых случаяхразвиваютсяклоникотоническиесудорожныеприступыс непродолжительныммежприступнымпериодом

1. Стабилизация состояниябольного:а) купированиесудорожного синдрома— Sol. Sibazoni 0,5% —4 мл, в/в струйно,на изотоническом рренатрия хлорида черезкаждые 15 мин;— при отсутствии эффектаот сибазона назначаютмиорелаксанты;б) обеспечениеадекватного дыханияи гемодинамики (ИВЛ,инотропная поддержкапо показаниям).2. Промывание желудка.3. Энтеросорбенты(активированный уголь).4. Солевые слабительные.5. Инфузионная терапия —5% рр глюкозы, ГКС



Волчье лыко(ангидридмезереновойкислоты,гликозиды)

Раздражающееи прижигающеедействие

Ожоги кожи,слизистойдыхательных путей(при вдыхании пылисухой коры), ЖКТразличной степенитяжести

1. При попадании ядана кожу обмытьпораженное место теплойводой, затем обтеретьтампоном, смоченным в 2%рре перманганата калия,нанести мазь с анестезиноми глюкокортикостероидами.2. При пероральномотравлении:см. отравление ядамиприжигающего действия.3. Ингаляционноеотравление: удалитьпострадавшего из опаснойзоны, ГКС,десенсибилизирующаятерапия, интубация трахеи,ИВЛ, О2 по показаниям

Ландышмайский(гликозиды —конваллотоксин,конваллозид)

Сердечные гликозиды Головная боль, шумв ушах, рвота, понос,головокружение,аритмичный пульс,гипотония,умеренный миоз

1. Промывание желудка0,5% рром танина иливодой комнатнойтемпературы.2. Энтеросорбенты(активированный уголь).3. Солевые слабительные.4. Рр унитиола 5% — 10–20 мл в/в болюсно

НАШИ КОНСУЛЬТАЦИИ

Увольнение работника по сокращению штата


сокращение штатов, увольнение по сокращению, расторжение трудового договора

Каков порядок увольнения работника в связи с сокращением штата?При увольнении работника по сокращению штата, как правило, предпринимаютсяопределенные шаги.

Шаг 1. Издается приказ о сокращении штата и о введении нового штатного расписаниялибо о внесении изменений в действующее.

Шаг 2. Уведомляются органы занятости и первичная профсоюзная организацияо планируемом сокращении штата.

Письменное уведомление в органы занятости должно быть направлено не позднее чем за двамесяца, а при массовом увольнении в связи с сокращением штата — не позднее чем за тримесяца до даты увольнения конкретного работника (п. 2 ст. 25 Закона от 19.04.1991 1032–1«О занятости населения в Российской Федерации»).

Сроки письменного уведомления первичной профсоюзной организации аналогичны (ст. 82



ТК РФ). Если процедура уведомления не соблюдена или нарушены сроки, увольнение можетбыть признано незаконным.

Шаг 3. Определяется круг лиц, имеющих преимущественное право на оставлениена работе.

При сокращении штата (численности) такое право предоставляется работникам с болеевысокой производительностью труда и квалификацией (ч. 1 ст. 179 ТК РФ). При равнойпроизводительности труда и квалификации на работе оставляют:

ВНИМАНИЕПри сокращении штата (численности) право на оставление на работе предоставляетсяработникам с более высокой производительностью труда и квалификацией (ч. 1 ст. 179ТК РФ).

семейных работников при наличии двух или более иждивенцев — нетрудоспособныхчленов семьи, находящихся на полном содержании работника или получающих от негопомощь, которая является для них постоянным и основным источником средствк существованию;лиц, в семье которых нет других работников с самостоятельным заработком;работников, получивших в период работы у данного работодателя трудовое увечье(профессиональное заболевание);инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий;работников, повышающих свою квалификацию по направлению работодателя без отрываот работы (ч. 2 ст. 179 ТК РФ).

Отдельными федеральными законами также предусматриваются категории работников,имеющие преимущественное право оставления на работе (ст. 14 Закона от 15.05.1991 1244–1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствиекатастрофы на Чернобыльской АЭС»; ст. 21 Закона от 21.07.1993 5485–1«О государственной тайне» и др.).

Кроме того, существуют категории работников, которые не могут быть уволены присокращении штата, в частности (ст. 261 ТК РФ):

беременная женщина;женщина, имеющая ребенка в возрасте до трех лет;одинокая мать, воспитывающая ребенкаинвалида в возрасте до 18 лет или малолетнегоребенка — ребенка до 14 лет.

Шаг 4. Сокращаемые работники предупреждаются о сокращении под подпись.

Предупреждение должно быть сделано не позднее чем за два месяца до даты увольненияконкретного работника (ст. 180 ТК РФ). До истечения двух месяцев трудовой договор можетбыть расторгнут с письменного согласия работника с выплатой ему компенсации в размересреднего заработка, исчисленного пропорционально времени, оставшемуся до истечения срокапредупреждения об увольнении (ст. 180 ТК РФ).

ВНИМАНИЕЕсли о предстоящем сокращении работник не уведомлен под подпись либо это сделаноне вовремя, увольнение может быть признано незаконным.

Шаг 5. Сокращаемым работникам предлагаются другие имеющиеся у работодателявакансии.

Работодатель обязан предлагать работнику с учетом состояния его здоровья все имеющиесяу него как вакантные должности или работу, соответствующие квалификации работника, таки вакантные нижестоящие должности или нижеоплачиваемую работу. Вакансии, имеющиесяу работодателя в другой местности, предлагаются, только если это предусмотреноколлективным или трудовым договором (ч. 3 ст. 81, ст. 180 ТК РФ). Работодатель обязанпредлагать имеющиеся вакансии в течение всего периода проведения сокращения штатаработников (определение Верховного Суда РФ от 10.06.2011 20Г116; п. 29 постановленияПленума Верховного Суда РФ от 17.03.2004 2). Если это не сделано, увольнение такжеможет быть признано незаконным.

Обращаем внимание на то, что нередко на практике возникает вопрос, обязан лиработодатель предлагать сокращаемому работнику временную работу. Согласно ч. 3 ст. 81ТК РФ при увольнении работника в связи с сокращением штата работодатель обязанпредложить работнику перевод на другую имеющуюся у него работу. Она должна



соответствовать квалификации работника и не быть противопоказанной ему по состояниюздоровья. Но при этом ТК РФ, к сожалению, не уточняет, должна ли эта работа бытьпостоянной, или может быть временной. Судебная практика по данному вопросу неоднозначна.

ПРИМЕР 1

К примеру, определение Московского городского суда от 29.05.2014 4г/8–3516 излагает позицию, согласно которойработодатель не обязан предлагать должности, которые заняты работниками, находящимися в отпуске по уходу за ребенком,поскольку по смыслу действующего законодательства такие должности не являются вакантными.

ПРИМЕР 2

Апелляционное определение суда ЯмалоНенецкого автономного округа от 28.05.2012 33–1016/2012 придерживаетсяпротивоположного мнения: если на день увольнения работника имелась вакантная на время отпуска основного работникапо уходу за ребенком должность, работу по которой работник мог бы выполнять с учетом его образования, квалификации,опыта работы и состояния здоровья, то данную вакансию следует обязательно предложить работнику, обсудить с ним этотвопрос. В противном случае работодателем будут допущены нарушения трудового законодательства, выразившиеся в том,что он не выполнил возложенную на него законом обязанность по трудоустройству работника. Кроме того, определениеСанктПетербургского городского суда от 15.03.2012 33–3894/2012 приводит выводы суда о том, что работнику должныпредлагаться не только целые, но и неполные штатные единицы (0,25; 0,5; 0,75 и т. п.) по вакантной должности.

К СВЕДЕНИЮРаботник может обжаловать увольнение в суде. Он вправе обратиться в районный судс заявлением о признании увольнения незаконным, восстановлении на работе и взысканиисреднего заработка за время вынужденного прогула. На это отводится месячный срок со днявручения ему копии приказа об увольнении, дня выдачи трудовой книжки либо дня, когдаработник отказался от получения приказа об увольнении или трудовой книжки (ч. 1 ст. 392ТК РФ; ст. 24 ГПК РФ; п. 3 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 17.03.2004 2).Работника, уволенного без законного основания или с нарушением порядка увольнения,восстанавливают на прежней работе. По его заявлению суд может не восстанавливатьработника, а только взыскать в его пользу средний заработок за время вынужденного прогулаи изменить формулировку основания увольнения на увольнение по собственному желанию (ч.3, 4 ст. 394 ТК РФ; п. 60 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 17.03.2004 2).

Шаг 6. Запрашивается мотивированное мнение выборного органа первичнойпрофсоюзной организации при сокращении работника — члена профсоюза.

Мотивированное мнение профсоюз представляет в течение семи рабочих дней, иначе ононе учитывается. При несогласии профсоюза с сокращением он в течение трех рабочих днейпроводит с работодателем дополнительные консультации, результаты которых оформляютсяпротоколом. Если согласие так и не достигнуто, работодатель по истечении 10 рабочих днейсо дня запроса мнения профсоюза имеет право принять окончательное решение о сокращении.Член профсоюза должен быть уволен в течение месяца с момента получения мотивированногомнения профсоюза (ст. 373 ТК РФ). Если мотивированное мнение профсоюзане запрашивалось или нарушен срок увольнения после его получения, увольнение будетпризнано незаконным.

Шаг 7. Оформляется расторжение трудового договора.

Расторжение договора оформляется приказом по унифицированной форме. В трудовую книжкувносится запись об увольнении по сокращению штата на основании п. 2 ст. 81 ТК РФ.В последний рабочий день, помимо заработной платы, работнику должно быть выплаченовыходное пособие в размере среднего месячного заработка. Также за ним сохраняетсясредний месячный заработок на период трудоустройства, но не свыше двух месяцев со дняувольнения (с зачетом выходного пособия) (ст. 178 ТК РФ). Чтобы получить сохраненныйза ним средний заработок за второй месяц, работник представляет работодателюсоответствующее заявление и трудовую книжку, в которой отсутствует записьо трудоустройстве по окончании второго месяца с момента увольнения.

В последний рабочий день работнику должна быть выдана трудовая книжка и справка о суммезаработка за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (ст. 84.1ТК РФ; п. 3 ч. 2 ст. 4.1 Закона от 29.12.2006 255ФЗ «Об обязательном социальном



страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»).

Эксперты электронной системы «Контроль в ЛПУ»


Дополнительный отпуск за ненормированныйрабочий день


ненормированный рабочий день, дополнительный оплачиваемый отпуск, основной оплачиваемый отпуск

Как произвести расчет дополнительных дней к отпуску за ненормированный рабочийдень?Порядок исчисления продолжительности ежегодных оплачиваемых отпусков, установленныйст. 120 ТК РФ, распространяется на все виды отпусков, что подтверждается судебнойпрактикой (решение Верховного Суда РФ от 29.04.2008 ГКПИ081037, определениеКассационной коллегии Верховного Суда РФ от 22.07.2008 КАС08380).

Продолжительность ежегодных основного и дополнительных оплачиваемых отпусковработников исчисляется в календарных днях и максимальным пределом не ограничивается,что подтверждается судебной практикой (определение судебной коллегии по гражданскимделам Московского областного суда от 17.02.2011 по делу 33–1590).

Письмом Минтруда России от 01.02.2002 625ВВ определен порядок исчисления общейпродолжительности ежегодного оплачиваемого отпуска с учетом предоставлениядополнительного оплачиваемого отпуска. При этом указано, что все предоставляемыеработникам ежегодные оплачиваемые отпуска должны исчисляться в календарных днях.

ВНИМАНИЕНерабочие праздничные дни, приходящиеся на период ежегодного основного или ежегодногодополнительного оплачиваемого отпуска, в число календарных дней отпуска не включаются.

При исчислении общей продолжительности ежегодного оплачиваемого отпуска дополнительныеоплачиваемые отпуска суммируются с ежегодным основным оплачиваемым отпуском.

Приведенные нормы закона не дают однозначного ответа, должны ли ежегодные основнойи дополнительный отпуска предоставляться одновременно и оплачиваться как единое событие.

В то же время, согласно п. 14 Правил об очередных и дополнительных отпусках (утв. НКТСССР 30.04.1930 169), в случаях, когда у работника право на очереднойи на дополнительный отпуска возникает в различное время, оба отпуска предоставляются емуодновременно полностью.

При этом на основании ст. 139 ТК РФ при любом режиме работы расчет средней заработнойплаты работника производится исходя из фактически начисленной ему заработной платыи фактически отработанного им времени за 12 календарных месяцев, предшествующихпериоду, в течение которого за работником сохраняется средняя заработная плата. Среднийдневной заработок для оплаты отпусков и выплаты компенсации за неиспользованные отпускаисчисляется за последние 12 календарных месяцев. Аналогичные нормы содержатсяв Положении об особенностях порядка исчисления средней заработной платы (утв.постановлением Правительства РФ от 24.12.2007 922).

В случае если расчетный период для начисления дополнительного отпуска



за ненормированный рабочий день отработан не полностью, то продолжительностьдополнительного отпуска необходимо рассчитывать пропорционально времени, отработанномув течение рабочего года с момента установления работнику ненормированного рабочего дня.Данный подход соответствует положениям п. 1 ст. 4 Конвенции 132 Международнойорганизации труда «Об оплачиваемых отпусках (пересмотренная в 1970 году)» (принятав г. Женеве 24.06.1970 на 54й сессии Генеральной конференции МОТ).

Эксперты электронной системы «Контроль в ЛПУ»

СТАНДАРТЫ И НОРМАТИВЫ

Обзор новых нормативных документов

Письмо Минтруда России от 13.08.2015 14–1/В608Оплата работы в выходные или праздничные дни во время нахождения работника в служебнойкомандировке при исчислении среднего заработка не учитываетсяПри расчете среднего заработка исключаются суммы, начисленные за все время, когдаза работником сохраняется средний заработок. К таким периодам относится и нахождениеработника в командировке. При этом, если сотрудник, находясь в служебной поездке,привлекался к работе в выходные и праздничные дни, оплата которых осуществляласьв размере двойного оклада, такие выплаты при расчете отпускных также не учитываются.

<Письмо> Минздрава России от 08.09.2015 2071895/25–3 <По вопросу реализации медицинских изделийпо окончании срока действия регистрационногоудостоверения на них>Медицинские изделия, произведенные или ввезенные в РФ в период действиярегистрационных удостоверений с ограниченным сроком действия, могут находитьсяв обращении до окончания срока их годностиВ письме озвучена позиция Минздрава России в ответ на обращение по вопросу о возможностиреализации медизделий по окончании срока действия регистрационного удостоверения на них.

Сообщается, что инструменты, приборы и аппараты медицинские включены в Переченьтоваров длительного пользования, которые по истечении определенного периода могутпредставлять опасность для здоровья потребителя и причинять вред окружающей средеи на которые изготовитель обязан устанавливать срок службы.

При этом действующее законодательство не ограничивает срок службы медизделия срокомдействия регистрационного удостоверения на него, выданного до вступления в силупостановления Правительства РФ от 27.12.2012 1416, установившего, что такиерегистрационные удостоверения выдаются бессрочно.

Таким образом, медизделия, произведенные и ввезенные для обращения на территорииРФ в период действия регистрационных удостоверений с ограниченным сроком действия, могутнаходиться в обращении, в т. ч. применяться по назначению в соответствии с нормативной,технической и эксплуатационной документацией производителя, до окончания срокаих службы (годности).

Организациям не запрещается использование медизделий, приобретенных в период действиятаких регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия, в течение установленныхв технической и эксплуатационной документации производителя сроков службы и (или) сроковгодности этого оборудования.

Приказ Минздрава России от 10.09.2015 634н«О внесении изменений в некоторые приказыМинистерства здравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации и Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации». (Зарегистрирован в Минюсте



России 30.09.2015, 39063)Расширен перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащихпредметноколичественному учетуВ перечень перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащихпредметноколичественному учету, включен новый раздел «Иные лекарственные средства,подлежащие предметноколичественному учету», содержащий лекарственные препаратыс международными непатентованными наименованиями «Прегабалин», «Тропикамид»и «Циклопентолат».

Уточнено, что рецепты на лекарственные препараты «Прегабалин», «Тропикамид»и «Циклопентолат», выписанные на рецептурных бланках формы 107–1/у до вступленияв силу приказа, действительны до истечения срока их действия (с 1 октября 2015 г. рецептына указанные лекарственные препараты выписываются на рецептурных бланках формы 148–1/у88).

Кроме того, в Порядке отпуска физическим лицам лекарственных препаратов длямедицинского применения, содержащих, кроме малых количеств наркотических средств,психотропных веществ и их прекурсоров, другие фармакологические активные вещества,уточнена дозировка отдельных комбинированных лекарственных препаратов, которыеотпускаются по рецепту. Приказ вступил в силу с 1 октября 2015 года.

<Письмо> Минздрава России от 18.09.2015 25–4/10/2–5433 <О Перечне лекарственных средств для медицинскогоприменения, подлежащих предметноколичественномуучету>С 1 октября 2015 года лекарственные препараты прегабалин, тропикамид и циклопентолатбудут выписываться на рецептурных бланках формы 148–1/у88Выписывание рецептов на лекарственные препараты прегабалин, тропикамиди циклопентолат будет осуществляться в соответствии с требованиями приказа МинздраваРоссии от 20.12.2012 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписываниялекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты,порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».

Кроме того, данные препараты будут подлежать предметноколичественному учетупроизводителями лекарственных средств, организациями оптовой торговли лекарственнымисредствами, аптечными и медицинскими организациями, осуществляющими обращениелекарственных средств, индивидуальными предпринимателями в соответствии с требованиямиприказа Минздрава России от 17.06.2013 378н.

Препараты должны будут храниться в деревянных или металлических запирающихся шкафахв соответствии с требованиями Правил хранения лекарственных средств (утв. приказомМинздравсоцразвития России от 23.08.2010 706н).

Постановление Правительства РФ от 15.09.2015 979«О внесении изменений в постановление ПравительстваРоссийской Федерации от 29 октября 2010 г. 865и об утверждении методики расчета устанавливаемыхпроизводителями лекарственных препаратов предельныхотпускных цен на лекарственные препараты, включенныев перечень жизненно необходимых и важнейшихлекарственных препаратов, при их государственнойрегистрации и перерегистрации»С 1 октября 2015 года обновляется порядок регистрации предельных отпускных ценна жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты и методика их расчетаВ частности:

уточнен состав сведений, указываемых в заявлении на регистрацию такой цены, а такжесостав документов, представляемых для регистрации цены;



установлены специальные требования к регистрации цен на лекарства, впервыепоступающие в обращение на территории РФ, исходя из их стоимости в зарубежныхстранах, перечень которых приложен к методике;уточнены основания для перерегистрации предельных отпускных цен.

Приказ Минздрава России от 15.06.2015 343н«Об утверждении порядка организации и проведениясанитарнопросветительной работы по вопросампрофилактики управления транспортным средствомв состоянии алкогольного, наркотического или иноготоксического опьянения» (Зарегистрирован в МинюстеРоссии 22.09.2015, 38951)Определен порядок проведения санитарнопросветительной работы по профилактикеуправления транспортным средством в состоянии опьяненияСанитарнопросветительная работа направлена на формирование у водителей транспортныхсредств (кандидатов в водители) негативного отношения к управлению транспортнымисредствами в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьяненияи приверженности к ведению здорового образа жизни, профилактику психических расстройстви расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ, а такжепредупреждение правонарушений, связанных с управлением транспортным средствомв состоянии опьянения.

Санитарнопросветительная работа организуется и проводится в следующих формах:

профилактическая беседа по вопросам управления транспортным средством в состоянииопьянения;выступления, лекции, доклады по вопросам рисков, связанных с употреблениемалкоголя и потреблением наркотических средств и психотропных веществ безназначения врача, для водителей, а также последствий управления транспортнымсредством в состоянии опьянения;распространение научнопопулярной литературы, статей, листовок, памяток, плакатов,размещение социальной рекламы, направленной на профилактику управлениятранспортным средством в состоянии опьянения.

Профилактическая беседа проводится врачом психиатромнаркологом.

Органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья организуют санитарнопросветительную работу, в т. ч. путем распространения научнопопулярной литературы,статей, листовок, памяток, плакатов, размещения социальной рекламы, направленнойна профилактику управления транспортным средством в состоянии опьянения, приосуществлении полномочий по участию в санитарногигиеническом просвещении населения.

Приказ Минздрава России от 07.07.2015 420н«Об утверждении Административного регламентаМинистерства здравоохранения Российской Федерациипо предоставлению государственной услугипо подтверждению целевого назначения наркотическихи психотропных лекарственных средств, предназначенныхдля оказания гуманитарной помощи (содействия) илипомощи при чрезвычайных ситуациях и вывозимыхс территории Российской Федерации» (Зарегистрированв Минюсте России 23.09.2015, 38974)Обновлен порядок предоставления государственной услуги по подтверждению целевогоназначения наркотических и психотропных лекарств, предназначенных для оказаниягуманитарной помощи и вывозимых с территории РФЗаявителями на получение государственной услуги являются юридические лица, находящиесяв ведении Минздрава России и МЧС России, а также в ведении органов исполнительной власти



субъектов РФ в сфере здравоохранения, при наличии у них лицензии на осуществлениедеятельности по обороту наркотиков и психотропных лекарств, культивированиюнаркосодержащих растений — при подтверждении целевого назначения вывозимыхнаркотических средств.

Определен перечень документов, которые необходимо предоставить заявителю для полученияподтверждения целевого назначения лекарственных средств, органы, ответственныеза предоставление данной государственной услуги, сроки ее оказания, порядок обжалованиядействий (бездействия) органов и должностных лиц, участвующих в процессе оказания даннойуслуги.

Кроме того, установлены сроки принятия решения о выдаче (отказе в выдаче) документа,подтверждающего целевое назначение вывозимых наркотических средств, либо егодубликата.


2 нормативных правовых документа номераВ документе представлен анализ эпидемиологической ситуации по гриппу и острымреспираторным вирусным инфекциям (ОРВИ) в Российской Федерации в эпидемическом сезоне2014—2015 гг., а также рекомендованы новые организационные, профилактическиеи противоэпидемические мероприятия по борьбе с этими инфекциями для эпидемическогосезона 2015–2016.

Постановление Главного государственного санитарного врачаРФ от 20.08.2015 39 «О мероприятиях по профилактике гриппа и острыхреспираторных вирусных инфекций в эпидсезоне 2015–2016 годов»

В письме разъясняются условия оказания паллиативной помощи в амбулаторных условияхи выездными бригадами неотложной и скорой медицинской помощи.

Также в письме приведен проект памятки для пациентов паллиативного профиляи их родственников по вопросам обезболивания, рекомендованный Минздравом России.

<Письмо> Минздрава России от 28.05.2015 N 17–9/10/2–2519 <По вопросуорганизации медицинской помощи пациентам паллиативного профиля>

КНИЖНАЯ ПОЛКА

Новые книги, руководства, учебные пособия,справочники по проблемам лечебного иакушерского дела

Ананьева С. В. Болезни уха, горла, носа. Учебное пособие. Ростов н/Д:Феникс, 2015. 411 с.

В учебном пособии освещены механизмы развития, клинические проявления, методыдиагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики наиболее часто встречающихсялорзаболеваний. В нем отражены варианты активных методов обучения и контроля знаний,помещены методические материалы, стандарты выполнения манипуляций, блицигры,ситуационные задачи, рецептурные прописи. Учебное пособие написано в соответствиис государственным образовательным стандартом по специальности «лечебное дело»,квалификация — «фельдшер». Пособие предназначено для студентов медколледжейи училищ, а также для практикующих медработников.

Арутюнов Г. П. Терапевтические аспекты диагностики и лечениязаболеваний сердца и сосудов. М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. 608 с.



Книга посвящена проблемам коморбидности в реальной клинической практике. Подробноописаны новое наднозологическое понятие «хроническая болезнь почек» и ее влияниена течение сердечнососудистых заболеваний; проанализирована тактика врача первичногозвена в лечении и профилактике тромбоза глубоких вен голеней, тромбоэмболии легочнойартерии. Особое внимание уделено сложной проблеме ведения геронтологического пациента,нехирургическому лечению патологии магистральных артерий. Впервые для врача первичногозвена представлен материал по профилактике возникновения внезапной сердечнососудистойсмерти.

Методические материалы, изложенные в книге, основаны на современных отечественныхи европейских рекомендациях, результатах контролируемых клинических исследований.

Издание предназначено в первую очередь врачам первичного звена, может использоватьсястудентами старших курсов медвузов, а также врачами в рамках непрерывногопостдипломного образования.

Багненко C.Ф. и др. Организация оказания скорой медицинской помощивне медицинской организации. Методические рекомендации. М.:ГЭОТАРМедиа, 2015. 56 с.

Методические рекомендации посвящены различным аспектам организации скорой медицинскойпомощи вне медицинской организации. В них представлены правила организации деятельностимедицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинскойорганизации, принципы организации деятельности выездной бригады скорой помощи, правилаи поводы для вызова выездной бригады скорой помощи, принципы организации медицинскойэвакуации при оказании скорой медицинской помощи, а также раскрыты вопросы организацииоказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации при ликвидации медикосанитарных последствий чрезвычайных ситуаций.

Рекомендации предназначены для студентов медвузов, медработников, оказывающих скоруюмедицинскую помощь, руководителей станций (отделений) скорой медицинской помощи,главных специалистов по скорой медицинской помощи субъектов и федеральных округовРоссии, органов государственной власти в сфере охраны здоровья субъектов РФ.

Белоусова А. К. Инфекционные болезни с курсом ВИЧинфекциии эпидемиологии. Учебник. 9е изд. Ростов н/Д: Феникс, 2016. 364 с.

Учебник составлен в соответствии с государственным образовательным стандартом. В немизложен материал общей части по кишечным инфекциям, инфекциям дыхательных путей, ВИЧинфекции, кровяным (трансмиссивным) инфекциям и инфекциям наружных покровов.Подробно рассматриваются этиология, эпидемиология, клиника, основные методы диагностикии лечения заболеваний. Особое внимание уделено общей и специфической профилактикеинфекционных болезней. Для учащихся средних медучреждений и практикующихмедработников.

Бортникова С. М. Нервные и психические болезни. Учебное пособие. 14е изд. Ростов н/Д: Феникс, 2016. 478 с.

Учебное пособие соответствует федеральным государственным образовательным стандартамСПО. Рассматриваются организация неврологической помощи, принципы сестринского ухода;анатомия, функции и клинические проявления поражений нервной системы. Изложеныэтиология, клиника, диагностика, методы лечения и профилактики наиболее распространенныхнервных болезней. В пособии рассматривается организация психиатрической помощи, даетсяхарактеристика основных психопатологических синдромов, принципов лечения и особенностейухода. В частной психиатрии освещены этиопатогенез, клиника и лечение основныхпсихических заболеваний. Особое внимание уделено оказанию доврачебной помощи.Предназначен для студентов медицинских колледжей по специальностям: «лечебное дело»,«акушерское дело», «сестринское дело», а также для практикующих фельдшеров и другихмедработников.

Егоров Е.А., Епифанова Л. М. Глазные болезни. Учебник. М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. 160 с.

В учебнике представлены современные данные по анатомии и физиологии зрительногоанализатора, методы его исследования. Дается описание этиологии и патогенеза врожденных



и приобретенных заболеваний органа зрения и его вспомогательного аппарата, а такжеих клинической картины и способов лечения и профилактики с перечнем основныхмедицинских манипуляций, которыми должны владеть средние медицинские работники. Особоевнимание уделено вопросам современных методов лечения и оказания первой помощи принарушениях гидродинамики и гемодинамики в структурах глаза и при повреждениях органазрения.

Учебник подготовлен в соответствии с Федеральным государственным образовательнымстандартом среднего образования и предназначен студентам медицинских училищи колледжей.

Красильникова И.М., Моисеева Е. Г. Неотложная доврачебнаямедицинская помощь. Учебное пособие. М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. 192 с.

В современных условиях большое значение приобретает оказание первой медицинскойпомощи на догоспитальном этапе, и от среднего медицинского работника зависитэффективность дальнейшего лечения, а нередко — и жизнь пациента. Цель пособия — научитьсреднего медицинского работника быстро распознавать состояние больного, в кратчайшиесроки ставить предварительный диагноз, действовать оперативно и последовательно.

Пособие содержит методические рекомендации по оказанию неотложной доврачебноймедицинской помощи, ситуационные задачи с ответами, кроссворды.

Предназначено преподавателям и слушателям системы дополнительного среднегомедицинского образования, а также студентам медицинских училищ и колледжей.

Левчук И.П. и др. Оказание первичной доврачебной медикосанитарнойпомощи при неотложных и экстремальных состояниях. Учебник длямедколледжей. М.: ГЭОТАРМедиа, 2016. 288 с.

Учебник написан коллективом сотрудников кафедры медицины катастроф ГБОУ ВПО«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И.Пирогова» и кафедры медицины катастроф ГБОУ ВПО «Российский университет дружбынародов» на основе требований примерной программы профессионального модуля «Оказаниепервичной доврачебной медикосанитарной помощи при неотложных и экстремальныхсостояниях», разработанного в соответствии с федеральным государственнымобразовательным стандартом по специальности среднего профессионального образования«сестринское дело» (060501).

Учебник состоит из двух разделов.

В первом разделе «Основы реаниматологии» рассматриваются вопросы оказания первичнойдоврачебной медикосанитарной помощи при неотложных и экстремальных состояниях.

Во втором разделе «Медицина катастроф» представлены организационные основы медициныкатастроф и современные данные по организации медикосанитарного обеспечения населенияв чрезвычайных ситуациях.

Учебник предназначен для учащихся медицинских колледжей и медицинских училищ,изучающих следующие дисциплины (междисциплинарные курсы): медицина катастроф; основыреаниматологии; неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе.

Материалы учебника могут использоваться преподавателями указанных дисциплин дляподготовки учебнометодических материалов.

Манвелов Л.С., Кадыков А.С., Кадыков А. В. Как избежать сосудистыхкатастроф мозга: руководство для больных и здоровых. М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. 160 с.

Книга подготовлена ведущими сотрудниками Научного центра неврологии Российскойакадемии наук, имеющими многолетний опыт лечения больных с сосудистыми заболеваниямимозга. В связи с высокой распространенностью и тяжестью течения таких заболеваний этапроблема является не только медицинской, но и социально значимой.

В книге подробно рассмотрены и в доступной форме изложены основные вопросы, связанныес сосудистыми заболеваниями головного мозга: этиология, механизмы развития, клиническиепроявления, диагностика, лечение, профилактика и факторы риска. Даны конкретные



рекомендации больным.

Издание предназначено широкому кругу читателей, прежде всего людям с сосудистымизаболеваниями головного мозга и их родственникам, а также тем, кто заботится о состояниисвоего здоровья. Может быть рекомендовано медицинским работникам, оказывающим помощьпациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга, студентам медицинских вузови учащимся медицинских училищ.

Общепрофессиональные аспекты деятельности средних медицинскихработников. Учебное пособие / Под ред. С. И. Двойникова. М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. 432 с.

Учебное пособие написано авторским коллективом, представляющим медицинскиеобразовательные организации ВПО и СПО, а также лечебнопрофилактические организации.

Содержание учебного пособия соответствует требованиям инвариантной части основныхпрофессиональных образовательных программ ДПО по укрупненной группе специальностейпо направлению подготовки СПО «Здравоохранение». Лекционный материал структурированв соответствии с унифицированными профессиональными модулями ДПО, разработаннымиГБОУ ДПО «Всероссийский учебнонаучнометодический центр» Минздрава Россиии представленными на его сайте.

Издание может быть рекомендовано в качестве основной учебной литературы в системе ДПОдля всех специальностей СПО при изучении профессиональных модулей «Организацияпрофессиональной деятельности», «Участие в обеспечении безопасной больничной среды»,«Оказание доврачебной медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях».

Основы реабилитации. Учебник для медучилищ и колледжей / Под ред.В. А. Епифанова, А. В. Епифанова. М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. 416 с.

Учебник написан согласно федеральному государственному образовательному стандартутретьего поколения с учетом современного уровня развития физиологии, биомеханики,динамической анатомии и технологий реабилитационных мероприятий.

В книге подробно освещены основы реабилитации (физические упражнения и тренировки,рациональное питание, психопрофилактика, физические факторы, элементы мануальнойтерапии) на этапах поликлиника — стационар — санаторнокурортное лечение. Описаныновейшие методы восстановительного лечения больных с заболеваниями нервной системыи внутренних органов, повреждениями и заболеваниями опорнодвигательного аппарата.Рассмотрены особенности проведения реабилитационных мероприятий в педиатрии. Данырекомендации по профилактике заболеваний и травм.

Издание предназначено для студентов медицинских училищ и колледжей.

Остеопороз. Диагностика и лечение / Под ред. Д. В. Стоувэлла; пер.с англ.; под ред. О. М. Лесняк. М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. 288 с.

Книга представляет собой современный обзор, посвященный вопросам диагностики и леченияостеопороза. Рассмотрены современные подходы к прогнозированию риска перелома. Большойраздел посвящен вторичному остеопорозу при различных заболеваниях и состояниях, а такжелекарственному остеопорозу. Приведены все современные способы медикаментозного леченияостеопороза, в т. ч. и те, что только проходят исследования. Практическое значение имеютглавы, в которых изложены подходы к мониторированию эффективности леченияи повышению приверженности пациентов назначенному лечению.

Для врачей также будет интересно приложение «Клинический подход к пациенту», в которомотражен личный клинический опыт специалиста в области ведения больных с патологиейкостной ткани.

Издание предназначено врачам общей практики и терапевтам, а также ревматологам,эндокринологам, гинекологам и другим специалистам, в чьей практике встречаются больныес остеопорозом.

Отвагина Т. В. Терапия. Учебное пособие. 7е изд. Ростов н/Д: Феникс,2015. 367 с.



Учебное пособие освещает основные симптомы, синдромы и методы исследования больных призаболеваниях различных органов и систем, а также этиологию, патогенез, клинику,диагностику, лечение заболеваний и неотложную помощь. В конце каждой темы даны задачи,вопросы для закрепления материала и алгоритм оказания первой помощи при неотложныхсостояниях. В приложении представлены тесты для контроля знаний учащихся и лабораторныепоказатели крови, мочи и кала в норме. Учебное пособие предназначено для изученияпредмета терапии на фельд шерских отделениях колледжей и медицинских училищ, училищповышения квалификации средних медицинских работников, а также для фельдшеров скоройи неотложной помощи и фельдшерскоакушерских пунктов.

Полянцева О. И. Психология для средних медицинских учреждений.Учебник. 7е изд., перераб. и доп. Ростов н/Д: Феникс, 2015. 414 с.

В учебнике последовательно излагаются основы общей психологии и социальной медицины,вопросы развития психики здорового человека и больного, основы социальной психологии,социопсихосоматики, психологии личности медработника и пациента, психологии общения,основы психопрофилактики, психогигиены, психотерапии. Представлен психологическийпрактикум «Психодиагностика с экспериментальнопсихологическими методиками и тестами».Учебник написан в соответствии с государственным образовательным стандартомпо специальностям «лечебное дело», «сестринское дело», «акушерское дело» и программойдисциплины «психология» для средних специальных учебных заведений.

Пономаренко Г.Н., Улащик В. С. Физиотерапия. Учебник. М.: ГЭОТАРМедиа, 2015. 304 с.

В учебнике изложены основные разделы физиотерапии, сведения о физических методахлечения, используемых для лечения больных, профилактики заболеваний и медицинскойреабилитации. Приведены основные показания и противопоказания к назначению физическихметодов лечения, параметры и методики наиболее распространенных процедур, правилаих дозирования и сочетания, описаны базовые модели физиотерапевтической аппаратуры.

Представлены нормативная база и организационные основы физиотерапевтической помощии санаторнокурортного лечения. Учебник соответствует федеральной программепо физиотерапии и предназначен учащимся медицинских техникумов и колледжей,практикующим медицинским работникам среднего звена.

Скорая медицинская помощь. Национальное руководство / Под ред. С.Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. М.:ГЭОТАРМедиа, 2015. 888 с.

Национальное руководство по скорой медицинской помощи содержит актуальную информацию,основанную как на практическом опыте авторов, так и на публикациях, содержащихрезультаты научных исследований в области неотложной медицины. Структура руководствавключает разделы, посвященные организационным и экономическим аспектам практическойдеятельности специалистов догоспитального и стационарного этапов скорой медицинскойпомощи.

Данное обстоятельство обусловлено введением в законодательство норм, качественноменяющих систему функционирования скорой медицинской помощи. Частные вопросынеотложной медицины представлены по единому плану и содержат сведения об этиологии,патогенезе, схемах медикаментозной терапии и лечебных мероприятий.

В руководстве есть главы, посвященные актуальным в настоящее время разделам неотложноймедицины — стационарным отделениям скорой медицинской помощи, гипербарическойоксигенации, огнестрельным и взрывным ранениям, вопросам взаимодействия скороймедицинской помощи и медицины катастроф и др.

Издание предназначено для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, врачейинтернов и клинических ординаторов, обучающихся по специальности «Скорая медицинскаяпомощь», организаторов и руководителей здравоохранения, специалистов медициныкатастроф, для врачей других клинических специальностей, по роду трудовых функцийоказывающих скорую медицинскую помощь в экстренной и неотложной формах, а также длястудентов медицинских вузов и колледжей.

Смолева Э. В. Терапия с курсом первичной медикосанитарной помощи.Учеб. пособие. Ростов н/Д: Феникс, 2015. 652 с.



Учебное пособие написано в соответствии с государственным образовательным стандартом.Рассматриваются разделы нозологических единиц терапии, тактика фельдшера принеотложных патологических состояниях. Представлены алгоритмы решения практическихвопросов и клинических ситуаций (задач), рекомендации для работы фельдшеровв стационарах, поликлиниках, на занятиях. Для студентов медицинских колледжей и училищ,а также для фельдшеров практического здравоохранения.

Соколова Н. Г. Педиатрия с детскими инфекциями. Учебник. 11е изд.,испр. и доп. Ростов н/Д: Феникс, 2015. 447 с.

Учебник соответствует образовательному стандарту средних медицинских учреждений. В немизложены данные о наиболее часто встречающихся заболеваниях у детей начиная с периодановорожденности. Учитывая требования, предъявляемые к обучению и практическойдеятельности фельдшера, дается традиционная методика обследования детейпо функциональным системам, описаны алгоритмы оказания неотложной помощи прикритических состояниях у детей, а также алгоритмы выполнения манипуляций с учетомдетского возраста. Представлены схемы базисного ухода при амбулаторном лечениисоматических и инфекционных заболеваний у детей с обоснованием проводимых мероприятий.Даны правила выписки рецептов, указаны возрастные дозы и формы выпуска широкоиспользуемых препаратов. Рассчитан на студентов средних медицинских учреждений, а такжепрактикующих медработников.

Стуканова Н. П. Кожные и венерические болезни. Учебное пособие. 6еизд., перераб. и доп. Ростов н/Д: Феникс, 2015. 381 с.

Предназначение учебного пособия автор видит в удовлетворении требованийгосударственного образовательного стандарта к уровню подготовки по специальности«лечебное дело» по предмету «кожные и венерические болезни», т. е. определенныхтребований к подготовке именно фельдшера, специалиста, умеющего определять правильнуютактику в отношении конкретного пациента; выявлять своевременно больных, нуждающихсяв неотложной помощи дерматолога; активно участвовать в профилактике заразных дерматозови инфекций, передаваемых половым путем, специалиста, освоившего диспансерные методыработы; овладевшего техникой проведения манипуляций местного и общего лечения рядадерматозов, взятия материала для лабораторного исследования; соблюдающего моральныеи юридические принципы профес сиональной этики. Медицинские работники в отделенияхтерапии, педиатрии, эндокринологии, хирургии, урологии сталкиваются с самыми различнымикожными высыпаниями у пациентов, и при этом кожные проявления могут быть как случайнойнаходкой, так и одной из первых жалоб больного. Студентумедику крайне полезноознакомиться с «азбукой дерматолога», научиться видеть и исключать возможныеинфекционные, злокачественные дерматозы и ИППП для выбора правильнойиндивидуализированной тактики в отношении конкретного пациента.

Федюкович Н. И. Рецептурный справочник для фельдшеров, акушероки медицинских сестер. Ростов н/Д: Феникс, 2015. 667 с.

Книга представляет собой оригинальное справочное издание, которое состоит из общейрецептуры и специальной части, где лекарственные средства сгруппированы в соответствиис современной классификацией лекарственных препаратов. Приводятся фармакологическоедействие, показания к применению, способы применения и дозы, побочное действие,противопоказания и форма выпуска лекарственных средств. Справочник предназначен длясредних медицинских работников, фармацевтов и провизоров, а также для широкого кругачитателей.

ПЕРЕЧЕНЬ ОПУБЛИКОВАННЫХ МАТЕРИАЛОВ

Перечень материалов, опубликованных вжурнале в 2015 году



С.

Новости, события, факты 1–12

АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА

Достижения и пути развития перинатальной медицины в Российской Федерации 1 8

Беляева И.А., Лукоянова О.Л., Бомбардирова Е.П., Андреасян Э.О.,Потехина Т.В. История создания и этапы организации первого российскогобанка донорского грудного молока

5 10

Об итогах работы Минздрава в 2014 году и задачах на 2015 год 6 8

Об итогах работы Минздрава в 2014 году и задачах на 2015 год (окончание) 7 8

Шилова М.В. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в РоссийскойФедерации

8 8

Шилова М.В. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в РоссийскойФедерации (окончание)

9 10

Анализ причин смертности в Российской Федерации 10 8

АКУШЕРСКИЙ ПРАКТИКУМ

Шалимова М.А. Ситуационные задачи по акушерству и гинекологии 1–12

Шалимова М.А. Задачи по акушерству: комментарии к ответам читателей 1 30

Аптечный киоск

Мороз Т.Л., Рыжова О.А. Реализация лекарственных препаратов черезФАПы (часть 2)

1 68

Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология психотропныхлекарственных средств

2 70

Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология нейролептиков(продолжение)

3 67

Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология анксиолитиков(транквилизаторов) и снотворных средств (гипнотиков) (продолжение)

4 64

Напалкова С.М., Прокофьева Л.В. Лекарственные растения, применяемыев кардиологии

4 73

Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология тимоаналептиков(антидепрессантов) (продолжение)

8 72

Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология психостимуляторов(продолжение)

9 68

Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология нормотимиков(продолжение)

10 70

Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология ноотропов(окончание)

11 66

ГЕРОНТОЛОГИЯ

Горшунова Н.К., Медведев Н.В. Возрастная хрупкость как медикосоциальная проблема в деятельности фельдшера

1 54

Инфекционный контроль

Иозефович О.В. Поствакцинальные осложнения у детей: мифы и реальность 3 58



Галицкая М.Г. Ветряная оспа: особенности течения, лечения и вакцинациина современном этапе

5 66

Чистякова А.Ю. Профилактика инфекций в работе службы скороймедицинской помощи

11 56

КНИЖНАЯ ПОЛКА

Новые книги, руководства, учебные пособия, справочники по проблемамлечебного и акушерского дела

12 80


Мельникова О.А. Особенности хранения изделий медицинского назначенияв укладках скорой помощи

1 76

Орихивская Е.Н. Правила хранения этилового спирта 1 78

Малиновский А.А. Вакцинация медработников 2 74

Тепляков В.В. Признание иностранного медицинского образованияв Российской Федерации

2 75

Мороз Т.Л. Особенности применения наркотических средств бригадами скоройпомощи

2 76

Орихивская Е.Н. Определение качества лекарственных препаратов 3 74

Мороз Т.Л. Особенности хранения иммунобиологических препаратов 3 76

Патронаж беременных на дому 4 81

Шишов М.А. Сроки поверок дефибрилляторов 4 82

Орихивская Е.Н. Классификация лекарственных препаратов 5 74

Тепляков В.В. Сопроводительная документация изделий медицинскогоназначения

5 76

Якушев Д.Б. Состав противошоковой укладки для оказания экстреннойпомощи

5 77

Продолжительность рабочего дня сотрудников СМП 6 77

Роль профсоюза в медицинской организации 6 79

Кудрявцева Л.Г. Оформление отказа медработника от прививки 7 75

Орихивская Е.Н. Маркировка, упаковка и сроки хранения лекарственныхпрепаратов

7 78

Вопрос обеспечения медицинскими книжками сотрудников 8 80

Периодические медицинские осмотры 8 82

Обращение с медицинскими отходами класса Б на ФАПах и в участковыхбольницах

9 74

Прививки, обязательные для медработников 9 76

Мороз Т.Л. Учет медикаментов, перевязочных средств и изделиймедицинского назначения

9 79

Санитарноэпидемиологические требования к ФАПам 10 76

Некоторые особенности дезинфекции рабочих поверхностей и медицинскихизделий

10 79

Мороз Т.Л. Учет лекарственных средств для медицинского применения 11 70

Шишов М.А. Экстренная иммунопрофилактика столбняка 11 74



Увольнение работника по сокращению штатов 12 58

Дополнительный отпуск за ненормированный рабочий день 12 63

ОБМЕН ОПЫТОМ

Тайченачев А.Б. Опыт внедрения телемедицинских технологий в целяхулучшения качества и доступности медицинской помощи на отдаленныхсельских территориях

9 62

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина А.М. Комментарии экспертов к новомуПорядку проведения диспансеризации определенных групп взрослогонаселения

7 66

Бабаева С.В., Медик Я.В. Факторы и приемы, мотивирующие пациентак активному сотрудничеству с медработником в процессе профилактическогоконсультирования

12 45

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Дремучева Т.А., Таран Н.Н. Ожирение у детей и подростков 2 50

Николаевский Е.Н. Профилактика сердечнососудистых заболеваний у детейи подростков

10 56

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН

Чернуха Е.А. Послеродовой мастит 2 42

Чернуха Е.А. Послеродовой эндометрит: принципы диагностики и лечения 3 49

Пустотина О.А. Что делать с вагинальными выделениями? Рекомендациипрактикам

4 55

Керимов Р.А. Рак молочной железы: кратко от, А до Я 8 60


Фролькис Л.С. Ситуационные задачи по терапии 1–12

Фролькис Л.С. Задачи по терапии: комментарии к ответам читателей 1 36

Фролькис Л.С. Синдром хронической тазовой боли 3 23

Фролькис Л.С. Синдром хронической тазовой боли (окончание) 4 22

Фролькис Л.С. Синдром запора 5 36

Фролькис Л.С. Синдром запора (окончание) 6 36

Фролькис Л.С. Кожный зуд 7 36

Фролькис Л.С. Кожный зуд (продолжение) 8 36

Фролькис Л.С. Кожный зуд (окончание) 9 36

Фролькис Л.С. Синдром боли в горле 10 28

Фролькис Л.С. Синдром боли в горле (продолжение) 11 22

Фролькис Л.С. Синдром боли в горле (окончание) 12 17

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Николаевский Е.Н. Инфекционные и некоронарогенные заболевания сердца:современные аспекты диагностики и лечения

1 18



Николаевский Е.Н. Инфекционные и некоронарогенные заболевания сердца:современные аспекты диагностики и лечения. Часть 2

2 8

Николаевский Е.Н. Инфекционные и некоронарогенные заболевания сердца:современные аспекты диагностики и лечения. Часть 3

3 7

Горшунова Н.К., Медведев Н.В. Организация и проведение эффективнойпостинсультной реабилитации больных в практике фельдшера

4 8

Александрова Л.М., Старинский В.В. Активное выявление онкологическихзаболеваний в смотровых кабинетах медицинских организаций первичноймедикосанитарной помощи и маршрутизация пациентов

5 20

Александрова Л.М., Старинский В.В. Активное выявление онкологическихзаболеваний в смотровых кабинетах медицинских организаций первичноймедикосанитарной помощи и маршрутизация пациентов (окончание)

6 18

Николаевский Е.Н. Атеросклероз: факторы риска, клиническая картинаи современная диагностика

7 20

Николаевский Е.Н. Профилактика атеросклероза 8 19

Николаевский Е.Н. Профилактика сердечнососудистых заболеванийи их осложнений: современные подходы

9 20

Пшеничная Ю.Н. Грипп и ОРВИ: новые тренды в лекарственной терапиии профилактике

10 16

Николаева И.В. Коклюш у детей и взрослых: симптомы и лечение 11 10

Бабанов С.А. Особенности диагностической и терапевтической тактики приострой ревматической лихорадке

12 8

Санпросветработа

Ушакова Ф.И. Советы молодым мамам по уходу за новорожденными 6 66

Памятка «Диагностика и лечение отравлений растительными ядами» 12 54


Фролькис Л.С. Ситуационные задачи по скорой и неотложной медицинскойпомощи

1–12

Фролькис Л.С. Задачи по скорой и неотложной помощи: комментариик ответам читателей

1 46

Якушев Д.Б., Свешников К.А. Общее переохлаждение: клиникаи экстренная помощь

2 32

Якушев Д.Б., Свешников К.А. Скорая и неотложная помощь приотморожениях

3 41

Якушев Д.Б., Свешников К.А. Медицинская помощь при ангинахна догоспитальном этапе

4 46

Якушев Д.Б., Свешников К.А. Методика и особенности зондовогопромывания желудка на этапе скорой медицинской помощи

5 55

Якушев Д.Б., Свешников К.А. Оказание помощи пострадавшим приполитравме

6 58

Якушев Д.Б., Свешников К.А. Основы медицины катастроф: медицинскаясортировка

7 54

Якушев Д.Б., Свешников К.А. Тактика работы службы скорой медицинскойпомощи в условиях чрезвычайной ситуации

8 50

Якушев Д.Б., Свешников К.А. Особенности работы психиатрической бригадыскорой помощи

9 52



Якушев Д.Б., Свешников К.А. Проблемы медицинской деонтологии, эмпатиии профессионального выгорания в работе сотрудников скорой помощи

10 42

Нагибина М.В., Венгеров Ю.Я., Чернышев Д.В. и др. Отекнабуханиеголовного мозга как осложнение бактериальных гнойных менингитов

11 44

Якушев Д.Б., Свешников К.А. Измерение артериального давления: чтонужно знать фельдшеру скорой помощи

12 36

ТРУДОВЫЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Кицул И.С. Дежурства медицинских работников на дому: организация, учети оплата

2 60


Обзор новых нормативных документов 1–12

Письмо Роспотребнадзора от 18.08.2014 01/94241432«О рекомендациях по геморрагической лихорадке Эбола»

1 83

Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 1273 «О Программегосударственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинскойпомощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»

2 83

Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 1273 «О Программегосударственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинскойпомощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» (окончание)

3 85

Единые рекомендации по установлению на федеральном, региональноми местном уровнях систем оплаты труда работников государственныхи муниципальных учреждений на 2015 год

4 88

Единые рекомендации по установлению на федеральном, региональноми местном уровнях систем оплаты труда работников государственныхи муниципальных учреждений на 2015 год (окончание)

5 87

Приказ Минздрава России от 03.02.2015 36ан «Об утвержденииПорядка проведения диспансеризации определенных групп взрослогонаселения»

6 84

Приказ Минздрава России от 03.02.2015 36ан «Об утвержденииПорядка проведения диспансеризации определенных групп взрослогонаселения» (окончание)

7 86

Приказ Минздрава России 121н; Минфина России 39нот 18.03.2015 «Об осуществлении ежемесячных денежных выплат,предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 30декабря 2014 г. 1607 „О ежемесячных денежных выплатах по оплатежилого помещения и коммунальных услуг медицинским и фармацевтическимработникам, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах,рабочих поселках (поселках городского типа), занятым на должностяхв федеральных государственных учреждениях“»

8 86

Приказ Минздрава России от 15.12.2014 835н «Об утверждениипорядка проведения предсменных, предрейсовых и послесменных,послерейсовых медицинских осмотров»

8 90

Информационнометодическое письмо от 19.03.2015 15–4/607«О порядке проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушенийразвития ребенка у беременных женщин в 2015 году»

8 94

Приказ Минтруда России от 24.04.2015 250н «Об утвержденииособенностей проведения специальной оценки условий труда на рабочихместах отдельных категорий медицинских работников и перечня медицинскойаппаратуры (аппаратов, приборов, оборудования), на нормальноефункционирование которой могут оказывать воздействие средства измерений,

9 87



используемые в ходе проведения специальной оценки условий труда»

Приказ Минздрава России от 29.04.2015 216н «Об утвержденииперечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которыхгражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в томчисле временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме,а также формы заключения уполномоченной медицинской организациио наличии таких противопоказаний»

9 94

Федеральный закон от 31.12.2014 501ФЗ«О внесении измененийв Федеральный закон „О наркотических средствах и психотропныхвеществах“»

10 87

Письмо Минздрава России от 19.06.2015 25–4/10/2–3030<О разъяснении изменений, внесенных в законодательство в сфере оборотанаркотических средств и психотропных веществ>

10 90

Приказ Минздрава России от 23.06.2015 361н «О внесении измененийв приказ Министерства здравоохранения и социального развития РоссийскойФедерации от 15 мая 2012 г. 543н „Об утверждении Положенияоб организации оказания первичной медикосанитарной помощи взросломунаселению“»

10 93

Приказ Минздрава России от 29.06.2015 384н «Об утвержденииперечня инфекционных заболеваний представляющих опасность дляокружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либоаннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждани лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешенияна работу в Российской Федерации, а также порядка подтвержденияих наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключенияо наличии (об отсутствии) указанных заболеваний»

11 85

Письмо Минздрава России от 06.07.2015 20–3/924 <О необходимостивнесения изменений в название лекарственной формы лекарственныхпрепаратов, представляющих собой спирт этиловый 95%> (вместес информационным письмом ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России от 23.06.2015 7458)

11 94

Постановление Главного государственного санитарного врачаРФ от 20.08.2015 39 «О мероприятиях по профилактике гриппа и острыхреспираторных вирусных инфекций в эпидсезоне 2015–2016 годов»

12 70

<Письмо> Минздрава России от 28.05.2015 17–9/10/2–2519<По вопросу организации медицинской помощи пациентам паллиативногопрофиля>

12 77

Documents

Справочник фельдшера и акушерки | 12 Декабрь 2015 · Ситуационные задачи по акушерству и гинекологии: