Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, Т.М. Бутко · 2019. 7. 16. · Резервы снижения / Т.Ю. Пест ри-кова, Е.А. Юрасова, Т.М

Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, Т.М. Бутко

Перинатальные потери.

Резервы снижения

МоскваИздательство «Литтерра»

2008

УДК 618.3ББК 57.16П26

Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Бутко Т.М. Перинатальные потери. Резервы снижения / Т.Ю. Пест ри-кова, Е.А. Юрасова, Т.М. Бутко. — М.: Литтерра, 2008. — 200 с.: ил. — (Серия «Практические руководства).

ISBN 978-5-98216-…-.

Книга посвящена одной из важнейших проблем современно-го акушерства — перинатальным потерям. Представлена харак-теристика демографической ситуации в Российской Федерации. Включены новые данные многолетнего анализа перинаталь-ных потерь, клинических аспектов перинатальной демографии. Представлены результаты морфологического исследования всех компонентов последа, включая пуповину и стенки плодного пузыря при преждевременных и срочных родах, завершивших-ся случаями перинатальной смертности. Рассмотрена рацио-нальная тактика ведения беременных группы высокого перина-тального риска.

Издание предназначено для врачей акушеров-гинекологов, педиатров, морфологов, семейных врачей, врачей общей практи-ки, микробиологов, врачей лаборантов, врачей кабинетов функ-циональной диагностики, организаторов здравоохранения.

УДК 618.3ББК 57.16

ISBN 978-5-98216-…-. © Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Бутко Т.М., 2008

© Оформление, оригинал-макет. ООО «Издательство «Литтерра», 2008

П26

ОглавлениеСписок сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Глава 1. Перинатальная смертность. Основные характеристики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Характеристика демографической ситуации в Российской Федерации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Определение и динамика показателей перинатальной смертности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Нозологическая характеристика перинатальной патологии по МКБ-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Глава 2. Клинические аспекты перинатальной смертности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Характер экстрагенитальной патологии у женщин, гестационный период и роды у которых завершились случаями перинатальной смертности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Особенности репродуктивной функции у женщин, гестационный период и роды у которых завершились случаями перинатальной смертности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Характер гинекологической патологии у женщин, гестационный период и роды у которых завершились случаями перинатальной смертности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Определение зависимости между половой принадлежностью плода, его массой, сроком гестации и частотой мертворождений . . . . . . . . . . . . . 27Клиническая характеристика осложнений гестационного периода и родов при внутриутробных потерях (мертворождениях) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Структура ранней неонатальной смертности. Клиническая характеристика гестационного периода, родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Сравнительная характеристика осложнений гестационного периода и родов при внутриутробных потерях и в случаях ранней неонатальной смертности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Невынашивание беременности. Этиопатогенетические аспекты преждевременных родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4

Патология компонентов околоплодной полости . . . . . 50Патология маточно-плацентарной области . . . . . . . . . 55

Глава 3. Характеристика плацентарной недостаточности при внутриутробных потерях и ранней неонатальной смертности . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Этиология, патогенез и классификация плацентарной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Характеристика плацентарной недостаточности при внутриутробных потерях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Характеристика плацентарной недостаточности при ранней неонатальной смертности . . . . . . . . . . . . . . 73Причины перинатальной смертности при внутриутробных потерях (мертворождаемости) . . . . . 77Основные причины ранней неонатальной смертности (по данным морфологического исследования) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Заболевания инфекционного генеза у беременных женщин и воспалительные изменения в последах при перинатальных потерях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Глава 4. Тактика ведения беременных группы высокого перинатального риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Определение факторов высокого перинатального риска у беременных женщин с помощью клинических, лабораторных и диагностических методов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Тактика ведения гестационного периода у беременных женщин высокой степени перинатального риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Оценка эффективности лечения у беременных женщин высокой степени перинатального риска. Прогноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Анкета по анализу случая перинатальной смертности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Оглавление

5

Список сокращенийАВР — активированное время

рекальцификацииАПТВ — активированное парциальное

тромбопластиновое времяАС — антенатальная смертностьАФП — альфа-фетопротеинВОЗ — Всемирная организация здравоохраненияВПР — врожденные пороки развитияВУИ — внутриутробное инфицированиеДВС — диссеминированное внутрисосудистое

свертывание (синдром)ЗВУР — задержка внутриутробного развитияИВЛ — искусственная вентиляция легкихИППП — инфекции, передающиеся половым путемИФА — иммуноферментный анализИЦН — истмикоцервикальная недостаточностьКТГ — кардиотокографияМВПР — множественные врожденные пороки

развитияМКБ — международная классификация болезней

10-го пересмотраОКС — операция кесарева сеченияОРВИ — острая респираторно-вирусная инфекцияПИБФ — прогестерон-индуцируемый

блокирующий фактор ПН — плацентарная недостаточностьПОНРП — преждевременная отслойка нормально

расположенной плацентыПР — преждевременные родыПРПО — преждевременный разрыв плодных

оболочекПС — перинатальная смертностьПЦР — полимеразная цепная реакцияРНС — ранняя неонатальная смертностьСПКЯ — синдром поликистозных яичниковУЗИ — ультразвуковое исследованиеФМК — фибрин-мономерный комплексФПН — фетоплацентарная недостаточностьХА — хориоамнионитХГЧ — хорионический гонадотропин человека

6

ХПН — хроническая плацентарная недостаточность

ЦНС — центральная нервная системаCRH — кортикотропный рилизинг-гормонIgA — иммуноглобулин (ы) класса AIgG — иммуноглобулин (ы) класса GTORCH — TORCH — комплекс объединяет следующие

внутриутробные инфекции: Т — токсоплаз-моз, О (others) — другие инфекции (сифи-лис, энтеровирусные инфекции, гепатиты А и В, гонококковая инфекция, листериоз и т.д.), R — рубелла (краснуха)

Список сокращений

7

ПредисловиеНачало третьего тысячелетия характеризуется ши роким внедрением в клиническую практику новых диагности-ческих и лечебных методов, основанных на достиже-ниях современной науки. Накопленные с их помощью данные позволили в ряде случаев пересмотреть сущест-вовавшие традиционные теоретические представления и внести коррективы в тактику ведения осложненной беременности и родов.

Основой для постановки глобальной международной проблемы (EAGO, 1999) — обеспечения комфортных условий внутриматочной жизни ребенка путем анте-натальных воздействий на фетоплацентарную систему стали сведения о влиянии малого веса при рождении как интегрального показателя внутриматочного небла-гополучия плода на дальнейшую жизнь индивидуума (H. Lithell, 1999; И.А. Кельмансон, 1999).

Дискуссия на тему «Почему результаты антенаталь-ной терапии меньше ожидаемых?» не смогла определить основные детерминанты имеющегося неблагополучия, но поставила перед исследователями ряд перспектив-ных, жизненно важных для человечества вопросов. Без решения основных декларирующих вопросов — метабо-лизм и инфекции в системе «мать—плацента— плод» — дальнейший прогресс перинатальной медицины невоз-можен (В.И. Кулаков, 2004).

Перинатальная смертность и заболеваемость, вли-яние перинатальных причин на младенческую смерт-ность и качество жизни детей и молодежи являются основными проблемами в текущей работе акушеров и неонатологов. В течение многих лет усилия врачей — акушеров и педиатров направлены на поиски путей сни-жения перинатальной заболеваемости и смертности.

Главный принцип, лежащий в основе охраны мате-ринства и детства, состоит в том, что для обеспечения развития здорового ребенка необходимо удовлетворить специфические биологические и психосоматические потребности, свойственные процессу роста человече-ского организма. Установлено, что факторы внешней среды, положительно действующие на материнский

8

организм, благоприятны и для плода. Плод признает-ся полноценным пациентом, к которому применимы специальные методы диагностики, лечения и профи-лактики, а конечные результаты медицинской помощи оцениваются по перинатальным потерям, к которым относятся аборты, невынашивание беременности, пери-натальная смертность (Н.П. Шабалов, Ю.В. Цвелев, 2004).

Исследования последних лет (А.П. Милованов, 1999; В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко, 2002; В.Е. Радзинский, А.П. Милованов, 2004) позволили уточнить представ-ление о важной роли плаценты в функциональном раз-витии биологической системы «мать—плацента—плод». Плацентарная недостаточность представляет собой срыв адаптационно-гомеостатических реакций и неспособ-ность плаценты поддерживать адекватный обмен между организмом матери и плода, характеризуется различны-ми нарушениями в метаболизме плаценты.

Ранняя диагностика и лечение перинатальных осложнений — основные этапы успешной профилакти-ки перинатальных потерь.

Помимо решения медицинских аспектов проблемы перинатальных потерь, не менее важной остается соци-альная ситуация, требующая осуществления ряда кон-кретных мероприятий.

Улучшения в показателях уровней перинатальной и младенческой смертности сопровождаются небы-валым увеличением надежд родителей на то, что их ребенок родится живым и здоровым. А когда надежды рушатся, родители перестают верить в современную медицину и врачей, теряют веру в свои возможности родить здорового ребенка. Точно так же и для меди-цинских работников это часто является очевидным свидетельством несостоятельности их профессиональ-ного мастерства.

Горе родителей после перинатальной смерти ничем не отличается от горя после смерти любого любимого человека. Родители могут чувствовать нетерпимость и злобу и прямо обвинять медицинский персонал, других членов семьи или самих себя.

Предисловие

9

Особенно трудно пережить горе, когда ребенок — мертво рожденный. Исследования, проведенные на осно-вании длительных сроков наблюдения, свидетельству-ют о том, что значительная доля опрошенных матерей (20%) страдают и испытывают серьезные психологичес-кие симптомы через несколько лет после потери ребен-ка (М. Энкин, М. Кейрс, М. Ренфрью, Дж. Нейлсон, 1999).

Врачи акушеры-гинекологи, неонатологи, акушер-ки и другие работники родильных стационаров и жен-ских консультаций должны уметь тактично и грамот-но, гуманно вести себя, несмотря на то что их будут обвинять, возможно напрасно, в том, что наступила антенатальная или интранатальная гибель плода или неонатальная смерть новорожденного.

Перед специалистами акушерами-гинекологами, неонатологами, патоморфологами, генетиками и вра-чами других специальностей в первую очередь должно стоять решение вопроса объективного анализа каж-дого конкретного случая перинатальной смертности. Принципиальный подход к анализу каждого конк-ретного случая, выявление возможных клинических ошибок или, напротив, выявление отсутствия таковых должны сопровождаться разработкой дальнейших так-тических действий как в плане повышения квалифика-ции медицинского персонала, так и в плане оказания дальнейшей медицинской помощи пострадавшей семье. Оказание помощи пострадавшим родителям по реа-билитации репродуктивного и психического здоровья должно быть основано на данных современных научных исследований.

Авторы данного издания надеются, что представлен-ные в монографии результаты анализа клинико-мор-фологического исследования случаев перинатальной смертности помогут врачам, занятым в сфере родовс-поможения, решать сложные, а порой и неординарные проблемы.

Предисловие

11

Глава 1. Перинатальная смертность. Основные характеристики

Характеристика демографической ситуации в Российской Федерации

Демографическая ситуация последних десятилетий в Российской Федерации (РФ) характеризуется стой-кой депопуляцией, т.к. показатели общей смертности населения превышают показатели рождаемости, что в конечном итоге приводит к снижению естественного прироста населения (рис. 1).

0 5 10 15 20

2002

2003

2004

2005

2006

Показатель рождаемости (на 1000 населения)Показатель общей смертности (на 1000 населения)

Рис. 1. Естественное движение населения на территории Российской Федерации

Как следует из данных, представленных на рис. 1, показатель естественного прироста населения РФ не имеет тенденции к положительной динамике: –6,5 на 1000 населения (2002 г.), – 6,2 (2003 г.), –5,6 (2004 г.), –5,9 (2005 г.), –4,8 (2006 г.).

Аналогичная демографическая ситуация характер-на и для других регионов РФ. Так, в Хабаровском крае (рис. 2) естественный прирост населения за послед-ние годы остается стабильно отрицательным: –5,4 на 1000 населения (2002 г.), –5,3 (2003 г.), –4,7 (2004 г.), –5,4 (2005 г.), –3,9 (2006 г.).

12

Перинатальные потери. Резервы снижения

2002

2003

2004

2005

2006

0 5 10 15 20

Показатель рождаемости (на 1000 населения)Показатель общей смертности(на 1000 населения)

Рис. 2. Характеристика естественного движения населения на территории Хабаровского края

Следовательно, негативная тенденция в состоянии здоровья населения страны определяет актуальность изучения проблем перинатальных потерь.

Показатели перинатальной демографии, обуслов-ленные состоянием репродуктивного и соматического здоровья населения, а также уровнем социально-эконо-мического развития общества, характеризуют здоровье популяции на данный отрезок времени. Кроме этого, перинатальные потери являются одним из основных показателей, отражающих качество оказания медицин-ской помощи беременным и новорожденным.

Основными показателями, которые рекомендует ВОЗ, для оценки качества оказания акушерской и неонаталь-ной помощи являются: перинатальная смертность (ПС), мертворождаемость, ранняя неонатальная смертность, потери беременности в сроки от 22 недель (О.Г. Фролова, З.З. Токова, Е.И. Николаева и др., 2003).

Определение и динамика показателей перинатальной смертности

Из общей проблемы смертности населения своей обще-ственно-политической значимостью выделяется пока-затель ПС. Перинатальным периодом считается про-межуток времени (по определению ВОЗ), начиная с 22 недель беременности (при массе плода 500 г и более

13


и длине плода 25 см и более) и кончая 7-м днем (168 ч) после рождения. Однако в РФ показатель ПС до насто-ящего времени учитывался с 28 недель беременности (при массе плода 1000 г и более и длине плода 35 см и более), несмотря на наличие приказа МЗ РФ № 318 (1992 г.) о переходе на рекомендованные ВОЗ крите-рии живорожденности. Термин «перинатальная смер-тность» в буквальном смысле означает «смертность вокруг родов» (до, во время и вскоре после родов). Этот термин подчеркивает единство этиологии и патогенети-ческих механизмов, которые в зависимости от целого ряда обстоятельств могут привести к гибели плода еще в период внутриутробной жизни (антенатально), в момент родов (интранатально) или в течение первых 7 дней пос-ле родов (постнатально).

Показатели ПС выражаются в промиле (‰), т.е. на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми.

Показатель ПС соответствует дроби, в числителе у которой находится число детей, родившихся мерт-выми + число детей, умерших в возрасте 7 дней (168 ч), в знаменателе — число всех детей, родившихся живы-ми и мертвыми. В последующем данная дробь умножа-ется на 1000:

ПС =число погибших в перинатальном периоде

1000.общее число родившихся

Составными частями перинатальной смертности являются показатели мертворождаемости и ранней неонатальной смертности (РНС).

Мертворождаемость = (число детей, родившихся мер-т выми/число всех детей, родившихся живыми и мерт-выми) 1000.

В свою очередь показатель мертворождаемости состо-ит из двух компонентов: их антенатальной и интрана-тальной смертности.

Антенатальная смертность (АС) = (число мертво-рожденных, погибших до начала родовой деятельности/число родившихся живыми и мертвыми) 1000:

14


АС =

число погибших до начала родов

1000.число родившихся живыми и мертвыми

Интранатальная смертность (ИС) = (число мертво-рожденных, умерших во время родов/число родивших-ся живыми и мертвыми) 1000:

ИС =число погибших в родах

1000.число родившихся живыми и мертвыми

РНС является составной частью ПС, данный показа-тель также вычисляется в промиле:

РНС =число умерших в первые 7 суток жизни

1000.число родившихся живыми

Величина и динамика показателей ПС являются объ-ективными критериями для оценки влияния медицин-ских, биологических и социальных факторов на здоро-вье беременных женщин и новорожденных детей. Они зависят от состояния системы антенатальной охраны плода, уровня материально-технического оснащения акушер ских стационаров и качества медицинской (аку-шерской и неонатальной) помощи в них.

В структуре ПС (табл. 1) удельный вес внутриутроб-ных потерь (мертворождаемость) составляет, по данным последних лет, несколько большую величину, по срав-нению с показателями РНС, как в РФ (56,19%), так и в Хабаровском крае (58,23%).

Основными причинами (по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ), непо-средственно приводящими к смерти плода и новорож-денного (О.Г. Фролова, З.З. Токова, 2005), являются:

внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (48,9%); врожденные аномалии (13,3%), дистресс-синдром (8,9%);

■

■

Табли

ца 1

Пер

ината

льна

я см

ертн

ост

ь и

сост

авл

яющ

ие е

е ко

мпо

нент

ы в

РФ

и Х

абаровс

ком к

рае

Компо

нент

ы2002 г

.2003 г

.2004 г

.2005 г

.2006 г

.

РФ

Хаб.

край

РФ

Хаб.

край

РФ

Хаб.

край

РФ

Хаб.

край

РФ

Хаб.

край

1. П

ерин

ата

льна

я см

ертн

ост

ь (н

а 1

000 р

оди

вших

ся ж

ивыми

и мер

тыми)

12,0

813,8

11,2

713,3

210,6

213,8

10,1

713

10,5

12,5

2. М

ертв

орожда

емост

ь(н

а 1

000 р

оди

вших

ся ж

ивыми

и мер

твыми)

6,4

7,8

6,0

87

5,7

97,9

5,6

87,8

6,5

8,1

3. Ранн

яя н

еона

таль

ная

смер

тност

ь (н

а 1

000 р

оди

вших

ся ж

ивыми)

5,6

86

5,1

96,2

34,8

35,9

4,4

95,2

44,4

16


инфекционные болезни, специфические для пери-натального периода (5,3%), в т.ч. бактериальный сепсис (1,3%); другие респираторные состояния у новорожденно-го (4,4%), врожденная пневмония (3,9%);родовая травма (3,4%).

Со стороны матери указанные причины смерти плода были обусловлены: состояниями, не связанными с беременностью (32,6%); осложнениями беременности (10,6%); осложнениями со стороны плаценты, пупови-ны и плодных оболочек (28,6%); осложнениями родов и родоразрешения (7,3%); вредными влияниями, пере-дающимися через плаценту или грудное молоко (1,1%). Причина со стороны матери не была установлена в 23,5% случаев перинатальной смертности.

В этой связи было решено отдельно проанализировать составляющие компоненты перинатальной смертности. Раздельный анализ указанных компонентов обусловлен также и тем, что на показатель РНС в определенной степени влияет уровень оказания медицинской помощи (проведение реанимационных мероприятий).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, с 2007 г. в РФ запланировано окончательно перейти на междуна-родные критерии живо- и мертворождаемости, которые предусматривают введение в расчеты показателей ПС и ее отдельных компонентов плодов и новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (500—999 г).

В случаях ПС всегда проводится анализ особенностей течения у женщин гестационного периода (по индиви-дуальной карте беременной), течения родов (по истории родов). Кроме этого, изучается течение периода ново-рожденности, если ребенок родился живым (по истории развития новорожденного). Помимо вышеизложенного, анализируются результаты патологоанатомического исследования плода (ребенка) и последа. Если в родовспо-могательном учреждении проводится углубленный науч-но-практический анализ ПС, то рекомендуется запол-нить специальную «Карту обследования». Заполнение ее целесообразно производить до выписки родильницы из стационара, т.к. в карте предусмотрен ряд сведений, которые не отражаются в типовой истории родов.

■

■

■

17


При анализе каждого случая на основании сопостав-ления патологоанатомического диагноза с особеннос-тями течения беременности и родов выносится заклю-чение о непосредственной и основной причинах смерти плода (новорожденного).

Непосредственные причины смерти плода (ново-рожденного) — диагноз патологоанатомический:

асфиксия;родовая травма;гемолитическая болезнь;геморрагические заболевания;пороки развития;инфекционные заболевания;врожденные опухоли;прочие заболевания.

Основные группы причин смерти плода (новорож-денного) — диагноз клинико-анатомический:

заболевания матери, не связанные с беременностью (сердечно-сосудистые заболевания, болезни обмена и др.);гестоз;гематологический конфликт;патология плаценты;патология пуповины;патология родов; заболевания плода (новорожденного), возникшие независимо от состояния здоровья матери.

В зависимости от степени предотвратимости причин ПС выделяют следующие группы:

1) непредотвратимые потери — случаи смерти, вызванные причинами, влияние которых на плод (ново-рожденного) на современном уровне развития науки устранить невозможно. К ним относятся: врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью, генети-ческие заболевания, тяжелые формы гемолитической болезни, возникшие несмотря на правильное ведение беременности и др.;

2) условно предотвратимые потери — смерть плода (новорожденного) обусловлена факторами, действие которых устранить на современном уровне развития науки трудно, но все же возможно;

■

■

■

■

■

■

■

■

■

■

■

■

■

■

■

18


3) предотвратимые потери вызваны факторами, небла-гоприятное действие которых на плод (новорожденного), безусловно, можно было устранить соответствующими лечебно-профилактическими мероприятиями. В эту груп-пу относятся те наблюдения, где были допущены ошибки или отклонения от общепринятых принципов ведения беременности и родов. Можно достоверно предполагать, что при полном соблюдении интересов плода (новорож-денного) при абсолютно правильном ведении беременнос-ти и родов удалось бы сохранить его жизнь и здоровье. По каждому случаю предотвратимых потерь должны быть сделаны соответствующие клинические и организацион-ные выводы с указанием конкретных мер профилактики плода (новорожденного) в подобных ситуациях;

4) потери с невыясненной причиной — к этой кате-гории относятся наблюдения, где причина смерти плода (новорожденного) остается неясной и определить сте-пень ее предотвратимости невозможно. При правильном анализе перинатальных потерь число таких наблюде-ний незначительно.

Все случаи смерти в перинатальном периоде и резуль-таты их анализа представляются на разбор врачеб-ной клинико-анатомической конференции, территори-альных комиссий по перинатальной смертности или заседаний научного общества акушеров-гинекологов и патологоанатомов. В соответствующей рецензии ука-зываются возможные меры профилактики подобных потерь. Заключение по конкретному случаю вносится в историю родов или историю развития новорожденного.

Нозологическая характеристика перинатальной патологии по МКБ�10

Важным моментом в правильной трактовке причин ПС являются рекомендации МКБ-10. МКБ-10 весьма консервативна в отношении регистрации причин ПС, поскольку в ней остался генеральный принцип — пер-венства причины гибели плода и новорожденного среди патологических состояний матери, плаценты, пуповины и плодных оболочек. Это подтверждается сохранением

19


целиком прежней формы свидетельства о причине ПС, где лишь добавлены расширенные сведения о матери, включая дату ее рождения, число предшествующих беременностей: роды живым плодом, роды мертвым пло-дом, аборт и т.д. Пополнилась также рубрика о ребенке: первый из двойни, второй из двойни и т.д.

Как и в МКБ-9, новое свидетельство о ПС включает 5 разделов. В раздел «А» следует вносить основное, наибо-лее важное патологическое состояние, которое, по мнению патологоанатома или другого лица, заполняющего свиде-тельство, в большей степени повлияло на смерть ребенка или плода; используется единственный код, главным образом из рубрик Р05—Р96 (перинатальные состояния) и Q00—Q99 (врожденные аномалии). Не следует в разделе «А» применять рубрики Р00—Р04, т.е. поражения плода и новорожденного, обусловленные состоянием матери, осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плод-ных оболочек, осложнениями беременности и родоразре-шения. Такие состояния, как сердечная недостаточность, асфиксия, аноксия, характеризующие механизм смерти, а также недоношенность, переношенность, замедленный рост и недостаточность питания плода (Р05—Р08), не рекомендуется использовать в разделе «А», если только они не были единственными, известными состояниями плода и новорожденного (см. Приложение).

По мнению А.П. Милованова (1999), большая кате-горичность в отношении нежелательности исполь-зования терминов «асфиксия, аноксия» как основной причины гибели плода или новорожденного являет-ся несомненным достижением МКБ-10, поскольку это стимулирует более тщательный поиск других состоя-ний у умерших младенцев, которые ранее нивелирова-лись этим общим термином.

Кроме того, в соответствии с МКБ-10 требуется обяза-тельная тщательная детализация многих общих нозоло-гических форм, таких как внутричерепные нетравматиче-ские кровоизлияния у плода и новорожденного (3-й степе-ни), врожденная пневмония (по этиологическому фактору), spina bifida (8 вариантов по локализации) и т.д. Если по каким-то причинам это не удается сделать, то в каждой такой рубрике имеется код «неуточненные состояния».

20


В разделе «Б» фиксируются другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка. В этом разделе можно использовать несколько нозологиче ских форм, но в пределах тех же рубрик Р05—Р96 и Q00—Q99, включая внутриутробную гипоксию (Р20) и асфик-сию при родах (Р21), а также замедленный рост (Р05) или чрезмерно крупный ребенок (Р08).

В разделе «В» отмечаются единственным кодом основное заболевание или патологическое состояние матери либо осложнения со стороны последа, оказавшие неблагоприятное влияние на плод или ребенка; исполь-зуются рубрики Р00—Р04, а также коды, характеризу-ющие патологию беременности, родов и послеродового периода (О00—O99).

Следуя принципам МКБ-10, А.П. Милованов (1999) предлагает сконцентрировать в этом разделе главным образом острые формы патологии матери и последа, к которым относятся эклампсия в родах, кровотече-ния, осложнения анестезии, осложнения в родах, пред-лежание плаценты, преждевременная отслойка нор-мально расположенной плаценты, все виды сдавления пуповины, острые плацентиты и т.д.

В разделе «Г» регистрируются другие заболевания или патологические состояния матери и последа, ока-завшие неблагоприятное действие на плод или ребенка.

В данном разделе рационально фиксировать хрониче-ские состояния матери, такие как гестозы, существовав-шую ранее гипертензию различного генеза, хроничес-кие инфекции, осложнения многоплодной беременности, а также хронические формы патологии последа, в частно-сти, синдром плацентарной трансфузии, дисфункцию или хроническую плацентарную недостаточность, гидрамни-он, олигогидрамнион, хронические плацентиты и т.д.

В разделе «Д» предусмотрены записи необычных обстоятельств, которые способствовали летальному исходу, но не могли быть охарактеризованы как болезнь или патологическое состояние ребенка, например, роды в транспорте, дома, без участия акушера.

Documents

Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, Т.М. Бутко · 2019. 7. 16. · Резервы снижения / Т.Ю. Пест ри-кова, Е.А. Юрасова, Т.М