Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
הקרן לזכרם של דר' שאול רומנו ז"ל וגב' וינקה רומנו
למלגה - טופס פרטים אישיים בקשה לקבלת הגשת
:פרטים על המועמד/ת
: _______מצב משפחתיזכר/ נקבה :מין ________ :משפחה __ שם ______ :פרטי שם _____________ יישוב )מקום ארץ לידה: __________ :לידה תאריך __________ :זהות תעודת
לידה(: ____________ :אחים/ אחיות )חוץ מהמועמד/ת( מספר
____________________ :מייל __________: פלאפון
____ :נוכחית אקדמית שנה _______________ :נוכחי אקדמי מוסד______________(: ויש במידה )משני לימוד תחום ________________ :ראשי לימוד תחום
___________ :תיכון ספר בית שם
:כתובת עדכנית של המועמד/ת
_____מס' ______________ רחוב:: ____________ יישוב
:פרטים על הורי המועמד/ת
שם האם: ______________ שנת לידה: _________ ארץ לידה: ______________ משלח-יד: __________
: __________)אם יש(תואר אקדמי שם האב: ______________ שנת לידה: _________ ארץ לידה: ______________ משלח-יד:
___________: _________)אם יש(תואר אקדמי
:פרטים על ההתנדבות
מקום ההתנדבות: ________ תפקיד: _______________________ שנת התחלת ההתנדבות:_____________
:ממוצע ציונים
שנת הלימודים _______ ממוצע _______שנת הלימודים _______ ממוצע _______שנת הלימודים _______ ממוצע _______שנת הלימודים _______ ממוצע _______שנת הלימודים _______ ממוצע _______
שם פרטי: _________ שם משפחה: ___________ ת.ז. ________________חתימה _____________ תאריך: ____________
למלגה בקשה לקבלת הגשת הקרן לזכרם של דר' שאול רומנו ז"ל וגב' וינקה רומנו – טופס
: _______מצב משפחתיזכר/ נקבה :מין ________ :משפחה __ שם ______ :פרטי שם___ :אחים מספר __________ :לידה תאריך __________ :זהות תעודת
____________________ :מייל __________: פלאפון___________ :תיכון ספר בית שם
____ :נוכחית אקדמית שנה _______________ :נוכחי אקדמי מוסד______________(: ויש במידה )משני לימוד תחום ________________ :ראשי לימוד תחום
התנדבותיות הנוכחית: בפעילות השתתפותך על בקצרה י/ציינ__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.____________________________________________________________________________________
:המלגה בקשת סיבת____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________._____________________________________________________________________________________
'(:וכו ורלוונטי במידה קבע, חיל, תפקיד, משך )לאומי/הצבאי השירות לגבי פירוט_____________________________________________________________________________________.____________________________________________________________________________________
( :אקדמיים והאחים ההורים האם לציין נא – ואחים הורים עיסוק כולל )ומשפחתי אישי מצב פירוט_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.____________________________________________________________________________________
אירועים, מיוחדים עבודה מקומות(, והיו במידה )התנדבות מקומות: כלליים בקווים חיים סיפור :חשובים
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.____________________________________________________________________________________
:זאת לציין יש אחר ממקור מלגה מקבלים ת/והמועמד במידה_______________________________________.
:(לציין לך שחשוב נוספים דברים) הערות_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.____________________________________________________________________________________
________________________________________________ חתימה מספר ת.ז. שם מלא