НЕВРОЛОГИЯ

РЕВМАТОЛОГИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЯ

ПСИХИАТРИЯ

№ 5-6тÓÏ 13, 2015

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

3

Общий тираж: 5 0 тыс. экз.Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов

Сафронова Н.В.Смирнова Л.Б., к.б.н.Куранова Л.В.Антонова Д.А.

Генеральный директорЗав. редакцией

Менеджер по рекламеДизайн, верстка

Редакция журналаТираж сертифицирован Национальной

тиражной службой

Журнал«ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ»

Том 13, №5–6, 2015

TRUDNYJ PACIENT = DIFFICULT PATIENTVol. 13, No. 5–6, 2015

Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ №ФС77-60831

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРЯвелов Игорь Семенович, профессор, д.м.н.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Т.А.Васина, профессор, д.м.н.Г.Е.Гендлин, профессор, д.м.н.

П.Р.Камчатнов, профессор, д.м.н.А.И.Кириенко, член-корр. РАН, д.м.н.

И.В.Кузнецова, профессор, д.м.н.В.А.Лебедев, профессор, д.м.н.

Л.В.Недосугова, д.м.н.А.И.Парфёнов, профессор, д.м.н.

Н.В.Стуров, доцент, к.м.н.С.Н.Терещенко, профессор, д.м.н.

Н.А.Шостак, профессор, д.м.н.

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

Аллергология и иммунологияН.И.Ильина, М.Н.Клевцова, В.А.Ревякина, Е.С.Феденко,

А.Е.Шульженко

Акушерство и гинекологияЕ.Н.Андреева, А.П.Никонов, В.Н.Серов, А.Л.Тихомиров

ГастроэнтерологияЮ.В.Васильев, О.Н.Минушкин

ДерматовенерологияВ.И.Кисина, М.А.Соловьев, И.А.Чистякова

КардиологияД.М.Аронов, Ю.А.Бунин, О.М.Драпкина, И.В.Жиров, С.Г.Козлов,

О.Д.Остроумова, Б.А.Сидоренко, Г.И.Сторожаков

НеврологияА.Н.Бойко, Т.Г.Вознесенская, М.В.Тардов, Н.Н.Яхно

Неотложные состоянияА.Л.Вёрткин

ОнкологияА.В.Филимонюк

ОториноларингологияА.И.Крюков, Л.А.Лучихин

ПедиатрияИ.Н.Захарова, Ю.Г.Мухина, А.Г.Румянцев, Г.А.Самсыгина

ПроктологияВ.Г.Румянцев

Психиатрия и наркологияП.В.Морозов, А.Б.Смулевич

ПульмонологияЛ.И.Дворецкий, Н.П.Княжевская, В.Е.Ноников

РевматологияН.А.Шостак

УрологияК.И.Забиров

ХирургияС.З.Бурневич, М.И.Филимонов

ЭндокринологияВ.В.Фадеев

EDITOR-IN-CHIEFIgor S. Yavelov, MD, Dr.Sc., Professor

EDITORIAL BOARD

T.A.Vasina, MD, Dr.Sc., ProfessorG.E.Gendlin, MD, Dr.Sc., Professor

P.R.Kamchatnov, MD, Dr.Sc., ProfessorA.I.Kirienko, MD, Dr.Sc., Professor, Russian Academy of Science, Corresponding Member

I.V.Kuznetsova, MD, Dr.Sc., ProfessorV.A.Lebedev, MD, Dr.Sc., Professor

L.V.Nedosugova, MD, Dr.Sc.A.I.Parfyonov, MD, Dr.Sc., Professor

N.V.Sturov, MD, Ph.D., DocentS.N.Tereshchnko, MD, Dr.Sc., Professor

N.A.Shoshtak, Dr.Sc., Professor

EDITORIAL COUNCIL

Allergology and ImmunologyN.I.Il’ina, M.N.Klevtsova, V.A.Revyakina, E.S.Fedenko,

A.E.Shul’zhenko

Obstetrics and GynecologyE.N.Andreeva, A.P.Nikonov, V.N.Serov, A.L.Tikhomirov

GastroenterologyYu.V.Vasil’ev, O.N.Minushkin

Dermatology and VenereologyV.I.Kisina, M.A.Solov’yov, I.A.Chistyakova

CardiologyD.M.Aronov, Yu.A.Bunin, O.M.Drapkina, I.V.Zhirov, S.G.Kozlov,

O.D.Ostroumova, B.A.Sidorenko

NeurologyA.N.Boyko, T.G.Voznesenskaya, M.V.Tardov, N.N.Yakhno

Emergency HealthcareA.L.Vyortkin

OncologyA.V.Filimonyuk

OtorhinolaryngologyA.I.Kryukov, L.A.Luchikhin

PediatricsI.N.Zakharova, Yu.G.Mukhina, A.G.Rumyantsev, G.A.Samsygina

ProctologyV.G.Rumyantsev

Psychiatry and NarcologyP.V.Morozov, A.B.Smulevich

PulmonologyL.I.Dvoretsky, N.P.Knyazhevskaya, V.E.Nonikov

RheumatologyN.A.Shostak

UrologyK.I.Zabirov

SurgeryS.Z.Burnevich, M.I.Filimonov

EndocrinologyV.V.Fadeev

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции журнала.

Научное производственно-практическое издание. Согласно рекомендациям Роскомнадзора выпуск и распространение данного производственно-практического издания допускается без размещения знака информационной продукции.

Издательский дом «Академиздат»127055, Москва, а/я 91

e-mail: info@t-pacient.ru,Телефон: (495) 500-61-96

NEUROLOGYA Case of Complex Treatment for Acute Recurrent Stroke in Young Male AdultS.M.Andreev, L.V.Timchenko, P.V.Kataev

Treatment for the Early Stage of Parkinson'sDiseaseO.S.Levin

Methods for Correction of Cognitive Decline and Emotional Disturbances in DyscirculatoryEncephalopathyT.V.Shuteeva

RHEUMATOLOGYDiagnostics and Treatment of Back Pain from Rheumatologist StandpointV.V.Badokin, Yu.L.Korsakova

Clinical and Laboratory Features of theAndersen’s Syndrome in Patients with AnkylosingSpondylitis: Clinical Cases and Literature ReviewA.A.Vishnevsky

ROENTGENOLOGYFamilial Cerebral Autosomal DominantArteriopathy with Subcortical Infarcts andLeukoencephalopathy (CADACIL) Using MagneticResonance Imaging (Case Report)V.V.D’yachenko, A.A.Mel’nikov, E.V.Fraiter

Tuberous Sclerosis Revealed by MagneticResonance Imaging in Patient with EpilepticSyndrome (Case Report)A.A.Mel’nikov, V.V.D’yachenko, E.V.Fraiter

PSYCHIATRYPresent and Future of Diagnosis in PsychiatricsA.V.Pavlichenko

Problems of Early Interventions in Psychosis:Pharmacological and Psychosocial TechnologiesM.M.Denysenko

4

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ТП №

5–6

НЕВРОЛОГИЯРазбор клинического случая комплексноголечения повторного острого нарушениямозгового кровообращения в молодом возрастеС.М.Андреев, Л.В.Тимченко, П.В.Катаев

Лечение ранней стадии болезни ПаркинсонаО.С.Левин

Способы коррекции когнитивных и эмоциональных расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатиейТ.В.Шутеева

РЕВМАТОЛОГИЯДиагностика и терапия болей в спине с позиций ревматологаВ.В.Бадокин, Ю.Л.Корсакова

Клинико-лабораторные особенностипроявления синдрома Андерсена у больныханкилозирующим спондилоартритом:клинические наблюдения и обзор литературыА.А.Вишневский

РЕНТГЕНОЛОГИЯСлучай диагностики семейной церебральнойаутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ-синдром) по данным магнитно-резонанснойтомографииВ.В.Дьяченко, А.А.Мельников, Е.В.Фрайтер

Случай нейровизуализации туберозногосклероза у пациента с эписиндромом по данным метода магнитно-резонанснойтомографииА.А.Мельников, В.В.Дьяченко, Е.В.Фрайтер

ПСИХИАТРИЯНастоящее и будущее диагноза в психиатрической практикеА.В. Павличенко

Проблемы раннего вмешательства в психоз:фармакологические и психосоциальныетехнологииМ.М.Денисенко

СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS

11

18

22

50

8

41

30

37

39

11

18

22

50

8

41

30

37

39

6

Труд

ный

паци

ент

№ 5

–6, Т

ОМ 1

3, 2

015

НОВ

ОСТИ

МЕД

ИЦ

ИН

Ы /

MED

ICIN

E N

EWS

Компания «Мерк» оказала поддержкупроведению тематического эфира кВсемирному дню щитовидной железыв России

«Мерк», ведущая компания по разработке и про-изводству инновационной высококачественной про-дукции в фармацевтической и биологической обла-стях, а также в сфере высокотехнологичных материа-лов, поддержала цикл тематических трансляций наканале 1MEDTV к Всемирному дню щитовидной же-лезы. Мероприятия были проведены с целью актуа-лизации знаний об эндокринологии и заболеванияхщитовидной железы в медицинском сообществе.

«Одной из важных задач Всемирного дня щито-видной железы является повышение уровня квали-фикации и профессиональное развитие врачей.Проблемы, связанные с заболеваниями и лечениемщитовидной железы, актуальны для российского имирового здравоохранения и имеют практическуюзначимость для медицинского сообщества. Мы ра-ды, что медицинская общественность теперь можетрасширять свой профессиональный кругозор припомощи современных средств массовой информа-ции, охватывающих достаточно большую аудито-рию специалистов здравоохранения», – сказал ОлегРозенсон, Медицинский директор «Мерк Сероно».

23 мая на канале была организована нон-стоптрансляция программ по эндокринологии. Аудито-рия канала насчитывает 18 864 врача из 676 городов27 стран мира, из них 2 264 эндокринолога.

Резолюция по результатам Научнойконференции Общероссийскойобщественной организации«Ассоциация Ревматологов России»(АРР) «Системная Красная Волчанка»и пресс-конференции «Всемирныйдень волчанки – заболевание сженским лицом» – мероприятий,приуроченных к Всемирному днюВолчанки

Ежегодно 10 мая проводятся мероприятия, посвя-щенные Всемирному дню волчанки. В этом годуРоссия впервые присоединилась к информацион-ной кампании, проводимой по всему миру. Нашастрана, как и другие государства, вплотную столк-нулась с «головной болью» ХХI века – аутоиммунны-ми заболеваниями. Системная красная волчанка(СКВ) – наиболее яркий и драматичный пример.

СКВ – тяжелое аутоиммунное заболевание, свя-занное с серьезными нарушениями в иммунной си-стеме человека, которые приводят к выработке ан-тител против ядер и других компонентов клеток ор-ганизма человека. Это вызывает системное воспале-ние, затрагивающее кожу, суставы и жизненно важ-ные органы – почки, центральную нервную систему,сосудистое русло. Причины развития СКВ представ-ляют собой комплекс генетических, гормональныхнарушений, факторов окружающей среды, в пер-вую очередь ультрафиолетовое облучение, вирус-ные инфекции, некоторые лекарственные препара-ты, а также психические травмы, стресс, и др.

По статистике, во всем мире СКВ страдает более 5млн человек, у двух третей из них заболевание про-

текает с частыми обострениями, при этом без соот-ветствующего лечения ремиссия (период отсутствияпризнаков активного аутоиммунного воспаления)достигается очень редко, и болезнь может быстроприводить к летальному исходу.

По данным ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой, вРоссии около 0,1% взрослого населения страдает си-стемными заболеваниями соединительных тканей,из которых СКВ является самым распространен-ным. Большинство пациентов – женщины в возрастеот 18 до 35 лет: на одного заболевшего мужчинуприходится 9–11 женщин. «Хотел бы подчеркнуть,что среди всех заболеваний человечества, хроническиевоспалительные болезни, в том числе аутоиммунные,сейчас выходят на одно из первых мест», – констатиру-ет директор ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой, Пре-зидент АРР, главный внештатный специалист-рев-матолог Минздрава России, академик РАН, ЕвгенийНасонов.

Ранняя диагностика и адекватная терапия позво-ляют максимально увеличить продолжительность икачество жизни пациентов, страдающих СКВ. «Бла-годаря достижениям мировой медицины и российскихревматологов прогноз у больных с СКВ кардинально из-менился от абсолютно безнадежного до достаточно оп-тимистичного», – говорит заведующий лаборатори-ей интенсивных методов лечения ФГБНУ НИИР им.В.А.Насоновой профессор Сергей Соловьев.

К сожалению, имеющиеся в арсенале врачей ле-карственные препараты для лечения СКВ, в первуюочередь глюкокортикоидные гормоны и цитостати-ки, несмотря на их высокую эффективность, вызы-вают серьезнейшие побочные эффекты (например,остеопороз, сахарный диабет, ожирение, артериаль-ная гипертония, катаракта, бесплодие, увеличениериска инфекционных осложнений). Это может при-водить к потере трудоспособности у женщин моло-дого возраста, которым приходится оставлять рабо-ту и отказываться от рождения детей.

«Современные направления лечения СКВ – снижениеактивности заболевания на основе использования инно-вационных лекарственных препаратов, которые позво-ляют снизить дозу глюкокортикоидных гормонов и та-ким образом уменьшить риск побочных эффектов», –отмечает Евгений Насонов. По словам Сергея Со-ловьева, благодаря достижениям молекулярнойбиологии и фармакологии, врачи получили воз-можность применять лекарственные препараты, то-чечно воздействующие на механизм заболевания,подавляющие выраженность воспаления, не причи-няя серьезного ущерба иммунитету пациентов сСКВ. Терапия этими препаратами (они называютсягенно-инженерные биологические препараты –ГИБП) позволяет не только добиваться ремиссии за-болевания, но и уменьшить дозу глюкокортикоидов,снижая риск развития побочных эффектов. В на-стоящее время такая терапия применяется у пациен-тов с ревматоидным артритом и другими воспали-тельными заболеваниями суставов, и в отличие отСКВ, соответствующие препараты включены в пере-чень ЖНЛВП и ОНЛС.

Как отметила президент Российской ревматологи-ческой ассоциации «Надежда» Наталья Булгакова,специализированная помощь больным с ревматиче-скими заболеваниями улучшилась, прежде всегодля лечения ревматоидного артрита, благодарявнедрению генно-инженерных препаратов (ГИБП),включенных в перечень ЖНВЛП и ОНЛС, но длябольных с СКВ терапия ГИБП, по-прежнему, не до-ступна, несмотря на наличие этих препаратов в На-

НОВ

ОСТИ

МЕД

ИЦ

ИН

Ы /

MED

ICIN

E N

EWS

циональных клинических рекомендациях по СКВ,утвержденных АРР. Ассоциация получает много об-ращений от больных с СКВ в связи с отказами тер-риториальных органов здравоохранения в обеспече-нии инновационными препаратами для леченияСКВ, даже по жизненным показаниям, посколькуони не входят в перечень ЖНЛВП. В связи с выше-сказанным участники обращаются к Министерствуздравоохранения РФ, а также к другим государст-венным органам с призывом о срочных действияхпо помощи пациентам с СКВ.

В Казани представлена первая в миреМРТ-совместимая система глубокойстимуляции головного мозга

Компания Medtronic, мировой лидер в областимедицинских технологий, выступила партнером VIIВсероссийского съезда нейрохирургов, которыйпрошел в Казани со 2 по 6 июня. В рамках меро-приятия Medtronic впервые в России представилаМРТ-совместимую систему глубокой стимуляцииголовного мозга (DBS-терапия), предназначеннуюдля лечения болезни Паркинсона, дистонии и рядадругих неврологических заболеваний. МРТ-совме-стимая DBS-система Medtronic позволяет пациентампродолжать использовать терапию в ходе магнитно-резонансной томографии. Ранее систему глубокойстимуляции головного мозга Medtronic допускалосьиспользовать только при проведении МРТ головы и

с определенными ограничениями.Метод DBS-терапии предусматривает использо-

вание медицинского устройства, имплантирован-ного хирургическим путем, для подачи слабыхэлектрических импульсов в точно определенныеучастки головного мозга. Специально подготовлен-ный врач может без хирургического вмешательствапрограммировать и корректировать параметрыстимуляции, чтобы обеспечить максимально эф-фективный контроль симптомов и свести к мини-муму побочные эффекты. В целом во всем миреболее 125 тыс пациентов проходили или проходяткурс DBS-терапии Medtronic, в России – около 800таких пациентов.

«Метод стимуляции глубоких структур головногомозга более 10 лет применяется в Институте нейро-хирургии им. Н.Н. Бурденко, – отметил АлексейТомский, к.м.н., нейрохирург, руководитель группыфункциональной нейрохирургии НИИ нейрохи-рургии им. Н.Н. Бурденко. Эта технология позво-ляет эффективно контролировать двигательные на-рушения при болезни Паркинсона, дистонии и рядедругих неврологических заболеваний. При этом не-которые пациенты с имплантированными система-ми для нейростимуляции нуждаются в проведениимагнитно-резонансной томографии как головногомозга, так и других частей тела, что на сегодняшнийдень представляет существенные трудности. С по-явлением МРТ-совместимой DBS-системы россий-ские пациенты смогут беспрепятственно получатьнеобходимое обследование, что, несомненно, позво-

8

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ЦЕР

ЕБРО

ВАС

КУЛ

ЯРН

ЫЕ

ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЯ

/ CE

REB

ROVA

SCU

LAR

DIS

EASE

S Разбор клиническогослучая комплексного

лечения повторногоострого нарушения

мозговогокровообращения

в молодом возрасте

С.М.Андреев, Л.В.Тимченко, П.В.КатаевГБУЗ «Научно-исследовательский институт

Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В.Очаповского» министерства

здравоохранения Краснодарского края, Краснодар

Цереброваскулярные заболевания на протяжениимногих лет остаются одной из приоритетных про-блем здравоохранения, что обусловлено как ростомуровня заболеваемости, так и тяжестью медицин-ских, экономических и социальных последствий за-болевания. Создание сосудистых центров и широ-кое внедрение современных методов лечения, в томчисле хирургических, реабилитации и вторичнойпрофилактики инсульта в остром периоде являютсяважнейшим достижением современной ангионевро-логии. В настоящей статье приводится случай разви-тия повторного тяжелого ишемического инсульта упациента молодого возраста на фоне мультифак-торной предрасположенности. Целью данной рабо-ты является демонстрация уникального совмещениядоступных лечебных мероприятий и преемственно-сти специалистов различного профиля для дости-жения максимально эффективного исхода.

Ключевые слова: ишемический инсульт, системнаятромболитическая терапия, тромбофилия, дислока-ционный синдром, декомпрессивная трепанация че-репа, нейрореабилитация.

A Case of Complex Treatment for Acute Recurrent Stroke in Young

Male Adult

S.M.Andreev, L.V.Timchenko, P.V.KataevScientific Research Institute S.V.Ochapovsky

Regional Clinical Hospital №1, Krasnodar

Cerebrovascular diseases (CD) have been known asone of the main health problems for years, due to in-crease in the incidence, as well as in charge for health-care system, economy and society. Creation of vascularcenters and widespread adoption of modern methodsof treatment for CD, including surgery, rehabilitationand secondary prevention of recurrent stroke at theacute stage are important achievements of angioneuro-logy. This paper presents a case of severe recurrent

stroke in young patient with many different risk fac-tors. The paper shows the successful use of various tre-atment approaches in their combination, and coopera-tion of different specialists to achieve the most effectiveoutcome.

Keywords: stroke, thrombolysis, thrombophilia, dis-location syndrome, decompressive scull trepanation,neurological rehabilitation.

ВведениеЗа последние годы в области сосудистой невроло-

гии был получен ряд важных достижений: расшире-ние поиска и установления ранее не изученных при-чин инсульта, разработка алгоритмов эффективно-го хирургического лечения с использованием мало-травматичного оборудования нового поколения, ин-дивидуальный полимодальный подход кнейрореабилитации.

Создание региональных сосудистых центров ипервичных сосудистых отделений, реорганизацияработы неврологических отделений в векторе оказа-ния экстренной помощи больным с острым наруше-нием мозгового кровообращения (ОНМК) на протя-жении последних нескольких лет привнесло значи-мый вклад в этой серьезной медико-социальнойпроблеме. Благодаря возможности оказания высо-котехнологической ургентной помощи, в регионенаблюдается неуклонное снижение летальности иинвалидизации населения.

Как показывает международный опыт, успеш-ность проводимых мероприятий находится в непо-средственной зависимости от своевременности ипреемственности оказания помощи, в особенности упациентов в тяжелом состоянии.

Материал и методыНесмотря на значительные достижения в профи-

лактике, диагностике и лечении цереброваскуляр-ных заболеваний, многие актуальные вопросы кли-нической практики остаются нерешенными и, зача-стую, носят дискуссионный характер.

Реперфузионная терапия, проводимая в рамкахтерапевтического окна и входящая в рутиннуюпрактику, в части случаев не оказывает должногоэффекта. В результате порочный круг сосудистойкатастрофы создает неблагоприятный прогноз. Од-нако у больных молодого возраста даже при злока-чественном течении инсульта эффект от леченияможет оказаться не столь драматичным при грамот-ном совмещении хирургических манипуляций, спе-циализированной терапии и реабилитационных ме-роприятий.

Приводим собственное наблюдение. Пациент М.,26 лет, доставлен из отдаленно расположенной тер-ритории края в региональный сосудистый центр игоспитализирован в экстренном порядке.

Анамнестически установлено острое начало забо-левания с внезапно возникшей слабости в левых ко-нечностях и речевых расстройств. Пациент был до-ставлен в центральную районную больницу по ме-сту жительства, где, учитывая сроки начала заболе-вания, клинических проявлений ишемического ин-сульта и отсутствие противопоказаний, выполненапроцедура системной тромболитической терапии,согласно стандартам. Эффект реперфузионной те-рапии достигнут не был. Для дальнейшего леченияпациент транспортирован в НИИ ККБ №1.

Особого внимания заслуживал факт ранее дваж-ды перенесенных ишемических инсультов в обоихкаротидных бассейнах (в левом – 2 года назад, в пра-

9

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Я /

NEU

ROLO

GY

вом – 1 год назад) с быстрым восстановлением нев-рологического дефицита, а также перенесенное 12лет назад оперативное вмешательство по поводуврожденного порока сердца (коррекция неполнойформы атриовентрикулярной коммуникации, раз-деления общего предсердия заплатой из ксенопери-карда).

Состояние больного расценено как тяжелое, ввидучего дальнейшее лечение проводилось в условияхнейро-реанимационного отделения. Соматическийстатус: нормостенического телосложения, кожныепокровы и слизистые оболочки физиологическогоокраса, периферических отеков нет; температуратела – 36,6°С; дыхание аппаратное в режиме SIMV сминутным объемом дыхания – 9 л, SpO2 – 100%, аус-культативно дыхание проводится над всеми легоч-ными полями, без хрипов; гемодинамика стабиль-ная: частота сердечных сокращений – 52 уд/мин,пульс – 52 уд/мин, ритмичный, АД – 130/89 мм рт.ст.; тоны сердца приглушены, ритмичные; животмягкий; мочеиспускание по уретральному катетеру.

Неврологический статус: уровень угнетения со-знания – сопор. Вербальному контакту недоступен.На болевой раздражитель координаторная двига-тельная реакция правыми конечностями. Зрачкисимметричные, 3 мм. Фотореакции зрительныхзрачков и корнеальные рефлексы сохранены. Пла-вающие движения глазными яблоками. Левосторон-ний центральный прозопарез. Левосторонняя цент-ральная гемиплегия. Глубоки рефлексы живые,D<S. Симптом Бабинского слева. Чувствительные икоординаторные нарушения оценить затруднитель-но. По шкале NIHSS – 40 баллов, Рэнкина – 5 баллов,Ривермид – 0 баллов.

В общеклинических исследованиях крови отме-чался умеренный лейкоцитоз – до 18,3×109/л ней-трофильного характера (76,9%), повышение уровняфибриногена – до 4,47 г/л, гипергликемия – до 6,52ммоль/л; остальные показатели в пределах норма-тивных значений.

По данным компьютерной томографии (КТ) го-ловного мозга, имеется обширный очаг ишемии вправой лобно-височно-теменной области, которыйна фоне отека приводит к дислокации срединныхструктур на 15 мм.

Коллегиально принято решение о необходимостиургентного оперативного вмешательства по жизнен-ным показаниям. Таким образом, спустя 8 ч от окон-чания проведения системной тромболитической те-

рапии, больному была выполнена декомпрессивнаятрепанация черепа в правой лобно-височно-темен-ной области с расширяющей пластикой твердоймозговой оболочки аутонадкостницей с цельюустранения нарастающего дислокационного син-дрома на фоне отека головного мозга. Интраопера-ционных осложнений отмечено не было. По резуль-татам проведенной КТ головного мозга, в динамикечерез 12 ч было отмечено уменьшение степени дис-локации срединных структур до 9 мм (рис. 1); через3 сут – до 7,5 мм, а еще через 10 сут – полное егоустранение с выраженным уменьшением отека го-ловного мозга (рис. 2).

Спустя сутки от проведенной операции степеньутраты сознания достигла глубокого оглушения, че-рез 3 сут больной стал выполнять элементарные ин-струкции, через 7 сут появился спонтанный компо-нент дыхания, а через 11 сут стало возможным эф-фективное самостоятельное дыхание.

Медикаментозное лечение проводилось согласностандартам оказания помощи больным с ОНМК.Учитывая тяжесть состояния и проведенную опера-цию, нейрореабилитационные мероприятия в ща-дящем режиме были подключены спустя 72 ч. Вдальнейшем при наблюдении больного в БИТР реа-билитация была дополнена и включала: кинезиоте-рапию, вертикализацию, дыхательную гимнастику,механотерапию, лечебную физкультуру (ЛФК) визометрическом режиме и с дозированным сопро-тивлением, миоэлектростимуляцию, перемежаю-щуюся пневмокопрессию, массаж паретичных ко-нечностей, иглорефлексотерапию, медико-логопе-дические процедуры, психологическую коррекцию,а на более поздних сроках – ЛФК на тренажерах итеренкур.

Осложнениями основного заболевания явились:1. Двусторонняя полисегментарная пневмония: воз-

никла на 3-и сутки, разрешилась через 12 сут нафоне антибактериальной терапии.

2. Острый тромбоз внутренней яремной вены спра-ва: возникал на 10-е сутки, частичная реканализа-ция произошла через 8 сут на фоне антикоагу-лянтной терапии.

3. Дисфункция печени с проявлением цитолиза потипу реактивного гепатита: возникла на 28-е сут-ки, разрешилась через 7 сут.Длительность госпитализации составила 31 койко-

день. В результате проведенного комплексного лече-ния была отмечена положительная динамика невро-

Рис. 1. КТ головного мозга через 12 часов после проведеннойоперации

Рис. 2. КТ головного мозга через 10 суток после проведеннойоперации

10

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ДО

ФА

МИ

НЕР

ГИЧ

ЕСКА

Я ТЕ

РАП

ИЯ

/ D

OPA

MIN

ERG

IC T

HER

APY

логического статуса в виде значимого регресса мо-торно-сенсорной афазии, появления активных дви-жений в левых конечностях с восстановлением силыв них до 3 баллов, что позволило пациенту частичносамостоятельно обслуживать себя и передвигатьсяна короткие дистанции с односторонней поддерж-кой.

С целью установления причины инсульта и прове-дения адекватной вторичной профилактики былопроведено достаточно объемное лабораторное ис-следование крови, однако наиболее значимой оказа-лась генетическая детерминированность в тромбо-цитарном, коагуляционном и фибринолитическомзвеньях гемостаза:1) гетерозиготная мутация фактора коагуляции I

(фибриноген) 455 G/A;2) гомозиготная мутация ингибитора активатора

плазминогена PAI-675 4G/5G;3) гомозиготная мутация гликопротеина Ia (ITGA2)

807 C/T;4) гетерозиготная мутация гликопротеина IIb–IIIa

(ITGB3) 1565 T/C;5) гомозиготная мутация фактора XIII G/T;6) полиморфизм генов фолатного цикла: гетерози-

готная мутация MTHFR 677 C/T (A222V) и гомо-зиготная мутация MTRR 66 A/G (I122M).По данным триплексного сканирования брахио-

цефальных артерий и транскраниальной допплеро-графии, имелась окклюзия интракраниального от-дела внутренней сонной артерии с распространени-ем на М1-сегмент средней мозговой артерии справас формированием коллатерального типа кровотока.Неоднократно проведенное ультразвуковое иссле-дование сердца не выявило дополнительных образо-ваний в полостях сердца, а зона хирургическоговмешательства была интактной.

В итоге, больному был выставлен гемореологиче-ский патогенетический вариант инсульта: рекомен-довано продолжить антиагрегантную (клопидогрел75 мг) и антикоагулянтную терапию (эноксапарин

80 мг в 2 приема с последующим переходом на вар-фарин), прием препаратов фолиевой кислоты, мо-дифицировать образ жизни.

Результаты и выводыЭффективность тромболитической терапии не

всегда четко прогнозируема, что в некоторых слу-чаях дает возможность врачу применить другие ме-тоды лечения в ургентном порядке с целью сохране-ния жизни пациента. Своевременная согласован-ность действий специалистов различного профиля,входящих в состав специализированного сосудисто-го центра, является решающим фактором в выбореправильного подхода к лечению.

Среди больных с ОНМК особое место следует уде-лять пациентам молодого возраста с целью выявле-ния всех возможных причин заболевания и адекват-ной вторичной профилактики. Это дает возмож-ность не только снизить показатели смертности, нои повышает уровень качества жизни в постинсульт-ном периоде.

Литература1. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от ин-

сультов в Российской Федерации / Под ред. В.И. Скворцовой.

М.: Литера, 2008; 192 / Snizheniez abolevaemosti, smertnosti i in-

validnosti ot insul'tov v Rossijskoj Federacii / Pod red. V.I. Skvorcov-

oj. M.: Litera, 2008; 192. [in Russian]

2. Неврология: национальное руководство / Под ред. Е.И.Гусева,

А.Н.Коновалова, В.И.Скворцовой, А.Б.Гехт.. М: ГЭОТАР-Медиа,

2010; 593 /Nevrologija: nacional'noe rukovodstvo / Podred. E.I.Gu-

seva, A.N.Konovalova, V.I.Skvorcovoj, A.B.Geht..M: GJeOTAR-Me-

dia, 2010; 593.[in Russian]

3. Шамалов Н.А., Рамазанов Г.Р., Анисимов К.В. Реперфузионная

терапия при ишемическом инсульте. Фарматека. 2012; 19: 52 /

Shamalov N.A., Ramazanov G.R., Anisimov K.V. Reperfuzionnaja

terapija pri ishemicheskom insul'te. Farmateka. 2012; 19: 52. [in

Russian]

4. European Stroke Initiative Recommendations for stroke Manage-

ment-Update 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16: 311–337.

Сведения об авторах:Андреев Сергей Михайлович – ГБУЗ «Научно-исследовательский институт Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» министерства здравоохране-ния Краснодарского края, Краснодар, Российская Федерация.Тимченко Людмила Викторовна – ГБУЗ «Научно-исследовательский институт Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» министерства здравоохра-нения Краснодарского края, Краснодар, Российская Федерация.Катаев Павел Владимирович – ГБУЗ «Научно-исследовательский институт Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» министерства здравоохране-ния Краснодарского края, Краснодар, Российская Федерация.

11

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Я /

NEU

ROLO

GYЛечение ранней стадии

болезни Паркинсона

О.С.ЛевинКафедра неврологии Российской

медицинской академии последипломногообразования

Центр экстрапирамидных заболеваний,Москва

Рассматриваются общие принципы терапии бо-лезни Паркинсона, прогрессирующего нейродеге-неративного заболевания, характеризующегося со-четанием гикокинезии с мышечной ригидностьюи/или тремором покоя. Обсуждаются проблемывыбора препарата для начала лечения, терапии ве-гетативных и психических нарушений. Оцениваетсязначение лекарственной формы агониста дофами-новых рецепторов прамипексола (Мирапекс ПД).

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, агонистыдофаминовых рецепторов, прамипексол.

Treatment for the Early Stage of Parkinson's Disease

O.S.LevinDepartment of Neurology, Russian Medicine

Academy of Postgraduate EducationCenter for Extrapyramidal Disorders, Moscow

The paper reviews general approaches to the treat-ment of Parkinson's disease, which is known as neu-rodegenerative disorder with combination of hypoki-nesis and muscle rigidity and/or tremor of rest. It dis-cusses how to choose the drug for initial treatment ofParkinson's disease, to deal with autonomic and psy-chical disorders. The paper estimates the pharmacyform of pramipexole (Mirapex ER), which is adopamine agonist.

Keywords: Parkinson's disease, dopamine agonists,pramipexole.

Болезнь Паркинсона (БП) – прогрессирующеенейродегенеративное заболевание, характеризую-щееся сочетанием гипокинезии с мышечной ригид-ностью и/или тремором покоя, а также с позднееразвивающейся постуральной неустойчивостью ишироким спектром немоторных нарушений, вклю-чающим вегетативные, психические, диссомниче-ские и сенсорные симптомы. В качестве основногозвена патогенеза БП рассматривается формирова-ние нейротоксических агрегатов небольшого преси-наптического белка альфа-синуклеина (основногокомпонента телец Леви), сопровождающееся гибе-лью пигментированных нейронов вентролатераль-ных отделов компактной части черной субстанции.Однако в последние годы установлено, что с пора-жением черной субстанции коррелируют лишь ос-новные двигательные симптомы паркинсонизма, вто же время дегенеративный процесс при БП вовле-кает и другие группы нейронов в различных зонах

головного мозга, а так же и в периферической нерв-ной системе, что лежит в основе многочисленныхнемоторных проявлений болезни [1, 3].

Ориентировочные расчеты, основанные на анали-зе патоморфологических, нейровизуализационныхи клинических данных, показывают, что дегенера-тивный процесс при БП может начинаться за 7–10лет до появления симптомов, позволяющих диагно-стировать заболевание. В связи с этим делаются по-пытки найти возможность диагностировать БП мак-симально рано – на продромальной стадии (до по-явления классических двигательных симптомов)или даже на преклинической стадии (до развитиялюбых клинических проявлений). Однако на сего-дняшний день клиническая диагностика возможналишь после появления хотя бы минимальных при-знаков гипокинезии, сочетающихся с ригидностьюи/или тремором покоя [3].

ЭпидемиологияПо данным сплошного популяционного исследо-

вания, распространенность БП в России составляет139 случаев на 100 000 населения, заболеваемостьБП – 16 случаев на 100 000 населения в год. С уве-личением возраста риск БП увеличивается, и у лицстарше 65 лет БП выявляется с частотой около 1%.Большинство случаев заболевания возникают в воз-расте 60–70 лет. Однако в 15% случаев БП дебютиру-ет в возрасте до 45 лет.

Исходя из имеющихся данных и половозрастнойструктуры населения России, можно примерно оце-нить общую численность больных с БП в нашейстране в 210 тыс, при этом ежегодно заболеваниевозникает примерно у 20 тыс пациентов. Ориенти-ровочные расчеты показывают, что как минимумчетверть пациентов (то есть более 50 тыс) оказы-ваются вне сферы медицинской помощи, причем вбольшинстве своем это пациенты с ранней стадиейзаболевания [3].

Общие принципы начала леченияПоскольку на данный момент способность замед-

лять процесс нейродегенерации за счет нейропро-тективного эффекта (то есть возможность защищатьинтактные клетки от повреждения) или нейрорепа-ративного эффекта (возможность восстанавливатьактивность частично поврежденных клеток) ни уодного из применяющихся средств убедительно недоказана, лечение основывается в первую очередьна симптоматическом действии, тем не менее потен-циальная возможность нейропротективного эффек-та, подтверждаемая экспериментальными или кли-ническими данными, должна учитываться при на-значении лечения.

В течение длительного времени противопаркинсо-нические средства было принято назначать в томслучае, когда хотя бы одно из проявлений БП приво-дило к ограничению жизнедеятельности пациента.В последнее время широкое распространение полу-чила концепция, подчеркивающая важность ранне-го назначения дофаминергической терапии – не-медленно после установления диагноза – с тем, что-бы быстрее скорректировать нейрохимический дис-баланс в мозге и поддержать процессы компенса-ции. Хотя убедительных клинических доказательствдолгосрочных преимуществ такого подхода поканет, он представляется рациональным.

Если ранее подчеркивалась необходимость воз-можно более длительного сохранения монотерапии,то в настоящее время преимущества такого подходане представляются очевидными по сравнению с ран-

12

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ДО

ФА

МИ

НЕР

ГИЧ

ЕСКА

Я ТЕ

РАП

ИЯ

/ D

OPA

MIN

ERG

IC T

HER

APY

ним переходом к комбинации средств с разным ме-ханизмом действия. Вопрос о необходимости моно-терапии или комбинированной терапии должен ре-шаться индивидуально. В любом случае при выборепрепаратов и их дозы следует стремиться не к пол-ному устранению симптомов, а к существенномуулучшению функций, позволяющему поддержи-вать бытовую и профессиональную активность. В тоже время следует избегать одномоментного внесе-ния в схему лечения сразу нескольких изменений(например, повышения дозы сразу несколькихсредств или добавления сразу нескольких препара-тов), это позволяет оценить отдельно эффектив-ность и безопасность каждого из назначаемыхсредств [1, 4].

Принципы выбора противопаркинсоническогопрепарата

Выбор препарата на начальном этапе леченияпроводят с учетом возраста, выраженности двига-тельного дефекта, трудового статуса, состояния ней-ропсихологических функций, наличия сопутствую-щих соматических заболеваний, индивидуальнойчувствительности пациента. Помимо достиженияоптимального симптоматического контроля, выборпрепарата определяется необходимостью отсрочитьмомент развития моторных флуктуаций и дискине-зий (табл. 1).

У лиц моложе 50 лет при легкой или умереннойвыраженности двигательных нарушений в отсут-ствие выраженных когнитивных нарушений назна-чают один из следующих препаратов: агонист дофа-миновых рецепторов, ингибитор моноаминооксида-зы типа В, амантадин. При более легком двигатель-ном дефекте может быть назначен ингибитор МАОВ, при более выраженном дефекте предпочтитель-нее начинать лечение с одного из агонистов дофа-миновых рецепторов. Неэрголиновые агонисты (на-пример, прамипексол, ропинирол или пирибедил) ввиду более благоприятного профиля побочных эф-фектов предпочтительнее, чем эрголиновые (бро-мокриптин, каберголин). При недостаточной не-эффективности или плохой переносимости одногоиз агонистов дофаминовых рецепторов может бытьиспробован другой агонист дофаминовых рецепто-ров или препарат другой фармакологической груп-пы. Рациональна комбинация агониста дофамино-вых рецепторов, ингибитора МАО типа В и аманта-дина, к которой следует переходить постепенно, до-бавляя препарат новой группы, если ранее назна-ченное средство не обеспечило ожидаемогоэффекта.

Антихолинергические средства (например, три-гексифенидил или бипериден) показаны при нали-чии выраженного тремора покоя либо болезненнойдистонии при условии сохранности нейропсихоло-гических функций. Их целесообразно добавлять ккомбинации агониста дофаминовых рецепторов сингибитором МАО В и/или амантадином, если она

у пациента относительно молодого возраста не обес-печила подавления тремора или дистонии в той сте-пени, в которой это необходимо для поддержанияего трудоспособности.

Если указанные препараты в максимально пере-носимых дозах и их комбинация не обеспечиваютадекватного состояния двигательных функций и со-циальной адаптации больных, назначают препаратлеводопа в минимальной эффективной дозе [4].

У лиц в возрасте 50–70 лет при умеренном двига-тельном дефекте и относительной сохранностикогнитивных функций лечение начинают с ингиби-тора МАО типа В (при легких симптомах паркинсо-низма) или одного из агонистов дофаминовых ре-цепторов. В дальнейшем целесообразен постепен-ный переход к комбинации агониста дофаминовыхрецепторов, ингибитора МАО типа В и амантадина(при условии хорошей переносимости). Больнымпосле 60 лет антихолинергические средства, какправило, не следует назначать из-за риска ухудше-ния познавательных функций и других побочныхэффектов. При недостаточной эффективности ком-бинации указанных выше препаратов добавляютпрепарат леводопа в минимальной эффективнойдозе (300–400 мг/сут).

У лиц в возрасте 50–70 лет при выраженном дви-гательном дефекте, ограничивающем трудоспо-собность и(или) возможность самообслуживания, атакже при наличии выраженных когнитивных на-рушений и необходимости получения быстрого эф-фекта лечение начинают с препаратов, содержащихлеводопу. Если небольшие или средние дозы леводо-пы (300–600 мг леводопы в сутки) не обеспечиваютнеобходимого улучшения, к ним последовательномогут быть добавлены агонист дофаминовых рецеп-торов, амантадин и ингибитор МАО В.

У пожилых лиц (старше 70 лет), особенно при на-личии выраженного когнитивного снижения и со-матической отягощенности лечение следует начи-нать с препаратов леводопы. Указанные возрастныеграницы относительны, и общий принцип скорее за-ключается в том, что чем моложе больной, тем по-зже следует вводить препараты леводопы. Крометого, решающее значение играет не столько хроно-логический, сколько биологический возраст боль-ных. При легком двигательном дефекте и относи-тельно сохранном когнитивном статусе первым мо-жет быть назначен ингибитор МАО типа В.

Применение препарата прамипексола с длительным высвобождением на раннейстадии БП

Разработка новых лекарственных форм противо-паркинсонических препаратов, обеспечивающих ихдлительное высвобождение и допускающих одно-кратный прием в течение дня, не просто делаетлечение более удобным, но и, улучшая привержен-ность пациентов лечению, повышает долгосрочнуюэффективность терапии. Кроме того, при медлен-

Таблица 1. Выбор препарата для начального лечения болезни Паркинсона

Препараты

Возможностьиспользования в

качестве средствапервого выбора

Степеньсимптоматического

улучшения

Нейропротектив-ный потенциал

Риск побочного действия

флуктуации и дискинезии

другие побочныеэффекты

Леводопа + +++ +? ↑ +

Агонисты дофаминовых рецепторов + ++ +? ↓ ++

Ингибитор МАО В + + +? ↓ +

Амантадин + + +? ↓ ++

Холинолитики - + - ? +++

14

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ДО

ФА

МИ

НЕР

ГИЧ

ЕСКА

Я ТЕ

РАП

ИЯ

/ D

OPA

MIN

ERG

IC T

HER

APY

ном высвобождении препарата в течение суток до-стигается более стабильная его концентрация в кро-ви, что может обеспечить его лучшую переноси-мость и эффективный контроль симптомов заболе-вания в течение всего дня (как в дневное, так и вночное время).

Новая лекарственная форма прамипексола с дли-тельным (контролируемым) высвобождением, пред-полагающая однократный прием в течение дня,применяется в европейских странах и США с 2009 г.,а в нашей стране – с 2012 г. Она представляет собойматриксную таблетку, в которой активное веществоравномерно распределено в полимерном матриксе.В желудочно-кишечном тракте матрикс впитываетжидкость и превращается в гель, который равно-мерно высвобождает прамипексол в течение 24 ч.Поскольку прамипексол хорошо растворяется вжидкой среде, независимо от ее pH, активное веще-ство высвобождается из матрикса и всасывается напротяжении всего кишечника. Скорость опорожне-ния желудка и моторика кишечника не оказываютсущественного влияния на действие препарата. Па-раметры всасывания не зависят также от того, при-нимается препарат натощак или после еды [2].

При разработке новой лекарственной формы бы-ла учтена возможность простого, одномоментногоперехода от традиционной формы препарата к но-вой. Условием этого является то, что равные суточ-ные дозы препарата с немедленным высвобождени-ем (принимаемым 3 раза в день) и длительным вы-свобождением (принимаемым 1 раз в день) оказы-вают одинаковое противопаркинсоническое дей-ствие. Различие между новой и традиционнойлекарственными формами прамипексола заключа-ется лишь в скорости высвобождения активного ве-щества. Период полувыведения прамипексола приприменении обеих форм один и тот же, но благода-ря контролируемому высвобождению обеспечива-ется более длительное поддержание терапевтиче-ской концентрации препарата в крови [5].

Эквивалентность действия равных суточных дозпрепаратов прамипексола с немедленным и дли-тельным высвобождением была подтверждена в це-лом ряде клинических испытаний. Показано, чтопри одномоментном (день в день) переводе пациен-тов, принимавших ранее препарат с немедленнымвысвобождением, на равную дозу препарата с дли-тельным высвобождением, достигнутый эффект со-храняется в 85% случаев. Более того, при переходена препарат с замедленным высвобождением от-мечалась тенденция к снижению оценки по UPDRS,более высокой оценке по шкале общего впечатле-ния, увеличению числа респондеров, хотя она и недостигла уровня статистической достоверности. Небыло существенных различий и по частоте побоч-ных эффектов. В то же время у 13,8% пациентов припереводе на препарат с длительным высвобождени-ем требовалось увеличение дозы, а у 3,8% – сниже-ние дозы [6, 11].

Эффективность прамипексола с длительным вы-свобождением у пациентов с ранней стадией БПподтверждена в нескольких плацебо-контролируе-мых исследованиях. В международное многоцент-ровое исследовании W.Poewe и соавт. были включе-ны 539 пациентов с длительностью заболевания всреднем около 12 мес. Пациентов распределили натри группы в соотношении 2:2:1, которые соответ-ственно получали препарат с немедленным высво-бождением, препарат с длительным высвобождени-ем и плацебо в течение 26 нед. Оказалось, что обелекарственные формы в равной степени умень-

шают выраженность симптомов паркинсонизма,оцениваемой суммарным показателем II и III частейUPDRS, а также шкалой общего впечатления. Не вы-явлено существенных различий и в частоте побоч-ных эффектов [11].

В исследованиях было показано, что несмотря нато, что оценки клиницистов (с помощью UPDRS илишкалы общего клинического впечатления) давалиблизкие результаты при применении обеих лекарст-венных форм прамипексола, показатель общеговпечатления пациентов был выше при использова-нии препарата с длительным высвобождением. Этоможет отражать более благоприятное действие дан-ной лекарственной формы на немоторные симпто-мы [9, 10].

R.Hauser и соавт., проводившие плацебо-контро-лируемое исследование препарата с немедленным идлительным высвобождением на 259 больных БП сдавностью заболевания около года, также пришли квыводу о эквивалентности эффекта равных суточ-ных доз обеих лекарственных форм, при этом про-филь и частота побочных эффектов были сопоста-вимыми [7]. Следует подчеркнуть особое удобствоновой лекарственной формы прамипексола, кото-рую достаточно принимать один раз в день, для па-циентов с ранней стадией БП, продолжающих рабо-тать. Во избежание побочного действия препаратназначается путем медленного титрования – по тойже схеме, что и препарат с немедленным высвобож-дением. Для этого таблетки прамипексола с дли-тельным высвобождением выпускаются в 7 дозиров-ках: 0,375, 0,75, 1,5, 3 и 4,5 мг. Лечение начинают с до-зы 0,375 мг 1 раз в день, далее при условии хорошейпереносимости каждые 7 дней переходят на следую-щий уровень дозы до достижения оптимального эф-фекта, максимально – до 4,5 мг/сут (табл. 2). Последостижения дозы 1,5 мг/сут титрование иногда це-лесообразно проводить медленнее, так как развитиеполного лечебного эффекта может требовать не-скольких недель. Рекомендуемая доза для поддер-живающей терапии (как на ранней, так и на развер-нутой или поздней стадиях заболевания) может ко-лебаться от 0,375 до 4,5 мг/сут. Наиболее часто при-меняемая доза – 3 мг/сут.

Пациенты должны принимать препарат пример-но в одно и то же время суток, наиболее удобное дляпациента. Практический опыт показывает, что у па-циентов с ранней стадией БП несколько более пред-почтителен прием препарата в утренние часы. Вре-мя приема пищи может не учитываться. Хотя, как ив случае прамипексола с немедленным высвобожде-нием, употребление жирной пищи может увеличи-вать всасывание активного вещества на 25%, это неоказывает существенного влияния на эффектив-ность препарата [8, 9].

Приверженность лечениюЦелый ряд факторов, действующих на ранней ста-

дии, снижают приверженность терапии больных БП.

Таблица 2. Схема титрования прамипексола с длительнымвысвобождением

Титрование, нед Доза

1-я 0,375 мг 1 раз в день

2-я 0,75 (0,375+0,375) мг 1 раз в день

3-я 1,5 мг 1 раз в день

4-я 2,25 (1,5+0,375+0,375) мг 1 раз в день

5-я 3 мг 1 раз в день

6-я 3,75 (3+0,375+0,375) мг 1 раз в день

7-я 4,5 (3+1,5) мг 1 раз в день

15

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Я /

NEU

ROLO

GY

К ним относятся отсутствие психологического «при-нятия» заболевания, особенно в молодом возрасте,сравнительная медленность наступления клиниче-ского эффекта, аффективные нарушения. В этой си-туации упрощение схемы терапии, прежде всего, засчет использования препаратов пролонгированногодействия, которые можно принимать 1 раз в день,способно существенно повысить приверженностьлечению и, следовательно, его эффективность.

Коррекция немоторных проявленийАффективные нарушения (прежде всего депрес-

сия или тревога) могут проявляться уже на раннейстадии, оказывая негативное влияние на качествожизни больных в течение всего заболевания. Поданным различных исследований, частота депрес-сии у больных БП варьирует в широких пределах от4 до 76%, в среднем она составляет 40%. Симптомыдепрессии могут предшествовать моторным про-явлениям БП, к тому же их выраженность не корре-лирует с тяжестью последних, поэтому угнетенноенастроение нельзя считать лишь психологическойреакцией на тяжелое инвалидизирующее заболева-ние, хотя данный фактор может иметь значение,особенно на ранних стадиях заболевания. Основнойпричиной депрессии при БП, по-видимому, служатнейрохимические изменения, связанные с недоста-точностью серотонинергической, норадренергиче-ской и дофаминергической (мезолимбической), авозможно и холинергической систем.

Клинически депрессия при БП проявляется угне-тенным настроением, ангедонией (утратой способ-ности получать удовольствие от ранее субъективноприятных событий или действий), чувством вины ижизненного краха, низкой самооценкой, пессими-стической оценкой прошлого и будущего, повышен-ной тревожностью и раздражительностью, быстройутомляемостью, суицидальными намерениями.Трудности диагностики депрессии во многом опре-деляются тем, что некоторые двигательные проявле-ния БП напоминают классические проявления де-прессии (маскообразное лицо, психомоторная за-торможенность, снижение массы тела, нарушениясна). Эти моторные проявления «маскируют» симп-томы депрессии, и она может остаться нераспознан-ной. В связи с этим клиницисты должны иметь высо-кую степень настороженности в отношении возмож-ной депрессии у всех пациентов с БП, независимо отстадии и длительности заболевания.

Важно исключить и другие причины депрессии(для этого необходимы клинический анализ крови,печеночные тесты, уровень в крови тестостерона игормонов щитовидной железы, тщательное выясне-ние лекарственного анамнеза).

Одним из первых шагов в лечении депрессии яв-ляется изменение противопаркинсонической тера-

пии, которая предполагает коррекцию моторныхфлуктуаций и назначение агонистов дофаминовыхрецепторов (наиболее убедительна доказательнаябаза у прамипексола). Действуя через дофаминовыерецепторы D3-типа, локализованные в лимбическойсистеме, агонисты дофаминовых рецепторов (АДР)способны уменьшать выраженность симптомов де-прессии, особенно на ранней стадии заболевания.Если коррекция противопаркинсонической терапиине привела к достаточному ослаблению симптомовдепрессии, показано назначение антидепрессантов.

У части больных, преимущественно молодого воз-раста, с выраженным тремором покоя, слюнотече-нием, симптомами гиперактивного мочевого пузы-ря, нарушением сна назначение трициклических ан-тидепрессантов (например, амитриптилина) можетбыть оправдано, однако трициклические препаратымогут вызывать неприемлемые побочные эффекты,включая усугубление когнитивных нарушений, про-воцирование психотических расстройств, ортоста-тической гипотензии, дневной сонливости, и могутрассматриваться как препараты второго выбора.

В связи с этим препаратами выбора могут быть бо-лее безопасные селективные ингибиторы обратногозахвата серотонина. Дополнительным доводом впользу этих препаратов могут быть сопутствующиетревожные расстройства. Альтернативой селектив-ным ингибиторам обратного захвата серотонина мо-гут быть сективные ингибиторы обратного захватасеротонина и норадреналина (например, венлафак-син). К препаратам второго выбора могут быть от-несены миансерин и миртазапин, показанные,прежде всего у пациентов с выраженным наруше-нием сна. Следует соблюдать осторожность прикомбинации антидепрессантов с ингибитором МАОтипа В селегилином в виду угрозы серотониновогосиндрома. При применении другого ингибитораМАО В разагилина не рекомендуется использоватьдва препарата из группы селективных ингибиторовобратного захвата серотонина (флуоксетин и флу-воксамин).

Нефармакологическое лечение депрессии при БПвключает психотерапию (наиболее эффективна ког-нитивно-поведенческая терапия) и транскраниаль-ную магнитную стимуляцию (ТМС). Эффектив-ность ТМС при депрессии у больных БП предстоитподтвердить в контролируемых исследованиях. Врезистентных случаях последним ресурсом остаетсяэлектросудорожная терапии. Алгоритм лечения де-прессии у больных БП представлен в табл. 3.

Тревога у больных БП наблюдается в 40% случаеви может возникать в рамках панического синдрома,фобических расстройств, генерализованного тре-вожного расстройства. Она может отмечаться вструктуре симптомов депрессии либо представлятьсобой самостоятельное расстройство. Как и депрес-

Таблица 3. Алгоритм лечения депрессии при болезни Паркинсона

Шаг 1 Диагностика депрессии с помощью скрининговой шкалы и клинического исследования (!)

Шаг 2 Оптимизация противопаркинсонической терапии: уменьшение выраженности двигательного дефекта, назначение агонистов D2/D3-рецепторов (прамипексол), рациональная психотерапия

Шаг 3 При сохранении признаков депрессии: СИОЗС или СИОЗСН (например, венлафаксин), в том числе в комбинации с АДР. При полученииэффекта длительный прием антидепрессанта не менее 6 мес

Шаг 4 Через 6 нед: при регрессе симптомов продолжить прием антидепрессанта в избранной дозе, при частичном улучшении – увеличить дозудо максимальной, в отсутствие эффекта - назначить антидепрессант из другой группы (например, трициклический антидепрессант,миртазапин)

Шаг 5 Через 3 мес при наличии эффекта продолжить прием антидепрессанта, при частичном улучшении – добавить антидепрессант из другойгруппы или вспомогательные средства (АДР, нормотимик)

Шаг 6 Через 6 мес: при наличии стойкого эффекта рассмотреть вопрос о целесообразности пробной отмены антидепрессанта, при частичномулучшении или неэффективности использовать комбинацию 2 антидепрессантов, добавить вспомогательных средства, транскраниальнаямагнитная стимуляция

Шаг 7 Рассмотреть вопрос о целесообразности электросудорожной терапии

16

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ДО

ФА

МИ

НЕР

ГИЧ

ЕСКА

Я ТЕ

РАП

ИЯ

/ D

OPA

MIN

ERG

IC T

HER

APY

сия, тревожные расстройства могут предшествоватьмоторным проявлениям БП. Повышенная тревож-ность – одна из характерных черт так называемой«паркинсонической личности». Повышенная тре-вожность усиливает двигательные проявления БП,особенно дрожательного гиперкинеза, и, возможно,приближает дебют БП. Иногда симптомы тревогиразвиваются при относительной передозировке до-фаминергических средств.

Лечение тревоги включает психотерапевтическиемероприятия, коррекцию противопаркинсониче-ской терапии, применение СИОЗС, небензодиазепи-новых анксиолитиков (например буспирона), несе-лективных b-блокаторов (пропранолола), короткиекурсы бензодиазепинов (например, алпразоламаили клоназепама). Следует учитывать, что при при-менении бензодиазепинов повышается риск паде-ний, могут усугубляться когнитивные, вегетативныенарушения, нарушения сна и даже ограничениеподвижности.

Примерно у половины больных БП выявляетсяособое астеноподобное состояние, которое в настоя-щее время принято обозначать как синдром устало-сти (хронической усталости). Под этим понимаютсостояние крайнего утомления, слабости, истоще-ния, упадка сил, физических и/или психических,наступающее в результате выполнения привычнойдля больного нагрузки и ограничивающее его функ-циональную активность. Повышенная утомляе-мость может быть связана с ограничением когни-тивных (стойкость внимания), аффективных (воле-вое усилие) и физических ресурсов выносливости.

Синдром хронической усталости часто проявляет-ся уже на ранней стадии и сохраняется в течениевсего заболевания. Выраженность синдрома хрони-ческой усталости не коррелирует с длительностью,тяжестью и формой заболевания. На фоне легкихсимптомов паркинсонизма он обычно более заме-тен, чем на поздних этапах заболевания, когда его«маскируют» выраженные двигательные, когнитив-ные и вегетативные нарушения. Данный синдромявляется важным, хотя и нередко «скрытым» факто-ром снижения качества жизни пациентов.

Патогенез синдрома изучен недостаточно, он мо-жет быть связан как с центральными механизмами(дофаминергической дизрегуляцией), так и с пери-ферическими механизмами (митохондриальнойдисфункцией мышц, повышенной нагрузкой на мы-шечные группы или их детренированностью). Утом-ляемость нередко усиливается при применении аго-нистов дофаминовых рецепторов, антитреморныхсредств (клоназепам, пропранолол), снотворных иседативных препаратов, а также в период сниженияэффекта разовой дозы леводопы (при «истощении»конца дозы). Проявления синдрома могут усили-ваться при наличии депрессии, нарушений сна идневной сонливости, ортостатической гипотензии.

Коррекция синдрома усталости, прежде всего,предполагает соблюдение четкого режима труда иотдыха, а также разумной дозированной физиче-ской активности и умеренного полноценного пита-ния с достаточным количеством витаминов. Необхо-дима адекватная коррекция основной схемы проти-вопаркинсонической терапии, а также лечение аф-фективных и вегетативных нарушений. На сего-дняшний день нет специальных средств,эффективность которых при хронической устало-сти была бы убедительно доказана. По данным не-больших открытых исследований, некоторую поль-зу могут принести амантадин, психостимуляторы,противовоспалительные средства.

Лекарственные средства, эффективностькоторых при БП не доказана

В клинической практике широко применяют ле-карственные средства, эффективность которыхпри БП не доказана, и которые, следовательно, немогут быть рекомендованы к применению приэтом заболевании. Прежде всего, к ним относятсятак называемые ноотропные, нейрометаболиче-ские и вазоактивные препараты. Возможно, что не-которые из этих средств оказывают определенноелечебное действие, но прежде, чем его рекомендо-вать, следует провести адекватную оценку их эф-фективности. Специалисты, занимающиеся лече-нием БП, прекрасно знают, что определенная частьбольных хорошо реагирует на плацебо, но этот эф-фект оказывается нестойким. Соответственно за-траты на подобное лечение оказываются бессмыс-ленными. Не имеет доказательств эффективностипрактика регулярной госпитализации пациентовдля проведения повторных курсов инфузионнойтерапии.

Немедикаментозные методы лечения Лечение хронических заболеваний требует наря-

ду с назначением лекарственных средств, мер по со-циально-психологической поддержке больных. Об-разовательные программы должны предоставлятьбольным выборочную информацию о заболевании,необходимую для формирования у них ощущенияконтроля над болезнью.

В комплекс лечения должны входить рациональ-ная психотерапия, нейропсихологический тренинг,речевая терапия, лечебная гимнастика. Регулярныефизические упражнения, включающие аэробныеупражнения, упражнения в изометрическом режи-ме, на растяжение и координацию, способны, неуменьшая паркинсонических симптомов, улучшитьподвижность больных.

Фундаментальные исследования показывают, чтоупражнение нарушенной двигательной функцииспособствует нейропластическим изменениям и ин-дуцирует продукцию нейротрофических факторов(BDNF и GDNF). Таким образом, ежедневные физи-ческие упражнения у пациента с ранней стадией БПпотенциально способны замедлять дегенеративныйпроцесс. Однако данный эффект нельзя назватьстойким: он утрачивается, если пациент придержи-вается сидячего образа жизни.

Нейропсихологическая реабилитация направленана поддержание или улучшение когнитивного ста-туса либо на замедление утраты когнитинвных на-выков. Тренирующие занятия должны быть направ-лены на улучшение памяти, внимания, зрительно-пространственных и регуляторных функций (тоесть тренировку навыков решения сложных задач,требующих анализа и последовательных действий).Конечная цель – улучшить повседневную бытовую ипрофессиональную активность, которая ограничи-вается когнитивным снижением. К когнитивным на-выкам вполне применимо хорошо известное прави-ло: «Если вы не используете функцию, она утрачи-вается». Выделяют:• когнитивную стимуляцию, которую обычно про-

водят в процессе групповых занятий с тем, чтобыулучшить общее состояние когнитивных функцийи повседневной активности;

• когнитивный тренинг – более фокусированный,но стандартизированный подход, направленныйна развитие определенных когнитивных функций(например, развитие памяти путем заучиваниясписка слов);

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Я /

NEU

ROLO

GY• собственно когнитивная реабилитация – индиви-

дуализированный подход, направленный на ком-пенсацию дефицита и улучшение повседневнойактивности, опираясь на сохранные когнитивныефункции. Для когнитивного тренинга перспек-тивно использование компьютеризированныхпрограмм. Для достижения стойкого эффекта за-нятия с пациентом должны проводиться регуляр-но, несколько раз в неделю, на протяжении какминимум нескольких месяцев.Важное значение имеет полноценное питание,

позволяющее предотвратить снижение массы тела иутрату мышечной массы. Для осуществления всегокомплекса мер по медико-социальной реабилита-ции больных целесообразно создать специальнуюслужбу. Необходима подготовка специально обучен-ных средних медработников, которые бы наблюда-ли больных, координировали работу социальныхслужб, обучали родственников приемам ухода, за-нимались образованием больных [1, 3].

Литература1. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и син-

дром паркинсонизма. М.: МЕДпресс, 1999 / Golubev V.L., Levin

Ja.I., Vejn A.M. Bolezn' Parkinsona i sindrom parkinsonizma. M.:

MEDpress, 1999. {in Russian]

2. Левин О.С., Федорова Н.В., Смоленцева И.Г. Агонисты дофа-

миновых рецепторов в лечении болезни Паркинсона. Рус. мед.

журн. 2000; 15–16: 643–46 / Levin O.S., Fedorova N.V., Smolence-

va I.G. Agonisty dofaminovyh receptorov v lechenii bolezni Parkin-

sona. Rus. med. zhurn. 2000; 15–16: 643–46. [in Russian]

3. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. М.: 2011; 351 /

Levin O.S., Fedorova N.V. Bolezn' Parkinsona. M.: 2011; 351. [in

Russian]

4. Протокол ведения больных. Болезнь Паркинсона. Пробл. стан-

дартизац. в здравоохр. 2005; 3: 74–166 / Protokol vedenija

bol'nyh. Bolezn' Parkinsona. Probl. standartizac. v zdravoohr. 2005;

3: 74–166.

5. Chwieduk C.M., Curran M.P. Pramipexole extended release in Par-

kinson’s disease. CNS Drugs. 2010; 24; 327–336.

6. Grosset K.A., Bone I., Grosset D.G. Suboptimal Medication Adhe-

rence in Parkinson´s Disease. Mov Disord. 2005; 20 (11):

1502–1507.

7. Hauser R., Salin L., Koester J. Double-blind evaluation of pramipe-

xole extended-release (ER) in early Parkinson´s disease. Neurolo-

gy. 2009; 72 (11): Suppl. 3: A412–413.

8. Kvernmo T., Härtter S., Bürger E. A Review of the Receptor-Binding

and Pharmacokinetic Properties of Dopamine Agonists.Clin. The-

rap. 2006; 28: 1065–1078.

9. Mizuno Y., Yamamoto M., Kuno S. et al. Efficacy of Pramipexole Ex-

tended Release (ER) and Switching From Pramipexole Immediate

Release (IR) to ER in Japanese Advanced Parkinson’s

10. Disease (PD) Patients. Poster 2.192, XVIII WFN World Congress on

Parkinson’s Disease and Related Disorders Miami Beach, 2009.

11. Möller J.C., Oertel W.H. Pramipexole in the treatment of Parkinson's

disease: new developments. Expert Rev Neurother 2005; 5: 581–586.

12. Poewe W., Rascol O., Barone P. et al. Pramipexole extended-relea-

se in early ParkinsonЂs disease. Neurology, 2011; 77: 759–766.

Сведения об авторах:Левин Олег Семенович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии Российской академии последипломного образования, Москва

18

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ХРО

НИ

ЧЕС

КИЕ

РАСС

ТРО

ЙСТ

ВА

МО

ЗГО

ВО

ГО К

РОВ

ОО

БРА

ЩЕН

ИЯ

/ CH

RON

IC C

EREB

ROVA

SCU

LAR

DIS

ORD

ERS Способы коррекции

когнитивных и эмоциональных

расстройств у пациентовс дисциркуляторной

энцефалопатией

Т.В.ШутееваКафедра неврологии и нейрохирургии КГМУ,

Курск

Обследованы 50 пациентов с дисциркуляторнойэнцефалопатией, 30 из которых (основная группа)получали в течение 15 дней Нейрокс в суточной дозе250 мг. Контрольную группу составили 20 пациен-тов. Обе группы пациентов получали стандартнуютрадиционную терапию, включающую антиагре-гантные и сосудистые средства, и были сопоставимыпо возрасту, характеру жалоб, результатам клиниче-ского и нейропсихологических обследований. От-мечено достоверное улучшение статолокомотор-ных, когнитивных и нейропсихологических функ-ций в группе больных, получавших наряду с базо-вой терапией препарат Нейрокс. Пациенты, полу-чавшие Нейрокс, субъективно отмечали улучшениесостояния к 1-й неделе приема препарата: уменьше-ние головных болей, некоторое улучшение памяти,внимания. Препарат хорошо переносится пациента-ми, улучшает клиническое течение болезни, повы-шает эффективность проводимой терапии.

Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопа-тия, хроническая ишемия мозга, когнитивные нару-шения, лечение, Нейрокс.

Methods for Correction of CognitiveDecline and Emotional Disturbances

in Dyscirculatory Encephalopathy

T.V.ShuteevaDepartment of Neurology and Neurosurgery,

Kursk State Medicine University, Kursk

50 patients with dyscirculatory encephalopathy (DE)were included into the trial, 30 of them received Ne-urox 250 mg during 15 days (main group). 20 patientswere included into the group of control. All patients al-so received standard treatments for DE, including anti-platelets and vascular drugs. Both groups were equalin age, complains, clinical and neuropsychological sta-tus. In Neurox group it was found significant improve-ment of static and locomotional functions, as well as incognitive and neuropsychological status. Patient trea-ted with Neurox subjectively noted reduction of hea-daches, some improvement in memory and attention.Neurox after 1 week of intake was marked to be welltolerated; it improved clinical course of the disease, in-creased the effectiveness of the therapy for DE.

Keywords: dyscirculatory encephalopathy, chroniccerebral ischemia, cognitive decline, treatment, Ne-urox.

Одна из наиболее частых причин смертности истойкой инвалидизации – сосудистые поражения го-ловного мозга [12]. В настоящее время наблюдаетсярост цереброваскулярых и нейродегенеративныхзаболеваний, что связано с увеличением среднейпродолжительности жизни в большинстве развитыхстран и ухудшением экологической обстановки.Среди разнообразных неврологических симптомовпри данных заболеваниях ведущими в клиническойкартине являются нарушения когнитивных функ-ций, которые оказывают выраженное негативноевлияние на качество жизни пациентов и их род-ственников [7].

Клинические проявления хронических рас-стройств мозгового кровообращения многообразныи включают когнитивные, эмоциональные, экстра-пирамидные, координаторные и пирамидные рас-стройства, у отдельных пациентов – чувствительныенарушения. Исключительно важно, что чем раньшевыявляются указанные изменения, тем выше оказы-вается вероятность хорошего эффекта терапии [1, 3].Лечение дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) –длительный процесс, который, вероятно, способ-ствует развитию толерантности к лекарствам. Боль-ные получают препараты разных фармакологиче-ских групп, не всегда сочетающихся друг с другом,имеющие различные побочные эффекты. Наличиеу пациентов сопутствующей патологии приводит кполипрагмазии, заставляет назначать несочетаемыекомбинации лекарственных средств, что приводит ктрудно прогнозируемым результатам. Стоимостьданной терапии зачастую оказывается слишком вы-сокой. Поэтому актуален поиск новых средств тера-пии данной патологии, влияющих на ключевыезвенья патогенеза, обладающих минимальным ко-личеством побочных эффектов и осложнений, атакже безопасных с точки зрения сочетания с други-ми лекарственными средствами. Таким образом,проблема ранней диагностики и адекватной тера-пии ДЭ на сегодняшний день одна из актуальных за-дач современной неврологии.

Развитию ДЭ способствует ряд причин, которыепринято называть факторами риска. Факторы рискаделятся на корригируемые и некорригируемые. Кнекорригируемым факторам относятся: пожилойвозраст, пол, наследственная предрасположенность.Известно, например, что наличие инсульта или ги-пертонической болезни у родителей увеличивает ве-роятность сосудистых заболеваний у детей. На этифакторы нельзя повлиять, но они помогают заранеевыявить лиц с повышенным риском развития сосу-дистой патологии и помочь предотвратить развитиеболезни. Корригируемых факторов риска ДЭ доста-точно много, но основными являются атеросклерози гипертоническая болезнь. По основным этиологи-ческим причинам, выделяют атеросклеротическую,гипертоническую, смешанную, венозную энцефало-патии, хотя возможны и иные причины, приводя-щие к хронической сосудистой мозговой недоста-точности (ревматизм, васкулиты другой этиологии,заболевания крови и др.). Среди многообразныхпричин, приводящих к развитию хронических рас-стройств мозгового кровообращения, основнымиявляются: поражение артерий мелкого калибравследствие артериальной гипертензии, сахарногодиабета, некоторых генетически детерминирован-

19

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Я /

NEU

ROLO

GYных заболеваний (ангиопатии), атеросклеротиче-

ское стенозирующее поражение магистральных ар-терий головы (в первую очередь – внутренних сон-ных), а также повышение вязкости крови и увеличе-ния агрегационной способности тромбоцитов [2,4–6, 8, 11].

Прогрессирование заболевания сопровождаетсянарушениями моторных и когнитивных функций,что нередко приводит к инвалидизации пациентов[1, 4, 8–15]. Нарушение ходьбы и равновесия при ДЭмогут быть обусловлены не только, а в ряде случаеви не столько патологией исполнительного звена ста-толокомоторной системы (парезы, атаксия, экстра-пирамидные расстройства), но и дефектом цент-ральных механизмов управления произвольнымидвижениями. Важным звеном в патогенезе хрониче-ской мозговой сосудистой недостаточности являетсянесоответствие между объемом крови, поступающейк веществу головного мозга и его потребностями вкислороде и глюкозе. В этих условиях в веществе го-ловного мозга развивается сложная последователь-ность патологических биохимических процессов.Хроническая ишемия, не приводящая к инфарктумозга, ведет к нарушению синтеза белка, выработкеиндукторов воспаления, активации процессов сво-боднорадикального окисления [8, 11, 13]. В этой свя-зи представляется оправданным изучение эффек-тивности препарата Нейрокс при лечении ДЭ.

По имеющимся на сегодняшний день данным, эф-фективность Нейрокса (этилметилгидроксипириди-на сукцинат), относящегося к группе антиоксидант-ных препаратов, обусловлена мембранопротектив-ным, антигипоксическим, стрессопротекторным,ноотропным, противосудорожным и анксиолитиче-ским действием. Препарат относится к классу 3-ок-сипиридинов. Этилметилгидроксипиридина сукци-нат подавляет перекисное окисление липидов, по-вышает активность супероксидоксидазы, повышаетсоотношение липид–белок, улучшает структуру ифункцию мембраны клеток, модулирует актив-ность мембраносвязанных ферментов, рецепторныхкомплексов, что способствует их связыванию с ли-гандами, сохранению структурно-функциональнойорганизации биомембран, транспорта нейромедиа-торов и улучшению синаптической передачи, повы-шает концентрацию допамина в головном мозге.Нейрокс усиливает компенсаторную активациюаэробного гликолиза и снижает степень угнетенияокислительных процессов в цикле Кребса в усло-виях гипоксии с увеличением аденозинтрифосфор-ной кислоты и креатинфосфата, активирует энерго-синтезирующую функцию митохондрий [2].

Препарат повышает резистентность организма квоздействию различных повреждающих факторовпри патологических состояниях (шок, гипоксия иишемия, нарушения мозгового кровообращения,интоксикация этанолом и антипсихотическими ле-карственными средствами), улучшает метаболизм икровоснабжение головного мозга, микроциркуля-цию и реологические свойства крови, уменьшаетагрегацию тромбоцитов, стабилизирует мембраныклеток крови (эритроцитов и тромбоцитов), снижаявероятность развития гемолиза, обладает гиполипи-демическим действием, уменьшает содержание об-щего холестерина и липопротеидов низкой плотно-сти [2].

Стрессопротекторное действие проявляется в нор-мализации постстрессового поведения, соматовеге-тативных нарушений, восстановлении циклов«сон–бодрствование», нарушенных процессов об-учения и памяти, снижении дистрофических изме-

нений в различных структурах головного мозга.Нейрокс способствует специфической умереннойстимуляции ЦНС с отдельными проявлениями седа-тивного эффекта. Улучшает память и обучаемость[2].

Цель исследования – изучение клинической эф-фективности Нейрокса у пациентов с ДЭ на фонетрадиционной терапии, оценка его переносимости ибезопасности.

Материал и методыИсследование выполнено на 2 группах больных

ДЭ: основная и контрольная. Возраст пациентовварьировал от 50 до 75 лет. Основная группавключала 30 пациентов, страдающих ДЭ, из нихмужчин – 13 (43%), женщин – 17 (57%). Средний воз-раст пациентов составил 61,2 года. У 18 (60%) боль-ных основной группы в анамнезе отмечено наличиеартериальной гипертонии, продолжительностью от10 до 20 лет, у 4 (13%) испытуемых – наличие цереб-рального атеросклероза без артериальной гипертен-зии, у 20 (66%) – сочетание церебрального атеро-склероза и артериальной гипертензии, острые нару-шения мозгового кровообращения (транзиторныеишемические атаки) отмечались у 11 (37%) пациен-тов, ожирение II–III степени отмечено в 15 (50%) слу-чаях.

В контрольную группу вошли 20 пациентов с ДЭ,средний возраст – 62,4 года. По наличию соматиче-ской патологии распределение в группе было анало-гично основной группе.

Пациенты контрольной и основной групп предъ-являли сходные жалобы на головные боли, рассе-янность, снижение памяти, внимания. Пациенты ос-новной группы получали Нейрокс внутримышечнов течение 15 дней по 250 мг/сут в/м на фоне тради-ционной терапии, включающей антиагрегантные исосудистые средства. Пациенты контрольной груп-пы получали только традиционную терапию ука-занными группами препаратов.

Методы обследования включали:1) клиническое обследование с использованием

опроса (жалобы), физикальных и аускультатив-ных методов, измерения АД, частоты пульса, ЧССи других общепринятых методов контроля;

2) неврологическое обследование с использованиемшкалы оценки статолокомоторных функций Ти-нетти;

3) нейропсихологическое обследование с использо-ванием краткой шкалы оценки психической сфе-ры и шкалы лобной дисфункции;

4) оценивались уровни тревоги и депрессии поHAM-A и HAM-D.Все виды обследований проводились в обеих груп-

пах до и после лечения.В неврологическом статусе у пациентов обеих

групп отмечались: легкая анизорефлексия, пира-мидная рассеянная симптоматика, координаторныерасстройства, рефлексы орального автоматизма.

Результаты исследованияПациенты, получающие Нейрокс, субъективно от-

мечали улучшение состояния к 1-й неделе приемапрепарата. Уменьшались головные боли. Пациентыуказывали на некоторое улучшение памяти, внима-ния. В контрольной группе также отмечалосьуменьшение субъективных жалоб на фоне приематрадиционной терапии, но жалобы на снижениекогнитивных функций оставались прежними. Лече-ние Нейроксом приводило к улучшению статолоко-моторных и когнитивных функций по сравнению с

20

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ХРО

НИ

ЧЕС

КИЕ

РАСС

ТРО

ЙСТ

ВА

МО

ЗГО

ВО

ГО К

РОВ

ОО

БРА

ЩЕН

ИЯ

/ CH

RON

IC C

EREB

ROVA

SCU

LAR

DIS

ORD

ERS

группой контроля, что подтверждалось динамикойпоказателей шкалы Тинетти (табл. 1), шкалы лобнойдисфункции, краткой шкалы оценки психологиче-ской сферы (табл. 2).

Анализируя данные табл. 1, необходимо отметить,что лечение Нейроксом достоверно приводило кулучшению статолокомоторных функций у пациен-тов с дисциркуляторной энцефалопатией, в то вре-

мя как в группе контроля существенных сдвигов по-казателей не произошло.

По данным табл. 2, можно говорить о достовер-ном улучшении когнитивных функций пациентовосновной группы на фоне приема Нейрокса.

Также прослеживалась отчетливая положительнаядинамика в группе Нейрокса в отношении проявле-ний тревоги и эмоциональной лабильности (табл. 3).

Таблица 1. Показатели шкалы Тинетти у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне терапии Нейроксом и в контрольной группе(M±m)

Показатели Группа До лечения После лечения

Шкала Тиннети Нейрокс 30,6±2,3 34,1±1,8*

Контроль 31,2±1,8 32,1±1,4

Примечание. *p<0,05.

Таблица 2. Показатели нейропсихологического обследования с использованием краткой шкалы оценки психологической сферы (КШОПС) ишкалы оценки лобной дисфункции (ШОЛД) на фоне терапии Нейрокса и в контрольной группе (M±m)

Показатели Группа До лечения После лечения

КШОПСНейрокс 28,0±1,4 29,2±0,7*

Контроль 28,1±1,1 28,1±1,4

ШОЛДНейрокс 16,1±1,3 17,4±0,6*

Контроль 16,2±1,2 16,3±1,1

Примечание. *p<0,05.

Таблица 3. Результаты оценки выраженности тревоги и депрессии по HAM-A и HAM-D на фоне терапии Нейрокса и в контрольной группе(M±m)

Шкала Гамильтона Группа До лечения После лечения

Уровень тревоги (HAM-A)Нейрокс 14,5±3,2 7,2±2,2*

Контроль 14,2±2,1 13,3±2,1*

Уровень депрессии (HAM-D)Нейрокс 13,4±2,1 7,2±2,1*

Контроль 13,3±2,3 12,4±2,1*

Примечание. *p<0,05.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕЭтилметилгидроксипиридина сукцинат является ингибитором свобод-норадикальных процессов, мембранопротектором, обладающим анти-гипоксическим, стрессопротективным, ноотропным, противосудорож-ным и анксиолитическим действием. Механизм действия обусловленантиоксидантным и мембранопротекторным свойствами. Подавляет пе-рекисное окисление липидов, повышает активность супероксиддисму-тазы, повышает соотношение липид–белок, улучшает структуру и функ-цию мембраны клеток. Модулирует активность мембраносвязанныхферментов, рецепторных комплексов, что способствует их связываниюс лигандами, сохранению структурно-функциональной организациибиомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптическойпередачи. Повышает концентрацию в головном мозге дофамина. Уси-ливает компенсаторную активацию аэробного гликолиза и снижает сте-пень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условияхгипоксии с увеличением аденозинтрифосфорной кислоты и креатин-фосфата, активирует энергосинтезирующую функцию митохондрий.Повышает резистентность организма к воздействию различных по-вреждающих факторов при патологических состояниях (шок, гипоксияи ишемия, нарушения мозгового кровообращения, интоксикация этано-лом и антипсихотическими лекарственными средствами). Улучшает ме-таболизм и кровоснабжение головного мозга, микроциркуляцию и рео-логические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Стаби-лизирует мембраны клеток крови (эритроцитов и тромбоцитов), снижаявероятность развития гемолиза. Обладает гиполипидемическим дей-ствием, уменьшает содержание общего холестерина и липопротеиновнизкой плотности.Нормализует метаболические процессы в ишемизированном миокарде,уменьшает зону некроза, восстанавливает и/или улучшает электриче-

скую активность и сократимость миокарда, а также увеличивает коро-нарный кровоток в зоне ишемии, повышает антиангинальную актив-ность нитропрепаратов, уменьшает последствия реперфузионного син-дрома при острой коронарной недостаточности.Стрессопротекторное действие проявляется в нормализации постстрес-сового поведения, соматовегетативных нарушений, восстановлениициклов «сон–бодрствование», нарушенных процессов обучения и па-мяти, снижении дистрофических изменений в различных структурах го-ловного мозга.Обладает выраженным антитоксическим действием при абстинентномсиндроме, устраняет неврологические и нейротоксические проявленияострой алкогольной интоксикации, корректирует поведенческие и ког-нитивные нарушения. Под влиянием этилметилгидроксипиридина сукцината усиливается действие транквилизирующих, нейролептиче-ских, антидепрессивных, снотворных и противосудорожных средств,что позволяет снизить их дозы и уменьшить побочные эффекты.

ПОКАЗАНИЯОстрые нарушения мозгового кровообращения (в составе комплекснойтерапии); дисциркуляторная энцефалопатия; нейроциркуляторная дис-тония; легкие когнитивные расстройства атеросклеротического генеза;тревожные состояния при невротических и неврозоподобных состоя-ниях; абстинентный синдром при алкоголизме с преобладанием невро-зоподобных и вегетативно-сосудистых расстройств; острая интоксика-ция антипсихотическими лекарственными средствами.

Разделы: Противопоказания, Способ применения и дозы, Побочныедействия, Передозировка, Взаимодействие, Особые указания – см. винструкции по применению препарата.

НЕЙРОКС (ЗАО «ФармФирма «Сотекс», Россия)Этилметилгидроксипиридина сукцинат

Раствор для в/в и в/м введения, 50 мг/мл

Информация о препарате

21

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Я /

NEU

ROLO

GYНейрокс не оказывал негативного воздействия на

субъективный статус больных, не вызывал каких-ли-бо нежелательных явлений со стороны общеклини-ческого статуса пациентов. Аллергических реакцийзарегистрировано не было, обострений сопутствую-щих соматических заболеваний не отмечено.

Установлено, что использование Нейрокса у паци-ентов, страдающих ДЭ, достоверно улучшает стато-локомоторные и когнитивные функции, снижаетвыраженность тревоги и депрессии, улучшает каче-ство жизни пациентов и их социальную адаптацию.Нейрокс является безопасным с точки зрения ле-карственного взаимодействия, что особенно важно,так как ДЭ часто сочетается с артериальной гипер-тензией, атеросклерозом, сахарным диабетом, ожи-рением и другими патологиями, что требует на-значения большого числа лекарственных средств.

Таким образом, с учетом полученных результатов,можно заключить, что препарат Нейрокс при егоиспользовании в комплексном лечении у лиц, стра-дающих ДЭ, улучшает клиническое течение болез-ни, повышает эффективность проводимой терапии.

Литература1. Агафонов Б.В., Подрезов Л.А., Каравашкина Е.А. Лечение дви-

гательных и когнитивных расстройств у больных в резидуаль-

ном периоде инсульта. Журн. неврол. и псих. 2010; 110: 2:

55–58 / Agafonov B.V., Podrezov L.A., Karavashkina E.A. Lechenie

dvigatel'nyh i kognitivnyh rasstrojstv u bol'nyh v rezidual'nom perio-

de insul'ta. Zhurn. nevrol. i psih. 2010; 110: 2: 55–58. [in Russian].

2. Бадалян О.Л., Погосян А.С., Савенков А.А., Таишева К.Х., Тер-

тышник О.Ю. Применение препаратов Нейрокс и Церетон в

комплексном лечении цереброваскулярных заболеваний.

РМЖ. 2011; 12: 764–767 / Badaljan O.L., Pogosjan A.S., Savenkov

A.A., Taisheva K.H., Tertyshnik O.Ju. Primenenie preparatov Nej-

roks i Cereton v kompleksnom lechenii cerebrovaskuljarnyh zabole-

vanij. RMZh. 2011; 12: 764–767. [in Russian]

3. Головкова М.С., Яхно Н.Н., Захаров В.В. Применение нейроми-

дина в терапии сосудистых когнитивных нарушений разной

степени выраженности. Журн. неврол. и псих. 2007; 107: 9:

20–26 / Golovkova M.S., Jahno N.N., Zaharov V.V. Primenenie nej-

romidina v terapii sosudistyh kognitivnyh narushenij raznoj stepeni

vyrazhennosti. Zhurn. nevrol. i psih. 2007; 107: 9: 20–26. [in Russi-

an]

4. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция /

Под редакцией Н.Н.Яхно. М.: 2002; 85 / Damulin I.V. Bolezn'

Al'cgejmera i sosudistaja demencija / Pod redakciej N.N.Jahno. M.:

2002; 85. [in Russian]

5. Захаров В.В., Головкова М.С. Опыт применения нейромидина в

лечении сосудистых когнитивных нарушений. В материалах XI

Международной конференции «Новые стратегии в невроло-

гии». 2009; 253–259 / Zaharov V.V., Golovkova M.S. Opyt primene-

nija nejromidina v lechenii sosudistyh kognitivnyh narushenij. V ma-

terialah XI Mezhdunarodnoj konferencii «Novye strategii v nevrolo-

gii». 2009; 253–259. [in Russian]

6. Захаров В.В., Применение винпотропила при дисциркулятор-

ной энцефалопатии с недементными когнитивными наруше-

ниями. Журн. неврол. и псих. 2010; 110: 11: 13–16 / Zaharov V.V.,

Primenenie vinpotropila pri discirkuljatornoj jencefalopatii s nede-

mentnymi kognitivnymi narushenijami. Zhurn. nevrol. i psih. 2010;

110: 11: 13–16. [in Russian]

7. Литвиненко И.В., Наумов К.Н., Одинак М.М. Коррекция когни-

тивных и некогнитивных симптомов цереброваскулярной бо-

лезни. Журн. неврол. и псих. 2014; 114: 4: 35–40 / Litvinenko I.V.,

Naumov K.N., Odinak M.M.. Korrekcija kognitivnyh i nekognitivnyh

simptomov cerebrovaskuljarnoj bolezni. Zhurn. nevrol. i psih. 2014;

114: 4: 35–40. [in Russian]

8. Маджидова Е.Н., Усманова Д.Д., Байтурсунова Ж.М. Терапия

основных клинических проявлений хронической ишемии моз-

га. Журн. неврол.и псих. 2011; 111: 8: 2: 60–62 / Madzhidova

E.N., Usmanova D.D., Bajtursunova Zh.M.. Terapija osnovnyh kli-

nicheskih projavlenij hronicheskoj ishemii mozga. Zhurn. nevrol.i

psih. 2011; 111: 8: 2: 60–62. [in Russian]

9. Маркин С.П. Нарушения когнитивных функций в практике вра-

ча. Журн. неврол. и псих. 2010; 110: 11: 2: 66–72 / Markin S.P.

Narushenija kognitivnyh funkcij v praktike vracha. Zhurn. nevrol. i

psih. 2010; 110: 11: 2: 66–72. [in Russian]

10. Маркин С.П. Реабилитация больных с острым нарушением

мозгового кровообращения. Журн. неврол. и псих. 2010; 110:

12: 2: 41–45 / Markin S.P. Reabilitacija bol'nyh s ostrym narusheni-

em mozgovogo krovoobrashhenija. Zhurn. nevrol. i psih. 2010; 110:

12: 2: 41–45. [in Russian]

11. Румянцева С.А., Федин А.И., Сохова О.Н. Антиоксидантная те-

рапия ишемических поражений головного мозга. Журн. нев-

рол. и псих. 2011; 111: 4: 28–31 / Rumjanceva S.A., Fedin A.I., So-

hova O.N. Antioksidantnaja terapija ishemicheskih porazhenij go-

lovnogo mozga. Zhurn. nevrol. i psih. 2011; 111: 4: 28–31. [in Rus-

sian]

12. Танаева К.К., Дугина Ю.Л., Качаева Е.В. Перспективы примене-

ния препарата диваза в терапии хронической ишемии мозга.

Журн. неврологии и псих. 2014; 114: 9: 100–104 / Tanaeva K.K.,

Dugina Ju.L., Kachaeva E.V.. Perspektivy primenenija preparata di-

vaza v terapii hronicheskoj ishemii mozga. Zhurn. nevrologii i psih.

2014; 114: 9: 100–104. [in Russian]

13. Шутеева Т.В., Чернышков Е.В. Применение препарата нейро-

мидин в лечении хронической ишемии мозга. Журн. невроло-

гии и псих. 2012; 112: 4: 77–78 / Shuteeva T.V., Chernyshkov E.V..

Primenenie preparata nejromidin v lechenii hronicheskoj ishemii

mozga. Zhurn. nevrologii i psih. 2012; 112: 4: 77–78. [in Russian]

14. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных

когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопа-

тии. Журн. неврол. и псих. 2005; 105: 2: 3–17 / Jahno N.N., Zaha-

rov V.V., Lokshina A.B. Sindrom umerennyh kognitivnyh narushenij

pri discirkuljatornoj jencefalopatii. Zhurn. nevrol. i psih. 2005; 105:

2: 3–17. [in Russian]

15. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической кли-

нике. Неврологический журнал. 2006; 106: 11:1: 4–12 / Jahno

N.N. Kognitivnye rasstrojstva v nevrologicheskoj klinike. Nevrolo-

gicheskij zhurnal. 2006; 106: 11:1: 4–12. [in Russian]

Сведения об авторе:Шутеева Татьяна Владимировна – к.м.н., ассистент, врач высшей аттестационной категории, кафедра неврологии и нейрохирургии КГМУ, Курск

22

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВ

П /

NSA

ID’S

TRE

ATM

ENT Диагностика и терапия

болей в спине с позицийревматолога

В.В.Бадокин, Ю.Л.КорсаковаРоссийская медицинская академия

последипломного образования, Москва

Боли в спине являются важной медико-социаль-ной проблемой, которой занимаются различныеспециалисты. В статье рассматриваются механизмыразвития дорсалгий при ревматологических заболе-ваниях и подходы к лечению болей в спине с исполь-зованием нестероидных противовоспалительныхсредств и миорелаксантов, а также витаминов груп-пы В, которые повышают эффективность консерва-тивной терапии.

Ключевые слова: боли в спине, нестероидные про-тивовоспалительные препараты, миорелаксанты,витамины группы В.

Diagnostics and Treatment of BackPain from Rheumatologist Standpoint

V.V.Badokin, Yu.L.KorsakovaRussian Medicine Academy of Postgraduate

Education, Moscow

Back pain is an important medical and social prob-lem, which occupies a variety of specialists. The articledeals with the mechanisms of back pain in rheumato-logic diseases and approaches to the treatment of backpain using non-steroidal anti-inflammatory drugs andmuscle relaxants, as well as B vitamins that improvethe efficiency of drug treatment.

Keywords: back pain, NSAIDs, muscle relaxants, B vitamins.

Боль в спине является важной медицинской и со-циальной мультидисциплинарной проблемой, кото-рой занимаются врачи различных специальностейи, прежде всего, ревматологи, неврологи, нейрохи-рурги. Болевой синдром в области позвоночника –это наиболее распространенный вариант патологииопорно-двигательного аппарата. Он занимает 5-еместо среди всех причин обращений к врачу и 2-еместо среди причин утраты трудоспособности, и сним связано примерно 25% от общих потерь рабоче-го времени. Максимальная заболеваемость боли вспине падает на возраст 30–50 лет, и эта патологияявляется наиболее частой причиной ограничениятрудоспособности у людей молодого и среднего воз-раста [1, 2].

Причины развития боли в спине чрезвычайномногообразны. Боль в нижнем отделе спины (БНС)является объектом особого внимания отечественныхи зарубежных специалистов, так как в течение жиз-ни наблюдается почти у 80% населения. БНС – этоболи, локализующиеся между XII парой ребер и яго-дичными складками, причем это лишь симптом, ане диагноз, тем более что часто невозможно устано-

вить анатомическую причину болей. По даннымроссийских исследователей, заболеваемость с вре-менной утратой трудоспособности у лиц с БНС со-ставила 47,2 и 41,8 дней и 5,1 и 4,1 случаев на 100 ра-ботающих в 1992 и 1993 годах, а максимальная забо-леваемость отмечалась у мужчин в возрасте 35–44лет и женщин в возрасте до 34 лет [3]. Популяцион-ные исследования выявили ассоциацию БНС с таки-ми факторами, как пол и возраст, осанка, мышечнаясила, подвижность позвоночника, курение, занятияспортом и уровень образования [4].

В зависимости от длительности БНС подразде-ляется на острую, подострую и хроническую. БНСсчитается острой, если продолжается 6 нед или ме-нее, подострой – если продолжается 6–12 нед, хро-ническая боль длится более 12 нед. Острые боли вцелом имеют благоприятный прогноз, как минимум60% больных возвращаются к работе в течение пер-вого месяца, 90% – в течение первых 3-х месяцев.Однако частота рецидивов болевого синдрома впоследующие 6 мес может достигать 40%. В общейсложности рецидивы наблюдаются в 85% случаев.Хронические боли наблюдаются у 15% больных.Чем раньше больной возвращается к работе, темменьше вероятность хронического течения болезни.Хроническая, приводящая к нетрудоспособности,боль порой беспокоит больного при полном отсут-ствии объективных данных и указаний на травмупозвоночника. Факторами риска хронизации болейв позвоночнике являются: увеличение возраста, тя-желая физическая работа, статические нагрузки напозвоночник, поднятие тяжестей, частые наклоны иповороты тела, вибрация, различные психосоциаль-ные факторы (депрессия, неудовлетворенность ра-ботой, монотонный труд), низкий уровень образова-ния, а, следовательно, неквалифицированный труд,ожирение, курение, нерегулярные занятия спортом,низкие физические нагрузки, тяжелый сколиоз и го-ловные боли в анамнезе [5].

В зависимости от источника болей в области по-звоночника их можно подразделить на вертеброген-ные и невертеброгенные.

Вертеброгенные боли возникают в результате па-тологических изменений позвоночника и паравер-тебральных мягких тканей. При дегенеративно-дис-трофическом заболевании позвоночника источникболевой импульсации может исходить как из позво-ночника, так и других структур: суставов, связок,мышц, периферических нервов, нервных корешков,чувствительных и вегетативных ганглиев, спинногомозга. Вертеброгенные боли могут быть вызваныгрыжей диска, межпозвонковым остеохондрозом,спондилезом, остеофитами тел позвонков, сакрали-зацией, люмбализацией, изменениями в межпозвон-ковых суставах, анкилозирующим спондилитом,спинальным стенозом, спондилолистезом, перело-мами позвонков, остеопорозом, опухолями позвон-ков.

К невертеброгенным относятся психогенные боли,отраженные боли при заболеваниях внутренних орга-нов, первичные интраспинальные и экстраспиналь-ные опухоли и метастатические, инфекции (туберку-лез, остеомиелит, эпидуральный абсцесс), сиринго-миелия, остеоартроз, нарушения метаболизма – бо-лезнь Педжета, боль «слабой осанки», остеопороз,остеомаляция, мышечно-тонический (миофасциаль-ный) болевой синдром, который встречается у60–85% больных со скелетно-мышечными болями ихарактеризуется наличием триггерных точек.

Отраженные боли обусловлены распространени-ем болевой импульсации от пораженных внутрен-

www.pharmstd.ru

них органов в соответствующие зоны позвоночника.Особенностью этих болей является отсутствие связис движениями позвоночника. Отраженные боли мо-гут выявляться при язве или опухоли задней стенкижелудка, воспалении, кистах или опухолях подже-лудочной железы, расслаивающейся аневризмебрюшного отдела аорты, дивертикулитах или вос-палении толстой кишки, альгодисменорее, наруше-нии расположения мочеточников, опухоли и воспа-лении простаты, мочекаменной болезни.

Нередко боли в спине являются проявлением рев-матических заболеваний (см. таблицу).

Дегенеративные изменения позвоночника скла-дываются из трех основных компонентов. В россий-ской медицине каждый из них принято обозначатьотдельным термином. Это остеохондроз, спондилез,спондилоартроз. Ключевую роль среди них играетостеохондроз, который более правильно называтьмежпозвонковый остеохондроз. Начиная с Hilde-brandt (1933), предложившего обозначение «остео-хондроз межпозвонкового диска» для определенияобширного дегенеративного процесса, поражающе-го не только хрящ, но и субхондральную частьсмежных позвонков, этот термин получил широкоераспространение в работах рентгенологов и клини-цистов [6]. Под термином «остеохондроз позвоноч-ника» понимают первично развивающийся дегене-ративный процесс в межпозвонковых дисках, что всвою очередь ведет к вторичному развитию реак-тивных и компенсаторных изменений в костно-свя-зочном аппарате позвоночника.

Межпозвонковые диски составляют около 1/4длины всего позвоночника и являются буферами,смягчающими механическую нагрузку на позвоноч-ник. В процессе дегенерации пульпозное ядро меж-позвонкового диска, обладающее высокой степеньюгидрофильности, теряет влагу, высыхает и распада-ется на отдельные фрагменты, фиброзное кольцоистончается, теряет эластичность, размягчается, и вдиске появляются трещины и разрывы. В опреде-ленной стадии развития дегенеративных измененийможет сформироваться выбухание диска без про-рыва фиброзного кольца, что обозначается терми-ном «протрузия» диска. В тех случаях, когда про-исходит прорыв фиброзного кольца с выходом егоза пределы части или всего пульпозного ядра, судято пролапсе или грыже диска.

Остеохондроз рентгенологически проявляетсяуменьшением высоты диска. Краевые костные раз-растания (остеофиты) – спондилез – увеличиваютопорную поверхность тел позвонков и являютсяпроявлением компенсаторного механизма.

Уменьшение высоты диска ведет к значительномуповышению нагрузки на межпозвонковые суставы.

Ревматические заболевания, сопровождающиеся болями в спине

Серонегативные спондилоартритыНевоспалительные заболевания позвоночника

Анкилозирующий спондилитПсориатический артрит

Реактивные артритыПоражение позвоночника при воспалительных заболеваниях

кишечникаМежпозвонковый остеохондроз

Болезнь ФорестьеОстеоартроз

ОхронозОстеопороз

Ревматическая полимиалгияСиндром фибромиалгии

Синдром гипермобильностиБолезнь Шейермана–Мау

24

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВ

П /

NSA

ID’S

TRE

ATM

ENT

В них развиваются такие же изменения, как и приостеоартрозе периферических суставов, что обозна-чается термином спондилоартроз. Спондилоартрозможет наблюдаться у лиц 25–30 лет при наличииврожденных аномалий позвоночника, гипермо-бильности позвоночных сегментов, травме. У лицпожилого возраста спондилоартроз выявляется в85–90% случаев.

Межпозвонковые суставы являются обычными си-новиальными суставами с двумя покрытыми гиали-новым хрящом суставными поверхностями. В нихпроисходят принципиально те же изменения, что ипри остеоартрозе. Развитию спондилоартроза спо-собствуют перегрузки задних отделов позвоночно-двигательного сегмента, включающего дугоотрост-чатые суставы позвонков, межпозвонковые диски,связки, сухожилия, мышцы, фасции. Дегенерация иуменьшение высоты межпозвонкового диска приво-дит к нарушению конгруэнтности суставных по-верхностей, а это, в свою очередь – к увеличениюплотности костной ткани в субхондральных зонах иформированию остеофитов. Позднее наступает де-генерация суставного хряща и развивается спонди-лоартроз (рис. 1).

К рентгенологическим признакам спондилоарт-роза относятся субхондральный склероз суставныхповерхностей, сужение суставной щели вплоть до ееполного исчезновения, наличие костных разраста-ний в зоне суставов и деформации суставных отро-

стков. Рентгенологические параметры при спонди-лоартрозе оцениваются по классификации Kellgren,согласно которой выделено 4 градации – от 1 (отсут-ствие остеофитов) до 4 (большие остеофиты, скле-роз замыкательных пластинок, снижение высотымежпозвонкового диска вплоть до его исчезнове-ния).

Причинами развития болевого синдрома при де-генеративном процессе являются: перерастяжениесвязочного аппарата и капсулы фасеточных суста-вов в связи с нестабильностью позвоночного сегмен-та, раздражение нервных окончаний (ноцицепто-ров) фиброзного кольца, вовлечение капсулы дуго-отростчатых суставов, развитие вторичного синови-та при спондилоартрозе, а также сдавление кореш-кового нерва воспалительным отеком. С развитиемдегенеративного процесса в позвоночнике связаноформирование спондилолистеза, спинального сте-ноза и грыжи диска.

Лабораторно-инструментальное обследованиеобычно включает общий анализ крови (величинаСОЭ имеет значение для диагностики инфекцииили миеломы), определение уровней кальция и фос-фора, щелочной фосфатазы, ревматоидного факто-ра. При подозрении на метастазы рака простаты не-обходимо исследование кислой фосфатазы и про-статспецифического антигена. Сцинтиграфия по-звоночника может оказать помощь в диагностикевоспаления и новообразований. Для грыжи диска,требующей хирургического вмешательства, целесо-образно провести контрастную миелографию. Улиц среднего и пожилого возраста при рецидиви-рующих болях в спине наряду с онкологической на-стороженностью необходимо исключать остеопо-роз, особенно у лиц женского пола в постменопау-зальном периоде, для чего проводится костная ден-ситометрия. Магнитно-резонансная томография(МРТ) позволяет визуализировать тела позвонков,диски, позвоночный канал, корешки и околопозво-ночные мягкие ткани. Компьютерная томографиядополняет МРТ в плане визуализации костнойструктуры позвонков. Вместе с тем МРТ и компью-терная томография не заменяют клиническое об-следование, а результаты их следует интерпретиро-вать с учетом клинических проявлений заболева-ния.

Существующие в настоящее время методы иссле-дования не позволяют с достаточной степенью до-стоверности идентифицировать анатомическуюпричину болевого синдрома у 85% больных с остры-ми и у 60% больных с хроническими болями в обла-

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮСимптоматическое лечение остеоартроза, ревматоидного артрита, алки-лозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева) и других воспали-тельных и дегенеративных заболеваний, сопровождающихся болевымсиндромом.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫПрепарат принимают внутрь во время еды в суточной дозе 7,5–15 мг.Рекомендуемый режим дозирования:• Ревматоидный артрит: 15 мг/сут. По необходимости доза может быть

снижена до 7,5 мг/сут.

• Остеоартроз, остеохондроз и другие воспалительные и дегенератив-ные заболевания мышечно-суставной системы, сопровождающиесяболевым синдромом: 7,5 мг/сут. При неэффективности доза можетбыть увеличена до 15 мг/сут.

• Анкилозирующий спондилит: 15 мг/сут.Максимальная суточная доза не должна превышать 15 мг.У пациентов с повышенным риском развития побочных эффектов, атакже у пациентов с выраженной почечной недостаточностью, находя-щихся на гемодиализе, доза не должна превышать 7,5 мг/сут.

Полная информация представлена в инструкции по медицинскомуприменению.

АРТРОЗАН® Действующее вещество: Мелоксикам

Формы выпуска: таблетки 15 мг №20; раствор для в/м введения 15 мг/2,5 мл №3, №10Производитель: ОАО «Фармстандарт-Лексредства»

Информация о препарате

Рис. 1. Спондилоартроз, спондилез поясничного отделапозвоночника

сти позвоночника [7]. Поэтому диагностика в каж-дом конкретном случае направлена не на точнуюидентификацию причины болевого синдрома, а наисключение опасных заболеваний, которые ведут ктяжелым последствиям. Лихорадка, необъяснимаяпотеря массы тела, сохранение боли в покое, нали-чие очага хронической инфекции, злокачественнаяопухоль в анамнезе, длительное лечение глюкокор-тикоидами могут быть признаками вероятной ин-фекционной и онкологической патологии и отно-сятся к так называемым «красным флажкам», какпоказателям возможности развития наиболее не-благоприятных заболеваний. К потенциально опас-ным неврологическим нарушениям относятся нев-рологическая перемежающаяся хромота (боли в но-гах при ходьбе, напоминающие ишемическую пере-межающуюся хромоту), нарушение функции тазо-вых органов.

Болезнь Шейермана–Мау (хондропатический ки-фоз, юношеский кифоз, апофизит тел позвонков,хондропатия апофизов грудных позвонков) чащевсего локализуется в 7–10 грудных позвонках ивстречается у мальчиков от 11 до 18 лет. При этомзаболевании наблюдаются боли в спине и чувствоутомляемости мышц спины при обычной нагрузке.При осмотре обнаруживают усиление грудного ки-фоза (изгиб позвоночника в грудном отделе выпук-лостью кзади). При рентгенографии выявляется де-формация тел позвонков в нижнегрудном отделепозвоночника, которые приобретают клиновиднуюформу (рис. 2). Для постановки этого диагноза сле-дует учитывать характерные признаки этого забо-левания: начало в молодом возрасте, отсутствие сак-роилиита, отсутствие лабораторных признаков вос-палительной активности.

Болезнь Форестье (синонимы: диффузный идио-патический гиперостоз скелета, старческий анкило-зирующий гиперостоз позвоночника) описанафранцузским врачом J.Forestier (1890–1982). Это за-болевание обусловлено обызвествлением связок исухожилий. Рентгенологические признаки болезниФорестье регистрируются в возрасте старше 40 лет,несколько чаще у мужчин. Этиология и патогенезне выяснены. Развитие этого заболевания только вовторой половине жизни, а также нередкое клиниче-ски бессимптомное течение позволяют предполо-жить, что в его основе лежат инволютивные процес-сы в соединительной ткани. Для болезни Форестьехарактерно отсутствие сакроилиита и лаборатор-ных признаков воспалительной активности.

Рис. 2. Болезнь Шейермана–Мау. Асептический некрозапофизов тел позвонков

26

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВ

П /

NSA

ID’S

TRE

ATM

ENT

Боль при остеопорозе в отсутствие переломовобычно не возникает. В костях, несущих нагрузку,при небольших травмах возникают микроперело-мы. Возникающие при этом боли ограничивают фи-зическую нагрузку, а ее ограничение приводит кдальнейшей деминерализации костей и к новым пе-реломам. Когда изменяется объем и форма позвон-ков, то в начале это вызывает боль, но после консо-лидации перелома боль прекращается.

Воспалительные заболевания позвоночника пред-ставляют довольно большую группу заболеваний. Кним относятся анкилозирующий спондилит (АС),псориатический артрит, реактивные (урогенные иэнтерогенные) артриты, воспалительные заболева-ния кишечника и недифференцированный спонди-лоартрит. Общими чертами этой группы заболева-ний являются: поражение крестцово-подвздошныхсуставов и позвоночника, артриты периферическихсуставов, поражение кожи, ногтей, слизистых обо-лочек, другие системные проявления и поражениеглаз, общность морфологических изменений, схо-жесть ответа на лекарственные препараты, ассоциа-ция с HLA-B27.

Лидирующее положение в этой группе занимаетАС, который рассматривается как хроническое вос-палительное системное заболевание опорно-двига-тельного аппарата, преимущественно аксиальногоскелета, ассоциированное с HLA-B27 и приводящеек прогрессирующему ограничению его подвижно-сти. В его основе лежит воспалительный процесс вэнтезах, как на периферии, так и в позвоночнике(генерализованная энтезопатия). Энтезы – местоприкрепления к кости связки, сухожилия или сино-виальной капсулы, которые характеризуются высо-кой метаболической активностью.

При всех спондилоартритах наблюдаются боли впозвоночнике воспалительного плана, что предпо-лагает утреннюю скованность более 30 мин, улуч-шение после физической нагрузки, но не в покое,пробуждение из-за болей во второй половине ночи,перемежающие боли в ягодицах, как эквивалент те-кущего сакроилиита. Боли считаются воспалитель-ного типа при наличии 2 из этих 4 признаков.

Известно, что боль воспалительного типа в позво-ночнике входит в диагностические критерии АС.Кроме того, интенсивность боли является одним изпоказателей ответа на проводимую терапию иликритерием ремиссии при этом заболевании (ASASresponse criteria и ASAS remission criteria) [8]. Боли впозвоночнике появляются рано и беспокоят пациен-

та в течение продолжительного времени, иногда ис-числяющегося годами. Со временем они становятсяменее выраженными, а ведущее место в клиниче-ской картине занимает тугоподвижность и дефор-мация позвоночника со значительным нарушениемего функции. Боль появляется не только в областипроекции пояснично-крестцовых суставов, как этонаблюдается в раннюю стадию заболевания, но и вдругих отделах позвоночника. Вторым по значениюранним симптомом АС является скованность в по-яснице, которая обычно распространяется по всемупозвоночнику и возникает преимущественно в ут-ренние часы. У некоторых больных с высокой актив-ностью воспалительного процесса ригидность мо-жет держаться почти в течение всего дня.

Причинами боли в спине при АС являются воспа-лительные изменения в межпозвонковых суставах,телах позвонков, связках, межпозвонковых дисках(дисцит), крестцово-подвздошных суставах. Неред-ко наблюдаются вертеброгенный корешковый син-дром, обусловленный как воспалительным отеком,так и сдавлением корешков вследствие деформациипозвоночника. Достаточно часто развивается мы-шечный спазм, который ограничивает подвижностьзаинтересованного отдела позвоночника. Спазмиро-ванные мышцы становятся вторичным источникомболи, который запускает порочный круг «боль–мы-шечный спазм–боль», сохраняющийся в течениедлительного времени, что способствует формирова-нию миофасциального синдрома. Некоторые авто-ры рассматривают повышение мышечного тонусакак один из факторов риска быстрого прогрессиро-вания АС.

Рентгенологическим маркером АС является сак-роилиит. В большинстве случаев сакроилиит в соче-тании с болями в области позвоночника типичныдля АС. При проведении дифференциальной диаг-ностики следует учитывать сопутствующее пораже-ние периферических суставов и внесуставные про-явления, в первую очередь, острый передний увеити аортит, а также повышение реактантов острой фа-зы (СОЭ и высокочувствительного СРБ).

Морфологические изменения при анкилозирую-щем АС находят свое отображение в рентгенологи-ческой картине. Анализ рентгенограмм суставов ипозвоночника позволяет охарактеризовать объем истепень выраженности патологических стигматов иверифицировать диагноз. Для этого заболеваниянаиболее характерным является наличие опреде-ленного сакроилиита, а также оссификация связок

Рис. 4. АС. Обызвествление связок позвоночника (симптом «бамбука»)

Рис. 3. Сакроилиит III стадии по Dale справа, IV стадия – слева

27

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕВ

МАТ

ОЛ

ОГИ

Я /

RHEU

MAT

OLO

GYпозвоночника и/или наружных отделов фиброзно-

го кольца (единичные или множественные синдес-мофиты, симптом «бамбука») (рис. 3, 4). Но возмож-ны и другие характерные рентгенологические знаки(передний спондилит (эрозирование передних угловпозвонков и их квадратизация), деструкция дискови их оссификация, недеструктивный краевой скле-роз тел позвонков, оссифицирующий капсулит, ос-теопения/остеопороз позвонков, неровность сустав-ных поверхностей и остеосклероз межпозвонковыхи реберно-позвонковых суставов, эрозии, остеоскле-роз, остеофитоз, периостальные наслоения пяточ-ных костей и костей таза).

При диагностировании АС имеют значение такиестигматы как постепенное начало заболевания улиц молодого возраста, высокая заболеваемостьмужчин, асимметричный моно- и олигоартрит сред-них и крупных суставов нижних конечностей, болез-ненность при пальпации пояснично-крестцовых су-ставов, ощущение скованности в пояснице, ранниепризнаки двустороннего сакроилиита (рентгеноло-гические), а также выявление HLA-B27.

Лечение боли в спине (дорсалгии) является муль-тидисциплинарной проблемой и проводится с уче-том нозологической формы и варианта течения.При острых скелетно-мышечных болях нет необхо-димости в соблюдении постельного режима даже впервые дни заболевания, ношении фиксационныхпоясов, а также использовании опоры при передви-жении (трости или костыля). Рекомендуется под-держивать повседневную активность, а при регрессеболевого синдрома как можно скорее приступить кработе.

Нестероидные противовоспалительные препара-ты (НПВП) занимают особое место среди симптом-модифицирующих препаратов и являются препара-тами выбора для лечения боли в спине. Имеется до-статочно широкий спектр препаратов этой группы,различающихся противовоспалительной актив-ностью и периодом полувыведения. Выбор НПВП вкаждом конкретном случае определяется индивиду-альной переносимостью, спектром побочных явле-ний, а также длительностью действия препарата.

При выборе НПВП и его суточной дозы следуетучитывать не только их противовоспалительный эк-вивалент, эффективность и переносимость, но и воз-можность сочетания с другими видами терапии, атакже наличие сопутствующих заболеваний.

Снижение числа побочных реакций НПВП сталовозможно с появлением препаратов, преимуществен-но воздействующих на одну из изоформ ЦОГ – ЦОГ-2. Еще в 1995 г. была выдвинута концепция, согласнокоторой эффективность и безопасность НПВП связа-ны с избирательным подавлением ЦОГ-2. С концапрошлого столетия было синтезировано большоеколичество медикаментов с такой направленностью.К препаратам с преимущественным влиянием влия-нием на ЦОГ-2 относится, например, мелоксикам[9].

Мелоксикам является производным энолиевойкислоты. Он, как и все другие НПВП, обладает про-тивовоспалительной, анальгетической и антипири-тической активностью. Более 99,5% мелоксикамасвязывается с белками, причем 40–50% от его кон-центрации в плазме определяется в синовиальнойжидкости, что позволяет активно воздействовать навоспалительный процесс в тканях сустава. Препаратобладает кумулятивным свойством: максимальнаяконцентрация достигается на 3–5-й дни приема. Дляболее быстрого получения лечебного эффекта целе-сообразно проводить так называемую «ступенча-

тую» терапию, которая заключается во внутримы-шечном введении 15 мг мелоксикама в первые тридня лечения с последующим переходом на перо-ральный прием.

Достаточно высокая клиническая эффективностьмелоксикама продемонстрирована у больных анки-лозирующим спондилитом, межпозвонковом остео-хондрозом и другими заболеваниями, сопровож-дающихся болью в нижней части спины. Высокаяантивоспалительная и анальгетическая эффектив-ность была получена в долгосрочных рандомизиро-ванных контролированных исследованиях, в кото-рых в сравнительном аспекте изучали эффектив-ность различных доз мелоксикама, диклофенака,напроксена и плацебо [10]. Существенное улучше-ние, которое наступало спустя 2 нед от начала тера-пии мелоксикамом, держалось на протяжении всегопериода лечения этим препаратом, т.е. в течение 18мес. По своей эффективности мелоксикам не усту-пал таким традиционным НПВП, как диклофенак,напроксен и пироксикам.

Хорошие результаты лечения мелоксикамом по-лучены и у больных АС в долгосрочном 12-месяч-ном исследовании. По своей терапевтической актив-ности 15 мг мелоксикама оказывало такое же дей-ствие, как и 20 мг пироксикама. Мелоксикам в отли-чие от пироксикама способствовал улучшениюфункционального индекса [11]. Следует отметить,что НПВП задерживают темпы рентгенологическо-го прогрессирования АС, что не наблюдается прилечении базисными противовоспалительными пре-паратами.

В США было проведено большое рандомизиро-ванное контролированное исследование по изуче-нию сравнительной эффективности НПВП [12].Анализу было подвергнуто 1309 больных остео-артрозом, из которых 662 – принимали мелоксикам7,5 мг/сут и 647 – другие НПВП, включая диклофе-нак, напроксен, ибупрофен, этодолак, пироксикам,сулиндак, целекоксиб, рофекоксиб и др. На фонеприема мелоксикама успех терапии наблюдался у66,8% больных и только у 45% – при приеме другихНПВП (p>0,05).

Целесообразность введения мелоксикама в ком-плексную терапию больных спондилоартрозом иостеоартрозом диктуется двумя обстоятельствами, аименно, хорошей переносимостью препарата и егоположительным действием на метаболизм гиалино-вого хряща, являющегося первичным и основнымплацдармом развития патологического процесса.

В Европейском фармакоэпидемиологическоммультицентровом проспективном исследованииоценивалась толерантность мелоксикама и другихНПВП [13]. Длительность терапии составляла 6 мес.Группы больных в отдельных центрах были рандо-мизированы по основным параметрам патологиче-ского процесса. На фоне приема мелоксикама до-стоверно реже встречались такие нежелательныеявления, как абдоминальная боль, гастрит, диспеп-сия, а желудочно-кишечные кровотечения были за-регистрированы только у двух из 2530 больных, в товремя как другие НПВП привели к такому осложне-нию у 10 из 1996 больных (p>0,05).

Интересные данные получены в 4-недельном ис-следовании MELISSA, в котором переносимость ме-локсикама 7,5 мг/сут и диклофенака 100 мг/сут из-учена у 9323 больных остеоартрозом. В этом иссле-довании приняли участие 27 стран, включая и Рос-сию [9]. Общая частота желудочно-кишечных неже-лательных явлений при назначении диклофенакабыла достоверно выше, чем при лечении мелоксика-

28

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВ

П /

NSA

ID’S

TRE

ATM

ENT мом (19 и 13%, соответственно, p>0,05). Достоверно

реже наблюдались желудочная диспепсия, боли вживоте, тошнота и рвота, диарея. Из-за развития не-желательных гастроэнтерологических явленийлечение НПВП прервали в 2 раза чаще при лечениидиклофенаком, чем при назначении мелоксикама.При приеме мелоксикама повышение АСТ зареги-стрировано у 3% больных и АЛТ – у 2%, а диклофе-нака – у 9 и 2%, соответственно. Повышение уровнякреатинина и мочевины отмечалось только прилечении диклофенаком.

Быстрое купирование болевого синдрома в соче-тании с хорошей переносимостью важная характе-ристика препарата для лечении боли в спине. Ме-локсикам (например, Артрозан®) вполне отвечаетэтому требованию.

В терапии дорсалгий широко используются цент-ральные миорелаксанты, которые устраняют мы-шечное напряжение, способствуют регрессу боли ивосстанавливают двигательную активность пациен-та с неспецифической болью в спине [14]. В клини-ческой практике при лечении таких больных ис-пользуются в первую очередь толперизон, тизани-дин и баклофен. Существуют доказательства того,что комбинация НПВП и миорелаксантов у пациен-тов с неспецифической болью в спине более эффек-тивна, чем монотерапия этими препаратами. Этакомбинация позволяет сократить сроки лечения иуменьшить риск развития побочных эффектовНПВП [15].

Высокие дозы витаминов группы В являются по-тенциальным резервом повышения эффективностиконсервативной терапии радикулопатии. Многочис-ленные исследования и клинические наблюденияпоказывают эффективность этих препаратов длялечения боли в спине [16]. Антиноцицептивный ипротивовоспалительный эффекты витаминов груп-пы В подтверждены экспериментально на моделяххимически и термически индуцируемой боли[17–18]. На лабораторных моделях боли показано,что витамины группы В способны усиливать эффек-ты анальгетиков [19]. Имеются данные, что витаминB1 самостоятельно или в комбинации с витаминамиВ6 и В12, способен тормозить прохождение болевойимпульсации на уровне задних рогов и таламуса.Экспериментально обнаружено также, что ком-плекс витаминов группы В усиливает действие но-радреналина и серотонина – главных антиноцицеп-тивных нейромедиаторов [17, 18]. Кроме того, засчет повышения синтеза протеинов под действиемвитаминов группы В могут создаваться условия дляболее успешной регенерации нервных волокон.Имеется предположение, что антиноцицептивныйэффект комбинированного витаминного комплексаможет быть обусловлен подавлением действия вос-палительных медиаторов [20].

Витамины группы В оказывают благоприятноедействие на воспалительные и дегенеративные забо-левания двигательного аппарата и нервов. Они при-меняются для устранения дефицитных состояний, ав больших дозах обладают анальгезирующими свой-ствами, способствуют усилению кровотока, норма-лизуют работу нервной системы и процесс крове-творения. Тиамин (витамин В1) играет ключевуюроль в процессах углеводного обмена, имеющих ре-шающее значение в обменных процессах нервнойткани. Пиридоксин (витамин В6) участвует в метабо-лизме белков, и частично, в метаболизме углеводови жиров. Физиологической функцией обоих вита-минов (В1 и В6) является потенцирование действиядруг друга, проявляющееся в положительном влия-

нии на нервную, нейромышечную и сердечно-сосу-дистую системы. Цианокобаламин (витамин В12)участвует в синтезе миелиновой оболочки, стимули-рует гемопоэз, сокращает болевые ощущения, свя-занные с поражением периферической нервной си-стемы, стимулирует нуклеиновый обмен через акти-вацию фолиевой кислоты [22].

Большое число клинических исследований позво-ляет рекомендовать включение витаминов группы Вв качестве дополнительного препарата в лечение бо-ли в спине с и без невропатического компонента (на-пример, препарата Комбилипен).

В комплексную терапию боли в спине целесооб-разно включать сочетание медикаментозных и не-медикаментозных методов лечения, что способству-ет ускорению выздоровления пациентов. Однакоприменение физиотерапевтических методов лече-ния (чрескожной электронейростимуляции, аку-пунктуры) нецелесообразно, так как данные об ихэффективности не доказаны. Рекомендуется отказот курения, снижение массы тела, выполнение фи-зических упражнений. К этой же категории отно-сится применение мануальной терапии и криопро-цедур, эффективность которых пока точно не дока-зана, но эти методы безопасны и повышают удовле-творение пациента результатами проведенноголечения. Целесообразность проведения эпидураль-ных инъекций кортикостероидов основана лишь намнениях экспертов об эффективности метода, а нена метаанализах. Если болевой синдром не регрес-сировал при лечении в течение первых 2-х недельзаболевания, необходимо проведение повторногообследования с целью выявления признаков «серь-езной патологии». При их отсутствии следует допол-нить лечение немедикаментозной терапией: тепло-выми физиопроцедурами, мануальной терапией(включая постизометрическую релаксацию), ва-куумным и ручным массажем.

При артропатических нарушениях эффективныблокады дугоотростчатых суставов и крестцово-под-вздошных сочленений местными анестетиками (0,5%раствор новокаина). При лечении миофасциальныхболевых синдромов положительный эффект даютлокальные воздействия; инъекции анестетиков втриггерные точки (0,5% раствор новокаина), упраж-нения, направленные на растяжение мышц, апплика-ции на болевые участки кожи гелей, мазей.

При наличии спондилолистеза необходимо со-блюдение мер предосторожности при физическойнагрузке, ношение корсета, лечебная физкультура,направленная на укрепление мышц спины и брюш-ного пресса. Хирургическая коррекция не дает удов-летворительных результатов. Нередко нестабиль-ность исчезает с возрастом. В случаях хроническойдисфункции дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошных суставов показаны блокады с местны-ми анестетиками и кортикостероидами и проведе-ние мануальной терапии. При длительном сохране-нии болевого синдрома и кратковременности эф-фекта от медикаментозных блокад необходимо рас-смотреть вопрос о применении их радиочастотнойденервации, которая приводит к уменьшению выра-женности боли, по меньшей мере, на 60% у 80%больных [22].

Абсолютными показаниями к оперативному лече-нию пояснично-крестцовой радикулопатии следуетсчитать сдавление корешков конского хвоста с паре-зом стопы, анестезией аногенитальной области, нару-шением функций тазовых органов. Относительнымипоказаниями к хирургическому вмешательству яв-ляются выраженный корешковый болевой синдром,

29

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕВ

МАТ

ОЛ

ОГИ

Я /

RHEU

MAT

OLO

GYне поддающийся консервативному лечению в тече-

ние 4-х недель, а также прогрессирование двигатель-ных нарушений. Пациентам этой группы необходи-мо проведение нейровизуализации (КТ, МРТ), а привыявлении клинически значимых изменений рас-смотрение вопроса об оперативном лечении.

К лечебным мероприятиям относятся также трак-ционная терапия – сухое скелетное или подводноевытяжение, что позволяет уменьшить функцио-нальные нарушения в позвоночнике, связанные сограничением его подвижности в двигательном сег-менте или формированием его обратимого блоки-рования [23]. Вместе с тем показано, что тракцион-ная терапия эффективна лишь у 45% пациентов иимеет ряд противопоказаний, ограничивающих воз-можности ее использования: гипертоническая бо-лезнь 2–3-й стадии, церебральный склероз, остеофи-тоз в области позвонков и др.

Итак, боли в спине являются важной медико-соци-альной проблемой, которой занимаются различныеспециалисты. Дорсалгии могут быть вызваны какдегенеративными заболеваниями позвоночника, таки воспалительными процессами, могут быть об-условлены миофасциальным болевым синдромомили спровоцированы патологическими состояния-ми внутренних органов, метастатическими пораже-ниями позвонков, метаболическими нарушениями.Поэтому обследование и лечение каждого пациентатребует индивидуального подхода, исключения за-болеваний, угрожающих тяжелыми последствиямидля больного, и проведения необходимого объемамедицинского вмешательства.

Литература1. Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология,

клинико-диагностическая классификация, современные на-

правления в диагностике, лечении и стандартизации медицин-

ской помощи). Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007; 172 /

Pavlenko S.S. Boli v nizhnej chasti spiny (jepidemiologija, kliniko-di-

agnosticheskaja klassifikacija, sovremennye napravlenija v diagno-

stike, lechenii i standartizacii medicinskoj pomoshhi). Novosibirsk:

Sibmedizdat NGMU, 2007; 172. [in Russian]

2. Эpдес Ш. Ф., Дубинина Т. В., Галушко Е. А. Боли в нижней части

спины в общеклинической пpактике. Тер. Архив. 2008; 5: 59–63 /

Jepdes Sh. F., Dubinina T. V., Galushko E. A. Boli v nizhnej chasti spiny

v obshheklinicheskoj ppaktike. Ter. Arhiv. 2008; 5: 59–63. [in Russian]

3. Торопцева Н.В., Беневоленская Л.И., Карякин А.Н., Сергеев

И.Л. Распространенность болей в нижнем отделе спины среди

рабочих промышленных предприятий России. Клиническая

Ревматология. 1995; 5: 26–29 / Toropceva N.V., Benevolenskaja

L.I., Karjakin A.N., Sergeev I.L. Rasprostranennost' bolej v nizhnem

otdele spiny sredi rabochih promyshlennyh predprijatij Rossii. Kli-

nicheskaja Revmatologija. 1995; 5: 26–29. [in Russian]

4. Hadler N. Arthritis and Allied conditions, Baltimore, 13th Ed. 1997;

2: 1821–33.

5. Andersson G.B.J. The epidemiology of spinal disorders. ...Phila-

delphia: Lippincott-Raven, 1997; 93–141.

6. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Остеохондроз позвоночника

(диагностика, лечение, профилактика)ю М.: МЕДпресс-ин-

форм, 2008; 3-е изд. 272 / Epifanov V.A., Epifanov A.V. Osteo-

hondroz pozvonochnika (diagnostika, lechenie, profilaktika)ju M.:

MEDpress-inform, 2008; 3-e izd. 272. [in Russian]

7. Devereaux M.W. Neck and low back pain. Phys Med Rehabil Clin N

Am. 2003; 87: 643–62.

8. Dougados M., Dijrmans B., Khan M. et al. Сonventional treatments

for ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61: Suppl. III:

40–50.

9. Цветкова Е.С. Мовалис в терапии остеоартроза. Научно-прак-

тич ревматол. 2001; 1: 67–71 / Cvetkova E.S. Movalis v terapii os-

teoartroza. Nauchno-praktich revmatol. 2001; 1: 67–71. [in Russi-

an]

10. Huskinsson E.C., Ghozlan R., Kurthen R. et al. A long-term study to

evaluate the safety and efficacy of meloхicam therapy in patients

with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol. 1996; 35 (Suppl 1):

29–34.

11. Dougados M., Guerguen A., Nakasche J.P. et al. Ankylosing spon-

dylitis: what is the optimum duration of the clinical study ? A one

year versus a 6 weeks nob-steroidal anti-inflammatory drug trial.

Rheumatology (Oхford). 1999; 38: 235–44.

12. Gagnier P., Singh G., Reed J.I. et al. The effect of meloхicam versus

usual care NSAIDS for the treatment of osteoarthritis in usual care

setting. The results of the IMPROVE trial. Ann Rheum Dis. 2001; 60

(Suppl 1): 235.

13. Degner F., Lanes S., van Ryn J., Sigmund R. Pharmacological and

clinical profile meloхicam. Therapeutic roles of selective COХ-2 in-

hibitors / Eds Vane J.R., Botting R.M. William Harvey, Press, Lon-

don, 2001. res 1995;44: 423–33.

14. Алексеев А.В., Аринина Е.Е., Арсеньев А.О., с соавт.. Неспеци-

фическая боль в нижней части спины. Клинические рекоменда-

ции для терапевтов и врачей общей практики. М.: ООО «Ком-

плекс Сервис, 2008; 70 / Alekseev A.V., Arinina E.E., Arsen'ev A.O.,

s soavt.. Nespecificheskaja bol' v nizhnej chasti spiny. Klinicheskie

rekomendacii dlja terapevtov i vrachej obshhej praktiki. M.: OOO

«Kompleks Servis, 2008; 70. [in Russian]

15. Еmre M. The gactroprotective effects of Tizanidine: an overview.

Current Therapeutic Research. 1998; 59 (1): 2–12.

16. Воробьева О.В. Люмбосакральная радикулопатия – принципы

консервативной терапии. Трудный пациент. 2014; 4: 58–61 / Vo-

rob'eva O.V. Ljumbosakral'naja radikulopatija – principy konserva-

tivnoj terapii. Trudnyj pacient. 2014; 4: 58–61. [in Russian]

17. França DS, Souza AL, Almeida KR, et al. B vitamins induce an anti-

nociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of

nociception in mice. Eur J Phamacol. 2001; 421: 157–64.

18. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L. et al. Thiamine, pyridoxine, cyano-

cobala-min and their combination inhibit thermal, but not mechani-

cal hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury. Pain.

2005; 116: 168–169.

19. Jurna I. Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins.

Schmerz 1998; 12:136–41.

20. Исайкин А.И. Боль в шейном отделе позвоночника. Трудный па-

циент. 2012; 6: 36–41 / Isajkin A.I. Bol' v shejnom otdele pozvo-

nochnika. Trudnyj pacient. 2012; 6: 36–41. [in Russian]

21. Хитров Н.А. Остеоартроз и остеоартрит – от новых взглядов в

патогенезе к новому названию. Трудный пациент 2014; 3:

30–34 / Hitrov N.A. Osteoartroz i osteoartrit – ot novyh vzgljadov v

patogeneze k novomu nazvaniju. Trudnyj pacient 2014; 3: 30–34.

[in Russian]

22. van Wijk R.M. Radiofrequency denervation of lumbar facet joints in

the treatment of chronic low back pain: a randomized, double-

blind, sham lesion-controlled trial. Clin. J. Pain. 2005; 2I: 335–44.

23. Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. Из-

датцентр, 1998; 304 / Sitel' A.B. Manual'naja terapija. Rukovodstvo

dlja vrachej. Izdatcentr, 1998; 304. [in Russian]

Сведения об авторах:Бадокин Владимир Васильевич – д.м.н., заведующий кафедрой ревматологии, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

30

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЯ

ПО

ЗВО

НО

ЧН

ИКА

/ D

ISEA

SES

OF

SPIN

E Клинико-лабораторныеособенности проявления

синдрома Андерсена у больных

анкилозирующимспондилоартритом:

клинические наблюденияи обзор литературы

А.А.Вишневский Санкт-Петербургский НИИ

фтизиопульмонологии МЗ РоссииКафедра травматологии и ортопедии Северо-

Западного государственного медицинскогоуниверситета им. И.И.Мечникова,

Санкт-Петербург

В статье анализируются клинические проявлениясиндрома Андерсена, выявленного при лучевом об-следовании 9 пациентов с анкилозирующим спонди-лоартритом. Показанием к выполнению оператив-ного лечения было нарастание деформации позво-ночника, выраженный болевой синдром, а такженеврологические нарушения. Все пациенты опери-рованы с благоприятным результатом. На основа-нии гистологических исследований послеопера-ционного материала, было выявлено 2 типа пораже-ния. У 5 пациентов имелся «воспалительный тип»спондилита, в 4 случаях – асептический или «невос-палительный» тип поражения позвоночника. Примикробиологическом исследовании интраопера-ционного материала в 3 случаях из 9 была выявленапатогенная микрофлора. В обсуждении приводятсяклинико-лучевые сопоставления, позволяющиеглубже понять патогенетические звенья АС.

Ключевые слова: анкилозирующий спондилоарт-рит, болезнь Бехтерева, синдром Андерсена, типывоспаления, хирургическое лечение.

Clinical and Laboratory Features of the Andersen’s Syndrome

in Patients with AnkylosingSpondylitis: Clinical Cases and

Literature Review

A.A.VishnevskySt. Petersburg Science and Research Institute

for PhthisiopulmonologyDepartment of Traumatology and Orthopedics,

I.I.Mechnikov North-West State MedicineUniversity

The article analyzes the clinical manifestations of an-kylosing spondylitis in 9 patients. Indication for surgi-cal treatment was the increase of spinal deformity, se-vere pain and neurological disorders. All patients un-derwent surgery with favorable result. with radiationtests he was diagnosed with Andersen syndrome. Ac-cording to histological examination of intraoperativematerial, 2 types of lesions were identified. In 5 pati-ents there was "inflammatory" type of spondylitis. 4patients presented with pseudoarthritis (aseptic or"non-inflammatory" type of spinal lesions). Microbiolo-gical examination revealed pathogenic microflora in 3cases (Staphylococcus spp., Klebsiella). Discussion pro-vides clinical and radiological mapping that allows de-eper understanding of ankylosing spondyloartritis pa-thogenesis.

Keywords: ankylosing spondylitis, Bechterew's di-sease, Andersen's syndrome, types of inflammation,surgical treatment.

Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спонди-лоартрит (АС) – это хроническое системное воспали-тельно-дегенеративное заболевание позвоночника,характеризующееся анкилозом крестцово-подвздош-ного симфиза, прогрессированием восходящей ри-гидности позвоночника с выраженным кифозом вгрудном отделе позвоночника. В настоящее время АСотносится к группе заболеваний, именуемых «серо-негативными спондилоартритам», в которую входяттакже реактивные (урогенные и энтероколитиче-ские) артриты, псориатическая артропатия, спонди-лоартропатия при воспалительных заболеваниях ки-шечника (неспецифический язвенный колит и бо-лезнь Крона), а также недифференцированная спон-дилоартропатия [1]. Распространение АС в различ-ных странах составляет 0,03–2% [2–5]. Однакоотсутствие надежных диагностических критериев,неясность этиологии и патогенеза являются причина-ми неудовлетворительных результатов лечения АС.

К одному из редких осложнений течения АС отно-сится асептическое воспаление, которое приводит кчрездисковому или чреспозвонковому «усталостно-му перелому», сегментарной нестабильности и вы-раженному болевому синдрому [5]. Комплекс рент-генологических признаков (эрозии опорных площа-док тел позвонков, окруженных реактивным скле-розом) в научной литературе именуется как син-дром Андерсена (СА) [6–8], и он встречается в6,7–10% случаев АС [4, 5].

В настоящее время обсуждаются несколько при-чин возникновения СА, в том числе инфекционная,воспалительная, травматическая [9–13]. Из-за луче-вого сходства с остеомиелитом позвоночника неко-торыми авторами СА рассматривается как проявле-ния инфекционного спондилита [10, 14–16]. Однаков научной литературе описано лишь несколько слу-чаев АС, при котором в посеве послеоперационногоматериала обнаружена микрофлора [14, 17].

Ряд авторов придерживаются травматическойтеории возникновения СА, полагая, что хлыстовыетравмы позвоночника, резкое увеличение осевойили боковой нагрузки на фоне локального остеопо-роза нередко являются причиной переломов тел по-звонков при АС [18–20]. При переломе позвонковвозникает надлом краниальной замыкающей пла-стинки и асептическая резорбция костной ткани те-ла позвонка [20, 21].

Таким образом, АС привлекает внимание специа-листов в силу своей социальной значимости, отра-

31

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕВ

МАТ

ОЛ

ОГИ

Я /

RHEU

MAT

OLO

GY

жая проблему необходимости ранней диагностики,и разработки рациональных подходов к терапии ихирургическому лечению заболевания. Особую дис-куссию вызывает тактика хирургического леченияпри СА и применение различных погружных метал-локонструкций.

Целью исследования явилось изучение клиниче-ских и лабораторных особенностей проявления САу больных анкилозирующим спондилоартритом.

Материал и методыПрослежен катамнез 9 пациентов АС, опериро-

ванных в Городской многопрофильной больнице№2 и Санкт-Петербургском НИИ Фтизиопульмоно-логии (Спб НИИФ) в период с 2007 по 2014 гг. Длявыявления АС был использован комплекс клиниче-ских и лабораторно-инструментальных признаков,рекомендуемый Институтом ревматологии РАМН[22].

В настоящее время для описания клинических илучевых проявлений АС используются шкалыSASSS (Stroke Ankylosing Spondylitis Spine Score) [24;25], индексы BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Ra-diology Index) и BASFI (Bath Ankylosing Spondylitisfunctional index) [26]. К критериям отбора больныхАС были отнесены следующие признаки:1. Боль в грудной или поясничной области, не про-

ходящая в покое, облегчающаяся при движении идлящаяся более 3 мес.

2. Ограничение подвижности в поясничном отделепозвоночника в сагиттальной и фронтальнойплоскостях.

3. Ограничение дыхательной экскурсии груднойклетки относительно нормальных величин со-образно возрасту и полу.

4. Двусторонний сакроилеит II–IV стадии. ДиагнозАС считался достоверным, когда у больного имел-ся четвертый признак в сочетании с любым дру-гим из первых трех [27–29]. Следует отметить, чтотест на HLA-B27 полезен только в качестве допол-нительного обследования. Он не является ни обя-зательным, ни достаточным для постановки диаг-ноза АС [4].В зависимости от клинико-лабораторных показа-

телей пациенты были отнесены ко II (4 случая) и III(5 наблюдений) степени активности заболевания[22]. В клиническом анализе крови в 7 из 9 случаевотмечалось повышение СОЭ до 30–55 мм/ч (в 2 слу-чаях СОЭ было в переделах нормы). Системный вос-палительный ответ (СВО) выявлен в 7 случаях (С-ре-активный белок (СРБ) был выше 6 г/л).

Неврологический статус изучали до операции, че-рез 1 мес и 1 год после операции. Интенсивность бо-левого синдрома оценивали по 100 балльной визу-альной аналоговой шкале (ВАШ) – исходный уро-вень 55 баллов; характеристику болевого синдромапо шкале Цунга (исходный уровень – 28 баллов); ка-чество жизни по шкале Освестри – 58% (табл. 1). Ин-

дивидуальный неврологический статус оценивалипо шкале ASIA/ISIOP. В соответствии с классифика-цией Френкеля (1986), 4 пациента были отнесены ктипу «А и В» (полная плегия), 3 пациента – к типу«С» и 2 пациента – к типу «D». Отдаленные резуль-таты лечения оценены через 1 до 5 лет. Эффектив-ность лечения определяли по формуле B. С.Lassaleи соавт. [30].

Результаты исследованияВ проведенном исследовании 7 пациентам выпол-

нены передне-боковые декомпрессивно-стабилизи-рующие операции и в 2 случаях комбинированныеоперации (дополненные задней инструментальнойфиксацией). Болевой синдром купирован во всехслучаях. Неврологический статус улучшился у 8больных (см. табл. 1). В одном случае у пациента со-хранялась нижняя параплегия (тип «А»), однакоспастический компонент снизился с 4-й до 2-й степе-ни (по Ашфорту). Отличные и хорошие результатыотмечены у 7 больных, удовлетворительные – у 2больных.

На основании гистологических исследованийпослеоперационного материала, было выявлено 2типа поражения. У 5 пациентов имелся «воспали-тельный тип» спондилита (первая группа). Во вто-рую группу вошли пациенты (4 случая) с асептиче-ским «невоспалительным типом» поражения позво-ночника. При микробиологическом исследованиипослеоперационного материала в 3 случаях (из 9)была выявлена микрофлора (золотистый и интер-стициальный стафилококки, клебсиелла).

Клинический случай. Приводим пример пациентас « воспалительным типом» АС. Пациент Т., 52 лет,поступил в клинику с жалобами на выраженные бо-ли в грудном отделе позвоночника, отсутствие дви-жений в нижних конечностях, нарушение мочеис-пускания по типу задержки.

Из анамнеза. В течение последних 14 лет беспо-коила сутулость, скованность и ограничение движе-ний в позвоночнике. Наблюдался в ревматологиче-ском центре с диагнозом «анкилозирующий спон-дилоартрит». Шесть месяцев назад в результате па-дения на спину отмечал выраженную боль в груд-ном отделе позвоночника. В связи с жалобаминаходился на лечении в городской больнице с диаг-нозом – «закрытая травма позвоночника, ушибгрудного отдела позвоночника, болевой вертебраль-ный синдром, кифосколиоз 1-й степени». В стацио-наре проходил курс консервативной терапии(НПВП, сосудистая терапия) с незначительным эф-фектом, однако, через 3 нед боли в спине резко уси-лились. Отмечал подъем температуры до 38°С. По-степенно развилась слабость в ногах и нарушениемочеиспускания.

При лучевом обследовании на фоне кифотиче-ской деформации и анкилозирования тел позвонковвыявлены контактные деструкция ThX на 1/4 и

Таблица 1. Оценка неврологических нарушений у больных АС (n=9)

Метод оценки болевого синдрома Баллы, М±m

ВАШ, %До лечения 55,0±12,5

После лечения 12,8±4,5

Опросник Освестри, %До лечения 58,3±10,6

После лечения 30,4±6,4

Индекс Цунга, баллыДо лечения 28,2±4,8

После лечения 15,8±3,2

ASIAДо лечения 50,5±10,8

После лечения 88,6±12,3

32

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЯ

ПО

ЗВО

НО

ЧН

ИКА

/ D

ISEA

SES

OF

SPIN

E

ThXI более половины высоты их тел. По переднейповерхности тел позвонков имелись синдесмофиты(в виде вертикально расположенных линейныхструктур). Также при КТ отмечены пре- и паравер-тебральный абсцессы, мелкие секвестры в областимежпозвонкового пространства и эпидуральныйкомпонент, сдавливающий спинной мозг более чемна 50% (рис. 1, 2).

При МРТ наряду с деструкций тел позвонков обна-ружена выраженная компрессия дурального мешка(более 50% диаметра позвоночного канала) (см. рис.1, в). Отмечалось изменение сигнала от структурыкостного мозга (отек или жировая инфильтрация). Впроекции междискового пространства в режиме Т1имелось гиперинтенсивное свечение.

В связи с развившейся клиникой параплегии (тип Апо Френкелю) и подозрением на туберкулезныйспондилит больной направлен для оперативноголечения в СПб НИИФ. После дообследования вы-полнена декомпрессивно-стабилизирующая опера-ция из передне-бокового правостороннего доступа. Впосеве послеоперационного материала выявлен ме-тициллинорезистентный стафилококк. При гистоло-гическом исследовании выявлены признаки неспеци-фического воспаления (лимфоидная плазмо-клеточ-ная инфильтрация с отеком).

Через 2 нед у пациента отмечено нарастание силыв нижних конечностях до 3 баллов (тип С по Френке-лю). Спустя 1 год сила в проксимальных отделахнижних конечностей возросла до 4 баллов ( тип Д поФренкелю). Пациент вернулся к активной жизни.

Приведем клинический пример пациента с «невос-палительным типом» АС. Пациент С., 38 лет, посту-пил в клинику СПб НИИФ с жалобами на выражен-ные боли в спине, нарушение походки и слабость вногах ( ходит на костылях).

Считает себя больным около 10 лет, когда впервыепоявились боли в поясничном отделе позвоночника.Повышения температуры не отмечал. С 2008 г. име-ло место усиление болевого синдрома, ограничениеподвижности, появилась сутулость. При рентгено-графии выявлен компрессионный перелом ThVII. В2011 г. лечился в неврологической клинике с диагно-зом «остеохондроз поясничного отдела. Остеопорознеясного генеза. Компрессионный перелом ThVII.Кифоз I ст. С 20.11.13 по 14.02.2014 гг. лечился в по-ликлинике по поводу ДДЗП. В декабре 2013 г. приМРТ поясничного отдела выявлено асептическоевоспаление на уровне ThVII-YIII. При денситомет-рии выявлен остеопороз (критерий Т=-2,7; Z=-3,0).

При неврологическом осмотре выявлена клиниканижнего спастического парапареза (тип С по Френ-келю). При лучевом обследовании выявлено остео-литическое разрушение МПД, псевдоартроз и реак-

тивный склероз замыкательных пластин ThVII иThVIII тел позвонков. В связи с подозрением на мие-ломную болезнь выполнена стернальная пункция.Количество плазматических клеток – 3%. Мегака-риоцитарный и эритроцитарный росток сохранены.Патологические клетки не выявлены. При сцинти-графии скелета выявлено накопление в областигрудных тел позвонков (ThVII и ThVIII) до 140–150%,в левом крестцово-подвздошном сочленении до300%, также имелась незначительная гиперфикса-ция в верхней трети грудины (до 120%). В связи с вы-раженным болевым синдромом, кифотической де-формацией позвоночника на фоне синдрома Ан-дерсена направлен в СПб НИИФ.

При лучевом обследовании (КТ и МРТ) на фонекифосколиотической деформации и анкилозирова-ния тел позвонков выявлены эрозии замыкательныхпластин ThYIII и ThXI позвонков, вблизи которыхотмечалось изменение сигнала от структуры кост-ного мозга (отек или жировая инфильтрация), а так-же реактивный склероз межпозвоночного диска наэтом уровне. При МРТ обнаружена умеренно выра-женная компрессия дурального мешка (до 10% диа-метра позвоночного канала). По передней поверх-ности тел позвонков имелись синдесмофиты (в видевертикально расположенных линейных структурповышенной интенсивности MP-сигнала в режимеТ1, расположенных в наружных отделах межпозво-ночного диска) (рис. 3).

При поступлении в крови выявлено увеличениеСРБ до 9 г/л и повышение СОЭ до 42 мм/ч. Пациен-ту проведено этапное оперативное лечение: резек-ция тел позвонков, декомпрессия позвоночного ка-нала, передне-боковой спондилодез комбинирован-ным титановым имплантом (Pyramesh c аутокостьюиз фрагментов ребра), задняя ламинарная фикса-ция. Послеоперационный период протекал безосложнений. Пациент поднят через 3 дня после опе-рации. При контрольных спондилограммах отмече-на полная коррекция сагиттального баланса. Мик-роскопическое исследование – посев стерильный.При патоморфологическом исследовании выявле-ны признаки асептического воспаления (гиповаску-лярная фиброзная ткань с некротизацией фрагмен-тов). Через год после операции пациент активно жа-лоб не предъявлял, неврологических нарушений небыло выявлено.

ОбсуждениеВ настоящее время множество научных работ, по-

священных АС, касаются в основном описания си-стемных поражений, клинических проявлений ипаллиативному лечению этого заболевания [31–36].Несмотря на то что этиология АС до сих пор не яс-на, тем не менее, в некоторых статьях описываютсяпатогенетические особенности заболевания [22, 34,

Рис. 1. Сагиттальные рентгенограммы (А), компьютерная томо-грамма (Б) и МРТ (В) больного Т. с «воспалительным» типом АС.При КТ выявляется разрушение тела Th X на 1/4 и Th XI более по-ловины высоты их высоты и стенозирование позвоночного каналана 1/2 его диаметра. На МРТ в режиме Т1 на фоне разрушения телпозвонков имеется гиперинтенсивный сигнал.

Рис. 2. Прямая и поперечная проекции компьютерных томо-грамм больного Т. с «воспалительным типом» АС.В проекции разрушенных тел позвонков имеются множественныесеквестры и костные разрастания (синдесмофиты).

А Б В

33

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕВ

МАТ

ОЛ

ОГИ

Я /

RHEU

MAT

OLO

GY

38, 39]. Большинство авторов считают, что суще-ственное место в патогенезе АС, наряду с генетиче-ской предрасположенностью, принадлежит дисба-лансу про- и противовоспалительных цитокинов[37–40] (рис. 4).

В каскаде провоспалительных цитокинов ключе-вое значение отводится фактору некроза опухоли(ФНО), который обладает иммунорегуляторной ивоспалительной активностью [38, 39]. Он активируетостеокласты и регулирует продукцию многих хемо-кинов, способствует деструкции суставных поверх-ностей, принимает активное участие в костном ре-моделировании и в развитии внутрисуставного ос-теолиза, активирует лимфоциты и пролиферациюфибробластов, стимулирует синтез простагланди-нов и матриксных металлопротеиназ, включая кол-лагеназу и простагландин Е2. ФНО повышает экс-прессию клеточных молекул адгезии, которые уча-ствуют в миграции лимфоцитов в зону воспаления,и индуцирует синтез интерлейкинов (ИЛ-6 и ИЛ-8),гранулоцитарно-макрофагального колониестиму-лирующего фактора, интерферона и др. [31].

Воспалительный процесс при АС имеет восходя-щий характер. Начиная с крестцово-подвздошныхсочленений, в патологические изменения постепеннововлекаются вышележащие отделы позвоночника.Как реакция на воспалительный процесс наблюдает-ся гипертонус мышц спины, особенно мышцы, вы-прямляющей позвоночник. Это, в свою очередь, об-уславливает исчезновение физиологических изгибовв пояснично-крестцовой области. Кардинальным об-разом меняется осанка больных. Формируется так на-зываемая «поза просителя» (грудной кифоз в сочета-нии с переразгибанием шейного отдела позвоночни-ка). В конце концов, воспалительно-дегенеративныеизменения в суставном аппарате позвоночника при-водят к анкилозу межпозвонковых сочленений.

Патологические изменения в МПД дисках распро-страняются от периферии к центру диска. Посте-пенно происходит хондроидная метаплазия и око-стенение фиброзного кольца, начинающееся от краятела позвонка. Постепенно окостеневает весь МПД,иногда и студенистое ядро. Развивается склерозкраевых пластинок тел позвонков. Окостенениефиброзного кольца на периферии диска, возникно-

вение очагов раздражения в надкостнице и развитиекостных образований по краям тел позвонков со-провождается образованием костных мостиков –синдесмофитов, придающих позвоночнику вид«бамбуковой палки». В телах позвонков обнаружи-ваются изменения уже на ранней стадии болезни –развитие костного дефекта (эрозии) переднего краятела позвонка с уплотнением окружающей ткани(так называемый «передний спондилит»). Природаэтого явления не выяснена. По-видимому, эрозиро-вание переднего края тела позвонка наступает в ре-зультате воспалительного процесса – остеита. Этахаотичная резорбция кости с последующим дезорга-низованным и чрезмерным ее формированием при-водит к образованию внутри позвонков участковчрезмерно васкуляризированной кости, котораялегко деформируется и склонна к переломам. Неко-торые авторы считают, что эти изменения обуслов-лены не воспалительным разрушением кости, а про-лиферацией соединительной ткани. Патогенез вос-палительного поражения позвоночника при АС не-известен. Некоторые авторы предполагают гемато-генную диссеминацию микрофлоры у пациентовгруппы риска (больных сахарным диабетом, систем-ными аутоиммунными заболеваниями). Иногда мо-жет быть тяжелое локальное воспалительное пора-жение позвонков с выраженными эрозиями замыка-тельных пластинок и большими деформациями телпозвонков. В некоторых случаях образуется блок по-звонков – слияние тел двух соседних позвонков.

Травмы, резкое увеличение осевой или боковойнагрузки нередко являются причиной трансдиско-вых (на уровне МПД), либо трансвертебральных пе-реломов (на уровне тела позвонка), которые иногдасопровождаются смещением тел позвонков и стено-зированием позвоночного канала. При переломе те-ла позвонка возникает надлом краниальной замы-кающей пластинки с образованием грыжи Шморляи резорбцией костной ткани тела позвонка [41, 42].

При проведении клинико-лучевых сопоставлений

Таблица 2. Варианты характерных признаков лучевых проявлений при АС [9]

Тип изменений I тип II тип III тип

Зона пораженияДегенеративные изменения в центральных

отделах (субхондральная часть МПД)Вовлечение периферической части

МПДПоражение как периферической, так и

центральной части МПД

Характерныеизменения

Оссификация очага по периферии

Субхондральный склероз, эрозии вобласти субхондральных пластин

при сохраненных апофизах.Формирование кифоза

Формирование СА и кифоза и нестабильностиПДС. Разрушения МПД, эрозии

субхондральных пластин, деструкциипозвонков и субхондральный склероз

Рис. 4. Некоторые звенья патогенеза анкилозирующегоспондилоартирита, которые могут приводить к синдромуАндерсена

Рис. 3. Сагиттальные компьютерные (КТ) (А) и МР-томограммы(Б) больного С. с воспалительным типом АС. При КТ имеетсяразрушение тела ThYII ThYIII на 1/2 высоты.

А Б

34

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЯ

ПО

ЗВО

НО

ЧН

ИКА

/ D

ISEA

SES

OF

SPIN

E у больных АС выявляются некоторые закономерно-сти. Так, при рентгенографии позвоночника при«воспалительном» типе СА имелось характерноеснижение высоты МПД, эрозия субхондральныхпластин в смежных телах позвонков и зона реактив-ного склероза. При втором типе СА («невоспали-тельном») имелось остеолитическое разрушениеМПД, псевдоартроз и реактивный склероз. Невос-палительный тип СА возникает либо спонтанно, ли-бо после минимальной травмы, часто на фоне ос-теопороза, связанного с АС. Если на фоне переломаобразуется псевдоартроз, то при МРТ выявляютсяэрозии замыкательных костных пластинок. «Старыепереломы» проявляются при МРТ гиперинтенсив-ным сигналом на T1-взвешенных изображениях, вто время как «свежие переломы» имели низкую ин-тенсивность сигнала.

M.Cawley и соавт. [9] выделяют 3 варианта луче-вых признаков при АС. Тип 1 заключается в дегене-ративных изменениях в центральной субхондраль-ной части МПД с оссификацией очага по перифе-рии (табл. 2). Апофизальные повреждения могутприводить к нестабильности и рецидивирующимкровоизлияниям на границе МПД–кость. 2-й типпоражения при АС характеризуется вовлечениемпериферической части МПД (передней или заднейчасти МПД не покрытого хрящевой тканью). Прилокализации очага в передней части позвонка фор-мируется хрящевой узел или перелом кортикально-го слоя, который приводит к кифотической дефор-мации позвоночника. Радиологически этот тип по-ражения характеризуется субхондральным склеро-зом, эрозиями в области субхондральных пластин ипри сохраненных апофизах. Тип 3 по M.Сawley(1972) включает в себя поражение позвонков как впериферической, так и центральной его части. По-видимому, эрозирование переднего края тела по-звонка наступает в результате воспалительного про-цесса – остеита. При лучевом обследовании вы-являются разрушения МПД, эрозии субхондраль-ных пластин, деструкции позвонков и субхондраль-ным склерозом, имитируя инфекционныеспондилиты [43].

K.Неrmann и соавт. [44], по данным МРТ, описы-вают 3 стадии заболевания: острые воспалительныепоражения (1-я стадия), поствоспалительная жиро-вая дегенерация костного мозга (2-я стадия) и анки-лоз (3-я стадия). В поздних стадиях заболеванияформируются синдесмофиты, которые соединяютсямежду собой на большом протяжении и создают ха-рактерный для АС рентгенологический симптом«бамбукового» позвоночника». В проведенном ис-следовании при МРТ были выявлены характерныедля 3-й стадии АС изменения: снижение интенсив-ности сигнала в области замыкательных пластин наT2 взвешенных изображениях и повышенной интен-сивности сигнала на STIR. Также у 3 пациентов вы-явлены не только эрозии, но и зоны гипоинтенсив-ного сигнала в режиме Т2 выше или ниже замыка-тельных пластин с зоной реактивного склероза. Вмедицинской литературе этот признак именуетсякак «симптом светящегося угла» («shiny cornersign») [44–47].

Основными принципами терапии АС являютсяее индивидуализация, этапность и комплексныйподход с воздействием на различные параметрыпатологического процесса. Она должна быть на-правлена на купирование боли и подавление вос-паления (симптоматическая терапия), профилак-тику прогрессирования структурных измененийили существенное снижение темпов их развития

(базисная противовоспалительная терапия), а так-же проведение мероприятий по восстановлениюфункции опорно-двигательного аппарата, что ипредусматривается широким диапазоном реабили-тационных мероприятий. Объем и содержание те-рапии в каждом конкретном случае определяетсяклинической формой заболевания, степенью ак-тивности воспалительного процесса, наличием ивыраженностью системных проявлений, функцио-нальной способностью суставов и позвоночника.Исходя из особенностей патогенеза АС, в послед-ние годы в качестве базисной терапии этого заболе-вания используются блокаторы ФНО (инфликси-маб, этанерсепт, адалимумаб) [48–50]. Однако не-обходимы дополнительные данные о безопасностиих применения и способности сдерживать прогрес-сирование заболевания.

Хирургическое лечение при СА показано в случаевыраженных нарушений осанки, нарастании вер-теброгенного болевого синдрома на фоне неста-бильности или при стенозировании позвоночногоканала. Некоторые авторы приводят хорошие ре-зультаты переломов тел позвонков на фоне АС приконсервативном лечении [51]. Однако большинствохирургов придерживается хирургической тактики[52–54]. Декомпрессивно-стабилизирующие опера-ции проводятся при нарастании деформации, неку-пирующемся болевом синдроме, а также на фоненарастания неврологического дефицита [55–62]. Впроведенном исследовании 7 пациентам выполненыпередне-боковые декомпрессивно-стабилизирую-щие операции и в 2 случаях – комбинированныеоперации (дополненные задней инструментальнойфиксацией).

ЗаключениеКлиническая картина и выраженность болевого

синдром при АС зависят от стадии, формы и лока-лизации заболевания. Одним из редких осложненийтечения АС является формирование эрозий замыка-тельных пластин позвонков, псевдоартроза, при ко-тором происходит чрездисковой или чреспозвонко-вый перелом. Комплекс рентгенологических при-знаков (эрозии опорных площадок тел позвонков,окруженных реактивным склерозом) в научной ли-тературе именуется как синдром Андерсена.

В настоящее время в ревматологии применяютсявалидные шкалы SASSS, индексы BASRI и BASFI,позволяющие оценить степень активности заболева-ния и функциональные изменения, характерныедля разных стадий АС [24–26, 32]. Однако при фор-мирования СА необходимы другие критерии оцен-ки, позволяющие детально описать болевой син-дром (ВАШ, шкалы Цунга, Мак-Гила), неврологиче-ские нарушения (шкала ASIA, Европейская шкаламиелопатии (EMS), Ашфорта) и качество жизни па-циента (шкала Oсвестри, SF-36).

Проведенное исследование еще раз подтвердилонеобходимость детального изучения послеопера-ционного гистологического и бактериологическогоисследований материала. На основании гистологиче-ских исследований послеоперационного материала,было выявлено 2 типа поражения позвоночника –«воспалительный» (5 случаев) и «невоспалитель-ный» или псевдоартретический (4 случая). Подоб-ное выделение различных вариантов течения забо-левания позволило дополнить лечение таргетной те-рапией.

Все пациенты СА оперированы с благоприятнымисходом. Однако сохраняется проблема проведениябазисной терапии, которая позволила бы сдержи-

35

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕВ

МАТ

ОЛ

ОГИ

Я /

RHEU

MAT

OLO

GYвать прогрессирование заболевания.

Литература1. Мазуров В. И., Беляева И. Б. Новые рабочие классификации в рев-

матологии. Новые С-Петерб. врачеб. ведомости. 2004; 4: 44–45 /

Mazurov V.I., Beljaeva I. B. Novye rabochie klassifikacii v revmatologii.

Novye S-Peterb. vracheb. vedomosti. 2004; 4: 44–45. [in Russian]

2. Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Распространенность

ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения

России и США. Научно-практическая ревматология. 2008; 4: 4–14 /

Folomeeva O.M., Galushko E.A., Jerdes Sh.F. Rasprostranennost' rev-

maticheskih zabolevanij v populjacijah vzroslogo naselenija Rossii i SShA.

Nauchno-prakticheskaja revmatologija. 2008; 4: 4–14. [in Russian]

3. Воронцова Л.Н. Сравнительная характеристика анкилозирующего

спондилита в раннем и позднем периодах заболевания с учетом

изменений функционального состояния сердечно-сосудистой и

бронхо-легочной систем. Автореф. к.м.н., 2009 / Voroncova L.N.

Sravnitel'naja harakteristika ankilozirujushhego spondilita v rannem i

pozdnem periodah zabolevanija s uchetom izmenenij funkcional'nogo

sostojanija serdechno-sosudistoj i bronho-legochnoj sistem. Avtoref.

k.m.n., 2009. [in Russian]

4. Левшакова A.B., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. и соавт. Магнитно-резо-

нансная томография в диагностике воспалительных изменений

позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом. Меди-

цинская визуализация. 2010; 6: 96–105 / Levshakova A.B., Bochko-

va A.G., Bunchuk N.V.i soavt. Magnitno-rezonansnaja tomografija v di-

agnostike vospalitel'nyh izmenenij pozvonochnika u bol'nyh ankiloziru-

jushhim spondilitom. Medicinskaja vizualizacija. 2010; 6: 96–105. [in

Russian]

5. Kabasakal Y., Garrett S.L., Calin A. The epidemiology of spondylodiscitis

in ankylosing spondylitis: a controlled study. Br. J. Rheumatol. 1996; 35:

660–663.

6. Смирнов А.В. Атлас рентгенологической диагностики анкилози-

рующего спондилита (болезни Бехтерева). М.: ИМА-ПРЕСС, 2011;

48 / Smirnov A.V. Atlas rentgenologicheskoj diagnostiki ankilozirujush-

hego spondilita (bolezni Behtereva). M.: IMA-PRESS, 2011; 48. [in Rus-

sian]

7. Andersson O. Röntgenbilden vid spondylarthris ankylopoetica. Nord

Med Tidskr.1937;14: 2000–2003.

8. Bron J.L., de Vries M.K., Snieders M.N. et al. Discovertebral (Anders-

son) lesions of the spine in ankylosing spondylitis revisited. Clin Rheu-

matol. 2009; 28: 8: 883–925.

9. Cawley M.I., Chalmers T.M., Kellgren J.H. et al. Destructive lesions of

vertebral bodies in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 1972; 31:

345.

10. Dihlmann W., Delling G. Discovertebral destructive lesions (so called An-

dersson lesions) associated with ankylosing spondylitis. Skeletal Radiol.

1978; 3: 10–15.

11. Rasker J.J., Prevo R.L., Lanting P.J. Spondylodiscitis in ankylosing spon-

dylitis, inflammation or trauma? A description of six cases. Scand J

Rheumatol. 1996; 25 (1):52–57.

12. Park Y.S., Kim J.H., Ryu J.A., Kim T.H. The Andersson lesion in ankylo-

sing spondylitis: distinguishing between the inflammatory and traumatic

subtypes. J Bone Joint Surg Br. 2011; 93 (7): 961–966.

13. Dhakad U., Das S.K. Andersson lesion in ankylosing spondylitis. BMJ

Case Rep.2013; 3.. 2013: bcr2012008404. Published online 2013 April

3. doi: 10.1136/bcr-2012-008404.

14. Тиходеев С. А., Вишневский А. А., Путилов В. В.Случай неспецифи-

ческого остеомиелита позвоночника на фоне анкилозирующего

спондилоартрита (болезни Бехтерева). Вестник травмат. Ортопед.

2005; 2: 87–88 / Tihodeev S. A., Vishnevskij A. A., Putilov V. V.Sluchaj

nespecificheskogo osteomielita pozvonochnika na fone ankilozirujush-

hego spondiloartrita (bolezni Behtereva). Vestnik travmat. Ortoped.

2005; 2: 87–88. [ib Russian]

15. Егоров И.В., Болезнь Бехтерева. Описание клинического случая и

обзор литературы. Неврология, нейропсих., психосомат. 2012;

3:72–76 / Egorov I.V., Bolezn' Behtereva. Opisanie klinicheskogo sluc-

haja i obzor literatury. Nevrologija, nejropsih., psihosomat. 2012;

3:72–76. [in Russian]

16. Manimegalai N., Manimegalai N., Krishnan K.K. et al. Andersson Lesion

in Ankylosing Spondylitis. JK Science. 2004; 6 (2): 98–100.

17. Bourqui G. J.C. Anklylosing spondylitis presenting as

spondylodiscitis.Clin Rheumatol. 1985; 4: 458.

18. Cooper C., Carbone L., Michet C.J. et al. Fracture risk in patients with

ankylosing spondylitis: a population based study. J Rheumatol. 1994;

21:1877–1882.

19. Olerud, C.; Frost, A.; Bring, J. Spinal fractures with ankylosing spondyli-

tis. European Spine Journal. 1996; 5 (1): 51–55.

20. Geusens P., Vosse D., van der Linden L.S., Osteoporosis and vertebral frac-

tures in ankylosing spondilytis. Curr. Opin.Reumatol. 2007; 19: 335–339.

21. Hanson J., Mirza S. Predisposition for spinal fracture in Ankylosing

spondylitis. Am. J. Roentgen, 2000; 174 (1): 150.

22. Насонов Е. Л. Насонова В. А. Ревматология. Национальное руко-

водство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008: 714.

23. Mau W., Zeidler H., Mau R. et al. Clinical features and prognosis of pati-

ents with possible ankylosing spondylitis. Results of a 10-year followup.

J. Rheumatol. 1988; 15: 1109.

24. Averbs HL, Oxtoby J., Taylor H.G., et al. Radiological outcome in ankylo-

sing spondylitis: use of the Stroke Ankylosing Spondylitis Spine Score

(SASSS). Br J Rheumatol. 1996; 35: 373–376.

25. Maskay K., Mack C., Brophy S, Calin A. The Bath Ankylosing Spondylitis

Radiology Index (BASRI). A new validated approach to disease assess-

ment. Art hritis Rheum. 1999; 8; 41: 2263–2270.

26. Sieper J., Rudwaleit M., Baraliakos X. et al. The Assessment of Spondy-

loarthritis international Society (ASAS) Handbook: a guide to assess

spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68 (Suppl II): 1–44.

27. Mau W., Zeidler H., Mau R. et al. Evaluation of early diagnostic criteria for

ankylosing spondylitis. Clin. Exp. Rheumatol. 1997; 15: 79–82.

28. Горяев Ю.А., Павлова Н.М. К вопросу о ранней диагностике анки-

лозирующего спондилоартрита. Сибирский мед. журнал. 2000; 2:

49–52.

29. Braun J., Baraliakos X., Golder W., et al. Analysing chronic spinal chan-

ges in ankylosing spondylitis: a systematic comparison of conventional x

rays with magnetic resonance imaging using established and new sco-

ring systems. Ann. Rheum. Dis. 2004; 63: 1046–1055.

30. Lassale B., Deburge A., Benoist M. Resultats a long termed u treatment

chirurgical des stenosis lumbers. Rev. Rhum. Mal. Osteoartic. 1985; 52:

27–33.

31. Бадокин В.C. Эффективность ингибиторов биологического ответа

при псориатическом артрите. Врач. 2005; 5: 48–52 / Badokin V.C.

Jeffektivnost' ingibitorov biologicheskogo otveta pri psoriaticheskom

artrite. Vrach. 2005; 5: 48–52 [in Russian]

32. Поддубный Д.А., Ребров А.П., Морова О.Л. Валидизация шкал

оценки активности заболевания и функционального состояния при

Болезни Бехтерева. Клиническая медицина. 2007; 4: 40–45 / Pod-

dubnyj D.A., Rebrov A.P., Morova O.L. Validizacija shkal ocenki aktivnosti

zabolevanija i funkcional'nogo sostojanija pri Bolezni Behtereva. Klinic-

heskaja medicina. 2007; 4: 40–45 [in Rissian]

33. Calin A., Fries J.F. Striking prevalence of ankylosing spondylitis in healt-

hy W27 positive males and females: a controlled study. N. Engl. J. Med.

1975; 293: 835–839.

34. Braun J., Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet. 2007; 369:

1379–1390.

35. Del Din S., Carraro E., Sawacha Z., et al. Impaired gait inankylosing

spondylitis. Med Biol Eng Comput. 2011; 49 (7): 801–809.

36. Bond D. Ankylosing spondylitis: diagnosis and management. Nurs.

Stand. 2013; 28 (16–18): 52–59.

37. Fearon U., Veale D.J. Pathogenesis of psoriatic arthritis. Clin. Exp. Der-

matol. 2001; 26: 333–337.

38. Kalden J.R. Emerging role of antitumor necrosis factor therapy in rheu-

matic diseases. Arthritis Res. 2002; 4 (Suppl. 2): 534–540.

39. Reed M.R., Taylor A.L. Tumor necrosis factor inhibitors in ankylosing

spondylitis. Intern. Med. J.2008; 38 (10): 781–789.

40. Braun J., Davis J., Dougados M. et al. First update of the international

ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients

with ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 2006; 65: 316–320.

41. Sutherland R. Mechanisms of vertebral destruction in ankylosing spon-

dylitis. Arthritis Rheumatism 1974; 17.

42. Hanson J.A., Mirza S. Predisposition for spinal fracture in ankylosing

spondylitis. Am.J .Roentgenol. 2000; 174 (1): 150.

43. Hegde D., Ballal A., Kumar V.C. et al. Type III Cawley Anderson lesion in a

case of ankylosing spomdylitis nujhs. 2014; .2: 136–139.

44. Hermann K.G., Bollow M. Magnetic resonance tomography in spondy-

МА

ГНИ

ТНО

-РЕЗ

ОН

АН

СНА

Я ТО

МО

ГРАФ

ИЯ

/ M

AGN

ETIC

RES

ON

ANCE

IM

AGIN

G larthropathies. Aktuelle Rheumatol. 2002; 27: 323–331.

45. Baraliakos X., Landewe R., Hermann K.G. et al. Inflammation in ankylo-

sing spondylitis: a systematic description of the extent and frequency of

acute spinal changes using magnetic resonance imaging. Ann. Rheum.

Dis. 2005; 64: 730–734.

46. Wienands K., Lukas P., Albrecht H.J. MR-imaging of spondylodiscitis in

ankylosing spondylitis: clinical significance. Z. Rheumatol. 1990; 49:

356–360.

47. Rohana N. Humera A., Muhammad A. Spinal changes in patients with

ankylosing spondylitis on MRI: case series. J. Pakistan Med. Assoc.

2010; 60 (10): 872–875.

48. Brandt J, Buss B, Sieper J, Braun J. Efficacy of treatment with sulfasala-

zine versus azathioprine in ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2000;

27 (Suppl 59): 182–184.

49. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия рев-

матических заболеваний. М.: Литтерра, 2003 / Nasonova V.A., Naso-

nov E.L. Racional'naja farmakoterapija revmaticheskih zabolevanij. M.:

Litterra, 2003 [in Russian]

50. Braun J., Baraliakos X., Golder W. et al. Magnetic resonance imaging

examinations of the spine in patients with ankylosing spondylitis, before

and after successful therapy with infliximab: evaluation of a new scoring

system. Arthritis Rheum. 2003; 48: 1126–1136.

51. Shen F.H., Samartzis D., Andersson G.B.J. Role of nonoperative trea-

tment in mechanical axial low back pain. J Am Acad Orthop Surg. 2006;

14: 477–487.

52. Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. Лечение псевдоартроза анкилози-

рованного грудопоясничного отдела позвоночника при болезни

Бехтерева. Хирургия позвоночника. 2004; 3: 84–88 / Rerih V.V., Rah-

matillaev Sh.N. Lechenie psevdoartroza ankilozirovannogo grudopojas-

nichnogo otdela pozvonochnika pri bolezni Behtereva. Hirurgija pozvo-

nochnika. 2004; 3: 84–88. [in Russian]

53. Jobanputra P., Kirkham B., Duke O. et al. Discovertebral destruction in

ankylosing spondylitis complicated by spinal cord compression. by spi-

nal cord compression. Ann Rheum. 1988; 47: 344–347.

54. Fang D., Leong J.C., Ho E.K. et al. Spinal pseudarthrosis in ankylosing

spondylitis: Clinicopathological correlation and the results of anterior

spinal fusion. J. Bone Joint Surg Br. 1988; 70: 443–447.

55. Chang K.W., Chen Y.Y., Lin C.C., Hsu H.L., Pai K.C. Closing wedge osteo-

tomy versus opening wedge osteotomy in ankylosing spondylitis with

thoracolumbar kyphotic deformity. Spine. 2005; 30: 1584–1593.

56. Shen F.H., Samartzis D. Surgical management of lower cervical spine

fracture in ankylosing spondylitis. J Trauma. 2006; 6: 1005–9.

57. Sapkas G., Kateros K., Papadakis S.A. et al. Surgical outcome after spi-

nal fractures in patients with ankylosing spondylitis. BMC Musculoske-

let. Disord. 2009; 10: 96.

58. Whang P.G., Goldberg G., Lawrence J.P. et al. The management of spinal

injuries in patients with ankylosing spondylitis or diffuse idiopathic skele-

tal hyperostosis: a comparison of treatment methods and clinical outco-

mes. J Spinal Disord. Tech. 2009; 22: 77– 85.

59. Wang G., Sun J., Jiang Z., Cui X. The surgical treatment of Andersson le-

sions associated with ankylosing spondylitis. Orthopedics. 2011; 34(7):

е302–306.

60. Kiaer T., Gehrchen M. Transpedicular closed wedge osteotomy in anky-

losing spondylitis: results of surgical treatment and prospective outco-

me analysis. Eur. Spine J. 2010; 19: 57–64.

61. Villanueva C. Andersson Type III Lesion Treated by Double Approach. J,

Trauma Treat. 2014; 3 (Is.4): 3: 212. doi:10.4172/2167-1222.1000212.

62. Westerveld L.A., Verlaan J.J., Oner F.C. Spinal fractures in patients with

ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on trea-

tment, neurological status and complications. Eur. Spine J. 2009; 18:

Сведения об авторах:Вишневский Аркадий Анатольевич – д.м.н., руководитель отдела хирургии позвоночника ФГБУ «СПб НИИ Фтизиопульмонологии» МЗ РФ

37

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕН

ТГЕН

ОЛ

ОГИ

Я /

ROEN

TGEN

OLO

GYСлучай диагностики

семейной церебральнойаутосомно-доминантной

артериопатии с субкортикальными

инфарктами и лейкоэнцефалопатией

(ЦАДАСИЛ-синдром), по данным магнитно-

резонанснойтомографии

В.В.Дьяченко, А.А.Мельников, Е.В.ФрайтерДиагностический центр «МРТ 24», Москва

Церебральная аутосомно-доминантная артерио-патия с субкортикальными инфарктами и лейкоэн-цефалопатией – редкое, потенциально опасное нев-рологическое состояние, которое требует детально-го клинико-инструментального обследования с при-менением современных методов нейровизуализа-ции.

Ключевые слова: церебральная аутосомно-доми-нантная артериопатия с субкортикальными ин-фарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ), се-мейная форма, магнитно-резонансная томография.

Familial Cerebral Autosomal DominantArteriopathy with Subcortical Infarcts

and Leukoencephalopathy (CADACIL)Using Magnetic Resonance Imaging

(Case Report)

V.V.D’yachenko, A.A.Mel’nikov, E.V.FraiterDiagnostic Center «MRT 24», Moscow

Cerebral autosomal dominant arteriopathy with sub-cortical infarcts and leukoencephalopathy are, but po-tentially dangerous neurological conditions that requi-re detailed clinical and instrumental examination usingmodern neuroimaging techniques.

Keywords: cerebral autosomal dominant arteriopat-hy, subcortical infarcts, leukoencephalopathy (CADA-SIL), familial form, magnetic resonance imaging.

Актуальность. Церебральная аутосомно-доми-нантная артериопатия с субкортикальными ин-фарктами и лейкоэнцефалопатией – синдром ЦА-

ДАСИЛ (англ. CADASIL) – является генетически де-терминированной формой ишемического инсульта,наследуемая по аутосомно-доминантному типу, сповторными ишемическими инсультами подкорко-вой локализации, мигренью с аурой, субкортикаль-ной деменцией, аффективными нарушениями в ви-де депрессии и тревожности [1, 5]. Патоморфологи-ческим субстратом ЦАДАСИЛ-синдрома являетсяутолщение гладкомышечной оболочки артериймелкого калибра головного мозга, что в конечномитоге сопровождается появлением участков хрони-ческой ишемии. В настоящее время установлено,что этиологическим фактором в развитии данногозаболевания являются структурные измененияпоследовательности гена Notch 3, локализованногорегионе 19q12 и кодирующего трансмембранныйрецептор, участвующего в контроле клеточногоцикла. По данным популяционных исследований,ориентировочная распространенность ЦАДАСИЛ-синдрома составляет примерно 2 случая на 100 000взрослого населения, а частота носительства мута-ций в гене Notch 3 – 4 на 100 000 взрослых [4]. Поданным источников литературы во всем мире на-считывается не более 400 семей с данной потенци-ально опасной в отношении ранних инсультов пато-логией [2], что в свою очередь диктует необходи-мость раннего ее выявления. Учитывая стертую кли-ническую картину, характерную для довольно об-ширного спектра заболеваний, особую актуальностьпредставляет поиск диагностических методов адек-ватно и детально оценивающих состояние веществаголовного мозга.

Материал и методыС помощью метода магнитно-резонансной томо-

графии были обследованы 3 родственника однойсемьи с разной по выраженности клинической кар-тиной нарушения мозгового кровообращения. Впер-вые обратившаяся в кабинет магнитно-резонанснойтомографии г. Омска пациентка, 1952 г. рождения, склиникой острого нарушения мозгового кровообра-щения, периодическими мигренозными приступа-ми, нарушениями координации, головокружениямии когнитивными нарушениями. В дальнейшем былдообследован ее сын, 1976 г. рождения, с выражен-ными эпизодами головной боли, жалобами на ухуд-шение памяти. Дополнительно проведено исследо-вание его дочери 2001 г. рождения с аналогичными,но менее выраженными симптомами. Сканированиеосуществлялось на высокопольном магнитно-резо-нансном томографе Philips Intera 1.0.T по стандарт-ной методике получения трех взаимоперпендику-лярных плоскостей изображения, были использова-ны Т1, Т2, FLAIR, DWI последовательности, конт-растного усиления не проводилось. Полученные то-мограммы были оценены с использованием пакетапрограмм eFilm Workstation 3.1.

Результаты и обсужденияПри проведении процедуры сканирования голов-

ного мозга матери (I.2) и сына (II.2) (см. рисунок) об-наруживалась сходная макроморфологическая кар-тина по данным МРТ: множественные очаги и фоку-сы неправильной формы субкортикально, интра-кортикальной локализации, с тендецией к слиянию,с нерезким ограничением диффузии по DWI.

Примечательно отметить, что у матери (I.2) вы-является выраженная картина лейкоэнцефалопа-тии, в виде наличия множественных постишемиче-ских кист, очаги диффузно локализуются, как в ве-ществе мозга так и в структуре ствола. У ее сына

38

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

СЛО

ЖН

ОСТ

И Д

ИА

ГНО

СТИ

КИ /

DIA

GN

ISTI

C D

IFFI

CULT

IES

(II.2) в веществе мозга выявленные очаги характери-зовались меньшим размером, постишемические ки-сты отсутствовали. У дочери II.2 – члена семьи намомент исследования также отмечалась головнаяболь и эпизоды внезапной усталости. В белом веще-стве изменений очагового и диффузного характерау III.3 – члена семьи на момент исследования не об-наруживалось. В целом, описанная МР-картина го-ловного мозга матери (I.2) и сына (II.2), по даннымлитературы, соответствует ЦАДАСИЛ-синдрому[3]. При этом дифференциальный ряд не исключалдемиелинизирующий процесс, изменения инфек-ционного генеза, дициркуляторную энцефалопа-тию. В случае подтверждения гипотезы о наличииЦАДАСИЛ-синдрома у обследованных лиц, пред-полагалось, что отсутствие выраженных морфоло-гических проявлений у III.3-члена семьи может объ-ясняться низкой пенетрантностью патологическогогена, молодым возрастом, либо полным отсутствиемпередачи признака по семейной линии. В дальней-шем все члены семьи были направлены на консуль-тацию к врачу-генетику, по результатам которой на-

следственная компонента заболевания (мутация ге-на Notch3 замена оснований в 11-ом экзоне) была ве-рифицирована молекулярно-генетическими мето-дами (Real-Time PCR) у I.2 и II.2 – членов семьи.

ЗаключениеДанное наблюдение демонстрирует высокие диаг-

ностические возможности метода МРТ в первичнойверификации морфологических изменений головно-го мозга при ЦАДАСИЛ-синдроме, что в свою оче-редь диктует необходимость тщательного разбораконкретных клинических случаев у пациентов с кли-нической картиной дисциркуляторных нарушений.

Литература1. Иллариошкин С.Н., Сломинский А.А. Церебральная аутосомно-

доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и

лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ): первое описание россий-

ской семьи с идентифицированной мутацией в гене Notch3.

Аннал клин и экспер неврологии. 2008; 2: 2: 45–50 / Illarioshkin

S.N., Slominskij A.A.Ju Cerebral'naja autosomno-dominantnaja ar-

teriopatija s subkortikal'nymi infarktami i lejkojencefalopatiej (CA-

DASIL): pervoe opisanie rossijskoj sem'i s identificirovannoj mutaci-

ej v gene Notch3. Annal klin i jeksper nevrologii. 2008; 2: 2: 45–50.

[in Russian]

2. В.Мозолевский, Т.А. Янакаева, Е.А. Мельникова Е.А. и др. Це-

ребральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкорти-

кальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Неврологиче-

ский журнал 2005; 2: 34–40 / V.Mozolevskij, T.A. Janakaeva, E.A.

Mel'nikova E.A. i dr. Cerebral'naja autosomno-dominantnaja arte-

riopatija s subkortikal'nymi infarktami i lejkojencefalopatiej. Nevro-

logicheskij zhurnal 2005; 2: 34–40. [in Russian]

3. Корниенко В.Н., Проонин И.Н. Диагностическая нейрорадио-

логия. М.: Видар, 2009; 1885 / Kornienko V.N., Proonin I.N. Diag-

nosticheskaja nejroradiologija. M.: Vidar, 2009; 1885. [in Russian]

4. Joutel A., Corpechot C., Ducros A. et al. Notch3 mutations in CADA-

SIL, a hereditary adult-onset condition causing stroke and demen-

tia. Nature. 1996; 383: 707–710.

5. Kalimo H., Ruchoux M., Viitanen M. et al. CADASIL: a common form

of hereditary arteriopathy causing brain infarcts and dementia. Bra-

in Pathol. 2002; 12: 371–384.

Родословная (справа) и аксиальные томограммы головногомозга в последовательностях FLAIR и DWI у членов однойсемьи с клиническими проявлениями ЦАДАСИЛ-синдрома

Сведения об авторах:Мельников А.А. – к.м.н., врач-рентгенолог, Диагностический центр «МРТ 24», МоскваДьяченко В.В. – врач-рентгенолог, Диагностический центр «МРТ 24», МоскваФрайтер Е.В. – врач-рентгенолог, Диагностический центр «МРТ 24», Москва

39

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕН

ТГЕН

ОЛ

ОГИ

Я /

ROEN

TGEN

OLO

GYСлучай

нейровизуализациитуберозного склероза

у пациента с эписиндромом

по данным методамагнитно-резонансной

томографии

А.А.Мельников, В.В.Дьяченко, Е.В.ФрайтерДиагностический центр «МРТ 24», Москва

Туберозный склероз является тяжелым полиси-стемным заболеванием, наиболее значимым клини-ческим проявлением которого является эпилепсия.В работе на клиническом примере обоснована диаг-ностическая ценность метода магнитно-резонанс-ной томографии в определении изменений структу-ры головного мозга при туберозном склерозе.

Ключевые слова: Туберозный склероз, магнитно-резонансная томография, эпилепсия.

Tuberous Sclerosis Revealed by Magnetic Resonance Imaging

in Patient with Epileptic Syndrome(Case Report)

A.A.Mel’nikov, V.V.D’yachenko, E.V.FraiterDiagnostic Center «MRT 24», Moscow

Tuberous sclerosis is a heavy disease, which the mostsignificant sign is epilepsy. By example of clinical casethe value of magnetic resonance imaging in the braintuberous sclerosis diagnostics has been highlighted.

Keywords: tuberous sclerosis, magnetic resonanceimaging, epilepsy.

Актуальность. Болезнь Бурневилля–Прингла илитуберозный склероз (ТС) – аутосомно-доминантаяпатология, вызванная мутацией одного из туморо-проводящих генов – TSC1, локализованном в длин-ном плече 9 хромосомы (9q34.13), и гена TSC2, лока-лизованном в коротком плече 16 хромосомы (16p13)[1]. Фундаментальный механизм аберрантной ак-тивности генов-супрессоров TSC1/2 обуславливаетклиническую картину заболевания, в частности раз-витием у больных доброкачественных опухолей (га-мартом) в различных органах, включая головноймозг, глаза, кожу, сердце, почки, печень, легкие идругие органы [2, 5]. Нередким клиническим про-явлением данного заболевания является эпилепти-ческий синдром различной выраженности [4]. Ран-няя верификация необходима для оценки тактики

дальнейшего лечения, в этой связи необходим ком-плексный подход, включающий методы инструмен-тальной диагностики. Метод магнитно-резонанснойтомографии является наиболее информативнымдля исследования структур головного мозга, кото-рый в научно-практическом аспекте представляетбольшой интерес для исследования морфологиче-ских причин эпилепсии [3, 5].

Клинический случай. В настоящей работе проде-монстрирован клинический случай первичной ди-агностики болезни Бурневилля–Прингла на основеметода магнитно-резонансной томографии у боль-ного 2010 г. рождения со сложными эпилептологи-ческими приступами в виде замирания каждые 30 мин. При осмотре были выявлены невыражен-ные ангиофибромы в паховой области, остальныекожные покровы были физиологичной окраски,эпилептические приступы отмечены в течение по-следних 2 лет. Больной с предварительным диагно-зом «эпилепсия неутонченной этиологии» был на-правлен врачом-неврологом-эпилептологом эпи-лептологического центра г. Сургута в кабинет маг-нитно-резонансной томографии для оценки со-стояния структуры головного мозга. Сканированиеосуществлялось на высокопольном магнитно-резо-нансном томографе Philips 1 Gyroscan NT 1.5 T, постандартной методике получения трех взаимопер-пендикулярных плоскостей изображения, были ис-пользованы Т1, Т2, FLAIR, DWI последовательно-сти с толщиной среза до 1 мм, контрастного усиле-ния и седации пациента не проводилось. Получен-ные томограммы были оценены с использованиемпакета программ eFilm Workstation 3.1. При скани-ровании головного мозга в белом веществе лобной,теменной, затылочной доли с обеих сторон, суб-кортикально и интракортикально были обнаруже-ны множественные фокусы и зоны патологическиизмененного МР-сигнала (см. рисунок), наиболеедетально визуализированные в последовательно-сти FLAIR (рис 1, а, б). Вдоль границ боковых тел,передних и задних рогов боковых желудочков бы-ли визуализированы субэпендимарные очаги изме-ненного МР-сигнала – более вероятно, гамартомы(рис 1, б, в, г), визуализированные во всех последо-

Аксиальные томограммы головного мозга впоследовательностях T1, T2, FLAIR, демонстрирующиепатогномоничные для болезни Бурневилля–Принглаизменения в головном мозге (пояснение в тексте)

ПО

МАТ

ЕРИ

АЛ

АМ

КОН

ГРЕС

СА /

AC

CORD

ING

TO

CO

NRE

SS M

ATER

IALS

вательностях. На полученных томограммах опре-делялась асимметрия и умеренное расширение же-лудочковой системы, умеренное расширение мо-стомозжечковых цистерн и цистерны большой ве-ны мозга (вены Галена). В целом, описанная МР-картина, по данным литературы соответствует ту-берозному склерозу [3]. Сопоставив данныеклинико-инструментального исследования и маг-нитно-резонансной томографии, окончательныйклинический диагноз был сформулирован как «ту-берозный склероз, гидроцефалия. В настоящеевремя пациент находится под наблюдением врача-невролога-эпилептолога и получает адекватное ме-дикаментозное лечение.

ЗаключениеТаким образом, метод магнитно-резонансной то-

мографии демонстрирует высокий диагностиче-ский потенциал в определении макроморфологиче-ских изменений головного мозга патогномоничныхдля болезни Бурневилля–Прингла и может быть ре-комендован в качестве метода оценки состояния го-ловного мозга у пациентов с данной патологией.

Литература1. John R. W. Tuberous sclerosis. Europ. J. Human Genetics. 2006;

14: 10: 1065–1073.

2. Devlin L., Shepherd C., Crawford H. et al. Tuberous sclerosis com-

plex: clinical features, diagnosis, and prevalence within Northern

Ireland. Developmental Med. & Child Neurol. 2006; 48: 495–499.

3. Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Серков С.В. Рентгенологические

аспекты диагностики нейрокожных синдромов. Медицинская

визуализация. 2008; 5: 57–72. / Kornienko V.N., Pronin I.N., Ser-

kov S.V. Rentgenologicheskie aspekty diagnostiki nejrokozhnyh

sindromov. Medicinskaja vizualizacija. 2008; 5: 57–72. [in Russian]

4. Куклин И. А., Кеникфест Ю. В., Волкова Н. В., Толстая А. И., Боч-

карев Ю. М., Глазкова Л. К., Римар О. Г., Крупина Н. Е. Болезнь

Прингла–Бурневилля: диагностика на стыке дисциплин. Совре-

менные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и вра-

чебной косметологии. 2010; 4: 51–58 / Kuklin I. A., Kenikfest Ju.

V., Volkova N. V., Tolstaja A. I., Bochkarev Ju. M., Glazkova L. K., Ri-

mar O. G., Krupina N. E. Bolezn' Pringla–Burnevillja: diagnostika na

styke disciplin. Sovremennye problemy dermatovenerologii, immu-

nologii i vrachebnoj kosmetologii. 2010; 4: 51–58. [in Russian]

5. Туберозный склероз / Под ред. М.Ю.Дорофеевой. М.: Практиче-

ская медицина, 2012; 240 / Tuberoznyj skleroz / Pod red. M.Ju.Do-

rofeevoj. M.: Prakticheskaja medicina, 2012; 240. [in Russian]

Сведения об авторах:Дьяченко В.В. – врач-рентгенолог, Диагностический центр «МРТ 24», МоскваМельников А.А. – к.м.н., врач-рентгенолог, Диагностический центр «МРТ 24», МоскваФрайтер Е.В. – врач-рентгенолог, Диагностический центр «МРТ 24», Москва

41

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПСИ

ХИАТ

РИЯ

/ PS

YCH

IATR

YНастоящее и будущеедиагноза

в психиатрическойпрактике

А.В.ПавличенкоРоссийский национальный

исследовательский медицинскийуниверситет им. Н.И.Пирогова, Москва

Заметный всплеск интереса к проблемам психиат-рической диагностики обусловлен публикациейDSM-5 и широким обсуждением проекта научнойклассификации, базирующейся на достиженияхнейронаук (RDoC). Обе классификации пытаютсяинтегрировать альтернативные друг другу подходык психиатрическому диагнозу (категориальный, ди-менсиональный, нейробиологический). Хотя DSM-5не смогла разрешить многие противоречия, стоящиеперед психиатрией на современном этапе, отказ отклинических принципов в пользу нейробиологиче-ских маркеров и моделей поведения видится мало-оправданным. Проект RDoC, по-видимому, может вбудущем стать полезным дополнением к DSM-5, ес-ли нейробиологические параметры смогут не столь-ко заменить, сколько помочь выделить подтипы су-ществующих диагностических категорий DSM, важ-ных с точки зрения терапии и прогноза.

Ключевые слова: DSM-5, RDoC, подходы, КонгрессЕПА 2014.

Present and Future of Diagnosis in Psychiatrics

A.V.PavlichenkoN.I.Pirogov Russian National Research Medical

University, Moscow

The paper highlights the increased interest to theproblems of psychiatric diagnosis formation was la-unched by the DSM-5 release and discussion about sci-entific classification based on neuroscience (RDoC pro-ject). Both classifications are trying to integrate some al-ternative approaches (categorical, quasi-dimensional,and neurobiological) in their bodies. Although theDSM- 5 was unable to resolve many challenges facingmodern psychiatry it is unwarranted to abandon theclinical principles in favor of neuroscience and dimen-sions of behavior. The RDoC is more likely to developneurobiological measures which help in subtyping rat-her than replacing current diagnostic categories to im-prove prediction of outcome and treatment response.

Keyword: DSM-V, RDoC, approaches, EPA Congress2014.

Актуальность вопросов психиатрической диагно-стики на современном этапе определяется, в первуюочередь, выходом под эгидой Американской психи-атрической ассоциации Руководства по диагностике

и статистике психических расстройств пятого пере-смотра (DSM-5). Данная систематика вызвала бур-ную дискуссию в профессиональной среде и в сред-ствах массовой информации, одним из лейтмотивовкоторой являлось мнение, что использование DSM-5потенциально приведет к ошибочной диагностикепсихических расстройств у миллионов по сути нор-мальных людей [9]. С другой стороны, Националь-ный Институт психического здоровья США (NIMH)примерно в это же время запустил проект по иссле-довательским критериям доменов (RDoC), цельюкоторого является изменение диагноза таким обра-зом, чтобы включить в него последние достижениянейронаук. По мнению директора NIMH T. Insel[12], то, что вполне пригодно для практических вра-чей, больше недостаточно для исследователей, поэ-тому при работе над научной классификацией, ба-зирующейся на биомаркерах и когнитивном функ-ционировании, необходимо использовать принци-пы, отличные от DSM. Настоящая публикация пред-ставляет собой расширенный обзор и анализосновных докладов ведущих европейских психиат-ров (Mario Maj, Wolfgang Gaebel, Geoffrey Reed),представленных на 22 Конгрессе Европейской пси-хиатрической ассоциации, и освещает следующиевопросы:1) современные подходы к диагностики психиче-

ских расстройств;2) инновации и проблемы DSM-5;3) проект RDoC: вызовы и ограничения.

Основные подходы к диагностике психических расстройств

Концептуализация диагноза в психиатрии на про-тяжении всей ее истории сталкивалась с двумя ос-новными проблемами: как классифицировать психопа-тологические феномены и как применить эту класси-фикацию к конкретному пациенту в клинической прак-тике. Начиная с 1952 г., когда появилась DSM-I, уси-лия исследователей были направлены наразрешение первого вопроса. В первых классифика-циях доминировал клинико-описательный метод, адефиниция расстройств базировалась на гипотезахоб этиологических факторах, лежащих в основе за-болеваний (психоневротическая реакция, психофи-зиологические расстройства и т.д.). Доверие к психи-атрической классификации и надежности исполь-зуемых методов лечения были существенно подорва-ны в начале семидесятых годов прошлого века послепубликации двух известных исследований. В одномиз них английские и американские психиатры, ана-лизируя видеозаписи бесед одних и тех же пациен-тов, пришли к радикально отличающимся друг отдруга диагностическим заключениям [14]. В другомэксперименте студенты медицинского колледжа, жа-лующиеся на «голоса», длительное время содержа-лись в психиатрической больнице, несмотря на то,что их поведение за все время пребывания в клиникене обнаруживало каких-либо отклонений [31].

Ответом на массивную критику в «ненаучности»используемых методов стала публикация в 1980 г.DSM-III, где признавалась важность использованияединых терминов для клинической практики и на-учных исследований, в диагностику был введен ка-тегориальный подход и были представлены четкиеоперациональные критерии для каждого расстрой-ства. К достоинствам категориального метода, кото-рый доминируют в психиатрической диагностикена протяжении последних тридцати лет, можно от-нести следующие признаки: 1) возможность устано-вить четкие границы между различными психиат-

42

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПО

МАТ

ЕРИ

АЛ

АМ

КО

НГР

ЕССА

/ A

CCO

RDIN

G T

O C

ON

RESS

MAT

ERIA

LSрическими синдромами, а также между нормой ипатологией; 2) простота использования в клиниче-ской практике, в том числе в условиях дефицитавремени и информации; 3) возможность объединитьразличные симптомы внутри одной диагностиче-ской категории; 4) высокий уровень надежности, покрайне мере, в отношении исследовательских задач.К основным недостаткам и ограничениям категори-ального диагноза относят: обманчивое представле-ние о психических расстройствах как о «дискрет-ных» диагностических единицах; рост с каждым пе-ресмотром числа самих расстройств и диагнозов изрубрики «без дальнейшего уточнения (БДУ)»; упро-щения психопатологии и дегуманизации психиатри-ческой практики [21, 39].

Операциональные критерии психических рас-стройств базируются на следующих принципах: на-личие обязательных и факультативных признаков;введение в диагностику критериев включения/ис-ключения (например, отсутствие связи между дебю-том заболевания и злоупотреблением ПАВ), суще-ствование количественных критериев болезни (тя-жесть, длительность, частота), а также включениефункционального снижения в качестве обязатель-ного признака большинства расстройств [1]. Помнению M.Maj [23], при переводе в операциональ-ные термины психопатологических феноменов про-исходит утрата многих важных признаков, а упро-щении диагностического процесса до простого под-счета наличия или отсутствия конкретных симпто-мов теряется и обесценивается сущность нашей про-фессии. Кроме того, некоторые границырасстройств, указанные в DSM, также как критериитяжести или временные рамки состояний, не имеютнадежных эмпирических доказательств. Использо-вание в клинической практике операциональныхкритериев приводит к появлению различных «под-пороговых» расстройств (состояний, не отвечающихвсем критериям конкретного расстройства в DSM),которые сопровождаются высоким уровнем болез-ненности, существенными финансовыми затратамии разрастанию коморбидности. Как показал опросВОЗ почти пяти тысяч психиатров из 44 стран мира,в том числе и из России, многие врачи, используя всвоей работе коды МКБ-10/DSM-IV, редко обра-щаются к самим критериям, упомянутым в тексте, впервую очередь из-за того, что эти описания труднозапомнить и воспроизвести в повседневной практи-ке [28].

Квази-дименсиональные подходы к диагностикепривлекли внимание исследователей с самого нача-ла работы над DSM-5 и, там где это было возможно(психотические расстройства, расстройства лично-сти), была введена дименсиональная оценка рас-стройств, а не только указаны различия между от-дельными категориями [20]. Следует заметить, чтодименсиональный диагноз, по-существу, являлся«неофициальной» практикой в научных исследова-ниях на протяжении многих лет, что, в частности,нашло отражение в популярности таких инструмен-тов, как Шкалы Гамильтона и Бека, которые давноиспользуются для измерения тяжести депрессии.Несмотря на то, что понятие «дименсия» широко ис-пользуется в категориальном аппарате современнойпсихиатрии, в первую очередь для того, чтобы при-дать ей более научный статус, сам термин приме-няется не совсем правильно. Выделение дименсий –это форма измерения, применимая лишь к тем свой-ствам объектов, которые существуют в пространствеи времени, то есть к физическим объектам, но не кабстрактным понятиям, которые можно только оце-

нить. По мнению Berrios и Markova [2], симптомыпсихических расстройств являются смешаннымиобъектами, то есть обладают как физическими (кор-реляты в головном мозге), так и абстрактными(значение) свойствами, поэтому психиатры могутлишь отмечать субъективные жалобы больных с по-мощью психометрических инструментов и осу-ществлять ранговую оценку некоторых признаков(интенсивность, тяжесть, длительность), но самисимптомы не поддаются количественному опреде-лению. При использовании психометрических шкалследует помнить, что их валидность и надежностьзависит от стабильности в пространстве и временипсихопатологических симптомов, которые, однако,часто меняются на разных стадиях болезни (острая,хроническая фазы), отличаются друг от друга поструктуре, а для большинства из них пока не уда-лось найти соответствующий коррелят в головноммозге. Поэтому информацию об уровне тяжестисимптомов и их изменении, полученную с помощьюшкал, не следует обозначать числовыми обозначе-ниями [2]. К преимуществам квази-дименсионально-го подхода к оценке психических расстройств мож-но отнести следующие признаки: а) введение коли-чественной оценки и ранговых значений симпто-мов; б) разрешение искусственной проблемы ко-морбидности; в) возможность оценивать«подпороговые» расстройства; г) помещение сход-ных состояний в одну группу (спектр); д) выделениегомогенных групп пациентов для более целенаправ-ленного поиска биомаркеров и создания алгорит-мов терапии. К недостаткам этого подхода относятотсутствие единства в отношении числа и природыдименсий и точных измерительных шкал для оцен-ки симптомов, а также сложность использования вклинической практике. Тем не менее, категориаль-ный и квази-дименсиональный подходы эквивален-ты друг другу на симптоматическом уровне, а лю-бая категориальная классификация легко можетбыть переведена на квази-дименсиональный уро-вень с помощью разделения на части наоборот [13].Вопрос не в том, какой подход совершеннее (катего-риальный или квази-дименсиональный), а в том, ка-кой из них лучше использовать для решения кон-кретных практических и научные задач [17].

Спонтанный клинический процесс редко сопро-вождается подсчетом отдельных симптомов у кон-кретного пациента и чаще включает проверку того,насколько психическое состояние пациента соответ-ствует определенному образу конкретного психиче-ского заболевания, который сформировался в созна-нии врача за годы обучения и практической работы[25]. В вышеупомянутом опросе ВОЗ было показано,что около 70% психиатров из разных стран мирапреимущественно используют в работе прототипыпсихических расстройств, построенные на основекатегорий МКБ/DSM, в то время как строгие опера-циональные критерии используют менее трети спе-циалистов [28]. Поэтому в последнее время все бо-лее популярным методом оценки психических забо-леваний становится так называемое прототипиче-ское соответствие (prototype matching), которое объ-единяет диагностические критерии в стандартныепрототипы. Клиницисты определяют подобие или«соответствие» имеющихся у пациента симптомовопределенным прототипам, причем каждый прото-тип рассматривается в целом. Следует понимать, чтопрототипы болезней отражают основные признакикатегорий, и нет ни одного пациента, который быидеально соответствовал теоретической концепциипрототипа, а конкретные больные могут лишь в раз-

43

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПСИ

ХИАТ

РИЯ

/ PS

YCH

IATR

Yличной степени приближаться к нему [15]. Прототи-пическое соответствие основано на синдромальномподходе [11], согласуется с диагностическими прин-ципами DSM и МКБ, а также дает возможность при-менять квази-дименсиональную оценку, используяшкалу от 1 (нет соответствия с клинической карти-ной – отсутствие расстройства) до 5 (значительноесоответствие). Если необходим категориальный ди-агноз (например, для того, чтобы клиницисты луч-ше понимали друг друга), то показатель, равный 4 ивыше, будет говорить о существовании расстрой-ства, а показатель, равный 3, укажет лишь на «при-знаки» состояния. В связи с тем, что многие диагно-стические критерии депрессий DSM-IV не находятподдержки в эмпирических исследованиях [16],группа американских психиатров недавно задаласьцелью построить эмпирическую классификациюаффективных расстройств на основе прототипиче-ского соответствия [40]. На основе данных, получен-ных от 187 врачей, заполнивших диагностическийОпросник по расстройствам настроения (MDDQ), спомощью сложных статистических методов былипостроены отдельные диагностические прототипы,которые можно будет использовать в повседневнойработе. Прототип большой депрессии, представлен-ный в табл. 1, включает диагностические критериисовременных классификаций и полученные в ходеисследования результаты. К сожалению, прототипыпсихических расстройств, также как и категориирасстройств DSM или МКБ, нелегко запомнить, аврачам будет трудно сменить уже имеющиеся у нихобразы психических расстройств на другие, пустьдаже эмпирически более обоснованные и неслож-ные в использовании. Кроме того, существует опас-ность, что одни клиницисты могут сделать вывод отом, что пациент соответствует конкретному прото-типу на основании того, что в его психическом со-стоянии имеются определенные признаки, в то вре-мя как их коллеги могут решить, что тот же самыйпациент ему не соответствует, так как у него отсут-ствуют другие признаки. Ожидание того, что у па-циента будут встречаться различные компонентыпрототипа, может привести врача к выводу о нали-чии клинических симптомов, которые в действи-тельности у данного пациента не обнаруживаются[21]. Тем не менее, использование клиническогосуждения при оценке степени соответствия каждогослучая прототипу конкретного психического рас-стройства может служить разумной альтернативойиспользования в повседневной клинической прак-тике псевдоточных критериев современных класси-фикаций.

В качестве дополнения к основным подходам к ди-агностике недавно был предложен так называемый«контекстуальный точный диагноз», который бази-руется на использования технологии моментальнойоценки. По мнению авторов van J.Os и соавт. [35],данный индивидуализированный подход базиру-ется на сугубо индивидуальных вариациях симпто-мов, фиксирует изменения, связанные с повседнев-ными жизненными событиями, чувствителен к ста-диям заболевания, а также является результатом со-трудничества, так как пациент активно вовлечен впроцесс сбора и интерпретации данных. Контекс-тный точный диагноз сосредоточен на конкретномпациенте и противостоит тенденции к стереотипно-му повторению и устарелым терапевтическим под-ходам. Предполагают, что моментальная оценкагрупп симптомов в зависимости от контекста с по-мощью метода экспериментальных образцов (ESM)будет способствовать появлению информации, важ-

ной как для пациента, так и для лечения, а также са-ма по себе имеет терапевтические эффекты. В рам-ках данной модели случайным образом оцениваетсяпсихическое состояние 10 раз в течение дня (напри-мер, тревога, сниженное настроение паранойя, ощу-щение счастья) и контекст (стресс, компании, актив-ность, прием лекарства). С помощью новой системыдиагностики в психиатрии, построенной на этомпринципе, можно будет описать взаимоотношениямежду симптомами («точный» диагноз), ответ на из-менения внешних факторов повседневной жизни(«контекстный» диагноз») и синдромокинез («этап-ный» диагноз), что позволит врачам не только выпи-сывать препараты, но также учитывать различия вмоделях поведения, связанные с воздействием из-менчивых внешних факторов [36].

DSM-5: инновации и проблемыКлассификация DSM-5 появилась в мае 2013 г. Об-

зор этого руководства показывает, что в него быловнесено немало важных изменений, которые удов-летворили многих клиницистов. В первую очередь,изменилось само определение психического рас-стройства (стр. 20), которое обозначено как «син-дром, характеризующийся клинически значимым нару-шением регуляции когнитивного функционирования иэмоций человека или поведения, который отражает дис-функцию психологических, биологических и онтогене-тических процессов, лежащих в основе психическогофункционирования. Психические расстройства обычносвязаны со значительным дистрессом или ограничени-ем в социальной, профессиональной или других важныхродах деятельности. Ожидаемые или культуральноприемлемые реакции на обычные стрессовые событияили утраты, такие как смерть любимого человека, неявляется психическим расстройством [7].

В работе DSM-5 приняло участие более 400 экс-пертов из 13 стран, представляющие различные спе-циальности. Отделом ВОЗ по вопросам психическо-го здоровья и Американской психиатрической ассо-циацией совместно было проведено 13 международ-ных научных конференций (2003–2008). Почти каж-дая рабочая группа DSM-5 имела как минимумодного международного эксперта. В ходе работынад новой систематикой активно обсуждалось влия-ния расовых, этнических и гендерных факторов надиагностические критерии [29].

Уже на начальном этапе работы над DSM-5 экс-перты решили отказаться от мультиаксиальной ди-агностики, на которой строилась предыдущая систе-матика, в пользу линейной структуры, котораядолжна лучше показать степень связи между груп-пами расстройств, в то время как внутренняя струк-тура поможет лучше описать возрастные аспектыпсихических расстройств. В частности, с учетом но-вых данных, указывающих на общую генетическуюпредрасположенность к возникновению психотиче-ских и аффективных расстройств, в DSM-5 вслед заглавой, посвященной шизофрении и другим психо-тическим расстройствам, следуют биполярные со-стояния, затем идет глава по депрессивным состоя-ниям.

Было также решено объединить схожие психиче-ские расстройства в общие кластеры (спектр). Рабо-чая группа предложила несколько «внешних крите-риев» для объединения расстройств в спектр: общийневрологический субстрат, общие биомаркеры, об-щий темперамент, похожие изменения в когнитив-ной и эмоциональных сферах, общие генетическиефакторы риска, семейный анамнез, внешние факто-ры риска, похожие симптомы, высокий уровень ко-

44

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПО

МАТ

ЕРИ

АЛ

АМ

КО

НГР

ЕССА

/ A

CCO

RDIN

G T

O C

ON

RESS

MAT

ERIA

LSморбидности, течение болезни, ответ на терапию.Некоторые из этих критериев (например, общиевнешние и генетические факторы риска, общий нев-рологический субстрат) могут иметь большее значе-ние, чем другие (например, ответ на терапию).

Аналогичная картина – группирование рас-стройств преимущественно на основе достиженийнейронаук, чем на психопатологических критериях –также имеет место внутри диагностических катего-рий. Так, расстройство аутистического спектра (ASD)и СДВГ в настоящее время помещаются в группу«расстройства психического развития» вместе с дру-гими состояниями, которые в предыдущей номенкла-туре помещались в главу «расстройств, впервые диаг-ностируемые в детстве и подростковом возрасте» [30].

Помимо этого, структура DSM-5 предполагает вы-деление более широких кластеров расстройств сре-ди групп диагностических категорий на основе сход-ных преморбидных характерологических особенно-стей и/или объединение состояний, которые приближайшем рассмотрении оказываются очень схо-жи друг с другом. Расстройства интернализации,характеризующиеся высоким уровнем растормажи-вания (disinhibition), психотицизма и негативнойаффективности, включают депрессивные состоя-ния, тревожные, обессивно-компульсивные и свя-занные с ними расстройства, состояния, связанные спсихическими травмами и стрессами, а также диссо-циативные расстройства. Расстройства экстернали-зации (externalizing disorders) включают агрессив-ные состояния, импульсивные и поведенческие рас-стройства, а также аддиктивные состояния.

В структуру DSM-5, как уже отмечалось, быливведены дименсиональные (квази-дименсиональ-ные) аспекты диагноза. Хотя, в конечном счете, ди-агноз все еще сильно зависит от решения «да» или«нет», использование спецификаторов, подтипов,шкал тяжести и поперечной («cross-cutting») оценкисимптомов поможет врачам лучше определить сте-пень выраженности болезни, которую строгий кате-гориальный подход определить не может. В частно-сти, были введены специфические домены дляоценки психозов – дименсии тяжести психотическихсимптомов с восемью специфическими доменами,которые оцениваются клиницистами. Подобныеоценки улучшат наше понимание степени когнитив-ного и/или нейробиологического дефицита. Новыйспецификатор «с тревожным дистрессом», приме-няемый для оценки расстройств настроения, вклю-чает симптомы, которые непосредственно не яв-ляются их критериями, но дают возможность опи-сать конкретный вариант расстройства, который об-уславливает снижение и служит основанием для те-рапевтических вмешательств.

Ревизия ряда расстройств состояла в том, что кри-терии многих диагностических категорий объединя-ли в одну, если отсутствовали убедительные данныев пользу их дальнейшего разделения. В частности,если в DSM-IVв рамках аутистических состоянийбыло выделено несколько расстройств, то в DSM-5они отнесены к одной категории, а расстройство с со-матическими симптомами (somatic symptom disor-der) объединило соматизированное расстройство,ипохондрию, болевое расстройство и недифферен-цированное соматоформное расстройство. С другойстороны, в некоторых случаях расстройство, кото-рое в DSM-IV являлось отдельной категорией, вDSM-5 было разделено на независимые рубрики.

Все вошедшие в окончательный текст рубрикиDSM-5 оценивались самым тщательным образом, авключение новых диагнозов подвергалось еще бо-

лее строгой проверке. Патологическое накопитель-ство определяется как чрезмерное собирание частобесполезных вещей. Те дети, чье поведение характе-ризуется постоянным нарушением социальныхнорм, а не кратковременными эпизодами раздра-жительности, в DSM-5 больше не будут диагности-роваться как лица с биполярным расстройством, иим будет выставляться диагноз «расстройство дисре-гуляции настроения и социального поведения». Другиезначимые новые диагнозы (которые были взяты изПриложения в DSM-IV) включают компульсивное пе-реедание, предменструальное дисфорическое расстрой-ство, синдром беспокойных ног.

Одно из самых противоречивых предложений вDSM-5 явилось удаление из большого депрессивно-го эпизода критерия «исключение реакции горя». Кро-ме того, из окончательной версии DSM-5 были ис-ключены параноидное, шизоидное, гистрионное изависимое расстройства личности, которые проде-монстрировали низкую клиническую пользу и недо-статочную валидность [27].

Важным разделом Секции 3 DSM-5 являются со-стояния, требующие дальнейшего изучения, кото-рые рекомендовано исследовать в будущем. Однимиз этих состояний, упомянутым в DSM-5, являетсяаттенуированный (attenuated) психотический син-дром, выделение которого позволяет оценить сте-пень риска развития психотического расстройства ицелесообразность назначения раннего лечения.

По мнению председателя рабочей группы DSM-5D.Kupfer [20], новая классификация является «жи-вым (living) документом», и в ближайшие годывполне возможно внести изменения в отдельные еечасти, хотя для этого необходимо одно условие:должны быть получены убедительные научные дан-ные в пользу того, что конкретные биологическиепоказатели можно считать объективными критерия-ми расстройств.

За время, прошедшее с момента публикацииDSM-5, в специальной литературе и в СМИ быловысказано немало критических замечаний в адресновой систематики. В первую очередь, DSM-5 обви-няли в том, что она «патологизирует» состояния, ко-торые не выходят за рамки нормальности. В частно-сти, некоторые состояния, включенные в DSM-5, не-льзя в полной мере квалифицировать как психиче-ские расстройства, в первую очередь, за счет того,что количественная пороги для их выделения слиш-ком низкие [23]. Это, например, относится к упомя-нутому выше «расстройству дисрегуляции настрое-ния и социального поведения»: до сих пор не полу-чено данных о его распространенности в обществе,в полевых исследованиях использовались «сомни-тельные» критерии, а доказательства преимуще-ственно базируются на изучении одной большойгруппы больных. Тем не менее, все эти ограниченияне помешали экспертам включить эту категорию вклассификацию, также как и патологическое нако-пительство, которое также изучалось на небольшойвыборке. Все это требует использовать более четкиекритерии включения и исключения при введениинового диагноза в классификацию [23]. Также быловысказано мнение, что при работе над DSM-V не бы-ла просчитана экономическая стоимость расширениясферы психиатрии и была проигнорирована позициямногих профессиональных и общественных со-обществ о том, что ряд изменений DSM лишены до-статочных научных доказательств, а, в ряде случаев,и клинического смысла. Кроме того, в ней отсут-ствует адекватное рассмотрение соотношенияриск/польза многих диагностических рубрик [9]. При

45

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПСИ

ХИАТ

РИЯ

/ PS

YCH

IATR

Y

применении DSM-5 в клинической практике могутвозникнуть следующие проблемы: удаление крите-рия «исключения реакции горя» позволит утратублизкого родственника квалифицировать как де-прессивное состояние; беспокойство по поводу забо-левания – как расстройство с соматическими симп-томами; приступы гнева – как «расстройство дисре-гуляции настроения и социального поведения»; не-которое снижение памяти в пожилом возрасте – каклегкое нейрокогнитивное расстройство; обжорст-во – как компульсивное переедание. Кроме того,ликвидации различий между злоупотреблениемпсихоактивными веществами и зависимостью отних, а также ликвидация количественного порогадля диагностики СДВГ у взрослых и ПТСР может«открыть ящик Пандоры» [9]. Следует заметить, чтовопросы порога расстройств отсутствовали в дизай-не полевых исследований, поэтому некоторые коли-чественные пороги расстройств не валидизированыв результате научных исследований и, кроме того,лишены надежных прагматических оснований. Аль-тернативные научные исследования, направленныена поиск количественных порогов для диагностикиотдельных психических расстройств, в первую оче-редь должны принимать во внимание клиническуюпользу [24]. Также из уст ученых звучит опасение,что в практической работе многие из 400 диагнозов,содержащихся в DSM-5, использоваться не будут, ибыло бы правильно оставить в номенклатуре два-дцать объемных синдромов, внутри которых былобы значительно проще проводить индивидуальнуюдиагностику [37].

Многие критики DSM-5 замечают, что в 21 веке не-льзя диагностировать медицинские заболеваниялишь на основе клинических критериев, не привле-кая биологические тесты [6]. В то же время, психиат-рия – не единственная медицинская специальность,где диагностика строится преимущественно на кли-нических критериях. Более того, большинство лабо-раторных тестов являются лишь возможными, но от-нюдь не патогномичными маркерами болезней. Ихрезультаты всегда следует интерпретировать на ос-нове клинической оценки [3]. Недавно было показа-

но, что в медицине в целом при постановке диагнозаклиницисты на 75% и более процентов ориенти-руются на историю болезни пациента, в то время какроль физического обследования и лабораторных по-казателей в этом процессе не превышает 15% и 10%соответственно [18]. Более того, доступность биоло-гических тестов не внесли окончательную ясность вдиагностику некоторых соматических заболеваний,которые, подобно психическим расстройствам, рас-полагаются внутри континуума «норма–патология»(гипертоническая болезнь и диабет), в частности, досих неясно какой должен быть «порог» для поста-новки диагноза. В связи с этим, не столь важно, какиепоказатели (клинические или лабораторные) легли воснову определения порога расстройства, главное,чтобы он обладал прогностической ценностью [22].Недоступность биологических тестов не должна ме-шать исследователям пытаться установить диагно-стические пороги расстройств на основе клиниче-ской целесообразности.

Проект RDoC: предпосылки и ограниченияПроект исследовательских критерием доменов

(RDoC) концептуально является продолжением про-граммы, начатой в 70-х годах прошлого века, и на-правленной на лучшее понимании нейробиологиче-ских основ психопатологии. Несмотря на сорок летинтенсивных и весьма дорогостоящих исследова-ний, патофизиология большинства психическихрасстройств ускользает от нашего понимания, хотяв данной области в последнее время было полученомного ценной информации [19]. Этот факт можнообъяснить несколькими причинами. Во-первых,многие психические расстройства, по крайней мере,так, как они понимаются в DSM, не являются валид-ными единицами, которые помогут пролить свет наприроду психиатрических синдромов, как это счи-талось в 19 веке при обнаружении этиологическогофактора (бледной спирохеты) прогрессивного пара-лича. Мозг нельзя изучать прямыми методами, какэто делается для других, более доступных органов.Кроме того, диагностические подходы, которые внастоящее время доминируют в психиатрии, все ча-

Таблица 1. Диагностический прототип депрессии [40]

Чтобы поставить диагноз, пожалуйста, выскажите свое мнение об имеющихся у данного пациента симптомах. Затем оцените, в какой степениклиническая картина заболевания соответствует или напоминает этот прототип

Диагноз5. Почти полное соответствие (пациент может служить примером этого расстройства; прототипический случай)4. Значительное соответствие (у пациента имеется данное расстройство; диагноз применим)Признаки3. Среднее соответствие (у пациента есть И признаки данного расстройства)2. Слабое соответствие (у пациента небольшое число признаков этого расстройства)1. Нет соответствия (описание не приводится)

Большая депрессияРезюме: Пациенты с большой депрессией, как правило, имеют грустное и унылое настроение, которое отличается от их нормального, практически неполучают удовольствие от жизни, обычных интересов и деятельности. Они также могут иметь соматические симптомы депрессии, такие какнарушения сна и аппетита.

Пациенты, соответствующие этому прототипу, выглядят или говорят о чувстве депрессии и подавленности. Их настроение, по-видимому, значительноотличается от нормального (или от обычной грусти), как будто бы несчастье обрушилось на них. Они постоянно пребывают в депрессивномсостоянии, их невозможно «утешить», разве что на очень короткое время. Их депрессивное состояние может серьезно влиять на работу, учебу и т.д.Больные, соответствующие этому прототипу, не могут веселиться, практически не получают удовольствие от жизни и не видят ничего хорошего вбудущем. Обычные интересы и занятия не приносят им удовольствие и они, как правило, теряют интерес к друзьям, знакомым и взаимоотношениям сокружающими. Они чувствуют усталость, утомление или отсутствие энергии, поэтому повседневная работа требует огромных усилий. Они чувствуют«свинцовую» тяжесть в руках и ногах; им может казаться, что их мысли текут медленно, а речь и движения также замедлены. Депрессия илинеобычная ажитация может мешать им сконцентрировать внимание (например, им бывает трудно читать или поддерживать разговор). Они могутчувствовать обеднение эмоций и трудности в принятии простых решений. Больные, соответствующие этому прототипу, как правило, имеют, наряду сподавленным настроением и апатией, соматические симптомы, такие как снижение аппетита и утрата интереса к еде. У них могут быть суточныеколебания симптоматики, и настроение значительно ухудшается в утренние часы. Они испытывают разнообразные нарушения сна, такие, какпробуждения среди ночи, поверхностный сон или трудности при засыпании, ранние утренние пробуждения и невозможность заснуть более.

46

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПО

МАТ

ЕРИ

АЛ

АМ

КО

НГР

ЕССА

/ A

CCO

RDIN

G T

O C

ON

RESS

MAT

ERIA

LSще рассматриваются как препятствия на пути к про-грессу [5]. К ним, в частности, относят высокий уро-вень коморбидности и гетерогенность механизмовразвития болезни. Используя категории DSM, край-не сложно транслировать результаты фундамен-тальных исследований в область понимания патоло-гических механизмов и в процесс внедрения новыхтерапевтических стратегий. Во-вторых, в настоящеевремя клинические вопросы психопатологии разра-ботаны значительные лучше и глубже, чем возмож-ные патофизиологические механизмы, которые во-влечены в патогенез [23]. В-третьих, многие психиче-ские расстройства не поддаются патофизиологическо-му объяснению в том смысле, как это имеет смыслдля других болезней, а уровень повреждения невро-логического субстрата не является обязательнымусловием для нарушения психологической функ-ции. Метафорические высказывания пациента невсегда можно объяснить в нейробиологических тер-минах, но они, тем не менее, являются важнымипризнаками болезни, которые пациент пытается до-нести с помощью этих высказываний [23]. С другойстороны, любое психическое расстройство связано снарушением различных механизмов, а один и тотже механизм может быть вовлечен в психопатоло-гию большого числа расстройств [32]. В-четвертых,многие нейробиологические конструкции не имеютзначимой корреляции с клиническими феномена-ми, и, тем самым, лишь отдаляют нас от пониманиясущности психопатологии, одновременно обесцени-вая гуманистический компонент психиатрическойпрофессии [23].

С другой стороны, многолетние исследования вобласти нейронаук показали, что нейронные цепи исистемы играют важнейшую роль в функциониро-вании головного мозга и вместе с генетическими иэпигенетическими факторами оказывают воздей-ствие на проявление психических расстройств. К со-жалению, эти достижения не так легко внедрить вклиническую практику. Трудно понять, какую диаг-ностическую категорию необходимо изучить первойи насколько возможный позитивный результат мо-жет быть экстраполирован на другие расстройства.Кроме того, так как в возникновении отдельногосиндрома, такого, например, как депрессия, во-влечены различные механизмы (дисфункция гипо-физарно-гипоталамической оси, поиск подкрепле-ния в мозге, системы регуляции в эмоциональнойсфере, нейротрансмиттерные системы, когнитив-ные системы, эпигенетические признаки), то стано-вится очевидным, что исследования, направленныена поиск единственной «причины» могут оказатьсябесперспективными, а новые методы лечения эф-фективны лишь у небольшого числа больных [5].

Эти проблемы побудили NIMH в 2008 г. разрабо-тать стратегический план, одной из задач которогоявилось «создание новой классификации психиче-ских расстройств для научных исследований, кото-рая будет базироваться на дименсиях поведения инейробиологических показателях». Непосредствен-ным результатом этого явился проект RDoC, кото-рый является попыткой создать диагностическойподход на основе достижений «точной медицины».Данный подход подразумевает два этапа. Первыйэтап – это описание фундаментальных, первичныхповеденческих функций и выделение нейронныхсистем, которые обслуживают работу этих функ-ций. Например, сейчас хорошо известно, как функ-ционируют нейронные цепи (напр., предотвраще-ние и поиск подкрепления) при страхе и расстрой-ствах пищевого поведения, а также когнитивные

функции (напр., рабочая память). На втором этапебудут привлекаться клинико-психопатологическиехарактеристики в смысле дисфункции различныхвидов и уровней определенных систем с точки зре-ния интегративного, мультисистемного подхода.

Основными задачами проекта RDoC являютсяследующие: 1) созвать экспертов в области клиниче-ской психиатрии и найронаук для того, чтобы со-вместными усилиями идентифицировать фунда-ментальные поведенческие компоненты; 2) опреде-лить среди выделенных ранее компонентов диапа-зон вариаций (от нормальных до ненормальных),чтобы улучшить понимание того, что является ти-пичным, а что – патологическим состоянием; 3) вы-работать надежные и валидные критерии этих фун-даментальных компонентов психических рас-стройств для использования в дальнейших исследо-ваниях и в клинической практике; 4) интегрироватьфундаментальные генетические, нейробиологиче-ские, поведенческие, средовые и эмпирические ком-поненты, которые входят в состав этих психическихрасстройств [26].

По мнению одного из руководителей проектаRDoC B.Cuthbert [6], можно выделить следующиепринципы новой классификации: 1) в качестве от-правной точки исследований выступают фундамен-тальные науки, а расстройства рассматриваются вконтексте нарушения нормального функциониро-вания этих систем; 2) дименсиональный подход коценке психопатологических категорий, где изуча-ется «весь диапазон изменений, от нормы до патоло-гии»; 3) разработка новых шкал, которые помогутлучше понять количественные характеристики пси-хических феноменов и их границы; 4) специальнаяпроцедура отбора пациентов: вначале устанавли-ваются «размеры выборки», а затем определяютсянезависимые переменные; 5) интегративность: пред-ложенная экспертами конструкция должна быть нетолько валидна, но и соотноситься с определеннойбиологической системой («бихевиоральная наукаизучает что может делать мозг, а нейронаука изуча-ет как он это делает»). 6) RDoC изучает только теконструкции, которые могут служить платформойдля проведения дальнейших исследований.

Структура проекта RDoC предполагает выделе-ние пяти основных доменов функционирования (табл.2): системы негативной валентности (т.е. ответ на си-туации, вызывающие отрицательные реакции), си-стемы позитивной валентности, когнитивные систе-мы, системы социальных процессов и активирую-щие/модулирующие системы. Каждый домен со-стоит из нескольких конкретных дименсий, основан-ных на нейрональных сетях (названные термином«конструкции») которые, в совокупности, характе-ризуются системой измерений на основе множе-ственных единиц анализа. Эти компоненты вклю-чают гены, молекулы, клетки, нейронные сети, фи-зиологию (например, частота сердечных сокраще-ний, преимпульсное ингибирование), поведение исамоотчеты. Последние две категории содержаткомпоненты, которые, в основном, используютсядля описания симптомов. Конструкции не являютсясамостоятельными расстройствами/ дисфункция-ми. Их функционирование лучше рассматривать вконтексте нормального, адаптивного поведения.Предлагая другой подход к диагностике, RDoC на-целена на улучшение понимания и специфичностиизмерения симптомов, а также механизмов дей-ствия специфических генетических факторов риска,это сможет привести к появлению более индивидуа-лизированной комбинированной терапии. В этом

47

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПСИ

ХИАТ

РИЯ

/ PS

YCH

IATR

Yсмысле RDoC, являясь первой ласточкой примене-ния точной медицины в психиатрии, должна статьнадежным фундаментом, который поможет сделатьмного важных открытий на основе фундаменталь-ных и трансляционных исследований в нейронаукахи науке о поведении [5].

В целом, нужно сказать, что ведущие клиническиориентированные психиатры довольно скептическиотнеслись к некоторым задачам проекта RDoC, вчастности, к созданию диагностической системы,базирующейся на биологических маркерах. Настраницах февральского номера Журнала «Всемир-ная психиатрия» за 2014 г. можно найти примерыинтересной дискуссии по поводу новой классифика-ции. Там, в частности подчеркивается, что проектRDoC основывается на старой максиме Гризингера отом, что все психические расстройства являются бо-лезнями мозга, что на данном этапе наших знанийтрактуется как нарушение функционирование ней-рональных сетей. Однако, как уже отмечалось, по-ражение мозгового субстрата далеко не всегда нахо-дят при психопатологических синдромах и многиепсихические процессы находятся в интервале междунейробиологической уязвимостью и психопатологи-

ческими симптомами [23]. В то же время, важней-шие аспекты субъективного опыта пациента, ситуа-тивные, культуральные и динамические характери-стики расстройств практически не представлены впредложенном проекте NIMH [10, 38].

Еще одной важной проблемой, с которой не-избежно столкнется RDoC, касается ее внедрения вклиническую практику. Для того, что бы успешнозаменить существующие диагностические катего-рии, основанные на симптомах, новая классифика-ция, базирующаяся на параметрах поведения и био-логических показателях, должна показать по крайнемере не меньшую ретестовую надежность и чув-ствительность в отношения возможности предска-зать исходы болезней, быть экономически рента-бельной и легко применяться в различных учрежде-ниях практического здравоохранения [24]. Послед-нее положение вряд ли достижимо в обозримом бу-дущем. Не нужно забывать, что основная цельклассификации – клиническая целесообразность, кото-рая лишь частично связана с патофизиологией. В общей медицине синдромы (например, сердечнаянедостаточность) могут иметь разные причины, не-четкие границы, практически не нести информации

Таблица 2. Схема исследовательских критериев доменов [4]

Единицы анализа

Домены/конструкции Гены Молекулы Клетки Сети Физиология Поведение Самоотчеты Парадигмы

Системы негативной ва-лентности

Острая угроза («страх»)

Потенциальная угроза(«тревога»)

Стойкая угроза

Утрата

Фрустрирующее отсутствиеподкрепленияСистемы позитивной ва-лентности

Сближающая мотивация

Первичная чувствитель-ность к вознаграждениюСтойкая чувствительность квознаграждению

Обучение подкреплению

Привычка

Когнитивные системы

Внимание

Восприятие

Рабочая память

Декларативная память

Речевая деятельность

Когнитивный контроль

Системы социальных про-цессовПотребность в участии ипривязанность

Социальная коммуникация

Восприятие и осознаниесебяВосприятие и осознаниедругихАктивирующие/модули-рующие системы

Активация

Биологические ритмы

Сон–бодрствование

48

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПО

МАТ

ЕРИ

АЛ

АМ

КО

НГР

ЕССА

/ A

CCO

RDIN

G T

O C

ON

RESS

MAT

ERIA

LSо точной природе заболевания не иметь биомарке-ров, но, тем не менее, быть клинически целесообраз-ны и широко применяется для терапевтических це-лей [34]. Кроме того, так как домены и дименсии,включенные в проект RDoC были отобраны груп-пой экспертов, то можно предположить, что другаягруппа экспертов может выделить иные домены, ко-торые будут ориентировать исследования в другомнаправлении [3].

В ряде работ прослеживается тенденция противо-поставления RDoC и DSM-5 [4,12]. По-видимому,статья T.Insel, директора NIMH, опубликованнаявсего за 3 нед до официального выхода DSM-5 и по-священная новой инициативе возглавляемого им ин-ститута, которая, с одной стороны, отменяла всепредыдущие классификации, а, с другой, предлага-ла принять непроверенную исследовательскую ги-потезу, во многом носила провокационный харак-тер, была опубликована в неподходящее время и вцелом нанесла больше вреда, чем пользы репутацииNIMH [9]. В последнее время растет понимание то-го, что конфронтация между различными класси-фикациями не обоснована и приводит в замеша-тельство пациентов, врачей других специальностейи общественное мнение [34]. Польза RDoC видится втом, что в результате исследований, выполненных врамках этого подхода, будут получены нейробиоло-гические параметры, которые не столько заменят,сколько помогут выделить подтипы существующихдиагностических категорий DSM, важных с точкизрения терапии и прогноза. Имея непосредственноеотношение к нейронаукам, проект RDoC, по-види-мому, может являться полезным дополнением кDSM-5, которая нацелена на удовлетворение по-требностей практического здравоохранения [23].Поэтому поиск точек сближения между двумя под-ходами может только обогатить психиатрию исмежные дисциплины. Одним из результатов интег-ративного подхода можно считать прошедшую вфеврале 2014 г. в Мадриде встречу экспертов NIMHи ВОЗ, посвященную совершенствованию исследо-вательских диагностических критериев психическихи поведенческих расстройств. Там, в частности, бы-ло отмечено, что совместные усилия разных специа-листов должны помочь выделить некие промежу-точные между патофизиологией и психопатологиейфенотипы болезней, по-новому концептуализиро-вать сложные клинические симптомы (например,бред), улучшить понимание выделенных дименсийнекоторых психических расстройств, дать более точ-ное определение выделенных на основе дименсио-нальных признаков групп (спектров) расстройств,описать динамические характеристики психопато-логических феноменов, включая возможность оха-рактеризовать стадии развития болезней [24].

ЗаключениеНесмотря на то, что основные подходы к психиат-

рическому диагнозу (категориальный, дименсио-нальный, прототипический, контекстуальный, ней-робиологический) по-разному понимают сущностьпсихических расстройств, имеют разные патофи-зиологические, клинические и даже философскиепредпосылки, в дальнейшей работе над классифи-кацией расстройств исследователям, по-видимому,следует акцентировать внимание на достоинствахкаждого метода, а также искать точки соприкосно-вения между ними. Любая ревизия психиатриче-ской номенклатуры должны быть лучше предыду-щих классификаций и должна привносить что-товажное как для психиатров, так и для пациентов

[38]. Например, одним из таких важных нововведе-ний DSM-5 является квази-дименсиональная оценканекоторых психических расстройств, которая, одна-ко, при ее внедрении в психиатрическую практикуможет встретить вначале неприятие и непониманиесо стороны практических врачей [37]. Тем не менее,уже упомянутый Опрос психиатров разных странмира показал, что около 40% специалистов считают,что дименсиональную оценку психических рас-стройств следует включить в классификации [28].

Следует признать, что публикация DSM-5 не раз-решила многих противоречий, стоящих перед пси-хиатрической диагностикой. Однако декларируе-мый сторонниками проекта RDoC отказ от подхо-дов, базирующихся на достижениях клиническойпсихиатрии, мало оправдан с точки зрения совре-менного уровня наших знаний, а также может суще-ственно ухудшить образ нашей профессии в глазахобщества [23]. В настоящее время RDoC все еще яв-ляется экспериментальный системой, и чтобы нестать в итоге «дорогой в никуда» [8], а претендоватьна роль посредника между клинической психиатри-ей, с одной стороны, и нейронауками, с другой –ученым разных стран мира следует предпринятьеще немало усилий.

Литература1. Крылов В.И. Клиническая психопатология и доказательная ме-

дицина (проблема методологии диагноза). Психиатрия и пси-

хофармакотерапия. 2011; 4: 9–13 / Krylov V.I. Klinicheskaja psi-

hopatologija i dokazatel'naja medicina (problema metodologii diag-

noza). Psihiatrija i psihofarmakoterapija. 2011; 4: 9–13. [in Russian]

2. Markova B. Is the concept of «dimension» applicable to psychiatric

objects? World Psychiatry. 2013 Feb; 12 (1):76–78.

3. Carroll B. Biomarkers in DSM-5: lost in translation. Aust N Z J Psy-

chiatry. 2013 Jul; 47 (7): 676–678.

4. Cuthbert B., Insel T. Toward the future of psychiatric diagnosis: the

seven pillars of RDoC. BMC Med. 2013 May 14; 11: 126–135.

5. Cuthbert B. Research domain criteria: toward future psychiatric

nosology.Asian J Psychiatr. 2014a Feb; 7 (1): 4–5

6. Cuthbert B. The RDoC framework: facilitating transition from

ICD/DSM to dimensional approaches that integrate neuroscience

and psychopathology. World Psychiatry. 2014b Feb; 13 (1): 28–35.

7. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, Fifth Edition

(DSM-5). American Psychiatric Association. 2013, 991.

8. Fava G. Road to nowhere. World Psychiatry. 2014; 13: 49–50.

9. Frances A. The past, present and future of psychiatric diagnosis.

World Psychiatry. 2012; 2: 111–113.

10. Frances A. RDoC is necessary, but oversold. World Psychiatry.

2014; 13: 47–49.

11. Horowitz L.M. et al. The prototype as a construct in abnormal psy-

chology: 2. Clarifying disagreement inpsychiatric judgments. J Ab-

norm Psychol. 1981; 90: 575–85.

12. Insel T., Lieberman J. 2013. DSM and RDoC: Shared Interests,

htpp://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2013/dsm-5-and-

rdoc-shared-interests.shtml

13. Jablensky A. Towards a revised classification of schizophrenia

spectrum disorders in ICD-11. In WPA International Congress 2012;

Abstr. 20.

14. Kendell R. et al. Diagnostic criteria of American and British psychia-

trists. Arch Gen Psychiatry. 1971; 25: 123–30.

15. Jablensky K.. Distinguishing between the validity and utility of psy-

chiatric diagnoses. Am J Psychiatry. 2003 Jan; 160 (1): 4–12.

16. Gardner K. Boundaries of major depression: an evaluation of DSM-

IV criteria. Am J Psychiatry. 1998 Feb; 155 (2): 172–7.

17. Kraemer H.C. et al. Categorical versus dimensional approaches to

diagnosis: methodological challenges. J Psychiatr Res. 2004 Jan;

38 (1): 17–25.

18. Kroenke K. Diagnostic testing and the illusory reassurance of nor-

mal results: comment on «Reassurance after diagnostic testing with

a low pretest probability of serious disease». JAMA Intern Med.

ПСИ

ХИАТ

РИЯ

/ PS

YCH

IATR

Y2013 Mar 25; 173 (6): 416–417.

19. Kupfer D. et al. A research agenda for DSM-V. Washington: APA.

2002.

20. Kupfer D. Neuroscience – Informed nosology in psychiatry: are we

there yet? в Asian Journal of Psychiatry. 2014; 7: 4–5.

21. Maj M. Psychiatric diagnosis: pros and cons of prototypes vs. oper-

ational criteria. World Psychiatry. 2011; 10: 81–2.

22. Maj M. Mental disorders as «brain diseases» and Jaspers’ legacy.

World Psychiatry. 2013; 12: 1–2.

23. Maj M. Keeping an open attitude toward the RDoC project. World

Psychiatry. 2014; 13: 1–2.

24. Maj M. DSM, ICD, RDoC, and psychiatry’s shifting seas. EPA Con-

gress News. 2014; 3 March: 4.

25. Morey L.C., Ochoa E.S. An investigation of adherence to diagnostic

criteria: clinical diagnosis of the DSM-III personality disorders. J.

Pers Disord. 1989; 3: 180–92.

26. NIMH Research Domain Criteria (RDoC). http://www.nimh.nih.

gov/research-priorities/rdoc/nimh-research-domain-criteria-

rdoc.shtml#toc_matrix.

27. Pull Ch. Too few or too many? Reactions to removing versus retain-

ing specific personality disorders in DSM-5. Curr Opin Psychiatry.

2013; 26 (1): 73–78.

28. Reed et al. The WPA-WHO Global Survey of Psychiatrists' Attitudes

Towards Mental Disorders Classification. World Psychiatry. 2011;

10: 118–131.

29. The conceptual Evolution of DSM-5 / Regier D., Narrow W., eds.

American Psychiatric Publishing, Inc. 2011; 359.

30. Regier et al. The DSM-5: classification and criteria changes. World

Psychiatry. 2013; 12: 92–99.

31. Rosenhan D.L. On being sane in insane places. Science. 1973; 179:

250–258.

32. Sanislow C. et al. Developing constructs for psychopathology re-

search: research domain criteria. J Abnorm Psychol. 2010 Nov; 119

(4): 631–639.

33. Sartorius N. The only one or one of many? World Psychiatry. 2014;

13: 50–51.

34. Stein D. An integrative approach to psychiatric diagnosis and re-

search. World Psychiatry. 2014; 13: 51–52.

35. van Os et al. Beyond DSM and ICD: introducing "precision diagno-

sis" for psychiatry using momentary assessment technology. World

Psychiatry. 2013 Jun; 12 (2): 113–117.

36. van Os et al. Psychiatry beyond labels: introducing contextual pre-

cision diagnosis across stages of psychopathology. Psychol Med.

2013 Jul;43(7):1563-1567.

37. van Os. De DSM voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe

ggz. 2014.

38. Weinberger D. RDoC redux. World Psychiatry. 2014; 13: 36–37.

39. Westen D. et. al. Simplifying diagnosis using a prototype-matching

approach: Implications for the next edition of the DSM / Beutler

L.E., Malik M.L., eds. Rethinking the DSM: a psychological per-

spective. Washington: American Psychological Association, 2002;

221–50.

40. Westen et al. An empirically derived approach to the classification and

diagnosis of mood disorders. World Psychiatry. 2012; 11: 172–180.

Сведения об авторах:Павличенко Алексей Викторович – к.м.н., кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университетаим. Н.И.Пирогова, Москва

50

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПСИ

ХОСО

ЦИ

АЛ

ЬНА

Я РЕ

АБИ

ЛИ

ТАЦ

ИЯ

/ PS

YCH

SOCI

AL

REH

ABIL

ITAT

ION Проблемы раннего

вмешательства в психоз:фармакологические и психосоциальные

технологии

М.М.ДенисенкоИнститут неврологии, психиатрии и

наркологии НАМН Украины, Харьков, Украина

В статье показано, что основными целями раннеговмешательства на современном этапе развития пси-хиатрии являются предотвращение нейротоксично-сти, социотоксичности и прогрессирования психоза,что улучшает социальную интеграцию пациентов.Современные фармакологические технологии эф-фективной помощи пациентам с ранними и после-дующими проявлениями психозов базируются наприменении новых лекарственных средств с извест-ным и инновационным механизмом действия, а так-же препаратов с новыми формами введения. Эф-фект фармакотерапии может проявиться в полноймере лишь в сочетании с мероприятиями психосо-циальной реабилитации. Эффективной моделью та-кой работы является мультидисциплинарная коман-да, осуществляющая раннее вмешательство в психозс использованием психообразования, когнитивныхи психосоциальных тренингов и социальной под-держки, что сопровождается снижением показате-лей госпитализации, улучшением приверженноститерапии, уменьшением зависимости от психоактив-ных веществ, а также улучшением внутрисемейныхотношений. Комплексное использование иннова-ционных фармакологических и психосоциальныхтехнологий позволяет оптимистически оцениватьперспективы лечения психозов в целом, и шизофре-нии в частности.

Ключевые слова: первый эпизод психоза, продро-мальное состояние, фармакотерапия и психосоци-альная реабилитация.

Problems of Early Interventions inPsychosis: Pharmacological and Psy-

chosocial Technologies

M.M.DenysenkoInstitute for Neurology, Psychiatry and Narcol-

ogy of the NAMS of Ukraine, Kharkiv, Ukraine

The article discusses materials devoted to the prob-lem of early intervention in psychosis which were pre-sented on 22nd European Congress of Psychiatrists inMunich (Germany), 1-4 March, 2014. Considering con-temporary stage of psychiatry development, the mainpurposes of the early intervention are prevention ofneurotoxicity, sociotoxicity, and psychosis progress.This improves patients’ social integration and reduces

a burden for the family and society. Modern pharmaco-logical technologies of an effective aid for patients withearly and subsequent manifestations of psychoses arebased on application of new medications with a knownmechanism of action and an innovative mechanism ofaction as well as medications with new roots of intake.The effect of pharmacotherapy might be fully revealedonly in combination with psychosocial rehabilitativemeasures. An effective model for this work is a multi-disciplinary team performing the early intervention inpsychosis with usage of psychoeducation, cognitiveand psychosocial trainings and social support. This isaccompanied by a decreasing of indexes of hospital ad-missions, an increasing of adherence to the therapy, areducing of substance dependence as well as an im-provement of relations in family. An integral applica-tion of innovative pharmacological and psychosocialtechnologies allows evaluating optimistically perspec-tives for treatment of psychosis in total and schizophre-nia particularly.

Keywords: first episode of psychosis, prodromal con-ditions, pharmacological therapy and psychosocial re-habilitation.

В статье изложены материалы, посвященныепроблеме раннего вмешательства в психоз, кото-рые были представлены на 22-м Европейском Кон-грессе психиатров в г. Мюнхене (Германия), 1–4марта 2014 г.

В этом аспекте были освещены новые подходы кфармакотерапии психозов в целом, и шизофрении вчастности, а также наиболее эффективные страте-гии психосоциальной реабилитации.

Освещая новые достижения в фармакотерапиишизофрении проф. W.Fleishhacker (Австрия) отме-тил, что эффективность раннего вмешательства об-условлена, с одной стороны, воздействием на этапепродрома, а с другой – развитием новых технологийлекарственных форм и психосоциальной реабили-тации.

Было отмечено, что в III секции DSM-5 представ-лены критерии продромального психотического со-стояния, которые включают бредовые идеи, галлю-цинации, дезорганизованную речь. Из перечислен-ных критериев может регистрироваться хотя быодин, слабой степени выраженности, но по частоте истепени тяжести привлекающий клиническое вни-мание.

Проявления продромального состояния должныотвечать следующим требованиям:• Симптом(ы) должен присутствовать хотя бы один

раз в неделю в течение предыдущего месяца.• Симптом(ы) должен начаться или ухудшиться за

последний год.• Симптом(ы) должен значительно инвалидизиро-

вать и ухудшать качество жизни индивидума, что-бы оправдать клиническое внимание.

• Симптом(ы) не объясняется другим психическимнарушением, включая депрессивное или биполяр-ное расстройство с психотическими чертами, атакже не должен приписываться физиологическо-му воздействию какого-либо вещества или бытьпроявлением другого медицинского состояния.

• Симптом(ы) никогда не отвечал критериям любо-го другого психотического нарушения.Профессор W.Fleishhacker подчеркнул потенци-

альные преимущества вмешательств на продро-мальной стадии психоза, к которым отнес пред-отвращение нейротоксичности и социотоксичности,что позволяет ослабить прогрессирование болезни

51

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПСИ

ХИАТ

РИЯ

/ PS

YCH

IATR

Y(шизофрении) и уменьшить страдания пациента иего окружения. При этом доказанным являетсяфакт, что вмешательство с использованием антипси-хотических средств, антидепрессантов, w3-жирныхкислот, когнитивно-бихевиоральной терапии и кли-нического мониторинга позволяет предотвратитьпереход продрома в манифестную стадию шизо-френии [1–3].

В многочисленных исследованиях доказано сни-жение риска такой трансформации на 52 % при на-личии ранней интервенции в течение 12 мес [7–9]. В то время как интервенция в течение 24–48 мес сни-жает риск перехода лишь на 35% [17].

Исследования, проведенные в группах высокогоклинического риска, показывают, что с течениемвремени риск трансформации продрома в мани-фест возрастает (см. рисунок).

Как свидетельствуют представленные на рисункеданные, через 6 мес риск трансформации продромав манифест составляет 18%, через год – 22%, через 2года – 29%, а через 3 года – 36%.

Характеризуя новые фармакологические подходыдокладчик условно разделил их на три группы:• новые препараты с известным механизмом дей-

ствия;• новые препараты с инновационным механизмом

действия (в виде монотерапии и дополнительноголечения);

• известные лекарственные средства с новыми фор-мами введения:

– оральные растворы, быстрорастворимые таблет-ки;

– депонированнные инъекции.Среди новых лекарственных средств с известным

механизмом действия были выделены азенапин,блонансерин, илоперидон, луразидон и пероспи-рон.

Среди развивающихся стратегий проф. W.Fleish-hacker выделил четыре группы препаратов.

К первой группе относятся препараты, влияющиена обмен дофамина:• Д1-антагонисты (SCH 39166-; NNC 01-0687-);• Д1-агонисты (дигидроксидин±);• Д2-парциальные агонисты (прамипексол±; кари-

празин+; ОРС 34712);• Д3-антагонисты (АВТ 925-);• Д4-антагонисты (финансерин-, сонепипразол-;

L-745-, 870-).Во вторую группу входят препараты, воздей-

ствующие на серотониновые рецепторы (5НТ):• 5НТ1А-агонисты (тандоспирон, буспирон±);• 5НТ2А-антагонисты (ритансерин+, М-100907±,

SR 46349±);• 5НТ2А-обратные агонисты (пиманвансерин+);• 5НТ2С-агонисты (вабицасерин+);• 5НТ3-антагонисты (ондансетрон+, АВТ-288-)• 5НТ4-агонисты;• 5НТ6-антагонисты (SB 742457).

Третья группа объединяет препараты, механизмдействия которых связан с глутаматергическими ре-цепторами:• Модуляторы глициновых рецепторов (глицин±,

Д-серин±, Д-циклосерин±, Д-аланин±);• Ингибиторы транспорта глицина (саркозин±, би-

топертин±);• Метаботропные агонисты глутамата (LY 2140023±);• Метаботропные модуляторы глутамата;• Ампакины (СХ516-, фарамитор).

Четвертая группа лекарственных средств включа-ет препараты с холинергическим механизмом дей-ствия

• a7-никотиновые агонисты (ДМХВ-А, EVP-6124+,тропизетрон, ТС-5619±);

• a4b2-никотиновые агонисты (варениклин-, AZD3480-);

• Агонисты мускарина (ксаномелин+);• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы.

Пятая группа является сборной, объединяет пре-параты, имеющие различные мишени-рецепторы:• Гистамин-3-антагонист/обратный агонист (пито-

лизант, АВТ288, МК-0249);• a2-агонист/антагонист (идазоксан+)• COMT ингибиторы-катехол-о-метилтрансферазы

(толкапон, энтакапон-);• Каннабиоидные антагонисты (римонабант, SR

141716);• GABAA позитивный модулятор (МК 0777±);• Нейрокинин-3-антагонист;• Агонист аденозина (аллопуринол-).

Среди стратегий развития фармакотерапии пси-хозов внимание специалистов все более привлекаютпрепараты косвенно влияющие на патогенез психо-зов. Эти препараты имеют различные механизмыдействия:• Антиоксиданты (эритропоэтин+, гинко +, N – аце-

тилцистеин+, камозин+)• Противоспалительные агенты/антибиотики (ми-

ноциклин+, целекоксиб+);• Нейростероиды/гормоны (эстроген+, тестосте-

рон+, прегненолон+, дегидроэпиандростерон+,(ДНЕА));

• w3-жирные кислоты (докозагексаеновая кислота(ДНА)±, эйкозапентаеновая кислота (ЕРА)±);

• Окситоцин+;• Ингибиторы фосфодиэстеразы 10А (МР-10).

Новые формы введения лекарственных препара-тов базируются на применении депо-антипсихоти-ков рисперидон-имплант, рисперидон замедленноговысвобождения – 3 мес [4, 5].

Метаанализы исследований, посвященных проти-ворецидивной эффективности антипсихотиков за-медленного высвобождения по сравнению с ораль-ными препаратами свидетельствуют в пользу депо-нированных препаратов, достоверно снижающихриск развития рецидива [13].

Высокая эффективность антипсихотиков замед-ленного высвобождения (LAIS) подтверждена мно-гочисленными рандомизированными контролируе-мыми исследованиями, «зеркальными» исследова-ниями и когортными исследованиями [6, 12].

Говоря о перспективах в докладе отмечена важ-ность фармакогенетических исследований, позво-ляющих изучить варианты нейротрансмиттерныхрецепторов и метаболических путей.

В заключении своего доклад профессор W.Fleish-hacker отметил, что несмотря на отсутствие на гори-зонте волшебной палочки, новые стратегии анти-

Риск трансформации продрома с течением времени

52

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПСИ

ХОСО

ЦИ

АЛ

ЬНА

Я РЕ

АБИ

ЛИ

ТАЦ

ИЯ

/ PS

YCH

SOCI

AL

REH

ABIL

ITAT

ION психотической терапии представляются многообе-

щающими, открывающими новые перспективылечения психозов и шизофрении.

В докладе I.Tarricone (Италия) была оcвещена про-блема взаимосвязи первого эпизода психоза и миг-рации, базирующаяся на результатах проекта EUGEI-Stale (Европейская сеть изучения взаимодей-ствия генов и окружающий среды). В исследованииза 5 лет приняли участие 7500 человек.

Результаты исследования показали, что у всех миг-рантов вероятность возникновения шизофрении яв-ляется более высокой (взвешенный относительныйриск – 2,9) по сравнению с популяцией.

Применение психометрических шкал выявило,что у 5,7% обследованных 4 пункта шкалы GHQ-12были выше нормативных значений, а у 19% показа-тели по шкале PSQ были позитивными. Установле-но, что к факторам, которые ассоциируются с пози-тивными показателями PSQ, относятся: хрониче-ские заболевания; проблемы со здоровьем, которыевозникли после миграции; проживание с родствен-никами и «пассивная» миграция.

Продромальные психотические симптомы вы-являются у 5–10% населения и коррелируют с низ-ким вербальным IQ, с низким уровнем образования,с проживанием в городах, употреблением канна-биоидов, с негативными жизненными событиями.Результаты проведенного исследования показали,что личный и семейный анамнез миграции являют-ся важным фактором риска шизофрении. Также от-мечается роль психосоциальных бедствий в этиоло-гии данного заболевания.

Проблемы психосоциальной интервенции на ран-них этапах психозов были освещены в докладе про-фессора M.Nordentoft (Дания).

Было подчеркнуто, что психосоциальные воздей-ствия эффективны на различных этапах развитияпсихозов:1. В группах сверхвысокого риска развития психо-

зов.2. На этапе вмешательства в фазу нелеченного пси-

хоза для сокращения этого периода. 3. При лечении первого эпизода психоза [15].

Решающими элементами на всех этапах воздей-ствия являются:• вовлечение семьи;• тренинг социальных навыков и когнитивных

функций;• применение когнитивно-бихевиоральной тера-

пии;• лечение коморбидных зависимостей от психоак-

тивных веществ;• поддержка в трудоустройстве;• консультирование по режиму питания;• физическая активность;• отказ от курения [10, 11, 16, 18].

Вышеперечисленные подходы реализовалисьмультидисциплинарной командой «OPUS», котораяпроводила общинный уход; работу в психо-педаго-гических группах, состоящих из нескольких семей;тренировку социальных навыков [14].

В состав команды «OPUS» входили следующиеспециалисты: врач-психиатр, психиатрическая ме-дицинская сестра, психолог, социальный работник,врач-трудотерапевт, специалист в области рынкатруда и образования.

Такая мультидисциплинарная команда оказываетпомощь пациенту как во время стационарного, так иво время амбулаторного лечения. Технологии на-блюдения и поддержки базируются на гибкой пе-риодичности контактов, включая визиты на дому.

Основой мультидисциплинарной работы являетсякоординация активности различных учреждений,вовлеченных в терапию пациента (учреждения об-щей практики, соматические отделения, кредиторыи социальные службы).

Важной составляющей психосоциальной работы спациентом является вовлечение семьи. Данный раз-дел работы проводится с применением семинаровдля родственников, сессий для отдельных семей,психообразовательных групп для различных семей(каждую 2-ю неделю на протяжении 1,5 лет).

Взаимодействие мультидисциплинарной командыс родственниками осуществляет на основе понима-ния того, что родственники являются близкими парт-нерами, которые могут оказать неоценимую помощь.Это взаимодействие является важным дополнитель-ным ресурсом психосоциальной реабилитации.

С целью оценки эффективности мультидисципли-нарного подхода было проведено исследование, вкоторое включили 547 пациентов (275 лечились ко-мандой OPUS, 272 – стандартными способами, дли-тельность лечения составляла 2 года). Анализ эф-фективности проводился с использованием шкалSCAN (для клинической оценки нейропсихиатриче-ских проявлений), SAPS (для анализа позитивныхсимптомов), SANS (для оценки негативных симпто-мов), GAF (для оценки функционирования), шкалаоценки качества жизни Lancashire, опросник удов-летворения BACS (для оценки когнитивных функ-ций). Также анализировались демографическиеданные, включая образование, трудоустройство ипроживание.

Оценка результатов с использованием вышепере-численных методов, а также анализ числа вышед-ших из исследования, зависимых от алкоголя и нар-котиков, занятых коек в стационарах и дней в спе-циализированных домах ухода показали преимуще-ства мультидисциплинарного подхода перед тради-ционными методами, которые подтвержденыстатистически.

Значимым аргументом в пользу командной помо-щи является достоверное снижение показателейстресса у родственников пациентов, участвовавшихв данной программе, основанное на улучшениивзаимопонимания между ними.

В Дании работает 19 команд OPUS, осуществляю-щих раннее вмешательство в психоз и обслуживаю-щих от 100 до 200 тыс населения.

Резюмируя представленные данные, следует отме-тить, что основными целями раннего вмешательствана современном этапе развития психиатрии являют-ся предотвращение нейротоксичности, социоток-сичности и прогрессирования психоза, что улучша-ет социальную интеграцию пациентов, уменьшаетбремя семьи и общества.

Современные фармакологические технологии эф-фективной помощи пациентам с ранними и после-дующими проявлениями психозов базируются наприменении новых лекарственных средств с извест-ным механизмом действия и инновационным меха-низмом действия, а также препаратов с новыми фор-мами введения. В основе синтеза новых лекарствен-ных форм лежат фармакогенетические исследования.

Эффект фармакотерапии может проявиться вполной мере лишь в сочетании с мероприятиямипсихосоциальной реабилитации. Эффективной мо-делью такой работы является мультидисциплинар-ная команда, осуществляющая раннее вмешатель-ство в психоз с использованием психообразования,когнитивных и психосоциальных тренингов и соци-альной поддержки, что сопровождается снижением

53

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПСИ

ХИАТ

РИЯ

/ PS

YCH

IATR

Yпоказателей госпитализации, улучшением привер-женности терапии, уменьшением зависимости отпсихоактивных веществ, а также улучшением внут-рисемейных отношений. Поддержка семьи в совре-менных реабилитационных стратегиях рассматри-вается в качестве важного резерва психосоциальнойреабилитации.

Комплексное использование инновационных фар-макологических и психосоциальных технологий поз-воляет оптимистически оценивать перспективы лече-ния психозов в целом, и шизофрении в частности.

Литература1. Addington J., Epstein I., Liu L., French P., Boydell, K.M., Zipursky

R.B. A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy

for individuals at clinical high risk of psychosis. Schizophr. Res.

2011; 125, 54–61.

2. Amminger G.P., SchКfer M.R., Papageorgiou K., Klier C.M., Cotton

S.M., Harrigan S.M. et al. Long-Chain {omega}-3 fatty acids for in-

dicated prevention of psychotic disorders: a randomized, placebo-

controlled trial. Arch. Gen. Psychiatry. 2010; 67 (2), 146–154.

3. Bechdolf A., Wagner M., Ruhrmann S., Harrigan S., Putzfeld, V.,

Pukrop R. et al. Preventing progression to first-episode psychosis

in early initial prodromal states.Br. J. Psychiatry. 2012; 200, 22–29.

trials: an update. Contemp. Clin. Trials. 2012; 28 (2), 105–114.

4. Adams C.E., Fenton M.K.P., Quraishi S., David A.S. Systematic

meta-review of depot antipsychotic drugs for people with schizo-

phrenia† The British Journal of Psychiatry. 2001; 179: 290–299.

5. Leucht C. et al. Oral versus depot antipsychotic drugs for schizo-

phrenia. Schizophrenia Research. 2011; 127: 83–92.

6. McGlashan T.H., Zipursky R.B., Perkins D., Addington J., Miller T.,

Woods S.W. et al. Randomized, double-blind trial of olanzapine ver-

sus placebo in patients prodromally symptomatic for psychosis.

Am. J. Psychiatry. 2006; 163 (5): 790–799.

7. McGorry P., van Os J. Redeeming diagnosis in psychiatry: timing

versus specificity. Lancet. 2013; 381 (9863), 343–345.

8. McGorry P.D., Nelson B., Phillips L.J., Yuen H.P., Francey S.M.,

Thampi A. et al. Randomized controlled trial of interventions for

young people at ultra-high risk of psychosis: Twelve-month out-

come. J. Clin. Psychiatry. 2013; 74 (4): 349–356.

9. McGorry P.D., Yung A.R., Phillips L.J., Yuen H.P., Francey S., Cos-

grave E.M., et al. Randomized controlled trial of interventions de-

signed to reduce the risk of progression to first-episode psychosis

in a clinical sample with subthreshold symptoms. Arch. Gen. Psy-

chiatry. 2002; 59 (10): 921–928.

10. Morrison A.P., French P., Parker S., Roberts M., Stevens H., Bentall

R.P. et al. Three-year follow-up of a randomized controlled trial of

cognitive therapy for the prevention of psychosis in people at ultra-

high risk. Schizophr. Bull. 2007; 33 (3): 682–687.

11. Morrison A.P., French P., Walford L., Lewis S.W., Kilcommons A.,

Green J. et al. Cognitive therapy for the prevention of psychosis in

people at ultra-high risk: randomised controlled trial. Br. J. Psychi-

atry. 2004; 185: 291–297.

12. Morrison P., French P., Stewart S.L.K., Birchwood M., Fowler D.,

Gumley I. et al. Early detection and intervention evaluation for peo-

ple at risk of psychosis: multisite randomised controlled trial. BMJ.

2012; 344 (apr05 1): e2233.

13. Nitta M., Kishimoto T., Müller N. et al. Adjunctive use of nons-

teroidal anti-inflammatory drugs for schizophrenia: a meta-analytic

investigation of randomized controlled trials. Schizophr Bull. 2013;

39: 1230–1241.

14. Nordentoft M., Thorup A., Petersen L., Ohlenschlaeger J., Melau

M., Christensen T.Ø. et al. Transition rates from schizotypal disor-

der to psychotic disorder for first-contact patients included in the

OPUS trial. A randomized clinical trial of integrated treatment and

standard treatment. Schizophr. Res. 2006; 83 (1): 29–40.

15. Preti A., Cella M. Randomized-controlled trials in people at ultra

high risk of psychosis: a review of treatment effectiveness. Schizo-

phr. Res. 2010; 123: 30–36.

16. Van der Gaag M., Nieman H., Rietdijk J., Dragt S., Ising K.,

Klaassen R.M.C. Cognitive behavioral therapy for subjects at ultra-

high risk for developing psychosis: a randomized controlled clinical

trial. Schizophr. Bull. 2012; 38 (6): 1180–1188.

17. Van der Gaag M., Smit F., Bechdolf A. et al. Prevention a first

episode of psychosis: Meta-analysis of randomized controlled pre-

vention trials of 12 month and longer-term follow-ups. Schizophr.

Res. 2013; 149: 56–62.

18. Wykes T., Steel C., Everitt B., Tarrier N. Cognitive behavior therapy

for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological

rigor. Schizophr. Bull. 2008; 34 (3): 523–537.

Сведения об авторах:Денисенко М.М. – к.м.н., старший научный сотрудник отдела неотложной психиатрии и наркологии, Институт неврологии психиатрии и наркологии НАМН Украины, Харь-ков, Украина

54

Труд

ный

паци

ент

№5–

6, Т

ОМ 1

3, 2

015

ТП №

5–6

Редакция журнала «Трудный пациент» приглашает к сотрудничеству авторов научных статей.Журнал является политематическим и публикует научные статьи, обзоры, лекции для врачей,практические рекомендации, описания клинических случаев и информационные сообщения

по следующим основным направлениям: кардиология, пульмонология, ревматология,гастроэнтерология, аллергология, иммунология, эндокринология, неврология, хирургия,

отоларингология, урология, проктология, акушерство и гинекология, венерология идерматология, психиатрия, педиатрия.

Основные технические требования к статьям в журнал «Трудный пациент»

Рукопись в электронном варианте должна быть напечатана через 1,5–2 интервала в текстовом редактореWord. Объем до 20 000 знаков (8–10 листов). В выходных данных статьи указываются: название, инициалы и фа-милии авторов, их место работы (названия места работы писать полностью без сокращений, за исключениемНИИ), город. Статья должна включать резюме, ключевые слова, сведения об авторах (Фамилия Имя Отчествополностью): ученая степень, ученое звание, должность и место работы, а также контактную информацию –почтовый адрес с индексом, телефон, адрес электронной почты, который указывается в напечатанной статье.Статья представляется в виде одного файла.

Оформление рукописи: название статьи, авторы, резюме (основное содержание статьи) и ключевые слова нарусском и английском языках, текст, список литературы. Основной текст рекомендуется разбить на подразделыс заголовками.

Таблицы должны быть пронумерованы последовательно и напечатаны. Фотографии таблиц не принимают-ся. Каждая таблица должна иметь краткий заголовок, соответствующий содержанию, цифры в таблицах – циф-рам в тексте. Пояснения к таблицам даются в сносках, в них следует также раскрыть все нестандартные сокра-щения, использованные в таблице. В тексте должны быть ссылки на все таблицы.

Иллюстрации должны быть выполнены профессионально или представлены в виде четких глянцевых черно-белых фотографий, размером 127×173 мм (не более 203×254 мм). Названия и объяснения деталей должны бытьданы только в подписях к иллюстрациям, а не на самих иллюстрациях. В тексте статьи обязательны ссылки нарисунок. Таблицы и рисунки не должны дублировать друг друга. Подписи к рисункам делаются на отдельномлисте с указанием номера рисунка. Для графиков и диаграмм отмечается, что дано по осям координат на при-веденных кривых и т. п.

В формулах должны быть четко размечены все элементы: строчные (м) и прописные (М) буквы, синим от-мечены латинские буквы, красным — греческие, четко выделяются подстрочные и надстрочные индексы; вслучае цифр и букв, сходных по написанию (0 — цифра, О — буква), должны быть сделаны соответствующиепометки.

Сокращения и символы должны быть использованы только стандартные. Не использовать сокращения в за-главии и резюме статьи. Все сокращения (за исключением единиц измерения) могут быть использованы толькопосле упоминания полного термина.

Цитируемые источники литературы во всех видах публикаций нумеруются в порядке их упоминания в текс-те арабскими цифрами и заключаются в квадратные скобки. В библиографическом описании указываются фа-милия, инициалы автора, название статьи, журнала, год, том, номер журнала, номера страниц «от» и «до»; вслучае монографии — фамилия и инициалы автора (редактора), название, город, издательство, год, количествостраниц. Текст на русском языке транслитерируем, используя сайт: http://translit.ru и вставляем после русскоготекста через слеш (/), в конце текста ставим в квадратных скобках in Russian – [in Russian] без точки в конце.

Материал не должен содержать более 3 таблиц или рисунков.Во всех публикациях должны использоваться только международные наименования ЛС. Исключением яв-

ляются: комбинированные, многокомпонентных ЛС, препараты на основе лекарственных растений или про-дуктов животного происхождения.

Статьи, ранее опубликованные или направленные в какой-либо другой журнал или сборник, не должныприсылаться.