21, 2017 ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ НЕВРОЛОГИЯ · 2019-01-18 · 1498 РМЖ, 2017 № 21 Неврология РМЖ № 21, 2017 ООО «ПРАЙМ-МЕДИА»

СОСУДИСТЫЕЗАБОЛЕВАНИЯ

Сосудистый паркинсонизм; со-

временные подходы к вопросам

коррекции когнитивных и эмоцио-

нальных расстройств у пациентов

с хронической ишемией мозга и в

постинсультном периоде

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Лечение менструальной мигрени

и хронической головной боли на-

пряжения; терапия хронической

тазовой боли у женщин; ведение

пациентов с диабетической и ал-

когольной полиневропатией

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Анатомические особенности строе-

ния венозной системы головного

мозга; вопросы этиологии, пато-

генеза, клинической картины, ди-

агностики и лечения тромбоза

мозговых вен и венозных синусов;

истории болезни трех больных с

диагнозом «тромбоз мозговых си-

нусов»

ISSN 2225-2282

НАУЧНОЕ ИЗДАНИЕДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

НЕВРОЛОГИЯ

№ 21, 2017

4 602009 279522

1497РМЖ, 2017 № 21

Слово редактора

Под интегративной медициной в современной зарубежной клинической прак-тике принято понимать систему представлений, в соответствии с которымилечебное воздействие на больного человека проводится «холистично», апеллируяне только к его телу, но и душе и используя наряду с сугубо научными методамикомплементарные подходы (рефлексотерапию, гомеопатию, остеопатию ит. д.). Тем не менее использование термина «интегративный» в указанном вышесмысле представляется слишком узким, по крайней мере в понимании неврологии.Современная интегративная неврология, прежде всего, должна базироваться надостижениях нейронаук. В последние десятилетия стали более понятными ме-ханизмы функционирования центральной и периферической нервной системы, атакже молекулярные основы патогенеза многих неврологических заболеваний.Стала очевидной важность иммунных и нейровоспалительных процессов в па-тогенезе даже тех заболеваний, при которых ранее их роль не предполагалась,например, при нейродегенеративной патологии. С другой стороны, при первич-ных воспалительных заболеваниях центральной нервной системы установленароль дегенеративных процессов, например при рассеянном склерозе.

В последние годы постепенно усложняются и отчасти размываются границы между неврологией и психиатрией,что также служит источником интегративности неврологии. Неврологи стали лучше понимать значимость пси-хических расстройств у больных с классическими неврологическими заболеваниями, такими как инсульт, рассеянныйсклероз, болезнь Паркинсона. Деменция, тревога, депрессия и другие психопатологические синдромы, возникающиепри этих заболеваниях, могут иногда в большей степени влиять на жизнедеятельность больного, чем традицион-ные неврологические нарушения. С другой стороны, психиатры, изучая классические психиатрические заболевания,такие как шизофрения или депрессия, все чаще апеллируют к конкретным мозговым структурам и системам, чтотрадиционно более характерно для неврологического подхода.

Все более тесными, а подчас и запутанными становятся взаимоотношения клинической неврологии и с другимисмежными дисциплинами (эндокринологией, кардиологией, ревматологией). В силу особого положения нервнойсистемы в организме она страдает практически при любом соматическом неблагополучии и, в свою очередь, самаможет стать ее источником. К сожалению, работая в «пограничных областях», врачи других специальностей невсегда следуют устоявшимся неврологическим принципам и терминологии, что затрудняет взаимопонимание.Необходима более тесная интеграция неврологов и других специалистов в исследовании смежных проблем.

Современные методы исследования, особенно методы нейровизуализации, оказали глубокое влияние на клиниче-скую практику, но вряд ли можно говорить о том, что они «упростили жизнь» клинициста, от которого требуетсяумение анализировать результаты дополнительных методов исследования в клиническом контексте, что такжеможет быть важным аспектом интегративной неврологии.

Современные тенденции таковы, что от практических врачей часто требуется работа в рамках жестких рекомен-даций, так называемых протоколов. Безусловно, это бывает необходимо, особенно при лечении острых состояний, на-пример инсульта или менингита. Однако зачастую практика требует от врача не слепого копирования рекомендуемыхсхем, а индивидуализации лечения. В этом случае важно понимать логику выбора и применения того или иного препа-рата, диктующую допустимый диапазон вариаций стандартных схем. А это требует от клиницистов хорошей фар-макологической подготовки. В последние годы лечение большого числа заболеваний основывается на принципах доказа-тельной медицины и результатах плацебо-контролируемых исследований. Безусловно, такого рода исследования – наи-более надежный способ отделить эффективные методы лечения от неэффективных. Тем не менее они имеют целыйряд ограничений. Техническая сторона их проведения такова, что они почти всегда ставят перед собой частные, узкиевопросы, оставляя много белых пятен. Надо отметить, что принципы доказательной медицины крайне важны, но онине только не умаляют значимости индивидуального клинического опыта, приобретаемого компетентным и наблюда-тельным врачом, но скорее подчеркивают его актуальность. Таким образом, принципы эмпирической медицины в лечениимногих неврологических заболеваний могут быть приоритетными, особенно при редких болезнях.

Все более важную роль, наряду с лекарственными методами в лечении нервных заболеваний, приобретают подходы,связанные с реабилитацией, которые, как правило, используют пластичность нервной системы. В лечении не толькоинсульта или черепно-мозговой травмы, но также рассеянного склероза и болезни Паркинсона реабилитационные под-ходы способны поддерживать уровень функциональной деятельности, необходимой для повседневной жизни.

Взаимодействие врача и пациента может быть основано на различных моделях ‒ от партнерства до патерна-лизма, но в любом случае от врача требуется эмпатия. Нельзя забывать о «чудодейственных» свойствах самогоэффективного лекарства – плацебо, «великое ничто». Плацебо эксплуатирует не только механизмы внушения, какпредполагали ранее, но также сложные психофизиологические процессы, связанные с функционированием подкорко-во-корковой системы подкрепления. Плацебо обычно эффективнее, чем отсутствие лечения, и его использованиесоздает значительно более высокий потенциал эффективности терапии.

Таким образом, для современного невролога необходимо не только знание десятка проводящих путей, несколькихсотен симптомов, как это было еще недавно, ‒ он должен хорошо ориентироваться в смежных дисциплинах, знатьсотни препаратов, детали их клинического применения, быть осведомленным в вопросах психологии врачевания.Это требует существенного улучшения подготовки по неврологии, которая все больше становится центральнойдисциплиной современных клинических наук.

Главный редактор номера РМЖ «Неврология» д.м.н., профессор Олег Семенович Левин

Интегративная неврология

1498 РМЖ, 2017 № 21

Неврология

РМЖ№ 21, 2017

ООО «ПРАЙМ-МЕДИА»105082, г. Москва,

ул. Бакунинская, д. 23–41

Телефон: (495) 545–09–80, факс: (499) 267–31–55

Электронная почта:

[email protected]

WWW адрес: http://www.rmj.ru

для корреспонденции:

п/о 105064, а/я 399

директорВ.П. Смирнов

исполнительный директорА.М. Шутая

шеф-редакторЖ.Г. Оганезова

медицинские редакторыА.А. Делендик

Е.В. Каннер

редактор-корректорВ.Н. Калинина

коммерческий директорО.В. Филатова

отдел рекламыЕ.Л. Соснина

С.А. Борткевича

дизайнЮ.В. Перевиспа

Е.В. Тестова

отдел распространенияМ.В. Казаков

Е.В. ФедороваЕ.А. Шинтяпина

техническая поддержкаи версия в Интернет

К.В. Богомазов

Отпечатано: ООО «Вива-Стар»

Адрес: 107023, Москва,

ул. Электрозаводская, д. 20, стр. 3

Тираж 50000 экз. Заказ № 221485

Распространяется по подписке

Cвидетельство о регистрации средства

массовой информации

ПИ № ФС77-41718

выдано Федеральной службой по надзору

в сфере связи и массовых коммуникаций

За содержание рекламных материалов редакция

ответственности не несет

Опубликованные статьи не возвращаются

и являются собственностью редакции

Мнение редакции не всегда совпадает

с мнениями авторов

Полная или частичная перепечатка материалов

без письменного разрешения редакции

не допускается

Цена свободная

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных

изданий ВАК и включен в РИНЦ

Двухлетний импакт-фактор 0,593

s – на правах рекламы

Дата выхода в свет

24.10.2017

Главный редакторКаприн А.Д., академик РАН

Редакционная коллегияБабанов С.А., профессор, ФГАОУ ВО «Самарский государственныймедицинский университет» Минздрава РоссииБельская Г.Н., профессор, ФПДПО ФГАОУ ВО «Южно-уральский госу-дарственный медицинский университет» Минздрава России, ЧелябинскДреваль А.В., профессор, ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимир-ского», Москва Дутов В.В., профессор, ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Влади-мирского», МоскваЗаплатников А.Л., профессор, ФГБОУ ДПО «РМАНПО» МинздраваРоссии, МоскваКарпов Ю.А., профессор, ФГБУ «РКНПК» Минздрава России, МоскваКириенко А.И., академик РАН, ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пиро-гова» Минздрава России, МоскваКуташов В.А., профессор, ИДПО ФГБОУ ВО «Воронежский государст-венный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава РоссииЛещенко И.В., профессор, ФГАОУ ВО «Уральский государственныймедицинский университет», ЕкатеринбургЛогутова Л.С., профессор, ГБУЗ МО «МОНИИАГ», МоскваМаркова Т.П., профессор, ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии»ФМБА РФ, МоскваМинушкин О.Н., профессор, ФГБУ ДПО «ЦГМА», МоскваОлисова О.Ю., профессор, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)Свистушкин В.М., профессор, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)Чичасова Н.В., профессор, ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им.И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)Яковлев С.В., профессор, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Редакционный советАведисова А.С., профессор, ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского»Минздрава России, МоскваАнциферов М.Б., профессор ФГБОУ ДПО «РМАНПО», МоскваАрутюнов Г.П., член-корр. РАН, ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пи-рогова» Минздрава России, МоскваБарбараш О.Л., член-корр. РАН, ФГБОУ ВО «Кемеровский госу-дарственный медицинский университет» Минздрава России, ди-ректор ФГБНУ «НИИ КПССЗ», КемеровоГеппе Н.А., профессор, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сече-нова» Минздрава России (Сеченовский Университет)Игнатова Г.Л., профессор, ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государст-венный медицинский университет» Минздрава России, ЧелябинскКозлов Р.С., профессор, ФГБОУ ВО «Смоленский государственныймедицинский университет» Минздрава РоссииКолобухина Л.В., профессор, ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи»,МоскваКривобородов Г.Г., профессор, ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пиро-гова» Минздрава России, МоскваПарфенов А.И., профессор, МКНЦ ДЗМПирадов М.А., академик РАН, ФГБНУ «Научный центр невроло-гии», МоскваРязанцев С.В., профессор, ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха,горла, носа и речи»Серов В.Н., академик РАН, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологиии перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, МоскваФриго Н.В., д.м.н., ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ», МоскваШляпников С.А., профессор, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ ско-рой помощи им. И.И. Джанелидзе»Шостак Н.А., профессор, ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»Минздрава России, Москва

ССООССУУДДИИССТТЫЫЕЕ ЗЗААББООЛЛЕЕВВААННИИЯЯ

Сосудистый паркинсонизм: 20 лет спустя 1500О.С. Левин

Современные подходы к вопросам коррекции

когнитивных и эмоциональных расстройств

у пациентов с хронической ишемией мозга 1507Т.В. Шутеева

Возможности применения мемантина

в ранней терапии постинсультной деменции 1512А.Ш. Чимагомедова, О.С. Левин,

Н.А. Скрипкина, Д.А. Гуторова, Е.Е. Васенина

Применение милдроната в лечении

когнитивных нарушений при

сосудистой деменции 1518Л.Г. Гимоян, Г.Г. Силванян

ББООЛЛЕЕВВООЙЙ ССИИННДДРРООММ

Лечение мигрени в реальной практике

амбулаторного приема 1525М.И. Корешкина, Г.В. Данилов

Патогенетическое действие остеопатии

при хронической головной боли напряжения 1533Д.Б. Мирошниченко,

Д.Е. Мохов, А.П. Рачин

Нестероидные противовоспалительные

препараты при острой боли: консенсус

эффективности и безопасности 1537И.Г. Пахомова, А.Н. Кучмин, Е.Ю. Павлова

Болевые полиневропатии 1543Е.А. Антипенко, Д.В. Седышев

Клиника, диагностика и терапия некоторых

туннельных синдромов верхних конечностей 1548Н.В. Пизова

Лечение неспецифической боли в спине 1553А.Н. Баринов, Д.О. Рожков, К.А. Махинов

Комбинация ибупрофена и парацетамола:

первая ступень эффективного контроля

скелетно-мышечной боли 1562А.Е. Каратеев

Фармакопунктура комбинированным препаратом

витаминов группы B в терапии хронической тазовой

боли у женщин 1568А.М. Тынтерова, М.В. Шарнина, А.П. Рачин

ССММЕЕЖЖННЫЫЕЕ ППРРООББЛЛЕЕММЫЫ

Стресс как психосоматический фактор

риска сердечно-сосудистых заболеваний

у пациентов молодого и среднего возраста 1574Интервью с Е.С. Акарачковой

и О.В. Котовой

Тики и коморбидные расстройства

детского возраста 1581В.П. Зыков, Э.А. Каширина, Ю.В. Наугольных

Менструальная мигрень:

современный взгляд на проблему 1586Ю.Э. Азимова

Применение ацетилкарнитина у пациентов

с диабетической полиневропатией 1591П.Р. Камчатнов, А.А. Кабанов,

С.Б. Ханмурзаева, А.В. Чугунов,

Н.Б. Ханмурзаева

ККЛЛИИННИИЧЧЕЕССККИИЙЙ РРААЗЗББООРР

Диагностика тромбоза

мозговых вен и венозных синусов 1595М.Ю. Максимова, Ю.И. Дубовицкая,

В.В. Брюхов, М.В. Кротенкова

Содержание:Слово редактора 1497

1500 РМЖ, 2017 № 21

Сосудистые заболевания Неврология

Впервые мысль о том, что паркинсонизм можетбыть следствием сосудистого заболевания моз-га, высказал, по-видимому, французский невро-лог Е. Brissaud (1894), который предположил,что субстратом паркинсонизма служит дегене-

рация черной субстанции или любое иное поражение этойструктуры, в т. ч. и сосудистого генеза. В 1929 г., обобщивсобственные наблюдения и имевшиеся к тому времени ли-тературные данные, 29-летний Макдональд Критчли(М. Сritchley), впоследствии ставший знаменитейшим аме-риканским неврологом, сделал первое подробное описа-ние «артериосклеротического паркинсонизма» [1].

Ввиду отсутствия четких диагностических критериев иубедительных патоморфологических исследований пробле-ма сосудистого паркинсонизма (СП) длительное время оста-ется предметом дискуссий. Одни исследователи отрицалисаму возможность существования СП, полагая, что при со-судистом поражении мозга невозможны истинная акинезия

и ригидность, а паркинсоническую симптоматику лишьимитируют спастичность, псевдобульбарный синдром илипаратония (в связи с этим для обозначения паркинсонопо-добных нарушений сосудистого генеза нередко использо-вался термин «сосудистый, или атеросклеротический псев-допаркинсонизм»). В других ситуациях диагностировали«псевдососудистый паркинсонизм» (например, у больных сдегенеративным паркинсонизмом и сопутствующим цереб-роваскулярным заболеванием (ЦВЗ)) и даже «псевдососу-дистый псевдопаркинсонизм» (например, у больных с нару-шением ходьбы вследствие нормотензивной гидроцефалии)[2]. В отечественной неврологии длительное время отмеча-лась тенденция к гипердиагностике СП, связанная с нечет-костью клинических критериев СП и, в частности, переоцен-кой диагностической значимости сосудистых факторов рис-ка или отдельных признаков цереброваскулярной недоста-точности, часто встречающихся у пожилых лиц. В 1997 г. ав-торы подготовили обзор исследований по СП, опубликован-

Сосудистый паркинсонизм: 20 лет спустя

Профессор О.С. Левин

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва

РЕЗЮМЕ

В 1997 году в Неврологическом журнале была напечатана статья "Сосудистый паркинсонизм". В данной статье представлены современные

представления о сосудистом паркинсонизме (СП), явившиеся итогом 20-летнего исследования данной проблемы. Подробно рассматриваются

этиология, особенности клинического течения. Особое внимание уделено клинической гетерогенности синдрома, роли поражения мелких артерий

в его патогенезе, причинно-следственной связи между сосудистой патологией головного мозга и клиническими проявлениями. Авторами выдви-

гаются критерии диагностики СП, пригодные для повседневной клинической практики. Отдельно рассматриваются особенности течения ком-

бинации болезни Паркинсона (БП) и цереброваскулярного заболевания. Рассмотрены современные направления в диагностике и лечении СП. Ис-

ходя из общеклинических соображений, выделяют два основных направления в лечении СП: базисную терапию, направленную на предупреждение

дальнейшего повреждения мозга, и симптоматическую терапию, направленную на коррекцию паркинсонизма и сопутствующих проявлений.

Возможности стереотаксических вмешательств при СП систематически не изучены. У некоторых больных с ограниченным поражением ба-

зальных ганглиев они могут быть эффективными. Однако, как показывает опыт стереотаксических вмешательств при мультисистемных де-

генерациях, экстранигральных формах паркинсонизма и мультифокальном поражении мозга, разработанные к настоящему времени стерео-

таксические операции чаще оказываются неэффективными.

Ключевые слова: паркинсонизм, болезнь малых сосудов, сосудистый паркинсонизм, дисбазия, леводопа.

Для цитирования: Левин О.С. Сосудистый паркинсонизм: 20 лет спустя // РМЖ. 2017. № 21. С. 1500–1506.

ABSTRACT

Vascular parkinsonism: 20 years later

Levin O.S.

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

20 years ago author published review paper «Vascular parkinsonism». This article presents modern ideas about the clinical picture and the diagnosis of vas-

cular parkinsonism (VP). The etiology of the disease, the features of the clinical course are considered in detail. Particular attention is paid to the clinical

heterogeneity of the syndrome, the role of small arteries lesions in its pathogenesis, the establishment of a causal relationship between cerebral vascular

pathology and clinical manifestations. The authors put forward criteria for diagnosis of VP, suitable for everyday clinical practice. The features of the course

of the combination of Parkinson's and cerebrovascular disease are considered. Modern trends in the diagnosis of vascular parkinsonism treatment are given.

Based on general clinical considerations, there are two main areas in the treatment of VP: basic therapy aimed at preventing further brain damage, and

symptomatic therapy aimed at correcting parkinsonism and concomitant manifestations. The possibilities of stereotaxic interventions in VP have not been

systematically studied yet. In some patients with limited basal ganglia lesions, they can be effective, but as the experience with stereotaxic interventions in

multi-systemic degenerations shows, stereotaxic operations are often ineffective in extranigral forms of parkinsonism and multifocal brain damage.

Key words: parkinsonism, small vascular disease, vascular parkinsonism, dysbasia, levodopa.

For citation: Levin O.S. Vascular parkinsonism: 20 years later // RMJ. 2017. № 21. P. 1500–1506.

1501РМЖ, 2017 № 21

Сосудистые заболеванияНеврология

ный в «Неврологическом журнале». За 20 лет, прошедших стого времени, появились новые публикации, которые суще-ственно изменили представления о проблеме СП. В даннойстатье отражены эти изменения.

Появление компьютерной томографии (КТ) и особенномагнитно-резонансной томографии (МРТ) упростило ди-агностику сосудистых поражений мозга, но вместе с темсоздало своего рода диагностическую «ловушку»: выявле-ние при КТ или МРТ изменений, указывающих на ЦВЗ,рождает соблазн объяснить сосудистым поражением лю-бой неврологический синдром, имеющийся у больного [3].

Безусловно, при остром развитии экстрапирамидногосиндрома и обнаружении с помощью КТ или МРТ «свеже-го» ишемического или геморрагического очага в глубин-ных отделах мозга диагноз очевиден. Однако диагностиче-ская ситуация не всегда бывает столь однозначной. Следу-ет учитывать, что очаги, выявляющиеся при КТ/МРТ, вподкорковых структурах, зачастую бывают асимптомными[4]. Поэтому обнаружение не только клинических, но инейровизуализационных признаков ЦВЗ (даже в областибазальных ганглиев!) еще не означает, что экстрапирамид-ный синдром вызван именно сосудистым поражениеммозга, а не иным процессом, не имеющим специфических,выявляемых КТ или МРТ маркеров (например, нейродеге-неративным заболеванием или побочным действием ле-карственных средств). В связи с этим диагностика любыхэкстрапирамидных синдромов, в т. ч. паркинсонизма сосу-дистого генеза, должна предусматривать доказательствопричинно-следственной связи между сосудистым пораже-нием мозга и неврологическим синдромом, невозможноебез знания их клинических особенностей [5].

До сих пор в литературе сохраняется значительныйразброс показателей распространенности СП, на долюкоторого отводится 1‒15% случаев [6‒9]. Jellinger, пред-ставивший результаты патоморфологического исследо-вания более 2000 больных с паркинсонизмом, обнару-жил, что различные варианты сосудистого поражениямозга (мультиинфарктное состояние, лейкоэнцефалопа-тия, лакунарные или ограниченные инфаркты в базаль-ных ганглиях и стволе) могут быть расценены как причи-на паркинсонизма у 6% больных, но почти у 10% из них,наряду с сосудистыми изменениями, были выявлены уме-ренные признаки дегенеративного поражения мозга (уве-личение численности телец Леви в черной субстанции посравнению с контрольными лицами того же возраста),что могло указывать на сочетание ЦВЗ с БП. В связи сэтим сосудистое поражение мозга было признано веду-щей причиной паркинсонизма лишь у 3‒6% больных [10].При этом сочетание тех или иных признаков ЦВЗ с тель-цами Леви (т. е. с БП) наблюдалось примерно в 4 раза ча-ще, чем истинный СП. Более высокие цифры распростра-ненности СП получены при исследовании групп больныхв специализированных центрах. В исследовании, прове-денном в Центре экстрапирамидных заболеваний, ЦВЗоказалось причиной около 9 случаев паркинсонизма (об-щее число больных ‒ 254). В когорте пациентов с пар-кинсонизмом, представленных Mehanna и Jankovic (более10 000 человек), на долю СП приходилось около 8%. Та-ким образом, СП опережал по частоте любую из мульти-системных дегенераций (но не их совокупность) [11].

С другой стороны, синдром паркинсонизма выявляетсяу 11% больных с ишемическими инсультами и 14% боль-ных с «подкорковой» формой дисциркуляторной энцефа-

лопатии, что может свидетельствовать о более широкомраспространении СП, особенно легких форм, чем это сталопринято считать в последние годы [5, 12, 13]. Более того,отдельные паркинсонические симптомы, не позволяющиесогласно общепринятым критериям диагностировать син-дром паркинсонизма, выявляются у 36% больных с ише-мическими инсультами, в т. ч. брадикинезия – у 45% боль-ных с лакунарными инфарктами и 7% больных с террито-риальными инфарктами. Для обозначения этих симпто-мов, которые могут быть связаны не только с сосудистымпоражением мозга, но и с ранней стадией нейродегенера-тивных заболеваний, возрастными изменениями подкор-ковых структур, по аналогии с легким (умеренным) нару-шением когнитивных функций (mild cognitive impairment)предложен термин «легкие паркинсонические знаки» (mildparkinsonian signs) [14]. К последним предлагают относитьслучаи, когда выявляются один симптом паркинсонизмалегкой или умеренной степени (оценка по соответствую-щей рубрике UPDRS 1 или 2 балла) либо 2 или более симп-томов, оценка которых не превышает 1 балл (к этому пред-ставляется необходимым добавить наличие олигобради-кинезии не более чем в одном регионе тела: аксиальныйотдел, верхние конечности, нижние конечности) [15].

Этиология и патогенез СПИсследования последних лет подтвердили, что наибо-

лее часто СП возникает при заболеваниях, поражающихмалые мозговые артерии, кровоснабжающие глубинныеотделы мозга [16, 17]. Самой распространенной причинойСП является гипертоническая микроангиопатия (артерио-патия), которая морфологически характеризуется липо-гиалинозом мелких артерий и артериол. Распространеннаяпатология малых артерий вызывает диффузное двусторон-нее ишемическое поражение белого вещества в перивент-рикулярной зоне, зрительной лучистости и семиовальномцентре, а также множественные лакунарные (размером до15 мм) инфаркты в базальных ганглиях и глубинных отде-лах белого вещества полушарий головного мозга.

Если лакунарные очаги чаще обусловлены окклюзиеймелких сосудов, то в генезе диффузного поражения белоговещества ведущая роль принадлежит повторным эпизодамсистемной артериальной гипотензии, вызывающей гипо-перфузию в концевых зонах стенозированных пенетри-рующих артерий или водораздельных зонах на границахсмежных сосудистых бассейнов. Особая уязвимость кро-воснабжения этих зон определяется тем, что пенетрирую-щие артерии отходят под прямым углом от питающих ихартерий на основании мозга, их тонкостью и длиной, ма-лым количеством коллатералей, а также наступающих врезультате их дегенерации дополнительной «деколлатера-лизацией» и патологической извитостью.

В результате хронической ишемии или, что более веро-ятно, повторных преходящих эпизодов умеренной ишемииглубинных слоев белого вещества полушарий головногомозга развиваются неполные инфаркты, сопровождаю-щиеся демиелинизацией, гибелью олигодендроцитов и ак-сональной дисфункцией, но не формированием очаговнекроза. Кроме зон неполной ишемии, диффузное пора-жение белого вещества может включать мелкие инфарктыи кисты, расширение периваскулярных пространств, пери-васкулярный отек, глиоз, отложение в периваскулярныхпространствах гемосидерина (микрокровоизлияния) идругие изменения. В развитии этих изменений, помимо

ишемии, важную роль может играть нарушение гематоэн-цефалического барьера с проникновением белков плазмычерез сосудистую стенку во время эпизодов резкого повы-шения артериального давления, ведущее к периваскуляр-ному энцефалолизису. Гибель структурных элементов бе-лого вещества при недостаточном замещении образовав-шихся дефектов астроцитами в конечном итоге приводитк формированию губчатой структуры белого веществамозга (спонгиозу) [14]. Диффузное поражение белого ве-щества (нейровизуализационно определяемое как лейкоа-реоз) выявляется при КТ и МРТ как в перивентрикулярной,так и в субкортикальной зоне.

У больных, не страдающих артериальной гипертензией,причиной диффузного поражения белого вещества могутбыть так называемый «сенильный артериолосклероз», ча-сто сочетающийся с патологической извитостью артериол,амилоидная микроангиопатия, васкулиты, микроангиопа-тия при системной красной волчанке, антифосфолипид-ный синдром, наследственные ангиопатии (например, це-ребральная аутосомно-доминантная артериопатия с суб-кортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией илиангиопатия, связанная с pseudoxanthoma elasticum).

У больных с поражением крупных и средних экстра- иинтракраниальных сосудов поражение глубинных отделовмозга, ведущее к развитию СП, может быть следствием ге-модинамических механизмов или артерио-артериальнойэмболии. При этом могут развиваться как лакунарные, таки более крупные подкорковые инфаркты. Сравнительнонебольшие подкорковые инфаркты иногда возникают и втом случае, когда атеросклеротическая бляшка или эмболв крупной мозговой артерии (например, средней мозговойартерии) частично или полностью перекрывает просветотходящих от нее одного-двух пенетрирующих сосудов.Редкими причинами СП могут быть кровоизлияния в сред-ний мозг (обычно связанные с разрывом артериовенозныхмальформаций) и скорлупу (чаще связанные с гипертони-ческой артериопатией и разрывом возникающих при неймикроаневризм), амилоидная ангиопатия, узелковый по-лиартериит и иные церебральные васкулиты.

Имеются сообщения о развитии паркинсонизма у боль-ных с расширением периваскулярных пространств (криб-люрами) в области базальных ганглиев, у которых приаутопсии не было выявлено иных морфологических изме-нений [18]. Криблюры имеют вид небольших округлых по-лостей, часто сообщающихся между собой и образующихспонгиоформную или сетчатую структуру (etat crible).Криблюры часто сопутствуют диффузному поражениюмелких пенетрирующих сосудов мозга и обычно не связа-ны с ишемическим поражением ткани.

Клинические особенности СП Клинические особенности СП можно разделить на три

основные группы: особенности самого паркинсоническогосиндрома, наличие сопутствующих неврологических син-дромов и особенности течения (табл. 1).

В последние годы клиника СП часто ассоциируется с«паркинсонизмом нижней части тела» (ПНЧТ). Однако дан-ный синдром нельзя отнести к истинному синдрому пар-кинсонизма, поскольку у больных отсутствуют кардиналь-ные симптомы. ПНЧТ оказался частью широкого спектранарушений ходьбы, наблюдающихся у пожилых больных ссосудистыми или дегенеративными заболеваниями голов-ного мозга. Нарушения ходьбы, характерные для ПНЧТ,

обозначаются также как апраксия ходьбы или (что кор-ректнее) лобная дисбазия.

Больной с ПНЧТ обычно испытывает существенные за-труднения в начале движения. Он долго не может сдви-нуться с места, с трудом отрывает «намагниченные» ногиот пола, делая несколько пробных скользящих мелкихшажков или топчась на месте. Сдвинувшись, больной про-должает движение мелкими шаркающими шажками. Ино-гда этот паттерн ходьбы остается неизменным в течениевсего движения (marche a petits pas), но у части больныхчерез несколько шагов ходьба становится более уверен-ной, а шаг более широким.

Однако при поворотах, преодолении препятствий, когданеобходимо изменить программу движения, вновь возни-кают те же самые трудности. Временами идущий больнойвнезапно застывает, не в состоянии сдвинуться с места, приэтом туловище, продолжая движение, смещается вперед,что может привести к падению. В отличие от истинного пар-кинсонизма, несмотря на существенное уменьшение длинышага, площадь опоры при ходьбе не уменьшается, а уве-личивается, а стопы располагаются под углом. При этом по-ходка иногда напоминает походку Чарли Чаплина.

Хотя ПНЧТ напоминает некий фрагмент паркинсонизма(поскольку паркинсоноподобная симптоматика проявляет-ся лишь во время ходьбы, а в положении лежа или сидя еевыявить не удается, данный синдром точнее было бы на-звать «паркинсонизмом ходьбы»), его не следует относить кпаркинсонизму, поскольку нарушения ходьбы вызваны негипокинезией или ригидностью, признаков которых приосмотре не выявляется, а постуральными нарушениями.

Сравнительная характеристика паркинсонизма и дис-базии дана в таблице 2.

Наличие пирамидных и мозжечковых знаков обычноисключает БП, но не всегда позволяет отдифференциро-вать СП от других нейродегенеративных заболеваний,прежде всего относящихся к группе паркинсонизм-плюс.Так, сочетание паркинсонизма с мозжечковым и умерен-

Таблица 1. Клинические особенности СП

Осо

бенн

ости

парк

инсо

ниче

ског

оси

ндро

ма

• двустороннее начало заболевания и относительная сим-метричность симптоматики

• отсутствие тремора покоя• относительно низкая эффективность дофаминергических

средств• преобладание симптоматики в аксиальных отделах и ниж-

них конечностях• раннее развитие постуральных нарушений и изменений

ходьбы

Соп

утст

вую

щие

син

дром

ы • пирамидный синдром• мозжечковая атаксия• раннее развитие тяжелого псевдобульбарного синдрома• другие экстрапирамидные синдромы (гемидистония, миок-

лония)• лобные знаки (хватательный рефлекс, паратонии)• раннее развитие деменции• отсутствие галлюцинаций и нарушений обоняния• очаговые нарушения высших мозговых функций (афазия,

апраксия и др.)• раннее развитие нейрогенных нарушений мочеиспускания

Осо

бенн

ости

тече

ния

• подострое (острое) начало с последующей стабилизациейи/или частичным регрессом симптомов

• прогрессирующее ступенеобразное (флуктуирующее)течение с чередованием периодов прогрессирования, ста-билизации и частичного регресса

1502 РМЖ, 2017 № 21


1503РМЖ, 2017 № 21


ным пирамидным синдромом возможно при мультиси-стемной атрофии, а сочетание паркинсонизма с быстро на-растающей постуральной неустойчивостью, грубым псев-добульбарным синдромом и деменцией лобного типа ‒при прогрессирующем надъядерным параличом. Причи-ной же сочетания паркинсонизма с двусторонним пира-мидным синдромом у пожилых людей может быть сочета-ние БП и спондилогенной шейной миелопатии.

Некоторые синдромы возможны при обоих состояниях,но развиваются при СП чаще и на более раннем этапе, чемпри БП. К ним относятся, например, псевдобульбарныйсиндром или деменция. С другой стороны, такие немотор-ные нарушения, как галлюцинации, аносмия, нарушенияповедения во сне с быстрыми движениями глаз, типичныдля БП, но обычно не выявляются при СП.

Особенности течения СПТечение СП значительно более вариабельно, чем тече-

ние БП, что отражает более высокую гетерогенность син-дрома. Средний возраст больных СП выше, чем у больныхБП, но может колебаться от 40 до 90 лет [19]. Причиной

более позднего развития СП может быть не только повы-шение с возрастом заболеваемости сосудистой патологи-ей, но и увеличение предрасположенности к развитию пар-кинсонизма, связанной с возрастными дегенеративнымиизменениями в мозге. Однако не столь редко СП встреча-ется и в молодом возрасте, чаще всего это происходит приналичии наследственной артериопатии, васкулита или тя-желой артериальной гипертензии.

Начало СП может быть острым, но чаще бывает подо-стрым или хроническим. Иногда развитию СП предшеству-ет один или несколько эпизодов инсультов, при этом экс-трапирамидная симптоматика может развиваться в ост-ром периоде или отсроченно ‒ спустя несколько месяцевпосле инсульта, иногда на фоне регресса пирамидных илимозжечковых нарушений, обладающих способностью«маскировать» паркинсонические симптомы. Описан вари-ант отставленного развития паркинсонизма после кро-воизлияния в средний мозг, которое может указывать нароль вторичных де- или реиннервационных изменений вбазальных ганглиях [20].

Последующее течение бывает непрерывно прогресси-рующим, стационарным и регрессирующим. Наиболее ти-пичны для СП 2 варианта течения: 1) острое или подостроеначало с последующей стабилизацией и/или частичнымрегрессом симптомов; 2) прогрессирующее ступенеобраз-ное (флуктуирующее) течение (с чередованием периодовпрогрессирования, стабилизации и частичного регресса).Возможно и неуклонно прогрессирующее течение, однаков этом случае прогрессирование при СП обычно происхо-дит быстрее, чем при БП [20‒22].

Данные нейровизуализации и клинико-нейровизуализационные корреляции

КТ и МРТ чаще всего обнаруживают изменения, связан-ные с преимущественным поражением церебральных мел-ких сосудов (табл. 3).

Морфологическим субстратом постинсультного вари-анта СП, обычно развивающимся в течение 6 мес. послеперенесенного острого нарушения мозгового кровообра-щения (ОНМК), чаще всего были территориальные ин-фаркты в подкорковой зоне бассейна средней мозговой

Таблица 2. Сравнительная характеристика нару-шения ходьбы при паркинсонизме и лобной/под-корковой дисбазии

Признак ПаркинсонизмЛобная/подкор-ковая дисбазия

Ригидность в конечно-стях Присутствует Отсутствует

Олигобрадикинезия Присутствует Отсутствует

Тремор покоя Часто Отсутствует

Поза Флексорная Выпрямленная

Инициация ходьбы Нарушена Нарушена

Скорость ходьбы Замедлена Замедлена

Длина шагов Снижена Снижена

Высота шагов Нормальная или снижена

Значительноснижена

Шарканье Появляется позднее Появляется наранней стадии

Ширина шагов (площадьопоры при ходьбе)

Нормальная или снижена Расширена

Наружная ротация стоп Отсутствует Возможна

Застывание Часто Часто

Пропульсии/ретропульсии Часто Редко

Семенящая походка Часто Редко

Ахейрокинез Обычно присутствует Отсутствует

Тандемная ходьба Не нарушена Может бытьнарушена

Постуральные синергии

Относительно сохраннына ранней стадии, позд-нее активируются мед-леннее и имеют мень-шую амплитуду, чем внорме

Нарушены наранней стадии

Падения На поздней стадии Часто на ран-ней стадии

Движения ногами в положении сидя и лежа

Нарушены почти в тойже степени, что и приходьбе

Могут бытьсвободными

Влияние внешних зрительных и слуховыхориентиров

Улучшают ходьбу

Вариабельно,нередко от-сутствует илиминимально

Таблица 3. Нейровизуализационные измененияпри СП

• Множественные лакунарные инфаркты в базальных ганглиях, ство-ле, глубинных отделах белого вещества

• Диффузное поражение белого вещества:– субкортикальный сливающийся или частично сливающийся лей-

коареоз;– распространенный перивентрикулярный лейкоареоз с неровными

контурами, распространяющийся в субкортикальную область

• Микроинфаркты

• Территориальные подкорковые инфаркты в базальных ганглиях иприлегающем белом веществе (стриатокапсулярные инфаркты, ре-же инфаркты во внутренней водораздельной зоне, бассейне воз-вратной артерии Хюбнера и передней хороидальной артерии)

• Двусторонние территориальные инфаркты лобных долей

• Одно-, двусторонние инфаркты в области таламуса

• Микрокровоизлияния и макрогеморрагические очаги в базальныхганглиях, среднем мозге, таламусе, прилегающем белом веществе

• Etat crible

• Церебральная атрофия с расширением желудочковой системы икорковых борозд

артерии или бассейне передней мозговой артерии. У от-дельных больных отмечалось также поражение среднегомозга и таламуса. Морфологическим субстратом безын-сультного варианта СП, развивающегося в рамках дисцир-куляторной энцефалопатии и характеризующегося посте-пенным началом и прогредиентным течением, чаще всегоявлялись диффузное поражение глубинных отделов бело-го вещества полушарий и множественные лакунарные ин-фаркты, связанные с церебральной микроангиопатией.Проведенное нами исследование показало, что если в от-ношении когнитивных нарушений существует прямая за-висимость между ними и обширностью лейкоареоза, то вслучае паркинсонизма такая зависимость отсутствует.

Таким образом, вероятность развития и тяжесть СП врешающей степени зависят не от общего объема пора-жения мозговой ткани, а от локализации поражения встратегически значимых зонах (подкорковое белое веще-ство, задние отделы скорлупы, чечевицеобразное ядро,черная субстанция, лобная доля, таламус). В связи с этимвыделены несколько патогенетических вариантов СП.Проведенное нами сопоставление данных МРТ у 29 боль-ных с СП и 26 больных с дисциркуляторной энцефалопа-тией, не имевших признаков паркинсонизма, также невыявило существенных различий в общей распростра-ненности лейкоареоза, степени расширения желудочко-вой системы или общем числе лакунарных очагов, в тоже время у больных с паркинсонизмом чаще выявлялисьочаги в скорлупе и бледном шаре, был более выражен-ным лейкоареоз в проекции глубинных отделов лобныхдолей, отмечалось более значительное расширение пе-редних рогов. У больных СП с асимметричной симптома-тикой на стороне, контралатеральной более пораженнымконечностям, как правило, выявлялись более крупныеи/или многочисленные очаги в базальных ганглиях либоболее распространенный лейкоареоз.

На наш взгляд, эти результаты свидетельствуют о том,что в развитии СП ключевую роль играет не столько об-щий объем поражения, сколько его локализация в опреде-ленных («стратегических») зонах.

Диагностика СПДиагностика СП наталкивается на двоякого рода слож-

ности. С одной стороны, существуют трудности в диффе-ренциальной диагностике паркинсонизма с другими дви-гательными нарушениями, возникающими у больных сЦВЗ. С другой стороны, отсутствие патогномоничных кли-нических признаков СП, в т. ч. возможность положитель-ной реакции на препараты леводопы, а с другой стороны,частое наличие сосудистых изменений в подкорковых от-делах мозга у пожилых затрудняют дифференциальнуюдиагностику СП с БП и мультисистемными дегенерациями.

Достоверная диагностика СП возможна лишь при пато-морфологическом исследовании и требует, с одной сторо-ны, выявления цереброваскулярного поражения, а с дру-гой ‒ отсутствия депигментации и дегенеративных изме-нений с формированием телец Леви в компактной частичерной субстанции, а также и признаков других нейроде-генеративных изменений, тогда как клиническая диагно-стика СП неизбежно носит вероятностный характер. Онатребует констатации:

1) синдрома паркинсонизма; 2) наличия ЦВЗ;3) установления между ними причинно-следственной связи.

Диагностика синдрома паркинсонизма возможна приналичии не менее 2-х симптомов из числа 4-х основных:гипокинезии, ригидности, тремора покоя, постуральнойнеустойчивости. При этом гипокинезию (как ведущее про-явление паркинсонизма, обычно определяющее тяжестьсостояния больного) нередко выделяют в качестве обли-гатного симптома.

У больных с ЦВЗ за паркинсонизм нередко принимаютдругие неврологические синдромы. Например, пирамиднуюнедостаточность, нарушающую тонкие движения в конечно-стях и вызывающую специфические изменения ходьбы, оши-бочно расценивают как гипокинезию. Следует учитывать, чтопри повторении чередующихся движений кистями или сто-пами (например, при сведении и разведении большого и ука-зательного пальцев кисти) в случае легкого пирамидного па-реза ограничение движений имеет постоянный характер, то-гда как для гипокинезии характерно затрудненное началодвижения, а затем быстрое утомление со снижением ампли-туды и фрагментацией движений («декремент»).

Наличие ЦВЗ подтверждается выявлением сосудистыхфакторов риска (в частности, артериальной гипертензии,сахарного диабета, гиперлипидемии, курения и т. д.), при-знаков сердечно-сосудистых заболеваний (например, ише-мической болезни сердца, заболеваний сердца с высокимриском кардиогенной эмболии, облитерирующего пора-жения сосудов нижних конечностей и т. д.), стенозирую-щего поражения прецеребральных или церебральных ар-терий (сосудистый шум над сонными артериями при аус-культации, данные УЗИ, ангиографии или МР-ангиогра-фии), наличие в анамнезе эпизодов ОНМК. Однако решаю-щее значение часто имеют данные КТ и МРТ, позволяющиеподтвердить факт сосудистого повреждения мозга, уточ-нить его локализацию и распространенность.

Отсутствие сосудистых изменений в веществе мозга, поданным МРТ, практически исключает диагноз СП (данныеКТ менее определенны, т. к. она не столь чувствительна,как МРТ, к лакунарным поражениям и диффузным изме-нениям белого вещества).

С другой стороны, наличие ЦВЗ, в т. ч. очаговых, мно-гоочаговых или диффузных изменений в мозге, по даннымМРТ/КТ, следует рассматривать как необходимое условиедиагностики СП, но его нельзя считать достаточным, т.к. это еще не означает, что именно сосудистое поврежде-ние мозга является причиной паркинсонизма.

В связи с этим диагностика СП требует не толькоконстатации признаков паркинсонизма и ЦВЗ, но и дока-зательства причинно-следственной связи между ними.

Между тем опыт показывает, что диагностика СП тре-бует комплексного подхода, который бы увязывал особен-ности клинических проявлений и данных инструменталь-ных методов исследования, прежде всего нейровизуализа-ции. В 1997 г. мы предложили клинико-нейровизуализа-ционные критерии СП (табл. 4), которые можно использо-вать в клинической практике и для проведения научныхисследований [21].

Сходные критерии были опубликованы международнойгруппой исследователей в 2004 г. на основе клинико-пато-морфологических сопоставлений.

Обобщая опыт диагностики СП, мы сформулировалиболее прагматичные критерии, пригодные для повседнев-ной клинической практики. Для установления сосудисто-го генеза паркинсонизма необходимо наличие не менее 2-х из следующих 3-х критериев.

1504 РМЖ, 2017 № 21


1505РМЖ, 2017 № 21


1. Атипичный характер двигательного расстройства, от-личающийся от классической картины паркинсонизма принейродегенеративных заболеваниях (например, БП) подвигательному рисунку, локализации, наличию сопут-ствующих синдромов и отражающий логику сосудистого,а не дегенеративного или иного процесса.

2. Характерное течение: развитие вскоре после инсульта(например, в течение 6 мес.), острое или подострое начало,длительные периоды стабилизации, возможность регрессасимптомов, ступенчатое нарастание тяжести синдрома с пе-риодами стабилизации и обратного развития симптомов.

3. Поражение «стратегических» для паркинсонизма зон,по данным КТ или МРТ.

Диагноз СП менее вероятен в следующих случаях:• отсутствие изменений сосудистого генеза при МРТ;• несоответствие характера и степени клинических

проявлений локализации и распространенности сосуди-стого повреждения мозга (по данным МРТ): отсутствие по-ражения «стратегических» зон;

• стойкая высокая эффективность леводопы на протя-жении нескольких лет;

• развитие паралича взора вниз в отсутствие параличавзора вверх;

• признаки прогрессирующей вегетативной недоста-точности;

• раннее развитие зрительных галлюцинаций;• наличие атрофии среднего мозга и скорлупы и других

признаков прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП) имножественной системной атрофии (МСА) (по данным МРТ).

Диаметр среднего мозга позволяет надежно дифферен-цировать СП с ПНП.

Следует отметить, что при сосудистом поражении мозга врезультате разрушения связей между лобными долями, под-корковыми структурами, мозжечком и стволовыми образова-ниями возникает сложная констелляция двигательных нару-шений, которую нелегко разложить на отдельные синдромы.Двигательный дефект у данного конкретного больного можетбыть следствием сочетания гипокинезии и ригидности с нару-

шением постуральных реакций, пирамидной недостаточ-ностью, мозжечковой и вестибулярной атаксией и т. д. Пар-кинсонические симптомы часто лишь «вкраплены» в эту слож-ную синдромальную структуру и отнюдь не всегда опреде-ляют тяжесть состояния больного. Поэтому термин «сосу-дистый паркинсонизм» целесообразно использовать лишь втом случае, когда паркинсонические симптомы либо пред-ставлены изолированно, либо доминируют в клиническойкартине ЦВЗ, которая может напоминать клинику БП или од-ного из вариантов паркинсонизма-плюс.

Комбинация БП с ЦВЗУже упоминалось, что у пожилых людей с БП часто вы-

являются сопутствующие цереброваскулярные изменения,но, в отличие от болезни Альцгеймера, они при БП встре-чаются примерно с той же частотой или лишь немного ча-ще, чем в среднем в популяции. При БП действуют факто-ры как повышающие, так и снижающие риск ЦВЗ. Сни-жают риск ЦВЗ низкая частота курения, конституциональ-ная склонность к артериальной гипотензии, тенденция кснижению под влиянием леводопы артериального давле-ния, липидов, глюкозы.

С другой стороны, ортостатическая гипотензия (усили-вается под действием противопаркинсонических препара-тов), связанная с ней артериальная гипертензия в положе-нии лежа, а также малая физическая активность, возмож-ная гипергомоцистеинемия, вызванная леводопой, карди-альная вальвулопатия, вызванная эрголиновыми агониста-ми дофаминовых рецепторов, повышают риск сосудистойпатологии мозга.

Ранее уже упоминалось, что методы функциональнойнейровизуализации, оценивающие пресинаптические (ниг-ростриарные) маркеры (в частности, DAT, FP-CIT, β-CIT),не позволяют четко дифференцировать БП с СП: захватизотопа у больных СП снижен по сравнению с нормой, хо-тя имеет особый паттерн (более диффузное симметричноеснижение). Отличительные признаки СП и комбинации БПс ЦВЗ см. в таблице 5.

Таблица 4. Сравнительная характеристика 2-х вариантов критериев СП

О.С. Левин (1997) J.C. Zijlmans et al. (2004)

Синдром паркинсонизма: сочетание гипокинезии не менее чем с однимиз следующих симптомов: ригидность, тремор покоя, постуральная не-устойчивость/нарушение ходьбы

Синдром паркинсонизма: брадикинезия и не менее одного из следую-щих симптомов: тремор покоя, ригидность, постуральная неустойчи-вость*

ЦВЗ, выявляемое по данным анамнеза, клинического осмотра и нейро-визуализации (КТ/МРТ)

ЦВЗ, определяемое по данным КТ и МРТ или наличию очаговой симп-томатики, характерной для инсульта или транзиторной ишемическойатаки

Причинно-следственная связь между паркинсонизмом и ЦВЗ, доказы-ваемая: а) особенностями течения паркинсонизма:острое или подострое нача-

ло, флуктуирующее течение с периодами длительной стабилизации ирегресса, начало в первые 6 мес. после инсульта;

б) соответствием между клиническими и нейровизуализационнымиданными: выявление при КТ и МРТ изменений в «стратегических»для паркинсонизма зонах: двусторонние ишемические и/или гемор-рагические очаги в скорлупе и бледном шаре, двусторонний сливаю-щийся субкортикальный лейкоареоз, ишемический или геморрагиче-ский очаг в лобных долях (обычно с двух сторон), таламусе и сред-нем мозга (с одной или двух сторон)

Причинно-следственная связь между паркинсонизмом и ЦВЗ, доказы-ваемая:1) острым или отставленным (в течение года после инсульта) развитием

симптомов при локализации очага в области наружного сегментабледного шара или черной субстанции, вентролатерального таламуса,лобной доли с контралатеральным акинетико-ригидным синдромом;

2) постепенным развитием двусторонних симптомов паркинсонизмапри обширном поражении белого вещества, с ранним появлениемшаркающей ходьбы и когнитивных нарушений

Отсутствие анамнестических, клинических, нейровизуализационныхпризнаков, указывающих на иную этиологию паркинсонизма

Исключены: повторные травмы, энцефалит, нейролептическая терапия,опухоль, гидроцефалия или другое объяснение паркинсонизма (на ос-нове данных анамнеза и дополнительного осмотра)

* Не связанная с первичным нарушением зрения,вестибулярной, мозжечковой или проприоцептивной дисфункцией

Данных, свидетельствующих о возможном участиисосудистых факторов в развитии БП, нет. Оказываютли коморбидные сосудистые изменения существенноевлияние на клиническую картину и течение заболева-ния, остается предметом дискуссий. Наши данные по-казывают, что умеренные и выраженные сосудистыеизменения в мозге у больных БП способны усугублятьдвигательный дефект, прежде всего, за счет усиленияпостуральной неустойчивости. Цереброваскулярныепоражения не влияют на общий уровень когнитивныхнарушений (за исключением тяжелых случаев), но мо-гут усугублять дизрегуляторный когнитивный дефицит.Тем не менее можно полагать, что раннее выявление илечение ЦВЗ у пациента с БП предположительно спо-собно оказать благоприятное влияние на течение забо-левания.

Особенно трудна диагностика СП с атипичным (паркин-соническим) вариантом прогрессирующего надъядерногопаралича и паркинсоническим вариантом мультисистем-ной атрофии, а также деменции с тельцами Леви. В силуэтого СП следует рассматривать как диагноз исключения.

Лечение СПИсходя из общеклинических соображений, можно вы-

делить два основных направления в лечении СП: базис-ную терапию, направленную на предупреждение даль-нейшего повреждения мозга, и симптоматическую тера-пию, направленную на коррекцию паркинсонизма и со-путствующих проявлений. Базисная терапия должнавключать коррекцию основных сосудистых факторовриска и проводиться с учетом ведущего механизма по-вреждения мозга (микроангиопатия, церебральный ате-росклероз, кардиоэмболия).

Ключевое значение имеет контроль артериальной ги-пертензии. C целью профилактики повторных ишемиче-ских эпизодов показано длительное применение антиагре-гантов (аспирина 50‒100 мг/сут, иногда в сочетании с ди-пиридамолом 200‒400 мг/сут или клопидогрела 75 мг/сут).

При опасности кардиогенной эмболии или неэффективно-сти антиагрегантов назначают непрямые антикоагулянты.

Симптоматическая терапия заключается прежде всегов применении противопаркинсонических препаратов. Убольных с СП можно испробовать весь арсенал противо-паркинсонических средств: препараты леводопы, агонистыдофаминовых рецепторов, амантадин, ингибиторы моно-аминоксидазы (МАО) В.

Однако препаратами первого выбора являются пре-параты леводопы. Пробная терапия леводопой пред-усматривает постепенное увеличение дозы до 1000–1500 мг/сут. Общая длительность пробной терапии недолжна быть менее 3-х месяцев.

При назначении иных противопаркинсоническихсредств следует учитывать возможность их побочного дей-ствия на когнитивные функции и состояние сердечно-со-судистой системы.

Возможности стереотаксических вмешательств при СПсистематически не изучены. Между тем у некоторых боль-ных с ограниченным поражением базальных ганглиев онимогут быть эффективными. Goto et al. (1997) представилислучай успешной двусторонней задневентральной палли-дотомии у больной с двусторонним поражением скорлупыи наружного сегмента бледного шара, которая привела кчастичному регрессу акинетико-ригидного синдрома [23].Однако, как показывает опыт стереотаксических вмеша-тельств при мультисистемных дегенерациях, при экстра-нигральных формах паркинсонизма (не связанных с пора-жением черной субстанции) и тем более при мультифо-кальном поражении мозга разработанные к настоящемувремени стереотаксические операции чаще оказываютсянеэффективными.

Литература1. Critchley M. Arteriosclerotic parkinsonism // Brain. 1929. Vol. 52. P.23–83.2. Vizcarra J.A., Lang A.E., Sethi K.D., Espay A.J. Vascular Parkinsonism: deconstructinga syndrome // Mov Disord. 2015. Vol. 30(7). P.886–894.3. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Гончаров О.А. Сравнительная оценка различных формпаркинсонизма у больных пожилого и старческого возраста // Журн. невролог. ипсихиатр. им. С.С. Корсакова. 1992. Т.92. №1. С.67–72 [Jahno N.N., Damulin I.V.,Goncharov O.A. Sravnitel'naja ocenka razlichnyh form parkinsonizma u bol'nyh pozhilo-go i starcheskogo vozrasta // Zhurn. nevrolog. i psihiatr. im. S.S. Korsakova. 1992. T.92.№1. S.67–72 (in Russian)].4. Bhatia K.P., Marsden C.D. The behavioural and motor consequences of focal lesionsof the basal ganglia in man // Brain. 1994. Vol. 117. P.859–876.5. Левин О.С. Экстрапирамидные синдромы при цереброваскулярных заболеваниях.Диагностика и лечение экстрапирамидных расстройств / под ред. В.Н. Штока., И.А.Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. М.: Медпресс-информ. 2003. С.503–519 [LevinO.S. Jekstrapiramidnye sindromy pri cerebrovaskuljarnyh zabolevanijah. Diagnostika ilechenie jekstrapiramidnyh rasstrojstv / рod red. V.N. Shtoka., I.A. Ivanovoj-Smolenskoj,O.S. Levina. M.: Medpress-inform. 2003. S.503–519 (in Russian)].6. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсониз-ма. М.: МЕДпресс. 1999. 415 с. [Golubev V.L., Levin Ja.I., Vejn A.M. Bolezn' Parkinsonai sindrom parkinsonizma. M.: MEDpress. 1999. 415 s. (in Russian)].7. Жученко Т.Д., Вейн А.М., Голубев В.Л. и др. Сосудистый паркинсонизм // Журн.невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 1998. Т. 98. С.62–65 [Zhuchenko T.D., VejnA.M., Golubev V.L., i dr. Sosudistyj parkinsonizm // Zhurn. nevropat. i psihiatr. im.S.S. Korsakova. 1998. T. 98. S.62–65 (in Russian)].8. Inzelberg R., Bornstein N.M., Reider I., Korczyn A.D. Basal ganglia lacunes and parkin-sonism // Neuroepidemiology. 1994. Vol. 13. P.108–112.9. Thajeb P. Gait disorders of multi-infarct dementia. CT and clinical correlation // ActaNeurol. Scand. 1993. Vol. 87. P.239–242.10. Jellinger K.A. Vascular parkinsonism // Therapy. 2008. Vol. 5(2). P.237–255.11. Mehanna R., Jankovic J. Movement disorders in cerebrovascular disease. www.the-lancet.com neurology Published online. 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(13)70057-77. 12. Van Zagten M., Lodder J., Kessels F. Gait disorder and parkinsonian signs in patientswith stroke related to small deep infarcts and white matter lesions // Mov. disord. 1998.Vol. 13. P.89–95.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Таблица 5. Сравнительная характеристика СП икомбинации БП с ЦВЗ

*123

I-метайодбензилгуанидин

Признаки СП БП+ЦВЗ

Сосудистые факторыриска В большинстве случаев Часто

Начало Вариабельное Постепенное

Симметричностьсимптомов

Симметричны, режеасимметричны

Как правило, асим-метричны

Тремор покоя Исключительно редко Часто

Деменция Часто Часто

Нарушения поведе-ния во сне с быстрымдвижением глаз

Редко Часто

Галлюцинации Редко Сравнительно часто

Вегетативная дисфункция Выражена умеренно Выражена

Обоняние Нормальное Снижено

Реакция на леводопу Возможна Всегда

Прогрессирование Ступенеобразное Неуклонное, иногдаступенчатое

Сцинтиграфия с МИБГ* Норма Снижение накопле-

ния

1506 РМЖ, 2017 № 21


1507РМЖ, 2017 № 21


Современные подходы к вопросам коррекциикогнитивных и эмоциональных расстройств у пациентов с хронической ишемией мозга

К.м.н. Т.В. Шутеева

ФГБОУ ВО «Курский ГМУ» Минздрава России

РЕЗЮМЕ

Введение: статья посвящена проблеме когнитивных и эмоциональных расстройств при хронической ишемии мозга (ХИМ) и возможностям при-

менения цитиколина при данной патологии.

Цель исследования: определение возможности использования цитиколина (Нейпилепта) для коррекции когнитивных и тревожно-депрессивных

проявлений у пациентов с ХИМ на фоне традиционной терапии.

Материал и методы: клиническое обследование с использованием опроса, физикальных и аускультативных методов; неврологическое обследова-

ние с использованием шкалы Тинетти; нейропсихологическое обследование с использованием краткой шкалы оценки психической сферы (КШОПС)

и шкалы лобной дисфункции (ШОЛД); оценка уровней тревоги и депрессии по HAM-A и HAM-D; исследование качества жизни с помощью опросника

SF-36. Исследование выполнено на 2-х группах больных ХИМ: основной и контрольной. Основная группа включала 25 пациентов, из них мужчин –

10 (40%), женщин – 15 (60%). У больных основной группы в анамнезе отмечено наличие артериальной гипертонии, церебрального атеросклероза,

острых нарушений мозгового кровообращения, ожирения. В контрольную группу вошли 15 пациентов. По наличию соматической патологии рас-

пределение в группе было аналогично основной группе. Обе группы пациентов получали стандартную традиционную терапию, включающую ан-

тиагрегантные и сосудистые средства, были сопоставимы по возрасту, характеру жалоб, результатам клинического и нейропсихологических

обследований. Пациенты основной группы получали цитиколин (Нейпилепт) по 1000 мг внутрь в течение 30 дней.

Результаты: в группе пациентов, получавших наряду с базовой терапией цитиколин, отмечено улучшение когнитивных и нейропсихологических

функций. Препарат хорошо переносился пациентами, не вызывал каких-либо нежелательных явлений со стороны общеклинического статуса

пациентов. Аллергических реакций зарегистрировано не было, обострений сопутствующих соматических заболеваний не отмечено.

Выводы: использование цитиколина в комплексной терапии оказывает положительное влияние на клиническое течение болезни и повышает эф-

фективность проводимого лечения.

Ключевые слова: хроническая ишемия мозга, лечение хронической ишемии мозга, цитиколин, Нейпилепт.

Для цитирования: Шутеева Т.В. Современные подходы к вопросам коррекции когнитивных и эмоциональных расстройств у пациентов с хрониче-

ской ишемией мозга // РМЖ. 2017. № 21. С. 1507–1510.

ABSTRACT

Modern approaches to the correction of cognitive and emotional disorders in patients with chronic cerebral ischemia

Shuteeva T.V.

Kursk State Medical University

Introduction: the article is devoted to the problem of cognitive and emotional disorders in chronic cerebral ischemia (CCI) and the possibilities of using citi-

coline in this pathology.

The aim of the study was to determine the possibility of using citicoline (Neipilept) to correct cognitive and anxiety-depressive manifestations in patients

with CCI on the background of traditional therapy.

Patients and methods: the study included clinical examination using a survey, physical and auscultatory methods; neurological examination using the

Tinetti scale; neuropsychological examination using a Mini Mental State Examination (MMSE) and a frontal dysfunction scale (FDS); HAM-A and HAM-D

assessments of anxiety and depression levels; a quality of life study using the SF-36 questionnaire. The study was carried out in 2 groups of patients with

CCI: main and control. The main group included 25 patients, men - 10 (40%), women - 15 (60%). Patients of the main group had the history of arterial hy-

pertension, cerebral atherosclerosis, acute disorders of cerebral circulation, obesity. The control group included 15 patients. According to the presence of so-

matic pathology, the distribution in the group was similar to the main group. Both groups of patients received standard traditional therapy, including an-

tiplatelet agents and vascular agents, and were comparable in age, type of complaints, clinical and neuropsychological examinations. Patients of the main

group received citicoline (Neipilept) 1000 mg orally for 30 days.

Results: it was noticed, that the group of patients, receiving citicoline along with the baseline therapy, had improvements in the cognitive and neuropsycho-

logical functions. The drug was well tolerated by patients, did not cause any adverse effects on the general clinical status of patients. Allergic reactions were

not reported, there were no exacerbations of concomitant somatic diseases.

Conclusion: the use of citicoline in complex therapy has a positive effect on the clinical course of the disease and increases the effectiveness of the treatment.

Key words: chronic cerebral ischemia, treatment of chronic cerebral ischemia, citicoline, Neipilept.

For citation: Shuteeva T.V. Modern approaches to the correction of cognitive and emotional disorders in patients with chronic cerebral ischemia // RMJ.

2017. № 21. P. 1507–1510.

1508 РМЖ, 2017 № 21


Введение Сегодня сосудистые заболевания головного мозга

представляют собой одну из наиболее актуальных про-блем современности с учетом высокой распространенно-сти этой патологии в популяции. По данным Научногоцентра неврологии Российской академии медицинскихнаук, число пациентов с явлениями хронической ишемиимозга (ХИМ) в нашей стране постоянно увеличивается, со-ставляя ориентировочно не менее 700 на 100 тыс. населе-ния [1].

Клинические симптомы хронических расстройств моз-гового кровообращения многообразны и включают двига-тельные, чувствительные, когнитивные и эмоциональныерасстройства. Появлению ХИМ способствует ряд причин,которые принято называть факторами риска. Факторыриска разделяют на корригируемые и некорригируемые. Кнекорригируемым факторам относятся пожилой возраст,пол, наследственность. Известно, например, что наличие ванамнезе острого нарушения мозгового кровообращенияили артериальной гипертензии у родителей увеличиваетвероятность развития сосудистых заболеваний у детей.Эти факторы не поддаются коррекции, но они способ-ствуют выявлению на ранних этапах лиц с повышеннымриском развития сосудистой патологии и помогают про-гнозировать развитие заболевания. Корригируемых фак-торов риска ХИМ много, но основными являются гиперто-ническая болезнь и атеросклероз. По этиологии выделяютатеросклеротическую, гипертоническую, смешанную и ве-нозную энцефалопатии, хотя возможны и иные причины,приводящие к ХИМ (ревматизм, различные васкулиты, бо-лезни крови и др.). Среди разнообразных причин хрониче-ских расстройств мозгового кровообращения основнымиявляются поражение артерий мелкого калибра вследствиеартериальной гипертензии, сахарного диабета, атероскле-роза магистральных артерий головы (в первую очередь –внутренних сонных), а также ухудшения реологическихсвойств крови [2–4].

Среди неврологических проявлений при данных забо-леваниях ведущими являются расстройства когнитивныхфункций, оказывающие выраженное негативное влияниена качество жизни пациентов и их родственников [5]. К неменее важным проявлениям ХИМ относят тревожно-де-прессивные нарушения. Сегодня большое внимание уде-ляется изучению патофизиологических, патогенетическихмеханизмов, которые объясняют возникновение тревож-но-депрессивных расстройств у больных с хроническойишемией головного мозга, а также их осложнений [6]. Хро-ническая ишемия головного мозга не только лежит в ос-нове развития тревожного расстройства, но и одновремен-но влияет на особенности клинического проявления де-прессии. Возникновение данных нарушений у больных сХИМ связано, в первую очередь, с патологией гемодина-мики. Второй возможный механизм обусловлен нараста-нием висцеро-эндокринных и обменных сдвигов с проти-воположным изменением вегетативной направленности(ваготония – симпатикотония) [6]. Патогенез этих рас-стройств объясняют не только функциональным дефици-том серотонинергической системы и сложной дисрегуля-цией норадренергической системы, но и первичным ате-росклеротическим, стенозирующим и окклюзирующимпроцессом в мозговых и магистральных сосудах шеи [6].

Значительная выраженность когнитивных симптомовпри депрессии выявляет ряд вопросов о взаимосвязи ког-

нитивных и эмоциональных нарушений при сосудистых за-болеваниях головного мозга. При сочетании когнитивныхи эмоциональных проявлений когнитивные расстройствачаще рассматриваются как следствие депрессии (псевдо-деменция или когнитивный синдром депрессии). Однакопри сосудистых заболеваниях головного мозга когнитив-ные и эмоциональные нарушения не зависят друг от друга.Причиной депрессии могут быть также когнитивные рас-стройства: в результате снижения управляющих лобныхфункций пациент может неадекватно оценивать суще-ствующую ситуацию и поведение – как собственное, так иокружающих. Известно, что пожилые люди часто оби-жаются, они легкоранимы, склонны делать поспешные, невсегда верные выводы. Скорее всего, в основе этого лежитснижение когнитивного контроля, которое считается внейропсихологии лобной импульсивностью. Неверная ког-нитивная трактовка актуальной ситуации может лежать воснове эмоционального страдания пожилых людей с сосу-дистыми заболеваниями головного мозга. При сохраннойкритике депрессивные проявления могут быть также реак-цией пациента на осознание своей когнитивной неполно-ценности [7].

Депрессия не только негативно влияет на пациента, нои вызывает трудности в лечении сосудистого заболевания,повышает риск развития острых сосудистых катастроф исмертности. Депрессию сопровождает активация гипота-ламо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В результа-те этого повышается уровень кортикостероидных гормо-нов, что способствует прогрессированию артериальной ги-пертензии и ухудшает реологические свойства крови. Кро-ме того, пациенты с депрессией меньше привержены лю-бому лечению, в т. ч. основного сердечно-сосудистого за-болевания [6, 7].

Сегодня установлено, что одним из наиболее важныхмедиаторов когнитивных процессов является ацетилхо-лин. Снижение ацетилхолиновой трансмиссии отмечаетсяпри различных когнитивных расстройствах, в т. ч. приХИМ, болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви,сосудистой деменции, болезни Паркинсона и многих дру-гих заболеваниях. Известно, что роль ацетилхолина заклю-чается в обеспечении устойчивости внимания, а ацетилхо-линергический дефицит приводит к повышенной отвле-каемости и быстрой утрате полученной информации, раз-витию когнитивных нарушений [8, 9].

Для коррекции симптоматики ХИМ в нашей странетрадиционно используются препараты, улучшающиемозговой метаболизм, к которым относятся препаратыцитиколинового ряда. Цитиколин представляет собойприродное эндогенное соединение, известное также какцитидин-5’-дифосфохолин (ЦДФ-холин), мононуклео-тид, состоящий из рибозы, цитозина, пирофосфата и хо-лина. Фосфатидилхолин мембран клеток головногомозга под действием фосфолипаз в условиях ишемиираспадается до жирных кислот и свободных радикалов.За счет восстановления активности Na+/K+-АТФ-азыклеточной мембраны, снижения активности фосфоли-пазы A2 и участия в синтезе фосфатидилхолина реали-зуется мембраностабилизирующий эффект цитиколина.Цитиколин обеспечивает метаболизм свободных жир-ных кислот, синтез ацетилхолина и увеличивает содер-жание норадреналина и дофамина в нервной ткани, чтоспособствует нейропластичности. Также еще одним изобсуждаемых механизмов действия цитиколина являет-

1509РМЖ, 2017 № 21


ся возможность положительного влияния препарата нацеребральный кровоток. Так, в открытом проспектив-ном исследовании, проведенном в НЦН РАМН с исполь-зованием клинико-нейровизуализационных сопоставле-ний, было продемонстрировано усиление кровотока взоне обратимых ишемических изменений (пенумбра),выражавшееся в увеличении показателя мозгового кро-вотока (CBF) по данным перфузионной томографии(p=0,013) на фоне терапии цитиколином [10]. Цитико-лин продемонстрировал свои нейропротективные инейрорепаративные эффекты в экспериментальных мо-делях острой ишемии и старения головного мозга. У па-циентов с ишемическим инсультом цитиколин улучшалфункциональное восстановление и ускорял реабилита-цию. Показано, что препарат обладает удовлетвори-тельным профилем безопасности и переносимости.Проведенные исследования свидетельствуют о целесо-образности применения цитиколина при ишемическоминсульте, а также при хронической церебральной ише-мии, проявляющейся когнитивными нарушениями [10].

Цитиколин показал высокую эффективность прихронической гипоксии головного мозга, препарат спо-собствует восстановлению поврежденных мембранклеток, ингибирует действие фосфолипаз, препятствуяизбыточному образованию свободных радикалов,предотвращает гибель клеток, воздействуя на механиз-мы апоптоза. Он показан при коррекции когнитивныхнарушений при дегенеративных и сосудистых заболева-ниях головного мозга [5].

Стрессопротекторное действие выявляется в нормали-зации соматовегетативных расстройств, восстановлениисна, повышении настроения. Антидепрессивный эффектобусловлен его способностью улучшать функции норадре-нергической, дофаминергической и серотонинергическойсистем, как показало исследование с оценкой временнойдинамики уровней метаболитов моноаминов, включенныхв эти системы [11].

Цель исследования – определение возможности ис-пользования цитиколина (Нейпилепта) для коррекции ког-нитивных и тревожно-депрессивных проявлений у пациен-тов с ХИМ на фоне традиционной терапии.

Материал и методы Исследование выполнено на 2-х группах больных ХИМ:

основной и контрольной. Возраст пациентов варьировалот 52 до 74 лет. Основная группа включала 25 пациентов,из них мужчин – 10 (40%), женщин – 15 (60%). Среднийвозраст пациентов составил 62,4 года. У 17 больных ос-новной группы (68%) в анамнезе отмечено наличие арте-риальной гипертензии (АГ) продолжительностью от 12 до20 лет, у 2-х (8%) испытуемых – наличие церебральногоатеросклероза без АГ, у 18 (72%) – сочетание церебраль-ного атеросклероза и АГ. Острые нарушения мозговогокровообращения (транзиторные ишемические атаки) ванамнезе отмечались у 10 (40%) пациентов, ожирениеII–III ст. – в 10 (40%) случаях.

В контрольную группу вошли 15 пациентов, их сред-ний возраст – 61,2 года. По наличию соматической па-тологии распределение в группе было аналогично ос-новной группе.

Пациенты контрольной и основной групп предъявлялисходные жалобы на головные боли, рассеянность, снижениепамяти, внимания. Тревожно-депрессивные нарушения бы-

ли представлены в виде снижения настроения, утраты ин-тереса к жизненным событиям и отсутствия возможностиполучать удовольствие от этих событий. Пациенты жалова-лись на различные расстройства сна, чувство вины по от-ношению к близким. Были выявлены низкая самооценка ипессимистическое видение будущего. Пациенты основнойгруппы получали Нейпилепт внутрь по 1000 мг/сут в тече-ние 30 дней на фоне традиционной терапии, включающейантиагрегантные и сосудистые средства. Пациенты конт-рольной группы получали только традиционную терапиюуказанными группами препаратов.

Методы обследования включали: – клиническое обследование с использованием опроса

(жалобы), физикальных и аускультативных методов, изме-рения артериального давления, частоты пульса, частотысердечных сокращений и других общепринятых методовконтроля;

– неврологическое обследование с использованиемшкалы оценки статолокомоторных функций Тинетти;

– нейропсихологическое обследование с использова-нием краткой шкалы оценки психической сферы (КШОПС)и шкалы оценки лобной дисфункции (ШОЛД);

– оценку уровней тревоги и депрессии по HAM-A иHAM-D;

– исследование качества жизни с помощью опросникаSF-36.

Все виды обследований проводились в обеих группахдо и после лечения. Пациенты были сопоставимы по уров-ню образования, наличию сопутствующей патологии состороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхатель-ной систем.

Статистическая обработка данных проводилась с помо-щью пакета статистических программ Statistica 6.0.

Результаты В неврологическом статусе у пациентов обеих групп от-

мечались: легкая анизорефлексия, пирамидная рассеяннаясимптоматика, координаторные расстройства, рефлексыорального автоматизма.

Субъективно пациенты, получающие цитиколин, от-мечали улучшение состояния к 3-й нед. приема препарата.Уменьшились головные боли. Пациенты указывали на не-которое улучшение памяти, внимания. В контрольной груп-пе также отмечалось уменьшение субъективных жалоб нафоне приема традиционной терапии, но жалобы на сниже-ние когнитивных функций оставались прежними. Лечениеприводило к улучшению статолокомоторных и когнитив-ных функций, что подтверждалось динамикой показателейшкалы Тинетти (табл. 1), КШОПС и ШОЛД (табл. 2).

Анализируя данные таблицы 1, необходимо отметить,что лечение Нейпилептом достоверно приводило к улуч-шению статолокомоторных функций у пациентов с ХИМ, вто время как в группе контроля существенных сдвигов по-казателей не произошло.

Таблица 1. Показатели шкалы Тинетти у пациентовс ХИМ на фоне терапии Нейпилептом и в контрольной группе (M±m)

*p<0,05

Показатель Группа До лечения После лечения

Шкала ТинеттиНейпилепт 30,3±1,3 33,1±1,6*

Контроль 30,2±1,2 32,0±1,2

1510 РМЖ, 2017 № 21


Прослеживалась положительная динамика в группеНейпилепта в отношении проявлений тревоги и эмоцио-нальной лабильности (табл. 3). При оценке эмоциональныхнарушений с помощью НАМ-А и НАМ-D у наблюдавшихсябольных были выявлены умеренно выраженные симптомытревожности и депрессии. Через 30 дней было отмеченоих статистически значимое снижение в группе Нейпилепта,свидетельствующее об уменьшении тревожно-депрессив-ных проявлений. Это можно объяснить увеличением ак-тивности норадренергической, дофаминергической и се-ротонинергической систем на фоне приема цитиколина.Необходимо отметить, что анксиолитический и антиде-прессивный эффекты терапии ни у одного больного не со-провождались нежелательными явлениями. Это создавалокомфортные условия терапии и обеспечивало высокуюприверженность к ней, что отражалось на субъективнойоценке эффективности лечения.

По опроснику качества жизни SF-36 на фоне приемаНейпилепта наблюдалась положительная динамика такихпоказателей, как физическое функционирование, боль,жизнеспособность, психологическое здоровье (табл. 4).

Полученные данные указывают на улучшение показате-лей качества жизни больных на фоне адекватной коррек-ции аффективных и когнитивных нарушений.

Нейпилепт не вызывал каких-либо нежелательных яв-лений со стороны общеклинического статуса пациентов.Аллергических реакций зарегистрировано не было, обост-рений сопутствующих соматических заболеваний не от-мечено.

ВыводыПолученные результаты свидетельствуют о комплекс-

ном воздействии препаратов ряда цитиколина на различ-ные клинические составляющие ХИМ, что проявляется вулучшении как эмоциональных, так и когнитивных показа-телей, а также качества жизни пациентов. ИспользованиеНейпилепта в комплексной терапии оказывает положи-тельное влияние на клиническое течение болезни и повы-шает эффективность проводимого лечения.

Литература1. Чуканова Е.И., Ходжамжаров Б.Э., Чуканова А.С. Хроническая ишемия мозга(этиология, патогенез, лечение). Профилактика инсульта и сосудистой деменции //РМЖ. 2012. № 10. С. 517–521 [Chukanova E.I., Hodzhamzharov B.Je., Chukanova A.S.Hronicheskaja ishemija mozga (jetiologija, patogenez, lechenie). Profilaktika insul'ta i so-sudistoj demencii // RMJ. 2012. №10. S. 517–521 (in Russian)].2. Головка М.С., Яхно Н.Н., Захаров В.В. Применение нейромидина в терапии сосу-дистых когнитивных нарушений разной степени выраженности // Журнал невроло-гии и психиатрии. 2007. № 107 (9). С. 20–26 [Golovka M.S., Jahno N.N., Zaharov V.V.Primenenie nejromidina v terapii sosu-distyh kognitivnyh narushenij raznoj stepeni vy-razhennosti // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. 2007. № 107 (9). S. 20–26 (in Russian)].3. Литвиненко И.В., Наумов К.Н., Одинак М.М. Коррекция когнитивных и некогни-тивных симптомов цереброваскулярной болезни // Журнал неврологии и психиат-рии. 2014. № 114 (4). С. 35–40 [Litvinenko I.V., Naumov K.N., Odinak M.M. Korrekcijakognitivnyh i nekognitivnyh simptomov cerebrovaskuljarnoj bolezni // Zhurnal nevrolo-gii i psihiatrii. 2014. № 114 (4). S. 35–40 (in Russian)].4. Танаева К.К., Дугина Ю.Л., Качаева Е.В. Перспективы применения препарата ди-ваза в терапии хронической ишемии мозга // Журнал неврологии и психиатрии.2014. № 114 (9). С. 100–104 [Tanaeva K.K., Dugina Ju.L., Kachaeva E.V. Perspektivyprimenenija preparata divaza v terapii hronicheskoj ishemii mozga // Zhurnal nevrologiii psihiatrii. 2014. № 114 (9). S. 100–104 (in Russian)].5. Федорова Я.Б. Применение цераксона при синдроме мягкого когнитивного сни-жения // Справочник поликлинического врача. 2006. № 3. С. 28–29 [Fedorova Ja.B.Primenenie ceraksona pri sindrome mjagkogo kognitivnogo snizhenija // Spravochnikpoliklinicheskogo vracha. 2006. № 3. S. 28–29 (in Russian)].6. Путилина М.В. Современные представления о терапии тревожно-депрессивных рас-стройств при хронической ишемии головного мозга // РМЖ. 2011. № 9. С. 569–573[Putilina M.V. Sovremennye predstavlenija o terapii trevozhno-depressivnyh rasstrojstvpri hronicheskoj ishemii golovnogo mozga // RMJ. 2011. № 9. S. 569–573 (in Russian)].7. Захаров В.В. Депрессия при сосудистых заболеваниях головного мозга // Эффек-тивная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2014. № 3. С. 4–11 [Zaharov V.V.Depressija pri sosudistyh zabolevanijah golovnogo mozga // Jeffektivnaja farmakotera-pija. Nevrologija i psihiatrija. 2014. № 3. S. 4–11 (in Russian)].8. Маркин С.П. Нарушения когнитивных функций в практике врача // Журнал нев-рологии и психиатрии. 2010. Т. 110. № 11 (2). С. 66–72 [Markin S.P. Narushenija kog-nitivnyh funkcij v praktike vracha // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. 2010. Т. 110. № 11(2).S. 66–72 (in Russian)].9. Шутеева Т.В., Чернышков Е.В. Применение препарата нейромидин в лечении хро-нической ишемии мозга // Журнал неврологии и психиатрии. 2012. Т. 112. № 4.С. 77–78 [Shuteeva T.V., Chernyshkov E.V. Primenenie preparata nejromidin v lecheniihronicheskoj ishemii mozga // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. 2012. Т. 112. № 4. S. 77–78(in Russian)].10. Пирадов М.А., Сергеев Д.В., Кротенкова М.В. Применение цераксона в остромпериоде полушарного ишемического инсульта: клиническая и КТ-перфузионнаяоценка // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2012. № 3.С. 31–36 [Piradov M.A., Sergeev D.V., Krotenkova M.V. Primenenie ceraksona v ostromperiode polusharnogo ishemicheskogo insul'ta: klinicheskaja i KT-perfuzionnaja ocen-ka // Annaly klinicheskoj i jeksperimental'noj nevrologii. 2012. № 3. S. 31–36 (in Russi-an)].11. Corona G.I., Santagostino G., Frattini P. et al. Preliminary data on monoamine meta-bolite levels in cerebrospinal fluid and in urine during therapy in dementia // IRCS MedSci. 1983. Vol. 11. P. 923–934.

Таблица 2. Показатели нейропсихологическогообследования с использованием краткой шкалыоценки психологической сферы (КШОПС) и шка-лы оценки лобной дисфункции (ШОЛД) на фонетерапии Нейпилептом и в контрольной группе(M±m)

* p < 0,05

Показатели Группа До лечения После лечения

КШОПСНейпилепт 27,0±1,4 29,2±0,6*

Контроль 28,1±1,1 28,1±1,3

ШОЛДНейпилепт 15,1±1,2 16,4±1,0*

Контроль 15,2±1,1 16,0±1,1

Таблица 3. Результаты оценки выраженности тревоги и депрессии по HAM-A и HAM-D

* p < 0,05

Шкала Гамильтона Группа До леченияПосле

лечения

Уровень тревоги (HAM-A)Нейпилепт 14,3±2,2 7,1±2,0*

Контроль 14,1±2,1 12,3±2,1

Уровень депрессии (HAM-D)Нейпилепт 13,3±2,1 7,2±2,2*

Контроль 13,1±2,0 11,4±2,0

Таблица 4. Динамика показателей качества жизни на фоне лечения Нейпилептом (SF-36)(M±m)

* p<0,04; ** p<0,003; *** p<0,0001; **** p<0,0004; ***** p<0,0005

Показатели Группа До лечения После лечения

Физическоефункциониро-вание

Нейпилепт 47,62±6,6 39,5±3,5***

Контроль 47,38±6,2 47,5±6,3

БольНейпилепт 50,4±7,8 33,2±7,2****

Контроль 50,22±6,6 33,2±7,2

Жизнеспособ-ность

Нейпилепт 30,7±12,7 35,9±13,2**

Контроль 31,2±11,6 33,5±12,1

Психологиче-ское здоровье

Нейпилепт 35,3±10,1 40,1±10,7*****

Контроль 35,6±10,2 34,0±9,3*

Реклама

1512 РМЖ, 2017 № 21


Постинсультные когнитивные нарушения (ПИКН)по определению включают в себя любые когни-тивные расстройства, которые имеют времен-ную связь с инсультом. Как правило, они вы-являются в первые 6 мес. после инсульта [1]. По

степени и распространенности когнитивного дефицитаможно выделить три варианта когнитивных нарушений,возникающих после инсульта.

1. Фокальные (монофункциональные) когнитивные на-рушения, как правило, связанные с очаговым поражениеммозга и захватывающие только одну когнитивную функ-цию (афазия, амнезия, апраксия, агнозия); в подобных слу-чаях со временем возможна та или иная степень компен-сации когнитивного дефицита за счет пластичности мозгаи сохранности когнитивных функций.

2. Множественные когнитивные нарушения, не дости-гающие степени деменции (постинсультное умеренноекогнитивное расстройство).

3. Множественные когнитивные нарушения, вызы-вающие нарушение социальной адаптации (независимоот имеющегося двигательного или другого очаговогоневрологического дефицита) и соответственно позво-ляющие диагностировать деменцию (постинсультнаядеменция) [2, 3].

ПИКН различной степени тяжести выявляются у20–70% пациентов, перенесших инсульт, в среднем при-мерно у половины этого контингента [4–6]. Распростра-ненность деменции в первые 3–6 мес. после инсульта ко-леблется от 5% до 32%, через 12 мес. – от 8% до 26% [7, 8].Большинство исследований показывают, что наиболее вы-

Возможности применения мемантина в ранней терапии постинсультной деменции

А.Ш. Чимагомедова 1, профессор О.С. Левин 1, к.м.н. Н.А. Скрипкина 1, Д.А. Гуторова 1,2,к.м.н. Е.Е. Васенина 1

1 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва2 ГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн №1» ДЗ г. Москвы

РЕЗЮМЕ

Когнитивные расстройства, возникающие у значительного числа пациентов после инсульта, оказывают влияние на бытовую, социальную и

профессиональную адаптацию. Постинсультные когнитивные нарушения (ПИКН) различной степени тяжести выявляются у 20–70% пациентов,

перенесших инсульт, в среднем примерно у половины пациентов. Риск развития ПИКН зависит от различных факторов: возраста, состояния

когнитивных функций до инсульта, наличия артериальной гипертензии, сахарного диабета, патологии сердца и др. Важным направлением в

улучшении прогноза является своевременная терапия когнитивных нарушений, однако неясным остается вопрос, в какие сроки следует исполь-

зовать препараты. Ряд исследований демонстрируют нейропротекторный эффект неселективного блокатора глутаматергических NMDA-ре-

цепторов мемантина при ишемическом повреждении головного мозга. В статье представлен обзор исследований, подтверждающих эффектив-

ность препарата как у пациентов с сосудистой деменцией, так и в острой стадии инсульта, что позволяет применять мемантин в качестве

ранней терапии когнитивных нарушений и для предупреждения осложнений тромболитической терапии.

Ключевые слова: постинсультные когнитивные нарушения, сосудистая деменция, инсульт, мемантин.

Для цитирования: Чимагомедова А.Ш., Левин О.С., Скрипкина Н.А. и др. Возможности применения мемантина в ранней терапии постинсультной

деменции // РМЖ. 2017. № 21. С. 1512–1517.

ABSTRACT

Possibilities of using memantine in early therapy of post-stroke dementia

Chimagomedova A.Sh.1, Levin O.S.1, Skripkina N.A.1, Gutorova D.A.1,2, Vasenina E.Е.1

1 Russian Medical Academy of Сontinuous Professional Education, Moscow2 «The Hospital of Veterans of Wars No. 1» of the City Health Department of Moscow

Cognitive disorders that occur in a significant number of patients after a stroke, affect the household, social and professional adaptation. Post-stroke

cognitive impairment (PSCI) of different severity is detected in 20-70% of stroke patients, on average in about half of patients. The risk of PSCI development

depends on various factors: age, the state of cognitive functions prior to stroke, arterial hypertension, diabetes mellitus, heart pathology, etc. An important

direction in improving the prognosis is the timely treatment of cognitive disorders, but it remains unclear how long the drugs should be used. A number of

studies demonstrate the neuroprotective effect of a non-selective blocker of glutamatergic NMDA receptors of memantine in ischemic brain damage. The ar-

ticle presents a review of the studies confirming its efficacy both in patients with vascular dementia and in the acute stage of stroke, which makes it possible

to use memantine as an early therapy for cognitive impairment and to prevent complications of thrombolytic therapy.

Key words: post-stroke cognitive impairment, vascular dementia, stroke, memantine.

For citation: Chimagomedova A.Sh., Levin O.S., Skripkina N.A. et al. Possibilities of using memantine in early therapy of post-stroke dementia // RMJ. 2017.

№ 21. P. 1512–1517.

1513РМЖ, 2017 № 21


сок риск развития деменции в первые 6 мес. после инсуль-та [5]. В первые 3 мес. после инсульта в некоторых иссле-дованиях распространенность деменции оказывалась вы-ше, чем через год, что может объясняться не только тен-денцией к восстановлению, но и высокой летальностью та-ких больных [5, 9]. Однако когнитивный дефект после ин-сульта часто имеет тенденцию к восстановлению. Так, на-рушение когнитивных функций, не достигающих степенидеменции, отмечается у 23–55% больных в первые 3 мес.после инсульта, тогда как к концу первого года их распро-страненность снижается до 11–31% [9].

С другой стороны, повышенный риск возникновениядеменции у лиц, перенесших инсульт, сохраняется по край-ней мере в течение нескольких лет после инсульта. В про-веденных популяционных исследованиях доля пациентов сдеменцией среди общего числа лиц, перенесших инсульт,составляла 7%, после 3 лет – 10%, после 25 лет – 48% [5]. Вклинических исследованиях, по разным данным, доля па-циентов с деменцией спустя год после инсульта варьируетот 9% до 17%, после 3-х лет – от 24% до 28%, спустя 5 лет– до 32% [10]. Таким образом, в 5-летней перспективериск развития деменции у лиц, перенесших инсульт, при-мерно в 4–5 раз выше, чем в общей популяции [5]. В связис уменьшением смертности после инсульта и увеличениемдоли пожилых лиц в общей популяции, которая наблюда-ется не только в развитых западных странах (на фоне уве-личения средней продолжительности жизни), но и в нашейстране (на фоне относительно низкой средней продолжи-тельности жизни), можно ожидать увеличения распростра-ненности ПИКН, в т. ч. и постинсультной деменции, чтопридает данной проблеме особую актуальность.

Факторы риска ПИКНТолько в небольшом числе случаев развитие ПИКН

можно связать с моноочаговым поражением мозга, затра-гивающим те структуры, которые обеспечивают регуля-цию когнитивной деятельности. В этом случае характерныострое или подострое развитие когнитивного дефицита,последующая его стабилизация, полное или частичное об-ратное развитие нейропсихологических расстройств. Раз-ные авторы упоминают отличающиеся списки стратегиче-ских зон, однако чаще всего в качестве стратегических на-зывают зоны, входящие в бассейн передней и задней моз-говых артерий (префронтальная кора, медиальные отделывисочных долей, таламус), базальные ганглии (прежде все-го, хвостатое ядро, в меньшей степени – бледный шар),прилегающее белое вещество, а также область стыка за-тылочной, височной и теменной коры (особенно угловаяизвилина) [9–12].

Несмотря на то, что концепция стратегических зоностается популярной, основывается она на весьма немно-гочисленных клинических доказательствах, полученныхглавным образом в прошлые десятилетия. Современныеметоды нейровизуализации способны обнаружить в значи-тельной части случаев с распространенным когнитивнымдефицитом, ранее рассматривавшихся как следствие по-ражения стратегических зон, дополнительные изменения вмозге как сосудистого, так и дегенеративного генеза, ко-торые усугубляют эффект цереброваскулярного пораже-ния и предопределяют тенденцию к прогрессированию.

Риск развития когнитивных нарушений после инсультазависит от различных факторов: возраста, низкого уровняобразования, состояния когнитивных функций до инсуль-

та, наличия артериальной гипертензии, сахарного диабета,патологии сердца и др. [2, 5, 9, 11]. Частота и тяжестьПИКН, в т. ч. деменции, зависят от тяжести инсульта и об-ширности поражения мозга.

Пожилой возраст – один из главных факторов развитияПИКН [13]. В Нью-Йоркском исследовании у пациентов ввозрасте 60–69 лет деменция развилась в 15% случаев, ввозрасте 70–79 лет – в 26% случаев, а у лиц старше 80 лет –

в 36% случаев. По некоторым данным, риск развития де-менции выше у женщин [5]. Предынсультные когнитивныенарушения, не достигающие уровня деменции, коррели-руют с высоким риском развития деменции, как в первые3 мес., так и через 3 года после инсульта [14]. Влияние ги-перлипидемии, алкоголя, курения на риск ПИКН остаетсянедоказанным.

Большинство исследователей не отметили зависимостириска ПИКН от характера инсульта (ишемический или ге-моррагический), но в некоторых исследованиях веро-ятность развития деменции была выше после мозговогокровоизлияния. По некоторым данным, риск ПИКН вышепосле атеротромботического инсульта, чем после лакунар-ного или кардиоэмболического. Вместе с тем нередки слу-чаи развития деменции и после лакунарного инсульта, еслион возникает на фоне распространенной микроваскуляр-ной патологии, приводящей к диффузному поражению бе-лого вещества, микрокровоизлияниям, немым инфарктам,церебральной атрофии. В ряде исследований отмеченасвязь развития ПИКН с тяжестью инсульта и выражен-ностью неврологического дефицита [5, 9]. Тем не менее вклинической практике нередки случаи, когда тяжелый ког-нитивный дефицит развивается у пациентов со сравни-тельно легким или быстро восстанавливающимся двига-тельным или другим очаговым неврологическим дефек-том. Проведенное нами обследование 158 пациентов сишемическим инсультом в каротидном бассейне выявилолишь частичное соответствие выраженности когнитивныхи двигательных нарушений: исходный уровень двигатель-ного дефицита более существенно влиял на вероятностьразвития умеренного когнитивного расстройства, но небыл связан с вероятностью развития деменции [2].

По данным большинства исследований, повторные ин-сульты и множественные (мультифокальные) пораженияассоциируются с более высоким риском ПИКН [5, 14].Определенную роль имеет и сторона поражения. В рядеисследований показано, что поражение левого полушариявызывает более частый и выраженный когнитивный де-фект, чем поражение правого полушария [5]. По нашим на-блюдениям, в последующем различие в выраженностикогнитивных нарушений при право- и левосторонней ло-кализации инсульта нивелируется за счет более значитель-ной тенденции к восстановлению при левополушарных ин-сультах.

Для пациентов с постинсультной деменцией характернаболее высокая смертность, более высокий риск повторно-го инсульта. Деменция, диагностируемая через 3 мес.после инсульта, ассоциируется с трехкратным увеличени-ем риска повторного инсульта [5]. Менее благоприятныйпрогноз может объясняться рядом факторов: более об-ширной сосудистой патологией мозга, большей соматиче-ской отягощенностью, в частности более частыми и тяже-лыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, более низ-кой приверженностью терапии и т. д. У пациентов с демен-цией более выражены функциональные нарушения (само-

1514 РМЖ, 2017 № 21


обслуживания, бытовой активности). По нашим данным,наличие когнитивных нарушений, даже не достигающихстепени деменции, является неблагоприятным прогности-ческим фактором, предвещающим менее успешное вос-становление неврологических функций и функционально-го статуса.

Диагностика ПИКНДля оценки когнитивных нарушений может использо-

ваться шкала 3-КТ, демонстрирующая высокую чувстви-тельность и специфичность [15]. Шкала представляет собойсочетание 3-х известных нейропсихологических тестов: тестна зрительную память (запоминание 12 изображений из те-ста SКТ), тест на речевую активность (семантически и фо-нетически опосредованные ассоциации за 1 мин), а такжетест рисования часов. При анализе отдельных субтестов раз-брос чувствительности составил от 48,8% до 73,6%, а спе-цифичности – от 72,2% до 89,8%. Однако при комбинациирезультатов субтестов на семантическую речевую актив-ность, рисование часов и отсроченное воспроизведение намудалось получить чувствительность и специфичность 83,3%и 94,4% соответственно, что позволяет рекомендовать этушкалу для выявления когнитивного расстройства. Учитываяпростоту и минимальную временную затратность (менее5 мин), можно рассматривать этот инструмент в качествеуниверсального скринингового инструмента.

Для оценки функционального статуса в условиях ста-ционара разработана специальная шкала (табл.1).

Общие подходы к лечению ПИКНК сожалению, до настоящего времени не проведены мас-

штабные контролируемые исследования, которые бы дока-зывали способность того или иного метода лечения пред-упреждать, сдерживать прогрессирование или хотя быослаблять ПИКН. Тем не менее нет сомнений в том, чтоключевое значение имеет предупреждение дальнейшего по-

вреждения мозга, прежде всего повторного инсульта. Дляэтого применяют комплекс мер, включающий, прежде все-го, адекватную коррекцию сосудистых факторов риска –артериальной гипертензии (гипотензивные средства), ги-перлипидемии (диета, статины, никотиновая кислота), ги-пергомоцистеинемии [11, 12]. Так, в ряде исследованийпоказано, что адекватная коррекция артериальной гипер-тензии у пациентов, перенесших инсульт или транзитор-ную ишемическую атаку, снижает риск развития не толькоповторного инсульта, но и деменции. Для предупрежденияповторных ишемических эпизодов могут использоватьсяантиагреганты или антикоагулянты (при высоком рискекардиогенной эмболии или коагулопатиях). Следует учи-тывать, что назначение антикоагулянтов и высоких доз ан-тиагрегантов у пациентов с нейровизуализационными при-знаками церебральной микроангиопатии, особенно об-ширным субкортикальным лейкоареозом и микрогемор-рагиями (выявляемыми в особом режиме МРТ – на гради-ент-эхо Т2-взвешенных изображениях), сопряжено с болеевысоким риском внутримозговых кровоизлияний.

Важное значение имеет коррекция аффективных и пове-денческих нарушений, особенно депрессии, сопутствующихкардиоваскулярных и иных заболеваний (в первую очередьсердечной недостаточности). Важно помнить о необходимо-сти отмены или минимизации доз тех средств, которые потен-циально ухудшают когнитивные функции и обладают холино-литическим или выраженным седативным действием [12].

Для улучшения когнитивных функций применяется ши-рокий спектр ноотропных препаратов, которые можноразделить на 4 основные группы: 1) воздействующие наопределенные нейротрансмиттерные системы, 2) с нейро-трофическим действием, 3) с нейрометаболическим дей-ствием, 4) с вазоактивным действием. В отношении боль-шинства препаратов отсутствуют данные плацебо-контро-лируемых исследований, которые бы подтверждали их эф-фективность. Между тем, как показывают контролируемые

Таблица 1. Шкала оценки функционального статуса в условиях стационара

Вид активностиБаллы

2 1 0

Контакт с вра-чом, персона-лом, общение в палате

Помнит имя и отчество, активно интере-суется своим лечением, назначениями,результатами обследования. Контактен вусловиях отделения

Узнает врача, ориентируется в имени иотчестве с подсказкой. Частично инте-ресуется лечением, не заинтересован в результатах обследования. Поддер-живает контакт с больными в палате

Преимущественно находится в палате. Не помнит имени и отчества врача, не заинтересован ходом своего лечения и обследования

Ориентация на местности

Ориентируется в пределах госпиталя,может дойти к месту дополнительныхпроцедур в другой корпус с использова-нием лифтов

Ориентируется в пределах отделения,однако периодически на новые про-цедуры и обследования в другой кор-пус необходимо провожать

Плохо ориентируется даже внутри отделе-ния, периодически необходим контроль за передвижением

Пользованиетуалетом, ванной

Всегда пользуется туалетом, выполняетнеобходимые гигиенические процедуры,чистоплотен, моется самостоятельно

Всегда пользуется туалетом, выпол-няет необходимые гигиенические про-цедуры, нуждается в минимальной по-мощи в настройке и пользовании душем

Пользуется туалетом, но по ночам можетиспользовать прикроватный биотуалет, не следит за гигиеной тела, нуждается внапоминаниях и помощи чтобы вымыться

Опрятность,ухоженность

Больной всегда причесан, опрятно и чи-сто одет, следит за состоянием ногтей

В целом больной аккуратен и опрятен,но в меньшей степени следит за чисто-той одежды, не следит за состояниемногтей

Больной неопрятен, не следит за сменойодежды

Пользованиетелевизором,телефоном

Больной сам звонит родственникам (ли-бо пользуется мобильным телефоном),помнит наизусть номера; пользуется те-левизором, ориентируется в программе,выбирает что смотреть

Больной звонит родственникам, инте-ресуется домашними делами, но нуж-дается в минимальной помощи в ис-пользовании телефона или ТВ-пульта

Мало звонит и/или нуждается в значи-тельной помощи при использовании теле-фона, смотрит телевизор со всеми, однаконе участвует в активном обсуждении уви-денного, не выбирает телепередачи


исследования, клинически значимый эффект плацебо мо-жет отмечаться у 30–50% больных с когнитивными нару-шениями, даже у пациентов с тяжелой деменцией. Сложнооценить эффект препарата после инсульта, учитывая тен-денцию к спонтанному улучшению когнитивного дефици-та в раннем восстановительном периоде.

Важным вопросом является время начала терапии, на-правленной на предупреждение или замедление когнитив-ного снижения.

В настоящее время на пике острого периода ишемиче-ского инсульта проводится тромболитическая терапия(ТЛТ) с помощью рекомбинантного тканевого активатораплазминогена (рТАП). Введение рТАП в первые 4,5 часапосле появления симптомов ишемического инсульта спо-собствует более полному восстановлению неврологиче-ских функций при приемлемом риске геморрагическихосложнений. рТАП вызывает определенные эффекты науровне вещества головного мозга и гематоэнцефалическо-го барьера. Более того, рТАП – положительный нейромо-дулятор рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA-рецеп-торов), что приводит к повышению чувствительности ней-ронов к эксайтотоксинам [13].

NMDA-опосредованная эксайтотоксичность считаетсяосновной причиной гибели нейронов после инсульта. Темне менее все существующие стратегии, направленные наNMDA-рецепторы, были неэффективны в клиническойпрактике. Ранее на модели инсульта у экспериментальныхживотных удалось показать, что блокировка взаимодей-ствия pТАП с NMDA-рецепторами сокращала объем пора-

жения мозга, уменьшала неврологический дефицит и рас-ширяла терапевтическое окно для введения pТАП [14].

Мемантин является неконкурентным антагонистомNMDA-рецепторов, модулирующим глутаматергическуютрансмиссию, которая опосредует кортико-кортикаль-ные и кортико-субкортикальные взаимосвязи в голов-ном мозге. В норме при активации пресинаптическогонейрона высвобождающийся в синаптическую щель глу-тамат связывается с NMDA-рецептором, что открываеткатионный канал, который в покое закрыт ионом магния.Открытие канала приводит к поступлению кальциявнутрь нейронов. Хроническая парциальная деполяриза-ция мембраны, вызванная аномальным накоплением глу-тамата в синапсе, удаляет ион магния из канала, откры-вая путь для кальция в клетку. Хроническое избыточноепоступление кальция в клетки нарушает метаболизм,инициируя процессы нейродегенерации, повреждениесинапсов и дендритов, некроз и апоптоз с последующейклеточной гибелью. Избыточная стимуляция NMDA-ре-цепторов, особенно в условиях дефицита энергии (на-пример, вызванного ишемией), приводит к эксайтоток-сичности и нарушению процессов долговременной по-тенциации, лежащих в основе памяти и обучения. Обучастии подобного рода механизмов в патогенезе болез-ни Альцгеймера свидетельствует, например, обнаруже-ние низкого уровня обратного захвата глутамата в лоб-ной и височной коре, снижение уровня синаптофизина(гликопротеина мембраны синаптических пузырьков) иVGluT1 (белка синаптических пузырьков).

Реклама

1516 РМЖ, 2017 № 21


Нейрорепаративный эффект мемантина может бытьвызван усилением продукции нейротрофических факто-ров, стимуляцией неонейроногенеза и васкуляризации,торможением процесса астроглиоза.

В ряде доклинических исследований на грызунах былпоказан нейропротективный потенциал мемантина приишемическом и геморрагическом инсульте. В зависимостиот дозы мемантин предотвращал NMDA-опосредованнуюгибель нейронов, при этом почти полная защита достига-лась при дозе 10 мкмоль/л.

Наблюдения in vitro продемонстрировали наличие умемантина способности предотвращать нейротоксическийэффект рТАП в культивированных кортикальных нейронах.Несмотря на то что мемантин не оказывал влияния на фиб-ринолитическую активность рТАП, наблюдения in vivo по-казали, что он ослаблял вредные последствия отсроченнойТЛТ, а именно – уменьшал объем очага поражения и сни-жал неврологический дефицит после ишемического ин-сульта. Кроме того, на фоне введения мемантина повыша-лась выживаемость после внутримозгового кровотечения,часто снижающаяся при проведении системной ТЛТ.

Показана способность мемантина предупреждать от-ставленный вазоспазм после перенесенного субарахнои-дального кровоизлияния, что может быть связано с вос-становлением фосфорилирования синтетазы оксида азотаи повышением продукции оксида азота. Ранее сообщалось,что субарахноидальное кровоизлияние на пике острой ста-дии инсульта связано с повышением активности синтетазыоксида азота, однако под действием окислительного стрес-са активность синтетазы оксида азота может снижаться,что является фактором развития ангиоспазма. Данное дей-ствие мемантина может иметь значение для хроническойсосудистой энцефалопатии, при которой ключевым эле-ментом патогенеза является эндотелиальная дисфункция,также связанная со снижением уровня оксида азота и раз-общением мелких сосудов и нейронов. Хроническая сосу-дистая энцефалопатия является важнейшим фоновымфактором, предопределяющим течение инсульта, степеньвосстановления неврологических функций и, прежде все-го, степень регресса когнитивных симптомов. Таким обра-зом, раннее применение мемантина в этом случае можетспособствовать стабилизации когнитивных функций убольных, перенесших ишемический и геморрагический ин-сульт.

Таким образом, раннее применение мемантина, учиты-вая его действие в отношении ишемического повреждениямозга, может дополнительно снижать риск осложненийтромболитической терапии.

Известно, что после инсульта высок риск нейродегене-ративных изменений альцгеймеровского типа в головном

мозге, усугубляющих когнитивный статус пациентов. Наклеточных культурах показано, что нейропротекторныйпотенциал мемантина может быть связан с его способ-ностью уменьшать аномальное гиперфосфорилированиетау-протеина и, за счет этого, образование нейрофибрил-лярных клубочков, являющихся основным патоморфоло-гическим маркером дегенеративного процесса при болез-ни Альцгеймера. В ряде экспериментальных работ показа-но, что мемантин способен защищать холинергическиенейроны и их окончания от повреждения, связанного нетолько с эксайтотоксическим эффектом, но также с ток-сическим действием бета-амилоида, митохондриальнойдисфункцией и нейровоспалительным процессом [16].

В исследованиях показано, что мемантин не толькоулучшает выполнение нейропсихологических тестов, нотакже замедляет нарастание функционального дефицита иповеденческих нарушений, улучшает общее состояние па-циентов (по сравнению с плацебо). Препарат повышаетстепень бытовой независимости больных, снижает потреб-ность в уходе. Кроме того, в контролируемых исследова-ниях показано уменьшение выраженности поведенческихнарушений, прежде всего возбуждения и агрессии, а такженарушения пищевого поведения, раздражительности, эмо-циональной лабильности и бреда и соответственно по-требности в нейролептиках, применение которых можетбыть сопряжено с ухудшением долгосрочного прогноза.Важно отметить, что при уменьшении поведенческих на-рушений ослабляется дистресс ухаживающих лиц.

Как уже говорилось, риск развития деменции в течение5 лет после перенесенного инсульта выше в 4–5 раз посравнению с показателем в общей популяции. Проведеныдва длительных плацебо-контролируемых исследованиясреди пациентов с сосудистой деменцией легкой и среднейстепени (исследование MMM 300 проведено во Франции,включало более 300 пациентов с сосудистой деменциейлегкой и умеренной степени; исследование MMM 500 про-ведено в Великобритании и включало более 500 пациен-тов) (табл. 2) [17, 18]. В обоих исследованиях отмеченоулучшение когнитивных функций (по данным ADAS-Cog иMMSE). Более значительный эффект мемантина отмечен висходно более тяжелых случаях: если у пациентов с исход-ной оценкой по MMSE более 20 баллов показатель уве-личивался в среднем на 1,5 балла, с исходной оценкой от15 до 19 баллов – примерно на 2 балла, то у пациентов соценкой менее 15 баллов показатель увеличился в среднемна 3 балла. Кроме того, было показано, что эффект меман-тина выше при наличии признаков поражения мелких ар-терий (по данным КТ и МРТ), а не при территориальныхкорковых инфарктах, отражающих поражение более круп-ных мозговых сосудов. Подобный результат частично мож-

Таблица 2. Результаты проведенных исследований эффективности мемантина при сосудистойдеменции

Исследование ПоказаниеКоличествопациентов

Особенности дизайна Основные результаты

MMM-300 Orgogozo et al.(2002)

Легкая/умереннаясосудистая де-менция

321

Длительность – 28 нед. Включались пациенты с оценкой поMMSE 10–20 баллов. Доза – 20 мг/сут

Когнитивные функции + Функциональнаясфера ± Общее состояние

MMM-500 Wilcock et al. (2002)

Легкая/умереннаясосудистая де-менция

548Длительность – 28 нед. Включались пациенты с оценкой поMMSE 10–22 баллов

Когнитивные функции + Более значительноеулучшение у пациентов с поражением мелкихсосудов и/или смешанной деменцией

1517РМЖ, 2017 № 21


но объяснить тем обстоятельством, что в группе пациен-тов, принимавших плацебо и имевших признаки пораже-ния мелких мозговых сосудов, в ходе исследования от-мечалось прогрессирующее снижение когнитивных функ-ций, тогда как состояние пациентов с поражением крупныхсосудов, принимавших плацебо, в течение 28 нед. иссле-дования оставалось стабильным [18].

Имеющиеся доказательства положительного влияниямемантина на когнитивный дефицит при сосудистой де-менции позволяют использовать его для ранней терапииПИКН.

В проведенных исследованиях показано, что наибольшийэффект мемантин оказывал в тех случаях, когда отсутство-вали макроструктурные изменения при МРТ-исследовании,что указывало на связь когнитивного снижения с поражени-ем малых мозговых сосудов или сопутствующий нейродеге-неративный компонент развития деменции.

Таким образом, применение мемантина потенциальноспособно предупреждать прогрессирование когнитивногоснижения в раннем и отдаленном восстановительном пе-риодах.

Некоторые особенности практического применения мемантина

Долгосрочный эффект и низкая частота побочных эф-фектов позволяют использовать мемантин в качестве пре-парата в базисной терапии при сосудистой деменции. К со-жалению, ни один из противодементных препаратов, при-меняемых в базисной терапии деменции, не дает гаранти-рованного результата. Вывод об эффективности меманти-на и необходимости его длительного применения можетбыть сделан лишь после пробной терапии, которая должнапродолжаться не менее 3-х месяцев. Оценка эффективно-сти препарата должна учитывать динамику когнитивных,функциональных, поведенческих нарушений.

Стандартное титрование дозы мемантина проводится втечение 3-х недель и предполагает первоначальное на-значение 5 мг утром, через неделю дозу увеличиваютдо 5 мг 2 р./день, через неделю рекомендуют прием 10 мгутром и 5 мг днем или вечером, и еще через неделю дово-дят дозу до средней эффективной – 10 мг 2 р./день. Впоследующем, обычно не ранее нескольких месяцев, в свя-зи с нарастанием симптомов доза препарата может бытьувеличена до 30 мг/день. Наряду с этой схемой может при-меняться схема с более быстрым титрованием дозы (осо-бенно при легкой и умеренной деменции). Согласно этойсхеме, начальной является доза 10 мг, а через 2 нед. дозуувеличивают до 20 мг/день [12].

Раннее применение мемантина у пациентов в остройстадии ишемического инсульта, например, ввиду частых за-труднений глотания, может требовать применения препа-рата внутрь в жидкой форме (Меманейрин): стартовая дозапрепарата – 12 капель в сутки с последующим еженедель-ным увеличением до средней эффективной дозы 24–48 ка-пель в сутки. Мемантин в каплях (Меманейрин) значитель-но упрощает титрацию дозы препарата, не требуя делениятаблетки, позволяя индивидуально подобрать нужную до-зировку, например не 24 капли, а 20 капель и т. д.

В связи с длительным периодом полужизни (60–80 ч),100% биодоступностью, быстротой пересечения гематоэн-цефалического барьера препарат может быть назначен1 р./день. Недавнее исследование Petersen (2007) показа-ло, что однократный прием мемантина в течение дня по

эффективности и безопасности не уступает его дробномуприему, но сопряжен с более высокой приверженностьюлечению [19]. Прием пищи не влияет на всасывание пре-парата. При стабилизации состояния больного и хорошейпереносимости препарата лечение целесообразно продол-жать как можно более длительное время.

Результаты проведенных исследований показывают нетолько долгосрочную эффективность мемантина в пред-упреждении и лечении когнитивных нарушений, но и воз-можности его использования в ранней терапии ПИКН.

У 25–79% пациентов, перенесших инсульт, выявляетсядепрессия. Часто она сопровождается тревогой и когни-тивной дисфункцией, затрудняет проведение реабилита-ции и в целом может влиять на качество жизни в большейстепени, чем собственно физический дефект. Механизмыпостинсультной депрессии плохо изучены. Важную роль вее развитии могут играть как нейрохимические процессыв головном мозге, так и психосоциальные факторы, тогдакак зависимость аффективных нарушений от размеров илокализации очагов, как правило, не выявляется. Недавнееисследование Х. Wang et al. выявило более высокое соот-ношение глутамата и креатина в лобной коре у пациентовс постинсультной депрессией, чем у пациентов без депрес-сии или в контрольной группе [20]. Таким образом, пост-инсультная депрессия может быть дополнительным пока-занием к применению мемантина у пациентов с постин-сультными когнитивными нарушениями.

Наряду с фармакотерапией могут быть эффективнымиметоды нейропсихологической реабилитации, в частностинаправленные на улучшение памяти и регуляторных ког-нитивных функций (способность переключаться от однойзадачи к другой, тормозить неадекватные импульсивныереакции, планировать действия на ближайший и отдален-ный период). Для снижения нагрузки на ослабленную ра-бочую память целесообразно обучать пациентов приемамразбивки сложных задач на ряд более элементарных, ширеприбегать к вербальной регуляции своих действий. Заня-тия лучше проводить под ритмическую музыку. Важноезначение имеет эмоциональная реабилитация, например,тренировка способности регулировать свою мимику и рас-познавать эмоциональные жесты других людей.

Литература1. Snaphaan L., De Leeuv E. Poststroke memory function in nondemented patients //Stroke. 2007. Vol.38. P.192–203.2. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нару-шения // Трудный пациент. 2007. №8. C.26–29 [Levin O.S., Usol'ceva N.I., JunishhenkoN.A. Postinsul'tnye kognitivnye narushenija // Trudnyj pacient. 2007. №8. S.26–29 (inRussian)].3. Хендерсон А.С. Деменция. Женева: ВОЗ. 1995. 77 с. [HendersonA.S. Demencija.Zheneva: VOZ. 1995. 77 s. (in Russian)].4. Henon H., Durieu I., Guerouaou D. et al. Poststroke dementia: incidence and relations-hip to prestroke cognitive decline // Neurology. 2001. Vol.57. P.1216–1222. 5. Leys D., Неnon H., Mackowiak-Cordoliani M.A., Pasquier F. Poststroke dementia //Lancet Neurol. 2005. Vol. 4(11). P. 752–759.6. Pendlebury S.T., Rothwell P.M. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-strike and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis // Lancet Ne-urol. 2009. Vol.8. P.1006–1018.7. Rasquin S.M., Lodder J., Ponds R.W. et al. Cognitive functioning after stroke: a one-year follow-up study //Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2004. Vol.18. P.138–144.8. Schneider J.A., Wilson R.S., Bienias J.L. et al. Cerebral infarcts and the likelihood ofdementia from Alzheimer disease pathology // Neurology. 2004. Vol.62. P.1148–1155.9. Sachdev P.S., BrodatyН., Valenzuela M.J. et al. The neuropsychological profile of vascularcognitive impairment in stroke and TIA patients // Neurology. 2004. Vol.62. P.912–919.10. Desmond D.W., Moroney J.T., Paik M.C. et al. Frequency and clinical determinants ofdementia after ischemic stroke // Neurology. 2000. Vol. 56. P.1124–1131.11. Дамулин И.В. Сосудистая деменция // Неврол. журн. 1999. №4. C.4–11 [DamulinI.V. Sosudistaja demencija // Nevrol. zhurn. 1999. №4. S.4–11 (in Russian)].


1518 РМЖ, 2017 № 21


Применение милдроната в лечении когнитивныхнарушений при сосудистой деменции

Профессор Л.Г. Гимоян, Г.Г. Силванян

Ереванский ГМУ им. М. Гераци

РЕЗЮМЕ

Одной из глобальных проблем в современной медицине является проблема сохранения и восстановления высших психических функций. По данным

ВОЗ, более 20 млн человек в мире страдают деменцией.

Цель исследования: определение эффективности и безопасности применения Милдроната® при сосудистых когнитивных нарушениях и поиск

дополнительных возможностей препарата при его длительном приеме в составе комбинированной терапии.

Материал и методы: проведено сравнительное наблюдательное исследование, в ходе которого в исследуемой группе в составе комплексной те-

рапии назначался Милдронат® внутривенно капельно в суточной дозе 1000 мг препарата в 250 мл физиологического раствора однократно утром

в течение 10 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием 500 мг 2 р./день в течение 3-х месяцев. Исследуемая группа включала 120 па-

циентов, находившихся на лечении с диагнозом: дисциркуляторная энцефалопатия с когнитивными нарушениями. Результаты исследуемой

группы сравнивали с результатами контрольной группы пациентов (n=135), имевших в анамнезе перенесенное цереброваскулярное заболевание

(инсульт, транзиторная ишемическая атака), страдающих дисциркуляторной энцефалопатией с когнитивными нарушениями и принимающих

в составе комплексной терапии ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Пациенты обеих групп по степени нарушения когнитивных функций были

распределены на 3 подгруппы.

Результаты: исследование когнитивных функций выявило у больных, получавших лечение Милдронатом®, статистически значимое укорочение

времени запоминания 10 слов. При выполнении теста рисования часов у 32 больных удалось добиться возвращения показателей к возрастной

норме. На фоне проводимой терапии отмечалось также улучшение качества сна. Комплексная терапия с Милдронатом® оказывала положи-

тельное воздействие и на такой интегральный параметр, как качество жизни пациента. В исследуемой группе достоверно больше была доля

больных с улучшением когнитивных функций, а с отсутствием эффекта почти в 2 раза меньше, чем в контрольной.

Вывод: применение Милдроната® позволяет оказывать непосредственное воздействие на когнитивную дисфункцию, гармонично воздействовать

на двигательную и эмоциональную сферу, заметно улучшить качество жизни пациентов и уменьшить проявления коморбидной патологии.

Ключевые слова: когнитивные расстройства, диагностика, метаболическая терапия, Милдронат®.

Для цитирования: Гимоян Л.Г., Силванян Г.Г. Применение милдроната в лечении когнитивных нарушений при сосудистой деменции // РМЖ. 2017.

№ 21. С. 1518–1524.

ABSTRACT

The use of mildronate in the treatment of cognitive impairments in vascular dementia

Gimoyan L.G., Silvanyan G.G.

Yerevan State Medical University named after M. Heratsi

One of the global problems in modern medicine is the problem of preserving and restoring higher mental functions. More than 20 million people in the world

suffer from dementia according to WHO.

Aim: to determine the efficacy and safety of Mildronate® in the treatment of vascular cognitive impairments and to find additional possibilities of its long-

term use as part of a combination therapy.

Patients and methods: a comparative observational program was conducted, during which Mildronate® was prescribed in drip infusions in a daily dose of

1000 mg of the preparation in 250 ml of physiological saline once a day for 10 days with further switching to oral administration of 500 mg twice a day for

3 months. The study group included 120 patients with a diagnosis dyscirculatory encephalopathy with cognitive impairment. The results were compared

with the control group of patients (n = 135) who had a history of cerebrovascular disease (stroke, transient ischemic attack), with dyscirculatory en-

cephalopathy with cognitive impairment and took acetylcholinesterase inhibitors as part of complex therapy. According to the degree of cognitive impairment

the patients of both groups were divided into 3 subgroups.

Results: the study of cognitive functions revealed a statistically significant shortening time of remembering of 10 words in patients treated with Mildronate®.

According to the clock drawing test, 32 patients managed to achieve the normal level of recovery. Against the background of the therapy, there was also an

improvement in the quality of sleep. Complex therapy with Mildronate® had a positive impact on such an integral evaluation as the patient's quality of life. In

the study group, the proportion of patients with an improvement in cognitive functions was significantly greater, and the number of patients with the absence

of the effect was almost 2 times less than in the control group.

Conclusion: the use of Mildronate® has a direct effect on dysfunction, harmonizes the motor and emotional sphere, significantly improves the quality of life

and reduces the manifestations of comorbid pathology.

Key words: cognitive impairments, diagnosis, metabolic therapy, Mildronate®.

For citation: Gimoyan L.G., Silvanyan G.G. The use of mildronate in the treatment of cognitive impairments in vascular dementia // RMJ. 2017. № 21.

P. 1518–1524.

1519РМЖ, 2017 № 21


ВведениеЗа последние десятилетия возрос интерес врачей и ис-

следователей к проблеме когнитивных нарушений [1-6]. Ак-туальность вопроса, с одной стороны, обусловлена открыти-ем патогенетических механизмов когнитивных нарушений ивыдвижением новых подходов к восстановлению функцийнейронов головного мозга, с другой – «постарением» насе-ления и резким повышением выживаемости пациентов с ин-фарктом миокарда и инсультом. Проблема сохранения ивосстановления высших психических функций становитсямеждисциплинарной и одной из глобальных в современноймедицине [1, 2, 5–18]. По данным ВОЗ, более 20 млн человекв мире страдают деменцией, и этот показатель неуклоннорастет [6]. Предполагается, что не менее чем в 10–30% слу-чаев когнитивные нарушения носят смешанный сосудисто-дегенеративный характер. Эпидемиологические данные сви-детельствуют о том, что различные факторы риска, включаяартериальную гипертензию, сахарный диабет, фибрилляциюпредсердий, метаболические и эмоциональные нарушения,могут быть связаны с повышенным риском возникновениякогнитивной дисфункции и деменции [1, 2, 7, 10, 19–24].

Этиология и патогенезВ основе патогенеза наиболее распространенных дис-

циркуляторных сосудистых состояний лежит критическоенесоответствие между потребностями тканей в кислородеи фактическим его поступлением [1, 14, 25–30], наруше-ние энергетического внутриклеточного обмена вследствиевыраженной тканевой ишемии. Поражение головного моз-га не ограничивается одним очагом, а носит многоочаго-вый или диффузный характер. В таких случаях развиваетсянарушение нескольких или всех когнитивных функций, иможно проследить несколько патогенетических механиз-мов формирования нарушений.

Прогрессирующее поражение церебральных сосудов ста-новится причиной тяжелой утраты трудоспособности в болеепоздних стадиях заболевания с нарушением способности ксамообслуживанию и существенным ухудшением качестважизни. Ведущую роль в формировании когнитивной недо-статочности при дисциркуляторной энцефалопатии играетпоражение глубинных отделов белого вещества головногомозга и базальных ганглиев, что приводит к нарушению связилобных долей и подкорковых структур (феномен разобще-ния). Наиболее чувствительны к кислородному голоданиюнейроны гиппокампа – отдела, наиболее тесно связанного спроцессами запоминания и памяти [4, 9, 10, 22, 31, 32]. Припроблемах с кровообращением и последующем развитии ги-поксии процессы ишемического повреждения усугубляютсяпод влиянием повышенного выброса катехоламинов. Доста-точно сложным и разнородным представляется патогенез де-прессивных симптомов при дисциркуляторной энцефалопа-тии и их взаимосвязь с когнитивными расстройствами [5, 31].Цереброваскулярная и растущая коморбидная патология яв-ляется не только существенным бременем для больного, нои вызовом современной медицинской науке, требуя поискановых эффективных терапевтических стратегий. Одна из нихсвязана с применением так называемых метаболических пре-паратов [1, 2, 7, 19, 24, 33–36].

Механизм действия мельдонияПонятие «метаболическая терапия» объединяет препара-

ты с различным механизмом действия, применение которыхобеспечивает энергетический метаболизм клетки путем фар-

макологического управления в ней процессами образованияаденозинтрифосфата (АТФ). Митохондрии являются «сило-вой станцией» клетки, поскольку в них синтезируется боль-шая часть необходимого клетке АТФ [3, 7, 19–21].

Существуют 2 пути образования АТФ: β-окислениежирных кислот и гликолиз [3, 7, 19-21, 24, 35]. В условияхадекватного кровоснабжения синтез АТФ происходит пре-имущественно за счет окисления жирных кислот с помо-щью карнитинового челнока (β-окисление). При недостаткекислорода в митохондриях скапливаются недоокисленныежирные кислоты, что приводит к угнетению синтеза АТФ инарушению дыхания клетки. Уровень АТФ в ткани резко па-дает, повышается проницаемость мембран для ионов каль-ция, развивается оксидативный стресс с накоплением ток-сических продуктов, которые повреждают клеточную мем-брану и блокируют доставку АТФ к органеллам клетки измитохондрий. В результате клетка гибнет, ткань отмирает,что ведет к инфарктам и инсультам. Кроме того, свободныежирные кислоты обладают аритмогенным действием и по-вышают риск фибрилляции желудочков.

Учитывая высокую опасность накопления недоокислен-ных жирных кислот в условиях клеточной гипоксии, воз-никла необходимость создания препаратов, которые вусловиях недостаточного кровоснабжения были бы спо-собны переключить производство энергии с бета-окисле-ния жиров на гликолиз, при котором значительно умень-шается потребление кислорода и дающий в результатебольше энергии.

В результате поиска был создан новый класс лекарст-венных средств – парциальные ингибиторы окисленияжирных кислот (p-FOX). По признанию FDA (США), этоединственный новый класс антиангинальных лекарствен-ных средств, созданных за последние 30 лет [12, 35]. Егонаиболее известные представители – ранолазин, тримета-зидин, мельдоний. Эти препараты либо тормозят скоростьокисления жирных кислот внутри митохондрий (тримета-зидин), либо, уменьшая количество карнитина, ограничи-вают транспорт жирных кислот через мембраны (мельдо-ний – Милдронат®) [12, 35, 36].

В настоящее время использование этих препаратоврассматривается как наиболее перспективное направлениецитопротекции при гипоксии.

Мельдоний (Милдронат®) был разработан в 1975 г. вРиге профессором Иваром Калвиньшем. Поскольку Мель-доний проявляет себя как кардиопротектор, возникла идеяприменить его в клинической медицине для людей, под-верженных высоким нагрузкам в условиях гипоксии. Пословам изобретателя, мельдоний, снижая скорость про-изводства карнитина из его предшественника – γ-бутиро-бетаина, замедляет окисление жирных кислот, котороевозможно только с помощью карнитина [7, 13–15, 18, 21].Мельдоний также снижает абсорбцию экзогенного карни-тина в тонкой кишке (из пищи, напитков и т. п.) [18, 36]благодаря конкурентному воздействию на специфическийбелок-транспортер.

Японскими исследователями был предложен еще одинвозможный путь влияния мельдония на содержание карни-тина в организме – ингибирование реабсорбции карнитина впочках [36]. В результате карнитин не реабсорбируется впочках и повторно не метаболизируется, а сразу выводитсяиз организма. Все вышеуказанные механизмы приводят кснижению концентрации карнитина, и, следовательно,уменьшению поступления длинноцепочечных жирных кис-

1520 РМЖ, 2017 № 21


лот в митохондрии (но, что очень важно, без торможения ме-таболизма короткоцепочечных жирных кислот, обеспечиваятем самым сохранение дыхания клетки). Подавляя обратимосинтез карнитина, мельдоний способствует накоплениюпредшественника карнитина – γ-бутиробетаина, концентра-ция которого возрастает в десятки раз. Оказалось, что про-цесс накопления γ-бутиробетаина играет не менее важнуюроль в механизме действия мельдония, чем собственно тор-можение β-окисления, т. к. γ-бутиробетаин структурно схожс ацетилхолином и стимулирует синтез оксида азота (NO).Повышение концентрации γ-бутиробетаина в плазме кровивлечет за собой активацию ацетилхолиновых рецепторов вэндотелии кровеносных сосудов, что также способствуетстимуляции синтеза NO сосудистой стенкой, уменьшая темсамым проявления эндотелиальной дисфункции. Это сопро-вождается снижением общего периферического сосудистогосопротивления, вызванного адреналином спазма сосудов,торможением агрегации тромбоцитов и увеличением эла-стичности мембран эритроцитов [7, 13–15 18, 21].

Открытие ключевой роли NO в качестве сигнальноймолекулы в кардиоваскулярной системе в 1998 году былоудостоено Нобелевской премии, а в 1992 году журнал«Наука» назвал его «молекулой года».

Важным является то, что мельдоний оказывает селек-тивное действие именно на ишемизированную зону раз-личных тканей, практически не влияя на незатронутыеишемией участки, что дает возможность избегать эффектаобкрадывания [1, 3, 4, 7, 19, 20, 30, 31, 33, 34]. Оксид азотаи ацетилхолин являются важнейшими биологическимимедиаторами, регулирующими множество физиологиче-ских процессов как в центральной, так и в вегетативнойнервной системе, в т.ч. интеллектуальные процессы. Онособенно важен для процессов памяти – основы интеллек-та [1, 4, 5, 9, 10, 13, 22, 23, 31, 32].

Ключевым фактором гипоксического повреждениямозга является ишемический, или глутаматный каскад, ко-торый многие исследователи рассматривают в качестветриггера эксайтотоксического повреждения и основнойпричины гибели нейронов [15, 21, 31]. Результатом стрес-са становятся функционально-органическое повреждениемозга и выброс нейропептидов и нейротрансмиттеров.Глутамат является возбуждающим нейромедиатором и со-держится в большинстве нейронов головного мозга. В нор-мальных условиях нейроны и клетки глии поглощают из-быточный глутамат из межклеточного пространства, но вусловиях ишемии нарушение энергозависимых процессовобратного поглощения ведет к накоплению глутамата, чтоспособствует запуску процессов апоптоза. Таким образом,улучшая метаболизм нейронов при ишемии, парциальныеингибиторы окисления жирных кислот, наряду с подавле-нием β-окисления, улучшением функции эндотелия, спо-собствуют торможению глутаматного каскада и, следова-тельно, предотвращают развитие апоптоза и сохраняютжизнедеятельность нейронов.

Надо отметить, что по сравнению с триметазидином вневрологии мельдоний (Милдронат®) имеет ряд преиму-ществ:

1) триметазидин тормозит окисление в митохондрияхвсех жирных кислот – как длинноцепочечных (количествоатомов углерода больше 8), так и короткоцепочечных (ко-личество атомов углерода меньше 8), однако никоим об-разом не мешает накоплению активированных жирныхкислот в митохондриях [37];

2) триметазидин не рекомендован пациентам, страдаю-щим болезнью Паркинсона, синдромом беспокойных ног,тремором и другими двигательными расстройствами, атакже имеющим тяжелую почечную недостаточность;

3) триметазидин не рекомендован для устранения шу-ма в ушах, головокружения и нарушения зрения в связи сотсутствием достаточной доказательной базы.

Таким образом, мельдоний является метаболическиболее «высокотехнологичным» цитопротектором, не «за-грязняющим» митохондрии недоокисленными липиднымисубстратами и улучшающим энергетический обмен; онпроходит гематоэнцефалический барьер и тормозит рас-пад нейромедиаторных моноаминов и нейротрансмитте-ров, необходимых для нормального функционированиямозга [3, 8, 10, 14–16, 20, 21, 24, 30].

Более 20 лет мы успешно применяем мельдоний(Милдронат®) в клинической практике в качестве анти-оксиданта и цитопротектора в комплексной терапии ост-рых и хронических форм цереброваскулярных заболева-ний, а также сопутствующей коморбидной патологии.

Цель исследования: определение эффективности ибезопасности применения Милдроната® при сосудистыхкогнитивных нарушениях и поиск дополнительных воз-можностей препарата при его длительном приеме в соста-ве комбинированной терапии.

Материал и методыОсновными параметрами включения пациентов в ис-

следование было наличие когнитивных нарушений на фонехронических форм цереброваскулярных заболеваний.

Проведено сравнительное наблюдательное исследова-ние, в ходе которого в основной группе в составе ком-плексной терапии назначался Милдронат® внутривенно ка-пельно в суточной дозе 1000 мг препарата в 250 мл фи-зиологического раствора однократно утром в течение10 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием500 мг 2 р./день в течение 3-х месяцев.

Исследуемая группа включала 120 пациентов (48 муж-чин и 72 женщины, средний возраст 71,6±8,3 года), нахо-дившихся на лечении с диагнозом: дисциркуляторная эн-цефалопатия с когнитивными нарушениями. Результатылечения в исследуемой группе сравнивали с результатамив контрольной группе пациентов (n=135; 53 мужчины и82 женщины, средний возраст 70,6±9,1 года), имевших ванамнезе перенесенное цереброваскулярное заболевание(инсульт, транзиторная ишемическая атака), страдающихдисциркуляторной энцефалопатией с когнитивными нару-шениями и принимающих в составе комплексной терапииингибиторы ацетилхолинэстеразы. Статистически значи-мых различий по возрасту между исследуемой и контроль-ной группами не было. Пациенты обеих групп на моментвключения в исследование были сопоставимы по выражен-ности когнитивных расстройств по шкалам MMSE и FAB.

В обеих группах пациенты были распределены на 3 под-группы в зависимости от степени нарушения когнитивныхфункций – легкой, умеренной, тяжелой.

1. Легкая степень. Больные осознают снижение когни-тивных способностей по сравнению с преморбиднымуровнем и выражают беспокойство по этому поводу. Жа-лобы на снижение памяти, эмоциональную лабильность иповышенную утомляемость при умственной работе. Лег-кие когнитивные нарушения отражаются в жалобах боль-ного, но не обращают на себя внимания окружающих, не

1521РМЖ, 2017 № 21


вызывают затруднений в повседневной жизни. Вместе стем отмечается определенное снижение концентрациивнимания, умственной работоспособности, запоминаниянового материала (MMSE: 21–25 баллов).

2. Умеренная степень. Больной периодически путаетсяво времени и пространстве, при выполнении двусложныхинструкций допускает ошибки, проявляет умеренное сни-жение оперативной памяти. Умеренные когнитивные нару-шения заметны не только самому больному, но и обра-щают на себя внимание окружающих. Преобладают асте-нические и гиперстенические расстройства – раздражи-тельность, беспокойство. Они могут препятствовать слож-ным формам интеллектуальной активности, нарушают ка-чество выполняемой работы (MMSE: 15–20 баллов).

3. Тяжелая степень. Отмечаются нарушения памяти иинтеллекта в сочетании с профессиональной, социальнойили бытовой дезадаптацией, присоединяются характерныеизменения личности и поведения. Это приводит к утратенезависимости и самостоятельности пациента. Развивает-ся психоорганический синдром, проявляющийся наруше-нием памяти, снижением интеллекта и расстройством аф-фективной сферы (MMSE: 6–14 баллов).

Пациенты исследуемой группы имели степень тяжестикогнитивных нарушений: легкую (n=40), умеренную(n=53), тяжелую (n=27), пациенты контрольной группытакже имели степень тяжести когнитивных нарушений:легкую (n=43), умеренную (n=64), тяжелую (n=28).

К особенностям когнитивных нарушений на фоне це-реброваскулярных заболеваний относят их сочетание сневрологическими нарушениями (двигательными, речевы-ми, координаторными).

Дизайн нашего исследования предполагал изучениедействия препарата не только на когнитивные функции, нои на неврологический дефицит, эмоциональную сферу, атакже на интегральную характеристику физического, пси-хологического, эмоционального и социального функцио-нирования больного – оценку качества жизни.

Данные исследования фиксировались исходно при пер-вичном обращении, через 1 мес. и через 3 мес. после нача-ла лечения. Сравнивались данные исследуемой и конт-рольной групп, а также данные в подгруппах с различнойстепенью нарушения когнитивных функций.

Для подтверждения диагноза сосудистого заболеваниявсе пациенты до лечения проходили стандартный невроло-гический осмотр. В неврологическом статусе выявляласьнегрубая симптоматика: легкие псевдобульбарные симпто-мы (Маринеску – Радовича, Россолимо, хоботковый), шат-кость при ходьбе и неустойчивость в позе Ромберга, асим-метрия глубоких рефлексов, легкая замедленность движе-ний, различной степени двигательные и чувствительные на-рушения. Осмотр нейроофтальмолога выявлял сосудистыеизменения в виде атеросклеротической или гипертензив-ной ангиопатии. Магнитно-резонансная или компьютернаятомография головного мозга показывала наличие мелкихлакунарных инфарктов в белом веществе, сочетающихся сявлениями лейкоареоза, расширением желудочковой си-стемы и умеренным расширением субарахноидальных про-странств. У всех пациентов в ходе исследования поддержи-вался целевой уровень артериального давления, глюкозы игормонов щитовидной железы.

Для оценки когнитивных нарушений использовались:• краткая шкала оценки когнитивных функций (MMSE); • батарея тестов для оценки лобной дисфункции (FAB);

• тест рисования часов; • запоминание и воспроизведение 10 слов по методике

А. Лурии;• выполнение серийного счета «100–7»;• динамика суммарного балла когнитивных шкал. Уровень депрессии оценивали при помощи опросника

Бека, тревоги – при помощи шкалы Гамильтона, астении –MFI-20. Качество жизни оценивали по Европейскомуопроснику качества жизни (European Quality of Life Ques-tionnaire – EQ-5D). Опросник включает 5 вопросов, с 3-балльной шкалой оценки для характеристики подвижности– А, самообслуживания – Б, активности в повседневнойжизни – В, дискомфорта – Г, беспокойства и депрессии – Д.

Критериями эффективности проводимой терапии слу-жили:

• динамика основных неврологических синдромов;• динамика жалоб;• динамика нейропсихологических показателей;• динамика эмоционально-аффективных расстройств;• оценка качества жизни. Статистическую обработку данных проводили с помо-

щью пакета программ SPSS t-test и Excel.

Результаты и обсуждениеВ начале лечения при исследовании когнитивных

функций по шкалам MMSЕ и FAB наиболее часто былиснижены: ориентация в пространстве и времени, запоми-нание, концентрация внимания, способность к литераль-ным и вербальным ассоциациям, копированию рисунка.Но уже через месяц после начала лечения отмечаласьположительная тенденция к уменьшению числа допус-каемых ошибок и улучшению показателей оперативнойпамяти (воспроизведение числовых рядов в обратномпорядке), что косвенно указывало на улучшение процес-сов внимания. Уменьшались трудности серийного счета,время выполнения задач. Улучшение нейродинамиче-ских характеристик когнитивных функций с достовер-ным улучшением общего балла по шкалам MMSЕ и FABнаблюдалось у пациентов с легкими и умеренными ког-нитивными нарушениями. По шкале MMSЕ при легкойстепени когнитивных нарушений прирост составил16,8±6,4%, при умеренной – 27±7,3%, при тяжелой –4±5,6%. Относительно меньший прирост балла в под-группе с легкими когнитивными нарушениями посравнению с подгруппой умеренных нарушений, веро-ятно, связан с тем, что в подгруппе с легкой степенью на-рушений изначально уже был близкий к норме балл. Упациентов с умеренными нарушениями определялосьулучшение при исследовании литеральных, вербальныхассоциаций, счета, нейродинамических функций и рече-вой продукции, что подтверждалось достоверным улуч-шением показателей теста категориальных ассоциаций.У пациентов с тяжелыми когнитивными нарушениямиотмечено небольшое улучшение динамической апрак-сии, теста рисования часов и ориентировки во времени(рис. 1 и 2). Обращает на себя внимание то, что в под-группах с легкими и умеренными расстройствами поло-жительная динамика отмечена на протяжении всего кур-са лечения, в то время как при тяжелых расстройствахположительная динамика была зафиксирована лишь впервый месяц. У больных с тяжелой степенью когнитив-ных нарушений показатели стабилизировались на до-стигнутом в первый месяц уровне и в течение последую-

1522 РМЖ, 2017 № 21


щего времени не менялись, т. е. возврата к начальномууровню не произошло (рис. 1–4).

Исследование когнитивных функций выявило у боль-ных, получавших лечение Милдронатом®, статистическизначимое укорочение времени запоминания 10 слов (см.рис. 3). При выполнении теста рисования часов у 32 боль-ных (см. рис. 4) удалось добиться возвращения показате-лей к возрастной норме.

Пациенты с легкими когнитивными нарушениями вбольшинстве случаев справились с тестом без затрудне-ний. При первичном осмотре допустили ошибки в рисова-нии часов 20 пациентов с синдромом умеренных когнитив-ных нарушений, к концу исследования их число сократи-лось в 2 раза.

Вышеизложенное подтверждает, что профилактика на-растания когнитивных расстройств особенно важна на на-чальном этапе (связанные со старением когнитивные на-рушения – aging-associated cognitive decline и умеренныекогнитивные нарушения – mild cognitive impairment), когдаэффективные профилактические мероприятия могутпредотвратить или отсрочить развитие деменции. Соглас-но современным представлениям для профилактики на-растания когнитивных расстройств необходимо умень-шить риск возникновения ишемии головного мозга. Ког-нитивные нарушения являются облигатными клинически-ми проявлениями всех вариантов острых и хроническихцереброваскулярных заболеваний, сопровождающихсяишемией. Это отражает общую тенденцию в современнойнейрогериатрии к максимальной оптимизации ранней ди-агностики и адекватной терапии когнитивных нарушенийс целью предупредить развитие деменции. Милдронат® –

препарат, наиболее адекватно корригирующий энерго-обмен в условиях ишемии. К примеру, попытки в условияхишемии использовать для энергосинтеза свободные жир-

ные кислоты путем применения стимуляторов β-окисле-ния (L-карнитин) могут способствовать значительномуусугублению кислородного голодания тканей [30].

Обобщая динамику когнитивных нарушений у больныхс разной степенью нарушения когнитивной функции, надоотметить, что наибольший прирост суммарного балла поисследуемым шкалам наблюдался в подгруппах легких(20,75%) и умеренных (31,25%) нарушений. При этом при-рост в указанных подгруппах нарастал в течение всего ис-следуемого периода. В подгруппе тяжелых нарушений не-большой прирост отмечен только в течение первого меся-ца (рис. 5).

Согласно полученным за последние годы данным, приэмоциональных нарушениях выявляются структурно-функциональные изменения в гиппокампе, миндалевид-ном теле (амигдале), передней части поясной извилины,префронтальной коре – областях, ответственных в т. ч. закогнитивные функции. Проблема взаимосвязи артериаль-ной гипертензии, стресса, эмоциональных и когнитивныхнарушений становится все более актуальной. Имеет местосинергизм патологических процессов, существенно повы-шающий риск развития когнитивных нарушений [5, 10,

Рис. 2. Динамика показателей батареи тестов лобнойдисфункции при различной степени нарушения когнитивныхфункций (исследуемая группа)

Рис. 1. Динамика показателей шкалы MMSЕ при различнойстепени нарушения когнитивных функций (исследуемаягруппа)

Рис. 4. Динамика показателей теста рисования часов(исследуемая группа)

Рис. 3. Динамика показателей теста запоминания 10 слов(исследуемая группа)

Сум

ма

ба

лл

ов

Оценка психического статуса (MMSE)

Легкая степень Умеренная степень Тяжелая степень

исходно

через 1 месяц

через 3 месяца

Сум

ма

ба

лл

ов

Оценка лобной дисфункции (FAB)


исходно



Сум

ма

ба

лл

ов

Тест запоминания 10 слов


исходно



Сум

ма

ба

лл

ов

Тест рисования часов


исходно



Рис. 5. Динамика суммарного балла оценки когнитивныхфункций и его прирост в подгруппах (исследуемая группа)

Сум

ма

ба

лл

ов

Динамика суммарного балла и прирост (%)

Исходно Через 1 месяц Через 3 месяца

Легкая степень 20,75%*

Умеренная степень 31,25%**

70

60

50

40

30

20

10

0

Тяжелая степень 12%

,

Реклама

1524 РМЖ, 2017 № 21


21–24, 30, 32]. Нарушение этих связей в результате фено-мена разобщения является предпосылкой возникновенияастенического синдрома, депрессии и ухудшения качестважизни [5, 32]. При анализе среднего балла по основнымшкалам опросника астении MFI-20 и шкале Гамильтонабыло установлено, что в исследуемой выборке происходитзначимое уменьшение астенических и тревожных рас-стройств. На фоне проводимой терапии отмечалось такжеулучшение качества сна. Комплексная терапия с Милдро-натом® оказывала положительное воздействие и на такойинтегральный параметр, как качество жизни пациента.Продолжительность жизни и ее качество напрямую зави-сят от сохранности когнитивных функций. Данные опрос-ника качества жизни EuroQol-5D показали наличие про-блем в категориях: подвижность, активность в повседнев-ной жизни, беспокойство и депрессия. После леченияМилдронатом® отмечено достоверное снижение показате-лей на 11–15%, что соответствует улучшению качестважизни. В исследуемой выборке проанализированы частотаи доля больных, у которых показатель качества жизни вы-рос на 25% (легкие и умеренные нарушения). Выявлена по-ложительная динамика в сферах мобильности, самообслу-живания, обычной деятельности.

Сопоставляя результаты лечения в исследуемой и конт-рольной группах, мы видим, что в группе, получавшейМилдронат®, результаты лечения были лучше. В течение3–х месяцев терапии из 120 пациентов исследуемой группы32 отметили полное восстановление функции при выпол-нении теста рисования часов, 36 – отметили значительноеулучшение памяти, быстроты реакции, самочувствия и ка-чества жизни, 37 пациентов продемонстрировали улучше-ние счета, беглости речи, быстроты реакции, ориентировкиво времени, снижение симптомов физической и психиче-ской астении, 29 пациентoв отметили лишь незначитель-

ное улучшение и 18 – не отметили улучшения (табл. 1). В исследуемой группе по сравнению с контрольной до-

стоверно больше была доля больных с улучшением, а с от-сутствием эффекта почти в 2 раза меньше. У пациентов слегкими и умеренными когнитивными нарушениями, по-лучавших в дополнение к стандартной терапии Милдро-нат®, отмечена гораздо более выраженная редукция ког-нитивного дефицита (рис. 6), астенических и тревожныхрасстройств. В контрольной группе не было отмечено ре-гресса астенических и тревожных расстройств и достовер-ного улучшения показателей качества жизни.

При сравнении результатов лечения в исследуемой иконтрольной группах замечено, что комплаентность паци-ентов была выше в группе Милдроната®. В контрольнойгруппе переносимость ингибиторов холинэстеразы значи-тельно хуже, в связи с чем 47 больных отказались от про-должения лечения.

Переносимость Милдроната® была хорошей как при па-рентеральном, так и при пероральном применении. Наибо-лее часто пациенты жаловались на колебания артериально-го давления, тахикардию, незначительные по выраженно-сти болевые ощущения в животе, тошноту. Отметим, чтоуказанные симптомы были неинтенсивными, кратковре-менными, не требовали отмены препарата и проходили са-мостоятельно. Ни один больной не выбыл из исследования.

Положительные результаты лечения когнитивных нару-шений реализуются за счет уникального сочетанного энер-гокорригирующего и ноотропного механизма действияпрепарата Милдронат®, стимулирующего энергообмен какв клетках головного мозга, так и в клетках других органови систем.

Понимание механизма развития когнитивной дисфунк-ции приводит к пониманию целесообразности использо-вания Милдроната® для ее коррекции, поскольку препаратспособствует:

• активации митохондриального аэробного окисленияглюкозы и предотвращению накопления недоокис-ленных жирных кислот;

• накоплению γ-бутиробетаина, способного стимули-ровать рецепторы к ацетилхолину, хорошо проникаячерез гематоэнцефалический барьер;

• синтезу NO, что обеспечивает вазопротекторный иантиоксидантный эффект;

• торможению глутаматного каскада и предотвраще-нию развития апоптоза;

• оптимизации работы сердца;• участию в синтезе серотонина, благотворно влияю-

щего на эмоциональную сферу.

Заключение Результаты проведенного исследования свидетель-

ствуют о целесообразности включения препарата Милдро-нат® в терапевтический комплекс для коррекции когнитив-ных нарушений при хронических цереброваскулярных за-болеваниях. Применение Милдроната® позволяет не толь-ко оказывать непосредственное воздействие на когнитив-ную дисфункцию, но и гармонично воздействовать на дви-гательную и эмоциональную сферу, заметно улучшить ка-чество жизни пациентов и уменьшить проявления комор-бидной патологии.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Рис. 6. Соотношение конечных результатов лечения (через3 мес.) в исследуемой и контрольной группах с учетомстепени тяжести когнитивных нарушений

тяжелые нарушения

умеренные нарушения

легкие нарушения

контрольная группа

исследуемая группа

Таблица 1. Сопоставление результатов леченияв исследуемой и контрольной группах

ГруппаЧисло

больных

Степень выраженности клинического эффекта (P±m%)

Улучшение, %Незначитель-

ноеулучшение, %

Отсутствиеэффекта, %

Исследуемая 120 60,8±6,4* 24±7,1 15,2±2,3*

Контрольная 135 36,5±5,4 34±6,7 29,7±4,9

* р<0,05

1525РМЖ, 2017 № 21

Болевой синдромНеврология

Впоследние десятилетия в мире и в РФ все большевнимания уделяется проблемам диагностики илечения головных болей. Головные боли, по дан-ным последних исследований ВОЗ, занимают 3-еместо в ряду причин нетрудоспособности населе-

ния среди всех заболеваний в мире [1]. По данным обзора,опубликованного в журнале Lancet в 2016 г., в мире мигре-нью страдают 14,7% населения, что составляет около1 млрд человек [2]. Чаще мигренью страдают женщины –18% популяции, мужчины реже – 6% [3, 4]. Мигрень, по дан-

Лечение мигрени в реальной практикеамбулаторного приема

Д.м.н. М.И. Корешкина1, к.м.н. Г.В. Данилов2

1 Центр лечения головной боли клиники «Скандинавия» ООО «АВА-ПЕТЕР», Санкт-Петербург2 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва

РЕЗЮМЕ

Проблема лечения мигрени сохраняет свою актуальность, особенно в Российской Федерации, где частота диагноза «мигрень» отстает от ис-

тинной ее распространенности в популяции.

Цель исследования: оценка эффективности применения препарата Ксефокам рапид (Лорноксикам) для купирования приступов мигрени как в

виде монотерапии, так и в комбинации с триптанами.

Материал и методы: в ретроспективном исследовании проведен анализ эффективности лечения мигрени в течение 2-х лет с использованием

препарата Ксефокам рапид (Лорноксикам) при амбулаторном ведении пациентов в специализированном Центре лечения головной боли. Подбор

препаратов для купирования приступов мигрени осуществлялся индивидуально с учетом данных дневника головной боли за 1-й месяц от начала

медикаментозной терапии. При этом применено несколько вариантов терапии: монотерапия препаратом Ксефокам рапид или его сочетание с

препаратами из группы триптанов.

Результаты: проанализированы данные о применении препарата Ксефокама рапид у 98 пациентов (90 женщин и 8 мужчин, средний возраст

38,2±10,2) с мигренью. Терапия Ксефокамом рапид во всей группе исследованных пациентов была эффективна у 79 (80,6%) пациентов и неэффек-

тивна у 19 (19,4%). Эффективность Ксефокама рапид оказалась выше в группе пациентов, страдающих мигренью с аурой (МА) (92,3%), чем в

группе пациентов с мигренью без ауры (МО) (76,4%), однако эти различия не достигали статистической значимости. Частота побочных эф-

фектов при приеме Ксефокама рапид была низкой и не требовала отмены препарата. Побочные эффекты в виде тошноты и диспепсии наблюда-

лись у 3-х пациентов в группе МА и 4-х пациентов в группе МО.

Вывод: Ксефокам рапид показал свою эффективность, низкий уровень побочных эффектов и может быть рекомендован для широкого применения

в амбулаторной практике не только неврологам, но и врачам семейной медицины.

Ключевые слова: мигрень, мигрень с аурой, мигрень без ауры, хроническая мигрень, нестероидные противовоспалительные средства, Ксефокам рапид.

Для цитирования: Корешкина М.И., Данилов Г.В. Лечение мигрени в реальной практике амбулаторного приема // РМЖ. 2017. № 21. С. 1525–1531.

ABSTRACT

Treatment of migraine in the outpatient practice

Koreshkina M.I.1, Danilov G.V.2

1 Headache Treatment Center of «Scandinavia» clinic, LLC «AVA-PETER», St. Petersburg2 National Medical Research Center of Neurosurgery named after acad. N.N. Burdenko, Moscow

The problem of migraine treatment remains relevant, especially in the Russian Federation, where the frequency of migraine diagnosis lags behind its true

prevalence in the population.

Aim: to evaluate the effectiveness of the drug Xephocam Rapid (Lornoxicam) for relieving migraine attacks both in monotherapy and in combination with

triptans.

Patients and Methods: In a retrospective study, a 2-year analysis was conducted to assess the effectiveness of migraine treatment with Xephocam Rapid

(Lornoxicam) in outpatient management in the specialized Headache Treatment Center. The drugs for relieving migraine attacks were chosen individually,

taking into account the data of the headache diary for the 1-st month from the beginning of drug therapy. In this case, several ways of therapy were applied:

monotherapy with Xephocam Rapid or its combination with the drugs from triptans group.

Results: Data on the use of Xephocam Rapid in 98 patients (90 women and 8 men, mean age 38.2 ± 10.2) with migraine were analyzed. Xephocam Rapid therapy

in the entire group of patients was effective in 79 (80.6%) patients and ineffective in 19 (19.4%). The efficacy of Xephocam Rapid was higher in the MA group

(92,3%) than in the MO group (76.4%), however, these differences did not reach statistical significance. The frequency of side effects when taking Xephocam Rapid

was low and did not require withdrawal of the drug. Side effects in the form of nausea and dyspepsia were observed in 3 patients in the MA group and 4 patients

in the MO group.

Conclusion: Xephocam Rapid showed its effectiveness, low level of side effects and can be recommended for a widespread use in outpatient practice not only

to neurologists, but also to family physicians.

Key words: migraine, migraine with aura, migraine without aura, chronic migraine, non-steroidal anti-inflammatory drugs, Xephocam Rapid.

For citation: Koreshkina M.I., Danilov G.V. Treatment of migraine in the outpatient practice // RMJ. 2017. № 21. P. 1525–1531.

1526 РМЖ, 2017 № 21

Болевой синдром Неврология

ным Глобального обзора бремени заболеваний, заняла 6-еместо среди специфических причин нетрудоспособности и1-е среди неврологических заболеваний [2].

Мигрень является генетически предопределенным забо-леванием. Последние исследования не только подтвердилиданную теорию, но и выявили связь определенных генов сразвитием различных форм мигрени. Метаанализ ассоциа-ции генов у 23 285 пациентов с мигренью и 95 425 человекконтрольной группы [5], который был проведен Междуна-родным генетическим консорциумом, идентифицировал12 локусов независимого однонуклеотидного полиморфиз-ма (rs2651899, rs10915437, rs12134493, rs2274316,rs7577262, rs6790925, rs9349379, rs13208321, rs4379368,rs10504861, rs6478241, rs11172113), значимо связанных смигренью (p<5×10-8). Причем 9 из них соответствовалимигрени без ауры (МО), а 3 ‒ rs9349379, rs13208321,rs10504861 – мигрени с аурой (МА) [6].

Патофизиология и эффекты мигрениСовременные знания о патофизиологии приступа миг-

рени предполагают не только первичную нейрональнуюдисфункцию, но последовательность интракраниальныхизменений и повышенную корковую возбудимость, приво-дящие к симптомам мигрени. Вклад данных изменений вклиническую картину заболевания и в повторяемость при-ступов изучен недостаточно [7]. Большое значение уде-ляется кальцитонин-ген-связанному пептиду (CGRP), иг-рающему большую роль в патофизиологии мигрени. Вданной системе участвует ганглий тройничного нерва, пе-риферические нейроны в менингеальной оболочке, а так-же центральная проекция вторичных нейронов в стволемозга. В пределах черепа боль первоначально ограничива-ется менингеальными кровеносными сосудами, получаю-щими ноцицептивные сенсорные импульсы от офтальмо-логической части тригеминальной системы. Неврологиче-ские расстройства, развивающиеся в начале приступа миг-рени в коре и стволе мозга, распространяются по мереразвития атаки через активацию тригеминальных нейро-нов на средний мозг, таламус, центральную долю, при этомактивируются нейроны второго порядка в каудальном яд-ре тригеминальной системы, а также шейного отделаспинного мозга (на уровне С1 и С2), что вызывает дальней-шую центральную сенситизацию [8].

Новейшие исследования, посвященные связи сомато-сенсорной коры, таламокортикальной активности и ихкорреляции с клиническими проявлениями во время при-ступов МО, позволяют не только понять патофизиологиюмигрени, но могут быть полезными биомаркерами для еедиагностики и мониторирования [9].

Мигрень является одним из факторов развития ишеми-ческого инсульта при наличии других факторов риска. Наи-более важные из них ‒ женский пол, наличие МА, курение,артериальная гипертензия и применение оральных контра-цептивов. При частых приступах мигрени риск возникнове-ния ишемических заболеваний, будь то транзиторная ише-мическая атака или инсульт, увеличивается по мере уве-личения частоты атак в месяц. Мигрень с аурой являетсяфактором риска кардиоваскулярных заболеваний, вклю-чающих не только ишемический инсульт, но и инфарктмиокарда и заболевания периферических сосудов [10, 11].Проведенное в США исследование AMPP было посвященосвязи мигрени и сердечно-сосудистых заболеваний. Прианализе 6723 историй болезни установлено, что 13,1% па-

циентов с мигренью в течение жизни имеют сердечно-со-судистые события. В исследовании проанализированы6723 пациента с эпизодической мигренью (5227 женщин и1496 мужчин). Среди пациентов 22‒39 лет сердечно-сосу-дистые заболевания отмечены у 3,4%, среди пациентов4‒59 лет ‒ 10,2%. Необходимо отметить, что данной группепациентов необходимо более тщательно подбирать препа-раты для купирования приступов мигрени, т. к. у нихимеются противопоказания к назначению триптанов [12].

Мигрень не только является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, но и значительно снижает трудо-способность пациентов. В масштабном обзоре проведенанализ 73 исследований, посвященных влиянию мигрени накачество жизни пациентов, с учетом различных шкал(HRQoL, MIDAS) [13]. Отмечено, что больше половины па-циентов с мигренью имеют среднюю или выраженную сте-пень нетрудоспособности (по шкале MIDAS III или IV) [14].Пациенты с мигренью пропускают рабочие и учебные дни,в остальные дни между приступами их активность такжеснижена, что создает социальные проблемы. Был проведенанализ ассоциации эмоционально психологического со-стояния и качества жизни (шкала HRQoL) у пациентов смигренью. Опросник качества жизни (HRQoL) определяет,насколько влияет заболевание на физическое, эмоциональ-ное и социальное функционирование человека [15]. Прианализе влияния мигрени на качество жизни пациентов небыло отмечено статистически достоверных различий у па-циентов с МА и МО. Наибольшее ухудшение отмечено прихронической мигрени и головной боли, обусловленной зло-употреблением лекарственными препаратами, чаще всегокомбинированными анальгетиками. Эти же исследованияпоказали, что пациенты с мигренью страдают тревожнымирасстройствами и депрессией чаще, чем в популяции; и ча-стота распространенности данных расстройств коррелиру-ет с частотой приступов мигрени и снижением работоспо-собности пациентов [16]. Наличие тревоги и депрессииухудшает прогнозы лечения и снижает удовлетворенностьпациента от проведенной терапии. Частые приступы миг-рени могут негативно влиять не только на трудоспособ-ность, но и на семейную жизнь, социальную активность:встречи с друзьями, посещение кинотеатров и музеев, за-нятия спортом [17]. Последние исследования показали, чтоу пациентов с мигренью, как у женщин, так и у мужчин, нетолько больше конфликтных ситуаций на работе и в семье,но и меньше времени на досуг и уход за собой, что ещебольше снижает удовлетворенность жизнью [18].

Хроническая мигрень является наиболее частым типомхронической головной боли, наблюдаемой клиницистами вспециализированных центрах. В общей популяции распро-страненность хронической мигрени составляет около 2%, вженской популяции выше (1,7‒4,0%), чем в мужской(0,6‒0,7%) [19]. У 3% пациентов с эпизодической мигреньюзаболевание переходит в течение года в хроническую фор-му. Это происходит на фоне постепенного увеличения ко-личества приступов. Пациенты с хронической мигреньюимеют более высокий уровень коморбидных расстройств,включающих нарушения сна, тревогу и депрессию, заболе-вания желудочно-кишечного тракта. Пациенты с хрониче-ской мигренью чаще обращаются за экстренной медицин-ской помощью; лечение данной категории пациентов на-много дороже, чем пациентов с эпизодической формой за-болевания. Эффективность лекарственной терапии у паци-ентов с хронической мигренью ниже, лечение осложняется

1527РМЖ, 2017 № 21


побочными эффектами профилактической терапии и в ря-де случаев недостаточно успешно [20]. В центрах леченияголовной боли частота встречаемости хронической голов-ной боли выше, чем в популяции, и доходит до 40% [21].

КлиникаДиагноз мигрени ставится на основании комплекса кли-

нических проявлений и истории болезни и основывается надиагностических критериях. Клинически полезных в прак-тической работе лабораторных тестов для диагноза мигрениофициально не установлено. До сих пор сохраняются про-блемы с диагностикой мигрени, особенно на уровне первич-ного звена здравоохранения [22]. Врачи общей практики иневрологи не только не ставят диагноз «мигрень», но и неназначают правильного лечения, не обсуждают возмож-ность изменить образ жизни для профилактики приступов.В Российской Федерации вместо мигрени ставят диагнозыразличных вторичных головных болей, таких как дегенера-тивно-дистрофические заболевания шейного отдела позво-ночника, венозная дисфункция и т. д. [23, 24].

Опрос пациентов с головными болями выявил множе-ство проблем, возникающих при диагностике и леченииданной категории пациентов: повторяющиеся исследова-ния, большое число консультаций различных специали-стов, выставляющих противоречивые диагнозы, частыевызовы скорой помощи и госпитализации. Все это приво-дит к высокой стоимости обследования и лечения и не-удовлетворительному результату. Многочисленные евро-пейские исследователи полагают, что во всем мире не-обходимо увеличивать количество центров и кабинетов полечению головной боли, работающих по единому между-народному стандарту [25].

Цель исследования: оценить эффективность примене-ния препарата Ксефокам рапид (Лорноксикам) для купи-рования приступов мигрени как в виде монотерапии, так ив комбинации с триптанами.

Материал и методыИсследование проводили в условиях обычного амбула-

торного приема в Центре лечения головной боли в клинике«Скандинавия» ООО «АВА-ПЕТЕР» (Санкт-Петербург). Рет-роспективный анализ осуществлен для данных, накоплен-ных в 2014‒2015 гг. В клинической практике Центра ис-пользуются мультидисциплинарные программы по лече-нию головной боли, включающие: диагностику согласноМеждународной классификации головной боли (МКБ, 3-еизд. 2013); скрининг коморбидных психиатрических рас-стройств; проведение лечения согласно международнымстандартам и рекомендациям [26]. В Центре лечения го-ловной боли комплекс лечения включает медикаментоз-ную терапию, психотерапию, когнитивно-поведенческуютерапию, акупунктуру, релаксационные методики, лечеб-ную физкультуру.

Центр лечения головной боли в Санкт-Петербурге с2010 г. работает на базе клиники «Скандинавия», входящейв холдинг ООО «АВА-ПЕТЕР». Клиника располагает госпи-талем, 2-мя поликлиниками и 10 амбулаторными филиа-лами в разных районах Санкт-Петербурга, современнойполномасштабной диагностической базой, включающей:лабораторную диагностику, МРТ 1,5 и 3,0 Тесла, КТ, циф-ровую рентгенографию; УЗИ; дуплексное сканирование;ЭХО-кардиографию; мониторирование артериального

давления и холтеровское, электроэнцефалографию, элек-тромиографию, электронейромиографию; исследованиевызванных потенциалов и т. д. В амбулаторных подразде-лениях и стационаре работают специалисты: отоларинго-логи, офтальмологи, кардиологи, врачи семейной медици-ны, неврологи, хирурги различных профилей и т. д. В хол-динге 2 реабилитационных отделения, стоматологическоеотделение, собственная аптечная сеть.

Центр лечения головной боли работает на основаниистандартов, разработанных Российским обществом изуче-ния головной боли, Европейской федерацией головной бо-ли [27, 28]. Для скрининг-диагностики врачи клиники (нев-рологи и врачи семейной медицины) используют анкетуID-мигрень, включающую 3 вопроса: за последние 3 мес.сопровождалась ли Ваша головная боль следующимисимптомами: 1) тошнотой или рвотой? 2) непереноси-мостью света и звуков? 3) ограничивала ли головная больВашу работоспособность, учебу или повседневные делакак минимум на один день? [29].

Окончательный диагноз ставят на основании критериевдиагностики МО, МА и хронической мигрени согласноМеждународной классификации головной боли (МКБ, 3-еизд. 2013) [30]. Также используется тест TOQ (TreatmentOptimization Questionnaire) – «Эффективен ли Ваш препа-рат от мигрени?». Пациент отвечает на следующие вопро-сы: ощущаете ли Вы значительное улучшение своего со-стояния в течение 2-х часов после приема препарата? Выхорошо переносите принимаемое лекарство? За один при-ступ Вы принимаете только одну таблетку? Восстанавли-вается ли Ваша работоспособность через 2 часа послеприема лекарства? Если пациенты ответили «нет» хотя бына один вопрос – рекомендовано обратиться в Центр лече-ния головной боли для подбора лечения.

При заполнении истории болезни пациента с головнойболью (метод регистрирования в исследовании) анализи-руются и фиксируются в компьютерной базе клиники(«Медиалог-7») не только жалобы, анамнез жизни и забо-левания, общий и неврологический осмотр, но и подроб-ный анализ головной боли, диагноз с кодом МКБ 10; на-правления на обследования и консультации; назначения ирекомендации – медикаментозная терапия (с указаниемпрепаратов, дозировки, кратности приема, длительностикурса лечения) и немедикаментозные методы лечения; ре-комендации по образу жизни и ведению дневника голов-ной боли; дата следующей консультации. В ежедневнойработе Центра лечения головной боли используется днев-ник головной боли, разработанный в рамках Европейскогоисследования дневника головной боли – проект Euro-head – 2007–2008 гг., в котором участвовали 20 центровголовной боли в 13 странах Европы и 3 центра в 2-х стра-нах Латинской Америки, 4 центра в РФ [31].

При ежедневном заполнении дневника в течение месяцапациент отвечает на следующие вопросы: была ли у Вас се-годня головная боль? Когда впервые ее заметили? Когда Ва-ша головная боль прекратилась? В течение часа до началаголовной боли отмечали ли Вы зрительные нарушения? Гдеотмечалась головная боль? Характер боли? Ухудшилась лиона при физической нагрузке? Какова интенсивность? Былали тошнота/рвота? Вас раздражал свет/звук? Что послужи-ло причиной головной боли? Принимали ли Вы препаратыдля купирования приступа (указать какие)?

Преимуществами дневника головной боли являются:простота и информативность; установление диагноза го-

1528 РМЖ, 2017 № 21


ловной боли; возможность дифференциальной диагности-ки; учет количества приступов; эффективный контрольлечения; выявление склонности к злоупотреблению ле-карственными препаратами.

Лечение мигрени включает не только подбор медика-ментозной терапии для купирования приступов и профи-лактического лечения, направленного на уменьшение ча-стоты и интенсивности атак мигрени. Очень важно инфор-мировать пациента относительно профилактики присту-пов (исключение факторов-провокаторов), изменения об-раза жизни [32]. Применяются немедикаментозные мето-ды: акупунктура, диетотерапия, психотерапия.

Подбор препаратов для купирования приступов мигре-ни осуществлялся индивидуально с учетом данных днев-ника головной боли за 1-й месяц от начала медикаментоз-ной терапии. Согласно стандартам Европейской федера-ции неврологических обществ (EFNS) и Российским стан-дартам купирования приступов мигрени, препаратамипервой линии для купирования приступов мигрени яв-ляются нестероидные противовоспалительные средства(НПВС) [33], и поэтому для анализа был выбран препаратЛорноксикам, входящий в Российские стандарты купиро-вания приступов мигрени [34]. При этом применено не-сколько вариантов терапии: монотерапия препаратом Ксе-фокам рапид или его сочетание с препаратами из группытриптанов: элетриптан, суматриптан и золмитриптан.

Статистическая обработка данных. Оценка различий вдвух группах для количественных характеристик проводи-лась с помощью критерия Манна ‒ Уитни ‒ Вилкоксона.Для оценки различий по частоте встречаемости признаковв двух подгруппах был использован точный тест Фишера.Для ряда сравнений рассчитывался показатель отношенияшансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Ана-лиз данных выполнен с помощью технологии статистиче-ского программирования в среде R.

Результаты и обсуждениеПроанализированы данные о применении Ксефокама рапид

у 98 пациентов (90 женщин и 8 мужчин, средний возраст38,2±10,2) с мигренью. В данной выборке у 37 (37,8%) пациен-тов была хроническая мигрень, у 61 (62,2%) – эпизодическая.Головная боль, обусловленная злоупотреблением лекарствен-ными препаратами, установлена у 15 (15,3%) пациентов.

Пациенты были распределены в две подгруппы в соответ-ствии с диагнозом: с МА – 26 (26,5%) человек и с МО – 72(73,5%) человека (табл. 1). Обе подгруппы были сопоставимыпо возрасту (средний возраст 37,3±11,0 года в группе МА и38,6±9,9 года в группе МО, p = 0,68). Субъективная оценкадлительности заболевания до начала терапии Ксефокамомрапид в группах МА (20,4±10,2 года) и МО (19,2±9,1 года)статистически значимо не различалась (p=0,42).

Проведен важный анализ лекарственной зависимостиперед началом курса терапии. Не наблюдалось статисти-чески значимых различий в частоте злоупотребления ле-карственными препаратами до начала лечения Ксефока-мом рапид в 2-х подгруппах (p = 0,34, табл. 2).

Подбор препаратов для купирования приступов мигрениосуществляли индивидуально с учетом данных дневника го-ловной боли за первый месяц от начала медикаментознойтерапии. При этом применено несколько вариантов тера-пии: монотерапия - только Ксефокам рапид, или сочетаниес препаратами из группы триптанов: элетриптан, суматрип-тан и золмитриптан (рис. 1). Монотерапия препаратом Ксе-фокам рапид проводилась статистически значимо чаще вгруппе МА (у 12 (46,2%) пациентов) по сравнению с группойМО (у 16 (22,2%) пациентов), p = 0,04. Дополнительные пре-параты были использованы при лечении Ксефокамом рапиду 70 пациентов (у 14 ‒ в группе МА и у 56 – в группе МО).

В случае применения триптанов (табл. 3) выбор одногоиз них для дальнейшего применения проводился пациен-том на основании сравнения результатов купирования 2-хприступов мигрени каждым из препаратов. При комбини-рованной терапии мигренозной атаки Ксефокамом рапидс различными триптанами пациенты использовали ступен-чатый и стратифицированный подходы. Ступенчатый под-ход подразумевает прием Ксефокама рапид при каждомприступе мигрени и, при его недостаточной эффективно-сти, дополнительный прием триптана. При стратифициро-ванном подходе пациент должен оценить интенсивностьначинающейся головной боли и выбрать препарат: длялегкой боли ‒ Ксефокам рапид, для средней или сильной– триптан.

Стратифицированный подход считается более пра-вильным, т. к. уменьшает количество таблеток для ку-пирования атаки, укорачивает время от начала приступадо приема триптана, что более эффективно. Но не всепациенты в начале приступа мигрени могут оценить ве-

Таблица 1. Структура приступов мигрени (эпизодическая/хроническая) у пациентов с МА и МО

Форма мигрени Пациентов с МА Пациентов с МО Пациентов всего

Эпизодическая 7 (26,9%) 30 (41,7%) 37 (37,8%)

Хроническая 19 (73,1%) 42 (58,3%) 61 (62,2%)

Всего 26 (100%) 72 (100%) 98 (100%)

Таблица 2. Частота лекарственного абузуса у пациентов с МА и МО

Злоупотребление лекарственными

средствамиПациентов с МА Пациентов с МО Пациентов всего

Было 2 (7,7%) 13 (18,1%) 15 (15,3%)

Не было 24 (92,3%) 59(81,9%) 83 (84,7%)

Всего 26 (100%) 72 (100%) 98 (100%)

Рис. 1. Использование препарата Ксефокам рапид в монотерапии и комбинированной терапии с триптанамидля купирования приступов мигрени (n =98)

Суматриптан Элетриптан Золмитриптан Без триптанов

29,0%17,0%

46,0%8,0%

1529РМЖ, 2017 № 21


роятную его интенсивность, и часть из них предпочи-тают ступенчатое лечение. Через месяц после оценкиданных дневника головной боли и результатов купиро-вания ряда приступов врач и пациент совместно прини-мали решение о дальнейшей тактике лечения, в т. ч. и оназначении профилактической терапии. В группе МАпри сочетании Ксефокама рапид с триптанами исполь-зовался только стратифицированный подход: у 1 (7,1%)пациента применялся Золмитриптан, у 2-х (14,3%) ‒Суматриптан, у 11 (78,6%) ‒ Элетриптан (всего ‒ у 14(100,0%) пациентов). В группе МО стратифицированныйподход применялся у 42 (75,0%) пациентов, ступенча-тый ‒ у 14 (25,0%) (p=0,135) (табл. 4).

Применение различных групп препаратов (НПВС ‒

Лорноксикама и триптанов) имеет преимущества при ча-стых приступах мигрени и хронической форме заболева-ния: снижается вероятность развития побочных эффектови уменьшается стоимость лечения.

Терапия Ксефокамом рапид во всей группе исследован-ных пациентов была эффективна у 79 (80,6%) пациентов инеэффективна у 19 (19,4%). Эффективность Ксефокамарапид оказалась выше в группе МА (92,3%), чем в группеМО (76,4%), однако эти различия не достигали статисти-ческой значимости (ОШ=3,7; 95% ДИ [0,77; 35,3], p=0,09)(табл. 5).

Во всей исследованной группе (n=98) не было выявле-но статистически значимых отличий эффективности ком-бинированной терапии от эффективности монотерапииКсефокамом рапид (p=0,26) (табл. 6), т. к. выбор варианталечения был основан на ведении пациентом дневника го-ловной боли и дальнейшем анализе результатов купирова-ния приступов.

Не выявлены различия в эффективности Ксефокама ра-пид в зависимости от режима комбинированной терапии(n=70): стратифицированного или ступенчатого назначенияв комбинации (p=0,07) (табл. 7), что подтверждает возмож-ность использования обоих вариантов лечения, которая за-висит только от совместного выбора врача и пациента.

Также не выявлено достоверно большей эффективностикакого-либо дополнительного препарата при комбиниро-ванной терапии Ксефокамом рапид (p=0,12) (табл. 8).

Субъективная оценка удовлетворенности пациента те-рапией не отличалась в группах МА и МО и совпадала соценкой удовлетворенности врача (p=0,09). Среди 98 па-циентов 78 (79,6%) человек получили положительнуюоценку результатов лечения как со стороны врача, так ивыставив собственную оценку. Таким образом, и врачи ипациенты высоко оценили эффективность терапии присту-пов мигрени препаратом Ксефокам рапид.

Частота побочных эффектов при приеме Ксефокамарапид была низкой и не требовала отмены препарата. По-бочные эффекты в виде тошноты и диспепсии наблюда-лись у 3-х пациентов в группе МА и 4-х пациентов в группеМО без достоверности в различиях (p=0,38) (табл. 9).

Пациенты с лекарственной зависимостью, которая яв-ляется осложнением хронических головных болей, в данномслучае хронической мигрени, оказываются самыми сложны-

Таблица 3. Назначение дополнительных препара-тов при использовании Ксефокама рапид

Дополнительныйпрепарат из груп-

пы триптановПациентов с МА Пациентов с МО Пациентов всего

Золмитриптан 1 (7,1%) 7 (12,5%) 8 (11,4%)

Суматриптан 2 (14,3%) 15 (26,8%) 17 (24,3%)

Элетриптан 11 (78,6%) 34 (60,7%) 45 (64,3%)

Всего 14 (100%) 56 (100%) 70 (100%)

Таблица 4. Стратифицированный и ступенчатыйподходы к использованию дополнительных пре-паратов в группе МО

Дополнительныйпрепарат

Стратифициро-ванный подход,

пациентов

Ступенчатыйподход,

пациентовВсего, пациентов

Золмитриптан 3 (7,1%) 4 (28,6%) 7 (12,5%)

Суматриптан 12 (28,6%) 3 (21,4%) 15 (26,8%)

Элетриптан 27 (64,3%) 7 (50%) 34 (60,7%)

Всего 42 (100%) 14 (100%) 56 (100%)

Таблица 5. Эффективность терапии Ксефокамомрапид у пациентов с МА и МО

ЭффективностьКсефокама рапид

Пациентов с МА

Пациентов с МО

Пациентов всего

Эффективен 24 (92,3%) 55 (76,4%) 79 (80,6%)

Не эффективен 2 (7,7%) 17 (23,6%) 19 (19,4%)

Всего 26 (100%) 72 (100%) 98 (100%)

Таблица 6. Эффективность Ксефокама рапид прииспользовании в качестве монотерапии всравнении с комбинированной терапией (n=98)

Вид леченияКсефокам рапид

эффективен, пациентов

Ксефокам рапид не эффективен,

пациентов

Всего, пациентов

Монотерапия 25 (89,3%) 3 (10,7%) 28 (100%)

Комбиниро-ванная терапия 54 (77,1%) 16 (22,9%) 70 (100%)

Всего 79 (80,6%) 19 (19,4%) 98 (100%)

Таблица 7. Эффективность Ксефокама рапид прикомбинированном стратифицированном и сту-пенчатом подходах (n=70)

Комбинирован-ная терапия

Ксефокам рапид эффективен,

пациентов


пациентов


Стратифициро-ванная 45 (80,4%) 11 (19,6%) 56 (100%)

Ступенчатая 8 (57,1%) 6 (42,9%) 14 (100%)

Итого 53 (75,7%) 17 (24,3%) 70 (100%)

Таблица 8. Эффективность Ксефокам рапид прииспользовании дополнительных препаратов (n=70)


Ксефокам рапид эффективен,

пациентов


пациентов


Золмитриптан 4 (50%) 4 (50%) 8 (100%)

Суматриптан 15 (88,2%) 2 (11,8%) 17 (100%)

Элетриптан 34 (75,6%) 11 (24,4%) 45 (100%)

Итого 53 (75,7%) 17 (24,3%) 70 (100%)

1530 РМЖ, 2017 № 21


ми для лечения. Врачи первичного звена здравоохранения, ксожалению, не выявляют данное осложнение, и только в спе-циализированных центрах определяется данный диагноз [35].

На первом этапе лечения пациентов с лекарственнойзависимостью обязательным условием выступает полнаяотмена препарата, вызвавшего зависимость. На второмэтапе лечения подбираются препарат для профилактиче-ской терапии и новый вид препарата для купирования при-ступов мигрени с обязательным подсчетом числа приемовпрепаратов за месяц. При работе с данной категориейочень важно разъяснить пациентам, что нельзя приниматьпрепарат для купирования головной боли профилактиче-ски, поскольку это обычно является причиной переходахронической головной боли в головную боль, обусловлен-ную лекарственным злоупотреблением.

В исследовании был проведен анализ приема препа-ратов, вызвавших лекарственную зависимость у пациен-тов с хронической мигренью. До начала исследования 55(56,1%) пациентов принимали комбинированные аналь-

гетики и 30 (30,6%) – НПВС для купирования приступовмигрени. Только у 2-х пациентов лекарственная зависи-мость развилась при приеме НПВС, остальные пациентыс лекарственной зависимостью принимали различныекомбинированные анальгетики, которые не входят ни вроссийские рекомендации, ни в различные международ-ные стандарты лечения мигрени. Взаимосвязь междуприемом НПВС и лекарственным абузусом (p=0,14) по-казана в таблице 10. Взаимосвязь между приемом ком-бинированных анальгетиков и лекарственным абузусом(p=0,17) продемонстрирована в таблице 11.

Сравнение подгрупп эпизодической (ЭМ) и хронической(ХМ) форм мигрени

ЭМ встречалась у 61 пациента (7 мужчин и 54 женщин;у 19 – с аурой, у 42 – без ауры). ХМ отмечена у 37 пациен-тов (1 мужчины и 36 женщин; у 7 – с аурой, у 30 – без ау-ры). Значимых различий по возрасту в группе ЭМ (среднийвозраст 37,5±8,2 года) и ХМ (средний возраст39,5±12,8 года) не было (p=0,66). Лекарственная зависи-мость в анамнезе достоверно чаще наблюдалась у пациен-тов с ХМ (n=11; 29,7%), чем у больных с ЭМ (n=4; 6,6%),p=0,003. Комбинированные анальгетики статистическизначимо чаще применялись до начала лечения Ксефока-мом рапид при ХМ (n=24; 64,9%), чем при ЭМ (n=31;50,8%), p=0,2. НПВС статистически незначимо чаще при-менялись до начала лечения Ксефокамом рапид при ХМ(n=12; 32,4%), чем при ЭМ (n=18; 29,5%), p=0,8. Частотаиспользования различных препаратов при комбинирован-ном подходе (n=70) статистически значимо не различаласьв группах ЭМ и ХМ (p=0,82) (табл. 12).

Профилактическая (межприступная терапия) подбира-лась пациентам как с частыми приступами ЭМ, так и с ХМ.Исключением являлось применение ботулотоксина А, кото-рый назначался только пациентам с ХМ. Выбор препаратадля межприступной терапии основывался на наличии ко-морбидных расстройств: нарушений сна, депрессивных со-стояний, артериальной гипотензии или гипертензии (рис. 2).

В исследованной группе 64 пациентам проводилось про-филактическое лечение: 25 (39,1%) пациентов получали Про-проналол; 25 (39,1%) – Топирамат; 4 (6,3%) – Дулокситин;5 (7,8%) – Кандесартан; 5 (7,8%) – Ботулотоксин типа А.

Таблица 9. Побочные эффекты терапии в группахс МА и МО

Побочные эффекты терапии

Пациентов с МА Пациентов с МО Пациентов всего

Были 3 (11,5%) 4 (5,6%) 7 (7,1%)

Не были 23 (88,5%) 68 (94,4%) 91 (92,9%)

Итого: 26 (100%) 72 (100%) 98 (100%)

Таблица 10. Взаимосвязь между приемом НПВС и лекарственным абузусом

Прием НПВСЛекарственный

абузус был, пациентов

Лекарственногоабузуса не было,


Был 2 (13,3%) 28 (33,7%) 30 (30,6%)

Не был 13 (86,7%) 55 (66,3%) 68 (69,4%)

Итого 15 (100%) 83 (100%) 98 (100%)

Таблица 11. Взаимосвязь между приемом комби-нированных анальгетиков и лекарственным абу-зусом

Прием комбини-рованных

анальгетиков

Лекарственныйабузус был, пациентов

Лекарственногоабузуса не было,


Был 11 (73,3%) 44 (53,0%) 55 (56,1%)

Не был 4 (26,7%) 39 (47,0%) 43 (43,9%)

Итого 15 (100%) 83 (100%) 98 (100%)

Таблица 12. Использование различных препара-тов при комбинированном подходе в группахэпизодической мигрени и хронической мигрени


ЭМ ХМ Всего

Золмитриптан 6 (14,0%) 2 (7,4%) 8 (11,4%)

Суматриптан 10 (23,2%) 7 (25,9%) 17 (24,3%)

Элетриптан 27 (62,8%) 18 (66,7%) 45 (64,3%)

Итого 43 (100%) 27 (100%) 70 (100%)

Рис. 2. Использование различных медикаментозных средствдля профилактической терапии частых приступовэпизодической и хронической мигрени

Профилактическая терапия

39% 39%

6,3%7,8% 7,8%

Ботулотоксин

Кандесартан

Пропроналол

Топирамат

Дулоксетин

РМЖ, 2017 № 21


ВыводыКсефокам рапид (Лорноксикам) показал свою эффек-

тивность в купировании приступов мигрени как с аурой,так и без ауры. Препарат применялся как в виде моноте-рапии, так и в комбинации с различными триптанами, с ис-пользованием ступенчатого и стратифицированного под-хода к купированию атаки мигрени. В случаях частых при-ступов и хронической формы заболевания Ксефокам ра-пид комбинировался с различными вариантами профи-лактического лечения, согласно рекомендациям Россий-ского общества неврологов.

Показанная в исследовании эффективность препаратав реальной амбулаторной практике, возможности различ-ных вариантов комплексного лечения являются основани-ем для рекомендации неврологам, врачам семейной ме-дицины и терапевтам широкого применения Ксефокамарапид в лечении приступов мигрени. Доступность и про-стота применения обеспечивают хороший результат иприверженность пациентов назначаемой терапии.

Эффективность лечения пациентов с головной больюзависит от совместного выбора врача и пациента индиви-дуального плана купирования приступов, а также выборапрепаратов для профилактической терапии. Лечение па-циентов в условиях специализированных центров и каби-нетов по лечению головной боли дает высокие результаты.Необходимо увеличивать число таких кабинетов и центровлечения головной боли в РФ, что не требует дополнитель-ных материальных затрат и дает высокие результаты поснижению нетрудоспособности и улучшению качестважизни пациентов с головной болью.

Литература1. Steiner T.J., Birbeck G.L., Jensen R.H., et al. Headache disorders are third cause of di-sability worldwide // J Headache Pain. 2015. Vol. 16. P.58.2. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disabilityfor 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burdenof Disease Study 2015 // Lancet. 2016. Vol. 388. P.1545–1602.3. Loder S., Sheikh H.U., Loder E. The prevalence, burden, and treatment of severe, fre-quent, and migraine headaches in US minority populations: Statistics from national sur-vey studies // Headache. 2015. Vol. 55(2). P.214–228.4. Табеева Г.Р., Громова С.А., Корешкина М.И. Гинекологическая патология у паци-енток с менструальной и неменструальной мигренью // Проблемы женского здо-ровья. 2013. №3. Т. 8. С.44–51 [Tabeeva G.R., Gromova S.A., Koreshkina M.I. Gineko-logicheskaja patologija u pacientok s menstrual'noj i nemenstrual'noj migren'ju // Pro-blemy zhenskogo zdorov'ja. 2013. №3. T. 8. S.44–51 (in Russian)].5. Anttila V., Winsvold B.S., Gormley P. et al. Genome-wide meta-analysis identifies newusceptibility loci for migraine // Nat Genet. 2013. Vol. 45. P.912–917.6. Nyholt D.R. International Headache Genetics Consortium, Anttila V, et al. Concor-dance of genetic risk across migraine subgroups: Impact on current and future geneticassociation studies // Cephalalgia. 2015. Vol. 35. P.489–499.7. Antal А. On the way to understanding migraine // Cephalalgia. 2016. Vol. 36(8). P.725–726.8. Durham P.L. Calcitonin gene-related peptide (CGRP) an migraine // Headache. 2006.Vol. 46. P.3–8.9. Coppola G., Bracaglia M., Di Leoia D. et al. Lateral inhibition in the somatosensorycortex during and between migraine without aura attacks: Correlations with thalamo-cortical activity and clinical features // Cephalalgia. 2016. Vol. 36. P.568–578.10. Sacco S., Ricci S., Carolei A. Migraine and vascular diseases: a review of the evidenceand potential implications for management // Cephalalgia. 2012. Vol. 32. P.785–795.11. Kuan-Po Peng et al. Migraine and incidence of ischemic stroke: A nationwide popu-lation-based study // Cephalalgia. 2017. Vol. 37(4). P.327–335.12. Dawn C. Buse et al. Cardiovascular Events, Conditions, and Procedures Among Pe-ople With Episodic Migraine in the US Population: Results from the American MigrainePrevalence and Prevention (AMPP) Study // Headache. 2017. Vol. 57. P.31–44.13. Norazah Abu Bakar et al. Quality of life in primary headache disorders: A review //Cephalalgia. 2016. Vol. 36(1). P.67–91.14. Raggi A., Leonardi M., Bussone G. et al. Value and utility of disease-specific and ge-neric instruments for assessing disability in patients with migraine, and their relations-hips with health-related quality of life // Neurol Sci. 2011. Vol. 32. P.387–392.15. Paschoal J.K., Lin J., Pinho R.S. et al. Psychiatric symptoms may contribute to poorquality of life in adolescents with migraine // Pediatr Int. 2013. Vol. 55. P.741–747.


Реклама

Полные тексты статей по заболеваниям нервной системы в разделе «Неврология».

Сохраняйте заинтересовавшие вас материалы в разделе «Избранное» после регистрации в личном кабинете!Реклама

1533РМЖ, 2017 № 21


Патогенетическое действие остеопатии при хронической головной боли напряжения

Д.Б. Мирошниченко 1, д.м.н. Д.Е. Мохов 2, профессор А.П. Рачин 1

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии»Минздрава России, Москва

2 ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург

РЕЗЮМЕ

В данной статье представлены особенности применения остеопатии у больных хронической головной болью напряжения (ХГБН).

Цель: оценка эффективности влияния остеопатии на динамику клинических параметров цефалгии и психологического статуса, а также поли-

синаптическую рефлекторную возбудимость ствола мозга больных с ХГБН.

Материал и методы: в исследовании приняли участие 108 больных с ХГБН, средний возраст которых составил 38,4–0,64 года. Для исследования

эффективности остеопатии все больные с ХГБН случайным образом разделены на основную группу, группу сравнения и контрольную группу.

Количество проводимых сеансов остеопатии у пациентов основной группы определялось динамикой клинико-неврологического статуса и со-

ставляло в среднем 4–8 процедур на курс, с частотой 1–2 раза в неделю. В группе сравнения лечение включало стандартную терапию ХГБН клас-

сическим антидепрессантом амитриптилином в индивидуальной дозе от 50 до 100 мг/сут. Наряду с медикаментозной терапией все больные

данной группы получали 6–8 сеансов мануальной терапии. Группу контроля составили 22 здоровых добровольца.

Результаты: все больные с ХГБН предъявляли жалобы на симметричные, стягивающие, ноющие, непульсирующие ГБ умеренной интенсивности.

ХГБН в 94,8% наблюдений сопутствовали проявления психоэмоциональной дисфункции. Исходные результаты остеопатического обследования в

исследуемых группах больных с ХГБН свидетельствовали о множественности тех или иных соматических дисфункций. Необходимо подчеркнуть,

что достоверных различий в количестве и видах соматических дисфункций среди данных групп нами не обнаружено. В основной группе, на фоне

остеопатического лечения, отмечалось достоверное уменьшении частоты ГБ (p<0,05), снижение интенсивности ГБ (p<0,05), уменьшение дли-

тельности ГБ (p<0,05), а также достоверно бо́льшая динамика по шкале тревоги/депрессии (p<0,05), что свидетельствовало об уменьшении

эмоционально-аффективных расстройств.

Заключение: остеопатия вызывает нормализацию полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола мозга, которая является маркером

функционального состояния механизмов тормозного контроля антиноцицептивной системы. Остеопатия может являться адекватным мето-

дом выбора для лечения ХГБН.

Ключевые слова: хроническая головная боль напряжения, остеопатия, мигательный рефлекс, полисинаптическая рефлекторная активность

ствола мозга, соматическая дисфункция.

Для цитирования: Мирошниченко Д.Б., Мохов Д.Е., Рачин А.П. Патогенетическое действие остеопатии при хронической головной боли напряже-

ния // РМЖ. 2017. № 21. С. 1533–1536.

ABSTRACT

Pathogenetic effect of osteopathy in chronic tension headache

Miroshnichenko D.B.1, Mokhov D.E.2, Rachin A.P.1

1 National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology, Moscow2 North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg

The article considers the features of using osteopathy in the treatment of patients with chronic tension headache (CTH).

Aim: to evaluate the effectiveness of osteopathy influence on the dynamics of clinical parameters of cephalgia and psychological status, as well as polysy-

naptic reflex excitability of the brainstem of patients with CTH.

Patients and Methods: 108 patients with CTH participated in the study, the average age was 38.4-0.64 years. To study the effectiveness of osteopathy, all

patients with CTH were randomly divided into the main group, the comparison group and the control group. The number of osteopathy sessions in the main

group was determined by the dynamics of the clinical and neurological status and averaged 4-8 procedures per course, with a frequency of 1-2 times per week.

In the comparison group, treatment included standard CTH therapy with classical antidepressant amitriptyline in an individual dose of 50 to 100 mg / per day.

Along with the drug therapy, all patients in this group received 6-8 sessions of manual therapy. The control group consisted of 22 healthy volunteers.

Results: all patients with CTH complained of symmetrical, compressing, aching, non-throbbing moderate headache. In 94.8% of the observations the CTH

was accompanied by manifestations of psycho-emotional dysfunction. The initial results of the osteopathic examination in the study groups of patients with

CTH revealed a lot of different somatic dysfunctions. It should be emphasized that there were no significant differences in the number and types of somatic

dysfunctions among these groups. In the main group, against a background of osteopathic treatment, there was a significant decrease in the frequency of

headaches (p <0.05), a decrease in the intensity of headaches (p <0.05), a decrease in headaches duration (p <0.05), and also a significantly greater dy-

namics on the anxiety / depression scale (p <0.05), indicating a decrease in emotional and affective disorders.

Conclusion: osteopathy provides the normalization of polysynaptic reflex excitability of the brainstem, which is a marker of the functional state of the in-

hibitory control mechanisms of the antinociceptive system. Osteopathy can be an appropriate method of choice for the treatment of CTH.

Key words: chronic tension headache, osteopathy, blink reflex, polysynaptic reflex activity of the brainstem, somatic dysfunction.

For citation: Miroshnichenko D.B., Mokhov D.E., Rachin A.P. Pathogenetic effect of osteopathy in chronic tension headache // RMJ. 2017. № 21. P. 1533–1536.

1534 РМЖ, 2017 № 21


ВведениеВ настоящее время установлено, что для больных с хро-

нической головной болью напряжения (ХГБН) [1–3] харак-терна актуальная недостаточность нисходящего тормозно-го контроля со стороны супрасегментарных структур ЦНСна сегментарные и релейные интернейроны, которые от-ветственны за проведение ноцицептивных афферентныхпотоков из зоны периферического ноцицептивного поля[4].

Лечение ХГБН представляет собой достаточно сложнуюзадачу. Это обусловлено, прежде всего, необходимостьютщательного учета множества механизмов развития пато-логического процесса при различных вариантах головнойболи напряжения (ГБН), а также дополнительных факто-ров, ведущих к возникновению смешанной головной боли(ГБ). В последние годы повысился интерес к использова-нию нелекарственных методов лечения различных вариан-тов ХГБН [5, 6].

Цель настоящего исследования: оценка эффектив-ности влияния остеопатии на динамику клинических пара-метров цефалгии и психологического статуса, а также по-лисинаптическую рефлекторную возбудимость стволамозга больных с ХГБН.

Материал и методы В исследовании приняли участие 108 больных с ХГБН,

средний возраст которых составил 38,4–0,64 года, в т. ч.68 женщин и 40 мужчин. Для исследования эффективно-сти остеопатии все больные с ХГБН случайным образомразделены на основную группу, группу сравнения и конт-рольную группу. В первую (основную) группу вошли 60 боль-ных с ХГБН (34 женщины и 26 мужчин), средний возрасткоторых составил 41,3±1,6 года.

Важно отметить, что протокол остеопатического лече-ния ХГБН включал: восстановление подвижности крестца вкрестцово-подвздошных суставах, L5–S1; устранение сома-тических дисфункций тазовой, грудобрюшной диафрагмы,верхней грудной апертуры; устранение соматических дис-функций поясничного, грудного, шейного отделов позво-ночника (особенно краниоцервикального перехода), урав-новешивание глубоких фасций шеи, а также восстановлениесвободной кинетики ключиц и первых ребер; устранениекинетических дисфункций сфенобазилярного синхондроза,коррекция швов костей основания черепа; работу на твер-дой мозговой оболочке; уравновешивание мембран черепа;ингибирование верхнего и нижнего шейных симпатическихганглиев; остеопатическую коррекцию соматических дис-функций внутренних органов; дренаж венозных синусов;техники на IV желудочке. При этом количество проводимыхсеансов определялось динамикой клинико-неврологическо-го статуса и составляло в среднем 4–8 процедур на курс, счастотой 1–2 раза в неделю [7–13].

Группу сравнения составили 48 больных с ХГБН, срединих 34 женщины и 14 мужчин, средний возраст – 42,1±1,2 го-да. Лечение включало стандартную терапию ХГБН классиче-ским антидепрессантом амитриптилином в индивидуальнойдозе от 50 до 100 мг/сут. Наряду с медикаментозной тера-пией все больные данной группы получали 6–8 сеансов ма-нуальной терапии которая включала: постизометрическуюрелаксацию, ингибицию миофасциальных, связочных и пе-риостальных триггерных точек перикраниальной зоны, а так-же суставную мобилизацию позвоночно-двигательных сег-ментов шейного отдела позвоночника.

Группу контроля составили 22 здоровых добровольца(15 женщин и 7 мужчин) от 22 до 50 лет (средний возраст34,8–0,3 года), не страдающих синдромом хроническойболи, клинически значимыми эмоционально-аффективны-ми, личностными и вегетативными расстройствами.

Пациенты с ХГБН проходили обследование 3 раза. Пер-вое клинико-функциональное обследование проводилосьв течение первых дней от начала наблюдения, второе – неранее чем через месяц после начала наблюдения и прове-дения терапии, третье – в период от 2-х до 3-х месяцев отначала наблюдения.

Протокол остеопатического осмотра проводился со-гласно общепринятым методическим рекомендациям [15,16].

Электронейрофизиологическое исследование мига-тельного рефлекса (МР) проводилось на 2-канальном ком-пьютерном электромиографе «Нейро-ЭМГ» («Нейрософт»,Россия). Анализировали следующие показатели МР: порогвызывания R1–R3 компонентов МР, а также его длитель-ность и максимальную амплитуду [17].

Для выявления аффективных расстройств и особенно-стей личностного реагирования в работе использовалсяМиннесотский многопрофильный личностный тест (MMPI)[18]. Для количественной оценки (в баллах) уровня реак-тивной и личностной тревожности – тест Спилбергера.Тест Бека применялся для количественной оценки (в бал-лах) уровня депрессивной реакции. При необходимости сдиагностической целью назначались рентгенография раз-личных отделов позвоночника, черепа, компьютерная имагнитно-резонансная томография головного мозга и по-звоночника, электроэнцефалография, реоэнцефалогра-фия, УЗИ сосудов головного мозга, а также другие необхо-димые методы исследования. Статистический анализ про-водился на персональном компьютере с использованиемпрограмм MS Excel 2003 (Microsoft).

Результаты исследованияКак показали результаты выполненного нами исследо-

вания, все больные с ХГБН предъявляли жалобы на сим-метричные, стягивающие, ноющие, непульсирующие ГБумеренной интенсивности, которые в 47,6% наблюденийбеспокоили ежедневно, в 17,6% – были практически посто-янными, в 66,4% – возникали без очевидной связи с каки-ми-либо провоцирующими факторами.

Важно отметить, что наряду с указанными болевымиощущениями в 53,2% наблюдений также отмечались од-носторонние непульсирующие ГБ, а в 39,8% наблюдений –односторонние ГБ пульсирующего характера по типу миг-ренозных. На высоте ГБ у 42,6% больных отмечалась тош-нота, у 14,3% – головокружение, у 11,7% – фото- и (или)фонофобия, а у 6,9% – рвота.

У больных с ХГБН выявлялась характерная тенденция краспространению спонтанных болевых ощущений в смеж-ные и отдаленные анатомические отделы: шею, реже меж-лопаточную область, иногда в плечо. Обычно дополни-тельные болевые ощущения возникали на фоне уже имею-щейся ГБ.

Активные миофасциальные триггерные пункты (МФТП)в мышцах головы преимущественно регистрировались внадчерепной (лобное и затылочное брюшко) и височноймышцах. Клинически они обычно характеризовались ми-нимальными размерами (не более 0,5 см) и умеренной бо-лезненностью при пальпации.

1535РМЖ, 2017 № 21


В экстракраниальной мускулатуре активные МФТПобычно определялись в грудино-ключично-сосцевидной итрапециевидной мышцах. Также отмечалось вовлечение идругой мускулатуры, включая ременную и полуостистуюмышцу головы, большую и малую ромбовидные, надо-стную и подостную мышцы. Почти всегда активные МФТПпреобладали на стороне преимущественной ГБ. Пальпа-торная стимуляция МФТП в экстракраниальной мускула-туре вызывала отраженные боли на одноименной сторонев лобной, височной и затылочной областях. АктивныеМФТП в экстракраниальных мышцах выявлялись у 86,5%.

Результаты исследования эмоционально-аффективных реакций

Как показали результаты нашего исследования, ХГБНв 94,8% наблюдений сопутствовали проявления психо-эмоциональной дисфункции. Наиболее частыми симпто-мами являлись: раздражительность – 79,5%, тревож-ность – 62,2%, пониженное настроение – 37,9%, нарушен-ный сон – 74,6%. На высоте болевых ощущений опреде-лялось повышение уровня тревоги (подъем по шкале 2 доуровня 75–85 баллов) и тенденция к развитию депрессив-ной реакции (снижение по шкале 9 до уровня 45–55 бал-лов). Вне эпизода ГБ обычно сохранялся уровень тревоги(подъем по шкале 2 до уровня 70–75 баллов) и уровеньдепрессивной реакции. Отчетливо также демонстрирова-лась депрессивная реакция у больных с ХГБН (подъем пошкале 2 выше 75 баллов, снижение по шкале 9 ниже45 баллов). Отмечалась корреляция эмоционально-аф-фективных расстройств с течением болевого синдрома.Так, выраженность и тревожной и депрессивной реакциибыла достоверно выше при тестировании в период мани-фестации болевого синдрома и достоверно ниже при те-стировании вне эпизода, приступа или периода усиленияГБ. Анализ индивидуальных профилей личности тестаMMPI установил частое наличие отклонений по шкалам1, 3, 6, 7, 8, 0. Все это характеризовало актуальность лич-ностных акцентуаций у больных с различными видами ГБ.В 26% наблюдений у больных с ХГБН диагностировалсядемонстративный (истерический) тип личности (подъемпо шкале 3 до уровня 70–85 баллов и сопутствующийподъем по шкале 1, при этом уровень по шкалам возрас-тал в порядке 3>1>2). Высокий процент встречаемостихарактерологических особенностей у больных с ГБ под-тверждает роль конституциональных патофизиологиче-ских отличий нервной системы в развитии хроническойболи. Это также диктует настоятельную необходимостьучета особенностей личности больных при планированиикомплексной терапии и тактики общения с пациентами, атакже при оценке возможного прогноза течения патоло-гического процесса под влиянием терапии.

Результаты остеопатического обследования Исходные результаты остеопатического обследования

в исследуемых группах больных с ХГБН свидетельствовалио множественности тех или иных соматических дисфунк-ций. Необходимо подчеркнуть, что достоверных различийв количестве и видах соматических дисфункций среди дан-ных групп нами не обнаружено. Это позволило считатькорректным сравнение динамики соматических дисфунк-ций на фоне лечения у обследованных нами больных. На-рушение функционирования краниосакральной системы убольных с ХГБН проявлялось в замедлении ритма, сниже-

нии частоты и амплитуды подвижности. Нефизиологиче-ские паттерны cфенобазилярного синхондроза были вы-явлены у 49,8% всех испытуемых, внутрикостные сомати-ческие дисфункции костей черепа – у 65%, дисфункцияшвов костей черепа – у 58%. Среди них: сфено-сквамоз-ный, сфено-петрозный, окципито-мастоидальный, петро-югулярный, петро-базилярный, сквамо-париетальный.

Следует обратить особенное внимание на то, что сома-тические дисфункции шейного отдела позвоночника быливыявлены у 97% пациентов основной группы и 95% изгруппы сравнения. При этом преобладали дисфункцииверхнего шейного отдела (С0–С2) у пациентов обеих групп(65% и 59,7% соответственно), далее по частоте диагности-ровались дисфункции средне-нижнего отдела и шейно-грудного перехода (С5–С7 и С7–Th1) (38,8, 42,9, 35,5% и41% соответственно), и реже среднего шейного отдела(С3–С5) (27,6% и 21%).

Соматическая дисфункция верхней грудной апертурыбыла выявлена у 79,2% пациентов основной группы и77,7% группы сравнения. При этом правосторонняя дис-функция встречалась в 53,3% и 48,7% случаев, левосторон-няя в 27,5% и 31% соответственно.

Соматическая дисфункция грудобрюшной диафрагмыбыла выявлена у половины пациентов (51,7% и 55%), спра-ва больше (26,7% и 33,3%), чем слева (20% и 13,3%). Двух-сторонняя дисфункция встречалась в 5% и 8,3% наблюде-ний соответственно.

Результаты исследования полисинаптическойрефлекторной возбудимости ствола мозга

Латентные периоды R1 и R2 у здоровых лиц в среднемсоставили 9,1±0,13 мс и 31,3±0,28 мс соответственно.Длительность рефлекторного ответа для R1 не превышала9,4±0,18 мс, при этом его амплитуда составила312,2±8,15 мкВ. В свою очередь, длительность R2 находи-лась в пределах 43,8±1,57 мс, а значения его амплитуды –в пределах 428,4±7,42 мкВ.

У 91,2% больных с ХГБН установлено практически полноедоминирование «гипервозбудимого» типа МР. Наиболее ха-рактерным по сравнению со здоровыми испытуемыми даже впериод минимальных болевых ощущений было существенноеувеличение длительности R2 компонента МР (49,1±4,6 мс)(p<0,01), сокращение его латентности (32,2±1,2 мс) (p<0,01)и уменьшение порога (1,1±0,2 мА) (p<0,01).

На высоте болевых ощущений наблюдалась очевиднаятенденция к еще большему увеличению длительности(56,1±4,1 мс), дальнейшему сокращению латентности(30,0±1,3 мс) и снижению порога (0,7±0,1 мА) R2 компо-нента МР.

Применение корреляционного анализа в группах ХГБНпозволило установить наличие прямых связей между дли-тельностью R2 компонента МР и частотой ГБ (r=0,7;p<0,01), интенсивностью ГБ (r=0,52; p<0,05) и длитель-ностью ГБ (r=0,55; p<0,05).

Таким образом, полученные данные характеризуютсвязь уровня полисинаптической рефлекторной возбу-димости (ПРВ) с тяжестью ГБ. Так, для ХГБН характер-но значительное и постоянное повышение уровня ПРВс изменением типа ответа на «гипервозбудимый». Оче-видно, это подтверждает роль нарушений процессовторможения и функционального дефицита антиноци-цептивной системы в механизмах прогрессированияхронических ГБ.

1536 РМЖ, 2017 № 21


Результаты лечения ХГБН Сравнительный анализ клинических характеристик бо-

левого синдрома показал, что в основной группе, на фонеостеопатического лечения, отмечалось достоверноеуменьшении частоты ГБ (p<0,05) и снижение интенсивно-сти ГБ (p<0,05). Имело место также достоверное уменьше-ние длительности ГБ (p<0,05). Результаты данного разделапредставлены в таблице 1.

У больных с ХГБН основной группы отмечалась такжедостоверно бо́льшая динамика по шкале тревоги/депрес-сии (p<0,05), что свидетельствовало об уменьшении эмо-ционально-аффективных расстройств (табл. 2).

Остеопатическое лечение вызывало достовернобо́льшее снижение исходно высокой полисинаптическойрефлекторной возбудимости, что отражалось в достовер-ном повышении порога и уменьшении длительности R2компонента МР (табл. 3).

Таким образом, результаты проведенного исследованияпозволяют говорить о том, что совокупная динамика клини-ческих, психологических и нейрофизиологических показате-

лей характеризует направленное патогенетическое действиеостеопатии на основные механизмы развития ХГБН [19].

Выводы 1. Метод остеопатии повышает клиническую эффек-

тивность лечения больных с ХГБН. Этот факт подтвержда-ется достоверной положительной динамикой клиническихи психологических показателей.

2. Остеопатия вызывает нормализацию полисинаптиче-ской рефлекторной возбудимости ствола мозга, котораяявляется маркером функционального состояния механиз-мов тормозного контроля антиноцицептивной системы.

3. Остеопатия в основном должна быть направлена натакие звенья патогенеза ХГБН, как эмоционально-аффек-тивные нарушения; биомеханические, респираторно-цирку-ляторные и невральные соматические дисфункции; функ-циональное состояния сегментарных и супрасегментарныхструктур ноцицептивной и антиноцицептивной систем; ак-тивные зоны ноцицептивной афферентации [20–22].

Литература1. Robbins M.S., Lipton R.B. The epidemiology of primary headache disorders // Semin.Neurol. 2010, Apr. № 30(2). P. 107–119.2. Sandrini G., Rossi P. The clinical neurophysiology of tension-type // Handb. Clin. Ne-urol. 2010. №97. P. 367–376.3. Осипова В.В., Рачин А.П. Современные диагностические критерии головной болинапряжения // Неврологический вестник. 2005. Т.ХХХYII. Вып. 3–4. С. 88–91 [Osi-pova V.V., Rachin A.P. Sovremennye diagnosticheskie kriterii golovnoj boli naprjazheni-ja // Nevrologicheskij vestnik. 2005. T.HHHYII. Vyp. 3–4. S. 88–91 (in Russian)].4. Lindelof K., Ellrich J., Jensen R. et al. Central pain processing in chronic tension–typeheadache // Clin Neurophysiol. 2009, Jul. №120(7). P. 1364–1370.5. Шток В.Н. Головная боль. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство.2007. 472 с. [Shtok V.N. Golovnaja bol'. 2-e izd. M.: Medicinskoe informacionnoe agent-stvo. 2007. 472 s. (in Russian)].6. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М.: Ремедиум, 2000. 150 с.[Jahno N.N., Parfenov V.A., Alekseev V.V. Golovnaja bol' . M.: Remedium, 2000. 150 s.(in Russian)].7. Рачин А.П., Якунин К.А., Демешко А.В. Миофасциальный болевой синдром. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. 120 с.: ил. (Серия «Актуальные вопросы медицины») [RachinA.P., Jakunin K.A., Demeshko A.V. Miofascial'nyj bolevoj sindrom. M.: GJeOTAR-Media,2009. 120 s.: il. (Serija «Aktual'nye voprosy mediciny») (in Russian)].8. Мохов Д.Е., Новосельцев С.В., Мирошниченко Д.Б. Остеопатия. Структуральныйраздел. Артикуляционные техники. СПб., Изд. СПб МАПО, 2010. 36 с. [Mohov D.E.,Novosel'cev S.V., Miroshnichenko D.B. Osteopatija. Struktural'nyj razdel. Artikuljacion-nye tehnikiSPb., Izd. SPb MAPO, 2010. 36 s. (in Russian)].9. Новосельцев С.В. Введение в остеопатию. Мягкотканные и артикуляционные тех-ники: Практическое руководство для врачей. СПб.: Фолиант, 2005. 252 с. [Novo-sel'cev S.V. Vvedenie v osteopatiju. Mjagkotkannye i artikuljacionnye tehniki: Praktiche-skoe rukovodstvo dlja vrachej. SPb.: Foliant, 2005. 252 s. (in Russian)].10. Парсонс Д., Марсер Н. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практи-ки. СПб.: ООО Фолиант. 2010. 452 с. [Parsons D., Marser N. Osteopatija. Modeli dljadiagnostiki, lechenija i praktiki. SPb: Foliant. 2010. 452 s. (in Russian)].11. Якунин К.А., Рачин А.П. Лечение и профилактика миофасциального болевогосиндрома методом телесно-ориентированной психотерапии // Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы практической неврологии».Брянск, 2012. с. 132–134 [Jakunin K.A., Rachin A.P. Lechenie i profilaktika miofasci-al'nogo bolevogo sindroma metodom telesno-orientirovannoj psihoterapii // Materialynauchno-prakticheskoj konferencii «Sovremennye problemy prakticheskoj nevrologii».Brjansk, 2012. s. 132–134 (in Russian)].12. Хебген Э. Висцеральная остеопатия. Принципы и техники. М.: Эксмо, 2013.240 с. [Hebgen Je. Visceral'naja osteopatija. Principy i tehniki. M.: Jeksmo, 2013. 240 s.(in Russian)].13. Nicholas A., Nicholas E. Atlas of Osteopathic Techniques. Lippincott: Williams & Wil-kins, 2011. 386 p.14. Рачин А.П. Депрессивные и тревожные расстройства в общей практике: учеб.пособие. Смоленск: СГМА. 2004. 96 с.15. DiGiovanna L. Stanley Schiowitz, Dennis J. Dowling. A Textbook of osteopathy. Lip-pincott Williams & Wilkins, 2004. 707 p.16. Dummer Т. A Textbook of osteopathy. JoTom Publications, 1999. 322 p.17. Рачин А.П., Аверченкова А.А. Зависимость параметров когнитивного вызванногопотенциала Р300 и эмоционального состояния пациентов с хронической болью //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015. № 10. С. 77–81 [A.P.Rachin, A.A. Averchenkova Zavisimost' parametrov kognitivnogo vyzvannogo potencialaR300 i jemocional'nogo sostojanija pacientov s hronicheskoj bol'ju // Zhurnal nevrologiii psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2015. № 10. S. 77–81 (in Russian)].


Таблица 1. Анализ клинических показателей до и после остеопатии у больных с ХГБН

Показатель

Основная группа(n=60)

Группа сравнения(n=48)

P1–3 P2–4долечения

послелечения

долечения


1 2 3 4

Частота ГБ(дни)

24,3±2,3 6,5±0,9 25,1±2,2 12,6±1,9>0,05 <0,05

P1–2<0,01 P3–4<0,01

Интенсив-ность ГБ(баллы)

6,1±0,3 2,7±0,4 5,9±0,4 3,5±0,6>0,05 <0,05

P1–2<0,01 P3–4<0,05

Длитель-ность ГБ(часы)

19,7±1,8 4,7±0,6 18,8±1,7 10,6±1,9

>0,05 <0,05P1–2<0,01 P3–4<0,05

P1–2<0,01 P3–4<0,05

Таблица 2. Анализ профиля личности пациентов сХГБН до и после остеопатии






долечения


1 2 3 4

Шкалатревоги/депрессии

72,8±1,7 45,1±3,2 72,1±1,9 61,3±3,1>0,1 <0,05

P1–2<0,01 P3–4<0,05

Шкала гипомании

52,9±1,5 68,9±2,4 49,4±1,8 55,8±2,5>0,1 >0,05

P1–2<0,01 P3–4<0,01

Таблица 3. Анализ параметров мигательногорефлекса до и после лечения у больных с ХГБН






долечения


1 2 3 4

Порог(мА)

1,2±0,03 2,5±0,03 1,2±0,02 1,8±0,04>0,05 <0,05

P1–2<0,01 P3–4<0,05

Длитель-ность (мс)

50,8±1,5 43,1±1,2 51,7±1,6 44,7±2,1>0,05 <0,05

P1–2<0,01 P3–4<0,05

1537РМЖ, 2017 № 21


Боль – один из наиболее распространенных симп-томов, причиняющих страдания миллионам лю-дей. Проблема боли и болевых ощущений, а так-же механизмов их развития продолжает оста-ваться одной из наиболее сложных областей па-

тофизиологии человека. Вместе с тем благодаря много-численным исследованиям в различных областях медици-ны к настоящему времени накоплен значительный матери-ал для понимания механизмов боли [1, 2].

Патофизиология болиБоль – это важнейший сигнал о повреждении тканей, по-

ступающий в центральную нервную систему (ЦНС) и посто-

янно действующий регулятор гомеостатических реакций. Воснове любой боли лежит раздражение болевых или поли-модальных рецепторов, т. е. боль, прежде всего, это ощуще-ние [2, 3]. Из всех видов чувствительности боль занимаетособое место, она влечет за собой стимуляцию различныхотделов нервной и эндокринной систем, для нее нет единогоуниверсального раздражителя. Боль включает эмоциональ-ный, вегетативный, двигательный и поведенческий компо-ненты и представляет собой основанное на болевом ощу-щении психофизиологическое состояние организма.

Возникновение боли определяется двумя основнымимеханизмами: раздражением специализированных боле-вых рецепторов (ноцицепторов) медиаторами, высвобож-

Нестероидные противовоспалительныепрепараты при острой боли: консенсусэффективности и безопасности

К.м.н. И.Г. Пахомова1, профессор А.Н. Кучмин2, к.м.н. Е.Ю. Павлова1

ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-ПетербургФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург

РЕЗЮМЕ

Острый болевой синдром и усиление хронической боли в практике врача-клинициста встречаются достаточно часто. При этом острая боль, не-

смотря на кратковременное течение, может причинять немало беспокойств пациентам. Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев не-

своевременное и неадекватное лечение острой боли трансформирует ее в хроническую, что, в свою очередь, усложняет ее коррекцию. Знание ме-

ханизмов развития боли может помочь врачу в выборе тактики лечения, а также соответствующих средств коррекции болевых ощущений. Од-

ним из основных инструментов терапии острой и хронической боли при широком круге заболеваний и патологических состояний являются не-

стероидные противовоспалительные препараты, способные оказывать не только противовоспалительное действие, но и влиять как на перифе-

рический, так и на центральный механизм алгезии. При этом данные препараты имеют существенное преимущество перед иными симптома-

тическими анальгетическими средствами не только по выраженности терапевтического эффекта, но и по безопасности. Препарат Кеторол,

являясь ненаркотическим анальгетиком, обладает выраженным быстрым обезболивающим эффектом и доказанной безопасностью при коротких

курсах терапии.

Ключевые слова: острая боль, алгезия, коррекция боли, нестероидные противовоспалительные препараты, Кеторол.

Для цитирования: Пахомова И.Г., Кучмин А.Н., Павлова Е.Ю. Нестероидные противовоспалительные препараты при острой боли: консенсус эф-

фективности и безопасности // РМЖ. 2017. № 21. С. 1537–1542.

ABSTRACT

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in acute pain: consensus of efficacy and safety

Pakhomova I.G.1, Kuchmin A.N. 2, Pavlova E.Yu.1

1 North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov, St. Petersburg2 Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg

An acute pain syndrome or an increase in chronic pain is quite common in the practice of a clinician. At the same time, an acute pain even for a short-term

period can cause a lot of discomfort to patients. It is important to emphasize that in most cases untimely and inadequate treatment of acute pain transforms

it into a chronic one, which, in turn, complicates its correction. Knowledge of the mechanisms of the pain development can help the doctor to choose the treat-

ment and appropriate means for correcting painful sensations. One of the main tools for the treatment of acute and chronic pain in a wide range of diseases

and pathological conditions are nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), which have not only anti-inflammatory effects, but also influence both the

peripheral and the central mechanism of algesia. Thus, these drugs have a significant advantage over other symptomatic analgesic means not only in terms

of the therapeutic effect, but also in safety. Ketorol, a non-narcotic analgesic drug, has a pronounced rapid analgesic effect and a proven safety in short

therapy courses.

Key words: acute pain, algebra, pain correction, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Ketorol.

For citation: Pakhomova I.G., Kuchmin A.N., Pavlova E.Yu. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in acute pain: consensus of efficacy and safety // RMJ.

2017. № 21. P. 1537–1542.

1538 РМЖ, 2017 № 21


дающимися при повреждении тканей (воспаление, травма,ишемия и др.), и патологическими нарушениями в нервнойсистеме.

Специфическими проводниками возникшего в ноци-цепторах возбуждения являются два типа нервных воло-кон: толстые миелинизированные Аδ-терминали и тонкиенемиелинизированные С-волокна, филогенетически болеепримитивные. Оба эти типа представлены и в поверхност-ных тканях, и во внутренних органах. Вместе с тем кожа имышцы иннервируются преимущественно Аδ-афферента-ми, которые обеспечивают высокую скорость проведенияи возникновение острой, четко локализованной, эпикрити-ческой боли, стихающей сразу после прекращения дей-ствия стимула. По тонким С-волокнам проводится медлен-ный импульс, что сопровождается появлением отсрочен-ной тупой, диффузной, жгучего характера протопатиче-ской боли. С-афференты иннервируют мышцы, надкост-ницу, брыжейку, брюшину и внутренние органы.

Болевые рецепторы – это единственный тип чувстви-тельных рецепторов, который не подлежит какой бы то нибыло адаптации или десенсибилизации под воздействиемдлящегося или повторяющегося сигнала. Ноцицепторы неповышают при этом порог своей возбудимости, как это де-лают другие, например холодовые, рецепторы. Следова-тельно, рецептор не привыкает к боли. Более того, в ноци-цептивных нервных окончаниях имеет место прямо проти-воположное явление – сенсибилизация болевых рецепто-ров сигналом, что отражается на снижении порога возбу-димости (особенно при поражении внутренних органов).

Важно отметить, что боль представляет собой слож-ное ощущение, в котором ноцицепция соединяется ссубъективным опытом, включающим сильный эмоцио-нальный (аффективный) компонент, рефлекторные изме-нения функций внутренних органов, двигательные без-условные рефлексы, волевые усилия, направленные наустранение боли. При одном и том же ноцицептивномкомпоненте аффективный компонент может существен-но меняться. Иными словами, у различных людей интен-сивность боли при одном и том же раздражителе можетзначительно отличаться.

Ноцицептивные нервные окончания являются хемочув-ствительными, поскольку воздействие всех раздражите-лей, вызывающих ощущение боли (механические, терми-ческие, воспалительные, ишемические, химические), свя-зано с изменением химического окружения ноцицепторов.К группе химических (гуморальных) медиаторов, уча-ствующих в ноцицептивной передаче и регуляции потокаболевых импульсов, относят:

1) нейротрансмиттеры:– 5-НТ – серотонин, норадреналин (наиболее активные

медиаторы);– гистамин (чаще вызывает зуд, чем боль);2) кинины:– брадикинин, каллидин (высокомолекулярный кини-

ноген, мощный продуцент боли, способствующий вы-свобождению простагландинов, усиливающих боле-вой эффект, является агонистом специфических ре-цепторов, сопряженных с G-белком);

3) низкий рН (способствует открытию протонакти-вируемых каналов ноцицептивных афферентныхнейронов);

4) АТФ (стимулирует открытие АТФ-азных катионныхканалов чувствительных нейронов);

5) молочная кислота (способствует открытию протон-ных каналов ноцицептивных афферентных нейронов,является потенциальным медиатором ишемическойболи);

6) ионы калия (медиаторы ишемической боли, стиму-лируют катионный обмен между ионами водорода инатрия);

7) простагландины (существенно повышают болевойпорог 5-НТ (серотонина) и брадикинина);

8) тахикинины (субстанция Р-SP, нейрокинины А и В –представлены в центральной и периферическойнервных системах);

9) опиоидные пептиды. Роль эндогенных опиоидов в регуляции потока болевых

импульсов считается значительной, поскольку данный гу-моральный медиатор действует на различные уровни но-цицептивного канала и составляет своеобразную нисходя-щую систему контроля боли. Опиоидные пептиды сни-жают чувствительность болевых рецепторов, угнетают си-наптическую передачу импульса на уровне задних роговспинного мозга, увеличивают поток импульсов из параги-гантоклеточного ретикулярного ядра и периакведукально-го серого вещества к большому ядру шва. Немаловажноезначение в передаче болевого импульса с периферии напередаточные нейроны спиноталамического тракта имеюттакже окись азота, субстанция Р и пептид, относящийся кгену кальцитонина.

Взаимодействие медиаторов (алгогенов) и ноцицептив-ных путей модулируется сложными взаимоотношениями(рис. 1) [1]. При этом если одни алгогены облегчают пере-дачу болевого импульса, то другие способны вызвать ин-гибирование возбуждения, в результате чего ноцицептив-ный сигнал поступает с уменьшением болевого ощущения.

Организм человека в ответ на болевое раздражение за-пускает систему контроля боли – антиноцицепцию, кото-рая включает ряд структур головного мозга (гиппокамп,ядра мозжечка, некоторые зоны серого вещества, минда-левидного тела), отвечающих за нисходящий, цереброспи-нальный контроль афферентного пути, вызывая торможе-ние передачи сигнала нейронами спинного мозга. Повреж-дение данной системы может сопровождаться появлениемболи. Тормозными медиаторами антиноцицептивной си-стемы служат опиатные нейропептиды – эндорфины, эн-кефалины, динорфин. Этим объясняется снижение боле-вой чувствительности при действии синтетических и при-родных аналогов этих пептидов – морфия, опия и др.(рис. 1). Также активное участие серотонина и норадрена-лина в функционировании антиноцицептивной системыобъясняет ослабление боли, вызываемое трициклически-ми антидепрессантами, основным свойством которых яв-ляется подавление обратного захвата в серотонинергиче-ских и норадреналинергических синапсах.

Кроме ноцицептивного типа болевой чувствительности,у человека выделяют также невропатический вид боли,представляющий собой реакцию в ответ на повреждениеокончаний чувствительных нервных волокон, он не несет за-щитной функции, может развиваться и сохраняться при от-сутствии явного первичного болевого раздражителя [4]. Та-кая боль часто плохо локализована и сопровождается раз-личными нарушениями поверхностной чувствительности:гипералгезией (интенсивная боль при легком ноцицептив-ном раздражении зоны первичного повреждения либо со-седних и даже отдаленных зон); аллодинией (возникновение

1539РМЖ, 2017 № 21


болевого ощущения при воздействии неболевых, различныхпо модальности раздражителей); гиперпатией (выраженнаяреакция на повторные болевые воздействия с сохранениемощущения сильной боли после прекращения болевой сти-муляции); болевой анестезией (ощущение боли в зонах, ли-шенных болевой чувствительности).

Особую категорию составляют психогенные боли, ввозникновении которых важную роль играют тревожно-депрессивные состояния, которые могут протекать скрытои не осознаваться самим пациентом. Безусловно, на харак-тер психогенной боли влияют личностные особенности па-циента, его эмоциональный фон, когнитивные и социаль-ные факторы, психологическая стабильность и т. д. Основ-ные признаки психогенных болей – монотонность, дли-тельность, диффузный характер и возможное сочетание сболями различной локализации, например головной илиспинной болью. Психогенные боли могут быть одним измножества признаков в клинической картине маскирован-ной депрессии или соматоформных расстройств.

КлассификацияВ настоящее время существует несколько классифика-

ционных вариантов боли в зависимости от клиническогоподхода к пациенту [5, 6]. На практике чаще используютразделение видов боли по временным параметрам на ост-рые, транзиторные и хронические (табл.1).

Острая боль развивается, как правило, быстро, реже –постепенно, неразрывно связана с вызвавшим ее поврежде-нием. Длительность острой боли определяется временем

действия повреждающего фактора (минуты или часы).Острая боль чаще носит локальный характер, всегда эмоцио-нально окрашена, что придает ей индивидуальный характер.

Транзиторная боль возникает при отсутствии значимо-го повреждения ткани, обусловливается скоростью по-явления и устранения, например, внутримышечной инъек-цией. Считается, что именно данный тип болевой чувстви-тельности выполняет роль защитного сигнала от угрозыфизического повреждения факторами внешней среды вформе «болевого опыта».

Для хронической боли характерно постепенное нарас-тание, с сохранением или рецидивированием на протяже-нии длительного периода времени (более 3-х месяцев).Данный вариант боли не зависит от повреждающего фак-тора. Главное отличие хронической боли определяется невременным фактором, а, в большей степени, ее зависи-мостью от комплекса психологических расстройств. Осо-бую роль в возникновении хронической боли суставов иг-рает депрессия, нередко скрытая, не осознаваемая паци-ентом. Общей основой для формирования хроническихалгических и депрессивных проявлений служит недоста-точность моноаминергических и, особенно, серотонинер-гических механизмов. Это положение подтверждает высо-кая эффективность антидепрессантов при терапии хрони-ческой боли. Кроме того, хронизация боли обусловлива-ется также другими предопределяющими факторами, аименно: демографическими, социальными, ятрогенными(неадекватное лечение, отсутствие терапии и т. д.).

Важно подчеркнуть, что острая боль – это, прежде всего,симптом, а хроническая боль может стать, по существу, са-мостоятельной болезнью. При этом в большинстве случаевнесвоевременное и неадекватное лечение острой боли транс-формирует ее в хроническую, усугубляя течение последней иусложняя терапевтические подходы к ее коррекции [5].

ЛечениеС учетом механизмов развития боли и ее характеристик

терапевтический подход должен включать следующие шаги:-

( , 5- , PG)

NGF

(SP, CGRP

.)

NO

5- , NA

-

-

-

-

-

+

+

+

+

+

Рис. 1. Нейрогуморальная регуляция болевойчувствительности на разных уровнях (по R. Melzack, P. Wall,1982) [1].ВК – брадикинин, CGRP – пептид, относящийся к генукальцитонина, NA – норадреналин, NGF – фактор ростанервов, NO – окись азота, PG – простагландины, SP –субстанция Р, 5НТ – 5-гидрокситриптамин (серотонин)

Таблица 1. Варианты (характеристики) боли повременным параметрам

Вариант боли Характеристика

Острая

Внезапный и локальный характер

Кратковременная (минуты, реже часы)

Преимущественно ноцицептивная, связана с повреж-дением

Возможно формирование болевого поведения в видетревоги

Эффективны анальгетики

Транзиторная

Кратковременная (минуты), обусловлена скоростьюпоявления и устранения

Ноцицептивная при отсутствии значимого поврежде-ния ткани

Терапия не требуется, «болевой опыт»

Хроническая

Продолжительность более 3-х месяцев

Преимущественно невропатическая, не зависит отповреждающего фактора

Медленно прогрессирующий характер

Анальгетики НЕ эффективны

Болевое поведение является отягощающим факто-ром (депрессия)

1540 РМЖ, 2017 № 21


– воздействие на причинный фактор, вызвавший боль; – определение степени вовлечения различных отделов

нервной системы в формирование болевой реакции;– купирование острой боли. Основную роль в устранении проявлений или уменьше-

нии интенсивности не только острой, но и хронической бо-ли играют анальгезирующие лекарственные средства. Ис-тинные обезболивающие препараты можно условно разде-лить на две основные группы: 1) наркотические (действую-щие преимущественно на структуры ЦНС) и ненаркотиче-ские (действующие главным образом на периферическиеструктуры). Существуют также и дополнительные средства,усиливающие действие анальгетиков, так называемые адъ-юванты или ко-анальгетики, которые могут изменять отно-шение к боли, ее восприятие и нивелировать усугубляющиеее беспокойство, страх, депрессию (табл. 2) [7].

Вопросы рациональной фармакотерапии имеют суще-ственное значение в стратегии и тактике всего комплексалечебных мероприятий по купированию боли. Обезболи-вание должно осуществляться уже на начальных этапах сиспользованием современных эффективных и безопасныхсредств.

Каковы же алгоритмы купирования острой и хрониче-ской боли? В 1986 г. Всемирной организацией здравоохра-нения (World Health Organization, 1986; Vancouver HospiceProgram, 1989, с последующими модификациями в 1991 и1995 гг.) были приняты рекомендации по рациональномуобезболиванию в онкологической практике, что также ока-залось адекватно применимо и в других областях медици-ны [7, 8]. Данные рекомендации позволяют определять вдинамике изменение состояния пациента, а также рацио-нально менять лекарственное средство в соответствующейдозе, используя принцип ступенчатого перехода («анальге-тической лестницы») от ненаркотических обезболивающихсредств к более мощным наркотическим препаратам(табл. 3). При этом отсутствие терапевтического эффектапосле применения анальгетика в течение 12 ч требует рас-смотрения целесообразности увеличения его разовой дозы(не применяя введения дополнительных доз того же пре-парата, а также сокращения промежутков времени между

отдельными приемами) либо использования более силь-ных анальгетических средств.

Основным инструментом и эффективным средствомсимптоматической и патогенетической терапии болевогосиндрома являются нестероидные противовоспалитель-ные препараты (НПВП), которые назначаются широкимкругом специалистов и используются миллионами паци-ентов во всем мире. Такое широкое применение обуслов-лено их механизмом действия.

Известно, что НПВП не только обеспечивают значимыйпротивовоспалительный эффект, но и способны влиять какна периферический, так и на центральный механизм ноци-цепции. Как уже было отмечено выше, мощным индукто-ром болевой чувствительности являются провоспалитель-ные компоненты: брадикинины, гистамин, нейрокинины,оксид азота, простагландины (ПГ), которые обычно обна-руживаются в очаге воспаления. Важно подчеркнуть, чтоПГ не только усиливают воспалительную реакцию, но исенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (ПГ самивызывают слабую болевую реакцию) и механическим воз-действиям, понижая порог болевой чувствительности. На-копление ПГ коррелирует с развитием интенсивности вос-паления и гипералгезией. Основной путь синтеза ПГ – ци-клооксигеназный. Быстрое повышение локальной кон-центрации ПГ обеспечивается гиперэкспрессией цикло-оксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2), которая в норме в большин-стве тканей не присутствует, ее экспрессия увеличиваетсяна фоне воспаления. Именно ингибирование ЦОГ-2 яв-ляется главной мишенью НПВП с целью реализации меха-низмов анальгетической и противовоспалительной актив-ности. Кроме того, блокада ЦОГ-1 и ЦОГ-2 снижает пере-дачу болевых импульсов на уровне дорзальных (задних)корешков ганглиев спинного мозга.

Необходимо отметить, что НПВП имеют существенноепреимущество перед иными симптоматическими анальге-тическими средствами, что подтверждается результатамиэкспериментальных исследований [9]. В работе M. Bianchiet al., которые оценивали концентрацию ПГ Е2 и факторнекроза опухоли α (ФНО-α) в спинальной жидкости крыспосле периферической болевой стимуляции, было показа-но резкое увеличение обоих параметров: ПГ Е2 – с 30 до180 пг/мл, ФНО-α – с 12 до 40 пг/мл. При этом, если до по-явления боли вводили НПВП или парацетамол, концентра-ция ПГ Е2 не повышалась по сравнению с таковой в контро-

Таблица 2. Классификация анальгетических ле-карственных средств [7, (адаптировано)]

*НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

Группа препаратовМеханизм анальгезирующего

действия

Центрально действующие сред-ства (опиаты)

Связан с опиатными рецептора-ми. Агонисты μ-, κ- и δ-рецепто-ров. Агонисты-антагонисты μ-, κ-и δ-рецепторов. Частичные аго-нисты μ-, κ- и δ-рецепторов. Спо-собны вызвать лекарственную за-висимость

Периферически действующиесредства (неопиаты: анальгети-ки, НПВП*)

Торможение синтеза простаглан-динов. Терапевтический эффектпрепаратов зависит от: ткани, науровне которой действуют; дозы;степени анальгезирующего дей-ствия

Вторичные анальгетики (адъ-юванты: антидепрессанты, анти-конвульсанты, анксиолитики,нейролептики, мышечные релак-санты, психостимуляторы)

Прямого анальгезирующего дей-ствия не оказывают. Влияют нанервные и психические процес-сы – моторно-мотивационные икогнитивные компоненты боли(болевое поведение)

Таблица 3. Принцип последовательного исполь-зования анальгезирующих препаратов [7 (адаптировано)]

*НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты.**Адъюванты могут быть использованы в лечении на любом шаге, ко-гда обезболивающие препараты проявляют слабую или частичнуюэффективность

Шаг (ступень) Лекарственные препараты

1. Слабая боль НПВП*, анальгетик

2. Умеренная боль (шаг 1 неэффек-тивен: боль продолжается или уси-ливается)

НПВП ± адъювант**

3. Сильная боль (шаг 2 неэффекти-вен: боль продолжается или усили-вается)

Легкий опиоид ± НПВП ± адъювант

4. Сильнейшая, нестерпимая боль(шаг 3 неэффективен: боль продол-жается или усиливается)

Сильный опиоид ± НПВП ± адъювант

РМЖ, 2017 № 21


ле. Аналогичный эффект, но менее выраженный, давал тра-мадол. Однако влияние на ФНО-α ни парацетамол, ни тра-мадол по отдельности не оказывали, тогда как НПВП иликомбинация «парацетамол + трамадол» снижали концент-рацию данного компонента до уровня контроля [10].

Вместе с тем НПВП, обладающие широким диапазономфармакотерапевтической эффективности, могут индуциро-вать развитие тех или иных клинических проблем и в пер-вую очередь негативное воздействие на слизистую оболоч-ку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно у пациен-тов, имеющих факторы риска развития данных осложнений[11]. При этом гастротоксические эффекты вызывают прак-тически все НПВП (с разной частотой) независимо от их хи-мического строения, лекарственной формы и способа вве-дения. Закономерность разви-тия неблагоприятных эффек-тов, особенно на фоне дли-тельного приема НПВП отме-чается во всех отделах ЖКТ, нонаиболее выражена в участкахгастродуоденальной зоны, ипрежде всего в антральном от-деле желудка, где более высо-кая плотность рецепторов про-стагландинов. Следует особоподчеркнуть отсутствие четкойсвязи между клиническимипроявлениями эндоскопическивыявляемых язв и тяжелымиосложнениями (кровотечени-ем, реже – перфорацией язвы,стенозом привратника) [12].Следовательно, при назначе-нии НПВП терапия должнабыть ориентирована на выборсредства с максимально эф-фективным соотношением эф-фективности и риска.

Учитывая вышесказанное,для купирования острой болинеобходимо применять НПВПс выраженным анальгетиче-ским эффектом, с подборомоптимальной и безопаснойдозы и способа введения. Так,применение более высокихдоз может обеспечить болеезначительный обезболиваю-щий эффект. Кроме того, ис-пользование внутривенных(в/в) или внутримышечных(в/м) инъекций НПВП либобыстрорастворимых перо-ральных форм имеет преиму-щества в скорости облегченияинтенсивной острой боли,особенно на протяжении пер-вых суток лечения [11].

Широкое применение в те-рапии острой боли находит пре-парат кеторолак (Кеторол),имеющий вполне заслуженнуюклиническую репутацию и до-

статочную доказательную базу. По результатам многих ран-домизированных контролируемых исследований, кеторолак врежиме монотерапии по своему эффекту сопоставим с не-большими дозами сильных опиоидов. По степени аналгезиион превосходит другие НПВП и входит в число препаратовпервой линии для кратковременного лечения выраженной бо-ли [13]. Механизм действия кеторолака обусловлен ингиби-рованием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 преимущественно в периферическихтканях, торможением синтеза ПГ. Кеторол представляет собойрацемическую смесь –S и +R энантиомеров, при этом обезбо-ливающее действие обусловлено формой –S. Интенсивностьболевого синдрома к 3-му дню лечения снижается на 66%, к5–му – на 82% [6, 14]. Кеторол имеет три формы выпуска: пе-роральную (10 мг № 20, max суточная доза 40 мг), инъекцион-

1542 РМЖ, 2017 № 21


ную (30 мг № 10, max суточная доза 90 мг) и местную – гель(2% 30 г). Препарат быстро всасывается, обладает высокойбиодоступностью (80–100%), связывается с белками плазмына 90–99%, подвергается печеночному метаболизму, выводит-ся почками (90%) и кишечником (6%). После приема внутрь10 мг эффект развивается через 10–60 мин, после внутримы-шечного введения 30 мг – через 12 мин. Продолжительностьдействия препарата – 6–10 ч [15].

Кеторолак не влияет на опиатные рецепторы, следова-тельно, не вызывает побочных реакций со стороны ЦНС,угнетения дыхания и пареза гладкой мускулатуры, не обла-дает седативным и анксиолитическим действием, не вызы-вает лекарственной зависимости. Тем не менее срок реко-мендованного применения его ограничен 5 днями ввидувозможного риска развития НПВП-ассоциированныхосложнений, в первую очередь желудочно-кишечных кро-вотечений. Вместе с тем зарубежный обзор данных 27 РКИ(базы данных MEDLINE, EMBASE и Кокрановской библио-теки), где были проанализированы нежелательные явле-ния, включая послеоперационное кровотечение на фонеприема кеторолака в инъекциях, показал, что частотаНПВП-ассоциированных осложнений была одинаковойпри лечении кеторолаком (n=1304) и при лечении ацета-минофеном, метамизолом, опиоидными анальгетиками(n=1010) [16]. Согласно результатам крупномасштабногоисследования POINT (n=11 245 пациентов, из них 3208 –старше 60 лет), в котором оценивался риск серьезных по-бочных эффектов при приеме кетопрофена (парентераль-ное введение в течение 1–2-х дней до 200 мг/сут, затем пе-рорально 1–7 дней до 200 мг/сут), кеторолака (паренте-рально 1–2 дня до 90 мг/сут, затем 1–7 дней пероральнодо 40 мг/сут) и диклофенака (парентерально 1–2 дня до150 мг/сут, затем 1–7 дней перорально до 150 мг/сут), от-мечена низкая частота развития послеоперационных и же-лудочно-кишечных кровотечений. Кровотечения возниклилишь у 4-х больных и при этом ни у одного – на фоне прие-ма кеторолака. Период наблюдения после хирургическихвмешательств составил 30 дней [17]. Эффективность ибезопасность кеторолака (Кеторола) доказана и во многихотечественных исследованиях [18, 19].

Таким образом, Кеторол – ненаркотический анальгетикс выраженным обезболивающим действием, который эф-фективно и практически безопасно может применятьсякак препарат монотерапии в купировании острой боли ина начальных этапах ступенчатой терапии (рис. 2) [14]. Напервом этапе лечения Кеторол назначается в виде в/м инъ-екций в суточной дозе 60 мг (30 мг 2 р./сут) в течение1–2–х дней, затем в таблетированной форме в суточнойдозе 20 мг (10 мг 2 р./сут) еще 3–4 дня. При необходимо-сти для продления терапии назначают селективные НПВП.Важно подчеркнуть, что длительность применения инъек-ционной формы Кеторола составляет не более 2-х дней,таблетированной формы – не более 5 дней. Если исполь-зуется вариант с применением обеих форм препарата (какуказано на рис. 2), то оптимально назначать схему «2 дняв/м+3 дня перорально».

В заключение еще раз подчеркнем, что понимание ме-ханизмов развития боли может помочь врачу в выборе так-тики лечения, а также соответствующих средств коррекцииболевых ощущений. Препарат кеторолак (Кеторол) находитвсе большее применение среди многообразия анальгетиче-ских средств как эффективный препарат первой необходи-мости в купировании острого болевого синдрома.

Литература1. Басманов С. Н. Механизмы боли и анальгетики. Современные аспекты рациональ-ного обезболивания в медицинской практике: практическое руководство. Киев: Мо-рион. 2000. С. 20–23 [Basmanov S.N. Mehanizmy boli i anal'getiki. Sovremennye aspek-ty racional'nogo obezbolivanija v medicinskoj praktike: prakticheskoe rukovodstvo. Kiev:Morion. 2000. S. 20–23 (in Russian)]. 2. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. 144 с.[Kukushkin M.L., Hitrov N.K. Obshhaja patologija boli. M.: Medicina, 2004. 144 s. (inRussian)].3. Анохин П.К., Орлов И.В., Ерохина Л.Г. Боль // БМЭ. 1976. 3-е изд. Т. 3. С. 869–881[Anohin P.K., Orlov I.V., Erohina L.G. Bol' // BMJe. 1976. 3-je izd. T. 3. S. 869–881 (inRussian)].4. Woolf C.J., Mannion R.J. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and ma-nagement // Lancet. 1999. Vol. 353 (5). P. 1959–1964.5. Loeser J.D., Melzack R. Pain: an overview // Lancet. 1999. Vol. 353 (8). P. 1607–1609.6. Алексеев В.В. Ступенчатая терапия НПВП острого болевого синдрома в пояснич-но-крестцовой области // Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиат-рии. 2010. №4. С. 22–28 [Alekseev V.V. Stupenchataja terapija NPVP ostrogo bolevogosindroma v pojasnichno-krestcovoj oblasti // Jeffektivnaja farmakoterapija v nevrologiii psihiatrii. 2010. №4. S. 22–28 (in Russian)].7. Викторов А.П. НПВЛС и фармакотерапия хронической боли: проблема эффек-тивности и безопасности // Рациональная фармакотерапия. 2010. №4(17). С. 5–12[Viktorov A.P. NPVLS i farmakoterapija hronicheskoj boli: problema jeffektivnosti i bez-opasnosti ,, Racional'naja farmakoterapija. 2010. №4(17). S. 5–12 (in Russian)].8. Современные аспекты обезболивания в медицинской практике: Практическое ру-ководство / под ред. А.И. Трещинского, Л.В. Усенко, И.А. Зупанца. К.: Морион. 2000.64 с. [Sovremennye aspekty obezbolivanija v medicinskoj praktike: Prakticheskoe ruko-vodstvo / рod red. A.I. Treshhinskogo, L.V. Usenko, I.A. Zupanca. K.: Morion. 2000. 64 s.(in Russian)].9. McDaid C., Maund E., Rice S. et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) for the reduction of morphine-related sideeffects after major surgery: a systematic review // Health Technology Assessmemt.2010, Mar. Vol. 14(17). P. 1–153.10. Bianchi M., Martucci C., Ferrario P. Increased Tumor Necrosis Factor-and Prosta-glandin E2 Concentrations in the Cerebrospinal Fluid of Rats with Inflammatory Hype-ralgesia: The Effects of Analgesic Drugs // Anesthesia &.Analgesia. 2007. Vol. 104.P. 949–954.11. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рацио-нальное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) вклинической практике» // Современная ревматология. 2015. №1. С. 4–23 [KarateevA.E., Nasonov E.L., YAhno N.N. i dr. Klinicheskie rekomendacii «Racional'noe primenenienesteroidnyh protivovospalitel'nyh preparatov (NPVP) v klinicheskoj praktike» // So-vremennaya revmatologiya. 2015. №1. S. 4–23 (in Russian)]. 12. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Развитие и рецидивирование язв желудка и двена-дцатиперстной кишки у больных, принимающих нестероидные противовоспали-тельные препараты: влияние стандартных факторов риска // Терапевтический ар-хив. 2008. №5. С. 62–66 [Karateev A.E., Nasonova V.A. Razvitie i recidivirovanie jazvzheludka i dvenadcatiperstnoj kishki u bol'nyh, prinimajushhih nesteroidnye protivovos-palitel'nye preparaty: vlijanie standartnyh faktorov riska // Terapevticheskij arhiv. 2008.№5. S. 62–66 (in Russian)].


Рис. 2. Схема ступенчатой терапии острой боли в спине илисуставе [14 (адаптировано)]*нНПВП – неселективные нестероидные противовоспалитель-ные препараты**сНПВП - селективные нестероидные противовоспалитель-ные препараты

НПВП с выраженным анальгетическим эффектом (Кеторол)

30 мг в/м 2 р./сут в первые 1–2 дня

нНПВП* (Кеторол)10 мг per os 2 р./сут на 3–5-й день

Купирование острой боли в спине или суставе(или значительное уменьшение интенсивности,

при необходимости – назначение в дальнейшем сНПВП**)

1543РМЖ, 2017 № 21


Полиневропатии (ПНП) – одно из наиболее рас-пространенных заболеваний периферическойнервной системы, обусловленное системнымпоражением периферических нервов. По рос-сийским данным, ПНП составляют не менее

60% от всех поражений периферической нервной систе-мы [1]. Общая распространенность ПНП в европейских

странах составляет 2400×105, возрастая в когорте лиц по-жилого возраста в 3–4 раза [2]. Этиология ПНП очень раз-нообразна. Они могут быть следствием первичного пора-жения структур нервной системы, что имеет место при на-следственных и идиопатических воспалительных и невос-палительных ПНП, либо могут развиваться вторично нафоне соматической патологии (сахарного диабета (СД),

Болевые полиневропатииПрофессор Е.А. Антипенко1, к.м.н. Д.В. Седышев2

1 ФГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России2 ГБУЗ Нижегородской области «Нижегородская областная клиническая больница им Н.А. Семашко»

РЕЗЮМЕ

Полиневропатии (ПНП) относятся к наиболее распространенным заболеваниям периферической нервной системы и составляют не менее 60%

их общего числа, по статистике РФ. В статье обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза, клинических вариантов, проявлений болевого син-

дрома ПНП. Подробно обсуждается этиотропная и патогенетическая терапия, а также применение комплекса витаминов группы В, которые

хорошо купируют боль, нормализуют рефлекторные реакции, устраняют нарушения чувствительности у пациентов с алкогольной ПНП.

Цель исследования: оценить анальгезирующий эффект комплекса витаминов группы В при лечении алкогольной и диабетической ПНП.

Материал и методы: проведено лечение 41 пациента (34–56 лет) с хронической дистальной сенсорной диабетической и алкогольной сенсомоторной

ПНП аксонального типа. Диагноз подтверждался клинически и методом электронейромиографии. Уровень невропатической боли у пациентов по опрос-

нику DN4 до лечения в среднем достигал 7 баллов, по 10-балльной визуальной аналоговой шкале – 6,8 балла. Пациенты получали общепринятую этио-

патогенетическую терапию в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и национальными рекомендациями лечения ПНП. Основная

группа из 13 пациентов с диабетической ПНП и 10 пациентов с алкогольной ПНП дополнительно получала комплекс витаминов группы В в виде препа-

рата Нейробион внутримышечно по 1 ампуле ежедневно в течение 9 дней, затем перорально по одной таблетке 3 р./день в течение 3-х недель.

Результаты: пациенты основной группы отметили более выраженный анальгезирующий эффект уже через 9 дней. Наибольший эффект отмечен

в отношении жгучих и приступообразных болей. При этом число пациентов, ощутивших снижение интенсивности боли не менее чем на 50%,

было существенно выше в основной группе. Через месяц в основной группе наблюдалось нарастание лечебного эффекта.

Вывод: применение комплексного препарата Нейробион дополнительно к общепринятой терапии болевых ПНП существенно уменьшает болевой

синдром.

Ключевые слова: полиневропатия, болевой синдром, диабетическая полиневропатия, алкогольная полиневропатия, витамины группы В, элек-

тронейромиографическое исследование.

Для цитирования: Антипенко Е.А., Седышев Д.В. Болевые полиневропатии // РМЖ. 2017. № 21. С. 1543–1547.

ABSTRACT

Painful polyneuropathies

Antipenko E.A.1, Sedyshev D.V.2

1 Nizhny Novgorod State Medical Academy2 Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital named after N.A. Semashko

Polyneuropathies (PNP) are among the most common diseases of the peripheral nervous system and account for 60% of their total number, according to sta-

tistics of the Russian Federation. The article discusses the issues of etiology, pathogenesis, clinical variants, manifestations of the pain syndrome in PNP. The

etiotropic and pathogenetic therapy is discussed in detail, as well as the use of B vitamins complexes which effectively reduce pain, normalize reflex reactions,

and eliminate sensitivity disorders in patients with alcoholic PNP.

The aim of the study was to assess the analgesic effect of the complex of В vitamins in the treatment of alcoholic and diabetic PNP.

Patients and Methods: 41 patients (34-56 years) with chronic distal sensory diabetic and alcoholic axonal sensorimotor PNP were treated. The diagnosis

was confirmed clinically and by electroneuromyography. Before treatment the level of neuropathic pain according to the DN4 questionnaire averaged 7

points, according to a 10-point visual analog scale - 6.8 points. Patients received conventional etiopathogenetic therapy in accordance with the standards of

medical care and national guidelines for the treatment of PNP. The main group of 13 patients with diabetic PNP and 10 patients with alcoholic PNP received

an additional complex of B vitamins in the form of a drug Neurobionum intramuscularly 1 ampoule daily for 9 days, then orally one tablet 3 times a day for

3 weeks.

Results: patients of the main group noticed a more pronounced analgesic effect within 9 days. The greatest effect was noted for burning and paroxysmal

pains. At the same time, the number of patients who experienced pain reduction of at least 50% was significantly higher in the main group. A month later, the

main group experienced an increase in the therapeutic effect.

Conclusion: the use of a complex drug Neurobion in addition to the conventional therapy of painful PNP significantly reduces pain syndrome.

Key words: polyneuropathy, pain syndrome, diabetic polyneuropathy, alcoholic polyneuropathy, B vitamins complexes, electroneuromyographic study.

For citation: Antipenko E.A., Sedyshev D.V. Painful polyneuropathies // RMJ. 2017. № 21. P. 1543–1547.

1544 РМЖ, 2017 № 21


токсических поражений, онкологических заболеваний, ме-таболических нарушений и т. д.).

Клинические проявления и их патогенезБолевой синдром при ПНП, как правило, является след-

ствием поражения аксонов, в частности Аσ и С-волокон,т. е. сенсорных слабомиелинизированных и немиелинизи-рованных нервных проводников. Основными патофизио-логическими механизмами формирования болевого син-дрома при ПНП считаются: сенситизация ноцицепторов иС-волокон, эктопическая спонтанная активность повреж-денных и регенерирующих волокон, эфаптическая переда-ча импульсов при контакте соматосенсорных и болевыхволокон, а также центральная сенситизация [3, 4].

По характеру течения выделяют острые, подострые ихронические формы ПНП. По преобладающим клиниче-ским проявлениям ПНП разделяют на сенсорные, мотор-ные, сенсомоторные, сенсорные вегетативные, вегетатив-ные и смешанные. При ПНП первично чаще страдают ак-соны нервных волокон с последующим присоединениеммиелинопатии, реже изначально повреждается миелино-вая оболочка (при демиелинизирующих ПНП) или имеетсясочетанное поражение аксона и оболочки [1].

ПНП проявляются негативными и позитивными симптома-ми. К негативным симптомам, или симптомам выпадения, от-носят снижение или утрату рефлексов и чувствительности,снижение мышечного тонуса и мышечной силы, гипотро-фию/атрофию мышц; к позитивным симптомам, или симпто-мам раздражения – болезненные судороги, фасцикуляции, па-рестезии и боли. Часто именно болевой синдром становитсяведущим в клинической картине ПНП. Болевыми проявления-ми могут сопровождаться ПНП различного происхождения(табл. 1), однако наиболее часто встречающиеся варианты бо-левых ПНП – это диабетическая и алкогольная [5].

Боль при ПНП – классическая периферическая невро-патическая боль со всеми ее клиническими особенностя-

ми: жгучим, глубоким, изнуряющим характером, аллоди-ниями, парестезиями, гипералгезией, часто – пароксиз-мальностью. Боль может быть спонтанной или вызваннойповышенной болевой чувствительностью (гипералгезия)либо восприятием неболевого стимула как болевого (ал-лодиния). Следует отметить, что клинические характери-стики невропатической боли не зависят от этиологии, по-ла, возраста, давности заболевания, а отражают основныепатофизиологические механизмы формирования боли.

ЛечениеЛечение невропатической боли – сложная задача, ку-

пировать болевой синдром редко удается с помощью мо-нотерапии. Это объясняется необходимостью воздейство-вать на различные уровни и патофизиологические фено-мены ноцицептивной системы. Так, гипервозбудимость пе-риферических нейронов с развитием центральной сенси-тизации способны подавлять лидокаин, габапентин и пре-габалин. Эктопическую активность ноцицепторов снижаютлидокаин и карбамазепин. При центральной сенситизацииэффективны флупиртин, антиконвульсанты, антидепрес-санты, опиоиды [6]. Именно препараты этих групп пред-ставлены в EFNS guidelines on the pharmacological treat-ment of neuropathic pain (Рекомендации по фармакологи-ческому лечению невропатической боли, разработанныеЕвропейской федерацией неврологических сообществ) от2010 г. как препараты с доказанной эффективностью прилечении невропатической боли [7].

При ведении пациентов с болевыми ПНП, безусловно,необходимо в первую очередь использовать препаратыэтиотропной терапии. Однако это не исключает проведе-ния анальгетической терапии с учетом рекомендаций полечению невропатической боли. Для лечения болевогосиндрома при ПНП в качестве препаратов первого ряданазываются прегабалин, габапентин и трициклическиеантидепрессанты, к препаратам второго и третьего рядаотносят ламотриджин, опиоиды, селективные ингибито-ры обратного захвата серотонина и трамадол. Однако с1950 г. во многих странах в качестве дополнительной, аиногда и самостоятельной анальгетической терапии ста-ли применять витамины группы В. Их нейротропные эф-фекты давно известны и хорошо доказаны. Вместе с темклинический опыт показывает, что парентеральное ис-пользование комплекса витаминов В1 (тиамина), В6 (пи-ридоксина) и В12 (цианкобаламина) хорошо купируетболь, нормализует рефлекторные реакции, устраняет на-рушения чувствительности. Уменьшение болевого син-дрома при различных вариантах периферической невро-патической и смешанной боли продемонстрировано бо-лее чем в 100 клинических исследованиях, опубликован-ных на сегодняшний день [8]. Механизмы анальгетиче-ского действия витаминов группы В до конца не изучены,однако экспериментальными исследованиями подтвер-ждены их антиноцицептивные эффекты:

• торможение ноцицептивной активности в нейронахзадних рогов и таламусе;

• усиление норадренергической и серотонинергиче-ской антиноцицептивной активности;

• ингибирование синтеза и/или блокирование действиявоспалительных медиаторов [9].

Комбинированные препараты витаминов группы В ши-роко используются при лечении болевого синдрома у па-циентов с диабетической и алкогольной ПНП [10–14].

Таблица 1. Болевые ПНП (по Т.Г. Саковец, Э.И. Богданову)

Нозологическая группа ПНП Вариант ПНП

Метаболические ПНП • Диабетическая • Уремическая • Алиментарные

Токсические и лекарственныеПНП

• Алкогольная • Вызванная метронидазолом • Вызванная нитрофуранами • Вызванная сурамином • Другие

ПНП при онкологических заболе-ваниях • Паранеопластические

Воспалительные ПНП • Острая воспалительная демие-линизирующая ПНП

• ПНП при саркоидозе • ПНП при васкулитах

ПНП при инфекционных заболе-ваниях

• ВИЧ-ассоциированная • ПНП при клещевом боррелиозе • ПНП при лепре

Диспротеинемические ПНП • Амилоидная Наследственные ПНП • Наследственные сенсорно-веге-

тативные • Порфирийная • Болезнь Фабри • Танжерская болезнь

Идиопатические (криптогенные)ПНП

• Идиопатическая аксональнаясенсорная с преимущественнымвовлечением тонких волокон

Реклама

1546 РМЖ, 2017 № 21


Следует, однако, уточнить, что при лечении дизиммун-ных воспалительных демиелинизирующих ПНП, которыетакже встречаются у пациентов с хронической алкоголь-ной интоксикацией и СД и сопровождаются болью, эф-фект может быть достигнут лишь при применении имму-номодулирующей терапии [15].

Одним из комплексных препаратов витаминов груп-пы В является Нейробион, одна ампула которого содержит100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидро-хлорида и 1 мг цианкобаламина. В пероральной форме всостав одной таблетки входит 100 мг тиамина дисульфида,200 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,2 мг цианкобалами-на. Составляющие препарата Нейробион не взаимодей-ствуют друг с другом, что обеспечивается особой техно-логией изготовления. Разные формы выпуска препаратапозволяют выбрать индивидуальную терапевтическуюстратегию в зависимости от стадии и течения заболевания.

Ретроспективный анализ более тысячи пациентов с раз-личными болевыми синдромами продемонстрировал вы-сокую эффективность парентеральной формы препарата,в т. ч. в качестве монотерапии. У 86% пациентов с болевы-ми ПНП был достигнут положительный результат [16, 17].

Цель исследования: на примере собственного опытаоценить анальгезирующий эффект комплекса витаминовгруппы В – препарата Нейробион – при лечении алкоголь-ной и диабетической ПНП.

Материал и методыПод наблюдением в неврологической клинике ГБУЗ НО

«НОКБ им. Н.А. Семашко» (Нижний Новгород) находился41 пациент, среди которых 23 пациента наблюдались схронической дистальной сенсорной диабетической ПНПаксонального типа и 18 пациентов – с хронической алко-гольной сенсомоторной ПНП аксонального типа. Среднийвозраст пациентов составил 47,2 года (от 34 до 56 лет),среди них было 19 женщин и 22 мужчины. Диагноз былподтвержден клинически и методом электронейромиогра-фии. У всех пациентов имелись жалобы на боли в ногах,существенно снижающие качество жизни. Боли описыва-лись пациентами как жгучие, ноющие, стреляющие, уси-ливающиеся в ночное время, сопровождались парестезия-ми и судорогами икроножных мышц. Уровень невропати-ческой боли по опроснику DN4 до лечения в среднем до-стигал 7 баллов, по 10-балльной визуальной аналоговойшкале – 6,8 балла.

Пациенты были поделены на две группы: основнаягруппа – 13 пациентов с диабетической ПНП и 10 пациен-

тов с алкогольной ПНП, группа сравнения – 10 пациентовс диабетической ПНП и 8 пациентов с алкогольной ПНП.Все пациенты получали общепринятую этиопатогенетиче-скую терапию в соответствии со стандартами оказания ме-дицинской помощи и национальными рекомендациямилечения ПНП. Больные с СД получали соответствующуюдиету и сахароснижающие препараты в стабильных дози-ровках. Помимо этого всем пациентам проводилась неспе-цифическая нейротропная и метаболическая терапия,включавшая пентоксифиллин внутривенно капельно иипидакрин внутримышечно. С целью купирования нейро-патического болевого синдрома назначались карбамазе-пин и амитриптилин внутрь. Прием антиконвульсантов иантидепрессантов рекомендовалось продолжить после вы-писки из стационара. Пациенты основной группы допол-нительно получали комплекс витаминов группы В в видепрепарата Нейробион. Во время пребывания в стационарепрепарат вводился внутримышечно по 1 ампуле ежеднев-но в течение 9 дней, затем перорально по одной таблетке3 р./день в течение 3-х недель.

Эффективность проводимого лечения оценивалась поокончании курса стационарного лечения – на 9-й день те-рапии и через месяц от начала терапии – на 30-й день. Ди-намика болевого синдрома оценивалась по шкале DN4 ивизуальной аналоговой шкале. Группы сравнения были со-поставимы по полу, возрасту и выраженности болевогосиндрома.

Результаты исследованияПосле проведенного лечения пациенты основной груп-

пы отметили более выраженный анальгезирующий эффектуже через 9 дней, хотя достоверное уменьшение болевогосиндрома имелось в обеих группах (рис. 1). По опросникуDN4 также было отмечено достоверное уменьшение уров-ня невропатической боли на 9-й и 30-й дни лечения.

Наибольшая эффективность отмечена в отношениижгучих и приступообразных болей. При этом число паци-ентов, ощутивших снижение интенсивности боли не менеечем на 50%, было существенно выше в основной группе(рис. 2). При повторном осмотре через месяц в основнойгруппе наблюдалось нарастание эффекта. Слабая выра-женность динамики в течение месяца в группе сравненияможет быть объяснена отсроченностью действия антиде-прессанта.

При повторном проведении электронейромиографиисущественной динамики не обнаруживалось, что согласу-ется с современной концепцией анальгезирующего эффек-

Рис. 1. Динамика болевого синдрома по визуальнойаналоговой шкале (данные представлены в формате Ме –25%; 75%)* отличие от группы сравнения: p<0,05 по критериюВилкоксона

Рис. 2. Частота уменьшения боли по меньшей мере на 30 и50% в группах

8

7

6

5

4

3

2

1

0

80

60

40

20

0

чи

сло

отв

ети

вш

их

па

ци

ен

тов

в %

день 0 день 10 день 30

на 30 и более % на 50 и более %

3,3 основная группа

группа сравненияосновная группа

группа сравнения2,1*

60

72

40

281,8*

6,8 6,8

1547РМЖ, 2017 № 21


та витаминов группы В, основанного не только на их ней-рометаболическом действии, но в большей степени на ин-гибировании ноцицептивных и активировании антиноци-цептивных механизмов невропатической боли. Следуетотметить, что вариант хронической алкогольной ПНП спреимущественно аксональным поражением, имевшийместо у наблюдавшихся пациентов, чаще бывает токсиче-ского характера и, как правило, не связан с дефицитомтиамина, что также позволяет говорить о самостоятель-ном обезболивающем эффекте препарата Нейробион.

ЗаключениеТаким образом, применение комплексного препарата

Нейробион, содержащего витамины В1, В6 и В12, в допол-нение к терапии при болевых ПНП существенно уменьшаетболевой синдром. С учетом экспериментальных и много-численных клинических данных, подтверждающих влия-ние комплекса витаминов группы В на патогенез невропа-тической боли, его можно считать эффективным сред-ством повышения качества лечения пациентов с болевымиполиневропатиями.

Литература1. Левин О.С. Полиневропатии. Клиническое руководство // М.: Медицинское ин-фомационное агентство. 2016. 486 с. [Levin O.S. Polinevropatii. Klinicheskoe ruko-vodstvo // M.: Medicinskoe infomacionnoe agentstvo. 2016. 486 s. (in Russian)].2. Hughes R.A. Clinical review: peripheral neuropathy // BMJ. 2002. Vol. 324(7335).P.466–469.3. Левин О.С. Лечение болевого синдрома при полиневропатиях // Трудный паци-ент. 2007. №5. С.3–6 [Levin O.S. Lechenie bolevogo sindroma pri polinevropatijah //Trudnyj pacient. 2007. №5. S.3–6 (in Russian)].4. Dworkin R.H. Advances in neuropathic pain // Arch. Neurol. 2003. Vol. 60. P.1524–1534.5. Саковец Т.Г., Богданов Э.И. Болевые нейропатии: этиология, патогенез, клиниче-ские проявления // Практическая медицина. 2013. №1–2. С.96–101 [Sakovec T.G.,Bogdanov Je.I. Bolevye nejropatii: jetiologija, patogenez, klinicheskie projavlenija //Prakticheskaja medicina. 2013. №1–2. S.96–101 (in Russian)].6. Baron R., Tolle T.R., Gockel U. et al. A cross-sectional cohort survey in 2100 patientswith painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia: differences in demographicdata and sensory symptoms // Pain. 2009. Vol. 146. P.34–40.7. Attal N., Cruccu G., Baron R. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatmentof neuropathic pain: 2010 revision // European Journal of Neurology. 2010. Vol. 17.P.1113–1123. 8. Ang C.D., Alviar M.J., Dans A.L. et al. Vitamin B for treating peripheral neuropathy //Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Vol. 3. P. CD004573.9. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М.:АММ ПРЕСС. 2012. 568 с. [Danilov A.B., Danilov Al.B. Upravlenie bol'ju. Biopsihosoci-al'nyj podhod. M.: AMM PRESS. 2012. 568 s. (in Russian)].10. Луцкий И.С., Лютикова Л.В., Луцкий Е.И. Витамины группы В в неврологическойпрактике // Международный неврологический журнал. 2008. №2. С.89–93 [LuckijI.S., Ljutikova L.V., Luckij E.I. Vitaminy gruppy V v nevrologicheskoj praktike // Mezhdu-narodnyj nevrologicheskij zhurnal. 2008. №2. S.89–93 (in Russian)].11. Chopra K., Tiwari V. Alcoholic neuropathy: possible mechanisms and future trea-tmentposibilities // Br.J.Clin. Pharmacol. 2012. Vol. 73(3). Р.348–362. 12. Peters T.J., Kotowicz J., Nyka W. et al. Treatment of alcoholic polyneuropathy withvitamin B complex: a randomized controlled trial // Alcohol Alcohol. 2006. Vol. 41(6).Р.636–642.13. Talaei A., Siavash M., Majidi H. et al. Vitamin B12 may be more effective than nort-riptyline in improving painful diabetic neuropathy // Int. J. Food Sci Nutr. 2009. Vol. 60(Suppl 5). Р.71–76. 14. Thornalley P.J. The potential role of thiamine (vitamin B1) in diabetic complica-tions // Curr. Diabetes Rev. 2005. Vol. 1(3). P.287–298.15. Ковражкина Е.А. Демиелинизирующие формы полинейропатий у пациентов ссахарным диабетом и хронической алкогольной интоксикацией // Журнал невро-логии и психиатрии. 2012. №5. С.41–45 [Kovrazhkina E.A. Demielinizirujushhie formypolinejropatij u pacientov s saharnym diabetom i hronicheskoj alkogol'noj intoksikaci-ej // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. 2012. №5. S.41–45 (in Russian)].16. Данилов А.Б. Витамины группы В: альтернатива стандартным анальгетикам? //Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2011. №1. С.3–6 [DanilovA.B. Vitaminy gruppy V: al'ternativa standartnym anal'getikam? // Jeffektivnaja farma-koterapija. Nevrologija i psihiatrija. 2011. №1. S.3–6 (in Russian)].17. Камчатнов П.Р., Умарова Х.Я., Чугунов А.В. Применение препарата нейробион вневрологической практике // Журнал неврологии и психиатрии. 2015. №9. С.56–60 [Kamchatnov P.R., Umarova H.Ja., Chugunov A.V. Primenenie preparata nejrobion vnevrologicheskoj praktike // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. 2015. №9. S.56–60 (in Rus-sian)].

Журнал «РМЖ» принимает к печати оригинальные статьи и об-зоры по всем разделам медицины, которые ранее не былиопубликованы либо приняты для публикации в других пе-чатных и/или электронных изданиях. Все материалы, посту-пившие в редакцию и соответствующие требованиям на-

стоящих правил, подвергаются рецензированию. Статьи, одобренные рецен-зентами и редколлегией, печатаются на безвозмездной основе для авторов.На коммерческой основе в журнале помещаются информационные и/илирекламные материалы отечественных и зарубежных рекламодателей.

Последовательность оформления статьи следующая: титульный лист, ре-зюме, текст, библиографический список, таблицы, иллюстрации, подписи киллюстрациям.

Титульный лист должен содержать:1. Название статьи. В названии не допускается использование сокраще-

ний, аббревиатур, а также торговых (коммерческих) названий препаратов имедицинской аппаратуры.

2. Фамилии и инициалы авторов, их ученая степень, звание и основнаядолжность.

3. Полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в ко-тором выполнялась работа, а также полный почтовый адрес учреждения.

4. Фамилия, имя, отчество и полная контактная информация автора, от-ветственного за связь с редакцией.

Далее информация, описанная в пп. 1–4, дублируется на английском языке.В английских названиях учреждений не следует указывать их полный государст-венный статус, опустив термины типа федеральное учреждение, государствен-ное, бюджетное, образовательное, лечебное, профилактическое, коммерческоеи пр.).

5. Источники финансирования в форме предоставления грантов, обо-рудования, лекарственных препаратов или всего перечисленного, а такжесообщение о возможном конфликте интересов.

Резюме должно содержать не менее 250 слов для оригинальных статейи не менее 150 слов для обзоров и быть структурированным, т. е. повторятьзаголовки рубрик статьи: цель, методы, результаты, заключение.

Резюме к обзору литературы не структурируется.Ниже помещаются ключевые слова (около 10), способствующие индек-

сированию статьи в информационно-поисковых системах. Акцент долженбыть сделан на новые и важные аспекты исследования или наблюдений.

Резюме и ключевые слова полностью дублируются на английском язы-ке. Переводу следует уделять особое внимание, поскольку именно по нему узарубежных коллег создается общее мнение об уровне работы. Рекоменду-ется пользоваться услугами профессиональных переводчиков.

Текстовая часть статьи должна быть максимально простой и яс-ной, без длинных исторических введений, необоснованных повторов, нео-логизмов и научного жаргона. Для обозначения лекарственных средств нуж-но использовать международные непатентованные наименования; уточнитьнаименование лекарства можно на сайте www.regmed.ru. При изложении ма-териала рекомендуется придерживаться следующей схемы: а) введение ицель; б) материал и методы исследования; в) результаты; г) обсуждение; д)выводы/заключение; ж) литература. Для более четкой подачи информациив больших по объему статьях необходимо ввести разделы и подзаголовкивнутри каждого раздела.

Все части рукописи должны быть напечатаны через 1,5 интервала,шрифт – Times New Roman, размер шрифта – 12, объем оригинальнойстатьи – до 10 страниц, обзора литературы – до 15 страниц.

Список литературы необходимо размещать в конце текстовой частирукописи и оформлять согласно ГОСТ Р 7.0.5.-2008. Источники в списке ли-тературы необходимо указывать строго в порядке цитирования и нумеро-вать в строгом соответствии с их нумерацией в тексте статьи. Ссылку в текс-те рукописи, таблицах и рисунках на литературный источник приводят в ви-де номера в квадратных скобках (например, [5]). Русскоязычные источникидолжны приводиться не только на языке оригинала (русском), но и на анг-лийском. Англоязычные источники публикуются на языке оригинала.

В список литературы следует включать статьи, преимущественно опуб-ликованные в последние 10–15 лет в реферируемых журналах, а также мо-нографии и патенты. Рекомендуется избегать цитирования авторефератовдиссертаций, методических руководств, работ из сборников трудов и тези-сов конференций.

Автор должен сохранить копии всех материалов и документов, пред-ставленных в редакцию.

Статьи, оформленные не по правилам, не рассматриваются.Материалы для публикации в электронном виде следует направлять на

адрес: [email protected]

Правила оформления статей, представляемых к публикации в «РМЖ»

1548 РМЖ, 2017 № 21


Заболевания периферической нервной системыявляются в настоящее время социально значимойпроблемой. Туннельные невропатии – пораженияпериферической нервной системы – достаточночасто встречаются в клинической практике [1].

Туннельные невропатии составляют 1/3 от заболеванийпериферической нервной системы. В литературе описаноболее 30 форм туннельных невропатий [2]. Туннельнымсиндромом (син.: туннельная невропатия, компрессионно-ишемическая невропатия, ловушечная невропатия, кап-канный синдром) принято обозначать комплекс клиниче-ских проявлений (чувствительных, двигательных и трофи-ческих), обусловленных сдавлением, ущемлением нерва вузких анатомических пространствах (анатомический тун-нель). Стенками анатомического туннеля являются есте-

ственные анатомические структуры (кости, сухожилия,мышцы), и в норме через туннель свободно проходят пе-риферические нервы и сосуды. Но при определенных па-тологических условиях канал сужается и возникает нерв-но-канальный конфликт [3].

На сегодняшний день выявлено множество причин, ко-торые могут привести к развитию компрессионных и ком-прессионно-ишемических невропатий [4, 5] (табл. 1).

По срокам развития выделяют острые (развиваются втечение от нескольких дней до 4-х недель), подострые(развиваются в течение нескольких недель) и хронические,в т. ч. рецидивирующие (развиваются в течение несколь-ких месяцев или лет), туннельные невропатии [6].

Основные туннельные невропатии верхних конечностейпредставлены в таблице 2 [7, 8].

Клиника, диагностика и терапия некоторыхтуннельных синдромов верхних конечностей

Профессор Н.В. Пизова

ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России

РЕЗЮМЕ

В статье представлены современные взгляды на клинику, диагностику и комплексное консервативное лечение туннельных мононевропатий верх-

них конечностей в остром периоде. Наиболее детально рассмотрены туннельный синдром пронатора, синдром переднего межкостного нерва

предплечья, запястного канала, канала Гийона, кубитального канала. Представлены собственные данные о частоте встречаемости различных

туннельных синдромов верхних конечностей среди 68 пациентов. На материале 60 пациентов с электрофизиологическими и клиническими кри-

териями впервые выявленной туннельной невропатии срединных нервов на уровне карпального канала без прямой травмы верхних конечностей

в анамнезе показаны основные клинические проявления данной патологии, общие и местные факторы риска их развития. Описаны основные виды

лечебных мероприятий. В основе лечения туннельных синдромов лежит консервативная терапия, целью которой является декомпрессия нервного

ствола и восстановление его функций. Первая и принципиально важная задача, стоящая перед врачом, – максимально быстрое и эффективное

купирование боли. Препаратами выбора при необходимости обезболивания являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),

например хорошо себя зарекомендовавший нимесулид (Найз®).

Ключевые слова: туннельные синдромы, факторы риска, клиника, диагностика, лечение, НПВП, нимесулид.

Для цитирования: Пизова Н.В. Клиника, диагностика и терапия некоторых туннельных синдромов верхних конечностей // РМЖ. 2017. № 21.

С. 1548–1552.

ABSTRACT

Clinic, diagnostics and therapy of some tunnel syndromes of the upper limbs

Pizova N.V.

Yaroslavl State Medical University

The article presents the modern views on the clinic, diagnostics and complex conservative treatment of tunnel mononeuropathies of the upper limbs in the

acute period. The detailed information is given about the pronator tunnel syndrome, the anterior interosseous nerve syndrome, carpel tunnel syndrome, the

Guyon tunnel syndrome and cubital tunnel syndrome. The author presents her own data on the frequency of occurrence of various tunnel syndromes of the

upper limbs among 68 patients. There are also the results of examination of 60 patients with electrophysiological and clinical criteria of the newly diagnosed

neuropathy of the median nerves at the level of the carpal canal without a direct trauma of the upper limbs in the history, the main clinical manifestations of

this pathology, general and local risk factors of their development. The main types of treatment are described. The treatment of tunnel syndromes is based

on conservative therapy, the purpose of which is the decompression of the nerve trunk and restoration of its functions. The first and fundamentally important

task for the doctor is the fastest and most effective relief of pain. The drugs of choice in this case are non-steroidal anti-inflammatory drugs, such as the

well-proven nimesulide (Nise®).

Key words: tunnel syndromes, risk factors, clinic, diagnosis, treatment, NSAID, nimesulide.

For citation: Pizova N.V. Clinic, diagnostics and therapy of some tunnel syndromes of the upper limbs // RMJ. 2017. № 21. P. 1548–1552.

1549РМЖ, 2017 № 21


Данные исследованийПо нашим данным, среди 68 пациентов, обратившихся с

диагнозом «туннельная невропатия», карпальный туннель-ный синдром имел место в 70,6% случаев (n=48), кубиталь-ный туннельный синдром – в 19,1% (n=13), туннельная нев-ропатия срединного нерва на уровне круглого пронатора – в4,4% (n=3), синдром ложа Гийона – в 2,9% (n=2), туннельнаяневропатия глубокой ветви лучевого нерва на уровне аркадыФрозе – в 1,5% (n=1) и компрессионная невропатия средин-ного нерва в нижней трети плеча – в 1,5% (n=1).

Невропатия срединного нерва и его ветвей: на плеченерв может быть сдавлен шпорой, расположенной на внут-ренней поверхности плечевой кости на 5–6 см выше ме-диального надмыщелка плечевой кости. Симптоматика –поражение основного ствола срединного нерва. В верхнейтрети предплечья срединный нерв может сдавливаться приего прохождении через круглый пронатор.

Туннельный синдром пронатора определяется как сдав-ление срединного нерва в верхней трети предплечья в фиб-розно-мышечном канале, образованном локтевой и плече-вой головками круглого пронатора, а также как перегиб итрение нерва при прохождении фиброзной аркады в про-ксимальной части поверхностного сгибателя пальцев,имеющие место при повторных форсированных пронатор-ных движениях с одновременным сгибанием пальцев [9–12].Термин «пронаторный синдром» был впервые использованH. Seyffarth в 1951 г. для описания компрессионной невро-патии срединного нерва на проксимальном уровне пред-плечья [13]. Причиной служит хроническая профессиональ-ная, бытовая или спортивная травма, вызываемая обычно

повторяющейся напряженной пронацией предплечья и ки-сти и сопровождающаяся одновременным напряженнымсгибанием пальцев руки (например, при пользовании от-верткой, при выжимании белья). Такие алгоритмы движе-ний часто встречаются у музыкантов (пианистов, скрипачей,флейтистов и особенно часто – у гитаристов), стоматологов,спортсменов. Кроме того, пронаторный синдром можетбыть обусловлен повторяющимся продолжительным давле-нием на ладонную поверхность верхней трети предплечья.Основная жалоба при пронаторном синдроме – боль в обла-сти верхней половины ладонной поверхности предплечья,иррадиирующая дистальнее по предплечью. Боль усилива-ется при работе и уменьшается или проходит в покое. Припальпации выявляется локальная боль в зоне круглого про-натора (ладонная поверхность верхней трети предплечья), вэтой же зоне вызывается симптом Тинеля. Классическийпронаторный туннельный синдром представляет собой па-рестезии по ходу срединного нерва и боль в проксимальномпредплечье с минимальной слабостью. Его можно спутать снаиболее часто диагностированным карпальным туннель-ным синдромом, поскольку клиническая картина можетбыть очень похожей [14–16]. Отсутствие ночной боли и сни-жение чувствительности по ходу ладонной кожной ветвисрединного нерва могут быть полезны при разграниченииэтих двух синдромов [11].

Синдром переднего межкостного нерва предплечья.Нерв является чисто двигательным ответвлением срединно-го нерва и обычно отходит от последнего несколько дис-тальнее круглого пронатора. Место компрессии переднегомежкостного нерва предплечья связано с наличием патоло-

Таблица 1. Основные причины, ведущие к развитию компрессионных и компрессионно-ишемическихневропатий

Травмы Длительная микротравматизация вследствие профессиональной деятельности, занятий спортом

Особенности анатомического строения Наличие узких каналов, сухожильных перетяжек, костных отростков

Наследственные и врожденные аномалии Добавочные мышцы, добавочные ребра, фиброзные тяжи, костные шпоры и др.

Эндокринопатии Гипотиреоз, акромегалия, сахарный диабет

Гормональные изменения Гормональная контрацепция, мено- и андропауза, беременность и лактация

Дисметаболические состояния Атеросклероз, алиментарное голодание, в т. ч. лечебное, гиповитаминоз (витамины группы В, РР идр.), атрофия подкожной жировой клетчатки различной этиологии и др.

Системные заболевания Ревматоидный артрит, подагра, системная красная волчанка, узелковый полиартериит

Болезни крови Миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, моноклональные гаммапатии и др.

Инфекции Туберкулез, сифилис, дифтерия, СПИД, ботулизм, паратиф, корь, лепра и др.

Опухоли любой локализации, паранеопластические процессы

Врожденная генетически детерминированная восприимчивость периферических нервов к различным неблагоприятным факторам

Таблица 2. Основные туннельные невропатии верхних конечностей

Туннельный синдром Поврежденный нерв

Синдром запястного канала Компрессия срединного нерва

Синдром круглого пронатора Компрессия срединного нерва в верхней трети предплечья в фиброзно-мышечном канале

Синдром супракондилярного отростка плеча Невропатия срединного нерва в нижней трети плеча в непостоянном «надмыщелковом кольце»

Синдром канала Гийона Сдавление глубокой ветви локтевого нерва

Синдром кубитального канала Компрессия локтевого нерва под коллатеральной связкой

Синдром супинатора Перегиб и сдавление, а также трение задней (глубокой) ветви лучевого нерва

Синдром спирального канала Компрессия лучевого нерва в спиральном канале

Радиальный туннельный синдром запястья Компрессионная невропатия поверхностной ветви лучевого нерва

Компрессионно-тракционная невропатия пальцевых (межпальцевых) нервов руки на уровне метакарпофалангеальных сочленений в интермета-карпальных тоннелях

Невропатия мышечно-кожного нерва при микротравматизации сухожилием двуглавой мышцы плеча

1550 РМЖ, 2017 № 21


гических тканевых масс, локализованных на расстоянииоколо 6–8 см от наружного надмыщелка на передней по-верхности предплечья [17]. Kilon и Nevin (1952) впервыесвязали случаи изолированного паралича длинного сгибате-ля большого пальца и наружной части глубокого сгибателяпальцев с поражением переднего межкостного нерва [18].Идиопатическая невропатия переднего межкостного нерва(синдром Кило – Невина) может быть следствием его хро-нической травматизации (сгибание труб, ношение сумок,письмо в неудобном положении). Основной симптом приэтом – парез длинного сгибателя большого пальца. Крометого, возникает парез глубокого сгибателя среднего пальца.При этом кисть при сгибании пальцев в кулак имеет харак-терный вид: дистальные фаланги большого, указательногои среднего пальцев оказываются разогнутыми. Специфич-ной для синдрома является поза большого и указательногопальца при щипковом захвате: дистальные фаланги нахо-дятся в положении разгибания, больной не может указа-тельным и большим пальцем сложить букву «О».

Синдром запястного канала. Карпальный канал образо-ван удерживателем сгибателей, костями и суставами за-пястья, покрытыми связками [19, 20]. Срединный нерв в за-пястном канале разветвляется на конечные чувствительныеи двигательные нервы, иннервируя преимущественно ла-донную поверхность кожи I, II, III и лучевую половинуIV пальцев и мышц тенара. Нередко двигательная ветвь сре-динного нерва к мышце тенара проходит сквозь толщу удер-живателя сгибателя. Эта анатомическая особенность можетобусловить избирательное выпадение функций мышц тена-ра, иннервируемых указательной ветвью, при ее сдавлении(чувствительность при этом не нарушается). Распространен-ность карпального туннельного синдрома варьирует от1–5% среди населения в целом и до 14,5% среди конкретныхпрофессиональных групп [21–23]. Результаты исследованийпоказывают, что частота карпального туннельного синдромау женщин составляет 1,5 на 1000 по сравнению с 0,5 на 1000у мужчин [24]. В Великобритании в 2000 г. ежегодная стан-дартизованная частота развития карпального туннельногосиндрома на 100 000 человек составляла 87,8 для мужчин и192,8 для женщин [25]. Пик заболеваемости среди женщинприходится на возраст 45 лет – 54 года. Напротив, заболе-ваемость у мужчин увеличивается с возрастом [26, 27]. Кли-ническая картина характеризуется преимущественно ноч-ным и утренним болезненным онемением пальцев рук. Чащеонемение локализуется в I, II, III пальцах, иногда во всех [20,28]. Реже наблюдаются боли в пальцах и кистях, иногда рас-пространяющиеся на предплечья, плечи и даже на шею. Уподавляющего числа больных поднятие рук вверх усиливаетсимптомы болезни, а опущенное положение рук уменьшаетих (тест поднятия конечностей – элевационный). Перкуссияствола срединного нерва пораженной руки на уровне луче-запястного сустава вызывает иррадиирующие в пальцы бо-ли (симптом Тинеля). Часто проявляется положительныйсимптом Фалена, особенно часто возникают парестезии всреднем пальце. В поздних стадиях выявляется атрофия те-нара, ослабевают короткая отводящая мышца и мышца,противопоставляющая большой палец, что проявляетсяуменьшением силы сдавления между большим и указатель-ным пальцами [29–31].

По нашим данным, при обследовании 60 пациентов сэлектрофизиологическими и клиническими критериямивпервые выявленной туннельной невропатии срединныхнервов на уровне карпального канала без прямой травмы

верхних конечностей в анамнезе односторонний карпаль-ный туннельный синдром наблюдался в 40% (n=24), двусто-ронний – в 60% (n=36). Средний возраст пациентов соста-вил 43±8,2 года. Достоверные признаки стойкой и эпизоди-ческой невропатической боли имели место в 63% (n=38)случаев, из которых в 26% (n=16) отмечались постоянныеощущения невропатической боли и в 36% (n=22) – эпизо-дические боли. Были выделены 3 группы пациентов: 1-ягруппа (n=16) – пациенты с клинико-электрофизиологиче-скими критериями карпального туннельного синдрома исимптомами стойкой невропатической боли, возникающейв зоне иннервации срединного нерва; 2-я группа (n=22) –пациенты с карпальным туннельным синдромом и эпизоди-ческими невропатическими болями; 3-я группа (n=22) – па-циенты с карпальным туннельным синдромом без призна-ков невропатической боли, при сохранении онемения и па-рестезии в зоне чувствительной иннервации срединногонерва. Все пациенты обследовались однократно и не полу-чали специфического местного и общего лечения до обсле-дования (имел место впервые выявленный карпальный тун-нельный синдром). Среди факторов риска согласно класси-фикации Ю.Э. Берзиньш (1989) [32] выделены общие (си-стемные) и местные факторы (табл. 3). Среди пациентов 1–йгруппы выявлены в 25% (n=4) случаев воспалительные из-менения окружающих тканей (артриты, тендовагиниты), востальных группах такие случаи не зарегистрированы.

Невропатия локтевого нерва и его ветвей. Есть две по-тенциальные области, где локтевой нерв может подвер-гаться сдавлению: в области локтевого сустава и на за-пястье (канал Гийона).

Таблица 3. Общие и местные факторы риска раз-вития туннельных невропатий

*р<0,05, **p<0,01

Признак1-я группа

(n=16)2-я группа

(n=22)3-я группа

(n=22)

Общие факторы

Мужчины 31,2% (n=5) 45% (n=10) 40% (n=9)

Женщины 68,8% (n=11) 55% (n=12) 59% (n=13)

Возраст 50,2 года 42,3 года 46,7 года

Сахарный диабет 56,2% (n=9)* 31,8% (n=7) 22,7% (n=5)*

Избыточная массатела 75% (n=12) 77,2% (n=17) 59,0% (n=13)

Вертеброгенныйфактор (или синдромдвойного сдавления)

93,7% (n=15)* 72% (n=16) 45,4% (n=10)*

Местные факторы

Перенапряжение мы-шечно-связочногоаппарата кисти

87,5% (n=14) 90,9% (n=20) 86,3% (n=19)

Ревматоидный арт-рит 25% (n=4) 4,5% (n=1) –

Воспалительные из-менения окружаю-щих тканей (артроз,тендовагинит)

25% (n=4) – –

Сочетание факторов

Избыточный вес +сахарный диабет 50% (n=8)** 22,7% (n=5) 9% (n=2)

Ревматоидный арт-рит + избыточнаямасса тела + вертеб-рогенный фактор

18,7% (n=3) – –

РМЖ, 2017 № 21


Кубитальный туннельный синдром – вторая по распро-страненности компрессионная невропатия верхней конеч-ности [33, 34]. Уровень заболеваемости – 25 случаев на100 000 человеко-лет [35, 36], и у мужчин встречается в2 раза чаще, чем у женщин [37]. Многие пациенты стано-вятся нетрудоспособными в связи с болью, парестезиямии мышечной слабостью [38–42], что создает значительнуюэкономическую нагрузку. Компрессия локтевого нерва науровне локтевого сустава может локализоваться в двух ти-пичных местах: в канале локтевого нерва (кубитальный ка-нал), образованном бороздой локтевого нерва, располо-женной позади медиального надмыщелка плеча, и фиб-розной пластинкой, натянутой между медиальным надмы-щелком плеча и локтевым отростком, и в месте выходалоктевого нерва из кубитального канала, где он сдавлива-ется фиброзной аркой, натянутой между двумя головкамилоктевого сгибателя запястья [43, 44]. Продолжительноесдавление локтевого нерва, возникающее при длительномпостельном режиме (особенно у больных в бессознатель-ном состоянии), нередко приводит к невропатии локтевогонерва в связи со сдавлением его ствола между рукой икраем кровати. Длительное пользование телефоном при-водит к дисфункции локтевого нерва. Ранним признакомневропатии являются парестезии, боль или зуд по локте-вому краю кисти, в V и локтевой половине IV пальца. Паль-пация и перкуссия ствола локтевого нерва на уровне лок-тевого сустава сопровождаются его болезненностью и па-рестезиями в зоне иннервации локтевого нерва на кисти.По мере развития болезни возникают двигательные рас-стройства, проявляющиеся слабостью отведения и приве-дения V и IV пальцев, типичным положением пальцев рукпо типу когтистой кисти, атрофией мышц гипотенара имежкостных мышц, особенно первой межкостной мышцы.В диагностике используют тест Тинеля: при поколачива-нии молоточком над областью прохождения нерва в обла-сти медиального надмыщелка возникает боль в латераль-ной части плеча, иррадиирующая в безымянный палец имизинец; тест с резким сгибанием локтя, когда появляют-ся парестезии в безымянном пальце и мизинце; тест Пит-ра, когда, положив руку ладонью на стол, больной не мо-жет привести последние два пальца к средней линии и нев состоянии поцарапать стол ногтем мизинца [45, 46].

Синдром ложа Гийона. Jean Casimir Félix Guyon описалэтот туннельный синдром запястья в 1861 г. [47]. В подав-ляющем большинстве случаев синдром ложа Гийона об-

Рис. 1. Туннельный синдром канала Гийона

1552 РМЖ, 2017 № 21


условлен хронической профессиональной, бытовой илиспортивной травматизацией ладонной ветви локтевогонерва на уровне лучезапястного сустава и кисти: велоси-педный (мотоциклетный) паралич, развивающийся отсдавления локтевого нерва ручками руля, давление ра-бочими инструментами, длительное пользование косты-лем. Другими причинами туннельного синдрома Гийонаявляются анатомические аномалии, ревматоидный артрит,мышечные аномалии, опухоли, патология локтевого нерва,беременность и др. [48‒56]. Синдром Гийона проявляетсяболью и парестезиями в зоне иннервации ладонной ветвилоктевого нерва, слабостью приведения и отведения V иIV пальцев кисти. В поздней стадии болезни возникает ат-рофия гипотенара и межкостных мышц (рис. 1). Приущемлении ладонной ветви локтевого нерва в ложе Гийо-на, в отличие от компрессии локтевого нерва на уровнелоктевого сустава, сохраняется чувствительность в зонеиннервации тыльной ветви локтевого нерва на локтевойполовине тыльной поверхности кисти [57, 58].

ЛечениеЛечение туннельного синдрома канала Гийона может

быть консервативным и хирургическим. В основе лечениятуннельных синдромов лежит консервативная терапия,направленная на декомпрессию нервного ствола и восста-новление его функций. Патогенетическая терапия вклю-чает применение дегидратирующих препаратов, лекарст-венных средств, улучшающих микроциркуляцию в пери-ферических сосудах, препаратов для усиления регенера-ции нервных волокон и улучшения проведения возбужде-ния в нервно-мышечных синапсах [59]. Также применяют-ся физиотерапевтические методы, акупунктура, лечебнаяфизкультура. Как правило, пациенты с мягкими симпто-мами, недлительным течением заболевания выбираютконсервативные методы, такие как шинирование, глюко-кортикостероиды, модификация двигательной активно-сти, нестероидные противовоспалительные препараты(НПВП), диуретики, витамины группы B, анальгетики (га-бапентин), венотоники, нейрометаболические средства(препараты альфа-липоевой кислоты), антигипоксанты,антиоксиданты и др. Радикальный метод лечения туннель-ных невропатий – оперативное вмешательство (рассе-каются окружающие нерв ткани, проводится пластика ка-нала) – проводится при неэффективности консервативныхметодов, наличии грубых неврологических нарушений,быстром прогрессировании симптоматики, частых реци-дивах [31, 60–62].

Первая и принципиально важная задача, стоящая передврачом, – максимально быстрое и эффективное купирова-ние боли. НПВП являются препаратами выбора при не-обходимости обезболивания. Нимесулид (Найз®) – широ-ко применяемый препарат из группы НПВП. Молекула ни-месулида обладает «щелочными» свойствами, что затруд-няет ее проникновение в слизистую верхних отделов же-лудочно-кишечного тракта (ЖКТ), существенно снижая ве-роятность контактного раздражения. С другой стороны,благодаря своим химическим свойствам нимесулид можетлегко проникать и накапливаться в очагах воспаления (на-пример, в воспаленном суставе) в концентрации, большей,чем в плазме крови [63, 64]. Данные о лучшей переноси-мости нимесулида по сравнению с другими НПВП получе-ны в ряде исследований. F. Bradbury оценил частоту ослож-нений со стороны ЖКТ при использовании в реальной кли-

нической практике диклофенака (n=3553), нимесулида(n=3807) и ибупрофена (n=1470). Большая часть больных(77,8%) получали НПВП не более 14 дней. Оказалось, чтосуммарная частота гастроинтестинальных осложнений прииспользовании нимесулида не отличалась от таковой приприменении ибупрофена (8,1 и 8,6%), но была существен-но меньше в сравнении с диклофенаком (2,1%; р<0,05)[65]. А. Conforti A. et al. оценили число сообщений о серь-езных нежелательных эффектах, связанных с приемом раз-личных НПВП. В ходе этого исследования было проанали-зировано 10 608 подобных сообщений. Согласно получен-ным данным, нимесулид вызывал серьезные осложнениясо стороны ЖКТ в 2 раза реже, чем иные НПВП. Числоосложнений, связанных с этим препаратом, составило10,4%, в то время как с диклофенаком – 21,2%, кетопро-феном – 21,7%, пироксикамом – 18,6% [66].

Таким образом, нимесулид (Найз®) – препарат с весьмаблагоприятным сочетанием анальгетического, противо-воспалительного действия и хорошей переносимости.Риск развития побочных эффектов при длительном ис-пользовании нимесулида суммарно ниже, чем при приме-нении традиционных (неселективных) НПВП. Поэтому ни-месулид представляется препаратом выбора лечения раз-личных болевых синдромов. Важнейшим фактором, опре-деляющим целесообразность использования препаратаНайз® в нашей стране, служит финансовая доступность,что имеет принципиальное значение при длительном при-менении НПВП для социально незащищенных групп паци-ентов.

Весьма эффективным и приемлемым для большин-ства видов туннельных невропатий методом лечения яв-ляется блокада с введением анестетика (новокаина) игормона (гидрокортизона) в область ущемления. Эффек-тивным способом уменьшения боли и воспаления яв-ляется электрофорез, фонофорез с димексидом и други-ми анестетиками.

К хирургическому лечению обычно прибегают, когдаисчерпаны другие возможности оказания помощи пациен-ту. В то же время по определенным показаниям целесооб-разно сразу предложить пациенту хирургическое лечение.Хирургическое вмешательство обычно заключается в осво-бождении нерва от сдавления, «реконструкции туннеля».

Литература1. Assmus H., Antoniadis G., Bischoff C. Carpal and cubital tunnel and other, rarer nervecompression syndromes // Dtsch Arztebl Int. 2015. Vol. 112(1–2). P. 14–25.2. Левин О.С. Полиневропатии. М.: МИА, 2005. 495 с. [Levin O.S. Polyneuropathies.M.: MIA, 2005. 495 s. (in Russian)].3. Аль-Замиль М.Х. Карпальный синдром // Клиническая неврология. 2008. №1.С. 41–45 [Al'-Zamil' M.H. Karpal'nyj sindrom // Klinicheskaja nevrologija. 2008. №1.S. 41–45 (in Russian)].4. Лобзин В.С. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии. Л.: Медицина.1984. 298 с. [Lobzin V.S. Tunnel'nye kompressionno-ishemicheskie nevropatii. L.: Me-dicina. 1984. 298 s. (in Russian)].5. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). М.: МЕД-пресс-информ. 2009. 672 с. [Popeljanskij Ja.Ju. Ortopedicheskaja nevrologija (verteb-ronevrologija). M.: MEDpress-inform. 2009. 672 s. (in Russian)].6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на мононейропатіїи. На-каз МОЗ України від 13.06.2008 №317 «Про затвердження клінічних протоколів на-дання медичної допомоги за спеціальністю «Нейрохiрургія» // Український нейрохі-рургічний журнал. 2008. №3. С.97–100 [Klіnіchnij protokol nadannja medichnoї do-pomogi hvorim na mononejropatіїi. Nakaz MOZ Ukraїni vіd 13.06.2008 №317 «Pro za-tverdzhennja klіnіchnih protokolіv nadannja medichnoї dopomogi za specіal'nіstju «Nej-rohirurgіja» // Ukraїns'kij nejrohіrurgіchnij zhurnal. 2008. №3. S.97–100 (in Russian)].7. Баринов А.Н. Тоннельные невропатии: обоснование патогенетической терапии //Врач. 2012. №4. С. 31–37 [Barinov A.N. Tonnel'nye nevropatii: obosnovanie patogene-ticheskoj terapii // Vrach. 2012. № 4.S. 31–37 (in Russian)].


1553РМЖ, 2017 № 21


Эпидемиология и причины неспецифической боли в спине

В XXI в. боль в спине заняла лидирующее место средипричин потери трудоспособности и экономических затрат(по таким показателям, как частота, распространенность иколичество лет, прожитых с нарушенным здоровьем), обо-гнав 300 других заболеваний в исследовании глобальногобремени болезней в 188 странах мира с 1990 по 2013 г.,тогда как еще 27 лет назад находилась на 105-м месте [1].Боли в поясничном отделе позвоночника возникают еже-годно у 36% населения, регрессируют в 54–90% случаев ирецидивируют вновь в течение года у 24–80% пациентов [2].Наиболее часто впервые боль в спине возникает после30 лет, распространенность этого недуга с возрастом экс-поненциально возрастает, но после 65 лет снижается.

Установленными медицинскими факторами хрониза-ции боли являются: интенсивность и длительность боли,количество источников боли и их распространенность, тя-жесть структурных повреждений, неоптимальное лечение,коморбидные заболевания (отягощающие соматическийстатус пациента), злоупотребление психоактивными веще-

ствами, курение, ожирение и нарушения сна. К социоде-мографическим факторам хронизации боли относятся:низкий уровень доходов и образования, отсутствие работыили неудовлетворенность работой, низкий уровень соци-альной поддержки и сниженная физическая активность.Существуют психологические факторы риска переходаострой боли в хроническую: высокие уровни стресса, тре-воги и депрессии; неадекватные стратегии преодоленияболи (избегание) и катастрофизация, а также низкая само-оценка [3].

В подавляющем числе случаев острая и хроническаяболь в спине является «доброкачественным» состоянием,и большинство пациентов не нуждаются в проведении до-полнительных инструментальных исследований. В каче-стве основных источников боли в поясничной областиустановлены миогенные нарушения (спазм, микротравма-тизация, ишемия паравертебральных мышц), остеоартрози дисфункция фасеточных суставов и крестцово-под-вздошных сочленений, и лишь в 5% случаев может иметьзначение патология межпозвонкового диска. Остеоартрозфасеточных суставов позвоночника (фасеточный синдром)

Лечение неспецифической боли в спине

К.м.н. А.Н. Баринов 1,2, Д.О. Рожков 1,2, К.А. Махинов 2,3

1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России2 Межрегиональная Ассоциация Специалистов Паллиативной и Интервенционной Медицины, Москва3 АНО «Академия Интервенционной Медицины», Москва

РЕЗЮМЕ

Неспецифическая боль в спине продолжает оставаться одной из ведущих причин финансово-экономических затрат в развитых странах. Меж-

дународные рекомендации по лечению этого заболевания существенно изменились за последние 30 лет. Комплексный персонифицированный под-

ход к лечению пациента с болью в спине требует выбора максимально безопасных и недорогих методов профилактики, лечения и реабилитации.

В данной статье подробно рассматриваются методы лечения острой, подострой и хронической боли в спине. Особое внимание уделяется аналь-

гетической терапии начиная от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов и «симптом-модифицирующих

препаратов медленного действия» (Терафлекс®) до методов интервенционной терапии.

Ключевые слова: неспецифическая боль в спине, спондилоартроз, фасеточный синдром, дисфункция крестцово-подвздошного сочленения, мало-

инвазивное лечение, интервенционная терапия.

Для цитирования: Баринов А.Н., Рожков Д.О., Махинов К.А. Лечение неспецифической боли в спине // РМЖ. 2017. № 21. С. 1553–1560.

ABSTRACT

Treatment of nonspecific back pain

Barinov A.N.1,2, Rozhkov D.O.1,2, Makhinov K.A.2,3

1 First Moscow State Medical University named after I.M.Sechenov2 Interregional Association of Specialists in Palliative and Interventional Medicine, Moscow3 Academy of Interventional Medicine, Moscow

Nonspecific back pain is still one of the main causes of financial and economic costs in developed countries. International recommendations for the treatment

of this disease have been changed significantly over the past 30 years. A comprehensive personalized approach to treating a patient with the back pain re-

quires the selection of the most safe and inexpensive methods of prevention, treatment and rehabilitation. In this article, the treatment of acute, subacute and

chronic back pain is discussed in detail. In such patients the particular attention is given to analgesic therapy, ranging from the appointment of non-steroidal

anti-inflammatory drugs (NSAIDs), muscle relaxants and "symptom-modifying drugs of slow action" (Teraflex®), before the application of interventional

therapy.

Key words: nonspecific back pain, spondylarthrosis, facet syndrome, SI joint dysfunctions, minimally invasive treatment, interventional therapy.

For citation: Barinov A.N., Rozhkov D.O., Makhinov K.A. Treatment of nonspecific back pain // RMJ. 2017. № 21. P. 1553–1560.

1554 РМЖ, 2017 № 21


может быть одной из причин боли у 15–66% пациентов сболью в спине, и с возрастом этот показатель увеличива-ется [4, 5]. Дегенеративно-дистрофические изменения фа-сеточных суставов – довольно распространенная патоло-гия в популяции и не всегда сопровождается болевым син-дромом, однако, по данным крупного популяционного ис-следования, в которое вошли 3529 пациентов, КТ-призна-ки остеоартроза фасеточных суставов были выявлены у60% мужчин и 67% женщин в возрасте от 40 до 80 лет, приэтом исследователями была установлена статистическизаметная связь между степенью выраженности остео-артроза фасеточных суставов и наличием боли в спине [6].Другой частой причиной боли в спине, нередко сочетаю-щейся со спондилоартрозом, является миофасциальныйболевой синдром (МФБС), при этом термин «миофасци-альная боль» может применяться как в широком значении,включающем все виды мышечной боли, так и в узком, ко-гда облигатно выявление триггерных зон (ТЗ) в мышцах.

Обследование пациентов с болью в спинеДля неспецифической боли в спине не характерны ка-

кие-либо изменения в неврологическом статусе пациента.При нейроортопедическом обследовании пальпаторноопределяется болезненность мышц, суставов и связочногоаппарата, наличие ТЗ в мышцах. Для диагностики ТЗ мини-мально необходимым является локальная болезненность впределах пальпируемого тяжа в мышце и воспроизводи-мость боли при его пальпации. Также необходимо оцени-вать активные и пассивные движения в шейном, грудном ипояснично-крестцовом отделах позвоночника.

Исследование позвоночникаШейный отдел. В норме в шейном отделе позвоночника

ротация составляет 80°, боковые наклоны – 45°, разгиба-ние – 75⁰, сгибание – 60°. При обследовании пациента сболями в шее и руке полезной может оказаться пробаСпурлинга на корешковую компрессию: наклон головы вбольную сторону с последующим аксиальным давлениемна нее приводит к появлению или усилению иррадиирую-щей боли и парестезий в руке.

Грудной отдел позвоночника. Грудная клетка создаетотносительно жесткий каркас, ограничивая объем движе-ний в отдельном позвоночном сегменте. В ряде случаевпри осмотре выявляется сколиоз в грудном отделе позво-ночника. Его локализацию более точно можно определитьпо вершине дуги (грудной, торако-люмбальный), а направ-ление – по стороне выпуклости. Сколиоз может быть ком-пенсированным (отвес, укрепленный над остистым отро-стком первого грудного позвонка, проецируется над крест-цом) или декомпенсированным (остистый отросток распо-ложен латеральнее крестца). Для дифференциальной ди-агностики структурного (часто наследственного) и функ-ционального сколиоза, возникающего, например, на фоне«косого таза», применяют тест Адамса. Сидящего илистоящего пациента просят наклониться вперед. Если привыполнении сгибания сколиоз сохраняется в том же месте,где он выявлялся в положении стоя или сидя с прямой спи-ной, то у пациента имеются грубые изменения, характер-ные для структурного сколиоза. При грудном сколиозе ро-тация позвонков может приводить к формированию «груд-ного горба» на стороне выпуклости сколиоза.

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Сгибаниев поясничном отделе позвоночника можно определить с

помощью сантиметровой ленты (тест Шобера). Первая от-метка ставится на уровне L5 позвонка, что примерно соот-ветствует пересечению линии, соединяющей задние верх-ние подвздошные ости, с линией, соединяющей остистыеотростки. Вторая метка ставится на 10 см выше, а третья –на 5 см ниже первой. После этого пациента просят накло-ниться вперед, не сгибая ног в коленных суставах, и ста-раться дотянуться кончиками пальцев рук до пола. Уве-личение расстояния между верхней и нижней меткой внорме составляет, как минимум, 5 см. Нормальная ампли-туда остальных движений в поясничном отделе позвоноч-ника при фиксированных коленных и тазобедренных су-ставах составляет 30⁰ для разгибания, 25⁰ – для боковогонаклона, 45⁰ – для ротации. При люмбоишиалгическихсиндромах клиническое значение имеет угол подъема пря-мой ноги (симптом Ласега). Для компрессионной радику-лопатии характерно его ограничение от 30⁰ до 50⁰, ирра-диация боли из пояснично-крестцовой области по задне-наружной поверхности ноги до пальцев стопы и ее усиле-ние при тыльном сгибании стопы и наклоне головы вперед.

Диагностика дисфункции крестцово-подвздошных со-членений, недоступных для пальпации, неспецифична. Су-ществует несколько ориентировочных нейроортопедиче-ских тестов для выявления их патологии. Например, настороне дисфункции (блокады) сочленения выявляетсяопущение ягодичной складки и задней верхней ости под-вздошной кости. При наклоне вперед за счет укорочениясвязок крестец увлекает блокированную половину таза та-ким образом, что опущенная верхняя ость оказывается вы-ше («феномен опережения», проба Пьедаля), а через 20–

30 с за счет релаксации связок вновь происходит опуще-ние блокированной половины таза. Применяются такжетесты, направленные на увеличение нагрузки на крестцо-во-подвздошные сочленения в виде надавливания на обебоковые половины таза в направлении сверху вниз при по-ложении больного лежа на спине или на половину таза вположении лежа на боку. Оценивается возникновение бо-лезненности в проекции крестцово-подвздошных сочлене-ний. При отсутствии патологии тазобедренного суставадля диагностики крестцово-подвздошного блока исполь-зуется также феномен Патрика – ограничение и болезнен-ность в проекции крестцово-подвздошного сочлененияпри пассивной ротации кнаружи бедра согнутой в колен-ном и тазобедренном суставах ноги (пятка касается обла-сти коленного сустава выпрямленной другой ноги).

При неспецифической боли в спине нередко отмечают-ся симптомы неадекватного болевого поведения пациентапри обследовании, связанные с наличием у пациента пси-хологического дистресса, а не с присутствием объектив-ных неврологических или скелетно-мышечных нарушений.К таким «поведенческим» симптомам отнесено значитель-ное увеличение угла подъема ноги во время оценки симп-тома Ласега при отвлечении внимания. Последнее недолжно быть болезненным, неожиданным или пугающим.Самым простым является наблюдение за пациентом, когдаон думает, что не подвергается обследованию: при одева-нии, раздевании, вставании с кушетки. Если симптом Ла-сега положителен при стандартном обследовании, всегдаследует попытаться проверить его, когда внимание паци-ента отвлечено.

При болях в шейном отделе позвоночника и в рукахсимптомами, указывающими на наличие значительной ро-ли психологических факторов в формировании боли и

1555РМЖ, 2017 № 21


других проявлений заболевания, являются значительноеизменение объема движений при отвлечении внимания,наличие распространенной поверхностной болезненностии неанатомическое распределение чувствительных и дви-гательных нарушений.

К сожалению, данные нейроортопедического обследова-ния часто остаются маловоспроизводимыми и неспецифич-ными – фасеточные, миофасциальные болевые синдромы идисфункция крестцово-подвздошных сочленений нередкоявляются во многом гомогенными со стороны жалоб и ча-сто имеют «перекрывающиеся» характеристики при клини-ческом обследовании. Нейровизуализация также не позво-ляет дифференцировать причины неспецифической боли вспине, поэтому применение рентгенографического обсле-дования и/или томографии при неспецифической боли вспине нецелесообразно. Параклинические методы обследо-вания необходимы при наличии признаков радикулопатии,миелопатии и вторичного характера боли в спине – специ-фической боли. Только наличие признаков серьезной пато-логии («красных флажков») может потребовать дополни-тельного обследования. Так, слабость в мышцах ног, сниже-ние чувствительности в аногенитальной области по типу«седловидной анестезии», тазовые нарушения указывают наналичие компрессии корешков конского хвоста и требуютнезамедлительного проведения МРТ или КТ для решениявопроса о необходимости срочного оперативного вмеша-тельства. Отсутствие связи боли с движениями в позвоноч-нике, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе не-давней травмы позвоночника, злокачественного новообра-зования, ВИЧ-инфекции, применения глюкокортикостерои-дов и других иммунодепрессантов, беспричинное снижениевеса, лихорадка и гипергидроз, особенно при дебюте боли ввозрасте младше 20 и старше 50 лет, требуют проведениядополнительных методов исследования уже при первом об-ращении пациента с целью исключения причин вторичной(специфической) боли в спине. Ниже приведены «красныефлажки» при болях в спине [7].

«Красные флажки» – признаки серьезной патологиипри болях в спине:

• возраст дебюта боли более 55 лет и менее 20 лет;• наличие в анамнезе злокачественного новообразова-

ния;• сохранение боли в покое; • значимая недавняя травма в анамнезе; • беспричинное снижение веса;• отсутствие улучшения через месяц оптимального

лечения;• лихорадка, потливость, сопровождающие болевой

синдром; • болезненность при пальпации и перкуссии остистых

отростков позвонков; • наличие ВИЧ-инфекции, употребление внутривенно

наркотических веществ в анамнезе, лечение иммуносу-прессантами (в частности, кортикостероидами);

• симптомы поражения спинного мозга (чувствитель-ные расстройства на туловище и в конечностях – «провод-никовые нарушения чувствительности», слабость в конеч-ностях, тазовые расстройства);

• симптомы поражения корешков конского хвоста (на-рушение чувствительности в аногенитальной области, та-зовые расстройства, слабость в ногах) или отдельных шей-ных, поясничных и крестцовых корешков (иррадиация бо-ли в руку или ногу, сочетающаяся со снижением силы и на-

рушениями чувствительности в зоне иннервации соответ-ствующего корешка).

Во всех перечисленных случаях необходимы рентгено-графия соответствующих отделов позвоночника в прямойи боковой проекции, скрининг анализов крови и мочи, апри подозрении на поражение спинного мозга и кореш-ков – МРТ соответствующего отдела позвоночника. Приподозрении на остеопороз требуется денситометрия, а приналичии признаков метастатического характера пораже-ния – радиоизотопная сцинтиграфия и онкопоиск.

ЛечениеЛечение острой неспецифической боли в спине. Неза-

висимо от этиологических факторов, вызвавших боль вспине, в первую очередь пациенты нуждаются в адекват-ном обезболивании [8]. В патогенезе скелетно-мышечнойболи присутствуют элементы воспалительного процесса (вт. ч. протекающего субклинически), стойкое напряжениемышц и вследствие этого нарушение биомеханики. В рядеслучаев у пациентов наблюдается недостаточность нисхо-дящих антиноцицептивных механизмов и признаки пери-ферической и центральной сенситизации. Это определяетединый спектр лекарственных средств, которые приме-няются для лечения скелетно-мышечной боли, независимоот ее этиологии: парацетамол, НПВП и средства, снижаю-щие проявления центральной сенситизации (миорелаксан-ты, антидепрессанты, канналомодуляторы, опиоиды).

Ключевым направлением в анальгетической терапииявляется применение современных НПВП, блокирующихвыработку медиаторов воспаления – простагландинов засчет ингибирования фермента циклооксигеназы.

Простагландины сенситизируют (повышают чувстви-тельность к раздражению) или, иначе говоря, снижают по-рог активации первичных афферентных нейронов. Предпо-лагается, что эффект простагландинов обусловлен их дей-ствием как на пресинаптические, так и на постсинаптиче-ские мембраны первичного афферентного синапса желати-нозной субстанции спинного мозга. В пресинаптическоймембране вероятно усиление болевого восприятия путемстимуляции высвобождения в спинном мозге возбуждаю-щего нейромедиатора глутамата и нейропептидов (суб-станции Р или кальцитонин-ген-связанного пептида) изпервичных афферентных терминалей. Следует помнить,что НПВП особенно эффективны на ранних стадиях разви-тия боли в спине. Именно на этом раннем этапе острой иподострой боли с помощью традиционных НПВП возможновоздействовать на выработку периферических медиатороввоспаления. В дальнейшем, когда включаются центральныепатофизиологические механизмы боли, монотерапияобычными НПВП, не обладающими центральным действи-ем, перестает быть эффективной. Существование централь-ного компонента антиноцицептивного действия НПВП, об-условленного подавлением синтеза простагландинов вцентральной нервной системе (ЦНС), подтверждается на-личием выраженной диссоциации между противовоспали-тельным и антиноцицептивным эффектами. Для проявле-ния центрального антиноцицептивного действия необходи-мо попадание НПВП из кровотока в ЦНС. Оптимальной до-ставке молекул препарата в ЦНС препятствует гематоэнце-фалический барьер (ГЭБ), который строго контролируетобмен веществ между кровью и ЦНС. Мера проникновенияНПВП в спинной мозг и супраспинальные структуры (про-

1556 РМЖ, 2017 № 21


цесс, который осуществляется в основном за счет пассив-ной диффузии молекул НПВП, не связанных с белковымикомплексами плазмы) неодинакова у разных препаратов,что обусловливает их способность подавлять синтез про-стагландинов в ЦНС и оказывать центральное действие приострых и хронических болевых синдромах [9].

Если НПВП не купируют болевой синдром, то это долж-но побудить врача пересмотреть тактику лечения и вы-яснить причины неэффективности НПВП в каждом кон-кретном случае [7, 10]. Наиболее распространенной при-чиной является стойкий спазм паравертебральных мышцс формированием порочного круга «боль – спазм – боль»,при котором НПВП становятся недостаточно эффективныв качестве монотерапии. Для воздействия на патогенети-ческие механизмы хронизации боли в спине (прежде всего,на мышечный спазм) применяются миорелаксанты (бакло-сан 10–30 мг/сут, тизанидин 6–12 мг/сут, толперизон 150–

450 мг/сут). Основной механизм действия этих препаратовзаключается в торможении возбуждения двигательногонейрона в ответ на болевые стимулы и эмоциональныйдискомфорт. Альфа-2-адреномиметик тизанидин норма-лизует повышенный мышечный тонус, блокируя выделе-ние возбуждающего нейротрансмиттера глутамата в дви-гательных нейронах переднего рога спинного мозга, а так-же активирует нисходящие антиноцицептивные влиянияголубого пятна ствола мозга. Блокатор натриевых каналовтолперизон подавляет ретикулоспинальные растормажи-вающие воздействия на гамма-мотонейроны, регулирую-щие тонус мышц. Активатор рецепторов гамма-аминомас-ляной кислоты баклосан опосредованно воздействует накальциевые каналы двигательных и чувствительных нейро-нов спинного мозга, подавляя медленные постсинаптиче-ские потенциалы, суммирующиеся в болевые импульсы иповышение тонуса мышц, а также уменьшая возбудимостьнейронов лимбической системы и соответственно тревож-ность пациентов. Таким образом, миорелаксанты оказы-вают обезболивающее действие, помогая расторможен-ным отделам нервной системы вернуться в состояние по-коя, т. е. стирая «болевую память». Это не только умень-шает выраженность боли при хроническом болевом син-дроме, но и предотвращает усиление острой боли и пере-ход ее в хроническую форму. Большое число рандомизи-рованных клинических исследований показало высокуюэффективность бензодиазепинов и опиоидов в лечении не-специфической боли в спине, однако высокий риск разви-тия лекарственной зависимости при назначении препара-тов этой группы ограничивает их применение. Таким об-разом, в настоящее время НПВП и миорелаксанты являют-ся препаратами первого выбора в лечении как острой, таки хронической неспецифической боли в спине [11].

При боли в спине, связанной с остеоартрозом межпоз-вонковых суставов (фасеточным синдромом) и крестцово-подвздошных сочленений, в качестве базисной патогенети-ческой терапии суставной патологии эффективны так на-зываемые «симптом-модифицирующие препараты мед-ленного действия» (SYSADOA), содержащие, в частности,комбинацию глюкозамина и хондроитина сульфата (Те-рафлекс®). Они также обладают обезболивающим и про-тивовоспалительным действием, но лишены характерныхдля НПВП побочных эффектов, т. к. механизм противовос-палительного действия глюкозамина не связан с подавле-нием синтеза простагландинов, а обусловлен блокирова-нием ядерного фактора каппа-Б (NF-kB), инициирующего

распад хрящевой ткани. В настоящее время установлено,что глюкозамин и хондроитин обладают благотворнымдействием при дегенерации хрящевой ткани. Неспособ-ность хрящевых клеток производить полноразмерные и вдостаточном количестве внеклеточные матричные молеку-лы может быть спровоцирована возрастной дифференциа-цией, сопровождающейся сбоями в активности специфи-ческих гликозил- и/или сульфотрансфераз, которые уча-ствуют в синтезе протео- и гликозаминогликанов (ГАГ). Сдругой стороны, пониженное поступление питательныхсубстратов к хрящевым клеткам может привести к снижен-ной выработке протеогликанов и дегенерации диска, в ос-новном вызванным сокращением количества прекурсоров,которые клетка обычно вырабатывает сама для поставки кее собственному «производству» протеогликанов, ком-плексу Гольджи. Прием ГАГ и протеогликанов, напримерглюкозамина и хондроитина, может помочь при условии,если будет поступать достаточное количество и они будутдостигать комплекса Гольджи хрящевых клеток. Глюкоза-мин и хондроитин также могут защищать хрящевые клет-ки, предотвращая разрушение матрикса. При пероральномприменении глюкозамин и хондроитин хорошо перевари-ваются в ЖКТ и проникают до суставного хряща и межпоз-вонковых дисков, где при условии достаточной концентра-ции они могут оказать защитное действие для хрящевыхклеток и, вполне возможно, выполнить регенеративнуюфункцию. В результате серии исследований установлено,что терапевтическими дозами, при которых происходитподавление катаболических и стимуляция анаболическихпроцессов, является суточная доза 1500 мг для глюкоза-мина и не менее 800 мг для хондроитина [12]. ПрименениеSYSADOA (Терафлекс® 500 мг глюкозамина гидрохлоридаи 400 мг хондроитина сульфата в дозе 1 капсула 3 р./сут втечение 3-х недель, далее по 1 капсуле 2 р./сут в течение3–6 мес.) при хронической боли в спине приводит к мед-ленному, в течение 2–3-х месяцев, снижению интенсивностиболевого синдрома и улучшению неврологической симпто-матики у 75% пациентов, у 20% – к уменьшению интенсив-ности болевого синдрома с прогрессивным снижением по-требности в дополнительных анальгетиках (НПВП) в первыйже месяц лечения [13]. Основанием для рекомендацииSYSADOA служат результаты многолетнего безопасного иуспешного применения при остеоартрозе (уровень доказа-тельности 1А) и общность воспалительно-дегенеративныхпроцессов, происходящих в суставах конечностей и межпоз-вонковых (фасеточных) суставах. Терапия SYSADOA позво-ляет постепенно значительно уменьшить дозировки при-меняемых НПВП. Проведенное недавно исследование у8546 пациентов с неспецифической болью в нижней частиспины показало, что прием комбинированного препаратав высоких дозах на протяжении 3-х недель приводил к ку-пированию болевого синдрома и отмене НПВП у 93 % па-циентов после 3-х месяцев лечения. В целом на курсовомфоне приема комбинации глюкозамина и хондроитина по-требность в НПВП уменьшилась в 8,5 раза [14]. Учитываядлительность фармакотерапии у пациентов с хроническимтечением суставной патологии и распространенность ко-морбидности у них, данный подход к лечению существеннопонижает риск возникновения побочных эффектов отНПВП [15].

Применение Терафлекса позволяет не только воздей-ствовать на дегенеративно-дистрофические процессы вхрящевой ткани, но и снизить потребность в НПВП, а сле-

1557РМЖ, 2017 № 21


довательно, и их гастроинтестинальные и кардиоваскуляр-ные риски [15].

Уникальной для российского рынка является усиленнаяза счет включения НПВП форма препарата Терафлекс® –Терафлекс® Адванс, который содержит глюкозамин ихондроитин в высоких дозах и ибупрофен – в низких(600 мг/сут). Синергия действия глюкозамина и ибупрофе-на приводит к адекватному обезболивающему эффектудаже при применении низких доз ибупрофена [16]. Приприменении Терафлекса Адванс у пациентов с неспецифи-ческой болью в спине после 20-дневного курса леченияинтенсивность болевого синдрома (по визуальной анало-говой шкале) снижалась на 41%, функциональная актив-ность возрастала на 48%, без значимых побочных эффек-тов [17].

Таким образом, при назначении хондропротективной те-рапии в период болевого эпизода предпочтение следует от-давать Терафлексу Адванс, поскольку данный препарат со-держит также НПВП. После купирования болевого синдро-ма целесообразно перейти на прием препарата Терафлекс®.

При острых, а тем более хронических, неспецифиче-ских болях в спине нет необходимости в соблюдении по-стельного режима, а также в использовании опоры припередвижении (трости или костыля) даже в первые днизаболевания. Необходимо убедить пациента, что неболь-шая физическая нагрузка не опасна, и посоветовать под-держивать повседневную активность. При отсутствиипротивопоказаний можно дополнить лечение немедика-ментозной терапией. В некоторых случаях при примене-нии ЛФК и физиотерапевтических методов удается до-стичь релаксации паравертебральных мышц и восстанов-ления микроциркуляции в миофасциальных ТЗ без допол-нительного медикаментозного воздействия. Учитывая тотфакт, что состояние большинства пациентов с острой иподострой болью в спине со временем улучшается дажебез лечения, следует отдавать предпочтение неинвазив-ным подходам (поверхностному тепловому воздействию,массажу, акупунктуре, мануальной терапии) в комбина-ции с НПВП и миорелаксантами при острой неспецифи-ческой боли в спине [11, 18].

Лечение подострой и хронической неспецифическойболи в спине. При лечении пациентов с хронической бо-лью в спине эффективны НПВП и антидепрессанты (опти-мальным выбором являются селективные ингибиторы об-ратного захвата серотонина и норадреналина), а также не-медикаментозные методы лечения (когнитивно-поведен-ческая терапия, гимнастика, мультидисциплинарные реа-билитационные программы, биологическая обратнаясвязь, акупунктура, мануальная терапия, техники снижениястресса путем осознанной концентрации внимания, упраж-нения на двигательный контроль, прогрессивная релакса-ция и т. п.) [18].

Интервенционные методы лечения боли в спине, такиекак локальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) вочаг воспаления или устойчивого мышечного спазма (бло-када), используется в случае неэффективности неинвазив-ных методов лечения боли в спине свыше 2-х недель [8].

По своему назначению блокады подразделяются на ди-агностические, прогностические и лечебные. С помощьюдиагностических блокад осуществляется уточнение диаг-ноза ex juvantibus: если блокада миофасциального тригге-ра, а не фасеточного сустава позволяет временно купиро-

вать болевой синдром, то основной механизм развития не-специфической боли у данного пациента – миофасциаль-ный, а не спондилоартропатический. Так, например, диаг-ностическая блокада фасеточного сустава или крестцово-подвздошного сочленения раствором местного анестетикане только позволяет определить источник боли в спине, нои предсказать эффективность малоинвазивной нейрохи-рургической процедуры – высокочастотной денервациисустава [5, 19, 20]. Цель прогностической блокады – обо-значить границы эффективности лечения и дать временнопочувствовать пациенту, что он будет испытывать послеболее инвазивной процедуры (высокочастотной денерва-ции сустава). Понятно, что без ГКС длительность обезбо-ливающего действия анестетика составит всего лишь не-сколько часов, но, в случае исчезновения после блокадыболевого синдрома хотя бы на час мы можем уверенносказать, что процедура денервации будет эффективна – вэтом случае блокаду можно рассматривать как прогности-ческую.

При проведении лечебных блокад используется боль-шой арсенал медикаментозных средств, что, с одной сто-роны, определяется фармакодинамикой и механизмом ихдействия, с другой – этиопатогенетическими особенностя-ми развития боли. Требования к препаратам для интервен-ционной терапии предъявляются по трем основным харак-теристикам.

1. Эффективность:• быстрое наступление обезболивающего действия (в

течение минут или часов);• продолжительность обезболивающего действия;• доказанная (в рандомизированных клинических ис-

следованиях (РКИ) по стандартам GCP) эффективность ло-кального введения применяемых препаратов.

2. Безопасность:• отсутствие системных побочных эффектов, серьезно

ухудшающих состояние здоровья пациента;• отсутствие локальной нейротоксичности, некроза

ткани в месте введения.3. Хорошая переносимость процедуры введения препа-

рата (отсутствие непереносимого усиления боли во времяи после блокады).

Применяемые для малоинвазивной терапии препаратыделятся на две группы: 1) основные (базовые) и 2) допол-нительные. В связи с быстрым наступлением обезболи-вающего действия в качестве базового средства для всехвидов блокад (лечебных, диагностических или прогности-ческих) наибольшее применение нашли местные анестети-ки. К сожалению, продолжительность действия местныханестетиков составляет от нескольких десятков минут донескольких часов, поэтому они не позволяют добитьсяустойчивой ремиссии болевого синдрома. Кроме того,анестетики не обладают противовоспалительной и проти-воотечной активностью, поэтому длительное лечебноедействие при их использовании в большинстве случаев не-возможно.

К числу дополнительных препаратов, применяющихсядля малоинвазивного лечения боли в спине с 1952 г., отно-сятся гормональные средства – глюкокортикостероиды(ГКС), использование которых основано на их противовос-палительном, десенсибилизирующем и противоотечномдействии как локально в тканях, так и системно в организме[21]. Наибольшая эффективность и длительность действиянаблюдается при введении периартикулярно и в миофас-

1558 РМЖ, 2017 № 21


циальные триггеры пролонгированного инъекционногодвухкомпонентного ГКС – Дипроспана. Входящая в составДипроспана быстрорастворимая соль бетаметазона натрияфосфат (2 мг), обеспечивает быстрое начало действия пре-парата через 20–40 мин после введения, а микрокристал-лическая депо-фракция бетамезона дипропионата (5 мг)пролонгирует действие препарата, т. е. обеспечивает дли-тельный противовоспалительный и противоотечный эф-фект (период полувыведения бетаметазона дипропионатасоставляет более 10 дней). Бетаметазон относится к синте-тическим аналогам ГКС – стероидных гормонов, вырабаты-ваемых корой надпочечников. Синтезированные производ-ные обладают заметными преимуществами перед природ-ными гормонами: они в десятки раз активнее и для дости-жения сходного результата требуется меньшая доза. При-чем противовоспалительная активность бетаметазона, каксинтетического фторированного гормона, более сбаланси-рована по сравнению с нефторированными, а малая аб-сорбция при местном введении препарата означает мень-шую вероятность возникновения системных побочных про-явлений. Именно из-за системного действия ГКС необходи-мо с осторожностью применять у пожилых пациентов,больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью,остеопорозом, с заболеваниями ЖКТ, сердечной недоста-точностью, сниженным иммунным статусом и инфекцион-ными заболеваниями. Частота возникновения и степень ре-акции организма на Дипроспан® обусловлены длитель-ностью применения, дозировкой, а также учетом циклич-ности биологических процессов в связи со сменой дня и но-чи (циркадные ритмы). При однократном введении и корот-ких периодах лечения вероятность каких-либо побочныхэффектов минимальна. Для обеспечения безболезненноговведения Дипроспан® вводят, смешав с 1–5 мл раствораанестетика (0,5–2% р-ра новокаина, 0,5–2% р-ра лидокаинаили 0,5–0,75% ропивокаина) внутримышечно в миофасци-альные триггеры, а при спондилоартропатиях 0,5–1,0 млраствора Дипроспана и анестетика вводится периартику-лярно в область пораженного фасеточного сустава, придисфункции крестцово-подвздошного сочленения вводит-ся до 2 мл раствора. Во избежание эмболий запрещаетсявнутрисосудистое вливание – перед инъекцией препаратавсегда проводится аспирационная проба: поршень шприцаоттягивают назад; при появлении в шприце крови необхо-димо изменить положение иглы, чтобы исключить попада-ние препарата в артерию или вену. Длительная терапия ГКСможет привести к отклонениям в работе эндокринной и пи-щеварительной систем, а также к нарушениям обмена ве-ществ. Тем не менее ГКС были и остаются наиболее распро-страненными (после анестетиков) препаратами для интер-венционной терапии боли, эффективность которых доказанав 31 РКИ [19]. Локальные инъекции ГКС являются важнымэлементом комплексной терапии хронической боли в спине.Показанием для их применения служит боль воспалительно-го характера, связанная с локальным воспалением в областиопределенной анатомической структуры, и отсутствие эф-фекта при использовании НПВП и миорелаксантов в течение2-х недель терапии [22].

Альтернативными (не имеющими пока достоверной до-казательной базы), дополнительными противовоспали-тельными препаратами с более благоприятным профилембезопасности по сравнению с ГКС, являются НПВП (пре-имущественно оксикамовой группы). В качестве препара-тов с принципиально иным механизмом действия могут

рассматриваться средства, улучшающие трофику соеди-нительной и мышечной ткани: обогащенная тромбоцитамиплазма (platelet rich plasma – PRP) и депо-формы модифи-цированных гиалуроновых кислот для внесуставного вве-дения (Хондрорепарант Гиалрипайер®). Они применяютсяпреимущественно для инфильтраций ТЗ мышц при МФБС,околосухожильных и периартикулярных блокад при спон-дилоартропатиях и ревматической патологии околосу-ставных мягких тканей (РПОМТ). Для интервенционноголечения МФБС широко используются миорелаксанты –ботулотоксин типа А и толперизон, который не только по-тенцирует блокаду натриевых каналов местными анесте-тиками, но и устраняет ишемию мышц в месте локальноговведения за счет альфа-адреноблокирующего действия.

Для безопасности проведения интервенционной тера-пии не рекомендуется использование комбинаций множе-ства препаратов. Использование в качестве дополнитель-ных препаратов инъекционных «хондропротекторов», ан-тигомотоксических и гомеопатических средств не показа-ло эффективности в ходе рандомизированных исследова-ний и даже не имеет патогенетического обоснования приМФБС и РПОМТ. Возможно, что наблюдаемые иногда кли-нические улучшения при использовании этих веществ дляблокад связаны с физиотерапевтическим действием «су-хой пункции» триггерной точки иглой и плацебо-эффек-том. Распространенным заблуждением врачей также яв-ляется использование для интервенционной терапии пре-паратов центрального и системного действия (нейролеп-тиков, витаминов группы В, антиоксидантов, антигипок-сантов и т. п.) – в периферических тканях они не обладаютпротивовоспалительным или противоотечным действием.Всероссийское наблюдательное исследование МИНЕРВАпоказало, что 10,5% врачей используют витамины груп-пы В для интервенционной терапии [23]. Это может озна-чать, что как минимум каждый десятый российский спе-циалист не осведомлен об отсутствии фармакологическойактивности цианкобаламина (витамина В12), который дол-жен превратиться в печени с помощью ферментных си-стем в активные коферменты (метилкобаламин и дезок-сиаденозилкобаламин). Гидрохлориды пиридоксина и тиа-мина также должны фосфорилироваться в гепатоцитахдля того, чтобы обрести фармакологическую активность.Поэтому локальное введение витаминов группы В (в мио-фасциальные триггеры, периневрально или эпидурально)нецелесообразно. Достижение терапевтической концент-рации нейротропных препаратов в сыворотке крови инервной ткани вполне возможно при системном введении,без риска возникновения побочных эффектов, связанных слокальным интервенционным воздействием, например,некроза тканей – синдрома Николау, который описан какнекротическая реакция на внутримышечное введение дик-лофенака, фенилбутазона, местных анестетиков, антиги-стаминных препаратов, кортикостероидов, пенициллина,цианокобаламина и других лекарственных средств [24].

К сожалению, нередко инвазивные процедуры прово-дятся без должных показаний, а постольку поскольку лю-бые инвазивные процедуры чреваты осложнениями, то,предлагая проведение блокады, когда не исчерпаны ещевсе возможности неинвазивного лечения, врач берет на се-бя ответственность за возможные негативные последствияэтой процедуры. Решение о целесообразности интервен-ционного лечения боли в спине должно быть прерогативойлечащего врача, но окончательное решение о проведении

1559РМЖ, 2017 № 21


малоинвазивного лечения все равно остается за больным,что официально подтверждается подписанием информи-рованного согласия. Немаловажным фактором для дости-жения положительного результата может быть осознанноежелание пациента сделать блокаду и его убежденность впользе этого метода лечения, но при условии полной ин-формированности со стороны лечащего врача о побочныхявлениях. Если больным положительно воспринимаютсяболее инвазивные методы лечения или если психосоциаль-ные или экономические факторы требуют более быстроговосстановления, то применение интервенционного лече-ния является оправданным.

Малоинвазивная терапия требует от врача, осуществ-ляющего интервенционную процедуру, владения специ-альными навыками, а в некоторых случаях – наличия вы-сокотехнологической аппаратуры, обеспечивающей пра-вильное попадание иглы в пораженную область (компью-терного томографа, рентгенографической установки сэлектронно-оптическим преобразователем, ультразвуко-вого сканера или нейростимулятора). Современные техно-логии навигации позволяют не допустить таких осложне-ний, как пневмоторакс, повреждение нервов (постинъек-ционная невропатия) и крупных сосудов, повреждениеспинного мозга (постинъекционная миелопатия) и стволамозга. Но даже использование высоких медицинских тех-нологий при проведении интервенционной терапии не все-гда позволяет избежать нежелательных явлений, таких каксиндром Николау, аллергические реакции, обмороки, эпи-лептические приступы и аритмии, в отдельных случаяхприводящие к летальным исходам. Следует учитывать по-бочные эффекты применяемых препаратов, возможностьинфекционных осложнений. Именно поэтому малоинва-зивные методы лечения боли должны использоваться вмедучреждениях, имеющих необходимое реанимационноеоборудование и квалифицированный персонал. Локальныеинъекции должен проводить лишь опытный специалист,имеющий официальный допуск к проведению подобныхманипуляций, с тщательным соблюдением правил асепти-ки и антисептики, а в ряде случаев – инструментальной ви-зуализации положения иглы [8, 25].

Локальное введение ГКС и местных анестетиков яв-ляется относительно несложной малоинвазивной методи-кой, с помощью которой можно добиться быстрого и весь-ма существенного терапевтического результата – однаколишь в том случае, если эта процедура имеет «точку при-ложения» и проводится технически правильно. ИнъекцииГКС используют для подавления выраженного локальноговоспалительного процесса в ситуации, когда системная те-рапия НПВП и миорелаксантами не дает значимого улуч-шения, однако в случае длительного течения миофасци-ального болевого синдрома ГКС становятся менее эффек-тивны в силу изменений, происходящих со временем в тка-нях миофасциального триггера. В ряде иммуногистохими-ческих исследований мышечной ткани, полученной прибиопсии аксиальной мускулатуры у пациентов с хрониче-ской болью в спине, показано отсутствие воспалительныхизменений и отека, вместо этого отмечается разрушениеотдельных саркомеров, увеличение межфибриллярныхпространств, истончение миофибрилл и структурная пере-стройка мышечной ткани с замещением волокон 1-го типаволокнами 2-го типа [26]. Наблюдающиеся в ТЗ мышцструктурные изменения несократительных белков мышеч-ного каркаса (титинов и небулинов), связанные с наруше-

нием их фосфорилирования, приводят к изменению про-странственной конфигурации саркомеров и, как следствие,к затруднению скольжения актино-миозиновых нитей вдеформированной матрице. Эти пластические измененияструктуры мышечных волокон происходят вследствиепроцесса «моторной адаптации» скелетных мышц к боли,приходящей на смену воспалительному процессу в мы-шечной ткани. В случае отсутствия воспалительных изме-нений в ТЗ мышц ГКС и НПВП теряют свою «точку прило-жения» и становятся неэффективны. В этой связи мы стал-киваемся с дилеммой: с одной стороны, в силу своей не-безопасности и относительно высокой стоимости мало-инвазивная терапия не должна рассматриваться в качествеметода первого выбора при острых болевых синдромах, нос другой стороны – если время упущено и воспаление сме-няется структурной перестройкой мышечной ткани – эф-фективность применения ГКС становится сомнительной.Предпочтение в выборе препаратов для интервенционнойтерапии хронического МФБС в такой ситуации должно от-даваться метаболическим препаратам, улучшающим тро-фику соединительной ткани: депо-формам среднемолеку-лярной модифицированной гиалуроновой кислоты в со-единении с аминокислотами (например, ХондрорепарантГиалрипайер®-02), использующимся для внесуставноговведения. Поэтому не стоит медлить с назначением и про-ведением блокад с ГКС в случае подострой боли, не купи-рующейся НПВП и миорелаксантами. Учитывая, что инъ-екции ГКС могут сопровождаться рядом местных и си-стемных побочных реакций, повторные инъекции в однуобласть нельзя проводить ранее чем через 1–2 нед. послепервого введения. Не следует проводить более 3-х блокадГКС в одну область в течение года. Если анальгетическийэффект после первой инъекции недостаточен, повторныевведения проводить нецелесообразно – требуется пере-смотреть стратегию базовой фармакологической и нефар-макологической терапии [18, 25, 27].

При отсутствии даже кратковременного анальгетиче-ского эффекта от правильно выполненной и контролируе-мой адекватными методами навигации диагностическойблокады местными анестетиками требуется воздействиена центральные механизмы болевого синдрома. Для этогоприменяются методики кратковременных психологиче-ских интервенций. Наиболее распространенной в западныхстранах в настоящее время является когнитивно-поведен-ческая терапия (КПТ) – краткосрочный, структурирован-ный, нацеленный на решение проблемы метод психологи-ческой интервенции, заключающийся в выявлении и кор-рекции неправильных, дезадаптирующих представленийпациентов об особенностях их заболевания. КПТ позволяетобучать пациента распознаванию и модификации неадек-ватных сознательных мыслей и убеждений, которые под-держивают его болезнь или расстройство. Цель КПТ прихронической боли – помочь больным воспринять их про-блемы как не безнадежные, а вполне решаемые, для этоготребуется тщательное объяснение причин возникновенияболи и отсутствия угрожающих для жизни состояний, чтопомогает устранить необоснованные страхи и, как след-ствие, улучшить качество жизни пациентов (этим же зани-мается рационально-разъяснительная психотерапия). Важ-нейший этап КПТ – когнитивная перестройка заключаетсяв выявлении негативных автоматических мыслей и дис-функционального поведения, а также в методичном под-вергании их сомнению в представлении пациента, что в

1560 РМЖ, 2017 № 21


итоге приводит к замещению дезадаптивных убеждений иповедения пациента на адаптивные [28]. Требуется об-учить пациента самомониторингу и самокоррекции, а по-веденческий эксперимент (экспозиция к стрессовой дляпациента ситуации или действию) позволяет разработатьновый, функциональный по отношению к болезни, пове-денческий навык. Для поддержания позитивного настрояна лечение используется техника формирования позитив-ного мышления. Необходимо убедить больного в том, чтолечение, которое он получает, соответствует его болезни иему необходимо активнее участвовать в процессе реаби-литации. Недостатком КПТ является ее трудоемкость и,вследствие этого, относительно высокая стоимость с уче-том длительности курса терапии. Суггестивные методикикратковременных психологических интервенций позво-ляют достичь результата значительно быстрее.

ЗаключениеАнализ литературных данных, касающихся диагно-

стики и лечения боли, а также наш собственный клини-ческий опыт показывают, что ни один из отдельно при-меняющихся методов фармакологических и нефарма-кологических интервенций не может сравниться посвоей эффективности с мультидисциплинарным подхо-дом, когда все вышеуказанные методы, назначенныевместе или последовательно в одном комплексе, взаим-но потенцируются: когнитивно-поведенческая психоте-рапия помогает скорректировать неправильные, пpе-пятствующие выздоpовлению пpедставления пациентао пpиpоде своего заболевания, изменить социальноеподкрепление болевого поведения, уменьшить зависи-мость от анальгетической терапии, а методики лечебнойфизкультуры помогают восстановить нормальный дви-гательный стереотип, оптимизировать идеомоторику иувеличить уровень повседневной активности, снижен-ный за счет кинезиофобии. В этом комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий фармакотерапияНПВП и миорелаксантами выполняет, по сути, основнуюроль: позволяет достичь временного облегчения симп-томов боли и начать процесс физической реабилитации,а базовая терапия SYSADOA (Терафлекс®) при спонди-лоартропатиях обеспечивает постепенное снижение по-требности в НПВП при хорошей переносимости препа-рата и минимальном риске побочных эффектов. В це-лом, при назначении хондропротективной терапии в пе-риод болевого эпизода предпочтение следует отдаватьТерафлексу Адванс, поскольку данный препарат содер-жит также НПВП. После купирования болевого синдро-ма целесообразно перейти на прием препарата Тераф-лекс® для закрепления полученного результата.

Литература1. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators // Lancet. 2015. Vol. 386(9995).P.743–800.2. Hoy D., Brooks P., Blyth F., Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain // BestPract Res Clin Rheumatol. 2010. Vol. 24(6). P.769–781.3. Pergolizzi J. et al. The chronic pain conundrum: should we CHANGE from relying on past hi-story to assessing prognostic factors? // Curr. Med. Res. Opin. 2012. Vol. 28(2). P.249–256.4. Schwarzer A., Wang S., Bogduk N. et al. Prevalence and clinical features of lumbar zy-gapophysial joint pain: A study in an Australian population with chronic low back pain //Am. Rheum. Dis. 1995. Vol. 54. P.100–106. 5. Manchikanti L., Pampati V., Fellows B. et al. Prevalence of lumbar facet joint pain inchronic low back pain // Pain Physician. 1999. Vol. 2. P.59–64.

6. Kalichman L. et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population // Spine (Phila Pa 1976). 2008. Vol. 33. P.2560–2565.7. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л. и др. Боль: руководство для врачей истудентов / под ред. Н.Н. Яхно. М.: МедПресс, 2009. 302 с. [Alekseev V.V., BarinovA.N., Kukushkin M.L. i dr. Bol': rukovodstvo dlja vrachej i studentov / рod red. N.N. Jahno.M.: MedPress, 2009. 302 s. (in Russian)].8. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е. и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус // Научно-практическая ревмато-логия. 2016. №3(54). С.247–265 [Nasonov E.L., Jahno N.N., Karateev A.E. i dr. Obshhieprincipy lechenija skeletno-myshechnoj boli: mezhdisciplinarnyj konsensus // Nauchno-prakticheskaja revmatologija. 2016. №3(54). S.247–265 (in Russian)].9. Burian M., Geisslinger G. COX-dependent mechanisms involved in the antinociceptiveaction of NSAIDs at central and peripheral sites // Pharmacology & Therapeutics. 2005.Vol. 107. P.139–154.10. Баринов А.Н., Пархоменко Е.В., Махинов К.А. Причины отрицательных исходовлечения боли в спине и способы их преодоления // Эффективная фармакотерапия.2014. №5(49). С.40–50 [Barinov A.N., Parhomenko E.V., Mahinov K.A. Prichiny otrica-tel'nyh ishodov lechenija boli v spine i sposoby ih preodolenija // Jeffektivnaja farmako-terapija. 2014. №5(49). S.40–50 (in Russian)].11. Chou R., Deyo R., Friedly J. et al. Systemic Pharmacologic Therapies for Low BackPain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Gui-deline // Ann Intern Med. 2017. Suppl. 4. Vol. 166(7). P.480–492.12. Van Blitterswijk W.J., Van de Nes J.C., Wuisman P.I. Glucosamine and chondroitin su-lfate supplementation to treat symptomatic disc degeneration: Biochemical rationaleand case report // BMC Complement Altern Med. 2003. Vol. 10(3). P. 2.13. Орлова С.П., Любарский Е.А., Термалаян Н.В., Хозин А.А. Отчет о применениипрепарата «Терафлекс» в лечении вертеброгенных болей // Медицинская панорама.2005. №11. C. 77-78 [Orlova S.P., Ljubarskij E.A., Termalajan N.V., Hozin A.A. Otchet oprimenenii preparata «Terafleks» v lechenii vertebrogennyh bolej // Medicinskaja pano-rama. 2005. №11. C. 77-78 (in Russian)].14. Алексеева Л.И., Алексеев В.В., Баринов А.Н., Сингх Г. Новые подходы к лечениюнеспецифической боли в нижней части спины // Научно-практическая ревматоло-гия. 2016. № 54(1). C.16-20 [Alekseeva L.I., Alekseev V.V., Barinov A.N., Singh G. Novyepodhody k lecheniju nespecificheskoj boli v nizhnej chasti spiny // Nauchno-praktiches-kaja revmatologija. 2016. № 54(1). C.16-20 (in Russian)].15. Zingler G., Hermann B., Fischer T. et al. Cardiovascular adverse events by non-ste-roidal anti-inflammatory drugs: when the benefits outweigh the risks // Expert Reviewof Clinical Pharmacology. 2016. Vol. 9 (11). P.1479–1492.16. Tallarida R.J., Cowan A., Raffa R.B. Antinociceptive synergy, additivity, and subaddi-tivity with combinations of oral glucosamine plus nonopioid analgesics in mice // J Phar-macol Exp Ther. 2003. Vol. 307(2). P. 699–704.17. Недзьведь Г.К., Астапенко А.В. Терафлекс адванс в лечении неврологическихпроявлений поясничного остеохондроза // Неврология и нейрохирургия в Беларуси.2009. №1 (01). C. 48-53 [Nedz'ved' G.K., Astapenko A.V. Terafleks advans v lecheniinevrologicheskih projavlenij pojasnichnogo osteohondroza // Nevrologija i nejrohirurgijav Belarusi. 2009. №1 (01). S. 48–53 (in Russian)].18. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.L., et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute,and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College ofPhysicians // Ann Intern Med. 2017. Vol. 166(7). P.514–530.19. Manchikanti L., Nampiaparampil D.E., Manchikanti K.N. et al. Comparison of the ef-ficacy of saline, local anesthetics, and steroids in epidural and facet joint injections forthe management of spinal pain: A systematic review of randomized controlled trials //Surg Neurol Int. 2015. Vol. 6 (Suppl 4). P.194–235.20. Boswell M.V., Colson J.D., Sehgal N. et al. A systematic review of therapeutic facetjoint interventions in chronic spinal pain // Pain Physician. 2007. Vol. 10(1). P.229–253.21. Robecchi A., Capra R. L’idrocortisone (composto F). Prime esperienze cliniche incampo reumatologico // Minerva Med. 1952. Vol. 2. P.1259–1263.22. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли. Медждисциплинарныйконсенсус // Медицинский совет. 2015. №17. С.3–20 [Obshhie principy lechenija ske-letno-myshechnoj boli. Medzhdisciplinarnyj konsensus // Medicinskij sovet. 2015. №17.S.3–20 (in Russian)].23. Баринов А.Н., Махинов К.А., Комарова О.А. Предварительные результаты откры-того многоцентровоего всероссийского наблюдения МИНЕРВА // РМЖ. 2016. №24.С.1–7 [Barinov A.N., Mahinov K.A., Komarova O.A. Predvaritel'nye rezul'taty otkrytogomnogocentrovoego vserossijskogo nabljudenija MINERVA // RMZh. 2016. №24. S.1–7(in Russian)].24. Senel E. Nicolau syndrome as an avoidable complication // J Family Community Med.2012. Vol. 19(1). P.52–53.25. Баринов А.Н., Махинов К.А., Рожков Д.О. Вопросы эффективности и безопасно-сти интервенционной терапии болевых синдромов в неврологии // Медицинскийалфавит. 2016. №26(289). Т.4. С.17–25 [Barinov A.N., Mahinov K.A., Rozhkov D.O. Vo-prosy jeffektivnosti i bezopasnosti intervencionnoj terapii bolevyh sindromov v nevro-logii // Medicinskij alfavit. 2016. №26(289). T.4. S.17–25 (in Russian)].26. Cagnie B., Dhooge F., Schumacher C. et al. Fiber typing of the erector spinae andmultifidus muscles in healthy controls and back pain patients: a systematic literature re-view // Journ. Manip. Phys. Ther. 2015. Vol. 38(9). P.653–663.27. Епифанов В.А., Епифанов А.В., Баринов А.Н. Боль в спине. М.: МЕДпресс-ин-форм, 2017. 130 с. [Epifanov V.A., Epifanov A.V., Barinov A.N. Bol' v spine. M.: MED-press-inform, 2017. 130 s. (in Russian)].28. Judith S. Beck. Cognitive behavior therapy: basics and beyond. New York: The Guil-ford Press, 2011. 394 p.

Реклама

1562 РМЖ, 2017 № 21


Заболевания опорно-двигательного аппарата –источник тяжелых страданий, причина потеритрудоспособности и снижения социальной актив-ности сотен миллионов жителей Земли. Это по-настоящему глобальная проблема, один из глав-

ных вызовов, стоящих перед цивилизацией: современнаяпопуляция стареет, и это приводит к неуклонному ростучисла людей с хроническими заболеваниями суставов ипозвоночника. Их лечение, реабилитация и финансоваяподдержка становятся серьезным, все более значимымбременем для государства и общества [1–3].

В первую очередь речь идет о таких распространенныхревматических болезнях, как остеоартрит (ОА) и хрониче-ская неспецифическая боль в спине (НБС). Эффективнаятерапия пациентов с этой патологией является одной изприоритетных задач медицинской практики. И прежде все-го эти больные нуждаются в адекватном обезболивании.

Ведь боль, особенно хроническая – не просто тягостныйсимптом, это основная причина инвалидизации, а такжезначимый фактор, влияющий на прогрессирование комор-бидных кардиоваскулярных заболеваний, представляющихпрямую угрозу жизни [1–3].

Современные принципы анальгетической терапииопределяют необходимость комплексного подхода, с ис-пользованием фармакологических средств и нефармако-логических методов с различным механизмом действия.Очень важно добиться максимально полного подавленияболи в ее дебюте, когда она носит острый характер и про-является как тканевое повреждение и первичная локальнаявоспалительная реакция. Купирование острой боли позво-ляет избежать ее хронизации, превращения в самостоя-тельный синдром, в развитии которого наибольшее значе-ние имеют не активация периферических болевых рецеп-торов, а центральные механизмы, такие как центральная

Комбинация ибупрофена и парацетамола: первая ступень эффективного контроля скелетно-мышечной боли

Д.м.н. А.Е. Каратеев

ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», Москва

РЕЗЮМЕ

Купирование острой и подострой скелетно-мышечной боли – важнейший элемент комплексной медицинской помощи пациентам, страдающим

заболеваниями суставов и позвоночника. Принципиальное значение имеет время начала обезболивающей терапии: чем раньше будет назначено

эффективное лечение, тем выше вероятность успеха и меньше риск хронизации боли. Поэтому лечащий врач должен иметь в своем арсенале на-

дежные и безопасные обезболивающие средства, которые можно использовать как первую ступень в комплексной программе анальгетической

терапии. Более того, сами пациенты с наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата – остеоартритом и не-

специфической болью в спине – должны быть обучены эффективным методам контроля боли. В качестве препарата первой ступени в этой си-

туации целесообразно использовать безрецептурные комплексные анальгетики, представляющие комбинацию ибупрофена и парацетамола. Их

отличает высокий обезболивающий потенциал, удобство применения и доступность. В настоящем обзоре кратко рассмотрены вопросы эффек-

тивности и безопасности этих препаратов.

Ключевые слова: скелетно-мышечная боль, остеоартрит, неспецифическая боль в спине, парацетамол, ибупрофен, комбинированные препараты.

Для цитирования: Каратеев А.Е. Комбинация ибупрофена и парацетамола: первая ступень эффективного контроля скелетно-мышечной боли //

РМЖ. 2017. № 21. С. 1562–1566.

ABSTRACT

Combination of ibuprofen and paracetamol: the first stage of effective control of musculoskeletal pain

Karateev A.E.

Research Institute of Rheumatology named after V.A. Nasonova, Moscow

Relieving an acute and subacute musculoskeletal pain is the most important element of the complex medical care for patients suffering from joint and spine

diseases. The time of starting the analgesic therapy is highly important: early prescription of effective treatment increases the probability of success and re-

duces the risk of pain chronicity. Therefore, the doctor should have in his arsenal reliable and safe painkillers, which can be used as the first step of a com-

prehensive program of analgesic therapy. Moreover, patients with the most common diseases of the musculoskeletal system - osteoarthritis and nonspecific

back pain, should be trained in effective methods of pain control. In this situation, it is reasonable to use non-prescription complex analgesics, represented

by a combination of ibuprofen and paracetamol, as the drugs of the “first stage”. They have a high anesthetic potential, accessibility and are easy to use. This

review briefly discusses the efficacy and safety of these drugs.

Key words: musculoskeletal pain, osteoarthritis, nonspecific back pain, paracetamol, ibuprofen, combined preparations.

For citation: Karateev A.E. Combination of ibuprofen and paracetamol: the first stage of effective control of musculoskeletal pain // RMJ. 2017. № 21.

P. 1562–1566.

1563РМЖ, 2017 № 21


сенситизация и недостаточность антиноцицептивныхвлияний. Лечить хроническую боль гораздо сложнее, чемострую [1–3].

Поэтому при обращении пациента с острой болью, вы-званной НБС или ОА, врачу не следует терять время на«точную» диагностику: хорошо известно, что попытки ви-зуализации конкретных структурных изменений (рентге-нография, магнитно-резонансная томография и т. д.) неулучшают результаты терапии при этой патологии. Не-обходимо лишь исключить наличие известных «красныхфлажков» – симптомов, указывающих на наличие потен-циально опасных состояний, и тотчас же приступить клечению. И первым назначением в этой ситуации долженстать действенный анальгетик [1–3].

Более того, если боль, связанная с ОА и НБС, носит эпи-зодический характер, целесообразно обучить пациентовметодам «ответственного самолечения», основой которогодолжен стать максимально ранний прием эффективногообезболивающего препарата. Во многих случаях такая так-тика – самостоятельный прием анальгетиков в течение 2–

3-х дней на фоне сохранения повседневной активности –позволяет добиться существенного улучшения состоянияи избежать обращения к врачу. Разумеется, если боль небудет купирована в ближайшее время, потребуется вра-чебная консультация и коррекция терапии с учетом дан-ных медицинского обследования [3–5].

Очевидно, что препарат первой ступени для леченияскелетно-мышечной боли должен быть удобным, доступ-ным и достаточно безопасным, а значит – безрецептурным.

Долгое время роль основного обезболивающего сред-ства, которое активно предлагалось как препарат выбора вдебюте лечения ОА и НБС, играл парацетамол [6]. Важны-ми достоинствами этого препарата считаются хорошая пе-реносимость, низкий риск побочных эффектов и возмож-ность безрецептурного применения – даже в максимальнойсуточной дозе. Однако парацетамол достаточно слабыйанальгетик [1]. Это подтверждают результаты метаанализа13 рандомизированных контролируемых исследований(РКИ), в которых сравнивалось действие парацетамола иплацебо при НБС и ОА. Было показано, что динамика болипо 100-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) прииспользовании парацетамола для лечения НБС отличаласьот плацебо лишь на 0,5 (1,9–2,9) балла, при ОА – на 3,7(1,9–5,5) балла [7]. Весьма показательны данные C. Williamset al., которые провели масштабное сравнение эффектив-ности парацетамола 4 г/сут, парацетамола «по требова-нию» (до 4 г/сут) и плацебо у 1554 больных с острой/подо-строй НБС. Как оказалось, парацетамол независимо от ре-жима назначения не превосходил действия плацебо, ни поуменьшению боли, ни по улучшению функции. Так, среднеевремя, которое потребовалось для купирования НБС вгруппе постоянного приема парацетамола, составило17 дней, в группе приема парацетамола «по требованию»также 17 дней, а в группе плацебо – 16 дней (!) [8].

Весьма жесткое мнение в отношении применения па-рацетамола было высказано B. da Costa et al., авторамимасштабного исследования – метаанализа 74 РКИ,(n=58 556), в которых изучалась эффективность нестеро-идных противовоспалительных препаратов (НПВП) приОА. Со страниц одного из наиболее авторитетных меди-цинских изданий, журнала Lancet, прозвучало следующее:«Мы не видим роли монотерапии парацетамолом прилечении больных ОА, независимо от дозы» [9].

Очевидно, что в качестве первой ступени при леченииболи, связанной с патологией суставов и позвоночника,требуется использовать более эффективное терапевтиче-ское средство. И таким средством, без сомнения, могутсчитаться безрецептурные НПВП.

Не вызывает сомнения, что НПВП эффективнее параце-тамола – это подтверждает серия хорошо организованныхклинических исследований [10, 11]. Да и сами пациентыоценивают НПВП как гораздо более действенное средство,чем парацетамол. Этот факт отметили, в частности,F. Wolfe et al., опросив 1799 больных с ревматическими за-болеваниями, получавших в качестве анальгетиков пара-цетамол и НПВП. Большинство (60%) опрошенных четкоотметили, что НПВП эффективнее парацетамола [12].T. Pincus et al., проведя телефонный опрос 300 пациентов,принимавших различные анальгетики, установили, что80% респондентов считали наиболее эффективными ле-карствами НПВП, и лишь 20% – парацетамол или другиеобезболивающие препараты [13].

ЛечениеОдним из наиболее известных и широко востребован-

ных НПВП является ибупрофен [14]. Это надежный, про-веренный временем анальгетик, который уже более полу-века помогает бороться с болью при самых разных забо-леваниях и патологических состояниях. Ибупрофен былсинтезирован в лаборатории британской фирмы BootsPure Chemical Company Ltd Стюартом Адамсом и его кол-легами в 1962 г. В 1963 г. новый препарат появился нафармакологическом рынке; с 1983 г. он используется какбезрецептурное средство (over-the-counter (ОТС)) в Вели-кобритании, с 1984 г. – в США [14]. В медицинскую прак-тику в нашей стране этот препарат (под торговым наиме-нованием Бруфен) вошел с 1969 г. [15].

Популярность ибупрофена объясняется хорошим аналь-гетическим действием его низких доз (200–400 мг), кото-рое сочетается с превосходной переносимостью и невысо-кой стоимостью. Терапевтический потенциал ибупрофенапри ургентном обезболивании не вызывает сомнения [16].В частности, имеется обширная доказательная база по ис-пользованию ибупрофена для купирования головной болии острого приступа мигрени, что позволяет считать егопрепаратом первой линии при этой патологии [17, 18].Ибупрофен также доказал свою эффективность при лече-нии послеоперационной боли (в т. ч. в режиме предопера-ционной анальгезии) [19], при травмах [20, 21], дисмено-рее [22], а также как действенное жаропонижающее сред-ство [23].

Ярким свидетельством эффективности ибупрофена яв-ляется известная работа R. Moore et al., представляющая со-бой метаанализ 350 РКИ (около 45000 больных), в которыхизучалась эффективность разового приема различныхНПВП для купирования острой боли. По индексу NNT (num-ber needed to treat – число больных, которых нужно проле-чить для получения заданного отличия от плацебо) для 50%уменьшения боли ибупрофен имел одни из лучших показа-телей: для дозы 200 мг – 2,7, для дозы 400 мг – 2,5 [24].

Применение ибупрофена в низких, безрецептурных до-зах обеспечивает достаточно успешный контроль боли приОА и НБС. По данным многочисленных клинических иссле-дований, его эффект на 50–60% превосходит действие пла-цебо по таким параметрам, как уменьшение боли, скован-ности и коррекция нарушения функции суставов [25].

1564 РМЖ, 2017 № 21


Это подтверждает, в частности, работа M. Schiff et al. посравнению эффективности ОТС напроксена 660/440 мг,ибупрофена 1200 мг/сут и плацебо у 444 пациентов с ОА.Через 7 дней выраженность боли у пациентов, получавшихактивную терапию, уменьшилась на 30–45%, в то времякак в контрольной группе – только на 20–25% (p<0,001).Эффективность ибупрофена и напроксена оказалась при-мерно одинаковой. При этом число нежелательных реак-ций (НР) в группах активной терапии не отличалось от пла-цебо [26].

Ибупрофен в дозе 1200 мг/сут достоверно превосходитпо эффективности парацетамол в больших дозах. Так, в2–недельном исследовании IPSO проводилось сравнениетерапевтического потенциала ибупрофена 400 мг 3 р./сути парацетамола 1000 мг 3 р./сут у 222 больных ОА колен-ного и тазобедренного суставов. Анальгетический потен-циал ибупрофена оказался достоверно выше: индекс вы-раженности ОА WOMAC при использовании этого препа-рата снизился с 50,0±13,5 до 27,0±17,0, в контрольнойгруппе – с 50,0±12,5 до 35,5±18,0 балла (р=0,002) [27].

J. Bradley et al. сравнили эффективность ибупрофена2400 и 1200 мг/сут и парацетамола 4000 мг/сут у184 больных ОА. Уменьшение боли при ходьбе (по шкале0–3 балла) составило 0,45, 0,31 и 0,13 балла; боли в по-кое – 0,42, 0,33 и 0,06 балла соответственно (p<0,05) [28].

Согласно данным экономического анализа американ-ских ученых, применение ОТС ибупрофена для купирова-ния боли при ОА (учитывая невысокую стоимость и хоро-шую переносимость этого препарата) относится к числунаиболее экономически выгодных методов лечения приэтом заболевании [29].

Серия исследований подтверждает эффективность ОТСибупрофена для купирования острой НБС – как в виде мо-нотерапии, так и в комбинации с миорелаксантами [30–33].

Комбинация ибупрофена и парацетамолаХотя ибупрофен сам по себе хорошо действует в каче-

стве ургентного обезболивающего средства, имеются воз-можности для существенного повышения его анальгетиче-ского потенциала. Речь идет о его комбинации с парацета-молом. Как было отмечено выше, парацетамол – анальге-тик с умеренной противоболевой активностью. Однакопри его сочетании с НПВП эффективность лечения суще-ственно повышается. Это подтверждает, например, прове-денный C. Ong et al. анализ 21 РКИ (n=1909), в которыхоценивалось действие НПВП как монотерапии и в комби-нации с парацетамолом. Оказалось, что комплексная тера-пия НПВП + парацетамол увеличивала анальгетическийэффект на 64% [34]. В России комбинация ибупрофена200 мг и парацетамола 500 мг представлена препаратомНурофен® Лонг. Удачное сочетание компонентов и исполь-зование особой технологии производства позволяют обес-печить очень быстрый и продолжительный анальгетиче-ский эффект: после приема препарата уменьшение болиотмечается в среднем уже через 15 мин, через 40 мин от-мечается максимальное терапевтическое действие, кото-рое сохраняется до 9 часов при приеме 2-х таблеток. Прииспользовании в полной суточной дозе – по 1–2 таблетки3 р./сут Нурофен® Лонг позволяет достичь устойчивойконцентрации действующих веществ в плазме, достаточ-ной для успешного контроля умеренной/интенсивной бо-ли при ОА и НБС. Без сомнений, этот препарат может счи-таться средством выбора для дебюта амбулаторной тера-

пии скелетно-мышечных заболеваний, в т. ч. в режиме «от-ветственного самолечения».

Необходимо отметить, что комбинация ибупрофена ипарацетамола относится к числу весьма удачных фарма-кологических сочетаний. Оба препарата обладают почти100% биодоступностью и всасываются очень быстро: мак-симальная концентрация (Cmax) парацетамола достигаетсячерез 0,5–2 часа, ибупрофена при приеме натощак через30–45 мин, после еды через 1,5–2,5 часа. Примечательно,что парацетамол при совместном приеме с ибупрофеномвсасывается даже быстрее, чем при монотерапии: для до-стижения Cmax в среднем требуется на 10 мин меньше.

Ибупрофен и парацетамол обладают различным меха-низмом действия. Первый – неселективный ингибитор ци-клооксигеназы-2 (ЦОГ-2), оказывающий влияние преиму-щественно на периферические болевые рецепторы за счетподавления синтеза важнейшего медиатора боли и воспа-ления – простагландина Е2. Второй – реализует свое влия-ние на уровне центральной нервной системы, также бло-кируя ЦОГ-2 (и, вероятно, ее особую изоформу ЦОГ-3).Кроме этого парацетамол может стимулировать нисходя-щие антиноцицептивные влияния, воздействуя на серото-нинергическую и эндоканнабиноидную системы. Как вид-но, оба препарата не вступают в конкурентное взаимодей-ствие – каждый реализует свой механизм действия, вза-имно усиливая общий обезболивающий эффект [35, 36].

Имеется серьезная доказательная база высокого тера-певтического потенциала этой комбинации. При совмест-ном использовании даже минимальные дозы ибупрофенаи парацетамола обеспечивают значимое облегчение стра-даний больных. Это демонстрирует недавнее исследованиеН. Atkinson et al., которые сравнили результаты примене-ния ибупрофена 300 мг + парацетамола 1000 мг, 150 мг +500 мг, 75 мг + 250 мг соответственно и плацебо у159 больных после удаления третьего моляра. Конечно,отмечалась достоверная дозозависимость эффекта(р=0,002). Но при этом все 3 дозировки препаратов поуровню снижения болевых ощущений и продолжительно-сти анальгетического действия достоверно превосходилиплацебо (р<0,05) [37].

Представители Кохрановского общества C. Derry C. et al.оценили результаты 3-x РКИ, в которых сравнивалась эффек-тивность комбинации ибупрофена 200/400 мг и парацетамо-ла 500/1000 мг с ибупрофеном 400 мг и плацебо у 1647 па-циентов с острой болью. Полученные данные убедительноподтверждают целесообразность комбинированной терапии.

Рис. 1. Эффективность и безопасность комбинацииибупрофена и парацетамола при острой боли (данные 3-хРКИ, n=1647) [38]

Ибупр. 200 + Пар. 500 Ибупр. 400 + Пар. 1000 Ибупр. 400 Плацебо

1565РМЖ, 2017 № 21


Так, ответ на лечение был существенно выше при совместномприменении анальгетиков, и при этом (что стало определен-ной неожиданностью) число НР в группах активной терапиибыло ниже, чем в группе плацебо (рис. 1). Продолжитель-ность обезболивания при комбинированной терапии соста-вила 7,6 и 8,3 чaca, плацебо – лишь 1,7 чaca. Потребность вдополнительных анальгетиках составила в группах комбини-рованной терапии 34% и 25%, в группе монотерапии ибупро-феном – 48%, в группе плацебо – 79% [38].

Еще одним подтверждением высокого анальгетическогопотенциала комбинации ибупрофена и парацетамола яв-ляется работа R. Moore et al., представляющая метаанализ10 обзоров Кохрановского общества, посвященных оценкеОТС анальгетиков. Было показано, что ибупрофен 200 и400 мг + парацетамол 500 и 1000 мг в среднем обеспечи-вали уменьшение боли как минимум в 2 раза у 70% боль-ных. При этом аналогичный эффект при использованиитолько ибупрофена, метамизола 500 мг и диклофенака50 мг был отмечен не более чем у 50% больных. Комбина-ция ибупрофена и парацетамола демонстрировала наилуч-ший показатель NNT для 50% улучшения – менее 2-х [39].

Оценке эффективности комбинации ибупрофена и па-рацетамола при обезболивании стоматологической опера-ции по удалению зуба мудрости был посвящен специ-альный обзор Кохрановского общества. Анализ включал7 РКИ (n=2241), где сравнивался анальгетический потен-циал ибупрофена 400 мг, парацетамола 1000 мг и их ком-бинации. Было показано, что ибупрофен как монотерапияотчетливо превосходил плацебо: отношение шансов (ОШ)для 50% уменьшения боли составило 1,47 (95% ДИ1,28–1,69). Однако комбинированное лечение давало бо-лее значимый результат: ОШ 1,77 (95% ДИ 1,32–2,39) [40].

Эти данные были подтверждены в параллельно прове-денной работе L. Alexander et al., также отметивших преиму-щество комбинации парацетамола и ибупрофена при сто-матологических манипуляциях (на материале 5 РКИ). Ком-бинация лекарств не только обеспечивала лучшую анальге-зию, но и давала достоверно более продолжительный эф-фект с меньшей потребностью в повторном и дополнитель-ном приеме анальгетиков. При этом число НР у больных, по-лучавших монотерапию ибупрофеном и парацетамоломили их комбинацию, достоверно не отличалось [41].

Наиболее длительное исследование эффективности ибезопасности комбинации ибупрофена и парацетамола приОА было проведено британскими учеными М. Doherty et al.В ходе этого РКИ 892 больных ОА в течение 13 нед. получа-ли парацетамол 1000 мг, ибупрофен 400 мг, ибупрофен

200 мг + парацетамол 500 мг 1 таблетку или 2 таблетки (всепрепараты – 3 р./сут). Исследование подтвердило преиму-щества комбинированной терапии: больных, отметившиххороший или отличный эффект, оказалось больше среди по-лучавших ибупрофен + парацетамол (рис. 2) [42].

Большое значение для оценки преимуществ сочетанно-го применения анальгетиков имеет исследование Р. Ostojicеt al. (2017). Эта работа представляет сравнение эффек-тивности комбинации ибупрофен 200 мг + парацетамол325 мг и ибупрофена 400 мг (прием 3 р./сут) у 80 больныхс острой НБС. Через 3 дня лечения оба препарата обес-печили значимое уменьшение боли и улучшение функции.Однако уровень болевых ощущений был достоверно мень-ше в группе комбинированной терапии (р=0,045). Сочета-ние ибупрофена и парацетамола обеспечило и лучшийфункциональный результат: в конце терапии расстояние«пальцы–пол» (максимальный наклон) составило в этойгруппе 4,7 см, в контрольной – 8,3 см (р=0,03) [43].

БезопасностьПри кратковременном использовании в безрецептур-

ных дозах (до 1800 мг/сут) ибупрофен демонстрируеточень низкую токсичность. Это доказывает исследованиеPAIN, в котором определялась эффективность ибупрофена1200 мг/сут, парацетамола 3 г/сут и аспирина 3 г/сут у8633 пациентов с болями различного генеза в течение1–7 дней. Частота НР со стороны ЖКТ оказалась ниже, чемна фоне приема препаратов сравнения: 11,5, 18,5 и 13,1%соответственно (р=0,025) [44]. По данным наблюдатель-ного исследования Stom B., на фоне приема безрецептур-ного ибупрофена среди 277 601 пациента серьезные ЖКТ-осложнения возникли лишь у 0,012%, в то время как среди101 218 принимавших безрецептурный напроксен – у0,026%, т. е. в 2 раза больше [45].

Важнейшим подтверждением низкого риска ЖКТ-осложнений при использовании безрецептурных доз ибу-профена стали результаты метаанализа 28 эпидемиологи-ческих исследований (выполненных с января 1980 г. помай 2011 г.), в которых оценивали относительный рискразвития гастроинтестинальных кровотечений при исполь-зовании различных НПВП. Так, для ибупрофена в дозе до1800 мг/сут ОШ составило 1,9. Меньший риск был показанлишь для селективного ЦОГ-2 ингибитора целекоксиба:ОШ 1,4. Для примера, риск ЖКТ-кровотечения для низкихдоз других популярных НПВП составил: для диклофена-ка – 2,5, индометацина – 2,9, напроксена – 3,2, кетопрофе-на – 4,9, пироксикама – 6,9 (рис. 3) [46].

Рис. 3. Риск развития (ОШ) ЖКТ-кровотечений прииспользовании низких доз различных НПВП (метаанализ28 популяционных исследований) [46]

Рис. 2. Эффективность и безопасность комбинацииибупрофена и парацетамола у 892 больных ОА [42]

Пар. 1000 Ибупр. 400 Ибупр. 200 + Пар. 500 Ибупр. 400 + Пар.1000

1566 РМЖ, 2017 № 21


Важным достоинством ибупрофена является оченьнизкий риск кардиоваскулярных осложнений. Это показы-вают результаты метаанализа 25 популяционных исследо-ваний, проведенных в 18 независимых популяциях и пред-ставляющих индивидуальный риск кардиоваскулярныхосложнений при использовании различных НПВП. Крите-рием оценки стала частота фатального и нефатального ин-фаркта миокарда, развитие которого зафиксировано при-мерно у 100 000 пациентов. Для ибупрофена: ОШ 1,14;для диклофенака: ОШ 1,38 [47].

Риск ЖКТ- и кардиоваскулярных осложнений при исполь-зовании парацетамола зависит от дозы и длительности прие-ма этого препарата [48]. Однако при условии кратковремен-ного использования он традиционно считается более без-опасным, чем НПВП. Например, низкий риск ЖКТ-осложне-ний при использовании парацетамола показывает популя-ционное исследование (по типу «случай-контроль»), прове-денное испанскими учеными А. Lanas et al. Авторы оценилипричины развития ЖКТ-кровотечения у 2774 пациентов, приэтом контроль составили 5532 человека, соответствующихпо полу и возрасту, не имевших данного осложнения. Былопоказано, что использование НПВП суммарно ассоциирова-лось с 5-кратным повышением риска кровотечения: ОШ 5,3.Чуть меньшая опасность была связана с приемом низких дозаспирина: ОШ 3,7. Даже применение селективных НПВП со-провождалось умеренным повышением риска кровотечений:ОШ 1,5. Только парацетамол не оказывал подобного негатив-ного влияния: ОШ 0,9 [49].

Очень показательны данные американских ученыхS. Andrade et al., которые выполнили анализ результатоввсех эпидемиологических исследований, проведенных вСША за период 1970–1995 гг., в которых определялась ча-стота гибели пациентов от лекарственных осложнений, свя-занных с приемом анальгетиков. Рассматривались случаилетальных исходов, возникших вследствие ЖКТ-кровотече-ния и перфорации, анафилаксии, тяжелых поражений кожии слизистой, а также гематологических проблем (агрануло-цитоз). На 1 млн жителей США, погибших от подобныхосложнений, было 185 потребителей аспирина, 592 – дик-лофенака, 25 – метамизола и лишь 20 – парацетамола. Не-сколько удивляет низкий риск летальных исходов у прини-мавших метамизол, который повсеместно считается доста-точно опасным анальгетиком. Однако следует принять вовнимание, что использование этого препарата было пре-кращено в США с 1978 г. из-за высокой частоты гематоло-гических осложнений. Поэтому данные о его «безопасно-сти» связаны, прежде всего, с его ограничением [50].

Следует отметить, что во всех представленных вышеисследованиях комбинации ибупрофена и парацетамолачастота НР была низкой и не отличалась от плацебо.

Заключение Безрецептурные анальгетики – важный элемент тера-

пии скелетно-мышечной боли. Комбинация ибупрофена ипарацетамола (Нурофен® Лонг) в этом плане представляетконечно же наибольший интерес. Сочетанное применениеэтих анальгетиков обеспечивает хороший уровень обезбо-ливания, существенно превышающий эффект монотера-пии данными препаратами. Терапевтический потенциал иблагоприятный профиль безопасности этих лекарств под-тверждены большим числом хорошо организованных кли-нических исследований, выполненных с жестким соблюде-нием всех принципов доказательной медицины.

Литература 1. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е. и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус // Научно-практическая ревмато-логия. 2016. №54(3). С.247–265. doi:10.14412/1995-4484-2016-247-265 [NasonovE.L., Jahno N.N., Karateev A.E. i dr. Obshhie principy lechenija skeletno-myshechnoj boli:mezhdisciplinarnyj konsensus // Nauchno-prakticheskaja revmatologija. 2016. №54(3).S. 247–265. doi:10.14412/1995-4484-2016-247-265 (in Russian)].2. Боль (практическое руководство для врачей). Под ред. Яхно Н.Н., Кукушкина М.Л.М.: Издательство РАМН. 2012. 512 c. [Bol' (prakticheskoe rukovodstvo dlja vrachej).Pod red. Jahno N.N., Kukushkina M.L. M.: Izdatel'stvo RAMN. 2012. 512 c. (in Russian)].3. Borenstein D.G., Hassett A.L., Pisetsky D. Pain management in rheumatology research,training, and practice // Clin Exp Rheumatol. 2017. Suppl 35. Vol. 107(5). P.2–7. 4. Crawford C., Lee C., Freilich D. Active Self-Care Therapies for Pain (PACT) WorkingGroup. Effectiveness of active self-care complementary and integrative medicine thera-pies: options for the management of chronic pain symptoms // Pain Med. 2014.Suppl 15. Vol. 1. P.86–95. doi: 10.1111/pme.124075. Каратеев А.Е. Эффективность и безопасность низких доз нестероидных противо-воспалительных препаратов при использовании в режиме «по требованию» // Con-silium medicum. 2008. №10(2). С.57–62 [Karateev A.E. Jeffektivnost' i bezopasnost' niz-kih doz nesteroidnyh protivovospalitel'nyh preparatov pri ispol'zovanii v rezhime «potrebovaniju» // Consilium medicum. 2008. №10(2). S.57–62 (in Russian)].6. Prescott L. Paracetamol: past, present and future // Am. J. Therap. 2000. Vol. 7.P. 135–143.7. Machado G., Maher C., Ferreira P. et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinalpain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebocontrolled trials // BMJ. 2015. Vol. 350. P.1225. doi: 10.1136/bmj.h12258. Williams C.M., Maher C.G., Latimer J. et al. Efficacy of paracetamol for acute low-backpain: a double-blind, randomised controlled trial // Lancet. 2014. Vol. 384(9954).P. 1586–1596. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60805-9 9. Da Costa B.R., Reichenbach S., Keller N. et al. Effectiveness of non-steroidal anti-in-flammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a networkmeta-analysis // Lancet. 2016. Vol. 387(10033). P.2093–2105. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2 10. Bjordal J., Klovning A., Ljunggren A., Slørdal L. Short-term efficacy of pharmacothe-rapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: A meta-analysis of randomised pla-cebo-controlled trials // Eur J Pain. 2007. Vol. 11(2). P. 125–138. 11. Pincus T., Koch G., Lei H. et al. Patient Preference for Placebo, Acetaminophen (pa-racetamol) or Celecoxib Efficacy Studies (PACES): two randomised, double blind, place-bo controlled, crossover clinical trials in patients with knee or hip osteoarthritis // AnnRheum Dis. 2004. Vol. 63(8). P.931–993. 12. Wolfe F., Zhao S., Lane N. Preference for nonsteroidal antiinflammatory drugs overacetaminophen by rheumatic disease patients: a survey of 1,799 patients with osteo-arthritis, rheumatoid arthritis, and fibromyalgia // Arthritis Rheum. 2001. Vol. 44(10).P. 2451–2455.13. Pincus T., Swearingen C., Cummins P., Callahan L.F. Preference for nonsteroidal an-tiinflammatory drugs versus acetaminophen and concomitant use of both types of drugsin patients with osteoarthritis // J Rheumatol. 2000. Vol. 27(4). P.1020–1027.14. Rainsford K.D. Ibuprofen: from invention to an OTC therapeutic mainstay // Int JClin Pract Suppl. 2013. Vol. (178). P.9–20. doi: 10.1111/ijcp.1205515. Денисов Л.Н., Сидельникова С.М., Павленко Т.М. и др. Результаты клиническогоизучения лекарственного препарата бруфена. Опыт клинического изучения бруфенав ревматологической практике. М. 1973. С.27–32 [Denisov L.N., Sidel'nikova S.M.,Pavlenko T.M., i dr. Rezul'taty klinicheskogo izuchenija lekarstvennogo preparata brufe-na. Opyt klinicheskogo izuchenija brufena v revmatologicheskoj praktike. M. 1973.S. 27–32 (in Russian)].16. Moore R.A., Derry S., Straube S. et al. Faster, higher, stronger? Evidence for formu-lation and efficacy for ibuprofen in acute pain // Pain. 2014. Vol. 155(1). P.14–21. doi:10.1016/j.pain.2013.08.013 17. Rabbie R., Derry S., Moore R.A., McQuay H.J. Ibuprofen with or without an antiemeticfor acute migraine headaches in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2010. Vol. 10.CD008039. doi: 10.1002/14651858.CD008039.pub218. Marmura M.J., Silberstein S.D., Schwedt T.J. The acute treatment of migraine inadults: the American headache society evidence assessment of migraine pharmacothe-rapies // Headache. 2015. Vol. 55(1). P.3–20. doi: 10.1111/head.1249919. Bradley R., Ellis P., Thomas P. et al. A randomized clinical trial comparing the efficacyof ibuprofen and paracetamol in the control of orthodontic pain // Am J Orthod Dento-facial Or-thop. 2007. Vol. 132(4). P.511–517. 20. Dalton J., Schweinle J. Randomized controlled noninferiority trial to compare exten-ded release acetaminophen and ibuprofen for the treatment of ankle sprains // AnnEmerg Med. 2006. Vol. 48(5). P.615–623. 21. Ekman E., Fiechtner J., Levy S., Fort J. Efficacy of celecoxib versus ibuprofen in thetreatment of acute pain: a multicenter, double-blind, randomized controlled trial in acuteankle sprain // Am J Orthop. 2002. Vol. 31(8). P.445–451.22. Milsom I., Minic M., Dawood M. et al. Comparison of the efficacy and safety of non-prescription doses of naproxen and naproxen sodium with ibuprofen, acetaminophen,and placebo in the treatment of primary dysmenorrhea: a pooled analysis of five studi-es // Clin Ther. 2002. Vol. 24(9). P.1384–1400.23. Hay A.D., Redmond N.M., Costelloe C. et al. Paracetamol and ibuprofen for the trea-tment of fever in children: the PITCH randomised controlled trial // Health Technol As-sess. 2009. Vol. 13(27). P. 1–163. doi: 10.3310/hta1327024. Moore R., Derry S., McQuay H., Wiffen P. Single dose oral analgesics for acute po-stoperative pain in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2011. Vol. 9. CD008659.


1568 РМЖ, 2017 № 21


Фармакопунктура комбинированным препаратомвитаминов группы B в терапии хроническойтазовой боли у женщин

К.м.н. А.М. Тынтерова 1, М.В. Шарнина 1, профессор А.П. Рачин 2

1 Городская многопрофильная больница, Калининград2 ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МинздраваРоссии, Москва

РЕЗЮМЕ

Синдром хронической тазовой боли нередко ассоциирован с симптомами поражения мочевыводящих путей, сексуальной, кишечной, гинекологи-

ческой дисфункцией или нарушением функции мышц тазового дна при отсутствии инфекции и другой очевидной патологии.

Цель: повышение эффективности и безопасности терапии пациенток с хроническими тазовыми болями, обусловленными миофасциальным бо-

левым синдромом с сочетанной гинекологической патологией.

Материал и методы: в исследовании приняли участие 88 женщин, средний возраст которых составил 38,9 года. Все пациентки были разделены

на 2 группы (основную и группу сравнения) по 44 пациентки в каждой, которые были стандартизированы по различным изучаемым признакам.

В терапии болевых синдромов больных с хроническими тазовыми болями применялся метод фармакопунктуры комбинированным поливитамин-

ным препаратом, содержащим комплекс витаминов группы В: тиамин (В1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (В12). Эффективность оценивалась

с помощью комплексного болевого опросника, ответа триггерных точек, шкалы реактивной и личностной тревоги Спилберга – Ханина.

Результаты: в процессе диагностики (гинекологического и неврологического осмотра) у пациенток были выявлены следующие патологические

состояния: миофасциальный болевой синдром (МФБС) грушевидной мышцы (31,8%), МФБС мышцы, поднимающей анус (56,8%), МФБС обеих

мышц (11,4%). Результаты проведенного исследования позволили выявить взаимосвязь между локализацией триггерных точек и гинекологиче-

ской патологией. На фоне применения у пациенток с хроническими тазовыми болями, обусловленными миофасциальным болевым синдромом и

гинекологической патологией, фармакопунктуры комбинированным препаратом витаминов группы B и рефлексотерапии отмечалось досто-

верное снижение выраженности болевого синдрома и нормализация психоэмоционального состояния.

Заключение: по мере накопления клинического опыта необходима критическая оценка эффективности и безопасности существовавших ранее и

появляющихся новых методов лечения хронической тазовой боли.

Ключевые слова: синдром хронической тазовой боли, фармакопунктура, витамины В1, В6 и В12.

Для цитирования: Тынтерова А.М., Шарнина М.В., Рачин А.П. Фармакопунктура комбинированным препаратом витаминов группы B в терапии

хронической тазовой боли у женщин // РМЖ. 2017. № 21. С. 1568–1572.

ABSTRACT

Pharmacopuncture with a combined preparation of group B vitamins in the treatment of chronic pelvic pain in women

Tynterova A.M.1, Sharnina M.V.1, Rachin A.P.2

1 City multi-field hospital, Kaliningrad2 Russian Research Center for Medical Rehabilitation and Balneology, Moscow

Syndrome of chronic pelvic pain is often associated with symptoms of urinary tract damage, sexual, intestinal, gynecological dysfunction or impaired

function of the pelvic floor muscles with the absence of infection and other obvious pathology.

Aim: to increase the efficacy and safety of therapy for patients with chronic pelvic pain due to myofascial pain syndrome with combined gynecological

pathology.

Patients and Methods: 88 women participated in the study, the mean age was 38.9 years. All patients were divided into 2 groups (the main and comparison

group) of 44 patients each, standardized according to the features under study. The patients with chronic pelvic pain were treated by the method of pharma-

copuncture with a combined multivitamin preparation containing a combination of neurotropic active substances of the vitamin B complex: thiamin (B1),

pyridoxine (B6) and cyanocobalamin (B12). Efficiency was assessed using a comprehensive pain questionnaire, trigger points response, Spielberg-Khanin

scales of state and personal anxiety.

Results: in the course of diagnosing (gynecological and neurological examination), the following pathological conditions were detected in the patients: my-

ofascial pain syndrome (MFPS) of the piriform muscle (31.8%), MFPS of the elevator muscle of anus (56.8%), MFBS of both muscles 11.4%). The results of

the study made it possible to identify the relationship between the localization of trigger points (TP) and gynecological pathology. The use of pharmacopunc-

ture with a combined preparation of group B vitamins and reflexotherapy in patients with chronic pelvic pain, caused by myofascial pain syndrome and gy-

necological pathology, showed a significant decrease in the severity of the pain syndrome and the normalization of the psycho-emotional state.

Conclusion: accumulation of clinical experience requires a critical evaluation of the efficacy and safety of the existing and new ways of treating the chronic

pelvic pain.

Key words: chronic pelvic pain syndrome, pharmacopuncture, vitamins В1, В6 and В12.

For citation: Tynterova A.M., Sharnina M.V., Rachin A.P. Pharmacopuncture with a combined preparation of group B vitamins in the treatment of chronic

pelvic pain in women // RMJ. 2017. № 21. P. 1568–1572.

1569РМЖ, 2017 № 21


Впоследние годы научные исследования в областихронических заболеваний и синдромов, к кото-рым относят хроническую цефалгию, посто-янную боль в спине, хроническую инсомнию идругие состояния, привлекают пристальное вни-

мание [1–4]. И это не случайно. Важно осознавать, что ус-пех в решении этой категории проблем зависит от углуб-ленного изучения гендерных и возрастных особенностейпатогенеза, определения специфических клинических мар-керов и разработки новых методов терапии хроническихсостояний [5, 6].

Актуальность проблемыСиндрому хронической тазовой боли в настоящее время

уделяется внимание во многих научных публикациях [7, 8].Он нередко ассоциирован с симптомами поражения моче-выводящих путей, сексуальной, кишечной, гинекологиче-ской дисфункцией или нарушением функции мышц тазо-вого дна при отсутствии инфекции и другой очевидной па-тологии [9–12]. Около 15% обращений к гинекологу об-условлено хронической тазовой болью [13]. Среди самыхчастых причин боли выступают эндометриоз, воспалитель-ный процесс и венозный застой в малом тазу [14–16].

Наряду с гинекологической и урологической патологи-ей, значительное место в патогенезе синдрома хроническойтазовой боли занимает миофасциальный болевой синдром(МФБС) [17]. МФБС вызван хроническим спазмом мышеч-но-связочного аппарата малого таза [18]. Длительно суще-ствующий мышечно-тонический синдром приводит к воз-никновению миофасциального синдрома, появлению триг-герных точек (ТТ) и отраженных болевых паттернов [19,20]. В большинстве случаев болезненный спазм и активныетриггеры у женщин обнаруживаются в мышце, поднимаю-

щей анус, и в грушевидной мышце [21]. Кроме того, дли-тельно существующие упорные тазовые боли влияют напсихоэмоциональное состояние женщины, негативно отра-жаясь на качестве ее жизни. Особое внимание следует уде-лить пациенткам с сочетанной патологией, у которых этио-логическими факторами формирования синдрома хрони-ческой тазовой боли являются одновременно как гинеко-логическая патология, так и миофасциальный болевой син-дром мышц тазового дна. По причине множественности па-тогенетических аспектов формирования синдрома хрони-ческой тазовой боли у женщин необходима оптимизациятерапии этой категории больных [22–24]. Современныеподходы к терапии пациенток с синдромом хроническойтазовой боли подразумевают не только медикаментознуютерапию гинекологического и неврологического профиля.Важное значение приобретают рефлексотерапия, массаж ифармакопунктура – введение лекарственных препаратов вакупунктурные точки и ТТ [25, 26].

В настоящее время большое внимание отводится ис-следованиям антиноцицептивного и противовоспалитель-ного эффектов витаминов группы B у пациентов с болевы-ми синдромами, в т. ч. применения этих препаратов в фар-макопунктуре. Учитывая большой процент совпадения ло-кализации акупунктурных точек и ТТ мышц тазового дна,фармакопунктуру препаратами витаминов группы B мож-но принять как метод выбора для борьбы с болевым син-дромом и применять в комплексе с другими методами иг-лорефлексотерапии.

Целью настоящего исследования явилось повыше-ние эффективности и безопасности терапии пациенток схроническими тазовыми болями, обусловленными мио-фасциальным болевым синдромом с сочетанной гинеко-логической патологией, а задачами – изучение влияния

Таблица 1. Стандартизация групп исследования


Фармакопунктура витами-нами группы В

Группа сравнения p

Средний возраст 37,2 года, % (абсолютное число)

Средний возраст 40,6 лет, % (абсолютное число)

0,840

Выраженность болевогосиндрома (по КБО 1)

Сильная боль (7–10 баллов) 40,9% (18) 50% (22) 1,000

Умеренная боль (3–6 баллов) 59,1% (26) 50% (22) 1,000

Наличие умеренной и высокой личностной тревожности (31 балл и более пошкале Спилберга – Ханина) 100% (44) 100% (44) 1,000

МФБС

ТТ мышцы, поднимающей задний проход 59,1% (26) 54,5% (24) 1,000

ТТ грушевидной мышцы 29,5% (13) 34,1% (15) 1,000

Сочетанные ТТ 11,4 % (5) 11,4% (5) 1,000

Болезненность ТТ. Припальпации

Безболезненные 38,6% (17) 31,8% (14) 1,000

Болезненные при глубокой пальпации 45,5% (20) 54,5% (24) 1,000

Болезненные при поверхностной пальпации 15,9% (7) 13,7% (6) 1,000

Гинекологическая пато-логия

Вагинальная инфекция 38,6% (17) 43,1% (19) 1,000

Эндометриоз 13,7% (6) 11,4% (5) 1,000

Сочетанная патология 47,7% (21) 45,5 (20) 1,000

Получавшие классическую рефлексотерапию 100% (44) 100% (44) 1,000

Получавшие миорелаксанты 100% (44) 100% (44) 1,000

Уровень боли на прошлой неделе (КБО 4) 100% (44) 100% (44) 1,000

Влияние боли на жизнь

Затруднение ежедневной деятельности (КБО 2) 100% (44) 100% (44) 1,000

Степень удовлетворенности в социальной жизни(КБО 3) 100% (44) 100% (44) 1,000

Степень взаимоотношений с супругом (супругой)в связи с болью (КБО 6) 100% (44) 100% (44) 1,000

Степень аффективного дистресса (КБО 5) 100% (44) 100% (44) 1,000

1570 РМЖ, 2017 № 21


комбинированной терапии гинекологического профиля,рефлексотерапии и фармакопунктуры с комплексом вита-минов В1, В6, В12 на купирование болевого синдрома иулучшение функционального и психоэмоционального со-стояния данной категории пациенток.

Материал и методыВ исследовании приняли участие 88 женщин, средний

возраст которых составил 38,9 года. Критерии включения пациенток в исследование: • верифицированный диагноз МФБС с наличием ТТ в

грушевидной мышце и мышце, поднимающей задний про-ход;

• болевой синдром 3 балла и выше по визуальной ана-логовой шкале боли;

• патология гинекологического профиля (эндометриози др.).

Критериями исключения пациенток из исследованияслужили возраст менее 18 лет, беременность, лактация,противопоказания к рефлексотерапии.

Все пациентки были разделены на 2 группы (основнуюи группу сравнения) по 44 пациентки в каждой, которыебыли стандартизированы по различным изучаемым при-знакам (табл. 1).

В терапии болевых синдромов больных с хроническимитазовыми болями применялся метод фармакопунктурыкомбинированным поливитаминным препаратом, содер-жащим комбинацию нейротропных активных веществкомплекса витаминов группы В: тиамин (В1), пиридоксин(В6) и цианокобаламин (В12). Эти витамины играют особуюроль в качестве коферментов в промежуточном метабо-лизме, протекающем в центральной и периферическойнервной системе.

Доказано, что эффективность сочетанного применениявитаминов В1, В6 и В12 выше, чем эффективность каждогов отдельности. Сочетанное действие этих витаминов выра-жается в ускорении процессов регенерации поврежденныхнервных волокон. Витамины В1, В6 и В12 организм не спо-собен синтезировать самостоятельно, потому так важнотерапевтическое их введение, которое восполняет недо-статочное поступление витаминов с пищей, чтобы обеспе-чить необходимое количеств коферментов в организме.

Терапевтическое применение этих витаминов при раз-личных заболеваниях нервной системы направлено на то,чтобы, с одной стороны, компенсировать существующийдефицит (возможно, из-за повышенной потребности орга-низма, обусловленной непосредственно заболеванием) и,с другой стороны, чтобы стимулировать естественные ме-ханизмы, направленные на восстановление функции нерв-ных тканей.

В нашем исследовании была выбрана методика введе-ния препарата в область 4–6 акупунктурных точек (32, 33,34, 35, 54-я – меридиана мочевого пузыря, 1, 2, 3, 4-я –задних срединных меридианов) в дозе 0,4–0,5 мл в каждую2 р./нед. курсом 2–3 нед. При этой методике обеспечива-лись инактивация ТТ и непосредственно фармакопункту-ра. Терапия проводилась на фоне применения миорелак-сантов, иглорефлексотерапии и терапии заболеваний ги-некологического профиля.

В ходе проведения исследования выполнялись следую-щие диагностические процедуры:

• МРТ поясничного отдела позвоночника с целью ис-ключения вертеброгенной патологии;

• интравагинальное пальпаторное исследование мышцтазового дна до и после лечения;

• осмотр гинеколога; • осмотр невролога;• выраженность болевого синдрома определялась пу-

тем анкетирования по комплексному болевому опроснику(КБО), сокращенному в применении к данному исследова-нию. Учитывались ответы на первый вопрос «Оцените уро-вень вашей боли на данный момент» по 10-балльной шка-ле (КБО 1) и четвертый вопрос: «Насколько сильной былаВаша боль в течение прошедшей недели?» по 10-балльнойшкале (КБО 4);

• миофасциальные синдромы мышц тазового дна оце-нивались пальпаторно по следующим параметрам:

0 баллов – ТТ отсутствуют,1 балл – ТТ присутствуют, но неболезненные,2 балла – ТТ присутствуют, болезненны при глубокой

пальпации,3 балла – ТТ присутствуют, болезненны при поверх-

ностной пальпации [15];• уровень реактивной и личностной тревожности опре-

делялся с помощью шкалы реактивной и личностной тре-воги Спилберга – Ханина;

• степень аффективного дистресса (страдания) оцени-валась по шкале КБО 5. Учитывался ответ на вопрос: «Ка-кова степень страдания, причиняемого Вам Вашей бо-лью?». Влияние боли на качество жизни оценивалось пошкалам КБО 2 (затруднение ежедневной жизнедеятельно-сти на фоне боли), КБО 3 (влияние боли на удовлетворениеот участия в социальной жизни). Степень поддержки близ-ких людей в связи с болевым синдромом оценивалась пошкале КБО 6. Учитывался ответ на вопрос: «Насколько Ва-ша боль изменила Ваши взаимоотношения с супругом исемьей?».

Рис. 1. Структура МФБС

Рис. 2. Структура гинекологической патологии

1571РМЖ, 2017 № 21


Все показатели оценивались до и после проведенноголечения в обеих группах.

В процессе диагностики (гинекологического и невроло-гического осмотра) у пациенток были выявлены следую-щие патологические состояния: МФБС грушевидной мыш-цы (31,8%), МФБС мышцы, поднимающей анус (56,8%),МФБС обеих мышц (11,4%) (рис. 1.)

У всех больных была диагностирована та или иная ги-некологическая патология. В 15,9% случаев выявлена ва-гинальная инфекция (лептотрихоз, бактериальный ваги-ноз), в 15,9% – эндометриоз, а в 47,7% – сочетанная пато-логия (рис. 2).

ТТ определялись пальпаторно при интравагинальном иневрологическом осмотре. Безболезненные ТТ определя-лись в 29,5% случаев; ТТ болезненные при глубокой паль-пации – в 26,1% случаев; ТТ болезненные при поверхност-ной пальпации – в 44,3% случаев (рис. 3).

Результаты проведенного исследования позволили вы-явить взаимосвязь между локализацией ТТ и гинекологи-ческой патологией. Так, МФБС грушевидной мышцы отме-чался только на фоне вагинальной инфекции, тогда какМФБС мышцы, поднимающей анус, преобладал на фоневагинальной инфекции в 28,0% случаев, на фоне эндомет-риоза в 64,0% случаев и на фоне сочетанной патологии в8,0% случаев.

Все клинические показатели, зарегистрированные приобследовании пациенток, были адаптированы для матема-тической обработки и изучались с использованием мето-дов многомерного статистического анализа. Для проверкиблизости к нормальному распределению значений факто-ров и параметров (т. е. сопоставления теоретически и экс-периментально полученных распределений) были исполь-зованы критерий Пирсона χ2 и критерий Колмогорова –Смирнова. Для статистической обработки данных приме-нялась программа SPSS 17.0

Результаты исследованияКурс терапии был полностью завершен в обеих сравни-

ваемых группах. Переносимость пациентами терапии былахорошей, случаев отказа или прекращения терапии не за-регистрировано.

Согласно результатам проведенного исследования,комплексная терапия с использованием фармакопунктурыкомбинированным препаратом витаминов группы B суще-ственно повышает эффективность терапии пациентов с бо-левыми синдромами, вызывая достоверное уменьшениеинтенсивности или полное купирование болевого синдро-ма (р<0,05).

Так, среди пациенток, в лечении которых применялсяметод фармакопунктуры, наблюдалось уменьшение выра-женности боли по показателям КБО 1 (с 6,1±0,24 до2,4±0,15 балла), КБО 4 (с 5,8±0,24 до 4,3±0,24 балла) иоценке болезненности ТТ в грушевидной мышце и мышце,

Рис. 3. Характеристика миофасциальных ТТ

Рис. 5. Динамика выраженности болевого синдрома до ипосле лечения в контрольной группе исследования(согласно КБО и исследованию ТТ)

Рис. 4. Динамика выраженности болевого синдрома до ипосле лечения в основной группе исследования (согласноКБО и исследованию ТТ)

Баллы

Баллы

Рис. 6. Психоэмоциональное состояние пациентокконтрольной группы исследования до и после терапии(согласно шкале тревоги Спилберга – Ханина)

Баллы

* Достоверные отличияна уровне р<0,05

* Достоверные отличия на уровне р<0,05; РТ – реактивная тревожность; ЛТ – личностная тревожность

Рис. 7. Психоэмоциональное состояние пациенток основнойгруппы до и после терапии (согласно шкале тревогиСпилберга – Ханина)

Баллы

* Достоверные отличия на уровне р<0,05; РТ – реактивная тревожность; ЛТ – личностная тревожность

1572 РМЖ, 2017 № 21


поднимающей анус (с 2,2± 0,09 до 1,0± 0,06) (р<0,05)(рис. 4).

В то же время среди пациенток контрольной группы от-мечалось не столь значительное и статистически недосто-верное снижение болевого синдрома по шкале КБО 1 (с

6,3±0,22 до 4,4±0,22 балла), по шкале КБО 4 (с 5,9±0,25до 5,4±0,23 балла) и оценке болезненности ТТ в грушевид-ной мышце и мышце, поднимающей анус (с 2,1±0,08 до1,4±0,06 балла) (р<0,05) (рис. 5).

Проводимое лечение способствовало достоверномуулучшению психоэмоционального состояния. Среди паци-енток, в лечении которых применялась фармакопунктураполивитаминным комплексом В1, В6, В12, средний уровеньреактивной тревожности уменьшился на 7,6 балла, лич-ностной – на 6,3 балла (р<0,05), в то время как в контроль-ной группе аналогичные показатели составили 3,9 балла и2,9 балла соответственно (рис. 6, 7).

На фоне лечения у больных основной группы повыси-лась социальная активность (по КБО 2 с 6,6±0,22 до2,8±0,19 балла), увеличилась степень удовлетворения отучастия в социальной жизни (по КБО 3 с 6,2±0,24 до4,1±0,21 балла), снизилась степень аффективного ди-стресса (по КБО 5 с 6,8±0,22 до 3,2±0,19 балла), улучши-лись взаимоотношения с супругом (КБО 6 с 3,6±0,27 до2,7±0,24 балла) (рис. 8).

В контрольной группе на фоне отсутствия выраженногорегресса болевого синдрома ухудшились взаимоотношениямежду супругами (по КБО 6 с 2,4±0,28 до 3,7±0,29 балла).Отмечалось незначительное снижение влияния боли на по-вседневную активность (по КБО 2 с 6,3±0,25 до 4,5±0,20 бал-ла), незначительное снижение аффективного дистресса (поКБО 5 с 6,3±0,26 до 5,0±0,27 балла) (рис. 9).

Подводя итог проведенного исследования, необходимоотметить, что на фоне проводимой терапии пациенткам сМФБС и сочетанной гинекологической патологией в ос-новной группе наблюдалась выраженная положительнаядинамика, которая проявлялась в достоверном сниженииинтенсивности или полном купировании болевого синдро-ма и уменьшении уровня выраженности тревожности иулучшения качества жизни. Тогда как в группе пациенток,в лечении которых не применялись методы фармакопунк-туры, отмечена лишь незначительная статистически недо-стоверная положительная динамика (табл. 2).

Таким образом, в ходе выполненного нами исследова-ния были сделаны следующие выводы.

1. МФБС мышц тазового дна в сочетании с гинекологи-ческой патологией является частой причиной хроническойтазовой боли.

2. На фоне применения у пациенток с хроническими та-зовыми болями, обусловленными миофасциальным боле-вым синдромом и гинекологической патологией, фарма-копунктуры комбинированным препаратом витаминовгруппы B и рефлексотерапии отмечалось достоверное сни-жение выраженности болевого синдрома и нормализацияпсихоэмоционального состояния.

Литература1. Фразе В., Бауэр Г. Современная гомеосиниатрия: практическое руководство. Бо-левые синдромы опорно-двигательного аппарата, головные боли и мигрени. Т. 2.Пер. с нем. М.: Арнебия. 2006. 128 с. [Fraze V., Baujer G. Sovremennaja gomeosiniatrija:prakticheskoe rukovodstvo. Bolevye sindromy oporno-dvigatel'nogo apparata, golovnyeboli i migreni. T. 2. Per. s nem. M.: Arnebija. 2006. 128 s. (in Russian)].2. Рачин А.П., Сергеев А.В. Персен: возможности применения при тревожных рас-стройствах и нарушениях сна // Фарматека. 2008. №8. С. 29–32 [Rachin A.P., SergeevA.V. Persen: vozmozhnosti primenenija pri trevozhnyh rasstrojstvah i narushenijahsna // Farmateka. 2008. №8. S. 29–32 (in Russian)].3. Рачин А.П. Терапия расстройств сна: классификационный и аналитический под-ходы // Справочник поликлинического врача. 2007. № 6. С.64–68 [Rachin A.P. Tera-pija rasstrojstv sna: klassifikacionnyj i analiticheskij podhody // Spravochnik poliklinic-heskogo vracha. 2007. №6. S. 64–68 (in Russian)].


Рис. 8. Влияние боли на качество жизни в основной группе(согласно КБО)

Баллы* Достоверные отличия

на уровне р<0,05

Рис. 9. Влияние боли на качество жизни в контрольной группе (согласно КБО)

Баллы* Достоверные отличия

на уровне р<0,05

Таблица 2. Сравнительная характеристика боле-вого синдрома и психоэмоциального состоянияпациенток в контрольной и основной группах дои после лечения

* Достоверные отличия на уровне р<0,05


Основная группа (N 44)

Контрольная группа (N 44)

долечения


долечения


Выраженность болевого син-дрома (КБО 1) 6,1±2,4* 2,4±1,5* 6,3±2,2 4,4±2,1

Степень страдания, причи-няемого болью (КБО 5) 6,8±2,2* 3,1±1,9* 6,3±2,6 5,0±2,7

Болевой синдром при паль-пации ТТ 2,2±0,9* 1,0±0,6* 2,1±0,8 1,4±0,6

Уровень реактивной тревож-ности 47,9±1,1* 40,4±7,2* 46,3±8,3 42,3±7,9

Уровень личностной тревож-ности 48,4±8,1* 42,7±7,7* 48,8±9,9 46,1±8,4

Выраженность болевого син-дрома на прошлой неделе(КБО 4)

5,8±2,4 * 4,3±2,4* 5,9±2,5 5,4±2,3

Затруднение ежедневнойдеятельности (КБО 2) 6,6±2,2* 2,8±1,9* 6,3±2,5 4,5±2,0

Степень удовлетворения отучастия в социальной жизни(КБО 3)

6,2±2,4 4,1±2,1 6,0±2,9 5,0±2,9

Взаимоотношения с супру-гом (КБО 6) 3,6±2,7 2,7±2,4 2,4±2,8* 3,7±2,9*

Реклама

1574 РМЖ, 2017 № 21

Смежные проблемы Неврология

Редактор РМЖ. Обсуждая проблему стресса и еговлияния на человека, многие вспоминают слова Ф. Ницше:«Что меня не уничтожает, то делает меня сильнее» (в ори-гинале: «Was mich nicht umbringt, macht mich stärker»). Имы понимаем, что жизнь современного человека в любомвозрасте неотделима от стрессов. Но встает вопрос: где тагрань, за которой стресс становится опасным?

Акарачкова Е.С. С пози-ции физиологии стрессорныефакторы необходимы, ониактивируют мозг и тело длямаксимальной производи-тельности с целью преодоле-ния чрезвычайных ситуаций.Поэтому Г. Селье (основопо-ложник теории стресса, ав-тор термина «стресс») назвалстресс солью жизни. С техпор прошло 70 лет. Сейчаслидером в изучении влияниястресса на организм челове-

ка является школа нейроэндокринологии под руковод-ством проф. Bruce McEwen. И в настоящее время актуаль-но следующее определение: стресс ‒ это универсальнаяфизиологическая ответная реакция на стрессорный фак-тор, которая состоит из совокупности неспецифическихреакций организма, и в первую очередь через изменениеактивности нервной и эндокринной систем. Острый стресс,как правило, вызывает адаптивную реакцию индивидуума.В случае интенсивной реакции организма на какой-либоединовременный чрезмерный раздражитель, длительностькоторого ограничена во времени, также говорят о послед-ствиях острого стресса в виде беспокойного поведенияили шока, истерики или ступора и т. д. Кроме этого выде-ляют хронический стресс, формирующийся в результатечасто повторяющихся событий (значимые жизненные со-бытия, трудности взаимопонимания, академический и ра-бочий стресс), который вызывает кумулятивное негатив-ное воздействие на состояние здоровья человека. Это наи-более частая причина психосоматических заболеваний. ВРоссии распространенность психосоматических рас-стройств в общей медицине составляет 30‒45%.

Котова О.В. В психосо-матической медицине выде-ляют так называемые связан-ные со стрессом расстрой-ства – это широкий спектрзаболеваний и патологиче-ских состояний, в основеэтиологии и патогенеза кото-рых лежат механизмы не-адекватного стрессорногоответа.

Редактор РМЖ. Извест-но, что практически все сер-

дечно-сосудистые заболевания являются психосоматиче-скими и, к сожалению, сегодня все чаще встречаются у лицмолодого и среднего возраста. Это, в свою очередь, повы-шает риск инвалидизации и смерти. Каковы основные при-чины стресса у активного трудоспособного населения?

Акарачкова Е.С. Общие причины (источники) стрессау современного человека включают: 1) значимые жизнен-ные изменения; 2) трудности взаимоотношений; 3) усло-вия работы с высоким риском. Степень риска для здо-ровья, ассоциированная с этими жизненными ситуациями,зависит, в частности, от жизненных привычек, копинг-стратегий и превентивных (профилактических) практикуправления, которые пациент уже использовал ранее вовремя стрессорных событий. Эти факторы значимо помо-гают компенсировать риски, связанные со стрессом.

Котова О.В. Стресс на работе ‒ это ведущий стрес-сорный фактор для многих пациентов в урбанизированномобществе.

Источники стресса на работе:– риск потери работы; – работа с перенапряжением (внеурочная работа); – конфликты на рабочем месте; – одержимость и поглощенность работой; – работа за компьютером (гиподинамия, проблемы с

осанкой и психологическое напряжение).Три важных фактора риска развития стресса на работе:

недостаток контроля, неуверенность и конфликты. Работаможет быть значимой причиной стресса у занятого насе-

Стресс как психосоматический фактор рискасердечно-сосудистых заболеваний у пациентовмолодого и среднего возраста

Интервью с д.м.н. Е.С. Акарачковой и к.м.н. О.В. Котовой

Представляем интервью с президентом международного общества «Стресс под контролем», неврологом, д.м.н.Е.С. Акарачковой и старшим научным сотрудником Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, психиатром, к.м.н., членомСовета специалистов международного общества «Стресс под контролем» О.В. Котовой, посвященное влияниюстресса и патологической тревоги на течение сердечно-сосудистых заболеваний у лиц среднего возраста – пред-ставителей активной социальной части населения РФ.

1575РМЖ, 2017 № 21

Смежные проблемыНеврология

ления, а также у членов их семей, потому что эффекты ра-бочего стресса могут быть перенесены в домашнюю об-становку. Важно, что стресс на рабочем месте может при-водить к другим рискам, таким как аварии, несчастныеслучаи, лекарственные и алкогольные проблемы.

Редактор РМЖ. Итак, в реализации стрессорной ре-акции важную роль играют нервная система (в первуюочередь симпатическая нервная система) и эндокриннаясистема, которые активируются при стрессе. Каков все-та-ки патогенез стрессорной реакции?

Акарачкова Е.С. В ответ на стрессор запускаются сим-патическая нервная и эндокринная системы, которые ра-ботают конкурентно за мобилизацию ресурсов организма.

Симпатический отдел вегетативной нервной системызанимает центральное место в активирующих реакциях,таких как реакция на стресс. Парасимпатическая нервнаясистема играет ключевую роль в восстановительных про-цессах, таких как релаксация и накопление энергетическихресурсов. Стрессорное воздействие вызывает выброс ка-техоламинов в кровоток, и в первую очередь адреналина(эпинефрина), что приводит к симпатической активации. Всвою очередь, выброс катехоламинов оказывает прямоеактивирующее действие на центральную нервную систему,и особенно на активирующую ретикулярную формацию.Она располагается глубоко в центре мозга, по развитиюэто самая древняя часть мозга, которая связана с уровнемсознания. Ее стимуляция приводит к бодрствованию, а так-же оповещает (предупреждает) о состояниях, связанных сострессовыми ситуациями.

Эндокринная система ‒ это второй участник системно-го ответа «мозг ‒ тело» на стрессор. К важным гормонам,связанным со стрессом, относятся: адренокортикотроп-ный гормон, кортизол, глюкагон, адреналин (эпинефрин),норадреналин (норэпинефрин).

Не всегда легко распознать, когда человек пребывает всостоянии стресса. Однако можно выделить основные пси-хологические, соматические и поведенческие проявлениястресса. Нейроэндокринная стимуляция приводит к не-медленным поведенческим и психологическим послед-ствиям, среди которых доминируют повышенная тревож-ность, чувство опасения и чрезмерная бдительность. Со-матические, психические и поведенческие последствия не-обходимы в чрезвычайных ситуациях. В то же время сер-дечно-сосудистые последствия стресса могут вызватьмножество побочных эффектов. Поэтому важно понимать,что стресс может представлять опасность и становитсяпроблемой, когда у человека нарушен контроль и имеетместо плохое управление стрессом.

Редактор РМЖ. Каковы связанные со стрессом по-следствия для человека и его трудоспособности?

Акарачкова Е.С. Субъективное восприятие стресса всочетании с индивидуальными (генетическими, биологи-ческими, психологическими) особенностями поведениямогут приводить к развитию негативных психологических,соматических и поведенческих последствий стресса.

Соматические последствия стресса. Стресс вовлеченили самостоятельно влияет на развитие по крайней мерепяти категорий серьезных соматических нарушений.

1. Сердечно-сосудистые заболевания, включая гипер-тонию, повышенные частоту сердечных сокращений (ЧСС)и артериальное давление, увеличивают риск инфаркта в

условиях экстремального стресса; поведение типа А (этопреимущественно конфликтные перфекционистские лич-ности) создает самоиндуцированный стресс.

Сердечно-сосудистые заболевания могут развиватьсяпо причине вовлечения сердечно-сосудистой системы встрессорный ответ. Хотя нет доказательств, что стресс иг-рает роль в развитии атеросклероза, стресс причастен квнезапной смерти при инфаркте и артериальной гипертен-зии. При интенсивном, затяжном или частом стрессе фи-зиологически нормальные кардиоваскулярные аспектыстрессорного ответа могут становиться анормальными.

2. Боль в спине провоцирует сокращение и напряжениев крупных мышцах, особенно в мышцах спины, живота иверхних конечностей.

Хроническая боль в спине – это частый случай хрони-ческой нетрудоспособности, особенно людей, деятель-ность которых сопряжена с потенциальным риском трав-матизации спины (например, рабочие или водители грузо-виков, дальнобойщики). Затяжной стресс вносит вклад бо-лее чем в 50% случаев хронической боли в спине. Важно,что хронические мышечно-скелетные боли и напряжениемогут быть связаны с биомеханическими проблемамиопорно-двигательного аппарата.

3. Головные боли могут быть мышечно-скелетного про-исхождения из-за сокращения мышц скальпа, шеи, а такжекрупных мышц верхней части спины и плечевого пояса.

4. Развитие онкологических заболеваний находится поднепрямым влиянием стресса: предрасположенность к опу-холи может быть обусловлена сниженным иммунитетом,стресс может подавлять лечебные и восстановительныепроцессы.

Рак не вызывается стрессом. Однако установленныефакторы риска для рака включают ряд поведенческихфакторов стресса (курение и злоупотребление алкоголем).Профессиональные риски (подверженность химическимили радиационным воздействиям) могут оказывать значи-мое влияние на людей, у которых есть нарушения сна иконцентрации внимания, потому что они уже стрессиро-ваны недостатком сна и скорее всего будут уязвимы. Свя-занное со стрессом подавление иммунного ответа у такихлюдей может стать фактором, предрасполагающим к раз-витию онкопатологии.

5. Стресс считается фактором риска синдрома раздра-женного кишечника и, возможно, язвенной болезни.

И хотя в основе этих соматических нарушений могутбыть иные первичные или вторичные причины, это не ис-ключает стресс-связанного компонента в их патогенезе, по-тому что хронический стресс оказывает негативное биоло-гическое влияние: избыточная активация гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковой оси приводит к симпатоадрена-ловой гиперактивности и активации свертывающей систе-мы крови, провоспалительных факторов, усугублению ги-перкоагуляции и нарушению регуляции просвета сосудов.

Учитывая, что стресс – это системный ответ «мозг ‒ те-ло», не всегда легко предсказать, какие конкретные про-явления могут возникнуть у пациента. Поэтому тщательнособранный семейный анамнез помогает выделить факторынаследственной предрасположенности для поражения ор-гана-мишени. Например, если у близких, значимых для па-циента родственников имеют место нарушения дыхания встрессовой ситуации, то у данного пациента можно ожи-дать появления таких же форм соматического реагирова-ния на стресс.

1576 РМЖ, 2017 № 21


Важно помнить, что конкретный пациент может акцен-тировать внимание врача на соматических проблемах, на-пример, в кардиоваскулярной системе, и при этом игнори-ровать или забыть о симптомах со стороны других системорганизма. Поэтому на практике необходимо знание ти-пичных симптомов для активного выявления различныхсоматических проявлений неадекватной реакции настресс.

Врачу также следует быть внимательным к другим про-блемам со здоровьем у пациента, для которых стресс можетбыть способствующим или провоцирующим фактором.

Котова О.В. Психика играет центральную роль в про-цессах стресса, и врачам следует рассматривать возмож-ность партнерства с психиатрами всякий раз, когда пробле-мы, связанные со стрессом, становятся более серьезными.Стрессовые события, хронический стресс и психотравма –это все важные риски психического расстройства.

Психические расстройства, возникающие при стрессе:1) тревожные расстройства ‒ острое стрессовое, пост-

травматическое стрессовое, паническое, обсессивно-ком-пульсивное, агорафобия, социальная фобия и генерализо-ванное тревожное расстройство;

2) различные степени депрессии;3) выгорание от хронического стресса ‒ может приве-

сти к эмоциональному истощению и редукции персональ-ных достижений;

4) конверсионные реакции ‒ могут проявляться, напри-мер, в виде острой слепоты и паралича руки или кисти;

5) стресс на работе и/или в семье может вызывать меж-личностные конфликты и сексуальные дисфункции.

Важно! До 25% пациентов со стресс-связанными рас-стройствами могут иметь суицидальные мысли. Наличие упациента суицидальных мыслей, продуктивной симптома-тики или психические заболевания в анамнезе – все это ос-нование для консультации и ведения пациента исключи-тельно психиатром.

И третий тип проявлений стресса – это нарушения по-ведения. Очень часто попытки преодолеть стресс или пси-хотравму проявляются нарушениями поведения:

1) злоупотребление психоактивными веществами: та-баком, алкоголем и наркотиками;

2) насилие, непредумышленное убийство и суицид;3) повышенная восприимчивость к несчастным случаям;4) несчастные случаи и травмы и продолжительное

время восстановления после них;5) расстройства пищевого поведения: переедание при-

водит к ожирению, которое ассоциировано с кардиоваску-лярными и мышечно-скелетными проблемами; потеря ап-петита может привести к недоеданию, которое часто свя-зано с депрессией.

Все эти факторы нарушают взаимодействие врача и па-циента: ухудшается соблюдение режима терапии, умень-шается мотивация на выполнение задания, страдает уро-вень внимания, нарушается социальная адаптация и сни-жается качество жизни.

Редактор РМЖ. Итак, понятно, что человек в состоя-нии стресса может испытывать ряд соматических, психо-логических и поведенческих расстройств, в зависимости отиндивидуальной предрасположенности. Но как это всереализуется в реальной жизни пациента?

Акарачкова Е.С. Стресс и его последствия протекаютв определенной последовательности, стадийности.

Симптомы первой стадии. Первоначально человек де-монстрирует поведенческие симптомы стресса. Врач мо-жет установить эти симптомы клинически путем расспросапациента при сборе анамнеза и наблюдая за поведениемпациента на приеме.

Безусловно, определенное количество психологическо-го давления может быть стимулирующим и тонизирую-щим, однако, если это давление превосходит уровень при-спосабливаемости, оно может быть определено как стресс.Появление поведенческих симптомов, ассоциированных сранней стадией стрессорного ответа, обычно означает, чточеловек больше не справляется и переступил черту «на-пряжение ‒ стресс».

Поведенческие симптомы стресса:– постоянная раздражительность при общении с людьми;– трудности в принятии решения;– потеря чувства юмора;– подавленный гнев;– трудности концентрации;– неспособность к завершению поставленных перед со-

бой задач;– предвзятое чувство, что окружающие настроены

враждебно;– желание плакать из-за незначительных (мелких) проблем;– отсутствие интереса к жизни вне работы;– чувство усталости после пробуждения;– постоянная усталость.Важно! Многие пациенты с психическими расстрой-

ствами склонны к психологизации, т. е. стремлению объ-яснить возникновение симптомов тем или иным, частострессовым, событием в жизни. И здесь врачу важно не по-пасть в ловушку стереотипного мышления, при которомпричинно-следственная связь отождествляется с хроноло-гической: «После этого ‒ значит по причине этого» (лат. ‒post hoc ergo propter hoc).

Симптомы второй стадии. Если первоисточник стрессапродолжает действовать, человек входит во вторую ста-дию, которая обычно проявляется физическими (сомати-ческими) симптомами. Ответная реакция организма настрессорное воздействие, как правило, зависит от длитель-ности воздействия и проявляется соматически.

Соматические (физические) симптомы стресса: – отсутствие аппетита;– резкое и неконтролируемое повышение аппетита при

пребывании в напряженном состоянии;– изжога, запор или диарея;– инсомния (бессонница);– повышенная потливость без видимых причин;– нервные подергивания, обкусывание ногтей и т. д.;– головные боли;– мышечные спазмы, чувство сведения конечностей;– тошнота;– одышка в покое или при незначительной физической

нагрузке;– обморок;– эректильная дисфункция или фригидность;– кожные проявления (экзема, дерматит и т. д.).Симптомы третьей стадии. Чем продолжительнее и

серьезнее причина стресса при недостаточности адапта-ционных и копинг-ресурсов человека, тем тяжелее и про-должительнее симптомы. Появляется риск развития пси-хосоматических расстройств. В этой связи стресс долженрассматриваться как потенциальный провоцирующий и

1577РМЖ, 2017 № 21


усугубляющий уже имеющиеся расстройства фактор. Кро-ме того, как только врач выявляет симптомы стресс-свя-занных расстройств, встает вопрос о необходимости ком-плексной терапии. Учитывая, что тревога и депрессия ‒наиболее частые стресс-связанные расстройства, необхо-дим мультидисциплинарный подход с привлечением раз-личных специалистов, в т. ч. психиатров при наличии вы-раженных тревожных и депрессивных расстройств.

Редактор РМЖ. Различные по происхождению стрес-сы могут мешать нормальному психологическому и соци-альному функционированию человека, что в итоге приво-дит к серьезным долгосрочным последствиям и увеличе-нию объема расходуемых медицинских ресурсов. Поэтомуумение выявить психические, соматические и поведенче-ские формы стресс-ассоциированных расстройств, а такжеопределить прогноз и оценить величину риска неадекват-ных реакций является важной клинической задачей врачапервичного звена?

Котова О.В. Существуют три основных правила дляврача в диагностике стресса и связанных с ним рас-стройств.

Правило № 1. Оценить симптомы и жалобы можнотолько в процессе клинической диагностики с целью под-тверждения или исключения органической причины стра-дания, например, при жалобах на боли в груди необходимоисключить органические сердечно-сосудистые заболева-ния.

Правило № 2. Врач должен искать жалобы или симпто-мы, которые представляют собой проявление избыточнойили пролонгированной реакции на стрессоры или негатив-но воздействующие жизненные события и обстоятельства.

Правило № 3. Диагностика стресса иногда затрудненаиз-за пересечения (перекрытия) стресс-связанных рас-стройств со многими психическими нарушениями, в такихслучаях требуется участие психиатра.

Ключ к диагностике стресса – это тщательное изучениеусловий труда и жизни пациента, его персонального окру-жения с целью выявления стрессоров, травм и напряжения,которые могут лежать в основе предъявляемых симптомов.

Наряду с оценкой особенностей личности и трудовойжизни пациента, врач должен быть очень внимательным

к событиям, которые могут быть причиной проблем,особенно тех, что развились спустя 12‒18 мес. послеэтих событий. Значимые изменения в жизни представ-ляют высокую стресс-связанную опасность именно вэтот период.

Уточняя симптоматику, врач должен искать проблемыв межличностных взаимоотношениях, оценивать условияработы пациента или его личностные потери и травмы.

При превалировании стресс-индуцированных сомати-ческих жалоб над эмоциональными следует проводить ди-агностический поиск с целью определения конкретныхпричин страдания, например тревоги или депрессии. Порезультатам диагностического поиска терапевт или семей-ный врач сможет оценить необходимость привлечениядругих специалистов или ресурсов, чтобы помочь пациен-ту освоить новые навыки для устранения источниковстресса или контроля над ними.

Редактор РМЖ. В целом люди имеют врожденные иприобретенные защитные механизмы, которые обеспечи-вают поддержание здоровья даже в условиях сильногостресса. Незначительный стресс имеет положительноезначение для большинства людей. В то же время напряже-ние, вызванное хроническим стрессом, может привести кряду соматических нарушений. В этой связи актуальноприменение профилактических стратегий по управлениюи контролю стресса?

Акарачкова Е.С. Безусловно актуально и помогаетподдержать социальную активность и работоспособностьу лиц с психосоматическими заболеваниями. Цель этихпрофилактических стратегий ‒ повышение уже имеющих-ся естественных (базовых) охранительных механизмов иприспособительных (адаптационных) возможностей, а так-же возвращение организму нарушенного равновесия сосредой и обучение его новым методам и навыкам профи-лактики стресса.

Фундаментальные положения профилактики стресса иего последствий:

1) стресс – это опыт, связанный с частной жизнью илиработой;

2) стресс до определенного уровня – это хорошо;3) негативные последствия стресса можно предотвратить;

Таблица 1. Методы первичной, вторичной и третичной профилактики

Метод профилактики Конкретная цель

Первичнаяпрофилактика

Выученный оптимизм Изменить отношение человека к возникающим невзгодам и стрессорным событиям

Управление временем (тайм-менеджмент)

– Улучшить планирование деятельности и научиться расставлять приоритеты в работе– Устранить ненужные действия при решении задач

Модификация поведения типа А Уменьшить гнев, враждебность и напряженность, ассоциированные с этим типом поведения

Создание (установление) благоприятных отношений

Расширить ресурсы, знания и поддержку для управления стрессорными факторами, стрес-сорными событиями и невзгодами

Вторичнаяпрофилактика

Физическая подготовка, физкультура

– Улучшить состояние и функционирование сердечно-сосудистой системы– Укрепить мышечную силу и повысить гибкость

Релаксационный тренинг Уменьшить все показатели стрессорного ответа и выработать навыки спокойствия во времястресса

Сон и биоритмы Восстановить адаптационный ресурс и повысить стрессоустойчивость

Диета (питание) – Улучшить в целом физическое здоровье и качество жизни– Снизить риск кардиоваскулярных и других заболеваний

Эмоциональные выходы (отдушины) Обеспечить высвобождение эмоций при эмоциональном стрессе и напряжении

Третичнаяпрофилактика Профессиональная помощь – Медикаментозная терапия

– Психотерапия

1578 РМЖ, 2017 № 21


4) профилактика усиливает эустресс и редуцирует на-пряжение.

Профилактика и контроль стресса реализуются на пер-вичном, вторичном и третичном уровне (табл. 1). Часто иврачи и пациенты сосредоточены только на вторичнойпрофилактике, потому что она нацелена на стрессорныйответ человека. Однако предпочтительнее первичный уро-вень. Необходимо воздействовать на стрессорные факто-ры, которым человек подвергается, и одновременно про-водить вторичную профилактику с оценкой того, как че-ловек отвечает на стрессоры. Третичная профилактикаприменяется в тех случаях, когда симптомы и признакиуже корректировались и выполнены мероприятия первич-ной и вторичной профилактики.

Котова О.В. Для пациентов с сердечно-сосудистой па-тологией очень важно развивать так называемые базовыенавыки профилактики стресса, направленные на повыше-ние стрессоустойчивости, физиологического баланса и по-зитивного аффекта у человека. Это четыре основных на-выка, которые пациент ежедневно может развивать само-стоятельно: диафрагмальное дыхание, регулярные упраж-нения, развивающие гибкость, чувство юмора, смена дея-тельности. Развивая перечисленные базовые навыки, паци-енту можно предложить «десять шагов, чтобы оставатьсяздоровым» во время интенсивного стресса. Это основа хо-рошей профилактики и контроля стресса.

1. Не забывайте пить много воды и есть регулярно здо-ровую пищу.

2. Физическая активность обязательно должна быть вВашей обычной (рутинной) жизни.

3. Если стресс – это результат трагических событий, не-обходимо найти способ выговориться и не уходить в себя.

4. Дышите: глубокое дыхание и релаксационные прак-тики – это способы, которые повысят Вашу стрессоустой-чивость.

5. Если потеря или трагедия вызвали стресс, скорее все-го Вы пройдете через чувство потери и скорби (которыевключают в себя гнев, глубокую печаль, страх за безопас-ность, чувство вины). Знайте, что это естественный процесс.

6. Будет неплохо записать свои мысли и чувства о пе-режитом стрессе. Это позволит снять накал Ваших эмоций.

7. Проявляйте особую осторожность при автовожде-нии. Если ситуация стресса коснулась общества в целом,это может отвлекать внимание и других водителей тоже.

8. Если Вы верующий человек, молитесь за себя и задругих людей, переживающих стресс.

9. Поддерживайте свой привычный образ жизни, ходи-те на работу. Не позволяйте другим людям контролиро-вать Вашу жизнь, продолжайте жить настоящей своейжизнью.

10. Будьте внимательные к телесным и душевным из-менениям, которые возникают при переживании стресса.В случае необходимости не стесняйтесь обратиться за про-фессиональной помощью к врачу, в т. ч. психиатру.

Ежедневное применение этих методов обеспечиваетбазовую поведенческую и психологическую поддержкупри ежедневных стрессорных воздействиях.

Редактор РМЖ. В целом пациентам с симптомаминапряжения, стресса и стресс-связанных расстройств мож-но рекомендовать управлять стрессом с помощью ком-плекса лечебно-профилактических мероприятий, который

включает в себя психотерапию (индивидуальную или груп-повую) и медикаментозное лечение?

Акарачкова Е.С. В комплекс лечебно-профилактиче-ских рекомендаций также можно включать и другие видывоздействия: например, в качестве профилактики мышеч-но-скелетных нарушений, пищеварительных расстройств,при гипервентиляционном синдроме и других соматиче-ских нарушениях может быть полезна остеопатия, китай-ская медицина и Аюрведа.

В настоящее время во всем мире признана необходи-мость междисциплинарного подхода к проблеме стресса.Это наиболее эффективный вид лечения стресс-связанныхрасстройств. Роль врача ‒ выявить и правильно оценитьимеющиеся симптомы стресса у пациента, по возможно-сти назначить лечение, а также служить образовательнымресурсом и при необходимости направлять к неврологами психиатрам для назначения специфической терапии.

Также важно мотивировать пациента к ответственностиза состояние своего здоровья. Именно эта ответственностьявляется основополагающим принципом успешногоуправления и контроля стресса.

Ведущая роль в лечении пациентов принадлежит пси-хотерапии. Она проводится врачом-психотерапевтомпосле психологического консультирования, которое поз-воляет отличить нормальный (физиологический) ответ настрессоры от неадекватного ответа, а также значительноповышает эффективность проводимого медикаментозноголечения.

Фармакотерапия – это важный элемент лечения и про-филактики рецидива стресс-связанных расстройств. Совре-менная психотропная терапия направлена на восстановле-ние баланса различных нейромедиаторов на самых разныхуровнях структурно-функциональной организации – от мо-лекулярного до уровня целостного мозга. К основным груп-пам препаратов, которые могут применяться для купиро-вания тревоги и депрессии, относятся:

1) анксиолитики:а) бензодиазепины,б) атипичные бензодиазепины,в) ГАМК-ергические препараты,г) препараты с другими механизмами действия;

2) антидепрессанты;3) нейролептики;4) препараты, определяющие работу NMDA-рецепторов. Важную роль в патогенезе стресса, когнитивных и эмо-

циональных нарушений при стресс-связанных расстрой-ствах играют глутаматергическая система и NMDA-рецеп-торы головного мозга (рецепторы глутамата, селективносвязывающие N-метил-D-аспартат), которые возбуждают-ся при любом стрессе. Восстановление баланса между воз-буждающими и тормозными медиаторами в центральнойнервной системе при формировании тревожно-депрессив-ных нарушений – одна из главных задач современной фар-макотерапии стресс-индуцированных расстройств. Тенотен, всостав которого входят релиз-активные антитела к мозго-специфическому белку S100, оказывает нормализующеедействие на процессы возбуждения и торможения в цент-ральной нервной системе. В нормальных физиологичныхусловиях роль белка S100 огромна. Он синтезируетсяклетками нейроглии для облегчения проникновения ионовСа2+ внутрь нейронов, что способствует повышению ихпроизводительности. Однако в состоянии хроническогоили экстремального стресса клетки глии выбрасывают из-

1580 РМЖ, 2017 № 21


быточное количество белка-модулятора, что в итоге запус-кает механизмы эксайтотоксичности. Поэтому нормализа-ция активности данного белка при стрессе очень важна,особенно у лиц с субклинической ишемией мозга, котораяимеет место у молодых пациентов с сердечно-сосудисты-ми заболеваниями. Стоит отметить, что влияние и эффек-тивность Тенотена доказаны большим количеством экспе-риментальных и клинических исследований.

В целом можно утверждать, что препарат обладаетмультимодальным эффектом, воздействуя на системы ор-ганизма:

– NMDA-рецепторную;– ГАМК-ергическую;– серотонинергическую;– сигма-1 рецепторную. При этом отсутствует побочное влияние на когнитив-

ную сферу, не происходит привыкания. Тенотен – это впервую очередь модулятор, а не блокатор или активатор.Релиз-активные антитела к мозгоспецифическому белкуS100 приводят к восстановлению естественного балансамежду процессами торможения и возбуждения. Поэтомуклетка продолжает работать в естественных комфортных,а не тревожно-возбужденных условиях.

Котова О.В. До сих пор определение продолжитель-ности курсового лечения не теряет своей актуальности.Это связано с недостатком информации об оптимальномсроке лечения и отсутствием стандартов длительности те-рапии пациентов с проявлениями хронического стресса иего последствий. Важно, что короткие курсы длитель-ностью 1‒3 мес. чаще приводят к последующему обостре-нию, чем длительные (6 мес. и более). Ведение пациентовс резистентными состояниями врачами общей практикинежелательно. В данных ситуациях необходима помощьврача-психиатра или психотерапевта.

Акарачкова Е.С. Подводя итог, стоит отметить, что впоследние годы появилась тенденция отождествлять пси-хологический стресс с нервным напряжением. Но стресс ‒это не просто волнение или нервное напряжение, посколь-ку в стрессорный ответ вовлекается целый ряд органов исистем организма. Стресс – это ответ системы «мозг ‒ те-ло», другими словами, системный нейроэндокринный от-вет, который активируется в первую очередь сочетаннымдействием симпатической нервной системы и эндокрин-ной системы.

Перечисленные эффекты играют важную роль во времяэкстренных и стрессовых ситуаций, но представляют рискдля здоровья, если они поддерживаются в течение дли-тельного периода, случаются часто или с высокой интен-сивностью, приводя к развитию соматических, поведенче-ских и психологических расстройств. Стресс-индуциро-ванное повреждение головного мозга при психотравми-

рующих ситуациях лежит в основе многих психосоматиче-ских расстройств. Мозг, который может быть как мише-нью, так и инициатором стрессорной реакции, запускаетпроцессы, с помощью которых стресс влияет на сердечно-сосудистую и другие системы.

Котова О.В. Безусловно, купирование симптомовстресса ‒ важный компонент терапии. Однако современ-ное понимание стресса и его негативного влияния на чело-века основано в первую очередь на анализе способностимозга и тела приспособиться к острым и хроническимстрессам. При этом мозг ‒ центральный орган восприятияи реакции на стресс, и это является целью как терапевти-ческих, так и профилактических мероприятий по повыше-нию стрессоустойчивости организма.

Изменение образа жизни пациента, включая правиль-ное питание, физические упражнения, отдых и развитиепозитивных навыков преодоления трудностей, может су-щественно изменить способность адаптироваться и мини-мизировать последствия хронического стресса.

В библиотеку практикующего врача (рекомендуемыеЕ.С. Акарачковой и О.В. Котовой статьи по влиянию стрес-са и патологической тревоги на течение сердечно-сосуди-стых заболеваний):

1. Ф. Ницше. Сумерки идолов, или Как философствуют молотом. Глава «Изреченияи стрелы». Изречение 8. 1888.2. Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в учрежденияхобщесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматиче-ские соотношения, терапия). 2011.3. Duckworth A.L., Kim B., Tsukayama E. Life stress impairs selfcontrol in early adoles-cence // Front. Psychol. 2012. Vol. 3. P. 608.4. Эпштейн О.И. Релиз-активность (современный взгляд на гомеопатию и негомео-патию). М.: Издательство РАМН. 2017. 48 с.5. Шавловская О.А. Комплексная терапия тревожных состояний у больных сомати-ческого профиля // Consilium Medicum. Неврология и ревматология. 2017.№ 19(8.2). С. 43–46.6. Воробьева О.В., Репина В.В. Лечение стресс-индуцированных тревожных рас-стройств в терапевтической практике // Лечащий врач. 2016. № 10. С. 39–43.7. Хакимова Г.Р., Воронина Т.А., Дугина Ю.Л. и др. Спектр фармакологических эф-фектов антител к белку S-100 в релиз-активной форме и механизмы их реализа-ции // Журнал неврологии и психиатрии. 2016. № 4. С. 100–113.8. Gorbunov E.A, Ertuzun I.A., Kachaeva E.V. et al. In vitro screening of major neuro-transmitter systems possibly involved in the mechanism of action of antibodies to S100protein in released-active form // Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2015.Vol. 11. P. 2837–3846.9. Матюшин Г.В., Юрин В.В., Головенкин С.Е. и др. Опыт применения анксиолитиче-ского средства в терапии больных с экстрасистолией и пароксизмальными надже-лудочковыми тахиаритмиями // Лечащий врач. 2009. № 2. С. 76–78.10. Никольская И.Н., Гусева И.А., Близневская Е.В., Третьякова Т.В. Клинические эф-фекты противотревожного препарата тенотен в комплексной терапии гипертони-ческой болезни // Бюл. экспер. биол. и мед. 2009. № 148(8). С. 94–96.11. Ванчакова Н.П., Попов А.П. Тенотен в терапии тревожных расстройств у пациен-тов с гипертонической болезнью и ИБС // Бюл. экспер. биол. и мед. 2009. № 148(8).С. 91–93.12. Hellhammer D.H., Hellhammer J. Stress: the brain-body connection / volume editors,Dirk H. Hellhammer, Juliane Hellhammer // Key issues in mental health. 2008. P. 174.ISSN 1662–4874.13. McEwen B.S. The brain is the central organ of stress and adaptation // Neuroimage.2009. Vol. 47(3). P. 911–913.

1581РМЖ, 2017 № 21


Актуальность проблемыТики являются доминирующей формой гиперкинезов

детского возраста, диагностируются у 5–24% детей, чащеу мальчиков, хронические формы тиков наблюдаются у 1%детского населения [1, 2]. В России на примере Москов-

ского региона тики диагностируются у 6% детей, а синдромТуретта (СТ) у 0,1% [1]. В Европе СТ выявляется у 1% детейшкольного возраста [3, 4]. В США на основе данных На-ционального обзора состояния здоровья детей диагноз СТбыл выставлен у 3-х из 1000 детей в возрасте 6–17 лет [5].

Тики и коморбидные расстройства детского возраста

Профессор В.П. Зыков 1, Э.А. Каширина 2, к.м.н. Ю.В. Наугольных 2

1 ФГБОУ ДПО РМАНПО, Москва 2 ГБУЗ «ДГП № 110» ДЗ г. Москвы

РЕЗЮМЕ

Тики являются доминирующей формой гиперкинезов детского возраста, диагностируются у 5–24% детей, чаще у мальчиков, хронические формы

тиков наблюдаются у 1% детского населения.

Цель исследования: изучить коморбидные расстройства у больных тикозными гиперкинезами детского возраста и оценить возможности меди-

каментозной коррекции.

Материал и методы: обследовано 165 детей и подростков в возрасте от 7 до 16 лет. Пациенты основной когорты (n=130) были разделены на

3 группы: группа 1 – с изолированными моторными тиками (n=21), группа 2 – с моторно-вокальными тиками (n=87), группа 3 – с синдромом Ту-

ретта (СТ) (n=22). Пациентам была назначена антитикозная терапия. Проводилась оценка тикозных гиперкинезов, личностной и ситуационной

тревожности, нейропсихологическое исследование (в т. ч. исследование кратковременной слухоречевой памяти) при помощи различных шкал и

опросников.

Результаты и обсуждение: максимальное количество моторных и вокальных тиков по методу подсчета тиков за 20 мин и наибольшие показатели

YGTSS определялись в группе СТ. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) выявлялся у 42,8% больных с моторными тиками, у

50,6% – с моторно-вокальными тиками и у 86,4% – с СТ. Отмечалось достоверное снижение объема кратковременной слухоречевой памяти в

сравнении с группой контроля, причем для больных СТ характерно достоверное уменьшение объема слухоречевой памяти в сравнении с больными

моторными тиками. На фоне лечения наблюдали регресс проявлений СДВГ и тревожных расстройств у больных из группы моторных и мотор-

но-вокальных тиков. У пациентов с СТ регистрировались устойчиво высокие показатели личностной тревожности и СДВГ до и после лечения.

Увеличение объема кратковременной слухоречевой памяти было зарегистрировано во всех группах с тиками и СТ.

Ключевые слова: тикозные гиперкинезы, синдром Туретта, СДВГ, антитикозная терапия, кратковременная слухоречевая память.

Для цитирования: Зыков В.П., Каширина Э.А., Наугольных Ю.В. Тики и коморбидные расстройства детского возраста // РМЖ. 2017. № 21.

С. 1581–1585.

ABSTRACT

Tics and combodine disorders of the children’s age

Zykov V.P.1, Kashirina E.A.2, Naugolnykh Yu.V.2

1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow 2 Children's City Clinic No. 110, Moscow

Tics are the dominant form of children’s hyperkinesia, which is diagnosed in 5% - 24% of children, more often in boys. Сhronic tics are observed in 1% of chil-

dren.

The aim of the research was to study comorbid disorders in children with tic hyperkinesia and to assess the possibilities of the drug correction.

Patients and Methods: 165 children and adolescents aged from 7 to 16 years were examined. Patients of the main group (n = 130) were divided into 3

groups: group 1- motor tics (n = 21), group 2 - motor and vocal tics (n = 87), 3rd group - Tourette syndrome (TS) (n = 22). The patients were prescribed a

tic therapy. An assessment of tic hyperkinesia, personal and situational anxiety was made, as well as a neuropsychological study (including the study of

short-term auditory and verbal memory) with the use of various scales and questionnaires.

Results and discussion: the maximum number of motor and vocal tics according to the method of tic counting for 20 minutes and the highest YGTSS were

determined in the TS group. ADHS was detected in 42.8% of patients with motor tics, in 50.6% of patients with motor and vocal tics and in 86.4% of patients

with TS. There was a significant decrease in the volume of short-term auditory and verbal memory in comparison with the control group, and a significant

decrease in the volume of the auditory memory was characteristic for the patients with TS as compared to the patients with motor tics. During the treatment,

the regression of ADHS manifestations and anxiety disorders in patients with motor and motor-vocal tics was observed. In patients with TS, consistently

high rates of personal anxiety and ADHS were registered before and after the treatment. An increase in the volume of short-term auditory and verbal memory

was recorded in all groups with tics and TS.

Key words: tic hyperkinesia, Tourette syndrome, ADHS, tic therapy, short-term auditory memory.

For citation: Zykov V.P., Kashirina E.A., Naugolnykh Yu.V. Название статьи // RMJ. 2017. № 21. P. 1581–1585.

1582 РМЖ, 2017 № 21


Пик заболеваемости приходится на дошкольный и школь-ный возраст с максимальными проявлениями в 7–12 лет.В общем числе больных мальчики преобладают: средибольных тиками их больше в 3 раза, среди больных СТ – в5–6 раз [1, 6–8].

В 80% случаев тикам и СТ сопутствуют коморбидныесимптомы в виде синдрома дефицита внимания и гипер-активности (СДВГ), тревожные нарушения, снижение па-мяти [1, 2, 8–12].

При тиках СДВГ диагностируется у 20–50% пациентов,при СТ – у 80% [13, 14]. Молекулярно-генетические иссле-дования обнаружили ассоциации СТ с СДВГ, алкоголиз-мом, азартными играми, наркоманией и вариациями в ге-нах дофаминовых рецепторов (DRD4 7-аллель и DRD5148bp-аллель) и генах транспортера допамина (DAT1 10-аллель) [15]. Гены, регулирующие обмен нейромедиаторовдофамина и норадреналина, детерминируют предрасполо-женность к развитию СДВГ [15].

Дети с СДВГ часто имеют низкую самооценку, у нихформируются эмоциональные и социальные трудности об-щения со сверстниками, часто снижена успеваемость вшколе, отмечается склонность к правонарушениям, анти-общественному поведению [16]. Выраженность СДВГ за-висит от тяжести тикозной симптоматики, длительностизаболевания [1].

К другим видам коморбидных расстройств у пациентовс тиками можно отнести высокий уровень тревожности, вы-являемый с помощью теста Спилберга [17]. Дети с тикамиимели значительно большее количество случаев тревожныхрасстройств, чем дети без тиков (21% против 15%), простыхфобий (29% против 19%), социальных фобий (28% против18%) [15]. Обнаружена взаимосвязь между тяжестью тиковпо YGTSS и уровнем депрессии и тревоги [16].

Помимо СДВГ было выявлено до 79% коморбидных с СТсимптомов: нарушения настроения и тревожные расстрой-ства, обсессивно-компульсивные расстройства, расстрой-ства аутистического спектра, проблемы контроля гнева, оп-позиционное вызывающее, импульсивное, самоагрессивноеи агрессивное поведение [7, 15, 18]. Cопутствующие тревогаи депрессия имеют существенное влияние на качество жиз-ни при СТ [17].

Коморбидные симптомы в большей степени, чем тики,могут нарушать жизнедеятельность пациентов, а без свое-временной коррекции приводить к значительной социаль-ной дезадаптации [1, 19–21].

Цель исследования: изучить коморбидные расстрой-ства у больных тикозными гиперкинезами детского воз-раста и оценить возможности медикаментозной коррек-ции.

Материал и методыНами обследовано 165 детей и подростков в возрасте

от 7 до 16 лет, из них группа контроля – 35 человек безпризнаков поражения нервной системы, сопоставимых пополу и возрасту с обследуемыми пациентами. Основнуюкогорту составили 130 пациентов в возрасте от 7 до 16 лет,из них 94 (72,3%) мальчика и 36 (27,7%) девочек, которыенаходились на амбулаторном наблюдении в ДГП № 110г. Москвы в период с 2014 по 2016 г.

Больные были разделены на 3 группы с учетом тяжестии семиотики заболевания: группа 1 – с изолированнымимоторными тиками (n=21), группа 2 – с моторно-вокаль-ными тиками (n=87), группа 3 – с СТ (n=22). У обследо-ванных пациентов была диагностирована возраст-зависи-мая стадия – стадия экспрессии симптомов, тикозный ста-тус выявлялся у 59 (45,5%) пациентов.

Антитикозная терапия включала пантокальцин 50 мг/кг,тиаприд 100–300 мг/сут, топирамат 1–2 мг/кг. Гопантено-вую кислоту использовали у детей в возрасте 7–8 лет встадии дебюта заболевания в дозе 75–150 мг.

Тикозные гиперкинезы оценивались согласно DSM-IV,(1994 г.), классификации В.П. Зыкова [1, 22]. Для уточне-ния диагноза СТ использовали диагностические критерии,разработанные в DSM-IV, а также критерии, предложенныеспециально созданной группой по изучению классифика-ции тиков (Tourette Syndrome Classification Study Group —TSSG) [22, 23]. Клиническая регистрация тикозных гипер-кинезов осуществлялась с помощью тестирования поЙельской шкале c определением совокупной и суммарнойтяжести тиков (YGTSS) и с помощью метода подсчета ти-ков за 20 мин [1, 24].

Диагностические критерии СДВГ определены в DSM-IV,DSM-V, а также в МКБ-10 в критериях гиперкинетическихрасстройств [20, 22, 25]. Для уточнения степени тяжестиСДВГ применяли версию шкалы Conners для родителей,заполняемую родителями, врачом, адаптированную дляамбулаторного наблюдения [26]. Оценка личностной и си-туационной тревожности определялась с помощью тестаСпилберга – Ханина [27].

Нейропсихологическое исследование включало иссле-дование кратковременной слухоречевой памяти по мето-дике, предложенной Л.И. Вассерманом и соавт. [28].

Результаты и обсуждениеВозраст обследуемых детей составил в среднем 9 лет,

пациентов с СТ – 12 лет (табл. 1). Возраст дебюта тиковнаблюдался от 4-х до 7 лет. Длительность заболевания намомент осмотра в группах 1 и 2 составила 4 года, в груп-пе 3 – 7–8 лет. Наследственная предрасположенность кразвитию тикозных гиперкинезов определялась у 91 (70%)

Таблица 1. Возрастные характеристики и наследственные факторы у пациентов с тиками

Признак Группа 1 (моторные тики), n=21 Группа 2 (моторно-вокальные тики), n=87 Группа 3 (синдром Туретта), n=22

Количество пациентов

Девочки Мальчики Девочки Мальчики Девочки Мальчики

9 12 24 63 4 18

Возраст, лет 9,0±2,57 10,27±2,54 9,6±2,62 9,96±2,1 12,0±2,49 12,0±1,62

Возраст дебюта, n 5,5±2,6 6,3±2,18 5,71±2,64 5,94±2,49 4,25±0,95 5,41±1,12

Наследственностьотягощена, n 7 (33,3%) 8 (38%) 13 (14,9%) 48 (55%) 3 (13,6%) 13 (59%)

Спорадическиеслучаи, n 2 (9,5%) 4 (19%) 11 (12,6%) 15 (17,2%) 1 (4,5 %) 5 (22,7%)

1583РМЖ, 2017 № 21


пациентов и у мальчиков встречалась в 3 раза чаще, чем удевочек. У 39 (30%) пациентов наблюдались спорадиче-ские тикозные гиперкинезы.

Тики диагностировались у всех обследованных больных.Количество тиков фиксировали с помощью методики под-счета тиков за 20 мин (рис. 1). Максимальное количествомоторных тиков за 20 мин – 118,59±94,73 эпизодов – быловыявлено в группе СТ, в группе моторных тиков –

52,0±55,86 (p<0,01), в группе моторно-вокальных тиков –69,45±83,44 (p<0,05). Значимых отличий по количеству во-кальных тиков за 20 мин между группами моторно-вокаль-ных тиков (37,30±37,5) и СТ (37,09±5,34) не выявлено.

Для определения тяжести клинических проявлений тикову всех пациентов с гиперкинезами использовали Йельскуюшкалу (рис. 2). Показатели совокупной (29,025±8,74 балла)и суммарной (48,25±16,17 балла) тяжести по Йельской шка-ле преобладали в группе моторно-вокальных тиков в сравне-нии с группой моторных тиков (p<0,01) – 13,43±7,23 баллаи 29,81±15,9 балла соответственно. Максимальное числобаллов совокупной (37,09±5,34 балла) и суммарной(69,27±13,65 балла) тяжести по Йельской шкале было заре-гистрировано в группе СТ (p<0,01 в сравнении с группой мо-торных тиков и группой моторно-вокальных тиков).

Таким образом, максимальное количество моторныхи вокальных тиков по методу подсчета тиков за 20 мини наибольшие показатели YGTSS определялись в группеСТ. Подсчет тиков за 20 мин имеет прямую корреляциюс балльной оценкой тяжести заболевания по шкалеYGTSS.

СДВГ выявлялся у 42,8% больных с моторными тиками,у 50,6% – с моторно-вокальными тиками и у 86,4% – с СТ.

СДВГ достоверно преобладал в группе СТ в сравнениис группой моторных тиков (p<0,01). Значимых отличиймежду группами 2 и 3 не определялось.

По результатам исследования когнитивных функций упациентов с тиками (рис. 3) отмечалось достоверное сни-жение объема кратковременной слухоречевой памяти всравнении с группой контроля (p< 0,01), причем для боль-ных СТ характерно достоверное уменьшение объема слу-хоречевой памяти в сравнении с больными моторными ти-ками (p<0,01).

У больных с тиками имелись жалобы на страх темноты,пустой квартиры, страх потери близких и разлуки с ними,возможной неуспеваемости в школе, плохих оценок, в свя-зи с чем при клиническом осмотре использовался тест натревожность (тест Спилберга – Ханина).

Одинаково высокий уровень ситуационной тревожностипо тесту Спилберга – Ханина (рис. 4) выявлялся во всехгруппах пациентов без значимых отличий между группами.

Были проанализированы ответы детей с тиками на во-просы теста Спилберга – Ханина, определяющие уровеньличностной и ситуационной тревожности. Личностнуютревожность как черту характера у детей с тиками пока-зывали ряд утверждений, подчеркивающих неуверенностьв себе, слабость и повышенную истощаемость эмоцио-нально-волевой сферы, повышенную восприимчивость иобидчивость, плохое настроение и перепады настроения,склонность к длительным переживаниям. Ситуационнаятревожность определялась состояниями волнения, страханеуверенности перед сложившимися обстоятельствами.

Определялась прямая линейная корреляция между вы-раженностью личностной тревоги и выраженностью СДВГу пациентов с СТ (p<0,05).

Сочетание тревожных расстройств и СДВГ выявлено у42,8% детей с моторными тиками, 40,2% – с моторно-во-кальными тиками и у 95,2% – с СТ (p<0,002, p<0,001 сгруппами тиков) (табл. 2).

Антитикозная терапия включала пантокальцин 50 мг/кг,тиаприд 100–300 мг/сут, топирамат 1–2 мг/кг. На фоне сни-жения гиперкинезов наблюдался регресс проявлений СДВГи тревожных расстройств у больных из группы моторных имоторно-вокальных тиков. У пациентов с СТ регистрирова-лись устойчиво высокие показатели личностной тревожно-

Рис. 1. Сравнительная характеристика количества моторныхи вокальных тиков при подсчете за 20 мин у пациентов стиками в различных группах

*p<0,01; **p<0,05 – уровень достоверности количества моторныхтиков, определяемых с помощью подсчета тиков за 20 мин междугруппами 1 и 3 и группами 2 и 3 соответственно.

Группа 3

Группа 2

Группа 1

Подсчет вокальных тиков Подсчет моторных тиков

118,59±94,73**48,90±60,99

69,45±83,44*37,30±37,51

52,0±55,86

0 20 40 60 80 100 120 140

Рис. 2. Йельская шкала оценки тяжести тиков (совокупная исуммарная тяжесть), сравнительная характеристика групп

*p<0,01 – уровень достоверных отличий по клиническомупроявлению тиков, определяемых с помощью Йельской шкалы(совокупная и суммарная тяжесть) между группами.

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Совокупная тяжесть, баллы Суммарная тяжесть, баллы

13,43±7,23*

29,81±15,96*29,025±8,74*

48,35±16,17*

37,09±5,34*

69,27±13,65*

70

60

50

40

30

20

10

0

Рис. 3. Результаты исследования объема слухоречевойпамяти у пациентов с тиками и СТ и в группе контроля,сравнительная характеристика

*p<0,01 – уровень достоверного снижения объема слухоречевой памятив группах пациентов с тиками в сравнении с контрольной группой;*p<0,01 – уровень достоверного снижения объема слухоречевой памятив группе моторных тиков в сравнении с группой пациентов с СТ.

Группа контроляи группа № 3



Пациенты с тиками, количество слов Группа сравнения, количество слов

20,62±1,51

20,62±1,51

20,62±1,51

12,65±2,15*,*

13,35±3,26*

15,81±3,37*

0 60

1584 РМЖ, 2017 № 21


сти и СДВГ до и после лечения. Увеличение объема кратко-временной слухоречевой памяти было зарегистрировано вовсех группах с тиками и СТ (p<0,05).

Использование гопантеновой кислоты у детей 7–8 летв стадии дебюта заболевания в дозе 75–150 мг приводилок регрессу моторных и вокальных тиков (p<0,05) с учетомпоказателей подсчета тиков за 20 мин и Йельской шкалы,улучшало показатели слухоречевой памяти (p<0,05). Нафоне приема гопантеновой кислоты выявлялась значимаяпрямая линейная зависимость между тяжестью тиков истепенью выраженности СДВГ в группе мальчиков.

Топирамат в дозе 1–2 мг/кг уменьшал количество мо-торных тиков на стадии экспрессии симптомов (p<0,05),снижал уровень личностной тревожности в сравнении сприменением других препаратов (p<0,05). Тиаприд в дозе100-300 мг/сут в стадии экспрессии симптомов наряду срегрессом моторных и вокальных тиков (p<0,05) оказывалвлияние на уменьшение синдрома дефицита внимания игиперактивности (p<0,05).

Гомеострес (Sedatif PC) успешно применяется для лече-ния тревожных расстройств в 33 странах мира на протя-жении 60 лет. Гомеострес® (ЛСР-006558/09) зарегистри-рован в РФ с 2008 г. и успешно применяется для коррек-ции тревожных расстройств у детей старше 3-х лет. Поданным нашего опыта и научных публикаций, для кратко-срочного курса коррекции тревожности возможно исполь-зовать Гомеострес®, эффект которого сопоставим с фени-бутом [29] и фабомотизола дигидрохлоридом [30]. Гомео-стрес® показан при тревожных расстройствах, беспокой-

стве и нарушении сна. Отличительной особенностью Го-меостреса является сравнительно быстрый эффект –значительное снижение выраженности тревоги и нормали-зация сна уже к 3-му дню. Гомеострес® снижает уровеньтревожности вне зависимости от состояния: хроническогоили внезапного. При этом отмечается существенное улуч-шение качества и продолжительности сна (в 2 раза меньшеночных пробуждений). Эффект от лечения сохраняется нанеизменном уровне в течение 4-х недель после 2-недель-ного курса терапии [31, 32], что позволяет снижать ле-карственную нагрузку на пациента. Гомеострес® хорошопереносится, не вызывает сонливости, заторможенностиднем и не влияет на способность к концентрации внима-ния. Гомеострес® не взаимодействует с другими лекарст-венными средствами и оптимально сочетается с приемомдругих препаратов. На сегодняшний день на фоне терапииГомеостресом не зафиксировано случаев привыкания, син-дром отмены отсутствует.

Выводы:1. У больных тикозными расстройствами коморбидные

расстройства представлены синдромом дефицита внима-ния и гиперактивности (80%), снижением объема кратко-временной слухоречевой памяти (90%), ситуационной иличностной тревожностью (85%), что может иметь патоге-нетическое взаимовлияние.

2. Степень тяжести СДВГ зависела от выраженности ти-козных гиперкинезов: моторные тики (легкая степень) со-четались с легкой степенью СДВГ; моторно-вокальные ти-ки (средняя степень тяжести) – с легкой и средней степе-нью СДВГ, СТ (тяжелая степень) – со средней и тяжелойстепенью СДВГ.

3. Тревожные расстройства усиливали проявленияСДВГ. Определялась прямая линейная корреляция междувыраженностью личностной тревожности и выражен-ностью СДВГ у пациентов с СТ (p<0,05).

4. Антитикозная терапия позволила уменьшить про-явления СДВГ и тревожности в группах моторных и мотор-но-вокальных тиков.

5. Коррекция тиков на фоне лечения привела к досто-верному увеличению объема кратковременной слухорече-вой памяти во всех группах пациентов с тиками и СТ.

6. Для коррекции тревожности при тиках у детей с 3-х лет рекомендуется использовать Гомеострес®. Благо-даря направленному действию природных компонентовГомеострес значительно снижает тревожность днем,нормализует ночной сон и засыпание. Продолжитель-ность лечения 14 дней, эффект от лечения сохраняетсяна неизменном уровне в течение 4-х недель после окон-чания курса терапии.

Литература1. Зыков В.П. Лечение заболеваний нервной системы у детей. М.: Триада-Х. 2009.414 с. [Zykov V.P. Lechenie zabolevanij nervnoj sistemy u detej. M.: Triada-H. 2009.414 s. (in Russian)].2. Левин О.С., Московцева Ж.М. Тики и синдром Туретта в различные возрастныепериоды // Аннотированные доклады по материалам II Национального конгрессапо болезни Паркинсона и расстройствам движения. М., 2011. С.244–246 [Levin O.S.,Moskovceva Zh.M. Tiki i sindrom Turetta v razlichnye vozrastnye periody // Annotiro-vannye doklady po materialam II Nacional'nogo kongressa po bolezni Parkinsona i ras-strojstvam dvizhenija. M., 2011. S.244–246 (in Russian)].3. Robertson M.M. The prevalence and epidemiology of Gill de la Tourrete syndrome.Part ii: tentative explanations for differing prevalence figures in GTS, including the po-ssible effects of psychopathology, etiology, cultural differences and different phenoty-pes // J. Phsychosom. Res. 2008. Vol. 65 (5). P.473–486.

Таблица 2. Синдром дефицита внимания и тре-вожные расстройства у больных тиками

* р<0,001 – уровень достоверности между группами моторных ти-ков, моторно-вокальных тиков и группой СТ соответственно,** p<0,002.

СДВГ и тревожность

Группа 1(моторные

тики), n=21

Группа 2(моторно-вокальные

тики), n=87

Группа 3(синдром Туретта),

n=22

абс. % абс. % абс. %

Сочетание СДВГс тревожнымирасстройствами,число пациентов

9** 42,8 35* 40,2 20 95,2%

Рис. 4. Показатели ситуационной и личностной тревожностив группе пациентов с тиками и группе контроля,сравнительная характеристика

* p<0,01 – уровень достоверности различий между пациентами стиками и пациентами группы контроля.

Группа № 1 Группа № 2 Группа № 3 Контроль

Баллы

Личностная тревожность, баллы Ситуационная тревожность, баллы

50,14±14,37*

46,85±10,49*

50,0±11,4*

55,0±10,13*

43,72±9,37* 43,68±10,62*

22,31±2,02* 22,82±2,09*

60

50

40

30

20

10

0

РМЖ, 2017 № 21


4. Mason А., Banerjii S., Eapen V. et al. The prevalence of Tourette’s syndrome in a ma-instream school population // Development Medicine Child Neurology. 1998. Vol. 40(5). P.292–296.5. Center tic Diaseas Control and Prevention, Prevalence of diagnosed Tourrete synd-rome in person aged 6–17 years. United State, 2007 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2009. Vol. 58. P.581–585.6. Петрухин А.С. Неврология детского возраста. М.: Медицина, 2004. 792 с. [PetruhinA.S. Nevrologija detskogo vozrasta. M.: Medicina, 2004. 792 s. (in Russian)].7. Freeman R.D., Fask D.K., Burd L. et al. An international perspective on Tourette synd-rome: selected findings from 3,500 individuals in 22 countries // Dev Med Child Neurol.2000. Vol. 42. P.436–447. 8. Danielle C.C., Hedderly Т., Ludolph A.J. et al. European clinical guidelines for TouretteSyndrome and other tic disorders. Part I: assessment // Eur Child Adolesc Psychiatry.2011. Vol. 20. P.155–171.9. Kadesjo B., Cillberg C. Tourette’s disorder: epidemiology, and comorbidity in primaryschool children // J Am Acad Adolesc Psychiatry. 2000. Vol. 39 (5). P.548–555. 10. Lombroso P.J., Scahill L. Tourette syndrome and obsessive-compulsive disorder //Brain Dev. 2008. Vol. 30(4). P. 231–237. 11. Mills S., Heddrly T. A Giude to Childhood Motor Stereotypes, Tic Disorders and theTourette Spectrum for the Primary Care Practitioner // Ulster Med J. 2014. Vol. 83(1).P. 22–30.12. Robertson M.M. Gill de la Tourette syndrome: the complexities of phenotype andtreatment // Br. J Hosp Med (Lond). 2011. Vol. 72 (2). P.100–107. 13. Schuerholz L.J., Baumgarder T.L., Singer H.S. et al. Neuropsychological status ofchildren with Tourette’s syndrome with and without attention deficit hyperactivity di-sorders // Neurology. 1996. Vol. 46(4). P.958–965. 14. Robertson M.M. Tourette syndrome, associated conditions and the complexities oftreatment // Brain. 2000. Vol. 123. P.425–462.15. Table of contents for Handbook of Tourette's syndrome and related tic and beha-vioral disorders edited by Roger Kurlan. Library of Congress Subject Headings for thispublication: Tourette syndrome, Tic disorders. Internet resource:catdir.loc.gov catdir/toc/fy053/2004304971.html 16. Заваденко Н.Н. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: диагностика,патогенез, принципы лечения // Вопросы практической педиатрии. 2012. №1(8).С. 54–62 [Zavadenko N.N. Sindrom deficita vnimanija s giperaktivnost'ju: diagnostika,patogenez, principy lechenija // Zhurn. Voprosy prakticheskoj pediatrii. 2012. №1(8).S. 54–62 (in Russian)].17. Modafferi S., Stornelli M., Chiarotti F. et al. Sleep, anxiety and psychiatric symptomsin children with Tourette syndrome and tic disorders // Eur J Paediatr Neurol. 2016.Vol. 20(5). P. 696–703. 18. Silvestri P.R., Chiarotti F., Baglioni V. et al. Health-related quality of life in patientswith Gilles de la Tourette syndrome at the transition between adolescence and adultho-od // Neurol Sci. 2016. Vol. 37(11). P.1857–1860.19. Debes N., Hjalgrim H., Skov L. The presence of attention-deficit hyperactivity disorders(ADHD) and obsessive-compulsive disorder worsen psychosocial and education problems inTourette syndrome // Journal of child neurology. 2010. Vol. 25(2). P.171–181. 20. Solanto M.Y., Wasserstein J., Mitchel K.J., Marks D.J. Diagnosis of ADHD in adults:what is the appropriate DSM-5 symptom threshold for hyperactivity – impulsivity // J.Atten. Disord. 2012. Vol. 16(8). P.631–634.21. Dell'Osso B., Marazziti D., Albert U., Pallanti S. Parsing the phenotype of obsessive-compulsive tic disorder (OCTD): a multidisciplinary consensus // Int J Psychiatry ClinPract. 2017. Vol. 21(2). P.156–159. 22. American Phsychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental di-sorders 4 th ed. Washington. American Phsychiatric Association. 1994.23. Anonymous: Definitions and classification of tic disorders / The Tourette SyndromeClassification Study Group// Arch. Neurol. 1993. Vol. 50. P.1013–1016. 24. Leckman J.F., Riddle M.A., Hardin M.T. et al. The Yale Global Tic Severity Scale; initialtesting of a clinical – rated scale of tic severity // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1989. Vol. 28. P. 66–573.25. Овчарова В.К. Международная классификация болезней МКБ-10. Пер. нарусский язык под ред. М.В. Максимовой. ВОЗ. Женева, 1989. С.388–389, 405[Ovcharova V.K, Mezhdunarodnaja klassifikacija boleznej MKB-10, perevod na rus-skij jazyk pod red. M.V. Maksimovoj. VOZ. Zheneva, 1989. S.388–389, 405 (in Rus-sian)].26. Зыков В.П. Шкала Conners для родителей для выявления признаков синдромадефицита внимания и гиперактивности // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2011. №9. С. 31–34 [Zykov V.P. Shkala Conners dlja roditelej dlja vyjavlenijapriznakov sindroma deficita vnimanija i giperaktivnosti // Zhurnal nevrologii i psihiatriiim. S.S. Korsakova. 2011. №9. S. 31–34 (in Russian)].27. Шкала тревоги. Тест на тревожность Спилбергера – Ханина. [Электронный ре-сурс]. Режим доступа: http://psycabi.net/testy/179-test-na-trevozhnost-spilbergera-khanina [Shkala trevogi. Test na trevozhnost' Spilbergera – Hanina. [Jelektronnyj re-surs]. Rezhim dostupa: http://psycabi.net/testy/179-test-na-trevozhnost-spilbergera-khanina (in Russian)].28. Вассерман Л.И., Дорофеева С.И., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологическойдиагностики. Практическое руководство. СПб.: Стройдеспечать. 1997. 213 с. [Vas-serman L.I., Dorofeeva S.I., Meerson Ja.A. Metody nejropsihologicheskoj diagnostiki.Prakticheskoe rukovodstvo. SPb.: Strojdespechat'. 1997. 213 s. (in Russian)].29. Хачатрян Л.Г., Максимова М.С., Ожегова И.Ю., Белоусова Н.А. Терапия отдален-ных последствий перинатального поражения нервной системы у детей // РМЖ.2016. № 1. С. 1–4 [Hachatrjan L.G., Maksimova M.S., Ozhegova I.Ju., Belousova N.A.Terapija otdalennyh posledstvij perinatal'nogo porazhenija nervnoj sistemy u detej //RMZh. 2016. № 1. S. 1–4 (in Russian)].


1586 РМЖ, 2017 № 21


Существует очевидная взаимосвязь между мен-струальным циклом и мигренью. Если до пубер-тата распространенность мигрени среди маль-чиков и девочек одинакова, то после пубертатаона выше среди девушек по сравнению с юно-

шами. По данным эпидемиологических исследований, 50–70% женщин отмечают возникновение мигрени в опреде-ленные фазы менструального цикла [1–6]. У 14% женщинмигрень развивается исключительно во время менструа-ций [6, 7]. Связь эта настолько важна, что в Международ-ной классификации головной боли III (2013 г.) были выде-лены рабочие критерии менструальной мигрени (табл. 1)[8]. Согласно критериям, менструацией считается эндо-метриальное кровотечение, возникающее в результатенормального менструального цикла или отмены экзоген-

ных прогестагенов, использующихся с целью контрацеп-ции или гормональной заместительной терапии. Первыйдень менструации – день 1, предшествующий – день -1,последующий – день 2 (дня 0 не предусмотрено). Согласноклассификации, менструальная мигрень делится на «чи-стую» менструальную мигрень, при которой приступы воз-никают исключительно в перименструальный период, именструально-ассоциированную мигрень, при которойприступы возникают в перименструальный период, но мо-гут развиваться и в другую фазу цикла.

Патофизиология менструальной мигрениДанные фундаментальных исследований, проведенных

в последние годы, позволили во многом понять патофи-зиологию менструальной мигрени. Половые гормоны

Менструальная мигрень: современный взгляд на проблему

К.м.н. Ю.Э. Азимова

Университетская клиника головной боли, Москва

РЕЗЮМЕ

В обзоре освещена проблема менструальной мигрени – одной из тяжелых форм цефалгий. Описана клиническая картина менструальной мигрени.

Приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные и продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой

и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение. Приведены данные фундаментальных исследований,

проведенных в последние годы, которые позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген,

прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модулировать нейрональную активность че-

рез эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе. Освещены результаты зарубежных исследований, посвя-

щенных вопросам лечения и профилактики менструальной мигрени. Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и

профилактики. Пациентки с менструальной мигренью сталкиваются с недостаточной компетенцией гинекологов относительно мигрени и не-

достаточной компетенцией неврологов относительно гормональной терапии. Показано, что совместное ведение пациенток неврологами и ги-

некологами улучшает качество их лечения и считается «золотым стандартом». Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже от-

кликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Триптаны также могут использоваться для краткосрочной

профилактики. В настоящее время пациенткам с менструальной мигренью может быть рекомендован доступный российский препарат Мигре-

пам (золмитриптан).

Ключевые слова: менструальная мигрень, золмитриптан, Мигрепам, эстрадиол, прогестерон, головная боль.

Для цитирования: Азимова Ю.Э. Менструальная мигрень: современный взгляд на проблему // РМЖ. 2017. № 21. С. 1586–1590.

ABSTRACT

Menstrual migraine: a modern view on the problem

Azimova Yu.E.

University Headache Clinic, Moscow

The review highlights the problem of menstrual migraines, one of the heaviest forms of cephalgia. A clinical picture of menstrual migraine is described. Attacks

of menstrual and menstrual-associated migraines are more intense, more prolonged, more often accompanied by nausea and vomiting, more deconditioning

for the patients and resistant to treatment. The data of fundamental researches carried out in recent years, which allowed to understand in many respects the

pathophysiology of menstrual migraines, are given. Sex hormones (estrogen, progesterone, testosterone) significantly affect the function of the brain. Estrogens

can modulate neuronal activity through estrogen receptors, widely represented in the central nervous system. The results of foreign studies on the treatment

and prevention of menstrual migraine are highlighted. Treatment of menstrual migraines involves prevention and relief of the migraine attacks. Patients with

menstrual migraine face a problem of insufficient competence of gynecologists regarding migraine and insufficient competence of neurologists regarding hor-

monal therapy. It is shown, that complex management of patients by neurologists and gynecologists improves the quality of the treatment and is considered a

«gold standard». Since migraine attacks are much more difficult to treat, it is recommended to start with triptans therapy. Triptans can also be used for short-

term prevention. Currently, it can be recommended for the patients with menstrual migraine to use the drug Migrepam (zolmitriptan).

Key words: menstrual migraine, zolmitriptan, Migrepam, estradiol, progesterone, headache.

For citation: Azimova Yu.E. Menstrual migraine: a modern view on the problem // RMJ. 2017. № 21. P. 1586–1590.

1587РМЖ, 2017 № 21


(эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной сте-пени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модули-ровать нейрональную активность через эстрогенные ре-цепторы, широко представленные в центральной нервнойсистеме (ЦНС), особенно в гипоталамусе [9].

Эстрадиол синтезируется в нейронах различных обла-стей головного мозга, которые участвуют в патогенеземигрени. Так, уровень эстрогенов повышен в области та-ламуса, имеющей повышенную чувствительность к прове-дению болевых стимулов при мигрени, прилежащем ядре,регулирующем обеспечение механизма эмоциональногоподкрепления, миндалине, участвующей в развитии трево-ги и страха [10–13]. Модулируя активность этих областей,эстрогены могут вызывать такие симптомы мигрени, какаллодиния, изменения настроения, нарушения пищевогоповедения. Кроме этого, серотониновые нейроны среднегомозга, имеющие проекции в лобные доли, лимбическую,диэнцефальную области, спинной мозг и регулирующиекак настроение, так и проведение боли, содержат рецеп-торы и к эстрогену и к прогестерону [14]. Полиморфизмыгена эстрогена ESR-1 594G>A и 325C> G увеличивают рискмигрени на 40–60% [15], а полиморфизмы CYP19A1rs10046 и CYP19A1 rs4646 ароматазы, катализирующейсинтез эстрогенов, увеличивают и уменьшают риск мигре-ни соответственно [16].

Прогестерон также широко представлен в ЦНС и, по-ви-димому, имеет противоположные эстрогену эффекты. Так,прогестерон обладает противосудорожным эффектом [17].

Предполагается, что тестостерон обладает противоми-гренозной активностью. Так, синтетические дериваты те-стостерона улучшают течение мигрени как у мужчин, таки у женщин [18], видимо, через подавление распростра-няющейся корковой депрессии [19]. Кроме этого, распро-страненность мигрени выше среди гомосексуальных муж-чин, у которых снижен уровень тестостерона, по сравне-нию с гетеросексуальными мужчинами (15,5% и 7,2% со-ответственно) [20].

Исследования половых гормонов при мигрени вызы-вают несомненный интерес. Так, у пациенток с «чистой»менструальной мигренью по сравнению со здоровыми ли-цами отмечается повышение уровня эстрогена и прогесте-рона во все фазы менструального цикла, особенно в лю-теиновую фазу [21]. Исходя из этих данных, можно пред-

положить, что при мигрени имеет место дисфункция ги-поталамуса, не только продуцирующего половые гормоныи кортизол, но и регулирующего циркадные ритмы. Этоподтверждает недавно проведенное нейровизуализирую-щее исследование А. May, которое показало, что «генера-тором» приступа мигрени является дисфункция гипотала-муса и его связей с субкортикальными и стволовымиструктурами [22]. Каким образом половые гормоны могутбыть связаны с приступом мигрени?

Гипоталамус продуцирует гонадотропный рилизинг-гормон, который выделяется с определенной периодич-ностью (рис. 1). Частота выделения гонадотропного ри-лизинг-гормона выше в фолликулярную фазу и периодовуляции, тогда как в лютеиновую фазу отмечаютсянаибольшие колебания уровня этого гормона [23].Эстроген регулирует выделение гонадотропного рили-зинг-гормона по принципу отрицательной обратнойсвязи. Гонадотропный рилизинг-гормон регулирует гор-мональные колебания во время цикла – пик эстрогена впозднюю фолликулярную фазу и пик прогестерона в се-редине лютеиновой фазы через повышение уровня лю-теинизирующего и фолликулостимулирующего гормо-нов в середине цикла (день 14). Уровни половых гормо-нов (эстроген и прогестерон), а также их рилизинг-фак-торов – лютеинизирующего и фолликулостимулирую-щего гормонов падают к 28-му дню цикла (перед нача-лом менструации) (см. рис. 1). Далее, в последующие7 дней, эстроген и прогестерон находятся на стабильномнизком уровне, тогда как с 14-го по 28-й день циклауровни гормонов изменяются волнообразно. Эти волно-образные колебания половых гормонов в середине лю-теиновой фазы приводят к повышению нейрональнойвозбудимости. Нейрональная возбудимость возрастаетво время пиков эстрогенов – овуляторного и в серединелютеиновой фазы [24].

Таблица 1. Диагностические критерии менстру-альной мигрени согласно Международной клас-сификации головной боли III (2013 г.)

Менструальная мигреньМенструально-ассоциированная

мигрень

А. Приступы, возникающие уменструирующих женщин, от-вечающие критериям мигренибез ауры и критерию В ниже.

В. Задокументированные илипроспективно выявленные до-казательства того, что на про-тяжении по меньшей мере трехпоследовательных циклов при-ступы мигрени возникали ис-ключительно в день 1±2 (т. е.от дня -2 до дня 3) менструа-ции по крайней мере в двух изтрех циклов и не возникали вдругие периоды

А. Приступы, возникающие уменструирующих женщин, от-вечающие критериям мигренибез ауры и критерию В ниже.

В. Задокументированные илипроспективно выявленные до-казательства того, что на про-тяжении по меньшей мере трехпоследовательных циклов при-ступы мигрени возникали ис-ключительно в день 1±2 (т. е.от дня -2 до дня 3) менструа-ции по крайней мере в двух изтрех циклов и могли возникатьв другие периоды

Рис. 1. Гормональные колебания и частота развитияприступов мигрени во время менструального цикла

Периовуляторный Перименструальный

Риск приступа выше

Лютеинизирующий гормон

Фолликулостимулирующий гормон

ПрогестеронЭстрадиол

Менстр. Менстр.

Фолликулярная фаза Лютеиновая фаза

1 14 28 дни

Гор

мо

ны

Гор

мо

ны

Гор

мо

ны

Час

тота

яич

ни

ков

пе

ре

дн

его

гип

ота

лам

уса

пр

ист

упо

вги

по

фи

зам

игр

ен

и

1588 РМЖ, 2017 № 21


Эстрогены способны влиять на проведение боли на всехуровнях: на уровне твердой мозговой оболочки [25], трой-ничного нерва [26], тригеминального ганглия [27], триге-минального ядра [28], таламуса [29], корковых систем[30], а также нисходящих модулирующих систем [31]. Дан-ные преклинических исследований показывают, что эстро-гены играют важную роль в регуляции сенситизации три-геминальных нейронов через непосредственную актива-цию кальцитонин ген-родственного пептида [25]. В иссле-довании В. Barbosa Mde et al. были исследованы порогиболевой чувствительности у женщин в различные фазыменструального цикла (менструальную, фолликулярную,овуляторную, лютеиновую, предменструальную) [32]. Са-мые низкие пороги боли отмечались в предменструальнуюфазу. Еще одним фактором, обусловливающим развитие иклинические особенности менструальной мигрени, являет-ся дисфункция высших центров восприятия боли. N. Malekiet al. при помощи функциональной нейровизуализациибыло показано, что у женщин, страдающих мигренью, име-ется повреждение париетальной коры (precuneus) и ост-ровка, по сравнению с мужчинами с такой же клиническойкартиной мигрени [33]. С учетом того, что половые гормо-ны могут повреждать нейрональные круги, регулирующиеэмоции [34], можно предположить, что различные ответына болевые стимулы у мужчин и женщин связаны именнос повреждением этих нейрональных кругов [35].

Клиническая картина менструальной мигрениМенструальная мигрень имеет клинические особенно-

сти. Согласно анализу дневников, наиболее часто у боль-шинства пациенток приступ мигрени возникает во 2–3-йдни менструации [36]. Как популяционные, так и клиниче-ские исследования показывают, что приступы менструаль-ной и менструально-ассоциированной мигрени более ин-тенсивные, более продолжительные, чаще сопровождают-ся тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируютпациенток и хуже откликаются на лечение [5, 37–39]. При-ступы, которые возникают за 2 дня до начала менструа-ций, – с самым высоким уровнем интенсивности. Веро-ятность их более высокой интенсивности в 2,1 раза выше,чем у приступов, развивающихся в первые 3 дня менструа-ции, и в 3,4 раза выше, чем у мигренозных атак, отмечаю-щихся в другие фазы цикла [40].

Лечение менструальной мигрениЛечение менструальной мигрени складывается из купи-

рования приступов и профилактики. Для купирования мен-струальной мигрени могут использоваться те же препараты,что и для неменструальной мигрени, однако имеются опре-деленные особенности. Поскольку приступы протекают го-раздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомен-довано начинать терапию сразу с триптанов. Доказаннымэффектом для снятия приступа менструальной мигрениобладают суматриптан [38], золмитриптан [41], олмотрип-тан [42], ризатриптан [36], наратриптан [36]. Наиболее из-учены эффекты золмитриптана. Так, в рандомизированноепроспективное параллельное двойное слепое плацебо-конт-ролируемое исследование вошли 579 пациенток. Купирова-ние или значительный регресс головной боли через 2 ч послеприема отмечался у 48% пациенток, принимавших золмит-риптан, и 27% пациенток, принимавших плацебо (р<0,0001)[41]. В данном исследовании золмитриптан превосходилплацебо уже через 30 мин после приема препарата.

Профилактическая терапия менструальной мигрени мо-жет проводиться по тем же правилам, что и при неменстру-альной мигрени, а может быть краткосрочной, т. е. назначать-ся только в перименструальный период. Краткосрочная про-филактика в большей степени подходит для истинной мен-струальной мигрени и рассматривается в случаях, когда трип-таны неэффективны для купирования атак. Препарат длякраткосрочной профилактики назначается за 2–3 дня до пла-нируемого наступления менструации на 5–6 дней. Напроксенпоказал эффективность в небольшом открытом исследова-нии [43], однако в двойном слепом плацебо-контролируемомисследовании преимуществ по сравнению с плацебо получе-но не было [44]. Был показан эффект некоторых триптанов:суматриптана, золмитриптана, наратриптана и фроватрипта-на. Наиболее доказательным было исследование с золмит-риптаном (рис. 2). Так, при приеме 2,5 мг золмитриптана3 раза в день редукция приступов менструальной мигрени на-половину и более происходила у 58,6% пациенток, а приприеме 2,5 мг золмитриптана 2 раза в день – у 54,7%. Такжепри приеме золмитриптана происходило снижение количе-ства приступов менструальной мигрени в трех последова-тельных менструальных циклах (рис. 3) [45]. В настоящее вре-мя пациенткам с менструальной мигренью может быть реко-мендован доступный российский препарат Мигрепам.

Для краткосрочной профилактики также может бытьиспользован эстрадиол (трансдермальный гель) в дозе

Рис. 3. Процент пациенток и количество приступовменструальной мигрени на протяжении трехпоследовательных менструальных циклов

Золмитрипан 2,5 мг Золмитрипан 2,5 мг Плацебо3 раза в день 2 раза в день

120

100

80

60

40

20

0

21,7

18,1

39,8

20,5

17,5

26,3

35

21,3

32,1

19,8

6,2

47

3 приступа 2 приступа 1 приступ Не было приступов

Рис. 2. Доля пациенток с редукцией частоты приступовменструальной мигрени на 50% и более

** различия в группах статистически достоверны (р=0,0007).* различия в группах статистически достоверны (р=0,002).

Золмитрипан 2,5 мг Золмитрипан 2,5 мг Плацебо3 раза в день 2 раза в день

70

60

50

40

30

20

10

0

58,654,7

37,8

***

1590 РМЖ, 2017 № 21


1,5 мг, назначаемый за 2 дня до начала планируемой мен-струации на 7 дней [46]. Существуют данные об эффектив-ности приема пероральных препаратов магния, начиная с15-го дня и до окончания менструации [28].

Если у пациенток менструально-ассоциированная миг-рень или нерегулярный цикл, то лучше использовать по-стоянную профилактическую терапию бета-блокаторами,антиконвульсантами, антидепрессантами. При менстру-альной мигрени возможна также постоянная профилакти-ка гормональными препаратами. Так, использованиетрансдермальных контрацептивов на протяжении 84 днейпозволяло снизить количество дней с менструальной миг-ренью [46].

Проблема организации помощи пациенткам с менструальной мигренью

Пациентки с менструальной мигренью сталкиваютсяс недостаточной компетенцией гинекологов относитель-но мигрени и недостаточной компетенцией неврологовотносительно гормональной терапии. Подбор гормо-нальной терапии должен осуществляться гинекологом сучетом всех особенностей пациентки, а терапию мигренидолжен назначать невролог. Кроме этого, 74% пациентокс менструальной мигренью имеют сопутствующую гине-кологическую патологию и нуждаются в консультацииспециалиста [47]. В 2012 г. в Дании была создана спе-циализированная клиника менструальной мигрени. Былопоказано, что совместное ведение пациенток невролога-ми и гинекологами улучшает качество их лечения. Так,количество дней с мигренью снижается с 6 до 3,83 дня,улучшается качество жизни. Такой подход к лечениюменструальной мигрени может считаться «золотым стан-дартом».

Литература1. Calhoun A.H., Hutchinson S. Hormonal therapies for menstrual migraine // Curr PainHeadache Rep. 2009. Vol. 13. P. 381–385.2. Dzoljic E., Sipetic S., Vlajinac H. et al. Prevalence of menstrually related migraine andnonmigraine primary headache in female students of Belgrade University // Headache.2002. Vol. 42. P. 185–193. 3. Granella F., Sances G., Zanferrari C. et al. Migraine without aura and reproductive lifeevents: a clinical epidemiological study in 1300 women // Headache. 1993. Vol. 33.P. 385–389.4. Johannes C.B., Linet M.S., Stewart W.F. et al. Relationship of headache to phase of themenstrual cycle among young women: a daily diary study // Neurology. 1995. Vol. 45.P. 1076–1082.5. Martin V. Menstrual migraine: a review of prophylactic therapies // Curr Pain Hea-dache Rep. 2004. Vol. 8. P. 229–237.6. Ventik K.G., MacGregor E.A., Lundquist C. et al. Selfreported menstrual migraine inthe general population // Pain. 2010. Vol. 11. P. 87–92.7. Martin V.T., Wernke S., Mandell K. et al. Defining the relationship between ovarianhormones and migraine headache // Headache. 2005. Vol. 45. P. 1190–1201.8. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The inter-national classification of headache disorders, 3rd edition (beta version) // Cephalalgia.2013. Vol. 33. P. 629–808.9. Laflamme N., Nappi R.E., Drolet G. et al. Expression and neuropeptidergic characteri-zation of estrogen receptors (ERalpha and ERbeta) throughout the rat brain: anatomicalevidence of distinct roles of each subtype // Journal of neurobiology. 1998. Vol. 36(3).P. 357–378.10. Burstein R., Jakubowski M., Garcia-Nicas E. et al. Thalamic sensitization transforms lo-calized pain into widespread allodynia // Annals of neurology. 2010. Vol. 68(1). P. 81–91.11. Carlezon W.A. Jr, Thomas M.J. Biological substrates of reward and aversion: a nucleusaccumbens activity hypothesis // Neuropharmacology. 2009. Vol. 56(1). P. 122–132.12. Talarovicova A., Krskova L., Kiss A. Some assessments of the amygdala role in su-prahypothalamic neuroendocrine regulation: a minireview // Endocrine regulations.2007. Vol. 41(4). P. 155–162.13. Volman S.F., Lammel S., Margolis E.B. et al. New insights into the specificity and plasticityof reward and aversion encoding in the mesolimbic system // The Journal of neuroscience:the official journal of the Society for Neuroscience. 2013. Vol. 33(45). P. 17569–17576.14. Rubinow D.R., Schmidt P.J., Roca C.A. Estrogen-serotonin interactions: implicationsfor affective regulation // Biological psychiatry. 1998. Vol. 44(9). P. 839–850.

15. Schurks M., Rist P.M., Kurth T. Sex hormone receptor gene polymorphisms and migraine:a systematic review and meta-analysis // Cephalalgia. 2010. Vol. 30(11). P. 1306–1328.16. Ghosh J., Joshi G., Pradhan S., Mittal B. Potential role of aromatase over estrogen re-ceptor gene polymorphisms in migraine susceptibility: a case control study from NorthIndia // PloS one. 2012. Vol. 7(4). e34828.17. Beyenburg S., Stoffel-Wagner B., Bauer J. et al. Neuroactive steroids and seizure su-sceptibility // Epilepsy research. 2001. Vol. 44(2-3). P. 141–153.18. Arango O., Bielsa O., Pascual-Calvet J. et al. Disappearance of migraine crises in twopatients with male infertility treated with human chorionic gonadotropin/human meno-pausal gonadotrophin // Revista de neurologia. 1996. Vol. 24(132). P. 977–979.19. Eikermann-Haerter K., Kudo C., Moskowitz M.A. Cortical spreading depression andestrogen // Headache. 2007. Vol. 47(Suppl 2). P. 79–85.20. Cochran S.D., Mays V.M. Physical health complaints among lesbians, gay men, andbisexual and homosexually experienced heterosexual individuals: results from the Cali-fornia Quality of Life Survey // American journal of public health. 2007. Vol. 97(11).P. 2048–2055.21. Epstein M.T., Hockaday J.M., Hockaday T.D. Migraine and reporoductive hormonesthroughout the menstrual cycle // Lancet. 1975. Vol. 1(7906). P. 543–548.22. May A. Understanding migraine as a cycling brain syndrome: reviewing the evidencefrom functional imaging // Neurol Sci. 2017 May. Vol. 38(Suppl 1). P. 125–130.23. Marshall J.C., Eagleson C.A. Neuroendocrine aspects of polycystic ovary syndrome //Endocrinology and metabolism clinics of North America. 1999. Vol. 28(2). P. 295–324.24. Scharfman H.E., MacLusky N.J. Estrogen-growth factor interactions and their cont-ributions to neurological disorders // Headache. 2008. Vol. 48(Suppl 2). P. 77–89.25. Gupta S., McCarson K.E., Welch K.M., Berman N.E. Mechanisms of pain modulationby sex hormones in migraine // Headache. 2011. Vol. 51(6). P. 905–922.26. Rowan M.P., Berg K.A., Milam S.B. et al. 17beta-estradiol rapidly enhances bradykininsignaling in primary sensory neurons in vitro and in vivo // The Journal of pharmacologyand experimental therapeutics. 2010. Vol. 335(1). P. 190–196.27. Liverman C.S., Brown J.W., Sandhir R. et al. Oestrogen increase nociception throughERK activation in the trigeminal ganglion: evidence for a periphe mechanism of allody-nia // Cephalalgia. 2009. Vol. 29(5). P. 520–531.28. Martin V.T., Lee J., Behbehani M.M. Sensitization of the trigeminal sensory systemduring different stages of the rat estrous cycle: implications for menstrual migraine //Headache. 2007. Vol. 47(4). P. 552–563.29. Reed W.R., Chadha H.K., Hubscher C.H. Effects of 17beta-estradiol on responses ofviscerosomatic convergent thalamic neurons in the ovariectomized female rat // Journalof neurophysiology. 2009. Vol. 102(2). P. 1062–1074.30. Eikermann-Haerter K., Baum M.J. et al. Androgenic suppression of spreading de-pression in familial hemiplegic migraine type 1 mutant mice // Annals of neurology.2009. Vol. 66(4). P. 564–568.31. Blurton-Jones M.M., Roberts J.A., Tuszynski M.H. Estrogen receptor immunoreacti-vity in the adult primate brain: neuronal distribution and association with p75, trkA, andcholine acetyltransferase // The Journal of comparative neurology. 1999. Vol. 405(4).P. 529–542.32. Barbosa Mde B., Guirro E.C., Nunes F.R. Evaluation of sensitivity, motor and painthresholds across the menstrual cycle through medium-frequency transcutaneous elect-rical nerve stimulation // Clinics. 2013. Vol. 68(7). P. 901–908.33. Maleki N., Linnman C., Brawn J. et al. Her versus his migraine: multiple sex differen-ces in brain function and structure // Brain: a journal of neurology. 2012. Vol. 135(Pt 8).P. 2546–2559.34. Van Wingen G.A., Ossewaarde L., Backstrom T. et al. Gonadal hormone regulation ofthe emotion circuitry in humans // Neuroscience. 2011. Vol. 191. P. 38–4535. Borsook D., Erpelding N., Lebel A. et al. Sex and the migraine brain // Neurobiol Dis.2014. Vol. 68. P. 200–214.36. MacGregor E.A. Classification of perimenstrual headache: clinical relevance // CurrPain Headache Rep, 2012. Vol. 16. P. 452–460.37. Couturier E.G., Bombof M.A., Neven A.K. et al. Menstrual migraine in a representativeDutch population sample: prevalence, disability and treatment // Cephalalgia. 2003.Vol. 23. P. 302–308.38. Sullivan E., Bushnell C. Management of menstrual migraine: a review of current abor-tive and prophylactic therapies // Curr Pain Headache Rep. 2010. Vol. 14. P. 376–384.39. Vetvik K.G., Russell M.B. Are menstrual and nonmenstrual migraine different? //Curr Pain Headache Rep. 2011. Vol. 15. P. 339–342.40. MacGregor E.A., Brandes J., Eikermann A. et al. Impact of migraine on patients andtheir families: the Migraine And Zolmitriptan Evaluation (MAZE) survey -- Phase III //Curr Med Res Opin. 2004. Vol. 20(7). P. 1143–1150.41. Loder E., Silberstein S.D., Abu-Shakra S. et al. Efficacy and tolerability of oral zolmit-riptan in menstrually associated migraine: a randomized, prospective, parallelgroup, do-uble-blind, placebo-controlled study // Headache. 2004. Vol. 44. P. 120–130.42. Allais G., Acuto G., Cabarrocas X. et al. Efficacy and tolerability of almotriptan versuszolmitriptan for the acute treatment of menstrual migraine // Neurol Sci. 2006. Vol. 27(Suppl. 2). P. 193–197.43. Allais G., Bussone G., De Lorenzo C. et al. Naproxen sodium in short-term prophyla-xis of pure menstrual migraine: pathophysiological and clinical considerations // NeurolSci. 2007. Vol. 28(Suppl 2). P. 225–322.44. Sances G., Martignoni E., Fioroni L. et al. Naproxen sodium in menstrual migraine pro-phylaxis: a double-blind placebo controlled study // Headache 1990. Vol. 30. P. 705–709.45. Tuchman M.M., Hee A., Emeribe U., Silberstein S. Oral zolmitriptan in the short-termprevention of menstrual migraine: a randomized, placebo-controlled study // CNSDrugs. 2008. Vol. 22(10). P. 877–886.46. Tassorelli C., Greco R., Allena M. et al. Transdermal hormonal therapy in perimenstrualmigraine: why, when and how? // Curr Pain Headache Rep. 2012. Vol. 16. P. 467–473.47. Witteveen H., van den Berg P., Vermeulen G. Treatment of menstrual migraine; mul-tidisciplinary or mono-disciplinary approach // J Headache Pain. 2017. Vol. 18(1). P. 45.

1591РМЖ, 2017 № 21


Сахарный диабет (СД) является исключительнораспространенным неинфекционным заболева-нием, связанным с высокой инвалидизацией илетальностью. Наиболее частым осложнениемСД является поражение периферической нерв-

ной системы с развитием диабетической полиневропатии(ДПНП). Считается, что именно СД – одна из наиболее ча-стых причин полиневропатий (ПНП) в странах Евросоюзаи Северной Америки, в то время как в других регионах ос-новными причинами поражения периферической нервнойсистемы выступают дефицит витаминов группы В и избы-точное потребление алкоголя. Как свидетельствуют ре-зультаты проведенного в Утрехте (Нидерланды) исследо-вания, в регионе с населением более 1 млн 220 тыс. чело-век заболеваемость ПНП составила 97 случаев на 100 тыс.населения в год, при этом каждый 3-й случай был связан с

СД [1]. Установлено, что длительность и тяжесть теченияСД в значительной степени определяют вероятность раз-вития ДПНП, которая выявляется у 5–10% пациентов свпервые выявленным СД 2-го типа, по мере прогрессиро-вания заболевания частота ее достигает 30–60% [2].

Основными направлениями предупреждения развитияи прогрессирования ДПНП являются устранение гипергли-кемии и сопутствующих метаболических расстройств,предупреждение осложнений СД. Результаты проспектив-ных исследований позволяют констатировать, что адекват-ный контроль концентрации глюкозы в крови может от-срочить развитие невропатии и сделать ее течение менеетяжелым. Сама по себе коррекция углеводного обмена нев состоянии предупредить развитие поражений перифери-ческой нервной системы у большинства пациентов с СД.Ее эффективность в особенности невысока при уже сфор-

Применение ацетилкарнитина у пациентов с диабетической полиневропатией

Профессор П.Р. Камчатнов 1, к.м.н. А.А. Кабанов 1, С.Б. Ханмурзаева 2, к.м.н. А.В. Чугунов 1,к.м.н. Н.Б. Ханмурзаева 2

1 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва2 ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России,Махачкала

РЕЗЮМЕ

Полиневропатия (ПНП) – частое осложнение сахарного диабета (СД), ассоциированное с тяжелой инвалидизацией, снижением качества жизни,

повышением риска наступления летального исхода. Лечение больных с диабетической полиневропатией (ДПНП) включает коррекцию углеводного

обмена, восстановление структуры и функций нервных волокон, устранение наиболее значимых симптомов заболевания. В настоящее время на-

коплены сведения об эффективности ацетил-L-карнитина (Карницетин®) у таких пациентов. Рассматривается его роль в обмене веществ в

норме и в условиях патологии. Подробно рассматриваются эффекты от применения карнитина у пациентов с различными видами ПНП. Приве-

дены результаты рандомизированных клинических исследований и метаанализа по данной проблеме, свидетельствующие об эффективности

препарата у пациентов с ДПНП. Приведенные в статье сведения дают основания рассматривать Карницетин® как препарат патогенетической

и симптоматической терапии в лечении пациентов с ДПНП.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая полиневропатия, ацетил-L-карнитин, Карницетин®, лечение.

Для цитирования: Камчатнов П.Р., Кабанов А.А., Ханмурзаева С.Б. и др. Применение ацетилкарнитина у пациентов с диабетической полиневро-

патией // РМЖ. 2017. № 21. С. 1591–1594.

ABSTRACT

The use of acetylcarnitine in patients with diabetic polyneuropathy

Kamchatnov P.R.1, Kabanov A.A.1, Khanmurzaeva S.B.2, Chugunov A.V.1, Khanmurzaeva N.B.2

1 Russian National Research Medical University named after N.I.Pirogov, Moscow2 Dagestan State Medical University, Makhachkala

Polyneuropathy is a frequent complication of diabetes mellitus, associated with severe disability, a decrease in the quality of the patients’ life, and an in-

creased risk of death. Treatment of patients with diabetic polyneuropathy (DPNP) includes correction of carbohydrate metabolism, restoration of the structure

and functions of nerve fibers, elimination of the most significant symptoms of the disease. At present, there are data on the efficacy of the use of acetyl-L-

carnitine (Carnicetine) in such patients. Information on its role in metabolism in normal and pathological conditions is considered. The effects of carnitine in

patients with various types of DPNP are discussed in detail. The results of randomized clinical trials and meta-analysis on this issue are presented, indicating

the effectiveness of the drug in patients with DPNP. The obtained data give grounds to consider Carnicetine as a drug, the use of which is justified in patients

with DPNP as a means of pathogenetic and symptomatic therapy.

Key words: diabetes mellitus, diabetic polyneuropathy, acetyl-L-carnitine, Carnicetine, treatment.

For citation: Kamchatnov P.R., Kabanov A.A., Khanmurzaeva S.B. et al. The use of acetylcarnitine in patients with diabetic polyneuropathy // RMJ. 2017. №

21. P. 1591–1594.

1592 РМЖ, 2017 № 21


мировавшейся ДПНП, в связи с чем требуется выбор дру-гих путей для предупреждения прогрессирования ослож-нений и лечения таких пациентов. Серьезной терапевтиче-ской проблемой является купирование болевого синдро-ма, резко снижающего качество жизни пациентов с ДПНП,требующего назначения специфической терапии, котораянередко оказывается ассоциированной с развитием неже-лательных побочных эффектов. В связи с этим интереспредставляет поиск новых подходов к лечению пациентовс ДПНП с применением препаратов, обладающих воздей-ствием как на обмен веществ в нервной ткани, так и ока-зывающих симптоматическое действие, в частностиуменьшающих интенсивность болевого синдрома. Интересвызывает применение с этой целью препаратов карнитина,что в настоящее время широко обсуждается в специальнойлитературе.

Свойства карнитинаЛевовращающий изомер карнитина – L-карнитин яв-

ляется одним из необходимых компонентов метаболизмачеловека. В организм млекопитающих карнитин поступаетв основном с пищевыми продуктами (наибольшее его ко-личество содержится в красном мясе и мясных субпродук-тах), меньшее его количество синтезируется непосред-ственно в тканях из лизина и метионина. Карнитин пред-ставляет собой эссенциальный субстрат для карнитин-пальмитоил-трансферазы-1, которая обеспечивает транс-порт длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии.Свойство карнитина утилизировать жирные кислоты в ка-честве субстрата для энергетического метаболизма широ-ко используется в разных областях медицины, в частностидля коррекции избыточной массы тела, в комплексе меро-приятий по увеличению мышечной массы, при лечении це-лого ряда заболеваний. Начиная с 1980-х годов неодно-кратно проводились исследования, которые показали, чтосистематическое применение карнитина оказывает суще-ственное влияние на разные компоненты обмена веществв организме. В частности, экспериментальные исследова-ния продемонстрировали, что систематическое примене-ние карнитина у животных обеспечивает стойкое снижениеконцентрации липидов в сыворотке крови, а также в па-ренхиме печени [3].

Несомненный интерес представляют результаты иссле-дований, посвященных влиянию карнитина на метаболизмглюкозы. Было показано, что его введение в организмбольных СД обеспечивает повышение чувствительности кинсулину, соответственно снижая резистентность к нему[4]. Более того, было установлено, что регулярное потреб-ление с пищей карнитина обеспечивает снижение концент-рации глюкозы, определяемой в периферической кровинатощак, при том что одновременно регистрировалось не-которое повышение концентрации триацилглицерола [5].Также интерес представляют результаты эксперименталь-ного исследования, посвященного изучению возможностииспользования L-карнитина у животных с ожирением иэкспериментальным СД [6]. Оказалось, что введение этогопрепарата обеспечивает уменьшение концентрации глю-козы в крови, повышение чувствительности к инсулину, атакже более высокую утилизацию в митохондриях свобод-ных жирных кислот.

Установлено, что непосредственно карнитин и один изего основных активных метаболитов – ацетил-L-карнитин(АЛК) принимают активное участие в функционировании

центральной и периферической нервной системы [7]. Вчастности, помимо энергетического обмена, они участвуютв синтезе ацетилхолина, поставляя в систему синтеза ней-ротрансмиттера большое количество ацетильных основа-ний. Кроме того, карнитин является неотъемлемым компо-нентом системы образования миелиновой оболочки нерв-ных волокон [8]. В данной ситуации он обеспечивает синтездостаточного количества фосфолипидов, которые пред-ставляют собой структурные элементы клеточных мем-бран. В условиях эксперимента установлено, что введениев организм животных АЛК повышает концентрацию арте-мина, обеспечивая тем самым повышение экспрессии фак-тора роста нервов (NGF) [9]. В настоящее время установле-но, что артемин относится к семейству нейротрофическихфакторов, вырабатываемых в глиальных клетках [10]. Своизащитные эффекты реализует в отношении разных типовнейронов как за счет собственного нейротрофическогодействия, так и вследствие активации других систем, обес-печивающих функционирование нервных клеток [11]. Кро-ме того, в естественных условиях АЛК повышает эффектив-ность функционирования собственной антиоксидантнойсистемы клеток [12], ограничивает проницаемость сосуди-стой стенки для белков [13], обеспечивает долгосрочнуюпотенциацию пресинаптических mGlu2-рецепторов [14].Таким образом, результаты экспериментальных исследова-ний свидетельствуют о том, что АЛК обладает нейропро-тективным и нейротрофическим эффектами.

Кроме того, установлено, что препарат оказывает непо-средственно и анальгетический эффект в условиях пора-жения периферической нервной системы [15]. Уменьше-ние болевых ощущений при назначении АЛК было зареги-стрировано у пациентов с разными формами ПНП [16]. По-мимо участия в многочисленных метаболических процес-сах, АЛК способен оказывать холиномиметический эффектвследствие схожести с молекулой ацетилхолина [17].Имеются данные о том, что противоболевое действие АЛКможет быть в значительной степени связано именно с ак-тивацией холинергической нейротрансмиссии, обеспечи-вающей повышение порога для болевых раздражителей[18]. Данный эффект может быть опосредован повышени-ем экспрессии продуктов гена GRM2 [19]. Таким образом,АЛК является важным элементом метаболических систем,регулирующих липидный и углеводный обмен при СД. Об-основанно предположить, что обеспечение организмабольного АЛК способно облегчить течение заболеванияили устранить некоторые из присущих ему проявлений.Вместе с тем установлено, что у пациентов, страдающихСД, наблюдается дефицит АЛК. Оказалось, что снижениеего концентрации наблюдается не только в крови, но и не-посредственно в периферических нервах [20]. Соответ-ственно было высказано предположение о целесообразно-сти применения АЛК у таких больных с целью восстанов-ления структуры и функции нервной системы.

Данные исследованийРезультаты экспериментальных и клинических исследова-

ний показали, что многообразные биохимические и физиоло-гические эффекты АЛК дают основания рассматривать его вкачестве перспективного средства для восстановления струк-туры и функции периферического нервного волокна и устра-нения наиболее значимых для пациента с ПНП симптомов, вчастности невропатической боли [21, 22]. Разнообразные ме-таболические эффекты АЛК, реализующиеся в нервной ткани,

РМЖ, 2017 № 21


дают основание предполагать возможности его примененияпри разнообразных по своим морфологическим характери-стикам и клиническим проявлениям синдромах пораженияпериферической нервной системы. Учитывая характер воз-действий, оказываемых препаратом на обменные процессы ворганизме, перспективным представляется изучение его при-менения у пациентов с ДПНП.

В одно из масштабных исследований, посвященных из-учению эффективности АЛК при ДПНП, были включены333 пациента [23]. В соответствии с дизайном исследова-ния больные основной группы на протяжении 10 дней по-лучали по 1 г АЛК внутримышечно, в последующем напротяжении 355 дней они ежедневно получали перораль-но по 2 г АЛК; пациенты группы сравнения на протяжении1 года с момента включения в исследование получали пла-цебо. Больные обеих групп получали базовую нормогли-кемическую и симптоматическую терапию. Оказалось, чточерез 12 мес. терапии у пациентов основной группы имеломесто снижение интенсивности болевого синдрома (по ви-зуальной аналоговой шкале) на 39% по сравнению с исход-ным уровнем (p<0,01), в то время как в группе сравненияснижение интенсивности боли составило только 8%. Кли-ническое улучшение сопровождалось восстановлениемфункционального состояния периферических нервов, очем свидетельствовало нарастание скорости проведенияимпульса по двигательным волокнам икроножного нерваи чувствительным волокнам локтевого нерва (прирост со-ставил 7,0 и 2,9 м/с соответственно). Существенного из-менения скорости проведения по указанным нервам вгруппе сравнения не зарегистрировано. В последующемисследовании клиническая эффективность примененияАЛК при лечении пациентов с ДПНП была подтвержденарезультатами не только электрофизиологического иссле-дования, но и гистологического исследования перифери-ческих нервов [24]. Авторы установили, что проведенноелечение сопровождалось нарастанием скорости проведе-ния импульса по периферическим нервам и их регенера-цией, о чем свидетельствовали результаты микроскопиче-ского исследования икроножного нерва.

ДПНП представляет собой сложный патогенетическийпроцесс, особенности развития и прогрессирования кото-рого определяются выраженностью и характером теченияосновного заболевания – СД, генетическими особенностя-ми пациента, сопутствующими факторами, способнымикак инициировать раннее развитие заболевания, так и сде-лать его течение более мягким, и пр. Как правило, эффек-тивность лечения может быть обеспечена одновременнымвоздействием на разные звенья патогенетического процес-са, в связи с чем важным требованием к назначаемым ле-карственным препаратам являются обеспечение низкогориска лекарственных взаимодействий и возможность при-менения в условиях комбинированной терапии.

Опубликованы результаты исследований сравнительнойоценки эффективности АЛК и других препаратов, широкоприменяемых для лечения пациентов с ДПНП. В ходе двой-ного слепого рандомизированного контролируемого ис-следования проводилось сравнение эффективности АЛК ипрепарата витамина В12 – метилкобаламина [25]. Всего висследование были включены 232 пациента, рандомизиро-ванных в 2 группы: 1-ю составили 117 больных, получав-ших АЛК по 500 мг 2 р./сут, 2-ю – 115 пациентов, получав-ших метилкобаламин по 0,5 мг 2 р./сут. Длительность ис-следования составила 24 нед., полностью его закончили

Реклам

а

1594 РМЖ, 2017 № 21


88% включенных пациентов, что свидетельствует о хоро-шей переносимости препаратов и низкой частоте отказовот лечения. При анализе полученных результатов былоустановлено, что группы не различались между собой потаким показателям, как уменьшение выраженности про-явлений невропатического болевого синдрома (в 1-й груп-пе снижение с 2,35 до 2,11 балла, p<0,0001, во 2-й – с 2,48до 2,11 балла, p<0,0001; различия между группами недо-стоверны), снижение степени ограничений в повседневнойжизни, связанных с болью (увеличение показателей актив-ности с 1,66 до 1,90 в 1-й группе, p<0,0001, и с 1,35 до1,65 – во 2-й, p<0,0001; различия между группами недо-стоверны), динамика выраженности нейропсихологическихнарушений в процессе лечения. Авторы констатировалидостаточно высокую эффективность АЛК при лечении па-циентов с ДПНП и его хорошую переносимость. Анализи-руя ограничения результатов проведенного исследования,авторы, во-первых, отметили его относительную кратко-срочность (24 нед.), что не позволяет оценить эффектив-ность длительных курсов терапии, а также отсроченные ре-зультаты лечения и его влияние на отдаленный прогноз за-болевания. Во-вторых, даже принимая во внимание высо-кую биодоступность препарата при его пероральном прие-ме, следует иметь в виду, что эффективность его паренте-рального применения может быть иной. По мнению авто-ров, последующие исследования смогут ответить на нере-шенные вопросы и позволят выработать оптимальную так-тику применения препарата у больных с ДПНП.

Результаты метаанализа и систематизированного обзо-ра целого ряда исследований эффективности АЛК у паци-ентов с разными по своему происхождению ПНП, сопро-вождающимися невропатическим болевым синдромом,были опубликованы в 2015 г. [26]. В соответствии с крите-риями проведения для анализа были отобраны 3 рандоми-зированных клинических контролируемых исследования,в которые были включены пациенты с ДПНП, и 1, в котороебыли включены больные с ПНП, обусловленной примене-нием антиретровирусных препаратов; в общей сложностиисследование охватило 523 наблюдения. Результаты ана-лиза показали, что применение АЛК сопровождалось уме-ренным уменьшением интенсивности болевого синдрома,оцениваемого по визуальной аналоговой шкале, которое,однако, носило достоверный характер по сравнению сгруппами, получавшими плацебо (95% доверительный ин-тервал (ДИ) 0,68–1,72, р<0,00001). Различия носили до-стоверный характер независимо от способа введения пре-парата (перорально или парентерально). Более выражен-ный эффект купирования болевого синдрома был зареги-стрирован у пациентов, страдающих ДПНП (95% ДИ 1,06–1,87, р<0,00001), по сравнению с пациентами с ПНП дру-гой этиологии (95% ДИ 0,01–1,43, р=0,05). Серьезных по-бочных эффектов не зарегистрировано.

В текущем году были опубликованы результаты очеред-ного систематизированного обзора и метаанализа, в кото-рый были включены результаты уже 3-х законченных к это-му времени рандомизированных клинических исследованийи 3-х обсервационных исследований, посвященных оценкевлияния АЛК на клинические характеристики ДПНП (в пер-вую очередь – интенсивность и характер болевого синдро-ма) [27]. Кроме того, были проанализированы результаты2–х исследований, проведенных с использованием электро-физиологического контроля результатов лечения (электро-миография). Всего в эти исследования, удовлетворяющие

задачам метаанализа по своей мощности и качеству, быливключены 711 пациентов. Результаты метаанализа такжепоказали, что клинический положительный эффект, в пер-вую очередь в виде уменьшения интенсивности болевогосиндрома, сопровождался значительным улучшением состороны электрофизиологических показателей. На фонепроводимой терапии возрастала скорость проведения им-пульса, а также амплитуда М–ответа, что может свидетель-ствовать о процессах восстановления как при демиелинизи-рующем, так и при аксональном типе поражения. Нормали-зация показателей была зарегистрирована как на верхних,так и на нижних конечностях. Анализируя полученные ре-зультаты, авторы приходят к выводу о том, что положитель-ный эффект препарата при разных вариантах ДПНП можетбыть обусловлен не только его положительным влияниемна состояние углеводного и липидного обмена, но и улуч-шением трофического обеспечения нейронов за счет повы-шения экспрессии трофических факторов. Указанное пред-положение, по мнению авторов, убедительно подтвержда-ется результатами проведенных ранее исследований [9, 16].Важным итогом метаанализа явилась констатация хорошейпереносимости препаратов АЛК в использованных дозиров-ках, отсутствие значимых нежелательных побочных эффек-тов, а также отсутствие зарегистрированных случаев ле-карственного взаимодействия.

Следует отметить, что эффективность АЛК неограничивается лечением пациентов с ДПНП, имеютсясведения о его успешном применении у больных с пора-жением периферической нервной системы другой этиоло-гии. Так, продемонстрирован положительный результатприменения АЛК у пациентов с полиневропатией, обуслов-ленной приемом цитостатических препаратов [28], а такжеу больных с ВИЧ-ассоциированной ПНП [29, 30]. Эффек-тивность АЛК у таких больных существенно не отличаласьот таковой других препаратов, применяемых для леченияпациентов с ПНП (витамин Е, метилкобаламин и пр.). Кро-ме того, важно, что эффективность сохранялась в условияхдлительно проводимой терапии. Результаты этих исследо-ваний имеют значительную ценность, т. к. свидетельствуютоб эффективности применения АЛК у больных с разнымимеханизмами поражения нервных волокон (аксонопатия,демиелинизация, их сочетание), что, после проведения со-ответствующих масштабных рандомизированных исследо-ваний, может явиться основанием для расширения пока-заний к применению препарата. Дальнейшие исследованиясмогут ответить на вопрос об оптимальных суточных дозахАЛК у пациентов с ДПНП. Выбор того или иного режимадозирования будет зависеть не только от эффективности,но и от переносимости лечения, а также сроков предпола-гаемой терапии. Кроме того, требуют уточнения режимылечения в зависимости от наличия или отсутствия комор-бидных состояний (поражение органов-мишеней при СД,аутоиммунные заболевания, избыточное потребление ал-коголя), а также от характера проводимой терапии по по-воду основного заболевания. Вместе с тем приведенныесведения дают основания рассматривать Карницетин® какпрепарат патогенетической и симптоматической терапиив лечении пациентов с ДПНП.

Статья впервые опубликованав Consilium Medicum. 2017. Т. 19. № 2. С. 182–186.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

1595РМЖ, 2017 № 21

Клинический разборНеврология

ВведениеТромбоз мозговых вен и венозных синусов является

редким заболеванием, которое, в отличие от артериально-го тромбоза, чаще встречается у лиц молодого возраста идетей и составляет менее 1% всех случаев инсульта [1].Клиническая картина тромбоза мозговых вен и венозныхсинусов достаточно вариабельна, что создает дополни-тельные трудности для его диагностики.

На сегодняшний день отсутствуют систематизирующиеэпидемиологические исследования, посвященные даннойпроблеме, поэтому точная заболеваемость тромбозоммозговых вен и венозных синусов неизвестна. Эпидемио-

логия заболевания отдельно описана для разных возраст-ных групп. Так, по оценкам, ежегодная заболеваемостьтромбозом мозговых вен и венозных синусов у взрослыхсоставляет 3–4 случая на 1 млн, а у детей и новорожден-ных – 7 случаев на 1 млн детского населения. Достоверныеданные относительно географических или расовых разли-чий заболеваемости отсутствуют. До середины 1960-х гг.частоту встречаемости у мужчин и женщин считали рав-ной, однако, по последним сообщениям, тромбоз мозго-вых вен и венозных синусов чаще встречается у женщин,особенно в возрастной группе от 20 до 35 лет. Высокаяраспространенность заболевания у женщин детородного

Диагностика тромбоза мозговых вен и венозных синусов

Профессор М.Ю. Максимова, Ю.И. Дубовицкая, к.м.н. В.В. Брюхов, д.м.н. М.В. Кротенкова

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

РЕЗЮМЕ

Тромбоз мозговых вен и венозных синусов является редким заболеванием, на долю которого приходится менее 1% всех случаев инсульта. Наиболее

частым и нередко самым ранним симптомом тромбоза церебральных вен и синусов является головная боль. Диагностику заболевания суще-

ственно затрудняют отсутствие особенных характеристик этой боли и возможное отсутствие других неврологических проявлений. В связи с

этим головная боль нередко является единственной жалобой пациентов с тромбозом церебральных венозных синусов. Из-за вариабельности

клинических симптомов, часто подострого или медленного развития, заболевание поздно диагностируется или вообще остается нераспознан-

ным. Наиболее часто встречается тромбоз верхнего сагиттального, латерального и поперечного синусов. В 2/3 случаев наблюдается тромбоз

нескольких церебральных вен. В данной работе представлены анатомические особенности строения венозной системы головного мозга, вопросы

этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики и лечения тромбоза мозговых вен и венозных синусов.

Приведены истории болезни трех больных, находившихся в разное время во втором неврологическом отделении Научного центр неврологии с диаг-

нозом «тромбоз мозговых синусов», демонстрирующие современные возможности диагностики и лечения нарушений венозного кровообращения.

Ключевые слова: тромбоз венозных синусов, тромбоз церебральных вен, головная боль, диагностика, антикоагулянты.

Для цитирования: Максимова М.Ю., Дубовицкая Ю.И., Брюхов В.В., Кротенкова М.В. Диагностика тромбоза мозговых вен и венозных синусов //

РМЖ. 2017. № 21. С. 1595–1601.

ABSTRACT

Diagnosis of cerebral veins and venous sinuses thrombosis

Maksimova M.Yu., Dubovitskaya Yu.I., Bryukhov V.V., Krotenkovа M.V.

Scientific Center of Neurology, Moscow

Thrombosis of cerebral veins and venous sinuses is a rare disease, which accounts for less than 1% of all cases of stroke. The most frequent and often early

symptom of thrombosis of cerebral veins and sinuses is a headache. Diagnosis of the disease is greatly hampered by the lack of specific characteristics of this

pain and the possible absence of other neurological manifestations. In this regard, headache is often the only complaint of patients with thrombosis of

cerebral venous sinuses. Due to the variability of clinical symptoms, often subacute or slow development, the disease is diagnosed late or remains unrecog-

nized. The thrombosis of the upper sagittal, lateral and transverse sinuses is the most common problem. Thrombosis of several cerebral veins is observed in

2/3 of cases. This work presents anatomical features of the structure of the venous system of the brain, the issues of etiology, pathogenesis, clinical picture,

diagnosis and treatment of thrombosis of cerebral veins and venous sinuses.

The article presents three histories of the patients who received treatment in the second neurological department of the Scientific Center of Neurology at dif-

ferent time with a diagnosis of «thrombosis of the venous sinuses», demonstrating the modern possibilities of diagnosis and treatment of venous circulation

disorders.

Key words: thrombosis of venous sinuses, cerebral vein thrombosis, headache, diagnostics, anticoagulants.

For citation: Maksimova M.Yu., Dubovitskaya Yu.I., Bryukhov V.V., Krotenkova M.V. Diagnosis of cerebral veins and venous sinuses thrombosis // RMJ. 2017.

№ 21. P. 1595–1601.

1596 РМЖ, 2017 № 21

Клинический разбор Неврология

возраста, вероятнее всего, связана с беременностью,послеродовым периодом и использованием оральныхконтрацептивов. Смертность при тромбозе мозговых вени венозных синусов составляет от 5 до 30%. При началелечения на ранних стадиях заболевания более чем у 90%больных прогноз является благоприятным [1, 2].

Имеются некоторые общепризнанные наследственныеи приобретенные факторы, предрасполагающие к цереб-ральному венозному тромбозу. В первую очередь следуетпроводить дифференциальную диагностику между инфек-ционными и неинфекционными причинами.

К заболеваниям, наиболее часто ассоциированным синфекционным венозным тромбозом, относятся инфекциив глазничной области, мастоидит, воспалительные заболе-вания среднего уха и лица, менингит.

Неинфекционные причины тромбоза мозговых вен и ве-нозных синусов могут быть не только локализованными, но иобщими. В числе первых чаще всего упоминаются черепно-мозговая травма, опухоли, нейрохирургические вмешатель-ства, а также имплантация кардиостимулятора или длитель-ное стояние подключичного венозного катетера с его тромби-рованием. Общие заболевания, способствующие тромбозумозговых вен и венозных синусов, включают такие состояния,как нарушение гемодинамики (застойная сердечная недоста-точность, дегидратация), заболевания крови (полицитемия,серповидно-клеточная анемия, тромбоцитопения).

Среди неинфекционных причин церебрального веноз-ного тромбоза наиболее распространенными являются он-кологические заболевания, миелопролиферативные, обез-воживание, прием оральных контрацептивов, нарушениясвертываемости крови, коллагенозы, беременность ипослеродовой период. Церебральный венозный тромбозможет возникнуть у пациентов с наследственными и при-обретенными тромбофилическими состояниями. К рас-пространенным наследственным факторам относятся му-тации в генах V фактора Лейдена и протромбина, дефицитпротеина C, S и антитромбина. Известно, что они встре-чаются в 10–15% случаев. Среди приобретенных факторовс повышенным риском развития церебрального венозноготромбоза связано наличие антифосфолипидного синдро-ма. Иногда тромбоз церебральных вен может быть первич-ным проявлением коллагенозов (таких как системнаякрасная волчанка, болезнь Бехчета, синдром Шегрена).Кроме того, церебральный венозный тромбоз может бытьосложнением нефротического синдрома, а также транс-плантации костного мозга. Наличие приобретенных пред-располагающих факторов с генетическими мутациями по-вышает риск развития тромбоза мозговых вен и венозныхсинусов. В 15% случаев причина возникновения тромбозавенозных синусов остается неустановленной [2–5].

Трудности диагностики тромбоза мозговых вен и венозныхсинусов обусловлены полиморфизмом его клинической кар-тины и вариабельностью строения венозной системы голов-ного мозга: от сетевидного типа с обилием анастомозов до ма-гистрального типа с выраженной редукцией венозной сети [6].

Анатомические особенности строения венознойсистемы головного мозга

В развитии тромбоза мозговых вен и синусов важнуюроль играют анатомические особенности строения веноз-ной системы головного мозга. В отличие от артерий и пе-риферических вен, мозговые вены лишены мышечнойстенки и клапанного аппарата.

Венозная система мозга характеризуется «ветви-стостью», большим количеством анастомозов и тем, чтоодна вена может принимать кровь из бассейнов несколь-ких артерий.

Мозговые вены делятся на поверхностные и глубокие.Поверхностные вены – верхние мозговые, поверхностнаясредняя мозговая вена (вена Лаббе), нижняя анастомати-ческая вена (вена Тролара), нижние мозговые вены – ле-жат в субарахноидальном пространстве и, анастомозируямежду собой, образуют сеть на поверхностях полушарийбольшого мозга (рис. 1). Главная масса венозной крови изкоры и белого вещества оттекает в поверхностные вены, азатем в близлежащий синус твердой мозговой оболочки.В глубокие мозговые вены кровь поступает из вен сосуди-стого сплетения боковых желудочков, базальных ядер, та-ламусов, среднего мозга, моста мозга, продолговатогомозга и мозжечка.

Поверхностные и глубокие вены впадают в синусытвердой мозговой оболочки. Поверхностные вены впа-дают в основном в верхний сагиттальный синус. Ос-новным коллектором глубоких вен являются большаямозговая вена (вена Галена) и прямой синус. Кровь изверхнего сагиттального и прямого синуса попадает впоперечный и сигмовидный синусы, которые собираюткровь из полости черепа и отводят ее во внутреннююяремную вену.

В развитии тромбоза мозговых вен и венозных синусовучаствуют два механизма, определяющие симптоматику за-болевания. Первый – окклюзия мозговых вен, вызывающаяотек мозга и нарушение венозного кровообращения. Вто-рым звеном патогенеза тромбоза мозговых вен и венозныхсинусов является возникновение интракраниальной гипер-тензии вследствие окклюзии крупных венозных синусов. Внорме цереброспинальная жидкость транспортируется изжелудочков мозга через субарахноидальное пространствонижней и верхнелатеральной поверхности полушарий боль-шого мозга, адсорбируется в паутинных сплетениях и отте-кает в верхний сагиттальный синус. При тромбозе венозныхсинусов повышается венозное давление, в результате чегонарушается абсорбция цереброспинальной жидкости, раз-вивается интракраниальная гипертензия [5].

Рис. 1. Венозная система головного мозга (из кн.: Handbookon cerebral venous Thrombosis). 1 – верхний сагиттальныйсинус, 2 – вена Тролара, 3 – нижний сагиттальный синус, 4 –поверхностная средняя мозговая вена, 5 – вена Лаббе, 6 –прямой синус, 7 – поперечный синус

1597РМЖ, 2017 № 21


Клиническая картина и диагностика тромбозамозговых вен и венозных синусов

Клинические проявления тромбоза мозговых вен и ве-нозных синусов зависят от локализации тромбоза, скоро-сти его развития и характера основного заболевания.

Для тяжелых нарушений венозного кровообращенияхарактерны головная боль, рвота, отек дисков зрительныхнервов, фокальные и генерализованные судороги, прогрес-сирующее угнетение сознания. Однако при раннем распо-знавании процесса клиническая картина может быть менеевыраженной. Очаговые неврологические нарушения могутвозникать при изолированном тромбозе глубоких либо по-верхностных вен или при распространении тромбоза с си-нусов на вены. Менингеальный синдром считается редкимпроявлением неосложненного синус-тромбоза. Давлениецереброспинальной жидкости, по данным большинства ав-торов, бывает нормальным или умеренно повышенным.Состав цереброспинальной жидкости может быть как не-изменным, так и с нерезко повышенным содержанием бел-ка и плейоцитозом не более 200/3 [7–11].

Для инфекционного тромбоза поперечного и сигмо-видного синусов характерны выраженный размах темпе-ратуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, но применениеантибиотиков может сгладить эти проявления. Весьма ча-сто встречаются отек области сосцевидного отростка, больпри его пальпации, меньшее наполнение внутренней ярем-ной вены на больной стороне. Иногда тромбоз сигмовид-ного синуса распространяется на внутреннюю яремнуювену, что сопровождается присоединением местных вос-палительных изменений по ходу вены [1].

Неврологическая симптоматика при тромбозе мозго-вых вен и венозных синусов чаще развивается подостро,от нескольких дней до 1 мес. (в 50–80% случаев), хотя мо-жет отмечаться и острое начало (в 20–30% случаев) [1].

Наиболее частым симптомом тромбоза мозговых вен ивенозных синусов является внезапная интенсивная голов-ная боль, которая, как правило, бывает диффузной (в 92%случаев) и плохо купируется анальгетиками. Она необычнадля больного как по своему характеру, так и по интенсив-ности. Головная боль может сопровождаться тошнотой ирвотой, а также очаговыми неврологическими симптома-ми, в т. ч. нарушением функций черепных нервов. Согласноисследованию ISCVT и другим данным [9–11], часто вы-являются следующие симптомы:

• двигательные нарушения – 42%;• судорожный синдром – 37%;• эпилептический статус – 13%;• психомоторное возбуждение – 25%;

• афазия – 18%;• зрительные нарушения – 13%;• угнетение сознания (оглушение, сопор, кома) – 13%;• нарушения функции черепных нервов – 12%;• чувствительные нарушения – 11%;• менингеальный синдром – 5%;• вестибуло-мозжечковые нарушения – 1%;• в отдаленном периоде наиболее частые симптомы –

головная боль (14%) и судорожный синдром (11%).Краевой, пещеристый и верхний сагиттальный синусы

относительно редко бывают очагами инфекции. Чаще ин-тракраниальный процесс является результатом распро-странения инфекции из среднего уха, придаточных пазухноса, кожных покровов вблизи верхней губы, носа и глаз.

При тромбофлебите краевого синуса, обычно возни-кающем на фоне воспаления среднего уха или мастои-дита, появляются боль в ухе и болезненность при надав-ливании на сосцевидный отросток. Спустя несколькодней или недель появляются лихорадка, головная боль,тошнота и рвота, обусловленные повышением внутриче-репного давления. Возникают отечность в области сос-цевидного отростка, расширение вен и болезненность походу внутренней яремной вены на шее. При вовлечениив патологический процесс внутренней яремной вены на-блюдаются боль в области шеи и ограничение ее движе-ний. Часто развиваются сонливость и кома. У 50% боль-ных обнаруживают отек дисков зрительных нервов (у не-которых больных – односторонний). Возникают судо-рожные приступы, но очаговые неврологические симп-томы встречаются редко. Распространение патологиче-ского процесса на нижний каменистый синус сопровож-дается нарушением функции отводящего нерва и трой-ничного нерва (синдром Градениго).

Тромбофлебит пещеристого синуса вторичен по отно-шению к окулоназальным инфекциям. Клинический син-дром проявляется отеком глазницы и признаками наруше-ния функции глазодвигательного и блокового нервов, глаз-ничной ветви тройничного нерва и отводящего нерва.Последующее распространение инфекции на противопо-ложный пещеристый синус сопровождается возникнове-нием двусторонней симптоматики. Заболевание может на-чинаться остро, с появлением лихорадки, головной боли,тошноты и рвоты. Больные жалуются на боль в областиглазного яблока, болезненность в области орбиты при на-давливании. Отмечаются хемоз, отек и цианоз верхней по-ловины лица. Сознание может оставаться ясным. Могутвозникать офтальмоплегия, нарушения чувствительностив области иннервации глазничной ветви тройничного нер-

ва, кровоизлияния в сет-чатку, отек диска зритель-ного нерва.

Инфицирование верх-него сагиттального синусаможет произойти при пере-носе инфекции из краевогои пещеристого синусов илиее распространении из но-совой полости, очага остео-миелита, эпидуральной исубдуральной областей. За-болевание проявляется ли-хорадкой, головной болью,отеком дисков зрительных

Рис. 2. Тромбоз левого поперечного и сигмовидного синусов при МРТ. а – аксиальная проекция,Т2. б – Т2-FLAIR, сагиттальная проекция. в – Т1

б ва

1598 РМЖ, 2017 № 21


нервов. Характерно развитие судорожных приступов и ге-миплегии сначала на одной стороне, а затем и на другой всвязи с распространением патологического процесса на це-ребральные вены. Двигательные нарушения могут про-являться моноплегией или преимущественным вовлечени-ем нижних конечностей.

Все типы тромбофлебита, особенно обусловленного ин-фекцией уха и придаточных пазух носа, могут осложнятьсядругими формами интракраниальных гнойных процессов,включая бактериальный менингит и абсцесс мозга.

В связи с отсутствием патогномоничных клиническихсимптомов заболевания важнейшее значение при диагно-стике тромбоза мозговых вен и венозных синусов имеютинструментальные и лабораторные методы исследования.В последние годы совершенствование нейровизуализа-ционных технологий открывает новые возможности длядиагностики тромбоза венозных синусов (МРТ, МР- и КТ-веносинусография). Так, например, при проведении МРТ встандартных режимах можно выявить признаки венозноготромбоза: повышение интенсивности сигнала в режимахТ1 и Т2, а также T2- FLAIR от измененного синуса (рис. 2).При проведении МР-веносинусографии выявляются сни-жение сигнала от кровотока по правому поперечному си-нусу, а также компенсаторное усиление сигнала от крово-тока по левому поперечному синусу (рис. 3).

Если после проведения МРТ или КТ-исследования диагнозостается неясным, возможно выполнение контрастной диги-тальной субтракционной ангиографии, которая позволяетвыявить не только тромбоз венозных синусов, но и редковстречающийся изолированный тромбоз мозговых вен. Так-же в ходе данного исследования возможно выявление расши-ренных и извитых вен, что является косвенным признакомтромбоза венозных синусов. Вместе с тем необходима тща-тельная оценка данных нейровизуализации для исключенияошибок в диагностике, к которым можно отнести, например,гипоплазию или врожденное отсутствие синуса [12].

ЛечениеВ основе развития общемозговой и очаговой невроло-

гической симптоматики при тромбозе мозговых вен и ве-нозных синусов лежат изменение ткани мозга и развитиевнутричерепной гипертензии. Данное сочетание потенци-ально опасно и может быть связано с неблагоприятным ис-ходом заболевания. Следовательно, необходимо проведе-ние комплексного лечения, включающего патогенетиче-скую (реканализация венозных синусов) и симптоматиче-

скую терапию (коррекция интракраниальной гипертензии,противовоспалительное лечение).

Основной целью лечения при тромбозе мозговых вен ивенозных синусов является восстановление их проходимо-сти. Есть указания на успешное применение тромболизиса,но при этом значительно возрастает число геморрагиче-ских осложнений. В настоящее время препаратами выбораявляются антикоагулянты, в частности, низкомолекуляр-ные гепарины. По данным различных исследований, при-менение прямых антикоагулянтов в остром периоде тром-боза мозговых вен и венозных синусов улучшает исход иуменьшает риск смерти и инвалидизации. По даннымISCVT, 80 больных из 624 с тромбозом мозговых вен и ве-нозных синусов получали низкомолекулярные гепарины.79% из этих больных выздоровели, у 8% отмечалась легкаясимптоматика, у 5% наблюдались значительно выражен-ные неврологические нарушения, 8% больных умерли [1].Эти данные свидетельствуют об эффективности и безопас-ности низкомолекулярных гепаринов в остром периодетромбоза мозговых вен и венозных синусов.

В случаях инфекционного тромбоза венозных синусовдолжна проводиться антибактериальная терапия с приме-нением высоких доз антибиотиков широкого спектра дей-ствия, таких как цефалоспорины (цефтриаксон 2 г/сут в/в),меропенем, цефтазидин (6 г/сут в/в), ванкомицин (2 г/сутв/в). Первичный очаг инфекции должен быть подвергнут ре-визии, при необходимости следует применять хирургиче-ские методы. Осуществлять хирургическое лечение до на-значения медикаментозной терапии нецелесообразно. Впервую очередь нужно провести антибиотикотерапию. Ре-шение вопроса о хирургическом вмешательстве на ухе илисинусе возможно, когда достигнут контроль над течениеминфекции. Единой точки зрения о целесообразности и без-опасности антикоагулянтной терапии нет, хотя большинствоавторов придерживаются тактики ведения таких пациентовс применением низкомолекулярных гепаринов [13].

По окончании острого периода тромбоза мозговых вени венозных синусов рекомендуется назначение непрямыхоральных антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин) споддержанием международного нормализованного отно-шения (МНО) в пределах 2–3. При этом прямые антикоа-гулянты применяются до тех пор, пока МНО не достигнетцелевых значений. В случае развития тромбоза мозговыхвен и венозных синусов во время беременности назначе-ния непрямых антикоагулянтов следует избегать ввиду ихтератогенных свойств и возможности проникновения че-

Рис. 3. МР-веносинусография. а – при тромбозе правого поперечного синуса. Компенсаторное усиление кровотока по левомупоперечному синусу (желтая стрелка). б – норма. в – КТ-веносинусография при тромбозе левого поперечного синуса.Отсутствие сигнала от кровотока по синусам показано красными стрелками

а б в

1599РМЖ, 2017 № 21


рез плацентарный барьер. В таких случаях рекомендуетсялечение непрямыми антикоагулянтами [2, 6, 13]. В настоя-щее время нет исследований, четко регламентирующихдлительность применения оральных антикоагулянтов.Cогласно рекомендациям EFNS (2006), непрямые антикоа-гулянты должным применяться в течение 3 мес. при вто-ричном тромбозe мозговых вен и венозных синусов, раз-вившемся при наличии так называемого транзиторногофактора риска, в течение 6–12 мес. – у больных с идиопа-тическим тромбозом и при «малых» тромбофилическихсостояниях, таких как дефицит протеинов С и S, гетерози-готная мутация фактора Лейдена или мутации в гене про-тромбина (G20210A). Антикоагулянтная терапия в течениевсей жизни рекомендуется больным с рецидивирующимтромбозом венозных синусов, а также при врожденныхтромбофилических состояниях (гомозиготная мутацияфактора Лейдена, дефицит антитромбина III) [14].

Кроме базисной терапии должны проводиться мероприя-тия по профилактике таких осложнений, как судорожныйсиндром и интракраниальная гипертензия. Данные состояниятребуют назначения антиконвульсантов, проведения ИВЛ врежиме гипервентиляции с положительным давлением навыдохе, введения осмотических диуретиков. Однако следуетпомнить, что чрезмерная дегидратация, в свою очередь, ухуд-шает реологические свойства крови, тем самым способствуядальнейшему тромбообразованию. Эффективность глюко-кортикоидов при отеке мозга, возникшем при тромбозе моз-говых вен и венозных синусов, не доказана [15]. В ряде случа-ев, при тяжелых формах ТЦВС, осложнившихся дислокациейструктур головного мозга, может быть рассмотрен вопрос опроведении декомпрессионной гемикраниотомии, являю-щейся жизнесберегающей операцией [16].

Приводим истории болезни трех больных, находивших-ся в разное время во втором неврологическом отделенииНаучного центр неврологии (НЦН) с диагнозом «тромбозмозговых синусов», демонстрирующие современные воз-можности диагностики и лечения нарушений венозногокровообращения.

Клинический случай 1.Пациент К., 31 год, поступил в НЦН с жалобами на сильную

головную боль, тошноту, рвоту. Анамнез заболевания: 8.02.2010 внезапно появились головная

боль, не купируемая приемом анальгетиков, тошнота, рвота, свето-боязнь. Состояние было расценено как интракраниальная гипертен-зия. Назначены диуретики. 16.02.2010 внезапно развился генерали-зованный эпилептический припадок. Бригадой скорой помощи гос-

питализирован в больницу по месту жительства с диагнозом «Суб-арахноидальное кровоизлияние. Ушиб головного мозга», которыйбыл отвергнут в последующем. После проведенного лечения (вено-тоники, глюкокортикоиды, ноотропы) головная боль регрессирова-ла, однако 7.03.2010 внезапно повторно возникли головная боль,тошнота, рвота. 19.03.2010 больной госпитализирован в НЦН.

При осмотре: выраженное расширение подкожных вен на лице. В неврологическом статусе выявлена легкая ригидность за-

тылочных мышц. Очаговой симптоматики нет.Лабораторные методы исследования: волчаночный антикоа-

гулянт – 1,10% (отрицательный). Антитела к кардиолипинамIgG – 15,8 Ед/мл, слабо положительный (норма – до 10 Ед/мл).Гомоцистеин – 16 мкмоль/л (норма – до 15 мкмоль/л). Антигенк фактору фон Виллебранда – 273% (норма – до 117%). Факторысвертывания крови – без отклонения от нормальных значений.Исследование крови на тромбофилические мутации – результатотрицательный. При осмотре офтальмолога выявлены признакивнутричерепной гипертензии: гиперемия и отечность дисков зри-тельных нервов, расширение и полнокровие вен на глазном дне.

Инструментальные методы исследования: при проведенииМРТ в режиме Т2 отмечено повышение интенсивности МР-сигналаот верхнего сагиттального и левого сигмовидного синусов (рис. 4).При проведении МР-веносинусографии отсутствует кровоток пообоим поперечным, верхнему сагиттальному и левому сигмовидно-му синусам. Обращает на себя внимание усиление кровотока по по-верхностным церебральным и лицевым венам (рис. 5).

Диагноз: тромбоз обоих поперечных, левого сигмовидного иверхнего сагиттального синусов.

Проведено лечение: надропарин кальция 0,6 мл подкожно2 р/сут в течение 10 дней с переходом на варфарин (уровеньМНО 2–3), венотоники, карбамазепин (с целью профилактикиповторных эпилептических припадков). Через 10 дней после на-чала терапии отмечено улучшение самочувствия – уменьшиласьголовная боль. При проведении МР-веносинусографии отмеченаположительная динамика – восстановился кровоток по обоимпоперечным синусам. Через 4 мес. после лечения отмечено по-явление кровотока по верхнему сагиттальному синусу (рис. 5).Рекомендован постоянный прием антикоагулянтов.

Рис. 4. МРТ больного К. а, б – Т2 взвешенное изображение.Зеленым цветом отмечено повышение интенсивности сигналаот кровотока по измененным венозным синусам. в – МР-веносинусография. Красными стрелками отмеченоотсутствие сигнала от кровотока по тромбированнымвенозным синусам. Желтой стрелкой отмечен сигнал от усиленного коллатерального кровотока по лицевым венам

Рис. 5. МРТ головного мозга и МР-веносинусография. а, б – через 10 дней от начала лечения. в, г – через 4 мес. от начала лечения

а б в

а б

в г

1600 РМЖ, 2017 № 21


Клинический случай 2.Больная М., 36 лет. Поступила в НЦН с жалобами на интен-

сивную головную боль, пульсирующий шум в правом ухе.Анамнез жизни: с юности повторяются приступы мигрени

без ауры. Длительное время принимала эстрогеносодержащиеконтрацептивы.

Анамнез заболевания: 11.08.2009 внезапно развилась интен-сивная головная боль, по характеру отличная от мигрени, анальге-тиками не купировалась. Позже присоединились пульсирующийшум в правом ухе, ощущение тяжести в голове, тошнота, пошаты-вание при ходьбе, слабость. 21.08.2009 госпитализирована в НЦН.

При осмотре: общемозговой, менингеальной и очаговойсимптоматики не выявлено.

Дополнительные методы исследования: волчаночный анти-коагулянт – 1,15% отрицательный. Антитела к кардиолипинамIgG – 30 Ед/мл (норма – до 10 Ед/мл). При повторном исследо-вании в Центре ревматологии через 3 мес. – 10 Ед/мл (норма).Гомоцистеин – 11 мкмоль/л (норма – до 15 мкмоль/л). Коагуло-грамма – без особенностей. Факторы свертывания крови – безпатологии. Анализ крови на тромбофилические мутации – отри-цательный.

Инструментальные методы исследования: при проведениистандартных КТ и МРТ патологии не было выявлено. При выпол-нении контрастной КТ-ангиографии обнаружено отсутствие сиг-нала от кровотока по правому сигмовидному синусу (рис. 6). Ди-агностирован тромбоз правого сигмовидного синуса.

Больной была проведена следующая терапия: надропаринкальция 0,6 мл подкожно 2 р./сут, с переходом на варфарин и до-стижением МНО 2–3 (6 мес.), аминофиллин, комбинированныйпрепарат, содержащий дигидроэргокристин, эскулин и рутозид.В связи с повторными приступами головной боли были назначе-ны пропранолол и антидепрессанты группы селективного инги-бирования обратного захвата серотонина. На фоне лекарствен-ной терапии головная боль регрессировала. Через 6 мес. при про-

ведении контрольного исследования (МР-веносинусография) от-мечено восстановление кровотока по правому сигмовидному си-нусу (рис. 7). Терапия антикоагулянтами продолжалась 6 мес.

Клинический случай 3.Больная К., 56 лет, поступила 13.08.2010. Жалоб не предъ-

являла в связи со снижением критики к своему состоянию.Анамнез жизни: артериальная гипертония, тромбоз глубоких

вен голеней.Анамнез заболевания: 13.08.2010 внезапно нарушилось цве-

товосприятие окружающих предметов (изменился цвет домов),родственники отметили неадекватное поведение, присоедини-лась слабость в левой руке и ноге, нарушилась ходьба, появилисьсудорожные подергивания в левой руке и ноге. Бригадой скоройпомощи доставлена в НЦН.

При осмотре: частично дезориентирована в месте и времени.Адинамична. Сонлива. Снижена критика к своему состоянию.Речь не нарушена. Менингеальные симптомы отрицательные.Глазодвигательных расстройств нет. Лицо симметричное, язык посредней линии. Бульбарных расстройств нет. Легкий левосторон-ний гемипарез с повышением тонуса мышц по пластическому ти-пу. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, s > d. Реф-лекс Бабинского слева. В левых конечностях – периодическиеклонические судорожные подергивания различной амплитуды,длительность – до минуты. Чувствительных нарушений нет.

Дополнительные методы исследования: гомоцистеин –39 мкмоль/л (норма – до 15 мкмоль/л). Антиген к фактору фонВиллебранда – 231% (норма – до 117%). Волчаночный антикоа-гулянт – 1,1% – отрицательный. Антитела к кардиолипинам IgG –24 Ед/мл, слабоположительные (норма – до 10 Ед/мл). Факторысвертывания крови – без патологии. При осмотре офтальмолога

выявлены признаки затрудне-ния венозного оттока.

Инструментальные мето-ды исследования: при МРТ го-ловного мозга выявлены ин-фаркт с геморрагическим ком-понентом в правом полушариибольшого мозга, осложненныйсубарахноидальным кровоиз-лиянием, а также тромбоз пра-вого поперечного синуса (рис. 8).

Диагноз: инфаркт с гемор-рагическим компонентом вправом полушарии большогомозга вследствие тромбозаправого поперечного и сигмо-видного синусов, осложненныйсубарахноидальным кровоиз-лиянием.

Пациентке проведена сле-дующая терапия: эноксапариннатрия 0,4 мл подкожно2 р./сут с переходом на варфа-рин (постоянный прием) подконтролем МНО в пределах2–3; венотоники (аминофил-лин, комбинированный препа-рат, содержащий дигидроэрго-кристин, эскулин и рутозид). Всвязи с выявленной гипергомо-цистеинемией были также на-значены фолиевая кислота и

Рис. 6. КТ – веносинусография. Красным цветом отмеченоотсутствие кровотока по правому сигмовидному синусу

Рис. 7. МР-веносинусогра-фия через 6 мес. посленачала лечения. Отмеченовосстановление кровотокапо правому сигмовидномусинусу

Рис. 8. МРТ и МР-веносинусография. а – МР – веносинусография; б – ДВИ (b0); в – Т2*. Краснымцветом обозначено отсутствие сигнала от кровотока по правому поперечному синусу

а б в

1601РМЖ, 2017 № 21


витамин В12. Кроме того, проводилась гипотензивная терапия.Через 10 дней от начала терапии отмечены исчезновение клони-ческих подергиваний в левой руке и ноге, нарастание в них силыи объема движений, пациентка стала более адекватной, ориенти-рованной в месте и времени. При повторном исследовании от-мечено появление сигнала от кровотока по правому поперечномусинусу (рис. 9).

С учетом тромбоза правого поперечного синуса, тромбозаглубоких вен голеней в анамнезе, повышения уровня гомоцистеи-на больной была рекомендована длительная терапия антикоагу-лянтами.

ЗаключениеВ течение последних двух десятилетий улучшение ин-

формированности о церебральном венозном тромбозе исовершенствование методов нейровизуализации изменилиоценку его заболеваемости. Тем не менее, несмотря на со-вершенствование знаний, реальная частота развития це-ребрального венозного тромбоза остается неизвестной.

Наиболее частым и нередко самым ранним симптомомтромбоза церебральных вен и синусов является головнаяболь. Диагностику заболевания существенно затрудняютотсутствие особенных характеристик этой боли и возмож-ное отсутствие других неврологических проявлений. В свя-зи с этим головная боль нередко является единственнойжалобой пациентов с тромбозом церебральных венозныхсинусов. Ранняя диагностика взаимосвязи головной болис тромбозом мозговых вен и венозных синусов очень важ-на для прогноза заболевания.

Из-за вариабельности клинических симптомов, частоподострого или медленного развития, заболевание позднодиагностируется или вообще остается нераспознанным.Современная терапевтическая тактика, применяемая вклинической практике, включает в себя использование ан-тикоагулянтов для лечения тромбоза церебральных веноз-ных синусов. Ранняя диагностика имеет решающее значе-ние, т. к. использование антикоагулянтов может снизитьриск фатального исхода и тяжелой инвалидности без до-полнительного увеличения риска развития внутримозго-вого кровоизлияния.

В трех продемонстрированных выше случаях средивозможных причин на первое место, по-видимому, следуетпоставить повышение тромбогенного потенциала крови(высокий уровень антигена к фактору Виллебранда, гор-мональная терапия, гипергомоцистеинемия). Тромбофи-лическое состояние могло послужить пусковым механиз-мом для возникновения тромбоза венозных синусов. Та-ким образом, в данной ситуации основным направлением

патогенетической терапии является назначение антикоагу-лянтов прямого действия с переходом на непрямые анти-коагулянты и подержанием МНО в пределах 2–3.

Кроме того, показана важность тщательного сбораанамнеза, в частности, пристальное внимание к инфек-ционному процессу, черепно-мозговой травме, венознымтромбозам в анамнезе, приему лекарственных препаратов,способствующих возникновению гиперкоагуляционногосостояния. Также подчеркивается важность физикальногоосмотра, при котором могут выявляться косвенные при-знаки нарушения венозного оттока по мозговым венам ивенозным синусам (расширение лицевых вен в первом слу-чае). У двух больных при исследовании глазного дна быливыявлены признаки нарушения венозного оттока и интрак-раниальной гипертензии: застойные, отечные, гипереми-рованные диски зрительных нервов, расширенные, полно-кровные вены на глазном дне, отсутствие спонтанного вен-ного пульса. Все эти симптомы, наряду с указанием на вне-запные, интенсивные, диффузные, не купирующиесяанальгетиками головные боли должны дать повод клини-цисту для исключения нарушения венозного мозговогокровообращения, что, в свою очередь, является залогомуспешного лечения больных и вторичной профилактикиданного вида патологии.

Литература1. Ferro J.M., Canhao P., Stam J. et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: re-sults of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT) // Stroke.2004. Vol. 35. Р.664–670. PMID:14976332. doi:10.1161/01.STR.0000117571.76197.262. Суслина З.А., Максимова М.Ю., Синева Н.А. и др. Частная неврология. Практика.М., 2012. 272 с. [Suslina Z.A., Maksimova M.Yu., Sineva N.A. I dr. Chastnayanevrologiya. Praktika. M., 2012. 272 s.3. Lanska D.J., Kryscio R.J. Risk factors for peripartum and postpartum stroke and in-tracranial venous thrombosis // Stroke. 2000. Vol. 31. Р.1274‒1282. PMID:108354444. Vandenbroucke J.P., Rosing J., Bloemenkamp K.W. et al. Oral contraceptives and therisk of venous thrombosis // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. Р.1527‒1535.PMID:11357157. doi:10.1056/NEJM2001051734420075. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses // New Eng. J. of Medicine 2005.Vol. 352. Р.1791‒1798. PMID:15858188. doi:10.1056/NEJMra042354.6. Суслина З.А., Гулевская Т.С., Максимова М.Ю., Моргунов В.А. Нарушения мозго-вого кровообращения: диагностика, лечение, профилактика // М.: МЕДпресс-ин-форм, 2016. 536 с. [Suslina Z.A., Gulevskaya T.S., Maksimova M.Yu., Morgunov V.A.Narusheniya mozgovogo krovoobrashcheniya: diagnostika, lechenie, profilaktika // M.:MEDpress-inform, 2016. 536 s. (in Russian)].7. Straub J., Magistry M.R., Delavelle J., Landis T. Facial palsy in cerebral venous throm-bosis; transcranial stimulation and pathophysiological considerations // Stroke/ 2000.Vol. 31. Р.1766–1769. PMID:10884485.8. De Bruijn S.F., de Haan R.J., Stam J. Clinical features and prognostic factors of cerebralvenous sinus thrombosis in a prospective series of 59 patients. For the cerebral venoussinus thrombosis study group // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2001. Vol. 70. Р.105–108. PMID: 11118257. PMCID:PMC1763465.9. Manzano Palomo S., Egido Herrero J.A., Saiz A.A., Jorquera Moya M. Transient is-chemic attack: the only presenting syndrome of sinus thrombosis // Neurologia/ 2006.Vol. 21. Р.155–158. PMID:16575630.10. Masuhr F., Busch M., Amberger N. et al. Risk and predictors of early epileptic seizuresin acute cerebral venous and sinus thrombosis/ // Eur. J. Neurol. 2006. Vol. 13. Р.852–856. PMID: 16879295. doi:10.1111/j.1468-1331.2006.0137111. Paciaroni M., Palmerini F., Bogousslavsky J. Clinical presentations of cerebral veinand sinus thrombosis // Handbook on cerebral venous Thrombosis. Karger, 2008.12. Ayanzen R.H., Bird C.R., Keller P.J. et al. Cerebral MR venography: normal anatomyand potential diagnostic pitfalls // Am. J. Neuroradiol. 2000. Vol. 21. Р.74‒78.13. Masuhr F., Einhaupl K. Treatment of cerebral venous and sinus thrombosis // Hand-book on cerebral venous Thrombosis. Karger, 2008.14. Einhäupl K., Bousser M.G., de Bruijn S. F. et al. EFNS guideline on the treatment ofcerebral venous and sinus thrombosis // Eur. J. of Neurology. 2006. Vol. 13. Р.553–559.PMID: 16796579. doi:10.1111/j.1468-1331.2006.0139815. Canhao P., Cortesao A., Cabral M. et al. For the ISCVT investigators: are steroidsuseful for the treatment of cerebral venous thrombosis? ISCVT results. Stroke. 2008Jan. Vol. 39(1). P.105-10. PMID:18063833. doi:10.1161/STROKEAHA.107.48408916. Théaudin M., Crassard I., Bresson D. et al. Should decompressive surgery be per-formed in malignant cerebral venous thrombosis? A series of 12 patients // Stroke.2010. Vol. 41. Р.727‒731. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.572909

Рис. 9. МР-веносинусография (А) и МРТ головного мозга (Т2 ВИ) через 10 дней от начала терапии. Отмеченопоявление кровотока по правому поперечному синусу

а б

январь 2017. SAP 6169504.

Documents

21, 2017 ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ НЕВРОЛОГИЯ · 2019-01-18 · 1498 РМЖ, 2017 № 21 Неврология РМЖ № 21, 2017 ООО «ПРАЙМ-МЕДИА»