ПРАВЕН РЕЖИМ НА ... - pacel.org zavedenia.pdf · но действащата нормативна уредба в Република България. Във втората

1

ПРАВЕН РЕЖИМНА ЛЕЧЕБНИТЕ

ЗАВЕДЕНИЯВ БЪЛГАРИЯ,СТРАНИТЕ ОТ

ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗИ СЪЕДИНЕНИТЕ

АМЕРИКАНСКИ ЩАТИ

СРАВНИТЕЛЕН АНАЛИЗ

Михаил БояджиевМариета ДимитроваСилвия ДимитроваМоника Копчева

2

3

Съдържание

Резюме .............................................................................................. 5

І. Правен режим на лечебните заведения вРепублика България ....................................................................... 7II. Правен режим на лечебните заведения в държавитечленки на Европейския съюз ...................................................... 12III. Правен режим на лечебните заведения вСъединените американски щати ............................................ 17IV. Изводи и препоръки ............................................................... 23

Данни за страните членки на Европейския съюз1. Австрия .................................................................................... 282. Белгия ........................................................................................ 333. Великобритания ...................................................................... 344. Дания ......................................................................................... 385. Франция .................................................................................... 406. Германия ................................................................................... 427. Ирландия ................................................................................... 478. Италия ..................................................................................... 489. Люксембург ............................................................................... 5010. Португалия ............................................................................ 5111. Испания ................................................................................... 5312. Швеция ................................................................................... 55

Contents

Legal arrangements for the healthcare institutions in theRepublic of Bulgaria, the European Union, and theUnited States. Comparative Analysis ............................................ 57

Summary ........................................................................................ 59

I. Legal arrangements for the healthcare institutions in theRepublic of Bulgaria ...................................................................... 60II. Legal arrangements of the healthcare institutionsin the European Union .................................................................. 64III. Legal arrangements for the healthcare institutions in theUnited States .................................................................................. 69IV. Conclusions and Recommendations ........................................ 74

4

Правен режим на лечебните заведения в България,страните членки на Европейския съюз и САЩ

5

ПРАВЕН РЕЖИМ НА ЛЕЧЕБНИТЕЗАВЕДЕНИЯ В БЪЛГАРИЯ, СТРАНИТЕ ОТЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ И СЪЕДИНЕНИТЕ

АМЕРИКАНСКИ ЩАТИ

Резюме

Настоящото изследване има за цел да анализира правния режимза създаване на лечебни заведения в Република България, в реди-ца страни от Европейския съюз и Съединените американски щати.С оглед на критериите, възприети в изследването, сравнително-

правният анализ има следната вътрешна структура:• Правна уредба на лечебните заведения• Организационна структура на лечебните заведения• Учредяване на лечебните заведения• Дейности, които лечебните заведения могат да осъществяват• Финансиране на лечебните заведения• Реорганизация и прекратяване на дейността на лечебните заведенияСъдържанието на доклада е разделено на четири части.В първата част на изследването е очертана правната рамка за

създаване, управление и закриване на лечебни заведения съобраз-но действащата нормативна уредба в Република България.Във втората част на изследването е представен анализ на законо-

дателствата на дванадесет страни членки на Европейския съюз иправилата, установени от Световната здравна организация, относ-но правния режим на лечебните заведения.В третата част на изследването е представен правният режим на

лечебните заведения в Съединените американски щати.В четвъртата част са разгледани изводи и препоръки относно уча-

стието на юридически лица с нестопанска цел при предоставянетона услуги на лечебни заведения.

Авторите на изследването се надяват, че представената положи-телна практика на развитите страни в областта на здравното об-служване ще инициира дебат за усъвършенстване на правната рамказа функциониране на лечебните заведения в България и ще послу-жи като основа на бъдещи законодателни промени в тази посока.

Резюме

6


7

І. Правен режим на лечебните заведенияв Република България

Източници

Здравното обслужване в Република България се извършва отздравни заведения, регламентирани в Закона за народното здраве,и от лечебни заведения, регламентирани в Закона за лечебните за-ведения.Здравните заведения по смисъла на Закона за народното здраве

са хигиенно-eпидемиологичните инспекции и националните цент-рове за опазване на общественото здраве. Здравни заведения посмисъла на този закон са и амбулаторно- поликлиничните заведе-ния, болничните заведения, санаторно-курортните и лечебно-озд-равителни заведения, създадени по реда на Закона за народнотоздраве, до преобразуването, закриването или ликвидирането им пореда на Закона за лечебните заведения.Отношение към предмета на изследване имат и Законът за здрав-

ното осигуряване, Законът за съсловните организации на лекари истоматолози и приетите подзаконови нормативни актове.

Организационна структура и видове лечебни заведения взависимост от извършваната медицинска дейност

Лечебните заведения по Закона за лечебните заведения се създа-ват по Търговския закон или по Закона за кооперациите. Те осъще-ствяват дейността си само след получаване на разрешение илиизвършване на регистрация при условията и реда на Закона за ле-чебните заведения. Лечебните заведения оказват извънболнична иболнична помощ. Те се създават от държавата, от общините и отдруги юридически и физически лица.Законът за лечебните заведения предвижда най-общо три големи

групи лечебни заведения съобразно извършваната медицинска дей-ност, а именно: лечебни заведения за извънболнична помощ, ле-чебни заведения за болнична помощ и една трета група лечебнизаведения, притежаващи определена специфика и особености (хо-списи, домове за медико-социални грижи, диспансери и пр. ). Всякаедна структура, уредена като вид лечебно заведение, има своитеправни особености както от гледна точка на извършваната меди-цинска дейност, така и по отношение на търговскоправния и адми-нистративноправния режим на създаване и управление. Именно тезиособености оказват влияние при определяне на организационнатаформа, под която ще действа лечебното заведение – физическо

Лечебни заведения в Република България

8

лице, кооперация или търговско дружество, както и вида на само-то търговско дружество. За учредяването на лечебно заведение енеобходимо кумулативното изпълнение на съответните изисквания,валидни за учредяване на кооперация по Закона за кооперациите,респективно търговец, търговско дружество по Търговския закони наличие на регистрация или разрешение за дейност съгласно За-кона за лечебните заведения.

Административноправен режим за създаване иконтрол на лечебни заведения

Видът на лечебното заведение има значение при административ-ноправния режим на създаването му. Законът за лечебните заведе-ния предвижда регистрационен и разрешителен режим за създава-не на лечебните заведения.Регистрират се лечебните заведения за извънболнична помощ и

хосписите. Регистрацията се извършва в съответния районенцентър по здравеопазване, на чиято територия се намира лечеб-ното заведение.На разрешение подлежи дейността на лечебните заведения за бол-

нична помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи.Разрешението се издава от министъра на здравеопазването.Наред с регистрационния и разрешителния режим Законът за ле-

чебните заведения въвежда и режим на акредитация. Той се отнасяпо принцип само за лечебните заведения за болнична помощ, нопо изключение се предвижда и за диагностично-консултативнитецентрове. Акредитацията представлява административен режим запредварителен, текущ и последващ контрол на държавата върхукачеството на медицинската дейност и образователната дейност влечебните заведения. Акредитацията се извършва от специализи-рана комисия към Министерство на здравеопазването.

Дейности, които лечебните заведениямогат да осъществяват

Лечебните заведения оказват извънболнична и болнична помощ.Лечебните заведения са равнопоставени, независимо от собст-

веността им, т. е. публичните и частните лечебни заведения са рав-нопоставени.Лечебните заведения не могат да извършват търговски сделки

освен за нуждите на осъществяваните от тях медицински дейностии за обслужване на пациентите.


9

Финансиране на лечебните заведения

Източници за финансиране на лечебните заведения са: Национал-ната здравноосигурителна каса, републиканският и общинскитебюджети, доброволни здравноосигурителни фондове, дарения отместни и чуждестранни юридически и физически лица.Съгласно Закона за лечебните заведения приходите на лечебното

заведение се формират чрез постъпления от договори за оказанамедицинска помощ, директни плащания от физически и юридиче-ски лица, плащания, направени по реда на Закона за здравнотоосигуряване, възстановяване на направени разходи от трета стра-на, целеви субсидии от републиканския бюджет, когато това е пред-видено в Закона за републиканския бюджет, целеви субсидии отобщинските бюджети, когато това е предвидено в тях, отдаванепод наем на оборудване, помещения и площи, дарения, завещания,помощи.В случаите, когато медицинските услуги не се оказват по дого-

вор с Националната здравноосигурителна каса, лечебните заведе-ния предоставят медицински услуги срещу формирана цена.Единствено за здравните и лечебните заведения, които са изцяло

с държавно и общинско участие, се предвижда преотстъпване наданъка върху печалбата (чл. 61, ал. 2 от ЗКПО).

Прекратяване на дейността на лечебните заведения

Лечебните заведения, създадени от държавата по чл. 5, ал. 1 отЗакона за лечебните средства, се закриват с акт на Министерскиясъвет по предложение на министъра на здравеопазването след на-правено искане от съответния общински съвет. Условията и редътза ликвидация на тези лечебни заведения се определят с наредба наМинистерския съвет.Прекратяването и ликвидацията на лечебно заведение – търгов-

ско дружество или кооперация – се извършват при условията и пореда, предвидени в Търговския закон.По отношение на ликвидацията Законът за лечебните заведения

въвежда някои допълнителни специфични изисквания, свързанис особеностите на дейността на лечебните заведения, например:срокът на ликвидация не може да бъде по-дълъг от 18 месеца,ликвидаторите на лечебните заведения за болнична помощ са най-малко трима, от които поне един е с висше образование по меди-цина и пр.


10

Участие на юридически лица с нестопанска цел (ЮЛНЦ)в здравното обслужване

Здравеопазването и здравните заведения в България се уреждатот Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и Закона за народното здра-ве (ЗНЗ). И двата акта не предвиждат конкретни разпоредби, коитода се отнасят изрично до нестопанските организации и на база накоито да се дава възможност те да функционират като лечебни илиздравни заведения.На първо място, съгласно ЗЛЗ лечебните заведения могат да бъдат

търговски дружества, създадени под уредбата на Търговския за-кон, и кооперации, създадени под уредбата на Закона за коопера-циите, както и юридически лица на бюджетна издръжка. За съжа-ление в закона не се предвижда възможност дейностите, изричноизброени като диагностика, лечение и рехабилитация на болни;наблюдение на бременни жени и оказване на родилна помощ; на-блюдение на хронично болни и застрашени от заболяване лица;профилактика на болести и ранно откриване на заболявания; мер-ки за укрепване и опазване на здравето, да се реализират с помощ-та на друга по вид организационноправна форма – юридическителица с нестопанска цел, преследващи цели в областта на здравео-пазването.Все пак за държавните органи, макар и мълчаливо, законът е

оставил възможността в рамките на чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ да избиратправноорганизационната форма на създадени от тях, посочени втази разпоредба лечебни заведения. Съгласно разпоредбата на чл.37, ал. 3 от ЗЛЗ държавата и общините създават лечебни заведенияза болнична помощ и диспансери като дружества с ограниченаотговорност или като акционерни дружества. Систематичнототълкуване на посочените разпоредби във връзка с чл. 4, т. 2 отЗакона за обществените поръчки дава необходимата правна основаза създаването на лечебни заведения, които не са за болнична по-мощ, или диспансери от държавни органи и под формата на юри-дически лица с нестопанска цел. Последното обаче не отговаря навъпроса защо подобна възможност не е предоставена на всичкиотговарящи на законовите изисквания правни субекти. В тозисмисъл съответно следва да се тълкува и разпоредбата на гл. 8 отЗЛЗ относно структурата, управлението и контрола на лечебнитезаведения.Доказателство за непоследователността на закона по отношение

на юридическите лица с нестопанска цел е и наличието на раздел 4от гл. 8 на ЗЛЗ, разглеждащ въпросите на болничното настоятелст-во. С разпоредбата на чл. 82 от ЗЛЗ се създава възможността към


11

лечебните заведения за болнична помощ извън тези по чл. 5, ал. 1да се учредяват болнични настоятелства. От което следва, че къмтези лечебни заведения, които се създават от държавни органи, немогат да се създават болнични настоятелства. Механизмите законституиране на болничните настоятелства и техните функции непредполагат жизнено функциониране на тези структури на болни-ците. Предвидената в чл. 83, ал. 2 от ЗЛЗ възможност болничнотонастоятелство да кани на заседанията си управителния орган налечебното заведение и да получава от него информация за състоя-нието на заведението не може да гарантира необходимата за доно-рите прозрачност на управлението на болничното заведение.За разлика от търговските дружества и кооперациите, юридичес-

ките лица с нестопанска цел не си поставят за цел реализиранетона печалба и нейното разпределение, а напротив – насочване насредствата, с които те разполагат за осъществяване на споменати-те по-горе дейности. Това би могло да доведе до снижаване илиотпадане в пълен размер на таксите, които гражданите заплащат запредоставените услуги. Без излишен максимализъм по този начинбиха могли да се създадат нови работни места, да се облекчи държав-ният бюджет, от който се отпускат средства, макар и твърде недо-статъчни, и не на последно място да се постигне облагодетелства-не на самото общество, в името на което работят и държавата, инестопанските организации. Разбира се, за това е необходимо теда отговарят на специалните изисквания, които са предвидени катоусловия за лечебните заведения в ЗЛЗ (допълнителна регистрацияв съответния районен център по здравеопазване, разрешение заосъществяването на дейност от министъра на здравеопазването)или уреждането на специална хипотеза в ЗЛЗ за придобиването натакъв статут от нестопанските организации.На следващо място, ЗНЗ изрично заявява, че здравните заведе-

ния са юридически лица, с което негласно се включват и юридиче-ските лица с нестопанска цел, които са тяхно подразделение. Втози смисъл едно от възможните тълкувания на закона е, че юри-дическите лица с нестопанска цел могат да осъществяват дейнос-ти, изрично визирани в законовата норма, като обаче се подчиня-ват едновременно на правния режим на ЗЮЛНЦ като общ закон ина ЗНЗ и ЗЛЗ като специални. Важно е да се отбележи, че ЗНЗспоменава няколко основни подобласти на здравеопазването като:опазване здравето на бременните, майките и децата (учрежденията,обществените и стопанските организации полагат грижи за увели-чаване на раждаемостта и възпроизводството на населението), бор-ба против алкохолизма, наркоманиите и тютюнопушенето, проек-тиране и изграждане на подходящи физкултурни и спортни обекти,опазване на курортните ресурси и курортите.


12

Единствената обществена организация, на която са възложенизадачи по опазване здравето на населението, е Българският Червенкръст. Българският Червен кръст организира обучението и подго-товката на гражданите за самопомощ, взаимопомощ и санитарнаотбрана на страната. Със съдействието на ръководствата на учреж-денията, на стопанските и обществените организации БългарскиятЧервен кръст организира, подготвя и поддържа на обществениначала медико-санитарни звена сред населението в помощ на здрав-ните органи.Прави впечатление едно важно различие между ЗНЗ и ЗЛЗ. До-

като в първия от тях неколкократно се споменават измежду субек-тите, по отношение на които законът има действие, общественитеорганизации, които включват и юридическите лица с нестопанскацел, то в ЗЛЗ те не фигурират. Все пак ЗНЗ урежда общественитеотношения по повод публичното опазване на здравето на населе-нието и следователно акцентът при регламентирането на тези обще-ствени отношения пада върху публичните здравни заведения. Юри-дическите лица с нестопанска цел са частноправни субекти, осъ-ществяващи дейност в обществена полза.Този разграничителен критерий е много съществен от гледна точ-

ка на развиващото се в България гражданско общество и увелича-ването на гражданското участие под различни форми в сферите надейност, които преди време бяха от изключителната компетентностна държавата в лицето на нейните органи или посочени от нея орга-низации.

II. Правен режим на лечебните заведения в странитечленки на Европейския съюз

Доколкото общностното право не съдържа изрични изискваниявъв връзка с правноорганизационната форма на субектите, предо-ставящи здравно обслужване, обект на анализ са основно вътреш-ноправните уредби на страните членки. Общностната политика вобластта на здравното обслужване акцентира преимуществено върхукачеството на здравните грижи без оглед на лицата, които ги предо-ставят, а единствените правила в тази насока са свързани със субек-тите, оторизирани да предлагат на пазара лекарствени средства.В рамките на ЕС също не се съдържат особени правила и относ-

но лицата, оторизирани да осъществяват лечебна помощ. Качест-вото на здравните грижи в Общността се осигурява чрез установя-ване на контролни институции в страните членки, които са напълнонезависими по отношение на лицата в системата на здравното об-служване. Европейският комитет по стандартизация е оправомо-


13

щен да оценява независимостта на контролните институции в стра-ните членки.Предмет на сравнителноправен анализ са вътрешните законода-

телства на 12 страни членки на Европейския съюз: Австрия, Бел-гия, Великобритания и Северна Ирландия, Германия, Дания, Ир-ландия, Испания, Италия, Люксембург, Португалия, Франция иШвеция. Анализирани са нормативните актове относно здравнотообслужване в посочените страни, както и докладите на Световнатаздравна организация, третиращи качеството на предлаганите здрав-ни грижи в тези страни.

Правна уредба

Основен подход при регулиране на правната уредба на лечебнитезаведения в страните членки на ЕС е инкорпорирането й в общзакон за здравеопазването. Причина за включването на уредбата заздравните заведения в законите за здравеопазването е интегрира-нето на същите в единната национална здравна система. Такъв за-конодателен подход е възприет в правната уредба на Франция1,Великобритания2, Германия3, Португалия4, Швеция5.Друг подход в законодателното третиране на лечебните заведе-

ния е извеждането на тази материя в специален закон, отделно отсъществуващата обща уредба за здравеопазването. Такива специ-ални закони са възприети в законодателствата на Австрия6, Ир-ландия7, Белгия8, Италия9, Люксембург10.

Организационна структура на лечебните заведения

По отношение на устройството и организационната структура наздравните заведения нормативните уредби на всички страни, обектна изследване, предвиждат като възможност предоставянето налечебна помощ от юридически лица с нестопанска цел. В тазивръзка могат да бъдат отчетени няколко законодателни подхода:

Лечебни заведения в страните членки на Европейския съюз

1 Кодекс за общественото здраве2 Закон за здравното обслужване, Закон за здравето3 Закон за здравеопазването4 Закон за основните принципи на здравеопазването5 Закон за здравното обслужване6 Закон за федералните лечебни заведения7 Закон за корпоративните лица в здравеопазването8 Закон за болниците9 Закон за здравните центрове, Декрет за правния режим на болничната помощ10 Закон за болничните заведения

14

а) Правни уредби, предоставящи частното здравно обслуж-ване на лечебни заведения, организирани под формата на юри-дически лица с нестопанска целВъв Великобритания например тези юридически лица са обосо-

бени под формата на независими „тръстове“, които съгласно Зако-на за здравето от 1999 г. поемат осъществяването на първичната,болничната и обществената помощ.

Подобна е и правната организация на лечебните заведения в Ав-стрия и Ирландия. В Австрия функционират т. нар. фондови бол-ници за интензивно лечение, структурирани като организации снестопанскa цел. Ирландският специалeн Закон за корпоративнителица в здравеопазването от 1961 г. в чл. 3 изрично посочва прав-ната форма на лицата, които могат да бъдат лечебни заведения –това са корпоративно устроени лица със самостоятелна правосу-бектност, която се изразява във възможността им да предявяват иотговарят по заведени срещу тях искове от свое име и за своясметка. В Белгия и Люксембург тези юридически лица са предимнособственост на благотворителни религиозни ордени. В ирланд-ския закон се съдържа и изрична разпоредба, третираща извършва-нето на лечебна дейност от лица, регистрирани по Закона за друже-ствата. Последните могат да извършват здравна помощ, при усло-вие че има решение за ликвидацията им, като такова дружествоизлиза извън правния режим на Закона за дружествата и се при-равнява изцяло по правен статус с корпоративно устроените лицапо закона от 1961 г.В Испания титуляр на здравните заведения са юридически лица с

нестопанска цел, като в договора за предоставяне на болнична по-мощ изрично е подчертано, че извършването на този вид дейност неможе да бъде източник на доходи. Специфика в правната уредба наИспания е изричното посочване на лечебната дейност сред дейнос-тите, които могат да бъдат осъществявани от фондациите11.б) Правни уредби, предоставящи частното здравно обслуж-

ване както на юридически лица с нестопанска цел, така и натърговски дружестваДържавите, възприели този „двойнствен подход“ при регулира-

не на лечебната дейност, са сравнително малко на брой. Френски-ят Кодекс за общественото здраве предвижда обществените здрав-ни заведения да бъдат учредени под формата на организации с не-стопанска цел, а частните здравни заведения – като организациикакто със стопанска, така и с нестопанска цел. Белгия възприемаподобен подход при организацията на здравното обслужване – ле-

11 Закон за фондациите и фискалния стимул


15

чебните заведения съгласно белгийския Закон за болниците могатда бъдат юридически лица с нестопанска цел или търговски дру-жества. Въпреки това броят на частните болници – търговци, е от-носително малък12. Подобно законодателно решение е възприето ив Португалия13. В Дания само болниците в Копенхаген и Фреде-риксбърг са устроени като публични дружества, собственост насъответните общини.

Учредяване на лечебните заведения

Режимът на учредяване на лечебните заведения в Европа е уста-новен в две основни разновидности съобразно особеностите наакта на учредяване и органа, който го издава.Във Великобритания, Франция и Ирландия лечебните заведе-

ния – юридически лица с нестопанска цел – се учредяват със запо-вед или решение на органа на изпълнителната власт, компетентен вобластта на здравеопазването – министъра на здравеопазването(Франция, Ирландия) или държавния секретар (Великобритания).Заповедта е индивидуален административен акт, чието съдържаниесе определя еднолично от издаващия орган. В нея се посочва из-рично кръгът от здравни услуги, които юридическото лице е опра-вомощено да извършва, условията за финансиране и режимът наотчитане, броят на лицата, назначени в лечебното заведение, усло-вията за тяхното назначаване и размерът на възнаграждението им.В процедурата по учредяване в много случаи14 са предвиденизадължителни консултации – с Националните здравни тръстове,местните здравни власти (Великобритания), с комитетите за здравнаи социална организация (Франция). Резултатите от консултативна-та процедура се докладват на компетентния орган, който на тяхнабаза издава или отказва издаването на заповед (решение) за учре-дяване. Аналогична процедура е предвидена и при изменение илиотмяна на учредителния акт.Другият подход при учредяване на здравните заведения, наблю-

даван в законодателствата на Белгия, Испания, Италия, е т. нар.акредитационна (разрешителна) процедура, при която компетент-ният здравен орган (Министерство на здравеопазването) дава раз-решение за извършване на определени здравни услуги при точнофиксирани условия. Тези условия се определят еднолично от ми-нистъра на здравеопазването или се съдържат в подзаконовите ак-тове. Тези условия в повечето случаи се свеждат до:12 Вж. Белгия от приложението13 Вж. Португалия от приложението14 Вж. Великобритания, Франция от приложението


16

• наличие на финансов план на лечебното заведение;• осигуряване на външен контрол за качеството на здравното об-

служване;• осигуряване на финансова прозрачност на дейността на юриди-

ческото лице.

Дейности, разрешени за лечебните заведения

Европейските закони правят съществена разлика между лицата,които директно доставят здравно обслужване, и тези, които действаткато „комисионери“. Компетентността на юридическото лице в тазивръзка е фиксирана в заповедта, респ. разрешението за учредяване.Нормативните актове уреждат и правомощията на лицата във връзкас осъществяване на странична дейност. Принципно е разрешено при-добиването на земя, сключването на договори и получаването надарения с цел подпомагане на основната им дейност.

Финансиране на лечебните заведения

Финансирането на лечебните заведения се осъществява предимноот местните здравни власти или държавните здравни фондове. До-ходите на лицата, предоставящи здравни услуги, са включени в си-стемата на корпоративно облагане на услугите, които те предлагат.

Реорганизация и прекратяване на дейносттана лечебните заведения

Органът, компетентен да издаде разрешение за извършване налечебна дейност, може да реорганизира и прекратява дейността наюридическото лице, осъществяващо здравно обслужване. Приразпускане на юридическото лице този орган урежда всички въпро-си, свързани с изпълнението на сключените договори и продължа-ването на висящите съдебни дела.

Световна здравна организация

Световната здравна организация разглежда режима на лечебнитезаведения на междудържавно ниво под формата на подробни докла-ди за здравните системи на страните членки, декларации и станови-ща относно насоките на развитие на здравното обслужване. Въпре-ки че липсва изрично изискване за устройството на юридическителица, които могат да бъдат лечебни заведения, Световната здравна


17

организация нееднократно подчертава участието на неправителстве-ните организации и в частност организациите с нестопанска цел всистемата за здравно обслужване на населението15.Документите, приети от Световната здравна организация под

формата на декларации, препоръки и становища, не поставят из-рични изисквания относно правноорганизационната форма на ле-чебните заведения. Причина за липсата на такива изисквания ефокусирането на вниманието преди всичко върху качеството и кон-трола на предлаганите здравни услуги, без значение на субекта,който ги предоставя.

• Становище на Световната здравна организация в под-крепа на интегрирането на здравните грижи в странитечленкиСтановището акцентира върху необходимостта от интегриране на

здравното обслужване, особено по отношение на първичната по-мощ. Изричен текст в него третира участието на организациите снестопанска цел за повишаване на ефективността на системата наздравно обслужване на местно и регионално ниво.

• Декларация на Световната здравна организация относ-но първичната помощ, приета в АлматиДекларацията разглежда неправителствените организации като юри-

дически лица, които могат да извършват лечебна дейност. С огледучастието на тези организации в режима на здравно обслужване до-кументът акцентира върху повишаването на активността им, особеновъв връзка с предоставянето на първичната медицинска помощ.

III. Правен режим на лечебните заведенияв Съединените американски щати


Възможността нестопанските организации да реализират дейноств областта на здравеопазването под различни форми – предоставя-не на медицински услуги, притежание и управление на болнични идруги лечебни или медицински заведения – е правно регламенти-рана в САЩ. В няколко акта се съдържат конкретните правила, из-граждащи цялостната правна рамка на тези субекти съобразно тех-


15 Становище на Световната здравна организация за интегрирането на здравнитегрижи в страните членки; Декларация на Световната здравна организацияотносно първичната помощ.

18

ния нестопански характер и особеностите на здравната сфера.Въпреки че американската правна система е изградена на основатана прецедента, то някои от законодателните й решения, доказали напрактика своята ефективност и сполучливост, могат да бъдат при-лагани аналогично в страни от континенталната правна системасъвсем успешно, отчитайки, разбира се, индивидуалните особено-сти на съответното национално право.На първо място, въпросите, свързани със здравеопазването, се

регулират в Конституцията на САЩ. Съгласно Поправка № 10 отКонституцията на САЩ правомощията, които не са изрично деле-гирани от нея на Съединените щати (федералното правителство),са от изключителната компетентност на отделните щати. Таковаименно изключение представлява сферата на здравеопазването,която се регулира законово на ниво щат, като единствено основни-те насоки на здравната политика, данъчното третиране на здравни-те субекти и медицинското осигуряване на гражданите се уреждатна федерално ниво.В допълнение правната уредба на САЩ включва: Акт за народно-

то здраве; Федерален акт за финансовата администрация на здра-веопазването; Акт за здравните услуги; Акт за защита на здравнатаинформация и стимулиране на изследователската дейност; Акт заздраве на жената; Акт за генетична антидискриминационна инфор-мация при здравното застраховане; Акт за модернизиране на здрав-ната служба; Акт за социалното осигуряване; Акт за мобилност иотговорност на здравното осигуряване; Акт за детското здраве; Актза подобряване на инфраструктурата на здравеопазването; Нацио-нална класификация на освободените организации – централни ко-декси; Осигурителен кодекс; Данъчен кодекс; Съдебна практика.

Структура на системата на здравеопазване.Основни правомощия на органите от системата

Системата на здравеопазването включва държавни органи нафедерално и щатско равнище, както и частни организации със сто-панска и нестопанска цел.Държавните органи на федерално равнище са Федерален депар-

тамент по здравните и човешки услуги, Национален здравен фонди Орган по отчуждението.Органи на щатско равнище са Националните департаменти по

въпросите на здравеопазването, местните и регионални здравницентрове, държавните болнични и здравни заведения.Организации с частен характер са тези на частното здравно осигу-

ряване и частните лечебни заведения (с идеална и със стопанска цел),


19

благотворителни организации, професионални организации (Асоциа-ция на лекарите, Асоциация на фармацевтите), асоциации, създаденипо силата на закона (психотерапевти, физиотерапевти и т. н. ).Федералният департамент за здравни и човешки услуги е осно-

вен федерален орган, чиито компетенции в областта на здравеопаз-ването и здравната помощ се свеждат най-общо до:

• провеждането на цялостната федерална здравна политика;• защита здравето на населението;• професионална подготовка на медици, както и на служители в

сектора на обществената хигиена и здравеопазването, обучение исъвети, свързани със здравната култура;

• превенция и борба с инфекциозните заболявания;• здравна помощ на населението.Тези правомощия се реализират посредством включените в струк-

турата на департамента тринадесет агенции, измежду които са:1. Офисът на секретаря по здравни и човешки услуги, който кон-

султира президента по отношение на здравната политика, здравнитепрограми и планове на федералното правителство, за чието осъще-ствяване разполага с бюджет от 376 билиона щатски долара.

2. Агенция за здравно проучване и качество, която осъществяваизследвания за повишаване качеството, безопасността и ефективносттана услугите и намаляване на разходите за медицинските услуги.

3. Агенция за токсични вещества и регистриране на заболя-ванията, която съвместно с отделните щати работи за предпазванеот излагане на действието на токсични и силно отровни вещества.

4. Центрове за контрол и превенция на заболяванията, коитосъвместно с щатите осъществяват мониторинг и превенция на раз-пространението на болести.

5. Центрове за здравна помощ и медицински услуги, които санасочени към застаряващото население и това с ниски доходи.

6. Национален здравен институт, който е световен лидер вобластта на проучването и в момента провежда около 35 000 про-екта, и други.На федерално ниво се изграждат и независими от федералната

изпълнителна власт Национален здравен борд и Орган по отчужде-нието. Първият от тях съгласно Акта за здравни услуги определяграниците на здравните райони на територията на САЩ, създаване-то и контрола върху местни и регионални органи за предоставянена здравни услуги, докато вторият се занимава с привеждането визпълнение на съдебни решения за отчуждаване на недвижимасобственост в здравната сфера.

Лечебни заведения в Съединените американски щати

20

Основните правомощия по въпросите на здравеопазването в от-делните федерални единици принадлежат на щатското правителст-во. Законодателството на ниво щат се одобрява и приема от съот-ветните парламенти, като изпълнителната власт разполага със са-мостоятелни звена по въпросите на здравеопазването, здравни рай-они и съответна администрация по тяхното управление.Съгласно федералния Акт за народното здраве всеки щат е длъжен

да създаде необходимата законодателна рамка и да осигури необ-ходимите органи за управление и предоставяне на болнична по-мощ в рамките на своята територия.

Здравното обслужване се осъществява от държавни и ча-стни (неправителствени) болнични и здравни заведения,като частните включват както организации с нестопанскацел, така и частни стопански субекти или физически лица.

В „Националната класификация на освободените организации – ос-новни кодекси“, създадена от Националния център за благотворител-ни статистики, се съдържат дефиниции на две основни групи дейнос-ти, които могат да бъдат предприемани и реализирани от нестопански-те организации, като група „Е“ е посветена на здравеопазването.Актът акцентира върху това, че за да се определи една нестопан-

ска организация като действаща в областта на здравеопазването, енеобходимо тя да има за основна цел подпомагане доброто здравена хората, борба за ограничаване заболяемостта и уврежданията нахората и повишаване на нивото на медицинско обслужване и реха-билитация на лицата с физически недъзи. Кодексът подразделя тазигрупа на 99 подгрупи, като изрично изброява кои видове здравнизаведения се считат за нестопански здравни организации. Най-общов тази група се включват болниците, медицинските сестри и другилица, предоставящи първоначална медицинска помощ, възпроиз-веждането като медицинска дейност, изкуственото оплождане исемейното планиране, здравеукрепителните услуги (предоставянена кръвни банки, органи за присаждане, спешна медицинска по-мощ), извършването на медицински и здравни застраховки, кактои организациите, които изучават медицинската етика или повиша-ват медицинската етика в науката и практиката.Измежду по-важните и често срещани медицински и здравни

дейности, които представителите на тази група могат да осъщест-вяват пълноценно, се включват следните:

• застъпничество от страна на нестопански организации в об-ластта на здравеопазването;


21

• управление и техническа помощ (консултации, обучение и дру-ги форми);

• професионални сдружения (вкл. Регистър на медицинскитесестри);

• изследователски институти (основна цел е провеждането напроучвания);

• организации донори за единична организация (например едно-профилни болници);

• организации за набиране или предоставяне на средства на ши-рок кръг субекти, работещи в областта на здравеопазването;

• кооперации на организации за болнични услуги;• болници и центрове за първоначална медицинска помощ (без

ветеринарни и психиатрични болници, оздравителни центрове, спе-циализирани домове за възрастни или инвалиди;

• обществени здравни системи;• общи болници, съоръжени за предоставяне на здравна помощ и

лицензирани да оперират 24 часа на ден, да предоставят диагнос-тициране и спешна медицинска помощ;

• специализирани болници;• групова здравна практика – организации, които предоставят

медицински услуги на принципа на предплащането за предвари-телно определен период на членовете си или на сключилите с тяхдоговори;

• здравни амбулаторни центрове;• центрове за семейно планиране;• центрове за рехабилитация;• здравно подпомагане – включително фармацевтика и спешна

медицинска помощ;• организации, концентрирани върху финансирането на предоста-

вящите здравна или медицинска помощ;• програми за народното здраве (общи и за подобряване на здравето);• медицински грижи от сестри;• други.Втората група дейности, която Националната класификация създа-

ва, са онези групи дейности, които не попадат в дефиницията занеправителствени, нестопански здравни организации, а именнопрофесионалните и парапрофесионалните медицински и здравно-образователни програми; психиатричните болници; центровете задетоксикация; лечението на пристрастявания и наркомания; добро-волческите здравни организации с фокус върху специфични боле-сти и отклонения; медицинското изследване; програмите и услуги-те, свързани с храненето.

Лечебни заведения в Съединените американски щати

22

Данъчно третиране на нестопанските организации,работещи в здравната област

Чл. 501 (е) от Данъчния кодекс предвижда, че са освободени отданъчно облагане кооперациите за болнични услуги, стига те да сасъздадени и да работят за постигането на нестопански (благотво-рителни) цели. Включвайки в кръга на юридическите лица с несто-панска цел онези организации, които предоставят услуги в област-та на здравеопазването, този акт недвусмислено подчертава широ-коспектърното приложно поле на тези правни субекти.Обществената значимост на тази сфера и ефективната роля, коя-

то нестопанските организации играят, са подчертани чрез предо-ставянето им на облекчен данъчен режим.За ползването на този режим Данъчният кодекс предвижда спаз-

ването на следните изисквания:1. Организацията трябва да е създадена за предоставянето на стро-

го определени услуги: обработка на информация, застраховане,клинична дейност, лаборатории, комуникации, храна, печат, запи-сен център, подбор и обучение на персонал;

2. Дейностите трябва да са насочени и да се предоставят на двеили повече болници, всяка от които е данъчно освободена несто-панска организация, която се подчинява на общите разпоредби начл. 501 (с)(3) от Данъчния кодекс, или на част от такава организа-ция, която част, ако се обособи в самостоятелна структурна едини-ца, ще представлява нестопанска организация.В този смисъл нестопанските организации могат да функциони-

рат в здравната област на две нива:1. самостоятелно, регистрирайки се съгласно конкретните пра-

вила за нестопанските организации в съответния щат; или2. като кооперация за болнични услуги, която осъществява кон-

кретен тип дейности на болници или други здравни или медицин-ски нестопански организации.Първият вид организации съгласно националното законодателст-

во имат правото да създават и управляват планове за болнични,медицински и здравеопазващи услуги. За тази цел нестопанскитеорганизации сключват договори с държавни, градски или другиобщински организации или физически лица (абонати), на които сезадължават да предоставят тези услуги.


23

Финансиране

Системата на здравеопазването се финансира както от постъпле-ния от националните бюджети, така и от значителни дарения и по-мощи, постъпващи от независими частни дарители.

IV. Изводи и препоръки

Изводи

Основен извод от направеното изследване може да бъде, че дей-стващите нормативни актове, регламентиращи материята, не пре-движдат изрични разпоредби, даващи възможност юридическилица с нестопанска цел да функционират като лечебни заведения.

В същото време обективно съществува естествена връзка меж-ду идеалните цели на нестопанските организации за обществено-полезна дейност и предмета и формите на дейност в сферата наздравеопазването, която българското законодателство не използвакато потенциал.

На следващо място различните видове лечебни заведения (заболнична помощ, за извънболнична помощ, центрове за спешнамедицинска помощ, диспансери, домове за медико-социални гри-жи и хосписи) независимо от досегашната практика представляватподходящи форми за ангажиране на нестопански организации.Самата им същност стои в близост до юридически лица с несто-

панска цел, осъществяващи дейност в обществена полза порадифакта, че си поставят постигането на цел, изрично предвидена позакон. Така например в чл. 38, ал. 1 от ЗЮЛНЦ е предвидено, чеюридическите лица с нестопанска цел за общественополезна дей-ност разходват имуществото си за развитие на здравеопазването,за подпомагане на социално слабите, на инвалидите или лицата,нуждаещи се от грижи. Именно наличието на такава връзка пред-поставя ангажирането на субекти от третия сектор в здравното об-служване на населението и прави организациите с нестопанска целза общественополезна дейност изключително перспективен парт-ньор на държавата в областта на здравеопазването.В подкрепа на тезата за функциониране на юридически лица с

нестопанска цел като лечебни заведения могат да се изложат иследните други аргументи:

• за разлика от търговските дружества и кооперации, юридичес-ките лица с нестопанска цел не си поставят за цел реализиранетона печалба и нейното разпределение;

Изводи и препоръки

24

• акумулираните от тях средства от допълнителна стопанска дей-ност се разходват за финансиране на дейности, свързани с идеал-ните им цели. В тази връзка функционирането на юридически лицас нестопанска цел като лечебни заведения би могло да доведе допонижаване на таксите, които гражданите заплащат за предоставя-ните услуги, както и до откриване на допълнителни работни местаи в известна степен до облекчаване на държавния бюджет.Създаването на лечебни заведения под формата на юридически

лица с нестопанска цел в голяма степен отговаря на духа на нор-мата на чл. 3, ал. 4 от Закона за лечебните заведения, а именно, челечебните заведения не могат да извършват търговски сделки ос-вен за нуждите на осъществяваните от тях медицински дейности иза обслужване на пациентите. По аргумент от цитираната разпоред-ба търговските сделки, извършвани от лечебните заведения, създа-дени по Търговския закон или Закона за кооперациите, до голямастепен са подчинени на основната дейност – медицинското обслуж-ване и обгрижването на пациентите, подобно на подчинеността надопълнителната стопанска дейност, извършвана от нестопанскитеорганизации към основната им дейност.Създаването на лечебни заведения под формата на юридически

лица с нестопанска цел се налага и от необходимостта да се израв-ни статутът на нестопанския сектор и бизнеса като партньори надържавата. Липсата на правна възможност юридически лица с не-стопанска цел да функционират като лечебни заведения би моглада се възприеме и като дискриминационен подход към нестопан-ския сектор. Регламентирането на възможността юридически лицас нестопанска цел да функционират като лечебни заведения се на-лага и от новата правна рамка за учредяване и дейност на несто-панските организации, която бе създадена от Закона за юридичес-ките лица с нестопанска цел.Сравнителноправният анализ на режима на лечебните заведения

според законодателствата на 12 страни членки на Европейскиясъюз, както и на САЩ, предоставя солидна подкрепа на изложени-те вече аргументи.

Препоръки

Направените препоръки представляват предложения за измене-ния в конкретни текстове на действащи нормативни актове и иматза цел да поставят основата на обществена дискусия за мястото наюридическите лица с нестопанска цел в системата на лечебнитезаведения и лечебните дейности, начина на финансиране и подпо-магане на тези дейности, както и участието на държавата в тозипроцес. По-специално:


25

1. Следва да бъде разширен кръгът от субекти и правнооргани-зационни форми, определени съгласно закона като лечебни заве-дения, и наред с търговските дружества и кооперациите да бъдесъздадена правна възможност за създаване от физически и юри-дически лица на лечебни заведения като юридически лица с несто-панска цел, и съответно бъдат изменени чл. 3, 14, 36 и 37 от ЗЛЗ.Следва да бъдат отразени в конкретните правила на чл. 40 и 46 отЗЛЗ регистрацията и разрешаването на дейността на лечебните за-ведения под формата на юридически лица с нестопанска цел, как-то и да се препрати директно към ЗЮЛНЦ относно двете основниформи – фондации и сдружения, и определянето в обществена ичастна полза. Последното налага и съответната промяна в подзако-новите нормативни актове по приложението на ЗЛЗ, като изричнобъде очертано приложното поле на изискванията за получаване наразрешения за извършване на дейност на лечебни заведения отюридическите лица с нестопанска цел и от търговски дружестваили кооперации.

2. Следва да бъде регламентирана възможността за осъществя-ване на дейност от обществените организации в Закона за народно-то здраве, като бъде хармонизиран статутът им на юридически лицас нестопанска цел в обществена полза, например учредяване нацентрове за медицинска помощ и болнични заведения под форма-та на сдружения или фондации, включително създаването на спе-циализирани домове за медицински грижи на социално слаби лица,както и лица, страдащи от особени по вид заболявания, домове заболни деца, сираци и т. н. В този смисъл се налага и извеждане надомовете за медико-социални грижи, в които се осъществяват ме-дицинско наблюдение и специфични грижи за деца, извън реда начл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ, като се премахне възможността за създаване натакива домове единствено от държавата.

3. Следва да бъде регламентирана възможността за създаване отдържавни органи на лечебни заведения като юридически лица снестопанска цел в обществена полза, както и предоставянето наимущество и средства от държавата по Закона за общинската соб-ственост и Закона за държавната собственост. В този смисъл след-ва да бъдат предоставени данъчни облекчения и държавни субси-дии за тези лечебни заведения, които са юридически лица с несто-панска цел, определени за осъществяване на дейност в обществе-на полза и вписани в Централния регистър при Министерството направосъдието. Изменения следва да бъдат извършени в Закона закорпоративното подоходно облагане (чл. 61) и Закона за общест-вените поръчки (чл. 6, т. 4 във връзка с чл. 4, т. 2), когато засягатлечебни дейности, осъществявани от юридически лица с несто-панска цел в обществена полза и вписани в Централния регистър

Изводи и препоръки

26

при Министерството на правосъдието. Предимство при получава-нето на имущество и средства от държавата пряко или като данъчниоблекчения следва да бъде дадено по принцип на онези юридичес-ки лица с нестопанска цел, които са определени за осъществяванена дейност в обществена полза и са вписани в Централния регистърпри Министерството на правосъдието.

4. Специално следва да бъде уредена възможността за участиена доброволци и полагането на доброволен труд при осъществява-не на дейността на лечебните заведения, и по-специално на тези,които са създадени като юридически лица с нестопанска цел. Втози смисъл би следвало да бъде променен текстът на чл. 14, ал. 3от ЗЛЗ, като освен „наемането“ на персонал бъдат предвидени идруги форми на привличане на лица за нуждите на осъществявана-та лечебна дейност.


27

ДАННИ ЗА СТРАНИТЕ ЧЛЕНКИ НАЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ

28

1. Австрия

Източници

Доклад на Световната здравна организация за националните здрав-ни системи на страните членкиНормативни актове на Австрия


КонституцияОсновен закон за социалното осигуряване (ASVG)Закон за федералните лечебни заведения (B-KAG)Закон за лечебните заведения в провинциите (L-KAG)

Общи положения

Съгласно Австрийската конституция федералното правителствоотговаря за почти всички сфери на здравеопазването (с някои из-ключения в законодателството и правоприлагането).Най-същественото изключение е свързано с болничния сектор.

В този сектор всяка от отделните девет провинции (Laender) при-ема здравното законодателство и следи за неговото приложение, асъщевременно санитарният контрол е от компетентността на феде-ралното правителство.Повече от две трети от австрийската система на здравеопазване

се поддържат финансово от постъпленията от социалните осигу-ровки и от основните данъчни приходи. Около една трета се запла-щат директно от домакинствата.Здравното обслужване се предоставя от обществени органи, от

организации с идеална (нестопанска) цел, частни организациисъс стопанска цел и частни лица.

Организация и структура на системата на здравеопазване

Федералното министерство на социалното обезпечаване (BMSG)контролира приложението на законите от фондовете за социалноосигуряване, както и от професионалните органи, представляващилекарите (Австрийската асоциация на медиците).Пациентите свободно избират своя лекуващ лекар по обща ме-

дицина или специализиран лекуващ лекар.


29

Медиците могат да работят като:• „договорни лекари“ – осъществяват професионалните си права

и задължения въз основа на сключен договор с фондовете за со-циално осигуряване;

• „недоговорни лекари“ (лекари на свободна практика) – изпълня-ват професионалните си задължения, без да са сключили договорсъс здравноосигурителния фонд на пациента.

Професионалните организации на лекарите и фондовете за соци-ално-здравно осигуряване провеждат периодично преговори помеж-ду си, които целят определянето броя на договорните лекари, коли-чеството и вида на здравните услуги, заплащането на лекарите.Взаимоотношенията между фондовете за здравно осигуряване и

болничните заведения се регламентират от Основния закон за со-циалното осигуряване (ASVG), Закона за федералните лечебни за-ведения (B-KAG), Закона за лечебните заведения в провинциите(L-KAG).Социалнотo здравно осигуряване поема малко повече от поло-

вината от болничните разходи. Капиталовложенията и разходите поподдържането на болничните заведения се поемат от провинциите,федералното правителство и собствениците.През 1997 година са създадени девет провинциални фондове за

финансиране на болнични заведения. Тези фондове са юридичес-ки лица, които заплащат за здравните услуги, предоставени на всекиздравноосигурен пациент.

Основни органи и институции всистемата на здравеопазването

Органи на обществено равнище

Федерални министерстваФедерално министерство на социалното обезпечаванеФедерално министерство на образованието, науката и културатаПровинции (Laender) и местни общиниПрофесионални органи (Асоциация на лекарите, Асоциация на

фармацевтите)Асоциации по силата на закона (психотерапевти, физиотерапевти

и т. н. )Обществени болнични заведенияОргани на частно равнищеЧастно здравно осигуряване

Австрия

30

Частни лечебни заведения (с идеална и със стопанска цел)Благотворителни организацииГрупи за самопомощ.

Органи на публично равнище

Федерално министерство на социалното обезпечаване(BMSG)

В компетентността на Федералното министерство на социалнотообезпечаване (BMSG) влиза управлението на здравеопазването нафедерално ниво. От април 2000 г. министерството разполага сДържавен секретариат по здравеопазването.Някои от основните правомощия на Федералното министерство

на социалното обезпечаване се отнасят до:• обща здравна политика;• защита здравето на населението;• професионална подготовка на медици, както и на служители в

сектора на обществената хигиена и здравеопазването, обучение исъвети, свързани със здравната култура;

• хигиена и ваксинация;• борба с инфекциозните заболявания;• работни условия на здравните служители.

Провинции и общини

Висшата юрисдикция по въпросите на здравеопазването принад-лежи на правителството.Законодателството на ниво провинции се одобрява и приема от

провинциалните парламенти. Всяка общинска администрация раз-полага с отдел по здравеопазването, който се оглавява от общин-ски медицински служител.Съгласно федералния Закон за лечебните заведения всяка про-

винция е длъжна да осигури необходимата болнична помощ в рам-ките на своята територия.

Фондове за социално осигуряване

Фондовете за социално осигуряване са автономни органи в сис-темата на социално осигуряване. Социалното осигуряване се състоиот здравно осигуряване, пенсионно осигуряване и осигуряване приработни злополуки.


31

Системата на социално осигуряване е самостоятелно обособенаи отделена от останалите съставни части на системата на здравео-пазването.Фондовете за социално осигуряване (27 към момента) са обеди-

нени във Федерацията на австрийските институции за социално оси-гуряване, която защитава основните интереси на социалноосигури-телните фондове и ги представлява по въпроси от общ интерес. Тазифедерация играе важна роля при развитието на законодателството засоциалното осигуряване, както и на общото здравеопазване.

Професионални организации

Австрийската асоциация на медиците е професионалният пред-ставител на лекарите. Организирана е като холдингова компания, вкоято членуват девет провинциални (регионални) лекарски асоци-ации. Членуването в регионалните лекарски асоциации е задължи-телно за всеки доктор.

Асоциации по силата на закона. Доброволни асоциации

Австрийската асоциация на акушерките е създадена по силата назакона. Съществуват и доброволни асоциации на други професио-налисти (психотерапевти, физиотерапевти и др. ). Някои от добро-волните асоциации имат право да сключват колективни договори.Асоциациите на отделните професионалисти избират делегати, ко-

ито водят преговори със съответните здравно-осигурителни фон-дове и с Федерацията на австрийските институции за социално оси-гуряване.Членуването в този вид асоциации не е задължително.

Обществени лечебни заведения (болници)

Към 1998 г. 142 от общо 325 лечебни заведения са държавни.Обществените лечебни заведения предоставят две трети от болнич-ните легла.Освен обществени болници в Австрия функционират още т. нар.

фондови болници, които са предимно обществени, болници за ин-тензивно лечение с нестопанска (идеална) цел, както и частни ле-чебни заведения с нестопанска цел.

Австрия

32

Органи на частно равнище

Частно здравно осигуряванеЧастните здравноосигурителни полици са предназначени предимно

да покриват разходите за по-удобни болнични стаи и по-добро об-служване, както и за заплащане на визитациите на т. нар. недого-ворни лекари.

Частни лечебни заведения

В Австрия 49 болници се управляват от частни лица или органи-зации. Повечето от тях са санаториуми.Частните лечебни заведения със стопанска цел не са задължени

да приемат пациенти. Приемът зависи от платежоспособността напациента и/или степента на поемането на разноските по болничнотолечение от частната здравна осигуровка. Налице е неограниченасвобода на договаряне между частните лечебни заведения и фон-довете за социално осигуряване.

Благотворителни организации. Групи за самопомощ

Този сектор се характеризира с голямо разнообразие – различниорганизации предоставят здравни услуги на групи с неравностой-но положение в обществото и нисък социален статус.Най-значимата организация, предоставяща спешна медицинска

помощ, е Червеният кръст. Като повечето големи благотворителниорганизации, и Червеният кръст е структуриран и организиран нафедерално равнище. На регионално равнище (равнище Laender)като част от Червения кръст действат девет асоциации.Благотворителните организации се подпомагат финансово основ-

но от таксите за транспортни услуги (заплащат се от здравно-оси-гурителните фондове), основните данъчни приходи, дарения.В Австрия действат над 600 групи за самопомощ за отделни спе-

цифични здравословни проблеми.

Финансиране и регулиране

Във финансов аспект системата на здравеопазване е част от пра-вителствения сектор – разходите за здравеопазването възлизат наедна трета от общия размер на правителствените разходи.От 1978 година насам федералното правителство и деветте про-

винции са сключили няколко договора с фиксиран срок за финан-


33

сиране на лечебните заведения. В резултат на тези договори е създа-ден и Фондът за сътрудничество между лечебните заведения(KRAZAF).

KRAZAF е получил парични постъпления от всички териториалниоргани, които се занимават с финансиране на лечебни заведения.Основните източници на финансиране обаче остават фондовете

за социално осигуряване.

2. Белгия

Източници

Доклад на Световната здравна организация за състоянието нанационалните здравни системи

Законодателство на Белгия


Закон за болниците (1987)

Система на предоставяне на здравните услуги

Лицата, предоставящи здравни услуги, се делят на:• независими медици (общопрактикуващи или специалисти), ко-

ито предоставят амбулаторни грижи и услуги;• държавни здравни служби;• болници;• фармацевтична индустрия;• служби за социални грижи за възрастни хора и други групи

със специални нужди.

Първична медицинска помощ

Предоставянето на тази помощ се извършва предимно от частно-правни субекти и се основава на принципите на независимата ме-дицинска практика. Това означава, че независимите практикуващилекари се обезщетяват посредством заплащането на такса за услу-га, а изборът на лекар от пациента е свободен. Често пациентите сеобръщат направо към специалисти, поради което в групата на ли-цата, предоставящи първична здравна помощ, влизат както общо-практикуващите лекари, така и профилирани лекари специалисти.

Белгия

34

Повечето лекари – общопрактикуващи и специалисти, осъщест-вяват дейността си самостоятелно. Съществуват и цялостни службиза здравна помощ, които работят с екип от различни специалисти,включващ общопрактикуващи лекари, административен и техниче-ски персонал, медицински сестри, физиотерапевт и психотерапевт.

Вторична медицинска помощ

Законът за болниците (1963) и Кралският декрет (1987) са ос-новните правни актове, които уреждат режима на болничния сектор.

Устройство на лицата,които предоставят болнична помощ

Частни дружества с нестопанска цел. Останалите болници иматстатут на държавни заведения. Правната уредба позволява и учре-дяването на частни болници – търговски дружества, но техниятброй в сравнение с другите болници е относително малък.По-голяма част от частните болници сa собственост на благотво-

рителни религиозни ордени.Държавните болници се стопанисват от публичните общински

социални центрове. Съществуват и държавни болници, собстве-ност на отделни провинции или междуобщински сдружения.

Учредяване

Болниците се откриват след получаването на акредитация от Ми-нистерството на здравеопазването за всяка услуга. Акредитациятае гаранция за безопасността на пациента и обезпечава качествотона оказваната помощ. Тя дава право на болницата да работи с оп-ределен брой легла, да бъде субсидирана и да й се възстановя-ват направените разходи.

3. Великобритания

Източници

Доклад на Световната здравна организация за здравната системана ВеликобританияНормативни актове на Великобритания


35


Закон за здравното обслужване (1977)Закон за здравните и социалните грижи (1990)Закон за здравните власти (1995)Закон за първичната медицинска помощ (1997)Закон за здравето (1999)

Компетентни органи

Компетентен орган за здравното обслужване на населението едържавният секретар по въпросите на здравеопазването, който можеда делегира своите правомощия на здравните власти.

Лечебни дейности

Съгласно Закона за здравното обслужване от 1977 г. лечебнитезаведения във Великобритания оказват болнична и извънболничнапомощ. Към лечебните дейности, включени в болничната помощ,се отнасят и т. нар. обществени грижи , които се предоставят отмедицинските сестри в клиниките и по домове, както и здравнотообслужване в училищата.

Правен статут на болничните заведения

Законът за здравното и социалното обслужване от 1990 г. уреж-да правно организационната форма и статута на лечебните заведе-ния, оказващи болнична помощ и „обществени грижи“.Съгласно чл. 4 от закона здравните власти сключват договори

за болнично обслужване с Национални здравни тръстове. Товаса юридически лица с нестопанска цел, които имат полуавтоно-мен статут по отношение на здравните власти. Това означава, четръстовете, въпреки че са в рамките на националната здравнасистема, са напълно независими в своята дейност от здравнитевласти. Тръстовете осъществяват лечебна дейност и отговарят застопанисването и управлението на болниците. Съгласно законавсеки тръст трябва да си осигури приход от договорите за меди-цинско обслужване, които сключва, и да покрие определени фи-нансови изисквания – например да отделя 6 % от приходите вспециален фонд.

Великобритания

36

Управление на тръстовете

Въвеждането на тръстовете като правноорганизационна форма,осъществяваща медицинско обслужване, внася съществени проме-ни в управленската структура на болниците, която в момента е уста-новена под формата на „клинични директорати“. Те се оглавяват отдиректор, подпомаган от мениджър и директор по болничната дей-ност. В момента всички болници във Великобритания, както и цяла-та обществена помощ, са организирани под формата на тръстове.

Първична медицинска помощ

Законът за първичната медицинска помощ от 1997 г. уреждаразличните правноорганизационни форми за предоставяне на ин-дивидуално медицинско обслужване и стоматологична помощ.Законът предвижда сключването на т. нар. пилотни споразуменияза първична медицинска помощ между здравните власти и Нацио-налните здравни тръстове или лекарите и стоматолозите с признатаспециалност по обща медицина. Законът за здравето от 1999 г.предвижда учредяването на Тръстове за първична помощ, коитода поемат осигуряването на болничната, индивидуалната медицин-ска и стоматологична помощ, както и „обществените грижи“.


Тръстовете за първична медицинска помощ се учредяват съсзаповед на държавния секретар.

Консултативна процедура

В учредителната процедура задължително се вземат мненията наНационалните здравни тръстове, местните здравни власти и на вечеучредените здравни тръстове. Националните здравни власти реша-ват от името на държавния секретар кои от предложенията за учре-дяване на тръстове да продължат с консултативната процедура икои не отговарят на тези условия. Резултатите от тази процедура седокладват на държавния секретар, който издава заповед за учредя-ване на тръст.Законът предвижда провеждането на консултативна процедура и

при изменение и отмяна на заповедта за учредяване на тръстове.Тази процедура може да не се приложи само в особено спешнислучаи.


37

Правноорганизационна форма

Тръстовете за първична помощ са корпоративно устроени юри-дически лица със собствен бюджет.

Организационна структура на тръста

Тръстовете за първична помощ се ръководят от председател, койтосе назначава от държавния секретар. Членове на тръста са лицата,наети от тръста – например изпълнителният директор. Членоветеотговарят за управлението на тръста и по същество действат катонегов изпълнителен орган.

Обсег на дейност

Законът прави съществена разлика между тръстовете, извършващикомисионна дейност, и тези, които директно доставят здравно обслуж-ване. Компетентността на тръстовете в тази връзка е фиксирана взаповедта за учредяване на държавния секретар. Член 5А от законаурежда правомощията на тръстовете във връзка с осъществяванетона странична дейност по отношение на техните основни функции. Темогат да придобиват земя, да сключват договори и да получават даре-ния. Законът предвижда и възможности за взаимодействие на тръсто-вете с други тръстове или органи на националната здравна система.

Дейности, които тръстовете могат да извършват преди да-тата на влизане в сила на учредителната заповедЧл. 5А урежда т. нар. подготвителни действия, които тръстът може

да осъществява между датата на учредителния акт и датата на вли-зането му в сила. Това са предимно дейности, свързани с неговотоконституиране:

• Избиране на членове на тръста• Набиране на персонал• Сключване на договори• Изработване на вътрешни правила за функциониране на тръстаЗдравните власти осигуряват финансирането на изброените дейности.

Други дейности, които тръстовете саоторизирани да изпълняват

Съгласно чл. 5А тръстовете за първична помощ могат даизвършват и финансират изследователска дейност, да експеримен-

Великобритания

38

тират и оценяват нови лекарства. Подобни правомощия са предо-ставени и на Националните здравни тръстове. Тръстовете за първич-на помощ имат право да набират персонал за обучение и повиша-ване квалификацията на наетите лица.

Контрол над дейността на тръстовете

Тръстовете се отчитат пред местните здравни власти и държав-ния секретар.

Финансиране на тръстовете

Чл. 97С от закона урежда режима на финансиране на тръстоветеза първична помощ от здравните власти. Последните финансираттръстовете в определени лимити, които могат да бъдат променянитекущо през годината. Държавният секретар понякога може дапредоставя средства на здравните власти за определени цели, кои-то впоследствие да бъдат усвоени от тръстовете.

Данъчни задължения на тръстоветеЧл. 97С, ал. 4 от закона регулира плащането на данък върху ак-

тивите на тръста. По този начин тези лица са включени в систематана корпоративно облагане на здравните услуги, които те предлагат.

Реорганизация и прекратяване на дейността на тръстоветеРеорганизацията и прекратяването на тръстовете се извършва от

държавния секретар след задължителни консултации със здравни-те власти.

Отговорност на тръстоветеТръстовете отговарят от свое име по предявени искове срещу

тях, включително и в случаите, когато осъществяват функции поделегация от здравните власти.

4. Дания

Източник

Доклад на Световната здравна организация за състоянието нанационалните здравни системи на страните членки


39


Регулирането на лечебните заведения в Дания се основава набазата на решения, взети на ниво графства и общини.

ГрафстваСъветите по графства са компетентни на регионално ниво за

медицинското обслужване на населението. Графствата прите-жават и управляват болниците. Съветите могат да учредяват ко-митети за здравни грижи и болнични комитети, които имат над-зорни функции по отношение на медицинското обслужване нанаселението. През 1994 г. се създава Копенхагенската болнич-на корпорация, която организира и предоставя болнична помощв Копенхаген и Фредериксбърг. Корпорацията се управлява отборд на директорите, в който влизат представители на правител-ството и местната власт.Графствата участват и във финансирането на лекарите с обща

медицинска практика, зъболекарите, физиотерапевтите съгласноНационалната система за здравно осигуряване.

Общини

Правомощията на общините в рамките на лечебната дейност сесвеждат до организиране на първичната медицинска помощ, кактои на грижите, предоставяни от медицинските сестри, фелдшерите,зъболекарите в общините и др.

Лица, осъществяващи лечебна дейност в Дания

• Лекари с обща медицинска правоспособност – в повечето слу-чаи имат частни практики, които обслужват населението. Лекаритемогат да организират своята дейност в индивидуална или груповапрактика. Тенденция в здравната политика на правителството е данасърчи груповите практики.

• Болници – управлявани и финансирани от графствата. Те имати право на собственост върху болниците, с изключение на тези вКопенхаген и Фредериксбърг. Болниците в тези области, въпрекиче са собственост на съответните общини, са организирани подформата на публични дружества.

• Медицински сестри и фелдшери

Дания

40

5. Франция

Източници

Доклад на Световната здравна организация за състоянието нанационалните здравни системи на страните членкиЗаконодателство на Франция

Правна уредбаКодекс за общественото здраве – нова част

Обща организация

Здравните заведения във Франция могат да бъдат държавни иличастни. Кодексът за общественото здраве подробно урежда ста-тута, организацията и управлението на двете разновидности.

Държавни здравни заведения

Устройство

Държавните здравни заведения са юридически лица на публич-ното право, разполагащи с административна и финансова автоном-ност. В кодекса изрично е подчертано, че такива държавни заведе-ния могат да бъдат само организации с нестопанска цел.

Териториално подразделение на държавните заведения

Съществува териториално разпределение на здравните заведе-ния, което ги диференцира на общински, междуобщински, окръжни(на ниво департамент), междуокръжни и национални.Специфика във видовото многообразие на здравните заведения е

създаването на т. нар. междуболнични заведения. Те се учредяватпо инициатива на две или повече държавни здравни заведения, коитоим делегират част от задачите си за оказване на болнична помощ.


Държавните здравни заведения се учредяват със заповед илирешение на директора на Регионалната агенция за болнично лече-ние след консултиране с националния или регионалния комитет за


41

здравна и социална организация. Условията за учредяване са оп-ределени в подзаконовите актове – декрети на Държавния съвет.

Управление

Държавните заведения се управляват от Административен съвети се ръководят от директор, определен след вземане на мнение отпредседателя на Административния съвет. Директорът се назнача-ва с декрет на министър-председателя за заведения, фигуриращи всписък на Министерския съвет, или със заповед на министъра наздравеопазването – за останалите заведения.

а) функции на Административния съветАдминистративният съвет определя общата политика на заведе-

нието и разполага с компетентност по следните въпроси: медицин-ски план на заведението; изслушване на докладите на директораотносно целите и предвижданията за дейността на заведението запредстоящата година; решения във връзка със създаване, транс-формиране и прекратяване на болничните структури; вземането накредити; приемане на вътрешния правилник.б) функции на директора на държавното здравно заведениеДиректорът представлява заведението пред правораздавателните

органи; подготвя работата на Административния съвет и му пред-ставя за обсъждане и приемане плана на здравното заведение;изпълнява решенията на Административния съвет.

Частни здравни заведения

Устройство

Частните здравни заведения могат да бъдат организации със сто-панска или нестопанска цел.


Структурата и органите на управление са аналогични с тези надържавните заведения. Специфика представлява задължителнотопредставителство на наемните служители в административните съве-ти на здравното заведение.Друга особеност в управлението е наличието на „медицинско

събрание“, в което по право участват практикуващите лекари.Събранието следи за професионалната независимост на практикан-тите и контролира качеството на оказваната помощ. Събранието

Франция

42

дава мнение за медицинската политика на заведението, както и заизработването на годишни предвиждания за дейността му.

Обсег на дейност на частните здравни заведенияс нестопанска цел

Тези заведения се допускат до участие в осъществяването на обще-ствено болнично обслужване, при условие че изработят план на заве-дението и отговарят на останалите изисквания за организация и функци-ониране, определени с декрет. Решението за допускане на тези заведе-ния се взема от министъра на здравеопазването. Отказът задължителнотрябва да бъде мотивиран. Бюджетът на тези заведения се одобрява отдиректора на Регионалната агенция за болнична помощ.

Частни здравни заведения извън горепосочените

Частните здравни заведения могат да сключват с държавата до-говори за концесия с предмет осъществяване на обществено бол-нично обслужване. Тези договори задължават държавата да недопуска създаването на друго заведение или болнична служба заопределен период от време в същата област. Концесионерът трябвада отговаря на условията за обществено обслужване, наложени надържавните здравни заведения с чл. 6111-2 от кодекса.Частни здравни заведения, които не осигуряват обществено бол-

нично лечение, могат да сключват споразумения за изпълнение наопределени задачи с държавни здравни заведения или с между-болнични синдикати.

6. Германия

Източници

Доклад на Световната здравна организация за състоянието нанационалните здравни системи на страните членкиНормативни актове на Германия


КонституцияЗакон за здравеопазването


43

Общи положения

В системата на здравеопазването са включени обществени здравнислужби, служби за основно и вторично амбулаторно лечение, службиза вторично и третично болнично лечение, служби за социални грижи.С правомощия в сферата на здравеопазването разполагат съот-

ветните органи на федерално равнище, на ниво провинции (Laender)и органите на корпоративно равнище (дружества, организации).Здравеопазването не е сфера, която е от изключителните право-

мощия на федералното законодателство – в настоящото национал-но законодателство са включени отделни теми, свързани с различ-ни аспекти от здравеопазването (мерки срещу заболявания, заст-рашаващи обществената сигурност; икономическата ситуация влечебните заведения и др. ).

Органи на федерално равнище

Основните органи по отношение на здравеопазването на нацио-нално ниво са Федералното здравно министерство и парламентът.

Министерството на здравеопазването се състои от пет отдела,всеки от които е разделен на две отделения:

• управление и международни връзки;• фармацевтични/медицински продукти и дългосрочни здравни

услуги;• здравеопазване и задължително здравно осигуряване (по сила-

та на закона);• здравна защита и борба с болестите;• защита на потребителя (основно на хранителни стоки) и ветери-

нарна медицина.Други институции на федерално равнище, свързани със систе-

мата на здравеопазването, са Федералното застрахователно бюро(Federal Insurance Office) и Федералнoто бюро за надзор в застра-хователния сектор (Fedеral Supervisory Office for the InsuranceSector).От 1985 година към Министерството на здравеопазването е създа-

ден Консултативен съвет, който изготвя годишен доклад и специ-ални доклади по въпроси от интерес за министъра на здравеопаз-ването. Членовете на Консултативния съвет се назначават от ми-нистъра на здравеопазването.Други органи с консултативни правомощия са Федералният съвет

по здравеопазването (компетентен по въпроси, свързани с пре-

Германия

44

дотвратяването и борбата с болестите), Министерството на околна-та среда и ядрената енергетика, Министерството на образованието.

Органи на провинциално равнище

В никоя от шестнадесетте провинции не е създадено и не функци-онира специално самостоятелно обособено здравно ведомство.

Най-често службите по въпросите на здравеопазването функци-онират заедно със социалните служби и службите по труда. Самов една провинция въпросите на здравеопазването са обединени ведно ведомство заедно с проблемите на околната среда.Сферата на здравеопазването е обособена най-често в един от

четирите или петте отдела към Министерството на труда на всякапровинция. В някои провинции този отдел има свои звена, всяко откоито се занимава с конкретни въпроси на здравеопазването като:

• хигиена на околната среда;• държавни лечебни заведения;• надзор върху специалистите в областта на здравеопазването и

техните професионални организации;• психиатрия и наркотици;• надзор върху фармацевтите и техните професионални организации.

Асоциации (дружества) на лекарите в сферата назадължителното здравно осигуряване

Асоциации на лекарите в сферата на задължителното здравноосигуряване съществуват във всяка провинция.На национално равнище е създадена Федералната асоциация на

лекарите в сферата на задължителното здравно осигуряване (FederalAssociation of Statutory Health Insurance Physicians) със седалищев Кьолн.Членовете в този вид лекарски асоциации се делят на:– „обикновени“ членове – лекари на частна практика;– извънредни членове – основно лекари към лечебни заведения,

които се приемат за членове на асоциацията с изключителнотозадължение да се грижат за амбулаторни пациенти.

Организации на лечебните заведения

Лечебните заведения се представляват от частно-правни органи-зации.


45

На национално ниво е създадена и функционира Федерална ор-ганизация на лечебните заведения със седалище в Дюселдорф.На равнище Laender организациите на лечебните заведения раз-

полагат с провинциални организации.

Болнични фондове

Болничните фондове притежават статут на организация с несто-панска цел и действат съгласно принципа на самоуправление. Теса структурирани на регионално и/или федерално равнище.По закон болничните фондове разполагат с правото и задълже-

нието да събират постъпления (вноски) от членовете си, като самиопределят размера на дела, необходим за покриване на разходите.

Професионални камари

Извън сферата на задължителното здравно осигуряване са създа-дени и функционират професионални камари на лекарите, стома-толозите, фармацевтите и ветеринарните лекари.По закон горепосочените професионалисти в сферата на здраве-

опазването трябва да членуват в съответната за тях камара на про-винциално равнище. Правният режим на камарите се регламентираот законите на отделните провинции.За да могат да координират действията си, провинциалните про-

фесионални камари са обединени във федерални камари на нацио-нално равнище. Федералните камари имат статут на частно-правнисубекти, поради което единствено могат да отправят препоръки.Медицинските сестри, акушерките, физиотерапевтите и др. не са

професионалисти по смисъла на закона, поради което не са орга-низирани в камари.Доброволните организации могат да бъдат класифицирани въз

основа на сферата на интерес (научни, професионални, икономи-чески и др. ) и на групата, която представляват.

Други организации

Създадени са и функционират над 100 научни организации, обе-динени в Асоциацията на научните медицински общества (AWMF).Основни организации на доброволни начала са:• Асоциация на немските медицински сестри• Организация на немските фармацевти• Федерация на благотворителните асоциации и др.

Германия

46

Структура на системата на здравеопазване

Обществени здравни служби

Основни задачи на обществените здравни служби във всичкипровинции са:

• надзор върху служителите в здравните заведения;• борба със заболяванията и профилактика;• хигиена на околната среда;• прегледи на децата в училище, както и на други социални групи.Броят на обществените здравни служби, които осъществяват го-

репосочените действия и предоставят здравна помощ, е приблизи-телно 360.

Служби за основно и вторично амбулаторно лечение.Вторично и третично болнично лечение

Амбулаторната здравна помощ, включваща основно и вторичнолечение, се предоставя почти изключително от лекари, които рабо-тят в кабинети (office-based physicians).По принцип лекарите в кабинети препращат своите пациенти за

лечение от лекари в болницата, в която ще бъдат извършени необхо-димите медицински манипулации. След болничното лечение т. нар.лекар в кабинет поема отново грижата за пациента си, тъй като обик-новено лечението в следоперативния период се извършва от него.Предоставянето на амбулаторни, следоперативни грижи от „бол-

нични лекари“ не се прилага често на практика, но е възможно присключен специален договор с някой от болничните фондове.Освен лекари в кабинети и болнични лекари в Германия меди-

цинска помощ оказват също личните (GPs) и семейните лекари.Семейните лекари са лични лекари и лекари без специализация

(лекари с обща компетентност). Общите интернисти и педиатритемогат да избират между това да работят като семейни лекари иликато специалисти.

Социални грижи

Голям брой основно частни организации предоставят социалнигрижи на възрастни лица, душевно болни, инвалиди. Финансира-нето на тези служби се извършва посредством спонсориране въвформата на дарения и помощи предимно от частен характер (заст-раховки и др. ).


47

7. Ирландия

Източници

База данни на ирландското законодателство


Закон за корпоративните лица в здравеопазването (1961)• подробно урежда учредяването, правния режим и контрола на

лицата, които осигуряват здравното обслужване на населението

Учредяване на лицата, които осъществяват лечебна дейност

Министърът на здравеопазването учредява със заповед юриди-ческите лица, които осъществяват медицинско обслужване. Не сапоставени допълнителни изисквания по отношение на правнатаформа на юридическото лице. Заповедта за учредяване и нейнитереквизити се определят еднолично от министъра на здравеопазва-нето. Той решава всички въпроси, свързани с броя на лицата, на-значени в лечебното заведение, условията за тяхното назначаване иразмера на възнаграждението им. Министърът определя и услови-ята за финансиране, и режима на отчитане на дейността на юриди-ческото лице. В учредителния акт се посочва кръгът от здравниуслуги, които лицето е оправомощено да осъществява, както иусловията, при които здравното заведение може да функционира.

Устройство на лицата, предоставящи здравни услуги

Съгласно чл. 3 на Закона за здравето лицата, предоставящи здрав-ни услуги, са юридически лица, които имат процесуална правосу-бектност – могат да предявяват и отговарят по искове от свое име.Законът изрично им признава и правото да придобиват земя.

Отмяна на заповедта за учредяване

Министърът на здравеопазването може да отмени заповедта заучредяване на юридическото лице по всяко време. Със заповедтаза отмяна министърът може да разпусне юридическото лице и дапрехвърли имуществото му на:а) друг министър;б) друго лице, учредено по този закон;

Ирландия

48

в) на здравните власти;г) на Борда на здравните власти, учреден със Закона за здравето

от 1953 г.В отменителната заповед министърът може да уреди и други

въпроси, свързани с:а) продължаване изпълнението на договорите, сключени от пре-

кратеното юридическо лице;б) продължаване на висящите съдебни дела.

Преобразуване на търговските дружества в юридическилица, осъществяващи лечебна дейностДружество, регистрирано по Закона за дружествата, може да

извършва лечебна дейност, при условие че има решение за ликви-дацията му, удостоверено с акт на министъра на здравеопазването.Такова дружество ще бъде извън правния режим на Закона за дру-жествата и се приравнява изцяло на юридическо лице по Закона заздравето.

8. Италия

Източник

Доклад на Световната здравна организация за състоянието нанационалните здравни системи на страните членки


Декрет 229/1999 относно принципите на организация и критери-ите за финансиране на здравните услугиЗакон 662/1996 – третира уредбата на здравните центровеДекрет 502/ 1992 и Декрет 517/1993, уреждащи правния режим

на заведенията за болнична помощ


Министерство на здравето е органът, който регулира на нацио-нално ниво дейността на лечебните заведения в Италия.На регионално ниво медицинското обслужване се осъществява

чрез мрежа от публични и частни структури, които могат да бъдатподразделени в 4 категории:

• Местни здравни заведения


49

• Публични болнични тръстове• Национални институти за научни изследвания• Частни лица, акредитирани да предоставят здравни услуги

Местни здравни заведения

Местните здравни заведения осъществяват лечебна дейност подва начина:

• директно – като използват базата, с която разполагат;• опосредствено – осигурявайки здравната грижа на публичните

болнични тръстове, институтите за научни изследвания или лицата,акредитирани за частна лечебна дейност.

Управление на местните здравни заведения

Законът поставя специални изисквания по отношение на управи-телите на здравните заведения. Те трябва да бъдат с високи профе-сионални и технически качества; избират се за срок от 5 г. , каторезултатите от тяхната работа се оценяват на всеки 5 месеца.

Публични болнични тръстове

Публичните болнични тръстове доставят високоспециализиранаболнична грижа. Законът не поставя допълнителни изисквания къмправната им форма, освен че имат статут на юридически лица. От1993 г. тръстовете се ползват с финансова и техническа автоно-мия. Условията за получаване на статут на публичен тръст са: орга-низационна структура; наличие на минимум три висококвалифи-цирани клинични отделения и спешно отделение.

Национални институти за научни изследвания

Институтите имат статут на болници, ориентирани към научноиз-следователска дейност. Законът не поставя допълнителни изисква-ния към правната им форма.

Лица, акредитирани за извършване начастно медицинско обслужване

Частното медицинско обслужване се осъществява от акредити-рани лица в някоя от следните области:

Италия

50

• болнична помощ• амбулаторна помощ• социални грижи

Акредитация се получава от Министерството на здравео-пазването при изпълнение на следните условия:

• наличие на финансов план;• осигуряване на външна система за контрол на качеството на

здравното обслужване;• финансова прозрачност.

9. Люксембург

Източници

Доклад на Световната здравна организацияЗаконодателство на Люксембург


Закон за болничните заведения (1998)

Организационна структура и управление насистемата на здравеопазването

Здравната помощ в Люксембург се осъществява под ръководст-вото на Министерството на здравеопазването. Провеждането налечение е дейност, ангажираща съвместната отговорност на Мини-стерство на здравеопазването и Министерство на социалното оси-гуряване. Първото министерство осъществява надзор над болнич-ния сектор, а Министерството на социалното осигуряване отгова-ря за системата за осигуряване при болест.

Участие на неправителствените организации

Голяма част от превантивните и насърчителни здравни услуги сапредоставени за осъществяване от неправителствените организа-ции и се финансират от държавата.

Първична медицинска помощОсигурява се предимно от общопрактикуващи лекари на сво-

бодна практика. Тези лекари имат статут на самоосигуряващи се


51

лица, които работят напълно самостоятелно. Пациентите могат дасе обърнат директно за първична медицинска помощ и към специ-алисти. Първоначалната детска медицинска помощ се осигуряваот „медико-социални центрове“. Тези центрове се управляват съвме-стно от Люксембургския Червен кръст и Люксембургската лигаза превенция и медико-социална грижа.

Вторична медицинска помощ

Вторичната медицинска помощ се осигурява от болницитe заинтензивно лечение. Една от тези болници – болницата за майчин-ство – се ръководи от частния сектор. Половината от болниците сеуправляват от местните власти, а другата половина – от организа-ции с нестопанска цел, предимно с религиозен характер.

Социални грижи

Отношенията между държавата и неправителствените организации,работещи в сферата на социалните грижи, се регулират със закон от1998 г. , който регламентира акредитацията и финансирането на соци-алните грижи и взаимодействието между осигуряващите ги лица.Ролята на държавата в тази област се състои в акредитирането и

финансирането на лицата, осигуряващи социални грижи.Родилните домове, центровете за възрастни хора, домовете и

дневните центрове за душевноболни и инвалиди, специалните учи-лища за умственоизостанали деца са в компетентността на Минис-терството на семейството и социалното благосъстояние, Минис-терството на здравеопазването и Министерството на образование-то. Тези заведения за социални грижи са публични учрежденияили са организации с нестопанска цел.

10. Португалия

Източник

Доклад на Световната здравна организация относно състояниетона здравната система на страните членки


Закон за основните принципи на здравеопазването (1990)

Португалия

52

Обща характеристика на националната здравна система

Португалската здравна система се характеризира с едновремен-ното съществуване на три здравни системи: Национална здравнаслужба, специални осигурителни схеми за определени професии идоброволно частно здравно осигуряване.Организационна структура на системата на предоставяне

на здравни грижиМинистерството на здравеопазването е компетентно за организа-

цията на системата от здравни грижи. Към функциите на минис-терството спада и управлението на Националната здравна служба.Националната здравна служба се финансира централно от Мини-

стерство на здравеопазването. На регионално ниво функциониратздравни администрации.Те координират всички нива на здравна помощ и разпределят

или насочват ресурси към болници и здравни центрове. Работят идействат в съответствие с принципи и директиви, издадени от Ми-нистерство на здравеопазването за съответния регион.

Лица, предоставящи здравни услуги

Регионалните здравни служби сключват договори за предоста-вяне на здравни услуги с частни стопански организации (търгов-ци) и организации с нестопанска цел.Първична помощПървичната здравна помощ се осигурява от частни и обществе-

ни здравни заведения. В публичния сектор първичната здравнапомощ се осигурява от обществено финансирани и управляваниздравни центрове, като всеки от тях обхваща 28 хил. души.Центровете за първична здравна помощ са директно под управ-

лението на регионалните здравни организации.Неклиничните услуги заедно с диагностичните и терапевтични

амбулаторни услуги се осигуряват от частния сектор.Вторична помощСпециализираната лекарска и болнична помощ се осъществява

от лечебни заведения – болници и клиники. Около 42 % от болни-ците са частни, като половината от тях са собственост на организа-ции с нестопанска цел. Обществените болнични заведения са уп-равлявани от четиричленен съвет, т. нар. болничен борд. В неговлизат директорът (обикновено доктор) и главният администратор,назначени от министъра на здравеопазването, главният лекар и глав-ната сестра.


53

11. Испания

Източници

Доклад на Световната здравна организация за състоянието наздравната система на страните членки


Основен закон за здравеопазването от 25. 04. 1986 г.Закон за фондациите и фискалния стимул при участие в дейности

от общ интерес от 24. 11. 1994 г.Нормативни актове на Испания

Обща характеристика на системата на здравеопазване

Всички публични структури и служби на здравеопазванетосъставляват Националната здравна система. Тя е съвкупност отздравните служби на държавната администрация и службите наавтономните общности по смисъла на Закона за здравеопазването.Здравеопазването в Испания се финансира публично и осигуря-

ва безплатно медицински услуги. Управлението на здравната сис-тема е децентрализирано с местни организации във всяка една отавтономните общности в страната.

Принципи на националната здравна система

Основните принципи на Националната здравна система са фикси-рани в Конституцията (1978 г. ) и Основния закон за здравеопазва-нето (1986 г. ). Сред тях изрично е подчертано участието на неправи-телствените организации в предоставянето на здравни услуги.


Основна роля при функционирането на здравната система играеМинистерство на здравеопазването, под чийто пряк контрол и над-зор са различните здравни институции.С оглед на децентрализацията на здравната система в Испания,

която се основава предимно на модела на делегиране на права,отговорността за здравеопазването е прехвърлена от централнатаадминистрация на различните райони, подразделени в съответст-

Испания

54

вие с териториалното деление на страната. Съобразно този моделвсяка автономна общност отговаря относно планирането на здра-веопазването, придобива правомощия да организира своите соб-ствени здравни заведения или услуги на нивото на децентрализа-ция, което счете за най-подходящо за своите нужди. Въпреки товав десет от седемнайсетте области основното управление и контролвърху организацията и планирането на здравеопазването остава връцете на централната власт.Първична помощПървичната здравна помощ се предоставя от общопрактикува-

щи лекари. Между предоставящия и получаващия здравна услугасе сключва договор, с който се определя пакетът от здравни услу-ги, включени в първичната здравна помощ.Вторична и третична здравна помощСпециализираната и болничната помощ се предоставят от здрав-

ните центрове и лечебните заведения. Независимо от тяхното нивои категория те се нуждаят от предварително административноразрешение за своето устройство и функциониране. Такова раз-решение е необходимо и при изменения в тяхната първоначалнаструктура и режим. Това предварително разрешение е необходимоза определяне на квалификацията и регистрирането на лечебнотозаведение. Разрешението се дава от Министерство на здравеопаз-ването, което може да делегира това правомощие на местните здрав-ни органи.

Участие на организации с нестопанска цел

В сферата на своята компетентност държавната здравна админи-страция може да сключва договори за извършване на здравно об-служване с чужди за нея средства. Когато с оглед сключването насъглашението се конкурират аналогични условия на ефикасност,качество и цени, публичната администрация дава приоритет на оне-зи здравни центрове и заведения, чиито титуляри са организации снестопанска цел.В тази връзка Законът за фондациите и фискалния стимул изрич-

но предвижда сред дейностите от общ интерес, които фондациятаможе да осъществява, и предоставянето на здравни услуги.В рамките на своята компетентност публичната администрация

определя минималните, общи и основни изисквания и условия,приложими за разглежданите договори. Икономическите условиясе установяват на базата на ефективна ценова формула, предвари-телно определена от администрацията.


55

Финансиране на здравните заведения

Здравните центрове и заведения могат да получават парични по-мощи и средства от държавните фондове за осъществяването намедицински дейности, квалифицирани като такива с „голям соци-ален интерес“. В никакъв случай тези фондове не могат да се из-ползват за финансирането на обичайните за функционирането наздравния център дейности. Получаването на тези помощи от орга-низацията, титуляр на здравния център или заведение, е подложенона инспекция и контрол, необходими, за да се установи дали държав-ните фондове са използвани по предназначение.

Частни болници

Главните болници в частния сектор могат да бъдат включени внационалната здравна система, съобразно определен протокол,винаги когато бъдат утвърдени техническите им характеристики,когато нуждата от медицинска помощ го оправдава и ако икономи-ческата наличност в публичния сектор го позволява. Протоколитеса предмет на периодично преразглеждане.Свързването на болниците в публичната сфера се осъществява по-

средством своеобразен договор. Той установява правата и задълже-нията на болниците, икономическия режим, броя на болничните леглаи другите условия за предоставяне на медицинска помощ. Във всекидоговор се съдържа клауза, съгласно която медицинската помощ,предоставена от частните болници на здравноосигурени лица, сеизвършва безвъзмездно, поради което медицинската дейност навъпросната болница не може да бъде източник на доходи.Частните болници, включени в Националната здравна система,

са подложени на същия санитарен, административен и икономиче-ски контрол като държавните болници.

12. Швеция

Източник

Доклад на Световната здравна организация относно систематана медицинско обслужване в Швеция

Швеция

56


Закон за здравето и медицинския персонал (1980)Закон за здравното обслужване (1982)


Национално ниво

Системата от здравни грижи в Швеция се ръководи от министърана здравното и социалното обслужване.Лечебният персонал осъществява своята дейност под надзора на

Борда за здравето и социалните грижи съгласно Закона за здраве-то и медицинския персонал.Важно място в структурата на медицинско обслужване заема

Шведският институт за развитие на лечебната дейност, койтоизвършва изследователска и прогностична дейност.Националната корпорация на шведските фармацевти е държавна

монополна структура, която притежава всички аптеки и организи-ра и поддържа системата за разпространение на лекарства.

Регионално ниво

На регионално ниво здравното обслужване се осигурява от Съветипо графства, чиито правомощия са уредени в Закона за здравнотообслужване (1982). Няма особени изисквания във връзка с орга-низационната структура на тези съвети. Те разполагат с пълна ав-тономия да избират правноорганизационната форма, посредст-вом която да осъществяват лечебна дейност.Съветите отговарят за медицинското обслужване на населението

по места както за първичната, така и за болничната лечебна дей-ност. Те имат правомощие да сключват споразумения с лица,извършващи частни медицински услуги с цел установяване на новичастни практики. По този начин съветите регулират частното меди-цинско обслужване на населението.

Конституиране на съветите

Членовете на съветите се избират на всеки четири години едновре-менно с изборите за национални и местни представителни органи.Членовете им представляват политическите партии в парламента.


57

LEGAL ARRANGEMENTS ONHEALTHCARE INSTITUTIONS IN BUL-GARIA, THE EUROPEAN UNION AND

THE UNITED STATES

COMPARATIVE ANALYSIS

58

59

Summary

The aim of this survey is to analyze and examine the legal arrange-ments for the establishment of healthcare institutions in the Republicof Bulgaria, in a number of European Union member states and in theUnited States.

Based on the criteria that had been used in the survey, the compara-tive legal analysis has been structured as follows:

• Legislative framework for healthcare institutions• Organisational structure of healthcare institutions• Establishment of healthcare institutions• Scope of activities of healthcare institutions• Financing of healthcare institutions• Restructuring and dissolution of healthcare institutionsThis survey has been divided into four parts.Part 1 gives an outline of the legislative framework for the establish-

ment, management and dissolution of healthcare institutions pursuantto the current legislation in the Republic of Bulgaria.

Part 2 presents a comparative analysis of the legislation of 12 Euro-pean Union member states and the position of the World Health Organ-isation on the legal regulations for establishing, organising and manag-ing healthcare institutions.

Part 3 presents the legal arrangements for the healthcare institutionsin the United States.

Part 4 makes a review of the conclusions and recommendationswith regard to the provision of services to healthcare institutions bynon-profit organisations.

The authors of this survey believe that the review of the positivepractices of developed countries in the provision of medical and healthservices will initiate a debate on the improvement of the legal frame-work for the operation of healthcare institutions in Bulgaria and mayserve as a basis for future legislative changes in that direction.

Summary

60

I. Legal Arrangements on Healthcare Institutionsin the Republic of Bulgaria

Sources

Healthcare services in the Republic of Bulgaria are provided by healthinstitutions that have been regulated under the Law on Public Health aswell as by healthcare institutions that have been regulated under theLaw on Healthcare Institutions.

The health institutions under the provisions of the Law on PublicHealth are: sanitary and epidemiological inspectorates and national cen-tres for public health protection. According to the provisions of thesame law those include primary healthcare services, tertiary care, san-atoria, rehabilitation centres, established in compliance with the Lawon Public Health until their restructuring, dissolution or liquidation un-der the Law on Healthcare Institutions.

The Law on Health Insurance, the Law on Professional Associa-tions of Doctors and Dentists, and the endorsed bylaws thereof arerelevant to the subject of this survey.

Organisational structure and types of healthcare institutionsbased on their medical activities

The healthcare institutions under the Law on Healthcare institutionsshall be established in accordance with the provisions of the Law onCommerce or the Law on Cooperatives. They may perform their ac-tivities only after they are granted a license or are registered as stipu-lated in the Law on Healthcare Institutions. The healthcare institutionsprovide primary, secondary and tertiary care. They are established bythe state, the municipality or by other legal and natural persons.

In general the Law on Healthcare institutions provides for three largegroups of healthcare institutions depending on the type of their medi-cal activity, namely: primary healthcare institutions, tertiary care and athird, very specific group including hospices, medical and social carecentres1 and dispensaries2. Every entity that has been established as ahealthcare institution has its own legal characteristics depending onthe type of medical activity, the legal arrangements for establishmentand management from a commercial and administrative perspective.These characteristics affect the organisational scheme of the health-care institution – a natural person, a cooperative or a commercialcom-1 These instituions include orphanages, elderly homes, etc.2 Institutions, which are providing continuing outpatient care for chronically illpatients, e.g. cancer, TB, etc.

Legal Arrangements on Healtcare Institutionsin Bulgaria, the EU and the USA

61

pany as well as the type of the company. A prerequisite for the estab-lishment of a medical institution is the cumulative compliance with aset of requirements that are in force for the establishment of: a coop-erative under the Law on Cooperatives, or a commercial entity underthe Law on Commerce as well as the availability of a registration orlicense in accordance with the Law on Healthcare Institutions.

Legal and administrative arrangements for the establish-ment and control of the healthcare institutions

The type of healthcare institution determines the administrative andlegal arrangements for its establishment. The Law on Healthcare Insti-tutions stipulates the registration and licensing conditions for the es-tablishment of healthcare institutions.

The primary care institutions and the hospices shall be registered.These are registered in the regional public health centres.

The activities of tertiary care institutions, dispensaries and socialand medical care centres are subject to licensing. The licenses areissued by the Minister of Healthcare.

Along with the registration and licensing conditions the Law on Health-care institutions introduces an accreditation procedure. Generally, theprocedure is applied only for hospitals and as an exception for thediagnostic and consultative centres. The accreditation is an adminis-trative procedure for preliminary, on-going and further monitoring bythe State of the quality of medical services and educational activities inthe healthcare institutions. A specialised committee within the Minis-try of Healthcare makes the accreditation.

Activities that may be performedby healthcare institutions

The healthcare institutions provide primary and tertiary services. Thehealthcare institutions hold equal rights regardless of their ownership,i.e. the public and private healthcare institutions are equal in status.

The healthcare institutions are not allowed to perform any businessactivities except for sustaining their medical activities and for servic-ing their patients.

Financing of healthcare institutions

The healthcare institutions are financed by the National Health InsuranceFund, the state and the municipal budgets, by voluntary health insurancefunds, and by donations from national and foreign legal and natural persons.

Healthcare Institutions in the Republic of Bulgaria

62

Pursuant to the provisions of the Law on Healthcare Institutions, therevenue of healthcare institutions consists of payments under con-tracts for provided medical services, direct payments by legal andnatural persons, payments under the Law on Health Insurance, reim-bursements of expenses by third parties, specific subsidies from thestate budget in case provisions are made available, leasing of equip-ment, buildings and areas, grants, legacies and donations.

In case medical services are provided without a contract with theNational Health Insurance Fund the healthcare institutions charge pa-tients for the medical services provided.

However, the transfer of the profit tax is provided only for the health-care institutions owned by the state or the municipality (art. 61, par. 2of the Corporate Taxation Law).

Dissolution of healthcare institutions

The healthcare institutions that have been established in accordancewith art. 5, par. 1 of the Law on Healthcare Institutions are dissolvedby an act of the Council of Ministers on the grounds of a proposal ofthe Minister of Healthcare upon a request by the regional municipalcouncil. The conditions and procedures for liquidating these health-care institutions are defined in a regulation of the Council of Ministers.

The dissolution and liquidation of a healthcare institution that is acommercial company or a cooperative shall be made in accordancewith the provisions of the Law on Commerce.

As far as the liquidation procedure is concerned, the Law on Health-care Institutions introduces a set of additional and specific require-ments related to the concrete activities of the healthcare institutions,for example, the period of liquidation shall not exceed 18 months, theliquidators have to be at least three persons and at least one of themshould have a higher degree in medicine.

Non-profit organisations in the provision of health services

The public health services and the health institutions in Bulgaria areregulated by the Law on Healthcare Institutions (LHI) and the Law onPublic Health (LPH). Neither of these acts contains any provisionsrelated explicitly to non-governmental organisations and providing thegrounds for them to operate as medical or health institutions.

First of all, the LHI states that the healthcare institutions can be com-mercial companies established under the Law on Commerce, coopera-tives, established under the Law on Cooperatives and budget-sustainedlegal entities. Unfortunately, the law does not contain any provisionsallowing for the activities, explicitly defined therein, namely: diagnos-


63

tics, treatment and rehabilitation of patients, monitoring of pregnant wom-en and provision of maternity ward services, monitoring of patientswith chronic illnesses or patients with potential health risks, preventionand early diagnosis of illnesses, health promotion activities, to be provid-ed with the support of an entity with a different legal status – the non-profit organisations pursuing goals in the area of public health.

In art. 5, par. 1. of the LHI the lawmakers have still left a possibilityfor the state authorities to choose the legal and organisational form ofthe healthcare institutions established by them and listed in the sameprovision. In accordance with the provisions of art. 37, para. 3 of theLHI the state and the municipalities establish hospitals and dispensa-ries as limited companies or as shareholding companies. The system-atic interpretation of the above provisions in relation with art. 4, par. 2of the Public Procurement Law provides the necessary legal basis forthe establishment, by the state authorities, of healthcare institutionswhich are not hospitals or dispensaries in the form of non-profitorganisations. The latter, however does not give an answer to the ques-tion why such an opportunity has not been given to all legal personscompliant with the law. In this sense the provision of chapter 8 of LHIrelating to the structure, management and control of healthcare insti-tutions shall be interpreted as well.

Another evidence for the inconsistency of the law with regard to thenon-profit organisations is the existence of section 4 of chapter 8 ofthe LHI treating the hospital board. Art. 82 of the LHI provides for theestablishment of hospital boards of hospitals apart of those stipulatedin art. 5, par. 1. Therefore, hospital boards cannot be founded forthose healthcare institutions that have been established by the stateauthorities. The mechanisms for the construction of the hospital boardspreclude the vital operation of these tertiary care units. Art. 83, par. 2of the LHI allows the hospital board to invite the hospital managementbody at its sessions in order to be informed of the hospital’s situation,although the transparency in the management of healthcare institu-tions, which is necessary for the donors cannot be guaranteed.

The difference between the commercial companies and the cooper-atives and the non-profit organisations lies in the fact that the non-profit organisations are non-profit, moreover they use their availablefunds for the provision of the activities mentioned above. This mayresult in a decrease or elimination of the fees, which are paid by thecitizens for the provided services. Without being maximalist, new jobscan be opened, the state budget, although providing insufficient finan-cial resources, can be relieved and, last but not least, the benefit is forthe whole society in the name of which the state and the non-profitorganisations operate. Certainly, the non-profit organisations shouldcomply with the specific requirements, formulated as preconditions

Healthcare Institutions in the Republic of Bulgaria

64

for the establishment of healthcare institutions in the LHI ( i.e. addi-tional registration in the local public health centre, license by the Min-ister of Healthcare) or the provision of a special hypothesis in the LHIfor gaining such a status by an non-profit organisations.

Furthermore, the LPH explicitly states that the healthcare institutionsare legal persons, thus silently including the non-profit organisations as asubgroup. Thus, it is possible to conclude that the non-profit organisa-tions may carry out the activities explicitly specified by the law, howeverthey shall be bound by the legal provisions of the Law on Non-govern-mental Organisations as a general law, and LHI and LPH as specific laws.It is important to note that the LPH specifies some basic public health sub-areas – protection of pregnant women, mothers and children (the stateinstitutions, the public and the business organisations make efforts for theincrease of the birth and reproduction rate of the population), fight againstalcoholism, drugs and smoking, design and construction of sport facili-ties, protection of recreation resources and resorts.

The Bulgarian Red Cross is the only public organisation that is en-trusted with the task of public health protection. The Bulgarian RedCross provides self-help, mutual help and sanitary protection trainingto the citizens. Supported by the management of the state institutions,by businesses and public organisations, the Bulgarian Red Cross orga-nises, prepares and maintains medical and sanitary units of volunteersamong the population to assist the health authorities.

There is a distinctive difference between the LPH and the LHI. Theformer makes several references to the public organisations, includingnon-profit organisations, as legal persons bound by this law, the latterdoes not contain such references. Still, the LPH defines the publicrelations with regard to public health protection, therefore the stress inthe regulation of these public relations is put on the public healthcareinstitutions. The non-profit organisations are private legal persons per-forming activities for the benefit of society.

This differentiating criterion is rather important from the perspec-tive of the developing civil society in Bulgaria and the increasing civilparticipation in those areas where the state or designated by the stateorganisations used to have the exclusive competence.

II. Legal Arrangements on Healthcare Institutions in theEuropean Union Member States

Since the Community Law does not contain any specific requirementswith regard to the legal and organisational status of the persons provid-ing health services, the analysis has been focused on the national legisla-tion of the member states. The main concern of the Community policy


65

in the provision of health services is the quality of healthcare regardlessof the provider, and the only regulations in this respect are related to thepersons who are authorised to offer medicines on the market.

Likewise, within the framework of the European Union there arefew rules for the persons who are authorised to provide medicalservices. The quality of health services in the European Communityis ensured by the establishment of control bodies in the memberstates and these bodies are fully independent from the persons in thehealth services system. The European Standardization Committeehas the powers to evaluate the independence of the control bodies inthe member states.

The subject of this comparative analysis are the national legislationsof 12 EU member states, namely - Austria, Belgium, Denmark, France,Germany, Great Britain and Northern Ireland, Ireland, Italy, Luxem-bourg, Portugal, Spain and Sweden. The legislation related to the pro-vision of health services as well as the reports of the World HealthOrganisation on the quality of the medical services in these countrieshave been analysed.

Legislative framework

The general approach that had been adopted in the legal regulationson healthcare institutions in the EU member states is their incorpora-tion in a general law on public health. The reason for the inclusion ofhealth institutions in the laws for public health lies in their integration ina common national public health system. This legal approach has beenadopted in the legislation of France3, Great Britain4, Germany5, Portu-gal6 and Sweden7.

Another approach in the legislative regulation of healthcare institu-tions is the elaboration of a law that is separated from the generalpublic health law. Such special laws have been enforced in the legisla-tion of Austria8, Ireland9, Belgium10, Italy11 and Luxembourg12.

Organisation of healthcare institutions

The national legislations of all countries covered by this study provide thepossibility for non-profit organisations to provide medical services within

Healthcare Institutions in the European Union Member States

3 Public Health Code4 Public Health Services Law, Health Law5 Public Health Law6 Law of the Basic Principles for Health Protection7 Health Services Law

66

the framework of the structure and organisation of the health institutions.Therefore, the following legislative approaches may be noted:

a) legal provisions delegating the private provision of medicalservices to healthcare institutions established as non-profitorganisations

In Great Britain, for example, these legal persons are established asindependent trusts that provide primary, tertiary and public medicalservices under the Health Act (1999).

The legal organisation of the healthcare institutions is similar in Aus-tria and Ireland. The so-called fund hospitals for intensive care in Aus-tria are structured as non-profit organisations. Art. 3 of the Irish speciallaw on healthcare corporate entities of 1961 explicitly defines the legalform of the persons who may be healthcare institutions - corporatebodies with independent status, which are given the possibility to makeclaims and defend themselves against claims on their behalf and at theirown costs. In Belgium and in Luxembourg these legal persons are most-ly owned by charitable religious orders. The Irish law contains a specif-ic provision related to the provision of medical services by third parties,registered under the Companies Law. The latter may provide health ser-vices in case there is a decision for their liquidation and the company isnot longer bound by the Companies Law and gains the full legal status ofthe corporate bodies under the Law of 1961.

In Spain the titulars of the health institutions are non-profit organisa-tions and in the contract for provision of hospital services it is specif-ically stated that this is a non-profit activity. The specific feature in theSpanish legislation is that the medical services have been explicitlyincluded in the scope of activities that may be performed by founda-tions13.

b) legal provisions delegating the provision of medical servic-es both to non-profit organisations and to companies

The states who have adopted this dualistic approach in the regula-tion of medical services are relatively few. The French Code on PublicHealth prescribes that the public health institutions shall be establishedas non-profit organisations and that the private health institutions shallbe established either as non-profit organisations or as companies. Bel-gium has adopted a similar approach in the organisation of health ser-vices provision - the healthcare institutions may be non-profit organisa-8 Federal Healthcare Institutions Law9 Law on Corporate Persons in Health Protection10 Law on Hospitals11 Law on Health Centres, Decree of the Legal Arrangement of Hospital Services12 Law on Hospitals13 Law on Foundations and Fiscal Incentive


67

tions or companies. However, the number of private hospitals - com-panies - is relatively low. Similar legal arrangements have been adoptedin Portugal. In Denmark only the hospitals in Copenhagen and Freder-ickburg have been established as public companies that are owned bythe respective municipalities.

Establishment of healthcare institutions

The regulation of the establishment of healthcare institutions in Eu-rope is made in two basic ways depending on the characteristics ofthe establishment act and the issuing authority.

In Great Britain, France and Ireland the healthcare institutions (non-profit organisations) are established with an order or decision of theexecutive power body that is competent in the area of public health -either the Minister of Health (France, Ireland) or the Secretary ofState (Great Britain). The order is an individual administrative act andthe issuing authority exclusively determines its contents. The orderexplicitly specifies the scope of health services that the legal person isauthorised to provide, the financing conditions and accounting arrange-ments, the number of the healthcare institution’s employees, the con-ditions for their recruitment and their remuneration. In many cases theestablishment procedure requires obligatory consultations with theNational Health Trusts, the local health authorities (Great Britain), orthe committees for health and social organisation (France). The re-sults of the consultation procedures are reported to the competentauthority that either issues or refuses to issue an order for establish-ment. A similar procedure is being applied in case of amendment orrevocation of the establishment act.

The other approach for the establishment of health institutions that canbe found in the legislation of Belgium, Spain and Italy is the so-calledaccreditation (licensing) procedure where the competent health authority(the Ministry of Public Health) issues a license for the provision of specif-ic health services under strictly determined conditions. These conditionsare unilaterally determined by the Minister of Public Health or are specifiedin bylaws. In most cases these conditions are related to:

• availability of a financial plan of the healthcare institutions,• provision of external control of the quality of health services,• provision of financial transparency of the legal person’s activities.

Activities that can be performed by healthcare institutions

The European laws make a clear distinction between the direct pro-viders of health services and the persons acting as commissioners.

Healthcare Institutions in the European Union

68

The competence of the legal person in this respect has been specifiedin the order, or the license for establishment. The enactments alsospecify the powers of the persons with regard to the performance ofsecondary activities. In principle the acquisition of land, the conclu-sion of contracts and the receipt of donations for supporting coreactivities is allowed.

Financing healthcare institutions

The healthcare institutions are financed mostly by the local healthauthorities or the state health funds. The income of health serviceproviders is included in the system for corporate taxation of the ser-vices they provide.

Restructuring and dissolution of healthcare institutions

The competent authority for issuing a license for the provision ofmedical services has the power to restructure or dissolve the medicalservice provider. In case of winding-up this authority settles all mattersrelated to the execution of contracts and the continuation of pendingactions.

World Health Organisation

The World Health Organisation examines the arrangements of health-care institutions at an international level by means of detailed reportson the health systems of the member states, declarations and state-ments about the main directions for health service development. Al-though there are no specific requirements for the type of legal personsauthorised to operate as healthcare institutions, the World Health Or-ganisation reiterates at many occasions the participation of non-profitorganisations and the non-profit organisations in particular in the pub-lic health system.14

The documents endorsed by the World Health Organisation such asdeclarations, recommendations and statements do not prescribe any ex-plicit requirements with regard to the legal and organisational arrangementof the healthcare institutions. The reason for the lack of such require-ments is the fact that the attention has been focused on the quality andcontrol of the medical services irrespective of the provider.

14 Statement of the World Health Organisation supporting the integration of medicalservices in the member states, Declaration by the World Health Organisation onprimary healthcare, adopted in Almaty


69

Statement of the World Health Organisation supporting theintegration of health services in the member states

The statement reiterates the necessity for the integration of healthservices, especially of primary help. A special passage is devoted tothe contribution of non-profit organisations for the improved efficien-cy of the health services system locally and regionally.

Declaration by the World Health Organisation onthe primary healthcare, adopted in Almaty

The declaration considers the non-profit organisations as legal per-sons, which have the right to provide medical services. Paying regardto their involvement in the provision of health services, the documenthighlights the increase of their activities especially in the area of prima-ry healthcare provision.

III. Legal Arrangements on Healthcare Institutionsin the United States

Legal arrangements

The possibility for the non-profit organisations to perform activities inthe area of public health in different forms - provision of medical servic-es, ownership and management of hospitals and other healthcare institu-tions, has been regulated in US legislation. Several laws prescribe thespecific rules that build the overall legal framework for these personsaccounting for their non-profit nature and the specific features of thehealthcare domain. Although the American legal system is based on pre-cedent, some legal solutions, which have proved to be efficient andappropriate, can be applied quite successfully in the countries of thecontinental legal system, while taking into account the individual specif-ic features of the respective national legislation.

First of all, the issues related to public health have been regulated inthe US Constitution. Pursuant to the Tenth Amendment the powersnot delegated to the United States (the federal government) by theConstitution are reserved to the States, respectively.15 The public healthdomain is such an exception and it is regulated on a „state“ level where-as the guidelines of the public health policy, the taxation of the healthservices providers and the health insurance of the citizens are arrangedat a federal level.

Healthcare Institutions in the United States

15 Translator’s note : This a direct quote from the Constitution of the USA

70

Additionally, the legislation of the United States includes: Public HealthAct, Healthcare Financing Administration Act, Healthcare Services Act,Health Information Protection and Research Promotion Act, Women’sHealth Act, Genetic Information Nondiscrimination Health InsuranceAct, Health Service Modernization Act, Social Insurance Act, HealthInsurance Portability and Accountability Act, Children’s Health Act,Act for Improvement of the Public Health Infrastructure, National Tax-onomy of the Exempt Entities - Core Codes, Social Security Code,Internal Revenue Code, Legal Practices.

Structure of the public health system. Core powers of thehealth authorities

The system of authorities and institutions in the field of public healthconsists of state bodies on a federal and a state level, as well as privateprofit and non-profit organisations.

The Federal Department on Health and Human Services, the NationalHealth Fund and the Alienation Authority are the bodies on a federal level.

The National Departments for public health, the local and regionalhealth centres, the state hospitals and the healthcare institutions are thebodies on a state level.

The private organisations are the private health insurance funds andprivate healthcare institutions (profit or non-profit), charity institu-tions, professional organisations (Doctors’ Association, Pharmacists’Association), associations established by law (of psychotherapists,physiotherapists, etc.).

The Federal Department on Health and Human Services is the maincoordinating federal body whose competencies in the public healthdomain and health services are:

• the implementation of the overall federal public health policy,• public health protection,• professional training of physicians as well as medical staff in the

public sanitation and health sector, health culture training and advice,• prevention and fight against infectious diseases,• public healthcare.These powers are executed by the 13 agencies within the Depart-

ment such as1. The Office of the Secretary on Health and Human Services, which

provides consultations to the President with regard to the health poli-cy, the health programmes and plans of the Federal Government with-in a budget of 386 billion USD


71

2. The Agency for Health Research and Quality, which makes re-search for the improvement of service quality and efficiency and de-crease of the costs of the medical services

3. The Agency for Toxic Substances and Registration of Illnesses,which works together with the states for the prevention of exposureto toxic and poisonous substances

4. Centres for Prevention and Control of Illnesses, which workstogether with the states for monitoring and preventing the dissemina-tion of illnesses

5. Health Care and Medical Services Centres whose activities aredirected to the aging population and people with low income.

6. National Health Institute, which is a world leader in research anddevelopment and is currently developing over 35,000 projects, etc.

There are some other organisations at a federal level that are indepen-dent from the federal executive power. These are the National HealthBoard and the Alienation Authority. The former, pursuant to the HealthServices Act, establishes the boundaries of the health regions in USAand determines the establishment and control of the local and regionalhealth service providers, the latter deals with the enforcement of courtdecisions for real estate property alienation and its implementation in thehealthcare domain.

The main powers for the public health domain in the respective fed-eral units lie within the federal government. State legislation is en-dorsed and adopted by the state legislatures, and the executive bodieshave their own public health units, health regions and the respectiveadministration for their management.

Pursuant to the Public Health Act each state shall establish the nec-essary legislative framework and shall ensure the required bodies formanagement and medical service provision within its territory.

Health services are provided by state healthcare institutionsand hospitals as well as by private (non-governmental) organisa-tions, including non-profit organisations, private companies ornatural persons.

The National Taxonomy of the Exempt Entities - Core Codes, estab-lished by the National Centre for Charity Statistics, defines two maintypes of activities that can be carried out by non-profit organisationsand group E is related to the public health domain.

This act explicitly specifies that the prerequisite for non-profit organisa-tions to operate as public health organisations is their objective: to helpfor the good health of the population, to fight against the disseminationof illnesses and to increase the level of medical services and rehabilita-tion of disabled people. The Code divides this group into 99 sub-groupsand explicitly states the types of healthcare institutions that comply with


72

the above definition and. are considered non-governmental health or-ganisations, and the organisations, which are not covered by this defini-tion. In general this group includes: hospitals, nurses and other personsproviding primary medical aid, reproduction as a medical activity, artifi-cial insemination and family planning, health- strengthening services suchas the provision of blood banks, organs for transplantation, emergencymedical services, etc.; medical and health insurance services, organisa-tions dealing with research in medical ethics or improvement of medicalethics in science and practice.

The more important and common medical and healthcare activitiesthat can be provided by the organisations within this group are :

• non-profit organisations – „advocates“ in the public health domain,• management and technical assistance (consultations, training etc.),• professional associations (including the Register of Nurses),• research institutes (research is their main objective),• organisations - donors for a single organisation (for example, sin-

gle profile hospitals),• fund-raising of funding organisations in the public health domain,• other support (not a financial one) - cooperative of hospital service

providers,• hospitals and centres for primary medical aid (except for veteri-

nary and psychiatric hospitals, recreation centres and special homesfor old and disabled persons),

• public health systems,• general hospitals equipped and licensed to provide 24-hour medical

services, diagnostic and emergency medical assistance,• specialized hospitals,• grouped health practices - organisations for the provision of pre-

paid services for a specific period of time to members of organisationson a contract,

• health ambulatory centres,• family planning centres,• rehabilitation centres,• health support - including pharmaceuticals and emergency medical

aid,• organisations financing medical and healthcare service providers,• public health programmes (general programmes or health improve-

ment programmes),• provision of medical services by nurses,and many others.The second group of activities that has been specified by the Nation-


73

al Taxonomy includes those activities that cannot be defined as activ-ities provided by non-governmental and non-profit health organisa-tions, such as the professional and paraprofessional medical and healtheducating programmes, psychiatric hospitals, detoxification centres,centres for treatment of drug addiction, voluntary organisations thatare focused on specific diseases and disorders, medical research, nu-trition programmes and services.

Such a solution is very practical, eliminating any ambiguities andinconsistencies.

Taxation of non-profit organisationsin the public health domain

Pursuant to art. 501 (e) of the Internal Revenue Code, the coopera-tives offering hospital services are exempted from taxes provided theyare established and operate as non-profit (charitable) organisations. Byincluding the organisations, providers of public health services, in thegroup of non-profit organisations, this act irrevocably highlights thewide scope of application for such legal persons.

The social value of this domain and the effective role of the non-profit organisations have been further endorsed by the relieved taxa-tion scheme that has been granted to them.

Organisations eligible for this scheme, under the Internal RevenueCode, should meet the following requirements:

1. The organisation shall be established as a specific service provid-er - data processing, insurance, clinical activity, laboratories, commu-nications, alimentation, printing, recording centre, personnel selectionand recruitment;

2. The activities should be directed and provided to two or morehospitals, each of them being a non-profit organisation exempted fromtaxes and bound by the general provisions of art. 501 (c) (3) of theInternal Revenue Code, or to a part of such an organisation, whichshall be considered a non-profit organisation if separated in an inde-pendent structural unit.

Thus, the non-profit organisations may operate in the public healthdomain at two different levels:

1. Autonomously by being registered in accordance with the specificrules for a non-governmental organisation in the respective state, or

2. As a cooperative for hospital services, which provides a specifictype of hospital services or other health or medical non-governmentalorganisations.

The organisations from the first group, in accordance with the na-tional legislation, have the right to elaborate and manage plans for hos-


74

pital, medical and healthcare services. For that purpose, the non-profitorganisations may sign contracts with state, municipal and other localorganisations and natural persons (subscribers) for the provision ofsuch services.

Financing

The public health system is financed by the national budgets as well asby considerable donations and grants from independent private donors.

IV. Conclusions and Recommendations

Conclusions

The main conclusion of this survey is that the existing Bulgarian legis-lation regulating this matter does not contain any specific provisions al-lowing non-profit organisations to operate as healthcare institutions.

Meanwhile, and objectively, there is a natural relation between theideal goals of non-profit organisations for the welfare of society and thesubject and forms of activities that are carried out in the public healthdomain the potential of which has not been explored by the Bulgarianlegislation.

Subsequently, and in spite of the practices so far, the different typesof healthcare institutions such as hospitals, outpatient healthcare insti-tutions, emergency medical service centres, dispensaries, homes formedical and social care services and hospices represent appropriateforms for engaging non-profit organisations.

They are inherently close to the non-profit organisations operatingfor the welfare of society due to the fact that they achieve such goalsas explicitly defined by the law. For example art 38, par. 1 of the Lawon Non-governmental Organisations prescribes that the non-profitorganisations shall spend their property for public health development,for supporting socially disadvantaged and disabled people or peoplewho need care. The existence of such a relation is the premise for theinvolvement of legal persons from the Third Sector in the provision ofhealth services and makes non-profit organisations that work for thewelfare of society an exceptionally useful partner to the state in thepublic health domain.

The other arguments in support of the idea that non-profit organisa-tions should operate as healthcare institutions are:

• profit gains and profit distribution are not objectives of a non-profitorganisation in contrast to the commercial companies and the coopera-tives,


75

• the accumulated income from support business activities is spent forfunding activities with ideal purposes. Thus, the operation of non-profitorganisations as healthcare institutions may lead to a decrease of thefees paid by the citizens for the provision of medical services as well asto the opening of new jobs and to a certain relief of the state budget.

The establishment of healthcare institutions as non-profit organisa-tions generally complies with the spirit of the provision of art. 3, par. 4of the Law on Healthcare Institutions, by stating that the healthcareinstitutions cannot perform business activities except for sustainingthe provision of medical services to the patients. Therefore, accordingto the same provision the business activities of healthcare institutionsestablished in accordance with the Law on Commerce or the Law onCooperatives are principally subordinated to the main activity - theprovision of medical services and healthcare. This is similar to thesubordination of the additional business activities to the main activitiesof the non-profit organisations.

The need to unify the status of the non-profit sector and the busi-ness sector in their capacities of partners to the state requires estab-lishing healthcare institutions as non-profit organisations. The lackof a legal possibility for the non-profit organisations to operate ashealthcare institutions may be viewed as a discriminative attitude to-wards the non-profit sector. The regulation of this possibility is alsorequired by the new legal framework for the establishment and oper-ation of non-governmental organisations that has been provided bythe Law on Non-governmental Organisations.

The comparative analysis of the legal arrangements on healthcareinstitutions in the 12 EU member states and the United States backs upthe above arguments very firmly.

Recommendations

These recommendations are in fact proposals for amending certaintexts in the existing rules and regulations, and their objective is toinitiate a public debate on the role of non-governmental organisationsin the system of medical services and institutions, the way they arefunded, and the participation of the state. More specifically:

1. The circle of legal persons and organisations, determined by thelaw as healthcare institutions, should be expanded and along with thecommercial companies and cooperatives a legal possibility should beprovided for the establishment of healthcare institutions as non-govern-mental organisations by legal and natural persons; therefore articles 3,14, 36 and 37 of the Law on Healthcare Institutions should be amendedaccordingly. Articles 40 and 46 from the Law on Healthcare Institutionsshould specifically reflect the registration and the possibility for the health-

Conclusions and Recommendations

76

care institutions to operate as non-governmental organisations and adirect reference should be made to the Law on Non-Governmental Or-ganisations in terms of the two basic forms – foundations and associa-tions – either in public or in private interest. The latter imposes the needfor corresponding amendments to the bylaws stemming from the Ap-pendix to the Law on Healthcare Institutions in order to explicitly spec-ify the scope of application of the requirements related to licensing theprovision of medical services by non-governmental organisations as wellas by commercial companies and cooperatives.

2. By harmonizing the status of public organizations with that ofnon-governmental organisations for the welfare of societ, the Law onPublic Health should provide the possibility for such organisations toperform activities including: establishment of medical services’ cen-tres and hospitals as associations or foundations, creation of special-ized homes for medical care for socially disadvantaged persons orpersons with specific illnesses, homes for orphans with specific ill-nesses etc. In this context the medical and social care homes shall betaken out of the provisions of art. 5, par. 1 of the Law on HealthcareInstitutions by removing the possibility for establishing such homesexclusively by the state.

3. It is necessary to provide possibilities for state authorities to es-tablish healthcare institutions as non-governmental organisations andfor granting property and financial resources by the state under theprovisions of Law on Municipal Property and the Law on the StateProperty. In this sense some tax concessions and state subsidies shallbe provided for those healthcare institutions that have been establishedas non-governmental organisations working for the welfare of societyand registered in the Central Register within the Ministry of Justice.Amendments should be proposed to the Law on Corporate Taxation(art. 61) and the Public Procurement Law (art. 6, par. 4 with refer-ence to art. 4, par. 2), which refer to the medical activities provided bynon-governmental organisations registered in the Central Register withinthe Ministry of Justice.

Non-governmental organisations that perform activities for the wel-fare of society and are registered in the Central Register within theMinistry of Justice should be given precedence in obtaining state prop-erty or financial resources directly or in the form of tax concessions.

4. A special provision should be established that would allow theparticipation of volunteers or provision of voluntary labour for health-care institutions and in particular for healthcare institutions that areestablished as non-governmental organisations. Therefore, the text inart. 14, par. 3 of the Law on Healthcare Institutions should be amend-ed to provide for other forms of attracting people in the provision ofthe medical service besides hiring of medical and other staff.


Documents

ПРАВЕН РЕЖИМ НА ... - pacel.org zavedenia.pdf · но действащата нормативна уредба в Република България. Във втората