แนวทางการพยาบาล - pni.go.thpni.go.th/cpg/stroke-nurse2007.pdf · Clinical Nursing Practice Guideline for ... โรคระบบประสาทแห

”À√—∫æ¬“∫“≈∑—Ë«‰ª

·π«∑“ß°“√æ¬“∫“≈ºŸâªÉ«¬‚√§À≈Õ¥‡≈◊Õ¥ ¡Õß ”À√—∫æ¬“∫“≈∑—Ë«‰ª Clinical Nursing Practice Guideline for Stroke

”À√—∫æ¬“∫“≈∑—Ë«‰ª

©∫—∫ª√—∫ª√ÿß§√—Èß∑’Ë 1 æ.». 2550 ISBN 978-974-422-397-5

ISBN 978-974-422-397-5

แนวทางการพยาบาล ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

สำหรบพยาบาลทวไป

Cl i n i ca l Nu rs i ng P rac t i ce Gu ide l i ne fo r S t roke

แนวทางการพยาบาล

ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง สำหรบพยาบาลทวไป(Clinical Nursing Practice Guideline for Stroke)

โดย

สถาบนประสาทวทยาชมรมพยาบาลโรคระบบประสาทแหงประเทศไทย

โรคหลอดเลอดสมอง (Cerebrovascular disease, Stroke) หรอโรคอมพาต/อมพฤกษเปนโรคทพบ

บอยและเปนปญหาสาธารณสขทสำคญของประเทศไทย จากสถตสาธารณสข พ.ศ. 2548 (Public Health

Statistics A.D.2005) พบวา โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทเปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 3 ในประชากรไทย

และมแนวโนมวาจะเพมสงขน สอดคลองกบรายงานการศกษาทเปนการศกษารวมกนระหวางกระทรวง

สาธารณสขและองคการอนามยโลก พบวา โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทเปนสาเหตการเสยชวตทสำคญ

อนดบ 1 ในเพศหญงและอนดบ 2 ในเพศชาย นอกจากนยงพบวาโรคหลอดเลอดสมองยงเปนโรคทเปนสาเหต

ของการสญเสยปสขภาวะ (Disability Adjusted Life Year) ทสำคญอนดบท 2 ทงในชายและหญง

สถาบนประสาทวทยา เปนสถาบนชนนำทางวชาการเฉพาะทางดานโรคระบบประสาท ไดตระหนกถง

ความจำเปนและเรงดวนของปญหาดงกลาว จงไดดำเนนการจดทำแนวทางการพยาบาลผปวยโรค

หลอดเลอดสมอง สำหรบพยาบาลทวไป (ฉบบท 1) เมอป พ.ศ. 2545 และในป 2549 ไดประเมนแนวทางการ

รกษาดงกลาวทำใหทราบวาแนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง สำหรบพยาบาลทวไป (ฉบบท 1)

เปนทยอมรบและไดรบการอางองในระดบหนง อกทงยงพบวาการนำแนวทางการพยาบาลฯ นไปใชนนมบางสวน

ทตองปรบปรงประกอบกบขณะนในดานการรกษามความกาวหนาขนมาก จงสมควรปรบปรงแกไขเนอหาในสวน

ตางๆ ดงนนในป พ.ศ. 2550 นสถาบนประสาทวทยาจงไดดำเนนการจดประชมพฒนาแนวทางการพยาบาล

ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง สำหรบพยาบาลทวไปขน

โดยสถาบนประสาทวทยาไดขอความรวมมอจากสถาบนวชาการตางๆ กลาวคอ ชมรมพยาบาลผปวย

โรคระบบประสาทแหงประเทศไทย สำนกงานคณะกรรมการอดมศกษา โรงพยาบาลและสถาบนในสงกด

กรมการแพทย กระทรวงกลาโหม กรงเทพมหานคร โรงพยาบาลสงกดภาคเอกชน โดยมการดำเนนการดงน

1. ประชมคณะทำงานผทรงคณวฒและผเชยวชาญ 3 ครง ดงน วนท 22 กมภาพนธ 2550

วนท 20 มนาคม 2550 และวนท 8 พฤษภาคม 2550

2. จดสงแนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง สำหรบพยาบาลทวไป พรอมแบบประเมนให

พยาบาลทวประเทศ โดยผานทางคณะแพทยศาสตร คณะพยาบาลศาสตรของมหาวทยาลยตางๆ โรงพยาบาล

ศนย โรงพยาบาลทวไป ในวนท 29 มถนายน 2550

3. เชญพยาบาลทวประเทศเขารวมประชม/สมมนา ปรบปรงแนวทางฯ (ฉบบราง) ในวนท 23 – 24

กรกฎาคม 2550

คำนยม

อยางไรกตาม แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง สำหรบพยาบาลทวไปน เปนคำแนะนำ

ในสงทควรแกการปฏบตเทานน ทงนในการปฏบตจรงขนกบดลยพนจของทมผดแลผปวยขณะนนเปนสำคญ

ทายทสดน สถาบนประสาทวทยาหวงเปนอยางยงวา แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

สำหรบพยาบาลทวไป ฉบบน จกเกดประโยชนสำหรบพยาบาลและบคลากรทางการแพทยทจะนำไปประยกตใช

เพอคณภาพชวตทดกวาของประชาชน ในโอกาสน ใครขอขอบคณ ชมรมพยาบาลผปวยโรคระบบประสาทแหง

ประเทศไทย สำนกงานคณะกรรมการการอดมศกษา โรงพยาบาลและสถาบนในสงกดกรมการแพทย กระทรวง

กลาโหม กรงเทพมหานคร โรงพยาบาลสงกดภาคเอกชน ทไดใหความรวมมออยางดในการจดทำ รวมทง

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ทสนบสนนการดำเนนการครงนอยางดยง

(นายมยธช สามเสน)

ผอำนวยการสถาบนประสาทวทยา

รายนามคณะผจดทำแนวทางการ

พยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองสำหรบพยาบาลทวไป

1. รศ.ประคอง อนทรสมบต คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

2. รศ.เจยมจต แสงสวรรณ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

3. รศ.ฟารดา อบราฮม เอกชน

4. ผศ.ไสว นรสาร คณะแพทยศาสตร ภาควชาพยาบาลศาสตร

โรงพยาบาลรามาธบด

5. ดร.วนเพญ ภญโญภาสกล คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

6. นางอษณย หลมกล วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพมหานคร และ วชรพยาบาล

7. น.ส.จนทนา จนาวงค วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพมหานคร และ วชรพยาบาล

8. นางบหลน ทองกลบ วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพมหานคร และ วชรพยาบาล

9. นางวงศเดอน นศากรเกรยงเดช โรงพยาบาลประสาทเชยงใหม

10. นางวรญญา ใสสม โรงพยาบาลราชวถ

11. น.ส.อมพร ใจดวง โรงพยาบาลเลดสน

12. นางจรรตน ศรไพบลย โรงพยาบาลนพรตนราชธาน

13. น.ส.วนดา หาญคณากล โรงพยาบาลนพรตนราชธาน

14. น.ส.อรณ รตนนเทศ โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค จ.อบลราชธาน

15. นางสมาล ประกอบจรรยา โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค จ.อบลราชธาน

16. น.ส.สวรรณ เหรยญรงเรอง โรงพยาบาลรามาธบด

17. น.ส.จนทรา แกวภกด โรงพยาบาลรามาธบด

18. น.ส.อรสา เฮงบรบรณ โรงพยาบาลพญาไท1

19. น.ส.ธตมา ตงเสรวงษ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

20. น.ส.เจนจรา เพอนฝง โรงพยาบาลกรงเทพ

21. น.ส.มณ พวงศภววฒน โรงพยาบาลเจาพระยายมราช

22. ร.อ.หญง จรญลกษณ ปองเจรญ โรงพยาบาลเจาพระยายมราช

23. พ.ต.ท.หญงฤชมน วชยดษฐ โรงพยาบาลตำรวจ

24. พ.ต.หญงวรรณวมล ลมวงษทอง โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

25. พ.ต.หญงมนทนา เกวยนสงเนน โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

26. ร.อ.หญงปยะนนท พรมสงวงษ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

27. นางวจตรา เชาวพานนท สถาบนประสาทวทยา

28. นางนลน พสคนธภค สถาบนประสาทวทยา

29. นางวจตรา เลาตระกล สถาบนประสาทวทยา

30. นางแสงทศ มสกถาวร สถาบนประสาทวทยา

31. นางสายสมร บรสทธ สถาบนประสาทวทยา

32. น.ส.วรรณา มงทวเกยรต สถาบนประสาทวทยา

33. นางจนดา รตนกล สถาบนประสาทวทยา

34. นางวารณ ดวงเงน สถาบนประสาทวทยา

35. นางบปผา ศภนนทนานนท สถาบนประสาทวทยา

36. นางอำพรรณ เลศศรจตพร สถาบนประสาทวทยา

37. นางอารรตน วรพมล สถาบนประสาทวทยา

38. นางราชกล นาคบรรพ สถาบนประสาทวทยา

39. น.ส.ขวญจตต ประเสรฐทรง สถาบนประสาทวทยา

40. น.ส.อสร ตรกมล สถาบนประสาทวทยา

41. น.ส.ประไพ บญยเจรญเลศ สถาบนประสาทวทยา

42. นางดวงเดอน เฟอยม สถาบนประสาทวทยา

43. นางจนตนา ฉตรกลกวน สถาบนประสาทวทยา

คำนำ

โรคหลอดเลอดสมอง เปนโรคทพบบอยทสดโรคหนงของโรคทางระบบประสาท และเปนสาเหตการ

ตายทสำคญในอนดบตนๆ ของประเทศ โรคนถาหากไดรบการรกษาไมทนทวงท สวนใหญจะมความพการตามมา

ดงนน ในป 2544 สถาบนประสาทวทยาในฐานะเปนสถาบนเฉพาะทางของโรคระบบประสาทไดตระหนกถง

ปญหาดงกลาว ไดขอความรวมมอกบสถาบนทางวชาการตางๆ จดทำแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบ

หรออดตน สำหรบแพทยทวไป แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกสำหรบแพทยในป 2547 และ

แนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำในป 2549

เพอเปนแนวทางในการดแลรกษาโรคหลอดเลอดสมองใหมประสทธภาพ สามารถนำไปใชในการรกษาให

เหมาะสมกบบรบทแตละพนทไดมากทสด

จากการเผยแพรแนวทางการรกษาฯ ดงกลาวขางตน พบวาแพทยผรกษานำไปพฒนาและประยกตใช

ในองคกรซงเปนประโยชนตอผปวยเปนอยางยง เปนผลใหบคลากรทางการพยาบาลตองพฒนาองคความร

ในดานการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองควบคกบแนวทางการรกษาของแพทย ดงนนเพอใหการดแลรกษา

ไดครอบคลมองครวม ทางสถาบนประสาทวทยาจงไดขอความรวมมอกบสถาบนวชาการตางๆ ปรบปรง แนวทาง

การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง สำหรบพยาบาลทวไป ทเคยพมพไวในป 2545 เพอเปนแนวทางการ

พยาบาลใหทนตอสถานการณและสอดคลองกบแนวทางการรกษาของแพทยใหเปนปจจบนมากทสด แต

พยาบาลผปฏบตจะตองตระหนกวา แนวทางการพยาบาลนเปรยบเสมอนคำแนะนำสำหรบการปฏบตกจกรรม

การพยาบาลเทานน สวนผลทคาดหวงจากกจกรรมดงกลาวจะตองกำหนดเปาหมายใหสอดคลองกบบรบทของ

ในแตละพนท ทงนขนกบดลยพนจของทมผดแลผปวยในพนทหนวยงานขณะนนเปนสำคญ

คณะผจดทำ

บทนำ 1

ขอแนะนำการใช “แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง” 2

แผนภมท 1 ผปวยทสงสยมอาการโรคหลอดเลอดสมองภายใน 3 ชวโมง 4

- แนวทางการคดกรองผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 5

และแนวปฏบตเรมแรกในแผนกผปวยนอกหรอหองฉกเฉน

- แนวทางการสงตอโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา 7

- ขอบงชและขอหามในการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน 7

ดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ

แผนภมท 2 ผปวยทมอาการเรมแรกทางระบบประสาทตงแต 3 -72 ชวโมง 12

- แนวทางการประเมนผปวยทางระบบประสาท 13

- แนวทางการประเมน Siriraj Stroke Scale (SSS) 15

แผนภมท 3.1 ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน (ischemic stroke) 17

ทมอาการวกฤตเขาพกรกษาในแผนกอายรกรรมประสาท

แผนภมท 3.2 ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก (hemorrhagic stroke) 18

ทมอาการวกฤต เขาพกรกษาในแผนกศลยกรรมประสาท

แผนภมท 4 ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ อดตน และแตกทมอาการไมวกฤต 20

- แนวทางการประเมนสภาพทวไปของผปวยและครอบครว 22

- แนวทางการประสานงานกบหนวยงานทเกยวของกบการตรวจทางหองปฏบตการ 22

- แนวทางการเตรยมสงตรวจพเศษ 22

เอกสารอางอง 24

สารบญ

หนา

ภาคผนวก

ภาคผนวกท 1 การพยาบาลเพอใหความรเกยวกบการปฏบตตวและปองกนโรคหลอดเลอดสมอง

ในรายทไมจำเปนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล 27

ภาคผนวกท 2 การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองในรายทตองรบเขารกษาไวในโรงพยาบาล 33

ภาคผนวกท 3 การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก (กอนผาตดและหลงผาตด) 40

ภาคผนวกท 4 การพยาบาลเพอวางแผนการจำหนายและดแลตอเนองทบาน 44

ภาคผนวกท 5 การดแลผปวยในระยะสดทายของชวต (palliative care) 47

ภาคผนวกท 6 แบบประเมนกจวตรประจำวน Barthel index 49

บรรณานกรม 51

สารบญ

หนา

โรคหลอดเลอดสมอง (stroke or cerebrovascular disease) เปนโรคเรอรงทมคาใชจายสง

พบบอยในผสงอายทวโลก โดยเฉพาะในประเทศทพฒนาแลว และเปนสาเหตการตายทสำคญเปนอนดบ 3 รอง

จากโรคหวใจ และโรคมะเรง สำหรบในประเทศจนและญปน พบวาเปนสาเหตการตายอนดบ 2 รองจาก

โรคหวใจ1 ในประเทศไทย ไดมการศกษาอตราความชกของโรคหลอดเลอดสมองในชมชนเมอง จำนวน 1,361

ราย ในกรงเทพมหานคร เมอป พ.ศ. 2526 พบวามอตราเทากบ 690/100,000 ของประชากรทอายเกน 20 ป2

และลาสดในป พ.ศ. 2541 ไดมการศกษาวจยในประชากรผสงอาย (เกน 60 ป) ในชนบท 4 ภาคทวประเทศ

3,036 ราย พบวามอตราความชกของโรคหลอดเลอดสมองใกลเคยงกบประชากรในประเทศตางๆ ทวโลก1,3

นอกจากนยงเปนโรคทเปนสาเหตของความพการทสำคญ ทำใหเกดการสญเสยปสขภาวะ (Disability Adjusted

Life Years: DALYs) เปนอนดบ 2 ทงในเพศชายและเพศหญง ดงนน โรคหลอดเลอดสมองจงเปนโรคเรอรง

ทมความสำคญยงโรคหนงของประชากรไทย ซงปจจบนความรเรองโรคหลอดเลอดสมองไดพฒนาไปมาก

ทงในดานการปองกน การตรวจวนจฉย ตลอดจนการดแลรกษาทถกตองเหมาะสม จะชวยลดอตราตายและ

ความพการตลอดจนภาวะแทรกซอนตางๆ ลงได ดงนน เพอยกระดบคณภาพในการดแลผปวยโรคหลอดเลอด

สมอง คณะผจดทำจงเหนสมควรปรบปรงแนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองใหเหมาะสมกบ

สถานการณปจจบน

องคการอนามยโลกไดกำหนดคำจำกดความของโรคหลอดเลอดสมองไวดงน

“Rapidly developed clinical signs of focal (global) disturbance of cerebral

function lasting more than 24 hours or leading to death, with no apparent cause other

than a vascular origin”4 หมายถง clinical syndrome ทประกอบดวยลกษณะของ neurological deficit

ทเกดขนทนททนใด มอาการหรออาการแสดงอยนานกวา 24 ชวโมง และมสาเหตมาจาก vascular origin ท

ทำใหเกด infarction หรอ hemorrhage ในความหมายนจงรวมสาเหตททำใหหลอดเลอดสมองอดตนหรอแตก

ทเกดจากภาวะตางๆ เชน trauma, infection หรอ neoplasm เปนตน

โรคหลอดเลอดสมองม 2 ประเภท คอ โรคหลอดเลอดสมองทเกดจากหลอดเลอดสมองขาดเลอด

(Ischemic stroke) พบประมาณรอยละ 75-80 และโรคหลอดเลอดสมองทเกดจากการมเลอดออกในสมอง

(Hemorrhagic stroke) พบประมาณรอยละ 20-25 อยางไรกตามไมวาจะเปนสมองขาดเลอดหรอเลอดออก

ในสมองหลงการเกดโรคผปวยมกจะมความพการหลงเหลออยซงสงผลกระทบตอคณภาพชวต ภาพลกษณ ภาระ

ทางเศรษฐกจของครอบครว บางรายจำเปนตองมผดแลเมอกลบไปอยบานสงผลกระทบตอบทบาทหนาทของ

บทนำ

แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง สำหรบพยาบาลทวไป

1

บคคลในครอบครวทตองรบภาระในการดแลผปวย จากความกาวหนาทางเทคโนโลยในปจจบนความรเกยวกบ

โรคหลอดเลอดสมองไดพฒนาไปมากทงในเรองการรณรงคเพอปองกนโรคหลอดเลอดสมอง การใหความรแก

ประชาชนเกยวกบอาการทสงสยวานาจะเปนอาการของโรคหลอดเลอดสมอง เพราะถอวาโรคหลอดเลอดสมอง

ในระยะเฉยบพลนเปนภาวะฉกเฉนทตองรบเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ดงจะเหนวาบางครงจะเรยกโรค

หลอดเลอดสมองทมอาการเฉยบพลนวา “Brain attack” เชนเดยวกบทเรยกโรคหลอดเลอดหวใจขาดเลอดวา

“Heart attack” ทงนเพอใหบคลากรตลอดจนประชาชนทวไปไดตระหนกถงความสำคญของโรคทตองรบการ

รกษาอยางรบดวน ดงมคำกลาวทวา “time is brain”

สำหรบบทบาทหนาทของพยาบาลนนนอกจากการสอนใหความรแกประชาชนในการปองกนโรค การ

คนหาผมปจจยเสยงตอการเกดโรคนในชมชนแลว พยาบาลทอยในหองฉกเฉนหรอพยาบาลทหอผปวยนอก

จำเปนตองมความรในการคดกรองผปวยทมอาการสงสยวานาจะเปนโรคหลอดเลอดสมอง ทงน เพอใหไดรบ

การวนจฉยทถกตอง การรกษาทรวดเรวเพอลดอตราตาย ความพการและภาวะแทรกซอนตางๆ จากการศกษา

ในปจจบนพบวาผทมอาการของโรคหลอดเลอดสมองจากสมองขาดเลอดถาเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทม

ศกยภาพภายใน 3 ชวโมงหลงมอาการโดยการใหยาละลายลมเลอด ทางหลอดเลอดดำสามารถชวยลดความ

พการลงไดถงรอยละ 30-50 จากผลการศกษาดงกลาวจงมแนวปฏบตในการดแลผปวยทไดรบยาละลาย

ลมเลอดทางหลอดเลอดดำ ดงนน เพอยกระดบคณภาพในการดแลผปวยของพยาบาล แนวทางในการดแล

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองฉบบแกไขครงน (แนวทางการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองสำหรบพยาบาลทวไป

จดทำครงแรกในป พ.ศ. 2545) จงไดเพมแนวทางในการคดกรองและการดแลผปวยทไดรบยาละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดดำทงกอนใหยา ขณะใหยาและภายหลงใหยา โดยคณะผจดทำหวงเปนอยางยงวาจะชวยให

พยาบาลสามารถดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดถกตองและมประสทธภาพยงขน

ขอแนะนำการใชแนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดฉบบนแบงการนำเสนอแนวทางการพยาบาลออกเปน

2 รปแบบ คอ รปแบบของแผนภม และ รปแบบทเปนรายละเอยดของกจกรรมการพยาบาลดงน

ก. ผปวยทสงสยมอาการโรคหลอดเลอดสมอง ภายใน 3 ชวโมง

1. กรณทมการรกษาแบบทางดวน (Fast track) ใหพจารณาแผนภมท 1 (หนา 4)

2. กรณทไมมการรกษาแบบทางดวน ใหพจารณาแผนภมท 2 (หนา 12)

ข. ผปวยมอาการเรมแรกทางระบบประสาทตงแต 3-72 ชวโมง ใหพจารณาแผนภมท 2 (หนา 12)

โดยการคดกรองตามแนวปฏบตเรมแรกในแผนกผปวยนอกหรอหองฉกเฉน

กรณทแพทยวนจฉยวาเปนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (stroke) ใหพจารณาแยกผปวยวกฤต

และไมวกฤตโดยแยกตามการประเมนระดบความรสกตว Glasgow coma scale ซงมคะแนนรวมสงสด

เทากบ 15 คะแนน (รายละเอยดในแนวทางการประเมนผปวยทางระบบประสาท หนา 13)

- ผปวยวกฤตระดบความรสกตว Glasgow coma score ≤ 10

- ผปวยไมวกฤตระดบความรสกตว Glasgow coma score > 10

2


ค. ในกรณทแพทยวนจฉยวาเปนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ตองเขาพกรกษาในโรงพยาบาล

- ถาเปนผปวยวกฤต ใหพจารณาตามแผนภมท 3.1 (หนา 17) และ 3.2 (หนา 18)

- ถาเปนผปวยไมวกฤต ใหพจารณาตามแผนภมท 4 (หนา 20)

ง. ในกรณทแพทยวนจฉยวาเปนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง แตไมตองเขาพกรกษาในโรงพยาบาล

แตอาจจะสงตอไปรกษาทโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา ในกรณทแพทยลงความเหนวาใหกลบบานได พยาบาล

จะตองใหความรเกยวกบการปฏบตตวและการปองกนโรคหลอดเลอดสมอง ใหพจารณารายละเอยดใน

ภาคผนวกท 1 (หนา 27)


3

แผนภมท 1 ผปวยทสงสยมอาการโรคหลอดเลอดสมอง ภายใน 3 ชวโมง

(ดแนวทางการคดกรองผปวยโรคหลอดเลอดสมอง หนา 5)

Check: V/S, N/S and basic life support,

blood examination Coagulogram, Eletrolyte, CBC,

FBS, BUN, Cr, (blood clot 1 tube)

°√≥’‰¡à¡’ CT æ¬“∫“≈§«√ª√–‡¡‘π‚¥¬°“√„™â SSS Model

μ‘¥μàÕª√– “πß“π : ∑” CT brain μ‘¥μàÕ ICU

·æ∑¬å«‘π‘®©—¬‡ªìπ

‚√§À≈Õ¥‡≈◊Õ¥ ¡Õßμ’∫

À√◊ÕÕÿ¥μ—π

‚√§À≈Õ¥‡≈◊Õ¥ ¡Õß·μ°5

àßª√÷°…“·ºπ°»—≈¬°√√¡ª√– “∑¥à«π

‡æ◊ËÕ‡¢â“ Clinical pathway ¢ÕßÀπà«¬ß“π

·æ∑¬åæ‘®“√≥“„Àâ rt-PA

„™â·π«∑“ß°“√√—°…“¥â«¬ rt-PA

·æ∑¬åæ‘®“√≥“‰¡à„Àâ rt-PA

ªØ‘∫—μ‘μ“¡·ºπ¿Ÿ¡‘∑’Ë 2

À“°‰¡à¡’Õ“°“√

¥—ß°≈à“« àßª√÷°…“

μ“¡·ºπ°

Õ“°“√¢Õß‚√§À≈Õ¥‡≈◊Õ¥ ¡Õß√–¬–‡©’¬∫æ≈—π5

@ ·¢π¢“ ™“ ÕàÕπ·√ß¢â“ß„¥¢â“ßÀπ÷Ëß∑—π∑’

@ æŸ¥‰¡à™—¥ æŸ¥‰¡à ‰¥âÀ√◊Õøíß‰¡à‡¢â“„®∑—π∑’∑—π„¥

@ ‡¥‘π‡´ ‡«’¬π»’√…–∑—π∑’∑—π„¥

@ μ“¡Õß‡ÀÁπ¿“æ âÕπÀ√◊Õ¡◊¥¡—«¢â“ß„¥¢â“ßÀπ÷Ëß∑—π∑’

@ ª«¥»’√…–Õ¬à“ß√ÿπ·√ß

°√≥’»—°¬¿“æ‰¡àæ√âÕ¡„Àâ

àßμàÕ‚√ßæ¬“∫“≈∑’Ë¡’»—°¬¿“æ

Ÿß°«à“„Àâ‡√Á«∑’Ë ÿ¥

(¥Ÿ·π«∑“ß°“√ àßμàÕ Àπâ“ 7)

°“√§—¥°√Õß

æ¬“∫“≈´—°ª√–«—μ‘

·≈–ª√–‡¡‘πÕ“°“√

μ‘¥μàÕ·æ∑¬å¥à«π5

4


แนวทางการคดกรองผปวยโรคหลอดเลอดสมอง และแนวปฏบตเรมแรกในแผนกผปวยนอกหรอหองฉกเฉน

กจกรรมการพยาบาล 1. จดใหมพยาบาล/เจาหนาทคดกรอง/เวรเปล เคลอนยายผปวยเขาสหองฉกเฉน ภายใน 3 นาท

2. ซกประวตถงอาการสำคญทมาโรงพยาบาล ซงโรคหลอดเลอดสมองจะมความผดปกตทางระบบ

ประสาทเกดขนทนททนใด อาการอาจแตกตางกนตามตำแหนงของหลอดเลอดทอดตน โดยมอาการเตอนท

สำคญอยางใดอยางหนงหรอมากกวา 1 ใน 5 อยาง ตอไปน

2.1. การออนแรงของกลามเนอ เชน มอาการชาหรอออนแรงแขนขาหรอใบหนา สวนใหญมกเปนท

รางกายเพยงซกใดซกหนง

2.2. การมองเหนผดปกต เชน ตามว มองเหนภาพซอน หรอตาขางใดขางหนงมองไมเหนทนท

2.3. การพดผดปกตเชน พดลำบาก พดตะกกตะกกหรอพดไมไดหรอไมเขาใจคำพด

2.4. มอาการปวดศรษะอยางรนแรงทนทโดยไมมสาเหตชดเจน

2.5. เวยนศรษะ มอาการมนงง บานหมน หรอเดนเซ เสยการทรงตว ลมงาย

3. การประเมน ในภาวะฉกเฉนพยาบาลททำหนาทคดกรองผปวยในรายทสงสยวามอาการของโรค

หลอดเลอดสมองจากอาการและอาการแสดงดงกลาวแลว ควรซกประวตและตรวจรางกายเพมเตมดงน

3.1. การซกประวตระยะเวลาทเรมเปน ถามเวลาทเรมเปนใหไดเวลาทชดเจน เชน เปนมาแลว 3

ชวโมง หรอ 6 ชวโมง เพอเปนแนวทางในการตดสนใจใหการรกษาของแพทย ในกรณทเวลาเรมเปนไมชดเจน

เชน ญาตใหประวตวาพบผปวยเขานอนประมาณ 21 นาฬกา และผปวยตนนอนเวลา 5 นาฬกาพบวา มอาการ

พดไมชด แขนขาออนแรงไปซกหนง กรณน ใหถอวาระยะเวลาทเรมเปน คอเวลาเขานอน 21 นาฬกา หรอเวลา

ครงสดทายทพบวาผปวยยงมอาการปกต ยกเวนวาในตอนกลางคนผปวยยงไมไดนอนหรอขณะตนนอนยงไมม

อาการผดปกต

3.2. การตรวจรางกาย พยาบาลทคดกรองผปวยทหองฉกเฉนสามารถประเมนผปวยทสงสยวาเปน

โรคหลอดเลอดสมอง โดยการตรวจรางกายงายๆ เชน

ตรวจดการออนแรงของกลามเนอใบหนา (facial drop) โดยใหผปวยยงฟนแลวสงเกตดกลามเนอ

ใบหนาทงสองขางวาเทากนหรอไม ถามมปากดานใดตก แสดงวากลามเนอใบหนาดานนนออนแรง

ตรวจการออนแรงของแขน (pronator drift) โดยใหผปวยหลบตาและยกแขนทงสองขางตงฉากกบ

ลำตวคางไวประมาณ 10 วนาท ถาผปวยมแขนออนแรงจะทำไมไดหรอแขนขางทออนแรงจะตกทนท หรออาจ

ตรวจความแขงแรงของแขนโดยการใหผปวยใชฝามอสองขางดนกบมอผตรวจเพอดวาผปวยมแรงตานหรอไม

ถาไมมแรงตานเลยแสดงวาแขนออนแรง สวนการตรวจกำลงของขาทำไดโดยการใหผปวยนอนหงายและยกขา

ทงสองขางขนและคางไวหรอใหลองถบจกรยานในอากาศ ถาขาผปวยออนแรงจะทำไมได

4. การตรวจรางกายอนๆ เชน สญญาณชพ และความผดปกตทางระบบประสาท (เชน GCS, SSS,

NIHSS) , O2 sat สงตรวจทางหองปฏบตการ และตรวจพเศษ

•• Lab : (ตามแผนภมท 1 หนา 4)

• • ตรวจพเศษ : CT (สงตรวจภายใน 10 นาทและตามผลภายใน 15 นาท)


5

5. รายงานแพทย ในกรณตอไปน

5.1 สญญาณชพผดปกต 7,8 (ตองรายงานภายใน 4 นาท)

ระดบความดนโลหต

•• SBP > 185 - 220 mmHg

• • DBP > 120 - 140 mmHg

ภาวะพรองออกซเจน 7,8

•• O2 Sat < 90% หรอผปวยมภาวะ cyanosis

ระดบความรสกตว 7,8

•• GCS < 10 คะแนน

5.2 มความผดปกตทางระบบประสาททนททนใด (ดอาการและการตรวจรางกายในขอ 2 และ

ขอ 3) และมาโรงพยาบาลภายใน 3 ชวโมง (ตามแผนภมท 1 หนา 4) ใหรายงานแพทยดวน เพอเขาแผนการ

รกษาผปวยตามแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอด

เลอดดำ (stroke fast track) 5

5.3 ผลการตรวจทางหองปฏบตการผดปกต เชน DTX < 50 mg% หรอ > 400 mg%7,8

5.4 อาการอนๆ เชน อาการเจบหนาอก ชก เกรง กระตก เหนอยหอบ เปนตน 6


แนวทางการสงตอโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา กรณทผปวยโรคหลอดเลอดสมองตองสงไปสถานบรการทมศกยภาพสงกวาและสามารถดำเนนการ

รกษาโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด (ตบและอดตน) ดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ พยาบาล

ควรศกษาเกยวกบสถานบรการทเกยวของและวางแผนกจกรรมทางการพยาบาลทปลอดภยและเหมาะสม

สถานบรการตองสามารถใหบรการไดตลอด 24 ชวโมง ในหวขอดงตอไปน5

1. มประสาทแพทยหรอแพทยเวชศาสตรฉกเฉน/อายรแพทยทไดรบประกาศนยบตรฝกอบรมการให

สารละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ (rt-PA) ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด ระยะเฉยบพลน จาก

สถาบนทไดรบการยอมรบในระดบชาต

2. มประสาทศลยแพทย

3. ม CT Scan

4. มหองปฏบตการทสามารถตรวจเลอด coagulogram, electrolyte, CBC, FBS, BUN, Cr

5. สามารถหาสวนประกอบของเลอดได เชน fresh frozen plasma, platelet concentrate,

cryoprecipitate และ packed red cell

6. ม ICU หรอ Stroke unit (SU) ซงสามารถจำแนกไดเปน 3 สวน

6.1 Acute stroke unit.

6.2 Rehabilitation stroke unit.

6.3 Combined stroke unit.

(ในกรณทไมม Stroke unit อาจจดตง Stroke corner เพอใหยา rt-PA ตามดลยพนจของแพทย)

7. มการสำรองยา rt-PA ไวในบรเวณทใหการรกษา เชน ER, ICU หรอ SU

กจกรรมการพยาบาล 1. ใหขอมลแกผปวย/ญาตถงแผนการรกษาทแพทยระบไวในเวชระเบยน และใหพบแพทย เพออธบาย

ถงความจำเปนทตองสงตอไปรกษายงสถานบรการทมศกยภาพสงกวา และเปดโอกาสใหผปวย/ญาตมสวนรวม

ในการตดสนใจในการรกษาพยาบาล

2. ประสานงานกบหนวยงานทเกยวของภายใน และภายนอกโรงพยาบาล

2.1 รายงานสงตออาการ

2.2 เตรยมอปกรณทตดตวไปกบผปวยตลอดจนการเคลอนยายทถกตอง และปลอดภย

2.3 เตรยมผปวย บคลากร พาหนะ ขอมล เอกสารทเกยวของทงหมด

2.4 ใหขอมลเกยวกบการรกษาพยาบาล และคารกษาพยาบาล

3. สงตอผปวย พรอมแบบฟอรมการสงตอของแพทย

ขอบงชและขอหามในการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ 9-16

ในกรณทผปวยมอาการของโรคหลอดสมองจากสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนและมาโรงพยาบาล

ภายใน 3 ชวโมงแพทยจะพจารณาใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำแตเนองจากยานมอาการขางเคยงและ


7

ภาวะแทรกซอนมาก ดงนนเพอลดอาการแทรกซอนและเพมประสทธภาพในการรกษา แพทยจะพจารณาจาก

หลกเกณฑดงตอไปน

ผปวยทเขาหลกเกณฑตองครบทกขอจงสามารถใหยาละลายลมเลอดได

1. ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนภายใน 3 ชวโมง

2. อายมากกวา 18 ป

3. มอาการทางระบบประสาททสามารถวดไดโดยใช NIHSS จะประเมนโดยแพทยเปนสวนใหญ

4. ผล CT scan ของสมองเบองตนไมพบเลอดออก

5. ผปวยหรอญาตเขาใจประโยชนหรอโทษทจะเกดจากการรกษา และยนยอมใหการรกษาโดยใชยา

ละลายลมเลอด

ผปวยทเขาหลกเกณฑขอใดขอหนงหามใหยาละลายลมเลอดเดดขาด

1. มอาการของโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนทไมทราบเวลาทเรมเปนอยางชดเจนหรอมอาการ

ภายหลงตนนอน

2. มอาการเลอดออกใตชนเยอหมสมอง (subarachnoid hemorrhage)

3. มอาการทางระบบประสาททดขนอยางรวดเรว (NIHSS < 4)

4. มอาการทางระบบประสาทอยางรนแรง (NIHSS >18)

5. มอาการชก

6. ความดนโลหตสง (SBP≥ 185 mmHg, DBP≥ 110 mmHg)

7. มประวตเลอดออกในสมอง

8. มประวตเปนโรคหลอดเลอดสมองหรอมบาดเจบทศรษะรนแรงภายใน 3 เดอน

9. ไดรบยาตานการแขงตวของเกลดเลอด (heparin หรอ warfarin) ภายใน 48 ชวโมงหรอตรวจพบ

ความผดปกตของเกลดเลอดอยางใดอยางหนงตอไปน มคา Partial-thromboplastin time ผดปกต มคา

Prothrombin time มากกวา 15 วนาท มคา International normalized ratio (INR) มากกวา 1.5

10. มปรมาณเกลดเลอดนอยกวา 100,000/mm

11. ม Hct นอยกวา 25%

12. มประวตผาตดใหญภายใน 14 วน

13. มเลอดออกในทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะภายใน 21 วน

14. มระดบนำตาลในเลอดตำกวา 50 mg/dl (2.7 mmol/L) หรอสงกวา 400 mg/dl (22.2 mmol/L)

คำนวณไดจาก Glucose (blood) 1mg mg/dl = 0.05551 mmol/L

15. มประวต Myocardial infarction ภายใน 3 เดอน

16. มการเจาะหลอดเลอดแดงในตำแหนงทไมสามารถหามเลอดไดภายใน 7 วน

17. พบเลอดออกหรอมการบาดเจบ กระดกหกจากการตรวจรางกาย

18. ผล CT brain พบเนอสมองตายมากกวา 1 กลบ (hypodensity > 1/3 cerebral hemisphere)

หรอพบการเปลยนแปลงในระยะแรกของหลอดเลอดสมองตบขนาดใหญ เชน พบสมองบวม mass effect,

sulcal effacement

8


หมายเหต 1. NIHSS >18 แพทยจะเปนผประเมนเปนสวนใหญ

2. สามารถศกษารายละเอยดเพมเตมใน แนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบอดตน

ดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำ ฉบบท 1 (พมพครงท 1) พ.ศ. 2549

กจกรรมการพยาบาลขณะใหยาละลายลมเลอด 13-18

1. กอนใหยา

1.1 ใหผปวยและญาตไดทราบคำอธบาย เกยวกบขอด และขอเสยของการใหยากอนเซน

ใบยนยอม

1.2 เจาะเลอด ไดแก CBC, Blood sugar, coagulogram, PT, INR, Clot blood

พรอมเปดหลอดเลอดดำ 2 เสนโดยเสนหนงให 0.9% NSS อกเสนหนง lock เตรยมไวสำหรบ

ใหยาละลายลมเลอด

1.3 ตรวจ EKG 12 lead

2. การเตรยมและการใหยา

2.1 คำนวณปรมาณยาทใหจากนำหนกตว ขนาดทให คอ 0.6-0.9 มลลกรม/กโลกรม ปรมาณ

สงสดทใหตองไมเกน 90 มลลกรม

2.2 ผสมยาใน sterile water (ยาไมละลายในสวนผสมทมเดกโตรส) โดยใหสารละลายทผสมแลว

มความเขมขน 1 มลลกรม/ซซ

2.3 ดดสารละลายทผสมแลวมารอยละ 10 ฉดเขาทางหลอดเลอดดำภายใน 1 นาท และสวนท

เหลอรอยละ 90 หยดทางหลอดเลอดดำนานไมนอยกวา 1 ชวโมง

2.4 ยาทผสมแลวถาเหลอจากการคำนวณตองเกบไวในตเยนอณหภม 2-8 องศาเซลเซยส และถา

ไมใชภายใน 24 ชวโมงตองทง

2.5 ขณะหยดยาละลายลมเลอดไมใหยาชนดอนเขาทางสายใหสารนำเดยวกน

3. การเฝาระวงและปองกนเลอดออก หลงใหยา

3.1 ผปวยควรเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤตหรอ stroke unit

3.2 งดกจกรรมหลงใหยา rt-PA ภายใน 24 ชวโมง ดงตอไปน

• • ให heparin/warfarin/antiplatelet

• • ใส NG tube

• • แทงสายยางเขาหลอดเลอดดำสวนกลาง (central line)

• • เจาะ Arterial blood gas, หรอเจาะหลอดเลอดแดง

3.3 หลกเลยงการใสสายสวนปสสาวะภายใน 30 นาท

3.4 ใหยาลดกรดเพอปองกนเลอดออกในระบบทางเดนอาหารตามแผนการรกษา

3.5 เฝาระวงและสงเกตอาการเลอดออกจากอวยวะตางๆ ซงเปนอาการแทรกซอนของยา เชน ม

จำเลอดเพมมากขนทรอยแทงนำเกลอ หรอรอยเจาะเลอด พรอมสงเกตสของปสสาวะ สของอจจาระหรอ

อาเจยนทออกมา


9

4. กรณทสงสยวามเลอดออกในสมอง

ถามอาการทสงสยวา นาจะมเลอดออกในสมอง เชน ปวดศรษะ ระดบความรสกตวลดลง ความดน

โลหตสงขน หรอมอาการคลนไสอาเจยนใหปฏบตดงน

4.1 หยดยาทนทและรายงานแพทย

4.2 เตรยม lab: CBC, plt, INR, PTT, PT, fibrinogen, D-dimer พรอมเตรยมให FFP (fresh

frozen plasma) ตามแผนการรกษา

4.3 เตรยมผปวยเพอตรวจ CT brain emergency

5. การควบคมความดนโลหตสง วดความดนโลหตทก 15 นาทและถามความผดปกตปฏบตตาม

แผนการรกษาดงน

5.1 กอนใหยาละลายลมเลอด ถา SBP > 185 mmHg หรอ DBP > 110 mmHg แพทยอาจให

ยากลมเบตาบลอคเกอร ทางหลอดเลอดดำ 1-2 ครง หรอให Nitro paste 1-2 นวแปะหนาอก หรอให

ยา enalapril 1.25 mg ทางหลอดเลอดดำ

5.2 หลงใหยาละลายลมเลอด

• • ถา DBP > 140 mmHg แพทยอาจให Sodium nitroprusside (0.5 microgram/kg/min)

• • ถา SBP > 230 mmHg หรอ DBP อยระหวาง 121-140 mmHg แพทยอาจใหยากลมเบตา

บลอคเกอร 10-20 mg ทางหลอดเลอดดำครงเดยวหรอหยดทางหลอดเลอดดำในปรมาณ 2-8 mg/นาท

• • ถา SBP อยระหวาง 180-230 mmHg หรอ DBP อยระหวาง 105-120 mmHg แพทยอาจ

ใหยากลมเบตาบลอคเกอร ฉดเขาหลอดเลอดดำและอาจใหซำตามแผนการรกษา

• • ถา SBP มากกวา 180 mmHg หรอ DBP อยระหวาง 105-140 mmHg แพทยอาจให

Nicardipine 5 mg/ชวโมง หยดทางหลอดเลอดดำ

* ขอควรระวง การใหยาลดความดนโลหต จะไมใหยาอยางรวดเรว เชน Nefidipine (adalat) ทอมใตลน เพราะจะ

ทำใหความดนโลหตลดลงอยางรวดเรว มผลทำใหเลอดไปเลยงสมองลดลง ผปวยจะมอาการสมองขาดเลอด

จากความดนโลหตตำได

6. การควบคมระดบนำตาลในเลอด

6.1 ตรวจระดบนำตาลในเลอดโดยการเจาะเลอดปลายนว ไมใหนำตาลสงเกน 150 mg% เพราะ

จะไปทำลายสมองทำใหบรเวณสมองมเนอตายเพมขน

6.2 หลกเลยงการใหสารนำทมเดกโตรสเปนสวนผสม

7. การพยาบาลทวไป

7.1 ใหพกบนเตยง

7.2 งดนำและอาหารยกเวนยา

7.3 วดสญญาณชพ

• • ทก 15 นาท x 2 ชวโมง

• • ทก 30 นาท x 6 ชวโมง

10


•• ทก 1 ชวโมง x 16 ชวโมง

• • และทก 4 ชวโมง เมออาการคงทแลว

7.4 ใหออกซเจน 2-4 L/min

7.5 ตรวจคลนไฟฟาหวใจ และ monitor EKG

7.6 ประเมนอาการทางระบบประสาท


11

แผนภมท 2 ผปวยมอาการเรมแรกทางระบบประสาท ตงแต 3-72 ชวโมง

ëë Basic life support

ëë ª√–‡¡‘πÕ“°“√∑—Ë«‰ª ªí≠À“∑“ß√–∫∫ª√– “∑

ëë √“¬ß“π·æ∑¬å∑—π∑’ ·≈–„Àâ°“√æ¬“∫“≈μ“¡·ºπ°“√√—°…“

ëë „Àâ¢âÕ¡Ÿ≈‡∫◊ÈÕßμâπ·°à≠“μ‘/ºŸâªÉ«¬ ‡™àπ ¢—ÈπμÕπ°“√μ√«®√—°…“

·≈– ‘∑∏‘°“√√—°…“

ëë Lab: BS, BUN, Cr, electrolyte, CBC 11,12,17

ëë ‡μ√’¬¡§«“¡æ√âÕ¡ª√– “πß“π°—∫Àπà«¬ß“π∑’Ë‡°’Ë¬«¢âÕß °√≥’

àßμ√«®æ‘‡»… ‡™àπ CT brain œ≈œ °√≥’‰¡à¡’ CT scan

æ¬“∫“≈§«√ª√–‡¡‘πºŸâªÉ«¬¥â«¬ SSS model18*

‡æ◊ËÕ àßμàÕ

‚√ßæ¬“∫“≈∑’Ë¡’»—°¬¿“æ Ÿß°«à“

§—¥°√ÕßºŸâªÉ«¬ ‚¥¬æ¬“∫“≈ OPD/ER

Stroke non - stroke

àßμàÕ·ºπ°μà“ßÊ ‡æ◊ËÕ„Àâ°“√

ª√÷°…“/√—°…“Õ¬à“ß‡À¡“– ¡

Admit non - admit

Critical** non - critical**

μ“¡·ºπ¿Ÿ¡‘∑’Ë

3.1 ·≈– 3.2

μ“¡·ºπ¿Ÿ¡‘∑’Ë 4

D/C health ed. refer ‰ª‚√ßæ¬“∫“≈∑’Ë¡’

»—°¬¿“æ Ÿß°«à“

Õ“°“√¢Õß‚√§À≈Õ¥‡≈◊Õ¥ ¡Õß√–¬–‡©’¬∫æ≈—π

@ ·¢π¢“ ™“ ÕàÕπ·√ß¢â“ß„¥¢â“ßÀπ÷Ëß∑—π∑’

@ æŸ¥‰¡à™—¥ æŸ¥‰¡à ‰¥âÀ√◊Õøíß‰¡à‡¢â“„®∑—π∑’∑—π„¥

@ ‡¥‘π‡´ ‡«’¬π»’√…–∑—π∑’∑—π„¥

@ μ“¡Õß‡ÀÁπ¿“æ âÕπÀ√◊Õ¡◊¥¡—«¢â“ß„¥¢â“ßÀπ÷Ëß∑—π∑’

@ ª«¥»’√…–Õ¬à“ß√ÿπ·√ß∑—π∑’

* SSS §◊Õ Siriraj Stroke Score18

** Glasgow comma scale ≤ 10

*** Glasgow comma scale > 10

¥Ÿ°“√æ¬“∫“≈„π¿“§ºπ«°

12


แนวทางการประเมนผปวยทางระบบประสาท (neurological assessment)

กจกรรมทางการพยาบาล

1. ประเมนระดบการเปลยนแปลงของความรสกตว19

1.1 โดยใช Glasgow coma scale (GCS) ซงมคะแนนรวมสงสด = 15 คะแนน

การลมตา (eye opening)

•• ลมตาไดเอง 4 คะแนน

•• ลมตาเมอเรยก 3 คะแนน

•• ลมตาเมอรสกเจบปวด 2 คะแนน

•• ไมลมตาเลย 1 คะแนน

การตอบสนองตอการเรยกหรอการพด (verbal)

•• พดคยไดไมสบสน 5 คะแนน

•• พดคยไดแตสบสน 4 คะแนน

•• พดเปนคำๆ 3 คะแนน

•• สงเสยงไมเปนคำพด 2 คะแนน

•• ไมออกเสยงเลย 1 คะแนน

การเคลอนไหวทดทสด (movement)

•• ทำตามคำสงได 6 คะแนน

•• ทราบตำแหนงทเจบ 5 คะแนน

•• ชกแขน ขาหนเมอเจบ 4 คะแนน

•• แขนงอผดปกต 3 คะแนน

•• แขนเหยยดผดปกต 2 คะแนน

•• ไมเคลอนไหวเลย 1 คะแนน

1.2 ขนาดรมานตา และปฏกรยาตอแสง16

มปฏกรยาตอแสงไฟฉาย (บนทกตวยอ B =brisk) มปฏกรยาตอแสงไฟฉายชา (บนทกตวยอ

S =sluggish)

ไมมปฏกรยาตอแสงไฟฉาย (บนทกตวยอ N =no reaction) ตาปด (บนทกตวยอ C =close)

1 CM Pupil Gauge (mm)

2 3 4 5 6 7 8 9


13

1.3 กำลงของแขน ขา (motor power)

แขน กำลงปกต ❑ ขวา ❑ ซาย

ยกแขนตานแรงไมได ❑ ขวา ❑ ซาย

ขยบไดตามแนวราบ ❑ ขวา ❑ ซาย

กระดกนวได ❑ ขวา ❑ ซาย

ไมมการเคลอนไหว ❑ ขวา ❑ ซาย

ขา กำลงปกต ❑ ขวา ❑ ซาย

ยกขาตานแรงไมได ❑ ขวา ❑ ซาย

ขยบไดตามแนวราบ ❑ ขวา ❑ ซาย

กระดกนวได ❑ ขวา ❑ ซาย

ไมมการเคลอนไหว ❑ ขวา ❑ ซาย

1.4 สญญาณชพ

•• อณหภมรางกาย (บนทกตวยอ T = temperature)

•• ชพจร (บนทกตวยอ P = pulse)

•• อตราการหายใจ (บนทกตวยอ R = respiratory)

•• ความดนโลหต (บนทกตวยอ BP = blood pressure) ถา SBP > 185-220 mmHg

DBP > 120-140 mmHg วด 2 ครง ตดตอกน ใน 5 นาท และรายงานแพทยทนท

(S = systolic blood pressure D = diastolic blood pressure)

2. สงเกตและบนทกอาการของภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง (increase intracranial pressure:

IICP) เชน ปวดศรษะ คลนไส อาเจยนอยางรนแรง ตาพรามว ชก เกรง กระตก และลกษณะการหายใจทผดปกต

ถาพบอาการดงกลาวใหรายงานแพทยทนท21

3. สงเกต และบนทกอาการแสดงทบงชของโรคหลอดเลอดสมอง5 ซงสวนใหญมอาการทางระบบ

ประสาทเปนแบบเฉพาะท เชน กลนลำบาก พดลำบาก เวยนศรษะ เดนเซ ชา ออนแรงครงซก มองเหนภาพซอน

ตามองไมเหน ซงอาการเหลานสวนใหญเปนแบบเฉยบพลน อยางไรกตามบางรายอาจมอาการแบบคอยเปน

คอยไป ใน 2-3 วน หรอดขนแลวเลวลงกได นอกจากน ควรมการประเมนภาวะเพกเฉย (neglect) ในผปวยดวย

เพอการปองกนอนตรายและฟนฟทเหมาะสมตอไป

4. ซกประวตเกยวกบปจจยเสยงทชวยสนบสนนการเกดโรค เชน ความดนโลหตสง เบาหวาน โรคหวใจ

สบบหร ดมแอลกอฮอล

5. ประเมนกจวตรประจำวนโดยใช Barthel index 23, 24 (อาจจะประเมนภายหลงเมอรบผปวยเขาไว

ในโรงพยาบาลแลว) (ภาคผนวกท 6)

14


Siriraj Stroke Score (SSS)

SSS = + (2.5 x consciousness) + (2 x vomiting)

+ (2 x headache)

+ (0.1 x diatolic blood pressure)

- (3 x atheroma) -12

Point

Consciousness ....................alert 0

...................drowsy & stupor 1

...................Semicoma & coma 2

Vomiting/headache within 2 hours No 0

Yes 1

Atheroma (diabetic history, None 0

angina, claudication One or more 1

Note : the overall accuracy of the SSS is 90.3%

Siriraj Stroke Score (SSS)

Probability of infarction or Haemorrhage

Pro

bability

of in

farc

tion

Pro

bability

of haem

orrhage

SSS Diagnosis

>1 Cerebral haemorrhage.

< - 1 Cerebral infarction

-1 to 1 Uncertained diagnosis.

Use probability curve

(on opposite)

and/or CT scan.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

-10.0 -6.7 -3.3 0 3.3 6.7 10.0


15

แนวทางการประเมน Siriraj Stroke Score (SSS)20

ในโรงพยาบาลทเครองมอตรวจพเศษไมพรอม พยาบาลควรประเมน SSS model ควบคไปกบการ

ประเมนทางระบบประสาทในผปวยทสงสยเปนโรคหลอดเลอดสมอง เพราะจะทำใหสามารถคาดเดาไดวาผปวย

จะมแนวโนมเปนโรคหลอดเลอดสมองจากสมองขาดเลอดหรอจากเลอดออกในสมอง ซงจะเปนประโยชนตอ

การเตรยมผปวย เพอสงตอ เตรยมวสดอปกรณ เวชภณฑทางการแพทยเพอการชวยเหลอ และประสานงาน

ตอไป

หมายเหต

•• Alert หมายถง ผปวยรสกตวดระดบปกตสามารถตอบสนองตอสงกระตนไดถกตองและรวดเรว22

•• Drowsy & stuporous หมายถง ผปวยงวง ความรสกเลวลงและจะมอาการซมมากขน จะหลบเปน

สวนใหญปลกไมคอยตน แตยงสามารถตอบสนองตอความเจบปวดไดอยางมความหมาย เชน หยกทแขนก

สามารถเอามอมาปดไดถก

•• Semicoma & coma หมายถง ผปวยใกลหมดสตจนถงหมดสต ไมตอบสนองตอสงกระตนอนๆ

นอกจากความเจบปวดเทานน22

16


แผนภมท 3.1


ëë ª√–‡¡‘πªí≠À“∑“ß√–∫∫ª√– “∑

ëë ≈ßπ“¡¬‘π¬Õ¡°“√√—°…“æ¬“∫“≈

ëë ª√–‡¡‘π ¿“æ∑—Ë«‰ª¢ÕßºŸâªÉ«¬·≈–§√Õ∫§√—« 25-29

ëë °‘®°√√¡æ¬“∫“≈·≈–∫—π∑÷°∑“ß°“√æ¬“∫“≈

ëë „Àâ°“√æ¬“∫“≈‡∫◊ÈÕßμâπ·≈–μ“¡·ºπ°“√√—°…“

ëë ª√– “πß“π‡°’Ë¬«°—∫°“√μ√«®«‘π‘®©—¬æ‘‡»…∑“ßÀâÕßªØ‘∫—μ‘°“√

ëë «“ß·ºπ®”Àπà“¬30,31

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน (ischemic stroke) ทมอาการวกฤต* เขาพกรกษาในแผนกอายรกรรมประสาท (critical* GCS ≤10)

Clinical pathway or Ischemic stroke care

‚¥¬ Multidisciplinary ¢ÕßÀπà«¬ß“π

Notify ·æ∑¬å „Àâ°“√√—°…“

Stable Unstable

Worse „Àâ°“√æ¬“∫“≈·∫∫ºŸâªÉ«¬‰¡à«‘°ƒμ

(μ“¡·ºπ¿Ÿ¡‘∑’Ë 4) øóôπøŸ ¿“æ√à“ß°“¬/®‘μ„®

D/C ·≈–¥Ÿ·≈μàÕ‡π◊ËÕß∑’Ë∫â“π (¿“§ºπ«°∑’Ë 4)

π—¥ F/U

Palliative care***

(¿“§ºπ«°∑’Ë 5)

Death


17

แผนภมท 3.2 ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก (hemorrhagic stroke)

ทมอาการวกฤต* เขาพกรกษาในแผนกประสาทศลยกรรม (critical* GCS ≤10)


ëë ª√–‡¡‘πªí≠À“∑“ß√–∫∫ª√– “∑

ëë ª√–‡¡‘π ¿“æ∑—Ë«‰ª¢ÕßºŸâªÉ«¬·≈–§√Õ∫§√—«

ëë °‘®°√√¡æ¬“∫“≈·≈–∫—π∑÷°∑“ß°“√æ¬“∫“≈

ëë ≈ßπ“¡¬‘π¬Õ¡°“√√—°…“æ¬“∫“≈

ëë °“√æ¬“∫“≈ºŸâªÉ«¬°àÕπ·≈–À≈—ß°“√μ√«®æ‘‡»… ‡™àπ CT,

angiogram, MRI32 ‡ªìπμâπ

ëë «“ß·ºπ®”Àπà“¬

Clinical pathway or Hemorrhagic stroke care

‚¥¬ Multidisciplinary team ** ¢ÕßÀπà«¬ß“π

ºà“μ—¥ ‰¡àºà“μ—¥

„Àâ°“√æ¬“∫“≈ºŸâªÉ«¬°àÕπ

·≈–À≈—ßºà“μ—¥32

(¿“§ºπ«°∑’Ë 3)

øóôπøŸ ¿“æ/·≈–¥Ÿ·≈μàÕ‡π◊ËÕß∑’Ë∫â“π32

(¿“§ºπ«°∑’Ë 4)

Worse

Stable Rehabilitation

D/C π—¥ F/U

Palliative care33*** Death

Õ“°“√«‘°ƒμ (critical) §◊ÕºŸâªÉ«¬∑’Ëª√–‡¡‘π®“°

Glasgow coma scale ‰¥â ≤ 10

Y

N

18


* อาการวกฤต (critical) คอ ผปวยทประเมนจาก GCS ได ≤ 10

** ปฏบตตาม clinical pathway ทกำหนดโดย multidisciplinary team พรอมประสานงาน

ระหวางแพทยประจำบาน กายภาพบำบด โภชนากร และ/หรอบคลากรอน

*** Palliative care33 หมายถง การดแลเพอเพมคณภาพชวตของผปวยและครอบครวทเผชญกบ

ความเจบปวยทเปนอนตรายตอชวต โดยการปองกนและบรรเทาความทกขทรมาน และใหการรกษาอาการปวด

หรอปญหาอนทเกดขนทงดานรางกาย จตใจ สงคม และจตวญญาณ (ภาคผนวกท 5)


19

แผนภมท 4 ผปวย Ischemic stroke และ Hemorrhagic stroke ทมอาการไมวกฤต

เขาพกรกษาในโรงพยาบาล (non critical*; GCS > 10)

ëë ª√–‡¡‘πªí≠À“∑“ß√–∫∫ª√– “∑

ëë ª√–‡¡‘π ¿“æ§√Õ∫§√—« ≈ßπ“¡¬‘π¬Õ¡**

ëë °‘®°√√¡°“√æ¬“∫“≈·≈–°“√∫—π∑÷°∑“ß°“√æ¬“∫“≈

ëë ‡μ√’¬¡§«“¡æ√âÕ¡∑—Èß∑“ß√à“ß°“¬·≈–®‘μ„®

ëë ª√– “πß“π°“√μ√«®æ‘‡»… (°√≥’∑’Ë ‰¡à¡’‡§√◊ËÕß¡◊Õ/·æ∑¬å‡©æ“–∑“ß

„Àâ√“¬ß“π·æ∑¬å‡æ◊ËÕ àßμàÕ)

ëë °“√æ¬“∫“≈ºŸâªÉ«¬°àÕπ ·≈–À≈—ß°“√μ√«®æ‘‡»… ‡™àπ CT,

angiogram, MRI ‡ªìπμâπ

ëë «“ß·ºπ®”Àπà“¬

Ischemic stroke ‡¢â“

Clinical pathway***

¢ÕßÀπà«¬ß“π (∂â“¡’)

Worse

critical ‡¢â“ ICU /

Palliative care

Õ“¬ÿ√°√√¡ª√– “∑ ( ¡Õß¢“¥‡≈◊Õ¥)

ºŸâªÉ«¬ Stable

»—≈¬°√√¡ª√– “∑ (‡≈◊Õ¥ÕÕ°„π ¡Õß) ‡¢â“ Clinical

Pathway * * * μ“¡‡°≥±å¢ÕßÀπà«¬ß“π (∂â“¡’)

ºà“μ—¥ ‰¡àºà“μ—¥

Stable

°“√¥Ÿ·≈ºŸâªÉ«¬

°àÕπ·≈–À≈—ßºà“μ—¥

(¿“§ºπ«°∑’Ë 3)

worse

Critical ‡¢â“ ICU

Palliative care

„Àâ Health ed. /

øóôπøŸ ¿“æ /D/C/

¥Ÿ·≈μàÕ‡π◊ËÕß∑’Ë∫â“π

(¿“§ºπ«°∑’Ë 4)

Follow up

Y

N

Y Y

N N

20


* ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ภาวะไมวกฤต ทมการประเมนระดบการเปลยนแปลงของความรสกตว

>10 คะแนน (GCS>10 คะแนน) ผปวยมระดบความรสกตวคอนขางด อาการแสดงทปรากฏมกจะพบการ

อาการชา และออนแรงของกลามเนอใบหนา แขนและขาครงซก เดนเซไปดานทมพยาธสภาพ พดลำบาก กลน

ลำบาก บางครงจะมความผดปกตดานการรบความรสก บางรายพบวามความดนโลหตสงรวมดวย

** มการประสานงานระหวางแพทย พยาบาล นกสงคมสงเคราะห ผปวย/ญาต และลงนามยนยอมรบ

การรกษาพยาบาล

*** ปฏบตตาม Clinical pathway ทกำหนดจาก Multidisciplinary team ทางอายรกรรม

ประสาท หรอ ทางศลยกรรมประสาท (ถาหนวยงานนนม) พรอมประสานงานระหวาง แพทยประจำบาน

นกกายภาพบำบด นกโภชนากร โดย อยในความดแลของหนวยอายรกรรมประสาท หรอศลยกรรมประสาท


21

แนวทางการประเมนสภาพทวไปของผปวยและครอบครว

กจกรรมทางการพยาบาล 1. ประเมนสภาพของผปวยโดยใชแบบประเมนผปวยทางระบบประสาท

2. ซกประวตการเจบปวย

2.1 ประวตการเจบปวยในอดต/ปจจบน โดยเฉพาะปจจยเสยงโรคหลอดเลอดสมอง และลกษณะ

เรมแรกของอาการทแนนอน ความสมพนธของอาการกบเหตการณตางๆ การดขนหรอเลวลงของภาวะการ

เจบปวย

2.2 ประวตการเจบปวยของบคคลในครอบครว

3. ประเมนความพรอมของรางกาย จตใจ ความวตกกงวลของผปวยและญาต สมพนธภาพใน

ครอบครว ผรบผดชอบ ทจะดแลผปวยตอเนองทบาน ตลอดจนแหลงประโยชนทสามารถใชบรการได

4. ตรวจวด ลงบนทกขอมลสญญาณชพ และอาการแสดงทางระบบประสาทอยางตอเนอง

แนวทางการประสานงานกบหนวยงานทเกยวของกบการตรวจทางหองปฏบตการ

กจกรรมทางการพยาบาล 1. ดำเนนการสงตรวจ ตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ ตามนโยบาย หรอแนวปฏบตของแตละ

หนวยงาน

2. ถาหนวยงานใดยงไมมนโยบาย หรอแนวปฏบตใหรอแผนการรกษาจากแพทย และประสานงาน

ไปยงหนวยงานทเกยวของ เชน

2.1 หอง X – ray, หองตรวจคลนหวใจ หองปฏบตการ รวมทงการใหขอมลกบผปวยและญาต

2.2 ในกรณสงสยวามสาเหตมาจากเสนเลอดอดตนทมาจากหวใจ ประสานงานไปยงหนวยงาน

นอกโรงพยาบาลทเกยวของ เพอสงผปวยตรวจ Echocardiogram

2.3 ในกรณทผปวยอายนอยกวา 45 ป และไมมหลกฐานวามลมเลอดอดตนทมาจากหวใจ แพทย

อาจจะสงการรกษา และสงตรวจทางหองปฏบตการเพม เชน ESR, ANA profile, Coagulogram, Protein C,

Protein S, Antithrombin III.

แนวทางการเตรยมผปวยเพอสงตรวจพเศษ (angiogram, MRI, CT)

การพยาบาลกอนการตรวจ angiogram 1. สงใบ request ตดตอประสานงานกบหนวยงานทเกยวของ

2. เตรยมความพรอมดานรางกาย จตใจ ประวตการแพอาหารทะเล และสารทบแสง

• • อธบายใหผปวย/ญาต เขาใจในการทำ รวมทงใหคำแนะนำการปฏบตตวกอน ขณะทำ และ

หลงรบการตรวจ และลงชอในใบยนยอมรบการตรวจรกษา

• • ตรวจดผลการตรวจเลอด ถาพบวาผดปกต ตองรายงานแพทย เชน coagulation defect,

kidney function test

• • ดแลใหผปวย งดนำ และอาหารอยางนอย 6 ชม. กอนทำการตรวจ

22


•• ให IV FLUID ทแขนซาย กอนสงตรวจ ตอ extension, T – way พรอมเตรยม IV FLUID

สงไปพรอมกบผปวยอก 1 set

• • บนทกสญญาณชพและอาการทางระบบประสาท กอนสงตรวจ

• • เตรยมความสะอาดผวหนง โดยโกนขนบรเวณอวยวะเพศ และขาหนบ 2 ขาง

• • ใหผปวยปสสาวะหรอคาสายสวนปสสาวะในบางรายตามแผนการรกษาของแพทย

การพยาบาลหลงการตรวจ angiogram

1. จดทาใหผปวยนอนราบ เหยยดขาขางททำใหตรงนาน 8 ชวโมง

2. จบชพจรบรเวณขาหนบ (femoral artery) ทง 2 ขาง เพอเปรยบเทยบ (ทำเครองหมายบนผาปด

แผล)

3. จบชพจรบรเวณ dorsalis pedis artery ทง 2 ขาง สงเกตความผดปกต เชน ผปวยบน ชา

ปลายเลบเขยว คลำชพจรไมได ใหรายงานแพทยทนท

4. สงเกต ลกษณะแผล บวม มเลอดซมหรอไม ถาพบมเลอดซม ใหกดบรเวณแผลนาน 15 นาท และ

รบรายงานแพทย

5. บนทกสญญาณชพ และอาการทางระบบประสาททก 1 ชวโมง จนกวาจะปกต

6. แกะพลาสเตอรปดแผล (dressing) ทขาหนบออก หลง 8 ชวโมงไปแลว

การพยาบาลผปวยทสง CT BRAIN

1. สงใบ request ตดตอประสานงานกบหนวยงานทเกยวของ

2. เตรยมความพรอมดานรางกายและจตใจ

• • ซกประวตการแพอาหารทะเล และสารทบแสง

• • อธบายใหผปวย/ญาต เขาใจในการตรวจวนจฉย และลงนามในใบยนยอม

• • กรณฉดสารทบแสง ดแลใหผปวย งดนำ และอาหารอยางนอย 6 ชวโมง กอนทำการตรวจ

ซงบางรายแพทยอาจสงการรกษาใหเปดเสนเลอดไว

• • แนบผลการตรวจเลอด BUN, Creatinine, Coagulogram

การพยาบาลผปวยเพอตรวจ MRI BRAIN

1. สงใบ request ตดตอประสานงานกบหนวยงานทเกยวของ (กรณ ผปวยเดก consult วสญญแพทย)

2. เตรยมความพรอมดานรางกาย จตใจ

• • ซกประวตเกยวกบการมโลหะในรางกาย เชน การใส pacemaker เปนตน

• • อธบายใหผปวย/ญาต เขาใจในการตรวจ และลงนามในใบยนยอม

• • ในเดกให IV FLUID ตามแผนการรกษาของแพทย

• • ใหผปวยปสสาวะกอนตรวจ

• • ใชวสดอดห เพอปองกนเสยงดงรบกวนในขณะตรวจ


23

1. นพนธ พวงวรนทร. Epidemiology of stroke. ใน: นพนธ พวงวรนทร, (บรรณาธการ). โรคหลอดเลอด

สมอง (stroke) ฉบบเรยบเรยงครงท 2. กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ, 2544:1-37.

2. Viriyavejakul A, Poungvarin N, Vannasaeng S. The prevalence of stroke in urban community

of Thailand. J Neurology. 1985;232 (suppl):93.

3. Viriyavejakul A, Senanarong V, Prayoonwiwat N, Praditsuwan R, Chaisevikul R, Poungvarin N.

Epidemiology of stroke in the elderly in Thailand. J Med Assoc Thai. 1998;81:

487-505.

4. World Health Organization Meeting on Community Control of Stroke and Hypertension.

Control of stroke in the community: methodological considerations and protocol of

WHO stroke register. CVD/s/73.6 Geneva: WHO, 1973.

5. สถาบนประสาทวทยา. แนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนดวยการฉดยาละลาย

ลมเลอดทางหลอดเลอดดำ. ฉบบท 1. พมพครงท 1 กรงเทพฯ, กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข,

2549:3.

6. สถาบนประสาทวทยา. แนวทางเวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกสำหรบแพทย. ฉบบท 1. พมพครงท 1

กรงเทพฯ., 2547: 3.

7. Hacke, W., Kaste, M., Skyhoj Olsen, T., Hacke, W., Orgogozo, J.M. For the EUSI Executive

Committee. Acute treatment of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2000;10

(suppl 3):22-33.

8. Broderick JP, NINDS. Guideline for medical care and treatment of blood pressure in

patients with acute stroke. Proceeding of a Nation symposium on Rapid Identification

and treatment of acute stroke, December 12-13, 1996.

9. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.

Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Eng J Med. 1995;333:

1581-7.

เอกสารอางอง

24


10. Adams HP Jr, Brott TG, Furlan AJ, et al. Guidelines for thrombolytic therapy for acute

stroke: a supplement to the guidelines for the management of patients with acute

ischemic stroke: a statement of healthcare professional from a special writing group

of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1996;94:1167-74.

11. Adams HP, Adams RJ. Brott T, et al. Guideline for the early management of patients with

ischemic stroke: a scientific statement of from the Stroke Council of the American

Stroke Association. Stroke. 2003;34:1056-83

12. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.

Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke CT, computed tomography;

NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale; NINDS, National Institute of

Neurological Disorders and Stroke. N Engl J Med. 1995;333 (24):1581-7.

13. Benavente, O. & Hart, R. (1999). Stroke part II: Management of acute ischemic stroke.

American Family Physician. May15, 1999. download from http://www.aafp.org/afp/

990515ap/2828.html on May 8, 2007.

14. Bonnono, C, Criddle, L.M, Lutsep, H, Steven, P, Kearns, k, Noton, R. (2000). Emergi-paths

and stroke teams: An emergency department approach to acute ischemic stroke.

Journal of Neuroscience Nursing. 32(6):298-304.

15. Brott, T & Bogoussalavsky, J. (2000). Treatment of acute ischemic stroke. New England

Journal Medicine. 343:710-719. download from http://www.nejm.org. on May7, 2007

16. Carrozzella, J. & Jauch, E.C. (2002). Emergency stroke management: A new era. Nursing

Clinic of North America. 37(1):35-55.

17. Kwiatkoski, T.G et al. (1999). Effect of tissue plasminogen activator for acute ischemic

stroke at one year. New England Journal Medicine. 340(23): 1781-1787 download

from http://www.nejm.org on May 7, 2007.

18. Suyama, J, & Crocco, T. (2002). Prehospital care of the stroke patient. Emergency

Medicine Clinics North America. 20(23):537-552.

19. สถาบนประสาทวทยา. แนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน สำหรบแพทยทวไป. ฉบบท 1.

พมพครงท 1. กรงเทพฯ. กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข, 2544:4-11.

20. Poungvarin N, Viriyavejakul A, Komontri C. Siriraj Stroke Score and validation study to

distinguish supratentorial intracerebral haemorrhage from infarction. B S Med J 1991;

302:1565-7.

21. Hickey, J.A. (editor). The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing,

5thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003:164-165.


25

22. นลน พสคนธภค. การประเมนภาวะสขภาพของผปวยทางระบบประสาท เอกสารประกอบการอบรม

หลกสตรเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผปวยประสาทวทยาและประสาทศลยศาสตร สถาบน

ประสาทวทยา, 2550:102.

23. Greenberg S, Fowler RS Jr, Kinestetic biofeedback : a treatment modality for elbow range

of motion in hemiplegia. Am J Occop ther. 1980;34 (11):734-43.

24. Grager Cv, Dewis LS, Peters NC, Sherwood CC, Barrett JE. Stroke rehabilitation: analysis of

repeated Barthel index measure. Arch phys Med Rehabil, 979;60(1):14- 7.

25. Blake, H., Lincoln, N.B., & Clarke, D.D. Caregiver strain in spouse of caregivers patients.

Clin Rehabil. 2003;17:312-7.

26. Yanyong I, Patcharawiwatpong P. Stress in caregivers of stroke patients. J Thai Rehabil.

2003;13:63-70.

27. Morimoto T, Schreiner AS, Asano H. Caregivers burden and health – related quality of life

among Japanese stroke caregivers. Age Ageing, 2003;32:218-23.

28. White, C.L., Mayo, N., Hanley, J.A, & Wood–Dauphinee, S. Evolution of the caregivers

experience in the initial 2 years following stroke. Res Nurs Health. 2003;26:177-89.

29. Heuvel, E.T.P., de Witte, LP., Schure, LM., Sanderman, R., & Meyboom-de Jong, B. Risk

factors for burn-out in caregivers of stroke patients, and possibilities for intervention.

Clin Rehabilitation, 2001;15(6):669-77.

30. Heuvel, E.T., de Witte, L.P., Sanderman, R., Schure, L.M., & Meyboom-de Jong B. Long- term

effects of group support program and individual support program for informal

caregivers of stroke patients, which caregivers benefit the most. Patients Educ Coun.

2002;47:291-9.

31. Evans, R.L., Matlock. A.L., Bishop, D.S., Stranahan, S., & Pederson, C.K. Family intervention

after stroke; dose counseling or education help? Stroke, 1998;19:1243-9.

32. กลมงานการพยาบาล สถาบนประสาทวทยา. แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองสำหรบ

พยาบาลทวไป ฉบบท 1 พมพครงท 1. กรงเทพฯ: กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข, 2545:12,

21-28

33. วนด โภคะกล, วาระสดทายของชวต. คมอการดแลผปวยสงอาย ระยะสดทายสำหรบประชาชน.

สถาบนเวชศาสตรผสงอาย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. กรงเทพฯ: 2541;11-14, 68-78.

26


กจกรรมการพยาบาล 1. ใหขอมลกบผปวยและญาตเกยวกบความเจบปวย

1.1 ผลกระทบของโรคหลอดเลอดสมอง ตอรางกายและจตใจ

• • อาการออนแรงของกลามเนอขางใดขางหนงอาจเปนทงแขนและขา

•• มปญหาเกยวกบการทรงตว เชน การนง การยน หรอเดนไมไดแมวากลามเนอ จะยงคง

แขงแรง

• • ปญหาเกยวกบการสอสารผปวยบางรายไมสามารถพด และไมสามารถเขาใจภาษาทงพด

และเขยน บางรายพดไมไดแตฟงรเรอง บางรายพดลำบาก

• • ผปวยบางรายไมสนใจอวยวะขางใดขางหนงมกเกดในผปวยทออนแรงขางซาย

• • มอาการชา หรอปวดขางใดขางหนง

•• ผปวยบางรายมปญหาเกยวกบความจำ ความคด และการเรยนร

•• ผปวยบางรายมปญหาเกยวกบการกลนอาหาร

• • มปญหาเกยวกบการควบคมการขบถายปสสาวะและอจจาระ

• • ผปวยอาจจะมอาการเหนอยงาย

• • ผปวยอาจมอารมณแปรปรวนเชน หวเราะ หรอรองไหเสยงดง

• • อารมณวตกกงวลอาจพบไดในระยะแรกของโรค เกดจากความไมร ไมเขาใจวาตนเอง

ปวยเปนโรคอะไร สาเหตจากอะไร ตองรกษาอยางไร เสยคาใชจายมากนอยเทาไร รกษาหายหรอไม ซงอาจ

แสดงออกมาทางรางกาย คอ กระสบกระสาย นอนไมหลบ พฤตกรรมถดถอย เรยกรองความสนใจ ตองการให

ชวยเหลอทงๆ ทสามารถทำได

• • มภาวะซมเศราจากการเจบปวยทเปนอยนานทำใหผปวยเกดความเบอหนาย สนหวง

แยกตว ไมสนใจสงแวดลอม เบอกจกรรมทกอยาง ทอแท อยากตาย ผปวยมกคดวาตนเองไมมโอกาส ไมม

ความหวงเปนภาระของครอบครว รสกตนเองไมมคณคา

• • พฤตกรรมตอตาน ซงพบมากในผสงอาย จะปฏเสธการดแลจากคนอน ไมยอมให

ชวยเหลอ ไมยอมรบประทานยา หรอไมยอมใหฉดยา

• • พฤตกรรมกาวราว ควบคมตวเองไมได เอาแตใจ เมอไมไดรบการตอบสนองทนท กเกด

ความโกรธ และแสดงความกาวราวตอผรกษาหรอญาตพนอง

•• พฤตกรรมทางเพศเปลยนแปลง เชน เพมขนหรอลดลง

ภาคผนวกท 1 การพยาบาลเพอใหความรเกยวกบการปฏบตตวและปองกนโรคหลอดเลอดสมอง

ในรายทไมจำเปนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล (non admit)


27

• • หลกเลยงพฤตกรรมทเชอวาทำใหอาการของโรคเลวลง เชน ไมกลาทำงาน ไมกลา

เดนทาง บางคนไมอยากตกอยในสภาพเจบปวย ไมมาพบแพทยตามนด ไมรบประทานยา ฯลฯ

การดแลกจวตรประจำวนของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

กจวตรประจำวน หมายถง กจกรรมตางๆ ทตองทำเปนประจำในแตละวน เรมตงแตตนนอนจนถง

เขานอน

การเตรยมผดแลผปวยทบาน

โดยทวไปผดแลผปวยมกจะเปนญาตของผปวย เชน สามหรอภรรยา ลก พนอง หรอเพอนบาน หรอ

อาจจะเปนเจาหนาทตามศนยบรการ ดงนนกอนทผปวยจะกลบบานผดแลผปวย จะตองเขาใจและสามารถดแล

ผปวยไดอยางปลอดภย นอกจากนนยงตองเขาใจถงการเปลยนแปลงทางอารมณของผปวยดวย

บทบาทของผปวย

ตองเรยนรการทำกจวตรประจำวนตางๆ ดวยตนเอง เพอใหเกดความภาคภมใจทสามารถทำกจวตร

ประจำวนไดดวยตนเอง และดำเนนชวตไดอยางมความสขตามความเหมาะสมไมเปนภาระแกครอบครว

ลกหลานและผดแล

บทบาทของญาต/ผดแล ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทสำคญ

1. กระตนใหผปวยปฏบตกจวตรประจำวนใหมากทสด ใหผปวยใชรางกายขางทออนแรง เทาท

สามารถจะทำได

2. ชวยเหลอกจกรรมเทาทจำเปนทผปวยไมสามารถทำได

3. ใหกำลงใจและสงเสรมใหผปวยเกดความมนใจในตนเอง

4. ชวยทำกายภาพบำบดใหผปวย

5. ดแลใหผปวยไดรบประทานยาตามทแพทยสง

6. ชวยเหลอในการทำกจวตรประจำวนของผปวย เชน อาบนำ แปรงฟนทำความสะอาดชองปาก

ดแลการขบถาย และการแตงตว

7. ดแลใหผปวยไดรบสารอาหารและนำอยางเพยงพอ ในรายทผปวยรบประทานอาหารทางปากไมได

สามารถใหอาหารทางสายยางไดอยางถกวธ ในรายทรบประทานอาหารเองได ใหระวงการสดสำลก

8. ในรายทผปวยเจาะคอใสทอชวยหายใจ สามารถทำแผลและดดเสมหะไดอยางถกวธ

9. พลกตะแคงตวผปวยทก 2 ชวโมง ดแลผวหนงและปองกนไมใหเกดแผลกดทบ

10. ชวยเหลอในการพกผอนนอนหลบ เชน จดสงแวดลอม ดแลความสขสบายใหแกผปวย

11. ชวยเหลอในการหลกเลยงอนตรายตางๆ จากสงแวดลอม เชน การเกดอบตเหต ปองกนการพลดตก

ลนลม

12. ถาผปวยคาสายสวนปสสาวะไว ควรดแลสายสวนลงระบบปดทปลอดเชอ โดยทำความสะอาด ดวย

นำตมสกและนำสบ อยางนอยวนละ 2 ครง และทกครงทปนเปอนอจจาระ และตรงสายสวนปสสาวะไมใหดงรง

13. ใหผปวยไดรบทราบเกยวกบความเปนจรงรอบๆ ตว เชน จดหาปฏทน วทย รปภาพของครอบครว

ไวในหองหรอขางตขางเตยงผปวย บอกวน เดอน ป เวลา สถานท และ บคคลใหผปวยไดรบทราบบอยๆ

28


14. ใหกำลงใจและสงเสรมใหผปวยเกดความมนใจในตนเอง

15. ชวยควบคมปจจยเสยงอยางเครงครด หามขาดยาหรอปรบยาเอง และมาพบแพทยตามนด

2. ใหความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง 2.1 อาการของโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน

2.1.1 แขนขา ชา ออนแรงหรอชาครงซกขางใดขางหนงทนททนใด

2.1.2 พดตะกกตะกก พดไมชด พดไมได นกคำพดไมออกหรอฟงไมเขาใจทนททนใด

2.1.3 ตามว มองเหนภาพซอน หรอมองไมเหนขางใดขางหนงทนททนใด

2.1.4 ปวดศรษะรนแรงเฉยบพลนชนดไมเคยเปนมากอน

2.1.5 เวยนศรษะบานหมน เดนเซ เสยการทรงตว

กรณพบผปวยมอาการขอใดขอหนง ใหรบพบแพทยโดยดวน ถงแมอาการอาจจะดขนไดเอง แตการ

ไปพบแพทยกมความจำเปนเพอจะไดรบการรกษาทนทวงทและจะไดฟนฟสภาพรางกายรวดเรวยงขน

2.2 สาเหตของโรคหลอดเลอดสมอง

ไมทราบสาเหตทแนชด แตมกพบมากในผทมอาย 45 ปขนไป พบในเพศชายมากกวาเพศหญง

2.3 ปจจยเสยง ของโรคหลอดเลอดสมอง

ประกอบดวยปจจยเสยงทสามารถควบคมไดและทควบคมไมได

ปจจยเสยงทสามารถควบคมได

1. ความดนโลหตสง หมายถง ความดนโลหตตงแต 140/90 mmHg ผทเปนโรคความดนโลหตสง

มความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองมากกวาคนทไมเปนประมาณ 4-6 เทา โดยความดนโลหตสงทำให

ผนงหลอดเลอดแดงดานในเสอมเรว ขาดความยดหยนและแตกเปราะงาย

2. เบาหวาน ผทเปนเบาหวานมโอกาสเปนโรคหลอดเลอดสมองเพมขนเปน 2-3 เทาของคนทไมเปน

เนองจากผทเปนเบาหวานมกจะมโรคความดนโลหตสงรวมกบอวนหรอนำหนกตวมากซงเปนปจจยเสยงทสำคญ

นอกจากนโรคเบาหวานยงทำใหหลอดเลอดฝอยอดตน ทำใหสมองขาดเลอดไดงาย

3. ไขมนในเลอดสง ปกตระดบ Cholesterol ในรางกายไมควรเกน 200 mg% และระดบไขมนชนดด

หรอ High density lipoprotien (HDL) ควรมากกวา 45 mg% สวนไขมนชนดไมดหรอ Low density

lipoprotien (LDL) ควรนอยกวา 100-130 mg% เพราะไขมนในเลอดมโอกาสหลดเปนตะกรน (plague)

เขาไปเกาะหรออดตามหลอดเลอด ทำใหผนงเสนเลอดแดงไมยดหยนเกดการตบตนงาย เลอดจงไหลผานไปเลยง

อวยวะตาง ๆ ไดนอย ถาเกดกบหลอดเลอดไปเลยงสมองจะทำใหสมองขาดเลอด และเปนอมพาตในทสด วธ

ลดไขมนชนดไมดและเพมไขมนชนดดทำไดโดยการออกกำลงกายสมำเสมอและการรบประทานอาหารทมไขมน

ลดลง เพมผกและผลไมมากขน

4. ความอวน คนทมนำหนกตวมาก จะมโอกาสเปนโรคหวใจและหลอดเลอดไดงายโดยเฉพาะคนอวน

แบบลงพง มโอกาสเปนเบาหวาน และความดนโลหตสง ดงนนจงควรควบคมนำหนกใหอยในเกณฑปกตคอ ดชน

มวลกาย (body mass index หรอ BMI) ไมควรเกน 23kg/m2 โดยคำนวณจากนำหนกตวเปนกโลกรม

หารดวยสวนสงหนวยเปนเมตรยกกำลง 2 หรอรอบเอวไมควรเกน 32 นว ในเพศหญง และ 36 นวในเพศชาย

5. โรคหวใจ เชน หวใจลมเหลว โรคเกยวกบลนหวใจ สาเหตทโรคหวใจทำใหเกดความเสยงตอการเกด

โรคหลอดเลอดสมองเนองจากลมเลอดทอยในหองหวใจและตามตำแหนงตางๆ ของหวใจอาจหลดเขาไปใน


29

หลอดเลอดสมองทำใหผปวยเปนโรคหลอดเลอดสมองชนดอดตนได มการศกษาพบวาผทเปนโรคหวใจ

ชนด atrial fibrillation มโอกาสเสยงเปน 5 เทาของคนทไมเปน

6. Homocystein สง Homocystein เปนโปรตนชนดหนง (กรดอมโน) ทมอยในกระแสเลอดคาปกต

ประมาณ 5-15 micromoles per liter เนองจาก Homocystein จะทำใหผนงหลอดเลอดแดงชนในหนาตวขน

(atherosclerosis) โดยการทำลายผนงหลอดเลอดชนในและทำใหเลอดแขงตวงาย การปองกนไมใหระดบ

Homocystein สงทำไดโดยใหรบประทานอาหารทม Folic acid และหรอรบประทานวตามนบ 6 และ 12 เสรม

7. บหร สารนโคตนและคารบอนมอนอกไซดในบหรจะทำลายหลอดเลอด ทำใหผทสบบหรม

ความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองมากกวาผทไมสบประมาณ 2 เทา

8. แอลกอฮอล การดมสราจะทำใหหลอดเลอดเปราะ หรอเลอดออกงายกระตนใหหวใจเตนผด

จงหวะและทำใหผนงหวใจหองลางผดปกต นำไปสการอดตนของหลอดเลอดสมอง นอกจากนแอลกอฮอลยง

กระตนใหเกดความดนโลหตสง และทำใหเลอดแขงตวผดปกตลดการไหลเวยนของเลอดไปสสมอง

9. โคเคน แอมเฟตามน (amphetamines) และเฮโรอน เปนสาเหตของสมองขาดเลอดและเลอดออก

ในสมอง โดยการกระตนใหหลอดเลอดหดตว ทำใหเกรดเลอดทำงานมากขน เพมความดนโลหต ชพจรเรว

อณหภมสงขนและเพมการเผาผลาญในรางกาย

10. การดำเนนชวต ผททำงานนงโตะหรอขาดการออกกำลงกายจะมโอกาสเปนโรคหลอดเลอดสมอง

มากกวาผททำงานทใชแรงและผทออกกำลงกายสมำเสมอ ผทชอบรบประทานประเภททอด หรอมไขมนมาก

มโอกาสเสยงมากกวาผทรบประทานอาหารพวกปลา ผกใบเขยวและผลไม

11. ปจจยเสยงอนๆ เชน ไดรบฮอรโมนทดแทน ยาคมกำเนด ยาพวกสเตยรอยด ภาวะเลอดหนดขน

ปจจยเสยงทไมสามารถควบคมได ไดแก

1. อาย พบวาอายทมากขน จะมความสมพนธตอการเสอมของหลอดเลอดสมอง เชน คนทอายเกน

55 ป จะมความเสยงเพมขนเปน 2 เทาและคนอาย 65 ปขนไปพบมากเปน 3 เทาของคนทอายนอย

2. เพศ เพศชายเปนโรคหลอดเลอดสมองมากกวาเพศหญง แตสำหรบหญงทมประวตใชยาคมกำเนดจะ

มโอกาสเสยงเพมขน และถาเปนโรคหลอดเลอดสมองแลว เพศหญงมโอกาสตายสงกวาเพศชาย

3. กรรมพนธ ผทมประวตครอบครว เชน พอ แม พ นอง ป ยา ตา ยาย เปนอมพาต จะมโอกาสเสยง

ตอการเปนโรคหลอดเลอดสมองสงกวาคนทวไป

4. เชอชาต พบวาคนผวดำ (African American) เปนโรคหลอดเลอดสมองมากกวาคนผวขาว

(caucasians) 2.5 เทา สนนษฐานวาคนผวดำอวน เปนเบาหวานและความดนโลหตสงมากกวาคนผวขาว

5. ประวตการเจบปวยในอดต จากสถตทพบผทมประวตอมพาต-อมพฤกษชวคราว (transient

ischemic attack :TIA) มความเสยงเพมขน 10 เทา การรบประทานยาปองกนเกลดเลอดจบกลมกนสามารถ

ชวยปองกนโอกาสการเกดโรคหลอดเลอดสมองได

อบตการณ

ในประเทศไทย พบอตราการเกดโรค 690 คนตอประชากร 1 แสนคน แสดงวามผปวยโรคหลอดเลอด

สมองทงประเทศประมาณ 5 แสนคน โดยพบวาสวนใหญเปนโรคหลอดเลอดสมองจากการขาดเลอด (ischemic

stroke ประมาณรอยละ 75-80) และโรคหลอดเลอดสมองจากเลอดออกในสมอง (hemorrhagic stroke

ประมาณรอยละ 20-25)

30


การตรวจวนจฉย

1. การตรวจเลอดเพอหาสาเหตตางๆ เชน blood sugar, BUN, Cr, electrolytes, CBC, platelet

count, Hct, coagulogram, PT, PTT, INR, lipid profile, VDRL

2. การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (electrocardiogram)

3. การตรวจวนจฉยดวยคลนความถสง

•• การตรวจหลอดเลอดทคอ (carotid duplex scan)

•• การตรวจหลอดเลอดในสมอง (MRA, MRV)

•• การตรวจการทำงานหวใจ (echocardiogram)

•• Transcranial doppler ultrasound (TCD)

•• Venous doppler ultrasound

4. การตรวจทางรงส เชน

•• การถายภาพรงสทรวงอก (chest X-ray)

•• การตรวจคอมพวเตอรสมอง (CT.brain)

•• การตรวจดวยคลนแมเหลกไฟฟา (MRI)

•• การฉดสารทบแสงเพอดหลอดเลอดทเลยงสมอง (cerebral angiography)

การรกษา

ขนอยกบชนด ความรนแรง และระยะเวลาทผปวยมอาการ โดยเฉพาะถาผปวยมารบการรกษาเรว

เทาใด ความพการและอตราการตายมโอกาสจะลดลงมากเทานน หลกการรกษาประกอบดวย

1. การรกษาทางยาสำหรบผทเปนโรคหลอดเลอดสมองจากสมองขาดเลอด แพทยจะใหยาในกลมยา

ละลายลมเลอด ยาตานเกรดเลอดและยาตานการแขงตวของเลอด โดยทวไปผปวยจะตองรบประทานยาอยาง

ตอเนองเปนระยะเวลานานเพอปองกนการกลบเปนซำ และจะตองมาตรวจสมำเสมอเพอปรบขนาดของยาตาม

แผนการรกษา

2. การรกษาโดยการผาตดในบางรายโดยเฉพาะผทเปนหลอดเลอดสมองจากการมเลอดออกในสมอง

3. การรกษาทางเวชศาสตรฟนฟ

4. การรกษาโดยการควบคมปจจยเสยงและภาวะแทรกซอน

การปองกนโรคหลอดเลอดสมอง

โรคหลอดเลอดสมอง เปนโรคทสามารถปองกนได โดยการลดปจจยเสยง ดงน

1. ออกกำลงกายสมำเสมอ ควบคมนำหนกใหเหมาะสมอยาใหอวน

2. งดสบบหร

3. งดดมเครองดมทมแอลกอฮอล

4. ตรวจสขภาพประจำปเพอคนหาปจจยเสยง เชน ความดนโลหตสง เบาหวาน ไขมนในเลอดสง ถา

พบปจจยเสยงตองรกษาและพบแพทยอยางสมำเสมอ

5. ในกรณทมปจจยเสยงอยแลว ตองรกษาและพบแพทยอยางสมำเสมอ หามหยดยาหรอปรบยาเอง

โดยเดดขาด


31

6. ผปวยทอยในกลมเสยง เชน กลมทมปญหา Atrial fibrillation หรอ carotid artery disease

ควรพบแพทยรกษาอยางสมำเสมอเพอลดปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมอง

7. ในกรณทเปนโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนอยแลว แพทยจะรกษาโดยใหรบประทานยาเพอ

ปองกนการกลบเปนซำ เชน ยาตานการแขงตวของเกลดเลอด ตองรบประทานยาตอเนอง

8. รบประทาน Vitamin E จากการวจยของ American Academy of Neurology in Toronto

Canada พบวา Vitamin E สามารถลดความเสยง ตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง ไดรอยละ 53

9. รกษาความสะอาดของชองปากไมใหเหงอกอกเสบ เพราะจะเพมการเกดของ atherosclerosis

ซงจะเพม fatty plagues ในหลอดเลอด carotid ซงเปนสาเหตของการเกดโรคหลอดเลอดสมอง

10. รบประทานอาหารทมโอเมกา 3 เพราะ Fish oil สามารถลดความเสยงตอการเกด thrombosis

stroke ได

3. เปดโอกาสใหผปวย/ครอบครว/ญาตมสวนรวมในการรกษาพยาบาลซกถามปญหาและ

ขอสงสย

32


กจกรรมทางการพยาบาล

1. การเตรยมความพรอมในการรบผปวยใหม

1.1 รบแจงขอมลผปวยหรอรบการตดตอจากพยาบาลผปวยนอก (OPD/ER)

` 1.1.1 สอบถามอาการ อาการแสดง เพอประเมนสภาพผปวย

1.1.2 สอบถามแผนการรกษาพยาบาลหรอการเตรยมสถานทและอปกรณ วสดครภณฑ

ทางการแพทยเพอเตรยมความพรอมในการรกษาพยาบาล

1.2 เตรยมเตยงและสภาพแวดลอมสำหรบรบผปวย

1.3 เตรยมอปกรณ วสด ครภณฑ ทางการแพทยทจำเปนสำหรบผปวย

2. การรบผปวยใหม

2.1 พยาบาลแนะนำตนเอง ตอนรบทกทายผปวยและญาตดวยทาททเปนมตร

2.2 ประเมนสภาพผปวย เกยวกบ

2.2.1 สญญาณชพและความผดปกตทางระบบประสาททเกดขนทนททนใด เชน แขนขา

ออนแรง พดไมชด ตาพรามวลง หรอปวดศรษะอยางรนแรง

2.2.2 ซกประวตทวไปและประวตทางระบบประสาทเพมเตม เชน

•• เวลาทเรมเปนกอนมาโรงพยาบาล ในกรณทไมแนใจใหเรมนบเวลาทเรมเปนตงแต

ทเหนผปวยมความผดปกตครงสดทาย เชน เวลา 21 นาฬกา กอนเขานอนยงมอาการปกตแตตนมาตอนเชาพบ

วาแขนขาออนแรง กรณนใหนบระยะเวลาทเรมเปนตงแต 21 นาฬกา

•• ความผดปกตทางระบบประสาทเฉพาะท (focal neurological deficit) ทเกด

ขนทนททนใด เชน แขนขาออนแรง พดไมชด ตาพรามวลง หรอปวดศรษะอยางรนแรง

•• ปจจยเสยงตางๆ ความดนโลหตสง เบาหวาน ไขมนในเลอดสง เปนตน

•• ประวตการเจบปวยปจจบน และอาการรวมอนๆ

•• ประวตการเจบปวยในอดต และการรกษาทเคยไดรบ

•• ประวตครอบครว

•• ประวตการแพยา

2.3 รายงานแพทยผรบผดชอบทนท เกยวกบ ชอสกล อาย การวนจฉยโรค อาการแรกรบและ

สญญาณชพ

2.4 จดใหผปวยนอนพกบนเตยง และเปลยนเสอผา พรอมตดปายชอ ขอมอ และทเตยง

ภาคผนวกท 2 การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองในรายทตองรบรกษาไวในโรงพยาบาล


33

3. กจกรรมพยาบาล

3.1 ตรวจสอบการลงนามยนยอมใหทำการรกษาของผปวยหรอญาต

3.2 ใหการพยาบาลตามสภาพปญหาของผปวย และตามแผนการรกษาของแพทย

3.3 สง Specimen และใบสงตรวจตางๆ ไปตามแผนกทกำหนดไว

3.4 เขยน Kardex ใบแจงการใหยา ตามแผนการรกษา

3.5 เบกอาหารใหถกตอง ตามแผนการรกษา

3.6 จดทำรายงานผปวยรบใหมและลงบนทกทางการพยาบาล ใหถกตองสมบรณดงน

3.6.1 ลงชอผปวย ทอยปจจบน เบอรโทรศพททตดตอได การวนจฉยโรค วนท เวลารบใหม

พรอมทงระบแพทยเจาของไขในสมดทะเบยนผปวย

3.6.2 อณหภม ชพจร อตราการหายใจ ความดนโลหต แรกรบ

3.6.3 นำสงหอผปวยโดยวธใด เชน เดนมา นงรถเขน เปลนอน

3.6.4 อาการ และอาการแสดงแรกรบ

3.6.5 เวลาทแพทยมาเยยมผปวย

3.6.6 การรกษาพยาบาลทผปวยไดรบ เวลาทใหการพยาบาล

3.6.7 ยาทผปวยไดรบ เวลาทใหยา/ลงชอกำกบ

4. การปฐมนเทศผปวยใหม และญาตเกยวกบ

4.1 แนะนำทมงานรกษาพยาบาล เชน แพทย พยาบาล เปนตน

4.2 กฎระเบยบของโรงพยาบาล

4.3 สภาพแวดลอมภายในหอผปวย

4.4 วธการใชอปกรณภายในหอผปวยเมอตองการความชวยเหลอหรอเมอเกดปญหา

4.5 กำหนดเวลาในการทำกจวตรประจำวน

4.6 สถานทในการตดตอเกยวกบขอมลในการรกษาพยาบาล

4.7 แผนการรกษาของแพทย

4.8 ใหคำแนะนำเกยวกบสทธบตร คารกษาพยาบาล คาใชจายทจำเปน

5. การตดตอประสานงานกบญาต

5.1 ซกประวตและสอบถามขอมลเพมเตมเกยวกบอาการ และการรกษาของผปวยกอนมา

โรงพยาบาล

5.2 จดใหญาตไดพบแพทยเพออธบายผลการตรวจวนจฉย การดำเนนของโรค แนวทางหรอ

แผนการรกษา และการเตรยมความพรอม เพอจำหนายกลบบาน

5.3 ใหกำลงใจและสรางความมนใจวาผปวยจะไดรบการดแลอยางใกลชด

5.4 แนะนำญาตใหมสวนรวมในการปฏบตกจวตรประจำวนของผปวย เชน การรบประทาน

อาหาร การออกกำลงกาย การเคลอนไหว การจดทานอน การพลกตะแคงตว การทำความสะอาดรางกาย โดยม

รายละเอยดดงน

34


5.4.1 ประเมนสภาพและความสามารถของผปวยและญาตในการใหอาหารและนำ การ

ดแลความสะอาดของรางกาย การแตงตว การเคลอนไหว ตลอดจนการเคลอนยายจากเตยงไปทเกาอ ฯลฯ เพอ

วางแผนในการชวยเหลอไดอยางเหมาะสม

5.4.2 สอนและฝกผปวย ญาต/ผดแล (care giver) เกยวกบ

• • การดแลเพอใหผปวยไดรบสารอาหารและนำครบถวน ตลอดทงชนดอาหารทควร

ไดรบหรอหลกเลยงไดอยางถกตองเหมาะสมกบสภาวะโรคของผปวย

• • จดเวลาใหผปวยไดรบการพกผอนกอนรบประทานอาหาร เพราะจะทำใหขณะ

รบประทานอาหารไมเมอยลา ลดสงกระตนผปวยขณะรบประทานอาหารเพราะจะทำใหความสนใจของผปวย

ในการรบประทานอาหารลดลง

• • จดวางถาดอาหารใหอยในลานสายตา ทผปวยจะสามารถมองเหนได

•• ควรใหอาหารออนนมและไมมนำมาก เปนอาหารทผปวยชอบ ถาอาหารม

ลกษณะเปนเสนยาว ควรตดใหสน เพอใหกลนไดสะดวก

• • แนะนำวธกลนใหกระทำเปนจงหวะ ขณะรบประทานอาหาร ไมควรเรงผปวย

• • หลงรบประทานอาหารใหดมนำตามทกครง ใชหลอดดดหรอใชชอนปอน และ

ใหดม ครงละนอยๆ แตบอยครง

5.4.3 กรณทผปวยมปญหาการเคยวและการกลน

•• สอนและแนะนำใหผดแลชวยผปวยในการเลอกอาหารทเคยวงายและสะดวกตอ

การกลน

•• จดใหผปวยอยในทานง หรอศรษะสง ขณะรบประทานอาหาร

•• ถาผปวยสามารถรบประทานอาหารเหลวได กระตนใหผปวยดมนำโดยใช

หลอดดดแทน

•• ในกรณทผปวยจำเปนตองใหอาหารทางสายยาง (NG tube feeding) จะตอง

ฝกทกษะใหกบญาต/ผดแล รวมทงการจดเตรยมสตรอาหาร และการปนอาหารผสม

5.4.4 สอนและฝกผปวย/ญาตเกยวกบการปฏบตกจวตรประจำวน เชน วธแปรงฟน การ

อาบนำหรอเชดตว การสวมใสหรอถอดเสอผา ถอดรองเทา ฯลฯ

5.4.5 สอนและฝกผปวย/ญาตใหสามารถทำกจกรรมตางๆ ดวยตนเองซงจะชวยใหผปวย

เกดความมนใจในตนเองมากขนโดย

•• สอนและแนะนำผปวย/ญาตไดชวยใหผปวยออกกำลงกายแบบ Active

resistive exercise กบแขนขาขางทด

• • สอนและฝกกระตนใหผปวยไดออกกำลงกายแขน-ขาออนแรงอยางสมำเสมอ เพอ

ชวยใหกลามเนอมความตงตวทดอยางนอยวนละ 3 ครง

• • ในขณะทผปวยนอน ควรจดทานอนใหผปวยตามแนวปกตของรางกาย

• • ดแลใหประคบประคองแขน-ขาขางทออนแรงทกครงทผปวยทำกจกรรม

• • ไมควรดงแขนขาขางทออนแรง เวลาเคลอนยาย หรอจบผปวยลกนง


35

• • แนะนำผปวยใหหลกเลยงการนงหอยขาหรองอเขา เปนเวลานานๆ

• • กระตนใหผปวยใชอปกรณ ในการทำกจวตรประจำวน เชน เครองพยงตาง ๆ

• • จดสภาพแวดลอมทเอออำนวย ใหเกดความคลองตวในการหยบ อปกรณและ

ของใช

6. กจกรรมการพยาบาลในการชวยใหผปวยและญาต สามารถปรบตวตอการเจบปวยและ

ผลกระทบทอาจเกดขน

6.1 ประเมนความสามารถในการเขาใจเรองทสนทนา การตอบสนองตอการสนทนาและการปฏบต

ตามขอชแนะวาถกตองเหมาะสมแคไหนเพยงใด

6.2 ใหความคนเคย ใหความเขาใจและใหเวลา เพอผปวยและญาตรสกมนใจและไวใจ

6.3 สอนใหผปวยและญาตฝกปฏบตเทคนคการผอนคลาย เชน การผอนคลายกลามเนอ การฝก

การหายใจเขา-ออก ลกและชา

6.4 สอนและแนะนำใหญาตหรอผดแลจดสงแวดลอมใหเงยบสงบ และบรรยากาศทสงเสรมให

ผปวยมการพกผอนทเพยงพอ

6.5 ใหกำลงใจผปวยและญาต เพอใหมความเขาใจและยอมรบเกยวกบภาวะความเจบปวย และ

ความพการทอาจหลงเหลออย

6.6 สอนและแนะนำใหดแลดานจตใจ อารมณอยางตอเนอง

6.7 กระตนใหครอบครวใหความรก ความเขาใจ ททำใหผปวยเกดความรสกตอตนเองในทางบวก

7. กจกรรมการพยาบาลเพอใหผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอนและอบตเหต

ผปวยเสยงตอภาวะแทรกซอน เชน การตดเชอในระบบทางเดนหายใจ การตดเชอในระบบ

ทางเดนปสสาวะ ขอตดยด แผลกดทบ อบตเหตจากการพลดตกลนลม ควรมการเฝาระวงและประเมนตาม

มาตรฐานทางการพยาบาล

8. กจกรรมการพยาบาลในการปองกนและเฝาระวงการกลบเปนซำ

8.1 อธบายใหผปวยและญาตเขาใจถงความสำคญของการรบประทานยาตามแพทยสงอยาง

ตอเนอง หามหยดยาหรอเพมขนาดยาเอง

8.2 อธบายและใหคำแนะนำเกยวกบกจกรรมทจะชวยลดปจจยเสยงตอการกลบเปนซำ เชน การ

จดการกบความเครยด หลกเลยงปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมอง

8.3 อธบายถงอาการและอาการแสดงทผปวยตองมาพบแพทย เชน

• • ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน

• • แขน-ขาออนแรง สญเสยความรสก การควบคมการทรงตวมากขน

• • มความผดปกตของสายตามากขน

• • งวงซม กระสบกระสาย สบสนมากขน

• • พดลำบาก ไมเขาใจคำพด ไมสามารถแสดงออกเพอการสอสารไดมากขน

36


8.4 อธบายใหผปวยและญาตเขาใจถงความสำคญของการกลบมาพบแพทยตามนด

8.5 สอนและฝกทกษะในการดแลผปวยกอนจำหนายกลบบาน เชน การทำแผล การใหอาหาร

ทางสายยาง และการทำความสะอาดรางกาย ฯลฯ

8.6 เปดโอกาสใหญาตเขารวมฟงการใหความรและคำแนะนำรวมกบผปวย ใหเวลาในการซกถาม

และทำความเขาใจ

9. กจกรรมการพยาบาล เพอชวยใหผปวยและญาตไดรบขอมลขาวสารสขภาพ

9.1 ประเมนความร ความเขาใจเกยวกบโรค พรอมเอกสารความรของโรคหลอดเลอดสมองและ

การปองกนปจจยเสยงเรองตางๆ เชน โรคความดนโลหตสง เบาหวาน โรคหวใจ การสบบหร การดมแอลกอฮอล

ฯลฯ

9.2 ใหความรเกยวกบแหลงประโยชนตางๆ และกระบวนการสงตอ ทใหบรการทจำเปนสำหรบ

ผปวยในชมชนตามภมลำเนาของผปวย เพอการดแลรกษาตอเนอง (ถาม)

10. กจกรรมการพยาบาลในกรณทผปวยมปญหาการสอสารบกพรอง พดไมชด พดลำบาก

ไมเขาใจคำพดหรอภาษาในการสอสาร ไมสามารถแสดงออกเพอการสอสารได

10.1 ประเมนลกษณะการสอสารของผปวย ความสามารถของผปวย ในดานความเขาใจภาษา

การพด การอานและเขยน

10.1.1 ถามคำถามทสามารถตอบไดดวยคำวา “ใช” หรอ “ไม” เชน คณรสกรอนใชไหม

ถามคำถามตรงกนขาม เชน คณรสกหนาวใชไหม? เปนการตรวจสอบวาผปวยมความเขาใจจรงหรอไม ถาผปวย

พดไมไดใหพยกหนาแทน

10.1.2 ถามคำถามทสนและงายและแสดงลกษณะทาทางประกอบ

10.1.3 ผประเมนหรอสนทนาควรยนอยในตำแหนงทผปวยสามารถมองเหนได หรออยใน

ลานสายตาผปวยทสามารถเหนได

10.1.4 ประเมนการเขยนตามคำพดโดยใหผปวยลองเขยนบนกระดาษ

10.1.5 ประเมนความเขาใจจากภาพ โดยใหผปวยสอความหมายจากภาพทมองเหน

10.2 สงปรกษานกอรรถบำบดเพอประเมนอาการทางคลนกของผปวยในการสอสารและวางแผน

การฟนฟสภาพ

10.3 ในกรณทผปวยไมสามารถพดหรอแสดงออกเพอการสอสารได พดลำบาก พดไมชด (Broca’s

aphasia หรอ dysarthria) ใหปฏบตดงน

10.3.1 ขณะทมการสอสาร ไมควรมกจกรรมอยางอนมาแทรก หรอกระตนใหผปวยมการ

เบยงเบนความสนใจ ซงจะเปนสาเหตของการขดขวางการสอสารของผปวย

10.3.2 บรรยากาศในการสอสารควรจะสงบเงยบ

10.3.3 ผสนทนาควรมทาทสงบ ผอนคลายและเปนกนเอง

10.3.4 ใหเวลาผปวยในการสอสารอยางเตมท เพอเปดโอกาสใหผปวยหาคำทจะพด หรอ

แสดงออกถงความรสกทตองการตอบสนองตอการสอสารดวยตนเอง


37

10.3.5 ใหกำลงใจผปวยในการทจะสอสาร

10.3.6 ไมแสดงทาทางรบเรงหรอเรงรดคำตอบจากผปวย

10.3.7 ไมควรถามคำถามโดยไมรอคำตอบ

10.3.8 ผสนทนาไมควรพดตะโกนหรอเสยงดง ควรใชเสยงพดทเปนปกตนมนวล ออนโยน

เพราะผปวยไมไดสญเสยการไดยน

10.3.9 สนทนาแตละครงควรใชผสนทนาเพยงคนเดยว เพราะผปวยมขอจำกดตอการ

ตอบสนองกบผพดหลายคนหรอคำพดทหลากหลาย

10.3.10 ขณะสอสารผสนทนาควรสบตาและพดกบผปวยโดยตรง

10.3.11 ยอมรบการแสดงออกของผปวย ในการสอสารหรออธบายความหมาย

10.3.12 กอนสนทนา หรอสอสารควรใหผปวยไดรบการพกผอนอยางเพยงพอ

10.3.13 การสอสารแตละครงไมควรใชเวลานานเกนไป

10.3.14 เตรยมอปกรณ รปภาพตางๆ ไวในขณะสอสารเพราะถาผปวยมความลำบากทจะพด

อาจใชการชทรปภาพแทน

10.3.15 กระตนใหผปวยมการพดโดยใหพดชาๆ เปนประโยคหรอวลสนๆ ชดถอยชดคำ

10.3.16 กระตนใหผปวยสนทนาหรอสอสาร และสามารถตอบคำถามเบองตนดวยคำวา “ใช”

หรอ “ไม”

10.3.17 ใหผปวยไดพดคยกบญาตบอยๆ โดยเฉพาะการใชภาษาทพยาบาลไมคนเคย

10.4 ในกรณทผปวยไมเขาใจคำพดหรอภาษาในการสอสาร (Wernicke, s aphasia) ควรปฏบตดงน

10.4.1 พยาบาลหรอผทตองการจะสอสารกบผปวย ตองอยในตำแหนงทผปวยมองเหน

รมฝปาก และการแสดงทาทางของผทจะสอสารชดเจน

10.4.2 ในการสอสารพยายามใชทาทางหรอการแสดงออกทางสหนาประกอบการพด

10.4.3 ใชเสยงพดทเปนปกต พดชาๆ ชดถอยชดคำและเปนภาษาทใชประจำ

10.4.4 ไมควรถามคำถามหลายอยางในเวลาเดยวกน

10.4.5 หลกเลยงการสนทนาทเปนเรองการออกความคดเหน โตแยง หรอใชอารมณ

11. กจกรรมการพยาบาลในกรณทผปวยมการเปลยนแปลงแบบแผนการขบถายอจจาระ

ปสสาวะ

11.1 ประเมนความสามารถในการขบถายปสสาวะ ดงน

11.1.1 กระตนใหมการขบถายปสสาวะ โดยใชหมอนอน/urenal ทก 2 ชวโมง และคอยๆขยาย

เวลาในการขบถายปสสาวะออกไป ในรายทปสสาวะเองไมได ปรกษาแพทยในการฝกการขบถายปสสาวะ

11.1.2 กระตนใหดมนำหรอเครองดมอนๆ อยางนอยวนละ 2,000-3,000 ซซ แตไมควรดมมาก

กอนนอน อาจจะขบถายปสสาวะชวงนอนหลบ ทำใหรบกวนแบบแผนการนอน

11.1.3 ประเมนความสมดล โดยบนทกจำนวนนำเขา-นำออก

11.1.4 หลกเลยงการคาสายสวนปสสาวะโดยไมจำเปนเพอปองกนการตดเชอ หรอใชวธ

intermittent catheterization ถาผปวยฝกปสสาวะเองไดผล

38


11.1.5 ทำความสะอาดอวยวะสบพนธในรายทคาสายสวนปสสาวะอยางนอยวนละ 2 ครง

11.2 ดแลเรองการขบถายอจจาระดงน

11.2.1 กระตนใหขบถายอจจาระ โดยใหหมอนอนหลงอาหารเชา 30 นาททกวน หรอแลวแต

กจวตรของผปวย ถาผปวยสามารถเขาหองนาได ใหพาเขาหองนา

11.2.2 กระตนใหผปวยดมนำ หรอเครองดมอนๆ อยางนอยวนละ 2,000-3,000 ซซ และ

อาหารทมกากใย เพอชวยในการขบถาย

11.2.3 กระตนใหมการเคลอนไหวรางกายสมำเสมออยางนอยวนละ 2 ครง เชา-เยน

11.2.4 ในรายทไมถายอจจาระเกน 3 วน ใหยาระบายออนๆ ตามแผนการรกษา


39

ภาคผนวกท 3 การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก (กอนผาตดและหลงผาตด)

กจกรรมการพยาบาลกอนผาตด

1. การดแลทางดานจตใจ

1.1 ประเมนความร ความเขาใจของผปวยและญาตทไดรบขอมลจากแพทย

1.2 อธบายถงพยาธสภาพของโรค และการรกษาของแพทยใหผปวยและญาตทราบอยางคราวๆ

พรอมทงเปดโอกาสใหซกถามถงสงทเกยวของกบโรคและการรกษา

1.3 ใหความมนใจวา จะไดรบการดแลอยางใกลชดจากแพทยและพยาบาล

1.4 ใหกำลงใจแกครอบครวผปวย

1.5 ใหคำแนะนำในการปฏบตตวหลงผาตด

2. การเตรยมดานรางกาย

2.1 ตดปายขอมอ (ชอ สกล อาย HN AN หอผปวย แพทยเจาของไข)

2.2 ชงนำหนก (กรณทสามารถทำได) และลงบนทก

2.3 ดแลถอดฟนปลอม คอนแทคเลนส และเครองประดบ

2.4 ดแลความสะอาดของรางกาย และบรเวณทจะทำการผาตด

2.5 บนทกสญญาณชพ และอาการทางระบบประสาท

2.6 งดอาหารและนำหลงเทยงคน หรอกอนผาตด 6 ชวโมง ยกเวนกรณเรงดวน

2.7 ใหยากอนการผาตดตามแผนการรกษา

2.8 ในผปวยทรสกตวใหปสสาวะกอนไปหองผาตด หรอสวนคาสายสวนปสสาวะตามแผนการรกษา

2.9 หามสวนอจจาระ (เพอหลกเลยงภาวะ IICP)

3. การเตรยมดานอปกรณและเอกสาร

3.1 ตรวจสอบใบยนยอมผาตดใหครบถวน

3.2 เตรยมผลการตรวจทางหองปฏบตการ

3.3 เตรยมฟลมพรอมผลตรวจ X-ray, CT brain MRI (ถาม) ผลตรวจคลนไฟฟาหวใจ

3.4 เตรยมเลอดและมผลตรวจหาหมเลอดทเขากบผปวยตามแผนการรกษา

3.5 เตรยมยาและเวชภณฑตามแผนการรกษา

4. ประสานงานกบทมหองผาตดและวสญญ

40


กจกรรมการพยาบาลหลงผาตด

1. กจกรรมการพยาบาลในการปองกนภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง (IICP)

1.1 จดทานอนใหศรษะสง 15-30 องศา ดแล ศรษะ ลำคอ และสะโพก ไมพบงอมากกวา 90

องศา เพอใหการไหลเวยนของเลอดไปเลยงสมองไดสะดวก

1.2 หามจดทานอนควำหรอนอนศรษะตำ

1.3 ตรวจวดและบนทกสญญาณชพ และอาการทางระบบประสาททก 15 นาท 4 ครง ทก

30 นาท 2 ครง และทก 1 ชวโมง ตามสภาพอาการของผปวย หากผดปกตรายงานแพทย

1.4 หลกเลยงการนอนทบบรเวณแผลผาตด Craniectomy

1.5 สงเกตอาการแสดงของภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง (Cushing reflex) เชน ปวดศรษะ

คลนไส อาเจยนพง ชพจรชา ความดนโลหต Systolic สงขนจากเดม 20% และความดนชพจรกวางขน (pulse

pressure ~ 50-60 mmHg) รปแบบการหายใจผดปกต ลกษณะ Cheyne Strokes, hyperventilation

เปนตน

1.6 ดแลการไหลของสารคดหลงจากแผล พรอมลงบนทก ลกษณะ ส และจำนวน

1.7 ดแลผปวยใหไดรบสารนำและยา ตามแผนการรกษา

1.8 ลงบนทกปรมาณสารนำเขาและออกจากรางกาย

1.9 ดแลปองกนไมใหเกดความดนสงในชองทองและชองอก เพราะทำใหเลอดดำไหลกลบสหวใจ

ไดนอยลง โดยใชวธการดงน

• • หลกเลยงการไอหรอจามแรงๆ

• • หลกเลยงการใสเครองชวยหายใจทมแรงดนบวก (PEEP : positive expiratory and

pressure) ถาเลยงไมไดควรปรบใหแรงดนบวกอยระหวาง 5-10 cmH2O

• • กรณทองผก หามเบงถาย/สวนอจจาระ (ถาไมถายอจจาระ 3 วน รายงานแพทยทราบ)

1.10 ใหยาลดบวมของสมองตามแผนการรกษา

2. กจกรรมการพยาบาลในการดแลระบบทางเดนหายใจ

2.1 ดแลทางเดนหายใจใหโลง ใหไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ (keep O2 Sat ≥ 95%) ควร

ใหออกซเจนผปวยหลงผาตดทกราย ขณะใหออกซเจนควรตรวจสอบระดบความรสกตว สญญาณชพ สผว

บรเวณรมฝปาก เลบมอ เลบเทา เปนระยะๆ

2.2 สงเกตและประเมนลกษณะการหายใจ การขยายตวของทรวงอก ฟงเสยงลม เขาปอด หากผด

ปกต และผปวยหายใจเองไมไดหรอไมเพยงพอ รายงานแพทยทราบ

2.3 จดทาผปวยทก 1-2 ชวโมง เพอปองกนการคงคางของเสมหะ และดดเสมหะตามความจำเปน

2.4 ดแลและเฝาระวงการสดสำลกอาหาร และนำ

3. กจกรรมการพยาบาลในการดแลผปวยทตองใชเครองชวยหายใจ

3.1 ตรวจดการหายใจของผปวยและการทำงานของเครองชวยหายใจใหสมพนธกน

3.2 ตรวจดบรเวณขอตอตางๆ ของเครองชวยหายใจไมใหมการรวหรอหลดจากกน

3.3 ดดเสมหะในทอชวยหายใจ และปาก ตามความจำเปน

3.4 ตดตามคาความดนกาซในหลอดเลอดแดง (arterial blood gas)


41

4. กจกรรมการพยาบาลในการปองกนอบตเหตจากการชก

4.1 ในกรณทผปวยเกดอาการชก จดทานอนใหผปวยตะแคงหนาไปดานใดดานหนง หามใส

อปกรณตางๆ เชน ชอน ไมกดลน ฯลฯ เขาปากผปวยขณะชก เพราะอาจทำใหเกดอนตรายกบผปวยได

4.2 เตรยมอปกรณสำหรบใสทอชวยหายใจใหพรอมใชงาน

4.3 ดแลใหผปวยไดรบยากนชกตามแผนการรกษา พรอมทงสงเกตอาการขางเคยงจากการใหยา

(กรณทใหยา phenytoin ควรผสมใน 0.9% NSS เทานน และหามผสมในสารนำทมสวนผสมของ dextrose

เพราะจะทำใหตกตะกอน)

4.4 สงเกตและบนทก ลกษณะการชก ระยะเวลา และระดบความรสกตวในขณะทเกดการชก

ใหออกซเจน และดแลทางเดนหายใจใหโลง

4.5 หลงใหการพยาบาลทกครง ตองยกทกนเตยงขนทง 2 ขาง

5. กจกรรมการพยาบาลในการชวยใหผปวยสขสบายและบรรเทาอาการปวดแผลผาตด

5.1 ประเมน pain score ทก 4 ชม. ใหยาลดปวดตามแผนการรกษา

5.2 จดทานอนของผปวยใหนอนในทาทสขสบาย ไขหวเตยงสง 15-30 องศา

5.3 ดแลไมใหมการดงรงของสายตางๆ

5.4 ตรวจสอบไมใหผาพนแผลรดแนนเกนไป และปองกนการถกกระทบกระเทอนแผลผาตด

5.5 ในกรณทแพทยและผปวยยนยอมอาจจะวาง cold pack บรเวณรอบๆ แผลผาตดเพอลด

การบวม และปวดแผลตามแผนการรกษา

6. กจกรรมการพยาบาลในการปองกนและเฝาระวงการตดเชอในระบบตางๆ

6.1 ลางมอทกครงกอนและหลงใหการพยาบาล

6.2 วดและบนทกอณหภมของรางกายทก 4 ชวโมง

6.3 สงเกตบนทก ลกษณะ ปรมาณ ส และกลนของสงคดหลงจากแผลและนำไขสนหลง

6.4 ดแลแผลผาตดไมใหเกดการปนเปอน ในกรณทแผลมสงคดหลง ซมมาก ใหเปลยนผาปดแผล

โดยใชหลกปราศจากเชอ

6.5 ปฏบตตามมาตรฐานแนวทางการปองกนการตดเชอในระบบตางๆ

7. กจกรรมการพยาบาลเพอปองกนภาวะความสมดลของสารนำและเกลอแร (electrolyte

imbalance)

7.1 ประเมนความตงตวของผวหนง

7.2 ดแลใหไดรบสารอาหารและสารนำทางหลอดเลอดดำตามแผนการรกษา

7.3 บนทกจำนวนสารนำเขาและออกจากรางกายในแตละวน

7.4 ตดตามผลการตรวจ Electrolyte ทางหองปฏบตการ

8. กจกรรมการพยาบาลเพอปองกนภาวะเลอดออกซำ

8.1 ตรวจสอบ Hematocrit ตามแผนการรกษา

8.2 ตรวจสอบแผล พรอมบนทกลกษณะ ส และปรมาณของเลอดทออก

8.3 ตรวจสอบสญญาณชพและอาการแสดงทางระบบประสาท ถาผดปกตรายงานแพทย

42


9. กจกรรมการพยาบาลในการปองกนภาวะชอค

9.1 สงเกตจำนวนเลอดทออกจากทอระบายและแผลผาตด พรอมบนทก

9.2 ประเมนและบนทกสญญาณชพ 15 นาท 4 ครง 30 นาท 2 ครง และ 1 ชวโมง ตามสภาพ

อาการของผปวย ถามอาการเลวลงใหรายงานแพทย

9.3 ตรวจสอบและตดตามผล Hematocrit ตามแผนการรกษา ถา <30% รายงานแพทย

9.4 วดและบนทกแรงดนหลอดเลอดดำสวนกลาง (CVP) ทก 1 ชวโมง

9.5 บนทกปรมาณสารนำและเกลอแรทเขาและออกจากรางกาย ตามสภาพของผปวย

9.6 ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ ถาผดปกตรายงานแพทย

10. กจกรรมการพยาบาลในการชวยเหลอผปวยทำกจวตรประจำวน และปฏบตตนไดตาม

ศกยภาพและขอจำกดของผปวย

10.1 สอนญาตและแนะนำใหผปวยปฏบตตนไดอยางถกตอง ในเรอง

• • การดแลทำความสะอาดรางกาย

• • การรบประทานอาหาร

• • การพลกตะแคงตว และการจดทานอนบนเตยงทถกตอง

• • ออกกำลงกายแบบ active และ passive exercise รวมกบทมเวชศาสตรฟนฟ

• • การเคลอนยาย ขนลงเตยง เคลอนยายจากเกาอหรอรถเขนขนเตยง

10.2 ดแลใหไดรบการพกผอนอยางเตมท

10.3 ใหความชวยเหลอในการขบถายปสสาวะ อจจาระ

11. กจกรรมการพยาบาลในการลดความวตกกงวลของผปวยและญาตเกยวกบภาวะความ

เจบปวย และปญหาทางเศรษฐกจ

11.1 สรางสมพนธภาพทดระหวางพยาบาล เจาหนาทในทมสขภาพกบผปวย/ญาต

11.2 เปดโอกาสใหผปวยและญาตไดซกถามและระบายความรสก ใหเวลา ไมเรงรบทจะรบฟงสงท

รสกกงวล

11.3 อธบายความกาวหนาถงภาวะโรคทเปนอย และการชวยเหลอทผปวยจะไดรบในการรกษา

พยาบาลเปนระยะๆ

11.4 ใชคำพดทชดเจน ออนโยน ยมแยม แจมใส แสดงความสนใจ และจรงใจ ตอผปวย

11.5 อธบายใหญาตและผมาเยยมงดการพดคยในเรองทเพมความวตกกงวลแกผปวย

11.6 แนะนำแหลงประโยชน เพอขอความชวยเหลอเมอจำเปน เชน นกสงคมสงเคราะห


43

ภาคผนวกท 4 การพยาบาลเพอวางแผนการจำหนาย และการดแลตอเนองทบาน

กอนจำหนายออกจากโรงพยาบาล 1. ประเมนความพรอมของผปวย ในเรอง

• • สญญาณชพ อาการทางระบบประสาท (neurological deficit)

• • กจวตรประจำวน

• • สภาวะทางดานอารมณและจตใจ (mood and mental status)

• • อาหาร และยา

• • การสอสาร (communication)

• • การรบร (perception)

• • การขบถาย

• • กระตนใหมการเคลอนไหว (ambulation)

• • ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

2. ประเมนความพรอมของครอบครว/ผดแล ในเรอง

• • ความรความเขาใจเกยวกบโรค ความกาวหนาของโรค

• • ความพรอมดานจตใจ อารมณ สงคม และเศรษฐกจ

• • สภาพสงแวดลอมทมผลตอการดแลผปวย

• • ประสบการณการดแลผปวยและแรงสนบสนนทางสงคม

• • ความเชอ คานยม

• • ใหความรเรองการมเพศสมพนธ

3. วางแผนการใหความรและฝกทกษะทจำเปนแกผปวย ครอบครวและผดแล กอนจำหนายออกจาก

โรงพยาบาลใหครอบคลม โดยใช Model M-E-T-H-O-D

4. ประสานการดแลรวมกบทมสหสาขาวชาชพทเกยวของ เชน แพทย เวชศาสตรฟนฟ นกสงคม

สงเคราะห นกกำหนดอาหาร/นกโภชนากร ฝายเวชกรรมสงคม ศนยการดแลตอเนองทบาน และศนยสขภาพ

ชมชน

5. สงตอและประสานงานเครอขายเพอการตดตามดแลสขภาพทบาน โดยใหญาตลงนามยนยอมใหม

การดแลสขภาพทบาน

6. การตดตามผปวยมาตรวจตามนด

44


การดแลสขภาพทบานครงท 1 (1-2 wks) 1. การประเมนสภาพรางกาย : สภาวะทางดานอารมณและจตใจ การรบร สญญาณชพ อาการแสดง

ทางระบบประสาท การปฏบตกจวตรประจำวน การกลนอาหาร ความแขงแรงของกลามเนอ การประเมน

จตสงคม ประเมนสงแวดลอม อปกรณของใชตางๆ ฯลฯ

2. วางแผนรวมกบทมสหวชาชพ โดยใหผปวยและญาตมสวนรวมในการวางแผน สอนสาธต ทบทวน

สนบสนนการดแลตนเอง ในเรอง การเคาะปอด การดดเสมหะ การใหอาหารทางสายยาง การเคลอนยายผปวย

การทำกายภาพบำบด การปองกนอบตเหตพลดตกลนลม การใหยา ฤทธขางเคยงของยา การสงเกตอาการ

ผดปกต การมาพบแพทยตามนด แนะนำแหลงประโยชนเมอเกดภาวะฉกเฉน

3. ใหคำปรกษาและใหกำลงใจ

4. บนทกขอมลการเยยมลงในสมดสขภาพประจำวน

5. นดหมายการเยยมครงตอไป


ทางระบบประสาท การปฏบตกจวตรประจำวน การกลนอาหาร ความแขงแรงของกลามเนอ จตสงคม

สงแวดลอม และอปกรณของใชตางๆ ฯลฯ



















45










5. ยตการใหบรการการดแลสขภาพทบาน และสงตอไปยงเครอขายหรอสถานบรการใกลบาน

46


ภาคผนวกท 5 การดแลผปวยในระยะสดทายของชวต (palliative care)

Palliative care หมายถง การใหคำปรกษาแกผปวยซงไมสามารถรกษาใหหาย รวมถงญาตผปวย

โดยการใหความรความเขาใจในโรคและอาการอนเปนปจจบนของผปวย การรวมกนคด ตดสนใจในแนวทางการ

รกษา และการเตรยมตวของญาตเมอผปวยเสยชวตแลว โดยตงอยบนพนฐานของศกดศรความเปนมนษย

สำหรบผปวย 1. ผอยในระยะทไมอาจรกษาใหหายไดดวยวทยาการทางการแพทยสมยใหม การดแลผปวยจงเปน

แบบประคบประคองโดยไมเรงรดหรอไมจงใจยดยอชวตของผปวย

2. ผปวยยงมภาระคางอยและตองการใหชวยเหลอ

3. การใหคำปรกษาตลอดระยะเวลาทผปวยยงคงรกษาตวอย จงมความจำเปนทตองกระทำอยาง

สมำเสมอ

4. เปดโอกาสใหผปวยซกถามและระบายความรสก

สำหรบญาต 1. อธบายใหเขาใจถงภาวะโรคของผปวย และเตรยมการไวรองรบเมอผปวยเสยชวต

2. จดพธกรรมทางศาสนา

3. การเตรยมบาน

4. ภารกจทผปวยยงคงคางอย ซงญาตสามารถทำแทนได

5. การดแลสาม/ภรรยา/บตรหลาน ญาตพนองของผปวย

6. การแสดงความเศราโศกเสยใจ และเตรยมการรองรบเมอผปวยเสยชวต

7. ควรระวงในเรองทอาจจะมผใหขอมลเรองการรกษาดวยยา การผาตด หรออนๆ ทมราคาแพง และ

ไมมเหตผลทางวทยาศาสตรหรอทางการแพทยรบรอง

8. การตดตอประสานงานกบหนวยงานอนๆ

พยาบาลผทำหนาทผใหคำปรกษา • • วางแผนการใหคำปรกษา การรวมกนดแลผปวยและญาตกบบคลากรทางการแพทยและทม

สหวชาชพ ตงแตเรมแรกจนจบกระบวนการใหบรการ

พยาบาลประจำหอผปวย • • ใหการดแลผปวยและญาตตามแนวทางการรกษา และแนวทางการพยาบาล โดยรวมเปนผหนง

ในทมผดแล


47

กจกรรมการพยาบาล : 1. วางแผนและใหบรการทนท หรอภายใน 24 ชวโมง ตงแตไดรบคำขอปรกษา

2. ประเมนภาวะทางรางกายและจตใจของผปวยและญาตเปนระยะๆ

3. รวมกบทมสหวชาชพ วางแผนการดแลผปวยใหผปวยสขสบายจนวาระสดทายโดยคำนงถงศกดศร

ของความเปนมนษย

4. ยตการใหบรการเมอผปวยเสยชวต ยายสถานพยาบาล หรอปฏเสธการบรการ

48


1. การรบประทานอาหาร

❑ ตองมคนชวยเหลอ (0)

❑ มคนชวยบางสวน เชน ตดเนอ เตรยมอาหารให (5)

❑ ทำเองได (10)

2. การขนลงจากเตยง

❑ ลกจากเตยงไมได (0) ❑ ลกนงไดแตตองมคนชวยพยง 1-2 คน (5)

❑ ลกนงได ตองการคนชวยเหลอนอย (10) ❑ ลกนงไดเอง ยกเทาวางบนรถเขนไดเอง (15)

3. ลางหนา แปรงฟน หวผม

❑ ตองมคนชวยเหลอ (0) ❑ ทำเองได (5)

4. การเขาหองนำ

❑ ตองมคนชวยเหลอ (0) ❑ มคนชวยทำใหบางสวน (5)

❑ ทำเองได (10)

5. การอาบนำ

❑ ตองมคนชวยเหลอ (0) ❑ ทำเองได (5)

6. การเคลอนไหว นง ยน เดน

❑ นงบนรถเขนแตไปไหนเองไมได (0) ❑ นงรถเขนและไปไดไกล 50 หลา (5)

❑ เดนไดไกล 50 หลา โดยมคนชวยเลกนอย (10) ❑ เดนไดเอง อาจใชไมเทาชวย (15)

7. การขนบนได

❑ ขนบนไดเองไมได (0)

❑ ขนบนไดไดแตตองการคนชวยเลกนอย (5) ❑ ขนบนไดเองได อาจจะตองเกาะราวชวย (10)

8. การแตงตว

❑ ตองมคนชวยเหลอ (0)

❑ มคนชวยบางสวน (5) ❑ ทำเองได รวมทงตดซป ตดกระดม (10)

ภาคผนวกท 6 แบบประเมนกจวตรประจำวน Barthel index


49

9. การถายอจจาระ

❑ ถายอจจาระเองไมได ตองมคนชวย (0)

❑ อจจาระเองไดเปนสวนใหญตองการคนชวยสวนหรอเหนบยาเปนบางครงไมเกน 1 ครง/สปดาห (5)

❑ ทำเองได สวนหรอเหนบยาเองได (10)

10. การปสสาวะ

❑ ปสสาวะไมได คาสายสวน (0)

❑ สวนบางครง ไมเกน 1 ครง/วน (5) ❑ ปสสาวะเองได (10)

การแปลผล (คะแนนเตม 0-100)

0 – 20 Very severity disabled.

25 – 45 Severity disabled.

50 – 70 Moderately disabled.

75 – 90 Mildly disabled.

100 Physically Independent but not necessary normal or social independent.

50


1. กลมงานการพยาบาล สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. คมอการพยาบาล

ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. 2543:10-25.

2. จนตนา เพญจนทร. การสรางแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนภาวะทองผกในผสงอาย. วทยานพนธ

มหาบณฑตสาขาการพยาบาลผใหญ. คณะพยาบาลศาสตร ศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล,

2545.

3. เจยมจต แสงสวรรณ. โรคหลอดเลอดสมอง-การวนจฉยทางการพยาบาล. พมพครงท 2. ศรภณฑออฟเซท.

ขอนแกน, 2541:184-186

4. นภาพร เฉลมพรพงศ. ผลของการดมนำตอนเชาเพอกระตนการขบถายในหอผปวยออรโธปดกสทมภาวะ

ทองผก. วทยานพนธมหาบณฑตสาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร ศรราชพยาบาล

มหาวทยาลยมหดล, 2544.

5. ทพาพร ตงอำนวย. การพยาบาลผปวยบาดเจบทศรษะ. พมพครงท 2. โครงการตำราคณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม. เชยงใหม, 2541.

6. ทพยสดา ชำนาญศรเพชร. ผลงานการพยาบาลตามแนวปฏบตการพยาบาลตอการกลนอยางปลอดภยใน

ผปวยหลอดเลอดสมองทมการกลนลำบาก. วทยานพนธปรญญาการพยาบาลศาสตรมหาบณฑต,

สาขาการพยาบาลผใหญ แผน ข. บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล, 2545.

7. เพญจนทร สวรรณแสง โมนยพงศ. การวเคราะหผลการตรวจทางหองปฏบตการสำหรบพยาบาล.กรงเทพฯ:

ภาควชาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล, 2539:341

8. สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. คมอโรคหลอดเลอดสมองสำหรบประชาชน,

2544:5-10.

9. Smith, J; Forster, A; & Young, J. A randomized trail to evaluate an education program for

patients and cares after stroke. Clin Rehabilitation. 2004, 18:726-36.

10. Josephine, T. et al. Costs and caregiver consequences of early supported discharge for

stroke patients. Stroke. 2003, 34(2):528-36.

บรรณานกรม


51

11. Hickey, J.V., & Hock, N.H. Stroke and other cerebrovascular diseases. In Hickey, J.V. (editor).

The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 5th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins., 2003:559-587

12. Heuvel, E.T.P., de Witte, LP., Schure, LM., Sanderman, R., & Meyboom-de Jong, B. Risk

factors for burn-out in caregivers of stroke patients, and possibilities for intervention.

Clin Rehabilitation. 2001;15(6):669-77

13. Rodd, A.G., Wolfe, C.D., Tilling, K., & Beech, R. Randomized controlled trail to evaluate

early discharge scheme for patients with stroke. BMJ. 1997, Oct 25; 315(7115):1039-44.

14. www.health.uab.edu. Risk Factors For Stroke October 19, 2005.

15. http://www.americanheart.org Stroke Risk Factors August 2, 2007.

16. Suarez.J.I. (editor). Critiical Care Neurology and Neurosurgery. Ottawa. NJ: Humana

Press, 2004.

17. Lui, M.H., Ross. F.M., & Thompson, D.R. Supporting family caregiver in stroke care: a review

of the evidence for problem solving. Stroke. 2005, 36(11): 2514-22.Epub 2005 Oct 6.

18. Dennis, C.L. Telephone intervention with family caregivers of stroke survivors after

rehabilitation. Stroke. 2002 Aug;33(8):2060-5.

19. Mayo, N.E., et al. There, s no place like home: an evaluation of early supported discharge

for stroke. Stroke. 2000, 31(5): 1016-23.

20. Kalra, L.., et al. Training cares of stroke patients :randomized controlled trial. BMJ. 2004

May 8; 328(7448):1099.

21. Wijdicks, F.F.M. Ropper,A.H., Hunnicut, E.J. Richardson, G.S.& Nathanson, J.A. Atrial

natriuretic factor and salt wasting after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

Stroke. 1991, 22:1519-1524.

52


1. น.ส.พรทพย ลลาอนนตกล ร.พ.กระบ กระบ

2. น.ส.พรทพย ปงมา ร.พ.บางปะกอก 3 กรงเทพมหานคร

3. เรออากาศเอกหญงจรวรรณ อนคม คณะพยาบาลศาสตร กรงเทพมหานคร

มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒประสานมตร

4. คณนนทกา จนทรตน ร.พ.กรงเทพ กรงเทพมหานคร

5. น.ส.นชจร ศรทองคำ ร.พ.กลวยนำไท 1 กรงเทพมหานคร

6. น.ส.พรนภา เออเบญจพล ร.พ.จฬาลงกรณ กรงเทพมหานคร

7. คณจนทรา เหลองอราม ร.พ.เซนทรลเยนเนอรล กรงเทพมหานคร

8. น.ส.ศรณยา แสงมณ ร.พ.ตากสน กรงเทพมหานคร

9. น.ส.วนทนย เตชะสวรรณา ร.พ.บางมด กรงเทพมหานคร

10. นางฉฐตกา จงตระกล ร.พ.พระราม 2 กรงเทพมหานคร

11. คณวารณ อสลาม ร.พ.เพชรเวช กรงเทพมหานคร

12. นางเนาวรตน พงศราษตยกล ร.พ.แพทยปญญา กรงเทพมหานคร

13. น.ส.สภาวด อรรถพนธ ร.พ.มงกฎวฒนะ กรงเทพมหานคร

14. นางอารยกร ปรำนาค ร.พ.เลดสน กรงเทพมหานคร

15. น.ส.ศวาพร ศรสข ร.พ.วชยยทธ กรงเทพมหานคร

16. น.ส.พกล วรรณวงษ ร.พ.วภาราม กรงเทพมหานคร

17. เรอเอกหญง ชลภม นชเลยง ร.พ.สมเดจพระปนเกลา กรงเทพมหานคร

18. น.ส.ประนอม กระจายศร ศนยสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพฯ กรงเทพมหานคร

19. นางธนยพร สขประเสรฐ สถาบนจตเวชศาสตรสมเดจเจาพระยา กรงเทพมหานคร

20. นางสมใจ กสวทย วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพมหานคร กรงเทพมหานคร

และวชรพยาบาล

21. นางประยร ชนรตนา ร.พ.ศรราช กรงเทพมหานคร

22. รอ.หญงทศนย เดอนจนทรฉาย ร.พ.พระมงกฎเกลา กรงเทพมหานคร

23. นางพมล พนจลาภประเสรฐ สถาบนประสาทวทยา กรงเทพมหานคร

24. น.ส.จราภรณ วาสนาสรยพงศ สถาบนประสาทวทยา กรงเทพมหานคร

ขอขอบคณผเขารวมประชม

การปรบปรงแนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง สำหรบพยาบาลทวไป

ณ หองกงทอง โรงแรมเอเชย กรงเทพฯ วนท 23 - 24 กรกฎาคม 2550


53

25. น.ส.จนดารตน โรมา สถาบนประสาทวทยา กรงเทพมหานคร

26. นางเตอนใจ สนอำไพสทธ สถาบนประสาทวทยา กรงเทพมหานคร

27. น.ส.บศรนทร รตนาสทธ สถาบนประสาทวทยา กรงเทพมหานคร

28. นางสนนท บนเทง ร.พ.เจาคณไพบลยพนมทวน กาญจนบร

29. นางชชฎา เยนบำรง ร.พ.ดานมะขามเตย กาญจนบร

30. นางวานสลา บญเลศ ร.พ.มะการกษ กาญจนบร

31. นางจรญรตน บญโพธ ร.พ.ทาคนโท กาฬสนธ

32. นางณฐกานต ศรมล ร.พ.รองคำ กาฬสนธ

33. น.ส.นตยา ตะตยะ ร.พ.กำแพงเพชร กำแพงเพชร

34. นางพจนย พมพพฒธนพงษ ร.พ.คลองลาน กำแพงเพชร

35. นางเพลนตา ศรปการ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ขอนแกน

36. นางไพรวลย พรมท ร.พ.ขอนแกน ขอนแกน

37. นางบญเรอง รวมแกว ร.พ.จตเวชขอนแกนราชนครนทร ขอนแกน

38. นางวไลลกษณ เจรญยงไพศาล ร.พ.ชมแพ ขอนแกน

39. นายจตรกร วเศษปสสา ร.พ.นำพอง ขอนแกน

40. น.ส.พวงชมพ ธนะภมชย ร.พ.ภเวยง ขอนแกน

41. น.ส.จนทรศร ทมโยธา ร.พ.หนองสองหอง ขอนแกน

42. นายนวฒน แพรศรพฒพงศ ร.พ.พระปกเกลา จนทบร

43. นางเมตตา ถนอมสน ร.พ.แหลมสงห จนทบร

44. น.ส.ชลพร สงขนคร ร.พ.เมองฉะเชงเทรา ฉะเชงเทรา

45. น.ส.เชาวล ฐตะโสภณ ร.พ.ชลบร ชลบร

46. นางยวต ตนตระกล ร.พ.ชยนาท ชยนาท

47. นางอรนช อนนเตา ร.พ.บานแทน ชยภม

48. น.ส.อจฉรา ไทรทอง ร.พ.วรชศลป ชมพร

49. นางวราภรณ แยมมศร ร.พ.เชยงรายประชานเคราะห เชยงราย

50. นางทศพร คำผลศร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม เชยงใหม

51. นางสภจฉร กนธยะ ร.พ.นครพงค เชยงใหม

52. น.ส.สปราณ สมบรณ ร.พ.สวนปรง เชยงใหม

53. น.ส.สพรรตน ซโฮ ร.พ.ตรง ตรง

54. น.ส.สวลกษ ภอาษา ร.พ.ตราด ตราด

55. นางสนสา ใจสภาพ(แสงจนทร) ร.พ.สมเดจพระเจาตากสนมหาราช ตาก

56. น.ส.สายรง ดนก ศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ นครนายก

57. น.ส.นรรตน อยพวง ร.พ.นครปฐม นครปฐม

58. นางอรชร วะชม ร.พ.นาหวา นครพนม

59. นางวลยพร หรรษา ร.พ.บานแพง นครพนม

54


60. น.ส.โสภาพรรณ อนนอก ร.พ.ชมพวง นครราชสมา

61. น.ส.ประเทอง ธรพฒนพงศ ร.พ.ดานขนทด นครราชสมา

62. นางรงนภา พชน ร.พ.ปากชองนานา นครราชสมา

63. นางปรนดา สามงาม ร.พ.มหาราชนครราชสมา นครราชสมา

64. น.ส.ชชฎาพร เพญรตน ร.พ.วงนำเขยว นครราชสมา

65. นางจนทรา ทองใส ร.พ.ทงสง นครศรธรรมราช

66. นางจารก ธานรตน ร.พ.มหาราชนครศรธรรมราช นครศรธรรมราช

67. นางสจพร เทยนชยทศน ร.พ.ตาคล นครสวรรค

68. นางอลษา พนธมตร ร.พ.บรรพตพสย นครสวรรค

69. นางทศนย ขยรอด ร.พ.หนองบว นครสวรรค

70. นางจฬาภรณ สแกน โรงพยาบาลตากฟา นครสวรรค

71. น.ส.ซยตน สะรบ ร.พ.ตากใบ นราธวาส

72. นางยวด เบญญธาดา ร.พ.นราธวาสราชนครนทร นราธวาส

73. น.ส.อรวรรณ ชำนาญชาง ร.พ.นาน นาน

74. นางเดอน พนยา ร.พ.บรรมย บรรมย

75. น.ส.กอบกล พนธรตนอสระ ร.พ.ปะคำ บรรมย

76. น.ส.ชนตา ซวประ โคน ร.พ.พลบพลาชย บรรมย

77. นางศรอร กฤตเมธากร ร.พ.ลำปลายมาศ บรรมย

78. น.ส.ณฐวรรณ รกวงศประยร คณะพยาบาลศาสตร ปทมธาน

ม.ธรรมศาสตร ศนยรงสต

79. นางโชตรส คงหอม ร.พ.คลองหลวง ปทมธาน

80. นางศรสดา คสกล ร.พ.ประชาธปตย ปทมธาน

81. นางสคนธ ฐตะฐาน ร.พ.สามรอยยอด ประจวบครขนธ

82. นางพนดา ไชยนาม ร.พ.กบนทรบร ปราจนบร

83. น.ส.สภาภรณ สงสวรรณ ร.พ.กะพอ ปตตาน

84. นางอรลกษณ คงพล ร.พ.แมลาน ปตตาน

85. น.ส.จรนทรทพย เทยมท ร.พ.ศภมตรเสนา พระนครศรอยธยา

86. นางเมธาว วโนทย ร.พ.ตะกวปา พงงา

87. น.ส.พรรณภา ไชยดก ร.พ.ศรสชนาลย พษณโลก

88 น.ส.วลาวณย กลดแกว ร.พ.สมเดจพระยพราชตะพานหน พษณโลก

89. น.ส.ขวญหลา แสงสข ร.พ.มหาวทยาลยนเรศวร พษณโลก

90. น.ส.สมทรง สท ร.พ.วงโปง เพชรบรณ

91. นางจรรยา สทธพงศปรดา ร.พ.แพร แพร

92. น.ส.จารภา นาเสถยร ร.พ.โกสมพสย มหาสารคาม

93. นางสภาพร แสนจนศร ร.พ.บรบอ มหาสารคาม


55

94. นางวไล ภวภตานนท ร.พ.มหาสารคาม มหาสารคาม

95. น.ส.ขวญอมพร เชาวเลขา ร.พ.ศรสงวาลย แมฮองสอน

96. นางอำพร โยธานนท ร.พ.ยโสธร ยโสธร

97. น.ส.องสนา ชนประกายรตน ร.พ.เบตง ยะลา

98. นางรอมละห อาลมะสะ ร.พ.ยะลา ยะลา

99. น.ส.จฬลกษณ มนเหมาะ ร.พ.พะเยา พะเยา

100. น.ส.พฒนา ใจธมา ร.พ.พะเยาราม พะเยา

101. นางทพวรรณ นามธาร ร.พ.เกษตรวสย รอยเอด

102. นางรงรศม เหมวฒน ร.พ.จตรพกตรพมาน รอยเอด

103. น.ส.เนาวรตน ขนธราช ร.พ.รอยเอด รอยเอด

104. นางนมนวล ชยงสกลทพย ร.พ.ระยอง ระยอง

105. นางสายใจ สมพนแพร ร.พ.บานโปง ราชบร

106. นางสพตรา ชยรงโรจนปญญา ร.พ.ปากทอ ราชบร

107. น.ส.ปทมา มตรธรรมศร ร.พ.โพธาราม ราชบร

108. น.ส.บญม แพรงสกล ร.พ.ราชบร ราชบร

109. นางระพพรรณ โพธทอง ร.พ.เกาะคา ลำปาง

110. นางวชราภรณ เชษฐบร ร.พ.ลำพน ลำพน

111. นางนรศรา เสนสภา ร.พ.ล ลำพน

112. นางโสภาวรรณ แจงสวาง ร.พ.ปรางคก ศรสะเกษ

113. นางอมพร จทรสาขา ร.พ.ศรสะเกษ ศรสะเกษ

114. นางอนธกา ไพคำนาม ร.พ.กดบาก สกลนคร

115. รศ.สนตตรา ตระบนพงศ คณะพยาบาลศาสตร สงขลา

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

116. นางสชาดา แพทยพงศ ร.พ.ควนเนยง สงขลา

117. น.ส.นนทพร ศรนม ร.พ.จตเวชสงขลาราชนครนทร สงขลา

118. นางเบญญา สงขศลปชย ร.พ.ระโนด สงขลา

119. น.ส.อมา จนทวเศษ ร.พ.สงขลานครนทร สงขลา

120. นางกรรณกา องกร ร.พ.หาดใหญ สงขลา

121. น.ส.อรอมา มากจงหวด ร.พ.สตล สตล

122. คณจารวรรณ สงวนทรพย ร.พ.กรงเทพพระประแดง สมทรปราการ

123. นางอรณรตน มสมฤทธ ร.พ.บางจาก สมทรปราการ

124. น.ส.แหวนพลอย มลวน ร.พ.เมองสมทรปเจาฯ สมทรปราการ

125. นายประสทธ เทวกระโทก ร.พ.รวมชยประชารกษ สมทรปราการ

126. น.ส.ขวญเรอน แพรงสกล ร.พ.สมเดจพระพทธเลศหลา สมทรสาคร

127. นางจราภรณ ไชยชนะ ร.พ.เกษมราษฏร สระบร สระบร

56


128. น.ส.ธญญารกษ ศลปเมอง ร.พ.แกงกระจาน สระบร

129. น.ส.สกญญา นำประเสรฐชย ร.พ.พระพทธบาท สระบร

130. นางวไลวรรณ แสงธรรม ร.พ.สระบร สระบร

131. นางพมพนภา แซโซว ร.พ.เสาไห สระบร

132. นางวนเพญ บวเทศ ร.พ.หนองโดน สระบร

133. น.ส.บญเรอน คงคา ร.พ.สวรรคโลก สโขทย

134. น.ส.ธนสสรา ศกดเดชานนท ร.พ.สโขทย สโขทย

135. คณนงคนช บณยมณ โรงพยาบาลกงไกรลาศ สโขทย

136. น.ส.อจฉรา รตนวงศ ร.พ.กาญจนดษฐ สราษฎรธาน

137. นางสนทร เกษบร ร.พ.เกาะสมย สราษฎรธาน

138. น.ส.เตอนใจ ภกดพรหม ร.พ.ศนยสราษฎรธาน สราษฎรธาน

139. นางวนเพญ วงศฉลาด ร.พ.บวเชด สรนทร

140. น.ส.ฑชกช ราชครฑ ร.พ.หนองคาย หนองคาย

141. น.ส.วนด เลาวเศษพพฒนกล ร.พ.หนองบวลำภ หนองบวลำภ

142. น.ส.เมธน ตนสวรรณ ร.พ.ไชโย อางทอง

143. น.ส.กานดา นาควาร ร.พ.ปาโมก อางทอง

144. น.ส.สมปอง สจจาสวรรณ ร.พ.โพธทอง อางทอง

145. นางอจฉรา มณกณฑ ร.พ.ชานมาน อำนาจเจรญ

146. นายดำรงคเดช สนภย ร.พ.พนา อำนาจเจรญ

147. นางจรรยารกษ ศรแกว ร.พ.ภสงห อำนาจเจรญ

148. นายทพผดง โสภาลน ร.พ.หวตะพาน อำนาจเจรญ

149. นางอรทย ทนทาน ร.พ.อำนาจเจรญ อำนาจเจรญ

150. น.ส.นชนาฏ ไชยมนตร ร.พ.นายง อดรธาน

151. น.ส.ละมย ธานวรรณ ร.พ.โนนสะอาด อดรธาน

152. นางเอมอร ปนะกะโพ ร.พ.สมเดจพระยพราชบานดง อดรธาน

153. น.ส.บญฐตา ยงยอด ร.พ.หนองววซอ อดรธาน

154. นางยพาพร หตถโชต ร.พ.อดรธาน อดรธาน

155. นางเรณ พมทอง ร.พ.ทพทน อทยธาน

156. นางอนตสรา แกวสา ร.พ.ลานสก อทยธาน

157. นางสภทรา สงหสรศกด ร.พ.อทยธาน อทยธาน

158. น.ส.เตอนใจ บญเทยม ร.พ.เของใน อบลราชธาน

159. นางจตพร พนธการ ร.พ.ตระการพชผล อบลราชธาน

160. น.ส.มณทยา พมพพนธ ร.พ.บญฑรก อบลราชธาน

161. น.ส.วรณรตน ชนะศรรตนกล ร.พ.วารนชำราบ อบลราชธาน

162. นางอรวรรณ นมอนสสรณกล ร.พ.สมเดจพระยพราชเดชอดม อบลราชธาน


57

Note

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

Note

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

”À√—∫æ¬“∫“≈∑—Ë«‰ª

·π«∑“ß°“√æ¬“∫“≈ºŸâªÉ«¬‚√§À≈Õ¥‡≈◊Õ¥ ¡Õß ”À√—∫æ¬“∫“≈∑—Ë«‰ª Clinical Nursing Practice Guideline for Stroke

”À√—∫æ¬“∫“≈∑—Ë«‰ª

©∫—∫ª√—∫ª√ÿß§√—Èß∑’Ë 1 æ.». 2550 ISBN 978-974-422-397-5

ISBN 978-974-422-397-5



Cl i n i ca l Nu rs i ng P rac t i ce Gu ide l i ne fo r S t roke

‡ ‡π « ∑ “ ß ° “ √ æ ¬ “ ∫ “ ≈ ºŸâ ªÉ « ¬ ‚ √ § À ≈ Õ ¥ ‡ ≈◊ Õ ¥ ¡ Õ ß Ì “ À √— ∫ æ ¬ “ ∫ “ ≈ ∑—Ë « ‰ ª

Clin

ica

l Nu

rsin

g P

rac

tice

Gu

ide

line

for S

trok

e



Documents

แนวทางการพยาบาล - pni.go.thpni.go.th/cpg/stroke-nurse2007.pdf · Clinical Nursing Practice Guideline for ... โรคระบบประสาทแห