“PREVENCIÓN SECUNDARIA del

INFARTO CEREBRAL”

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

DR. JOSÉ LUIS RUIZ SANDOVAL Neurología Hospital Civil de Guadalajara

CICOM XX1Dr. Marco Antonio Covarrubias Velasco

Los pacientes con un primer EVC isquémico (IC o AIT) están en riesgo de sufrir una recurrencia.

Por lo tanto, no debemos minimizar los beneficios de la Prevención Secundaria.

INEGI, 2010 Población total: 112, 337,000

BASID, incidencia EVC: 118.2/100,000

EVC incidencia: 132,782 casos 61.5% isquémicos (81,660) 76% primer EVC (62.061) 24% recurrentes (19,598)

BASID, Prevalencia EVC: 7.7/1000

EVC prevalencia 864,994 casos 61.5% isquémicos (531,971) 76% primer EVC (404,297) 24% recurrentes (127,673)

Tasa de mortalidad, SS 28/100,000

Mortalidad EVC / 31,454

283,007 89,371

70% no cardio-embólicos

70% no cardio-embólicos

43,442 13,718

Cantú C. Stroke 2010

Cantú C. Stroke 2011

84%15% EVC previo8% recurrenciaTotal: 23%

AIT: 11%

34%

INCIDENCIA/EVC

PREVALENCIA/EVC

EVC isquémico:PrevenciónSecundaria

Endarterectomía“Stent Carotídeo”

Vitaminas

ControlHipertensión

Estatinas

ControlDiabetes

Estilo de Vida

AntitrombóticosAntiagregantes plaquetarios

Anticoagulantes

Combining Multiple Approaches for the Secondary Prevention of Vascular Events After Stroke. A Quantitative Modeling Study

Hackam DG, et al. Stroke. 2007;38:1881-1885

90 –

80 –

70 –

60 –

50 –

40 –

30 –

20 –

10 –

0 –

Estenosis Fibrilación Diabetes TabaquismoCarotídea Auricular Mellitus

Tasa

de e

vento

s vasc

ula

res

mayore

s a 5

años

(%) Sin tratamiento

Con tratamiento

Combinación de múltiples estrategias para la prevención secundaria de eventos vasculares después

de EVC Hackam DG, et al. Stroke. 2007;38:1881-1885

ConclusionesAl menos cuatro quintas partes de los eventos vasculares

recurrentes en pacientes con enfermedad cerebrovascular pueden prevenirse mediante la aplicación de una estrategia integral,

multifactorial.

Los pacientes con un primer EVC isquémico (IC o AIT) están en riesgo de sufrir una recurrencia.

Por lo tanto, no debemos minimizar los beneficios de la Prevención Secundaria.

283,007 89,371

70% no cardio-Embólicos PREVALENTES

70% no cardio-Embólicos INCIDENTES

43,442 13,718

80%

80%

10,400

72,000

Antiagregantes plaquetariosmecanismo de acción

ADP = adenosin difosfato, TXA2 = tromboxano A2, COX = ciclooxigenasa.Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.

ColagenoTrombinaTXA2

ADP

(ReceptorFibrinogeno)

Clopidogrel

TXA2

ADP

dipyridamole

Fosfodiesterasea

ADP

Gp IIb/IIIa Activación

COX

Ticlopidine

Aspirina

Dipiridamol

Antiagregantes plaquetariosmecanismo de acción

American Heart Association/American Stroke 2011 (2006)Association ASA (AHA/ASA)

American College of Chest Physicians (ACCP)2012 (2008)

European Stroke Organization (ESO) 2009 (2003)

Guías de manejo /actualización

IAM

Trials: terminados ongoing

EAP

EVC

Industria$$$$

Guías de manejo /actualización

AMEVASCConsensos

Cursos AnualesTalleres EVC

Grupo de estudio AMN

Antiplaquetarios en la prevención del infarto cerebral ó isquemia cerebral transitoria aterotrombótica

Barinagarrementeria F. et al. Rev Inv Clinic 2010;62:135-140

Clasificación del EVC isquémico TOAST (Trial of Org 10172 in

acute Sroke Treatment)*

Isquemia cerebral

Ateroesclerosis Cardioem Pequeño Otras Indeterminado grandes vasos bólico vaso etiologías

CARESS ACTIVE W SPS3PROFESS PROFESS ARCH PROFESS SPS1,2,3SPSS1,2,3 ACTIVE A, I ESPRITESPRIT ESPRIT PERFORMPERFORM CSPS-2CSPS-2

* Stroke 1993;24:35-41

20-30%

25-30% 9-15%

EVC isquémica, Tratamiento y Prevención

Prevención primariaASA, CHARISMA

Tratamiento agudoFASTER, CASTIA (PLUTO)

Prevención SecundariaCAPRIE, MATCH, CHARISMA, CARESS,

SPS3, PROFESS, ARCH, PLUTO, ACTIVE A, PERFORM, SPS1, ESPRIT,

Rehabilitation

ASA ASA

IAM: infarto agudo al miocardio, EAP: enfermedad arterial periférica; IC: infarto cerebral, AIT: ataque isquémico transitorio; SCA: síndromes coronarios agudos

1978

Aspirina vs SulfinpirazonaCCSSG Canadian Cooperative Stroke Study Group

1996

Clopidogrel vs ASA CAPRIE IAM, EAP, EVC

2011

Terutroban vs ASAPERFORM AIT, IC

Ticagrelor PLATO SCA

Cilostazol vs ASACSPS-2AIT, IC

20091897 1989

Ticlopidina Vs placebo y ASA CATS /TASS IC

1987

Dipiridamol/ASA vs placeboESPS-1 IC

ESPS-2

2006

ESPRIT

2008

PROFESS

20122007

Prasugrel TRITON-TIMI 30 SCA

Vorapaxarvs AAPTRA 2P-TIMI50IAM, EAP, EVC

Clopi+ASA vs ASASPS3 Lacunares

Triflusal vs ASA TACIPAIT, IC

2003

ASA ASA

Aspirina: La “Cenicienta”, la “perra”, la “Innombrable”

1978

Aspirina

Inhibe producción de TxA2RRR 15% de cualquier tipo de EVC (15-20% vs placebo)Previene 8 eventos vasculares mayores en 1000 pacientes

Sangrado GI (0.4%)

ASPIRINA

ASA ASA

1989

CATS*Ticlopidina vs placebo250 mg bid

Inhibe activación inducida por ADPRRR *15% -**19% vs placebo

Diarrea, rashNeutropeniaPTT

TICLOPIDINA

TASS**Ticlopidina vs aspirina250 mg bid vs 650 ASA

ASA ASA

1996

ClopidogrelCAPRIE

Inhibe activación inducida por ADPRRR sobre aspirina de 8.7%108 pacientes por dos años para prevenir un evento vascular mayor (EVC, IAM o muerte vascular)

Rash, sangradoInteracción con inhibidores de bomba de protones (esomeprazol)

CLOPIDOGREL

ASA ASA

1987

Inhibe fosfodiesterasaRRR de *33%, **37% ***19%, **** No inferior que clopidogrel

Cefalea, dos veces al día> Hemorragia

DIPIRIDAMOL AGGRENOX*

Dipiridamol Li (75mg /ASA 325)3 al día vs placeboESPS-1* IC 1996

Dipiridamol LP y ASA (200mg /25) bidASA 25 bidDipiridamol LP 200mg bidplaceboESPS-2**

2006

Dipiridamol LP/Li y ASA (200mg /25) bidVs ASA 25-300 mg ESPRIT***

Dipiridamol LP/asa(200mg /ASA 25) bidClopidogrel 75 mgPROFESS **** AIT, IC

2008

ASA ASA

2010

CilostazolCSPS-2

Inhibidor selectivo FosfodiesterasaInhibe agregación plaquetaria y vasodilataciónEn USA y países de Europa aprobado solo para EAP100 mg/2 veces al díaMejor que ASA Efectos pleiotropicos (neuroprotector, antiapoptósico, etc)

< Sangrado que ASA

CILOSTAZOL

100mg c/12 81mg

2.76%

3.71%

- Japonés - Excluye pacientes con alto riesgo de sangrado GI- Lacunares 65%- Alto costo: $ 1300 / mes

- No perderlo de vista

- Gen asiático de mexicanos

30 mg/day 100 mg/day

Stroke 2011;42:227-276

No aparece Triflusal jamás, ni Cilostazol

EfectividadCosto (ASA)Características del paciente (tolerabilidad y comorbilidad)Preferencias del mismo

Estudio Antiagregante Subtipo EVC

CATHARSIS ASA+Cilostazol vs ASA Ateroesclerosis intracraneal

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012

Métodología: Recomendaciones (Grado 1) y Sugerencias (Grado 2) , basado en una Alta (A), moderada (B), o baja calidad de evidencia (C)

EN PACIENTES CON EVC ISQUEMICO NO CARDIOEMBOLICO

Recomienda: Aspirina (75-100 mg día), Clopidogrel (75 mg día), Aspirina/Dipiridamol de liberación prolongada (25 mg/200 mg bid), Cilostazol (100 mg bid)

SOBRE Nada (Grado 1A), anticoagulación oral (Grado 1B), combinación de Clopidogrel + Aspirina (Grado 1B), o Triflusal (Grado 2B).

Recomienda: Clopidogrel or Aspirina/Dipiridamol SOBRE Aspirina (Grado 2B) or Cilostazol (Grado 2C).

Combination antiplatelet therapy for secondary stroke prevention: enhanced efficacy or double trouble?Usman MH, Am J Cardiol. 2009;103:1107-12.

La tasa anual promedio de cualquier sangrado (%) Sangrado mayor (%)

Aspirina 4.8 1Clopidogrel 2.9 0.8ASA/Dipiridamol 3.6 0.9Aspirina/Clopidogrel 10.1 1.7Anticoagulantes A/Vit K 16.8 2.5

Revisión sistemática 13 estudios de antiagregantes y combinaciones (n= 87,205 pacientes)

Combinación antiagregantes más hemorragíparaASA+Clopidogrel (MATCH, CHARISMA, ACTIVE A)

ASA+Clopidogrel en pacientes con síndromes coronarios agudosy stent vascular reciente) AHA/ASA 2011

Combination antiplatelet therapy for secondary stroke prevention: enhancedefficacy or double trouble?Usman MH, Am J Cardiol. 2009;103:1107-12.

ASA+Clopidogrel vs ASA en pacientes con FANVNo situables para anticoagulación.

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012

Métodología: Recomendaciones (Grado 1) y Sugerencias (Grado 2) , basado en una Alta (A), moderada (B), o baja calidad de evidencia (C)

EN PACIENTES CON EVC ISQUEMICO Y FA

Recomienda: Anticoagulación oral SOBRE

nada, aspirina y combinación de aspirina/clopidogrel (Grade 1B).

Efecto TECHO con ANTIAGREGANTES

En PREVENCION SECUNDARIA DEL EVC

TRITON-TIMI 38

Carga 60 mg Prasugrel Carga Clopidogrel 300 10 mg/día 75 mg/día

PLATO study

PLATO study

PLATO study

PLATO study

Desventajas del Clopidogrel- Inicio de acción retardado- Respuesta variable interindividual- Efecto irreversible plaquetas (sangrado)- Pro-droga (P-450/CYP) variabilidad genética (polimorfismo) Interacción farmacológica- Resistencia- trombosis stents

Ventajas OTRAS Tienopiridinas TICAGRELOR Y PRASUGREL- Inicio de acción rápido- Respuesta menos variable - Efecto reversible plaquetas- Elimina P-450/CYP variabilidad genética (polimorfismo)- Menos Interacción farmacológica- Menor resistencia- re-trombosis stents

Antagonista de receptor activado por proteasas (PAR-1)

TRA 2P-TIMI 50

ASA, Clopidogrel, Dipiridamol/ 2.5 mgASA, Clopidogrel, Dipiridamol

TRA 2P-TIMI 50

TRA 2P-TIMI 50

TRA 2P-TIMI 50

TRA 2P-TIMI 50

Los NUEVOS ANTIAGREGANTES PY2, PY12 PAR-1/trombina

• Probados en escenarios cardiológicos• Más efectivos que el Clopidogrel• ….. a expensas de mayor sangrado• Poco impacto en EVC isquémico (incidente y recurrente)• Individualizar (para máximo beneficio)

TRITON 2007 y PLATO 2009 (Nada en EVC?) Guias AHA/ASA y ACCP

A Randomised, Double-Blind, Multinational Study to Prevent Major Vascular Events with Ticagrelor Compared to Clopidogrel in Patients with Acute Ischaemic Stroke or TIA

SOCRATES - Acute Stroke Or Transient IsChemic Attack TReAted with Ticagrelor or Clopidogrel and Patient OutcomES

Acute ischemic stroke (NIHSS < 5)

/high risk TIA within 24h

Ticagrelor + ASA for 21d, then ticagrelor alone

Clopidogrel + ASA for 21d, then clopidogrel alone

Event drivenPrimary Efficacy Endpoint:Death / MI / Stroke