Trombolisis en Infarto Cerebral Agudo.

Huberth Fernández Morales UCR

Unidad de Neurovascular Hospital R. Calderón Guardia.

Contenidos

• Generalidades de la Enfermedad Cerebrovascular.

• Zona de Penumbra: Definición, implicaciones en la evolución.

• Protocolos de Atención

• Experiencia con rTPA en HRCG.

Impacto social de la ECV.

• Principal causa de discapacidad en adultos.

• Segunda causa de muerte en países desarrollados.

• En Estados Unidos: Cada 45 segundos ocurre un inctus. Cada 3 minutos muere alguien por un ictus.

• El 90% de los sobrevivientes tiene algún grado de discapacidad.

• Por cada ictus sintomático, ocurren 19 eventos silentes

• Impacta 3 veces más la salud de las mujeres que el cáncer de mama.

• En un ictus isquémico típico,

cada minuto el cerebro pierde:

• 1.9 millones de neuronas.

• 14 billones de sinapsis.

• 7.5 millones de fibras mielinizadas.

Lancet Neurology 2007

Epidemiología

•De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, en el 2002 la enfermedad

cerebrovascular cuasó 272,000 muertes en 27 países de América latina.

•La ECV es la segunda causa de muerte y la principal causa de incapacidad en el

mundo.

• Una de cada 10 de todas las muertes en los países en vía de desarrollo o del tercer

mundo son atribuibles al ICTUS.

•EN EL 2000 la ECV FUE LA PRIMERA O SEGUNDA CAUSA DE MUERTE

EN 25 PAISES DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Adaptación de Sacco R, et al. Am. J. Epidemiol 1998;147:259-268.

118

80

259

222 232

172

0

50

100

150

200

250

300

HOMBRES MUJERES

Tasa

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pro

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Incid

en

cia

por

100,0

00

BLANCOS

NEGROS

HISPANOS

INCIDENCIA PROMEDIO ANUAL DE ICTUS.

Proyecto Manhattan: NOMAS.

Factores de Riesgo

• Edad

• Hipertensión arterial

• Diabetes mellitus

• Enfermedad Carotídea

• Arrítmias

• Cardiopatía isquémica

• Dislipidemias.

• Fumado

Conferencia de Yalta/ Crimea

OMS REVELA HOY PRIMER INFORME SOBRE MALES NO TRANSMISIBLES

Ticos igualan a los varones de EE. UU. en sobrepeso y diabetes El 60% de ellos tiene obesidad y entre 40% y 45% azúcar en la sangre

Mujeres también sufren ambos males, pero en menor proporción

ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICIÓN LANZA ADVERTENCIA

Cantidad de niños con sobrepeso aumentó 43% en doce años En 1996, el 14,9% de menores tenía kilos de más; en el 2008 era el 21,4%

Expertos dicen que fenómeno se debe a sedentarismo y la comida rápida

La Nación. Octubre 2012

Chest 1998; 114: 683S-698S, Stroke 1999; 30: 736-743. Saber JL.

Ictus hemorrágico 17%

Subaracnoidea 30%

Hemorragia intracerebral 70%

Ictus isquémicos 83%

Embólico 30%

Lacunar 25%

Aterosclerótico 30%

? Criptogénico 5% Otras causas

10%

Ann Neurol: 2005. 58:688

Clasificación Etiológica

• Clasificación TOAST:

– Ateroesclerosis

– Cardioembólico

– Pequeño vaso

– Otra causa

– indeterminado

Clasificación de la OCSP

• TACI: Total Anterior

Circulation Infartion

• PACI: Parcial Anterior Circulation Infartion

• LACI: Lacunar Infartion

• POCI: Posterior Circulation Infartion

Oxfordshire Community Stroke Proyect

Estudios diagnósticos en pacientes con ECV.

• Imagénes: TAC, RMN.

• Ultrasonido: cuello y doppler transcraneal.

• Cardiológicos: EKG, ECO.

• Bioquímica: Perfil de lípidos, coagulación.

• Radiografìa de Tórax.

• Estudios especiales en pacientes con ictus de causa indeterminada.

Estrategias de Tratamiento del ictus isquémico agudo

• Probadas: – Medidas de soporte

– Recanalización

– Prevención de la propagación del coagulo

– Implementación temprana de la prevención secundaria.

• Experimental:

– Neuroprotección

– Reperfusión por aumento en vías colaterales

Estrategias de Tratamiento del ictus isquémico agudo

Antes Después

0

10

20

30

CBF ml/100 g/min

Tiempo desde el inicio

Penumbra

Ventana terapéutica

Infarto

5 h 15 min

31 h

RESONANCIA MAGNÉTICA – SECUENCIA DIFUSIÓN - PERFUSIÓN

Time Dependency of the Ischaemic Cascade

Dirnagl et al. Trends Neurosci 1999; 22 (9): 391-397.

Apoptosis

Imp

act

Minutes Hours

Time

Days

Inflammation Peri-infarct

depolarisations

Excitotoxicity

Definiciones

• Penumbra. – Región del cerebro que recibe un flujo de

sanguíneo limítrofe entre dos valores críticos de flujo sanguíneo.

– Un valor que es asociado con la detención de las funciones neuronales (18-20 ml/100 gr tejido/min).

– El otro valor es un valor crítico más bajo que es asociado con la muerte neuronal (8-10 ml/100 gr tejido/min)

Unidad de Ictus

• Especializadas en el manejo del paciente con ictus agudo

• Cuenta con 4 camas

• Objetivos: – Monitorización del paciente

– Cuidado óptimo de enfermería

– Rehabilitación temprana

– Manejo de la comorbilidad

– Aplicación de terapia trombolítica.

Cochrane Thrombolysis Meta-Analysis

Forest plot: 12 trials, 4276 patients, MR 3-6

NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581-1587. Wardlaw et al. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD000213.

Mori NINDS ECASS 1 ECASS 2 Atlantis A Atlantis B subtotal

thrombolysis better thrombolysis worse

i.v. SK vs. control i.v. tPA vs. control i.v. SK + asp vs. asp i.a. proUK + hep vs. hep overall

0.1 0.8 1.0 10

Criterios para aplicación de rTPA

• Dosis: 0.9 mg/kg, IV aplicar 10% de la dosis en bolo y el 90% restante en una hora. • Criterios inclusión Edad > 18 años • Diagnóstico clínico de ictus isquémico • Menos de 3 horas de evolución desde el inicio de los síntomas • NIHSS > 4, < 24 • Criterios de exclusión • Ictus o trauma craneoencefálico en los 3 meses previos • Cirugía mayor durante los 14 días precedente • Antecedente de hemorragia intracraneal • PAS> 185 mmHg • PAD>110mmHg • Rápida resolución de los síntomas; NIHSS < 4, >24 • Sintomatología que sugiera hemorragia subaracnoidea • Hemorragia urinaria o gastrointestinal en los últimos 21 días • Antecedente de punción arterial o lumbar en los últimos 7 días, masaje cardíaco o parto en los 10 días previos, • Crisis convulsivas en el inicio del ictus • Hemiplejia con desviación tónica de la mirada • PT< 15 sec, INR < 1.7 sin uso de anticoagulantes • TPT mayor al limite superior normal en pacientes que recibieron heparina en las últimas 48 horas • Plaquetas < 100,000/mm3 • Glicemia < 50 mg /dl • Necesidad de tratamiento agresivo de la presión arterial para mantenerla en los rangos citados previamente. • enfermedad grave, avanzada terminal o con riesgo de hemorragia ( neoplasia con riesgo de sangrado, hepatopatía severa,

cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa, pancreatitis aguda, malformaciones arteriovenosas, aneurismas arteriales, enfermedad hematológica con predisposición a sangrado, etc

• Embarazo • Retinopatía hemorrágica • Pericarditis, serositis, endocarditis bacteriana • ASPECTS > 7 PUNTOS.

ASPECTS

Neurology® 2012; 78:427-432

Score Dragon

• Puntaje Evolución Tx de Elección

• 0 a 3 90-100% buena evol. rTPA IV

• 7 a 10 70-100 mala evol, con Trombolisis IA

rTPA IV o Trombect.

NNT Benificio por c/100 pts

• TPA 1-3hrs 3 32

• TPA 3-4,5hrs 7 16

• Unid Ictus 10 10

• Aspirina 77 1

• Por cada 100 pacientes tratados con rTPA 16 optienen beneficio, 3 puenden ser dañados.

Impacto de las diferentes medidas terapeúticas en el ictus isquémico agudo

Experiencia en el manejo y evolución de los pacientes

• Atención inicial por neurólogos y no neurólogos:

• Evolución al egreso. • Neurólogos No Neurólogos.

Depen/muerte 46.1% 57.1%

Muerte 5.6% 13.5%

Diferencias permanecen significativas luego de controlar por severidad y comorbilidades.

Saver JL, UCLA Stroke Center

Unidad de Ictus

• Especializadas en el manejo del paciente con ictus agudo

• Cuenta con 4 camas

• Objetivos: – Monitorización del paciente

– Cuidado óptimo de enfermería

– Rehabilitación temprana

– Manejo de la comorbilidad

– Aplicación de terapia trombolítica.

Metas de la terapia

• Normovolemia

• Normotensión

• Normotermia

• Normoglicemia

• Normocapmia

• Normoxemia

Complicaciones I

• Neurológicas

– Edema cerebral

– Extensión del infarto

– Transformación hemorrágica

– Trastorno hidroelectrolítico

– Disfagia

Complicaciones II

• No Neurológicas

– Infecciones: ITU, BN.

– Cardiológicas: Arritmias, IAM, Cardiomiopatía.

– Caidas

– Ulceras

– Trombosis Venosa Profunda

– Convulsiones

Hipertensión

• Solo si PA > 220/120 mmHg.

• Excepto en las siguientes condiciones: – IAM

– IRA

– ICC

– Coartación de Aorta

– Edema agudo de pulmón

• PA en el ictus agudo tiende a normalizar en las siguientes 72 horas.

Glicemia

• La hiperglicemia en el paciente con ictus agudo, se asocia a mal pronóstico y a compromiso cortical.

• La glicemia debe mantenerse por debajo de 150 mg /dl.

• Debe evitarse la hipoglicemia.

Glicemia

• La hiperglicemia en el paciente con ictus agudo, se asocia a mal pronóstico y a compromiso cortical.

• La glicemia debe mantenerse por debajo de 150 mg /dl.

• Debe evitarse la hipoglicemia.

Hipoxemia

• Iniciar el O2 por nasocanula cuando la saturación sea menor a 92%.

• Recordar que concentraciones altas de O2 pueden ser tóxicas para los tejidos.

Temperatura

• Mantener temperatura corporal por debajo de 38 °C.

• Recordar tomar hemocultivos y valorar inicio de tratamiento antibiótico en caso de fiebre.

• La hipertermia aumenta la muerte neuronal.

Trombolisis con rTPA en el Evento

Cerebrovascular isquémico

Hospital R.A Calderón Guardia Servicio de Neurología

Información procesada por: Dra Ana Laura Vives

Caso clínico

• Paciente de 78 años. TACI izquierdo.

• Sin contraindicación para rTPA IV

• Evoluciona con HEC, requiere incluso PEG.

Pacientes con Enfermedad Cerebrovascular

• 2012: Pacientes que ingresaron al HCG con el diagnóstico de ECV

Mes Pacientes Número de Pacientes

en Periodo Ventana Porcentaje en Periodo

Ventana

Enero 16 5

31%

Febrero 22 11

50%

Marzo 15 6

40%

Características de los Pacientes Trombolizados con rTPA

• Todos cumplieron los criterios de inclusión para trombolisis

• Edad promedio: 67,6 años – 19 hombres

– 29 mujeres

• Periodo Ventana promedio: 97 minutos, 1h37 min.

Abordaje en el Servicio de Emergencias

• Tiempo de arribo al Servicio de Emergencias y la realización del TAC:

Promedio de 31 minutos

• Tiempo de ingreso a Emergencias e inicio de la

infusión de rTPA Promedio de 92 min, 1 h 32 min

• Se utilizó una dosis de rTPA promedio por

paciente de 62 mg

Resultados

• NIHSS de ingreso

Promedio: 11.7

– NIHSS > 14 puntos: 12 pacientes

– NIHSS 6 – 13 puntos: 13 pacientes

– NIHSS 5 puntos: 1 paciente

• NIHSS de egreso

Promedio: 7 puntos

– NIHSS > 14 puntos: 13 pacientes

– NIHSS 6 – 13 puntos: 13 pacientes

– NIHSS < 5 puntos: 22 pacientes

Resultados

• Estancia en días en la Unidad de Ictus

–Promedio de estancia: 6.23 días

Resultados

Complicaciones

COMPLICACIONES RELACIONADAS AL RTPA

• Transformación hemorrágica en sitio de infarto: 3 pacientes De estos:

2 pacientes presentaron una mejoría del NIHSS (5 y 7 puntos)

1 presentó no modificó el NIHSS

COMPLICACIONES NO RELACIONADAS AL RTPA

1. Edema cerebral: 3 pacientes

2. Muertos: 5 1. Tormenta tiroidea 1

2. Infarto maligno ACM 2

3. Shock Cardiogénico 2

4 pacientes presentaron complicaciones

Mensajes para llevar a la casa

• La enfermedad cerebrovascular es la principal causa de pérdida neuronal.

• La penumbra representa el tejido cerebral recuperable. • La trombolisis con rTPA es efectiva en las primeras 4 horas y una

opción de tratamiento viable en nuestra seguridad social. • Se requiere el cumplimiento estricto de los protocolos para el éxito

de la trombolisis en ictus. • Es necesario implementar un programa de trombolisis cerebral a

nivel nacional.