ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ НА

ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

alsmakodav@yandex.ru

Шмаков Алексей Николаевич

КОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ!

2

Человек смертен, но это еще полбеды.

Беда в том, что иногда он ВНЕЗАПНО смертен!

(М.А.Булгаков)

РЕАНИМАЦИЯ «НА УЛИЦЕ»

• 1.ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ:

• Отсутствие сознания

• Отсутствие дыхания

• Отсутствие мышечного тонуса

• Отсутствие сердечных сокращений.

• 2.НЕ БОЙТЕСЬ НАЧАТЬ РЕАНИМАЦИЮ «ЗРЯ»: ДОСТАТОЧНЫЙ ПОВОД ДЛЯ ЕЁ НАЧАЛА – ОТСУТСТВИЕ ДЫХАНИЯ И МЫШЕЧНОГО ТОНУСА!

• 3.АГОНАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ – ТО ЖЕ, ЧТО АПНОЭ.

• 4.НЕ ДОЖИДАЙТЕСЬ МИДРИАЗА: ОН ПОЯВИТСЯ ЧЕРЕЗ 40-100 СЕКУНД ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА

• 5.ПРИОРИТЕТ РЕАНИМАЦИИ – ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА!

• 6. ПРИМЕНИТЕ ДЕФИБРИЛЛЯТОР КАК МОЖНО РАНЬШЕ!

• 7. ВЫПОЛНЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ИСКЛЮЧАЕТ ПРИСУТСТВИЕ ЗРИТЕЛЕЙ!

МЕХАНИЗМ ЭФФЕКТА ЗАКРЫТОГО МАССАЖА СЕРДЦА –ТОРАКАЛЬНЫЙ НАСОС

КОМПРЕССИЯ – ДЕКОМПРЕССИЯ ЭФФЕКТИВНЕЕ ОБЫЧНОГО МАССАЖА!

ВЗРОСЛЫМ:

Сила компрессии – 40кг

Сила декомпрессии 10-15кг

Соотношение «компрессия/декомпрессия 1:1

ПРИНЦИПИАЛЬНО ВАЖНО:

• ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПЕРВОГО ЦИКЛА РЕАНИМАЦИИ:

• -установить показания к реанимации;

• -обеспечить проходимость дыхательных путей;

• 30 циклов закрытого массажа;

• -2 искусственных вдоха

• ПОСЛЕДУЮЩИЕ ЦИКЛЫ:

• -дефибрилляция;

• -адреналин (если ритм не восстановился);

• -массаж;

• -ИВЛ

• ЕСЛИ ПОСЛЕ ТРЕТЬЕГО РАЗРЯДА ДЕФИБРИЛЛЯТОРА ПРОДОЛЖАЕТСЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ – ВВЕСТИ АМИОДАРОН 300МГ!

• ПОДРОБНО: «Сердечно-лёгочная реанимация и интенсивная терапия на догоспитальном этапе»

В.Н.Кохно, А.Н.Шмаков, Н.Л.Елизарьева, Ю.Г.Зайнутдинов

Новосибирск, 2011

МОЩНОСТЬ РАЗРЯДА ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ СТАРШЕ 7 ЛЕТ:

БИФАЗНЫЙ 160Дж; МОНОФАЗНЫЙ 300-360Дж.

МОЩНОСТЬ РАЗРЯДА ДЕТЯМ МЛАДШЕ 7 ЛЕТ 4Дж/кг

ВОТ ПРАВИЛЬНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОДОВ!

Принципы интенсивной терапии в постреанимационном периоде

• Оптимизация гемодинамики до целевых значений АД среднее 70-90 мм рт. ст.; ЦВД-8-12 мм рт.ст.

• FiO2 , обеспечивающая сатурацию 94-96%.

• Поддержание нормогликемии – пороговый уровень для коррекции гипергликемии инсулином 10 ммоль/л

• Контроль судорожной активности – бензодиазепины, при постоянной эпиактивности - тиопентал натрия.

• Всем пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения, необходимо проведение терапевтической гипотермии до 32 -34°С в течение 12-24 ч, с последующим поддержанием нормотермии!

• NB! Изменения 2015г: целевая температура ядра тела в постреанимационном периоде 36°С!

Противопоказания к проведению терапевтической гипотермии

• Беременность• Рефрактерный шок• Отравления медикаментами и наркотиками

Побочные эффекты• Повышение вязкости крови• Холодовой диурез без нарушения функции почек• Риск развития пневмонии• Аритмии (редко даже у больных с ишемией

миокарда)

ПОТРЕБНОСТЬ НОВОРОЖДЕННЫХ В РЕАНИМАЦИИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ОРГАНИЗАЦИЕЙ СЛУЖБЫ

РОДОВСПОМОЖЕНИЯ:В Швеции нуждаются в интубации: доношенные – 1%, недоношенные – 2,5-5% (1998г)

ПЕРСОНАЛ, ОБУЧЕННЫЙ МЕРОПРИЯТИЯМ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ЖИЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ, ДОЛЖЕН ПРИСУТСТВОВАТЬ НА ВСЕХ РОДАХ.

РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ –ЕДИНСТВЕННАЯ ОБЯЗАННОСТЬ ЭТОГО ПЕРСОНАЛА.

ОПС

Шунт

«справа - налево»

гипоксия ствола мозга брадикардия

Нырятельный

рефлекс

ОСТРАЯ ГИПОКСИЯ

Минутный объем

кровообращения

Доставка

кислорода

ИЗБЫТОЧНОСТЬ НЫРЯТЕЛЬНОГО РЕФЛЕКСА

ИСХОДНАЯ ОЦЕНКА

• ШКАЛА АПГАР НЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ ОЦЕНКИ ПОТРЕБНОСТИ В РЕАНИМАЦИИ!

(Apgar V.

A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant//

Curr. Res. Anesth. Analg.- 1953)

То, что помогает быстрому выявлению тяжести состояния – частота дыханий, частота сердечных сокращений, окраска кожи, должно быть оценено в течение 10-30с после рождения.

(Chamberlain G., Banks J.

Assessment of the Apgar score//

Lancet.- 1974.- V.2.- P1225-1228).

ИСХОДНАЯ ОЦЕНКА

• ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

• больше 100мин-1

• меньше 100мин-1

• Определение пульсации пупочного канатика надежно только при стабильном сердечном ритме более 100мин-1!

• БУДЬТЕ ПРОЩЕ: У ВАС В УШАХ ФОНЕНДОСКОП!

ИСХОДНАЯ ОЦЕНКА

ДЫХАНИЕ:

есть или нет

Всё остальное:

частота; глубина; симметрия экскурсий; втяжение грудины на вдохе; стон – уточняет показания к респираторной терапии, но не к реанимации!

ИСХОДНАЯ ОЦЕНКА

• МЫШЕЧНАЯ АТОНИЯ:

ЕСТЬ или НЕТ

• ЦИАНОЗ:

• В течение 30с неинформативен.

• Тотальная бледность в сочетании с мышечной атонией, апноэ и асистолией – признак мертворождённости (остановки кровообращения до последней потуги) и является противопоказанием для реанимации

4 ЭТАПА

РЕАНИМАЦИИ

«A, B, C, D»

СТРАТЕГИЯ: МЕХАНИЧЕСКИ СТИМУЛИРОВАТЬ

ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ НЕРВ, ВАГУС-РЕФЛЕКСЫ С

БРОНХОВ, СИМПАТИЧЕСКУЮ РЕГУЛЯЦИЮ СЕРДЦА,

ОДНОВРЕМЕННО ОБЕСПЕЧИВАЯ ОКСИГЕНАЦИЮ

КРОВИ В МАЛОМ КРУГЕ. («Реанимация по В.А.

Неговскому», 1954г)

Этап «А» (апноэ, нерегулярные дыхания, ЧСС<100, атония)Осмотр рото- и носоглотки; санация по необходимости

Меконий; диафрагмальная грыжа;

гастрошизис; омфалоцеле

Есть или подозревается:

запрет маски!

Нет

Интубация Маска

Открыть легкие: 2-4 вдоха по 2с (i:e = 2:1)

Оценить:

ЧСС; цианоз; тонус

Этап «В»

Все хорошо

На всё – 10-20с!

Быстрая санация при

массивной аспирации

Нет

улучшения

Наблюдение

Этап «В» (интубировать, если это не сделано ранее)ИВЛ

Оценить ЧСС

Убедиться в

адекватности

интубации

Повысить FiO2

Оценить ЧСС

60-100мин-1

Этап «С»

На всё – 20с!

Этап «D» <100мин-1

Предуктальная

SpO2

<90% ≥90%

Подобрать

минимальную

FiO2

≥100мин-1

<60мин-1

Этап «С»Подбирать режим ИВЛ:

PIP; Vt; i:e; f; FiO2

Венозный доступ

Этап «D»

60мин-1<ЧСС<100мин-1ЧСС≤60мин-1

Адреналин 10-30мкг/кг в вену

или 100мкг/кг в трахею.

Повторно в вену

каждые 3-5мин.

Компрессии грудной

клетки 100мин-1;

соотношение

«компрессия : ИВЛ» = 3 :1

ЧСС≥100мин-1ЧСС≤60мин-1

Продолжать

реанимацию

10мин

Атропин

0,02мг/кг

ЧСС

≥100мин-1

ЧСС

<100мин-1

Этап «D»

САД ≥40Torr;

SpO2 [89-94%];

гликемия [2,6-8ммоль/л];

время наполнения капилляров <4с

Солевой раствор

10мл/кг в вену за 10мин

САД;

SpO2;

гликемия;

время наполнения капилляров

ПО ПОКАЗАНИЯМ:

экстренная регидратация

Инотропная поддержка

Коррекция гликемии

ИВЛ

Плановая интенсивная терапия.

Гипотермия 34-35°С на 48-72ч при отсутствии противопоказаний

контроль

Конечные точки

КОГДА ПОМОЩЬ НЕЛЬЗЯ ОТЛОЖИТЬ?

• 1. Несчастные случаи: «краш»-синдром; скелетная травма; кровотечение; черепно-мозговая травма; поражение электротоком; утопление; асфиксия; ожог; тепловой удар; отравление.

• 2. Острый коронарный синдром.

• 3. Лихорадка.

• 4. Судороги.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ –

НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ!

ЧАЩЕ – ЭТО ПЕРВАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ.

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КРАШ-СИНДРОМА

• 1. Постепенное освобождение (медленная реперфузия)

• 2. Экстренная регидратация, инотропная и вазопрессорная поддержка

• 3. Ощелачивание плазмы (профилактика выпадения гематина в осадок)

• 4. Смягчение реперфузионных парадоксов:

ДЕСФЕРАЛ (10мг/кг∙ч 3-4 часа). Блокада активации железа;

МАГНЕЗИЯ (10-40мг/кг∙ч). Блокада входа кальция в цитоплазму;

ЛИДОКАИН (1-1,5мг/кг∙ч). Блокада медленных натриевых каналов.

• 5. Плазмаферез, гемодиафильтрация или гемосорбция

СКЕЛЕТНАЯ ТРАВМА

Осмотр, осторожная пальпация

Убедиться в отсутствии кровотечения

Убедиться в отсутствии пневмоторакса

ДИАГНОСТИКА ДЕЙСТВИЯ(при необходимости)

Анальгезия

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Пункция плевральной полости

ИММОБИЛИЗАЦИЯ: ФИКСАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ; ФИКСАЦИЯ ГОЛОВЫ ПО ОСИ; ФИКСАЦИЯ ТЕЛА К ЩИТУ.

ЗАПРЕТ: РЕПОЗИЦИЯ; ИММОБИЛИЗАЦИЯ РЕБЕР!

АНАЛЬГЕЗИЯ:

• ОПИОИДЫ:

• Морфин: 0,15-0,2мг/кг

• Промедол: 0,25-0,75мг/кг

• Фентанил: 10мкг/кг

• АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ:

• Буторфанол 0,2%-1мл (Морадол, Стадол): 0,03-0,06мг/кг (взрослым 1мл в/в или 2мл в/м)

• Налбуфин 1%-1мл (Нубаин): 0,15-0,3мг/кг в/в, в/м, п/к

• НЕТРАДИЦИОННЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ:

• Габапентин (антиконвульсант): снижает поток Са2+ в клетку и инактивирует глютаминергические NMDA-рецепторы боли. Снижает потребность в опиатах. Однократно внутрь 300-1200мг (4-20мг/кг), детям 30-40мг/кг

• Нефопам (антидепрессант): разовая доза 20мг в/м или в/в (0,3-0,5мг/кг).

• НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ:

• Лорноксикам 0,25мг/кг (8-16мг); Кеторолак 0,8мг/кг (30-60мг); Декскетопрофен 0,5мг/кг (25-50мг).

КРОВОТЕЧЕНИЕ

ОСТАНОВКА ДОСТУПНЫМ СПОСОБОМ: пальцевое прижатие; давящая повязка;остановка кровотечения в ране;пневмоманжета;бинтование брюшной стенки;холод.

ИНДЕКС ШОКА: ЧСС/АДсист

<1мес 2-2,5;1мес-1г 1,0-1,5;1г-12л 0,8-1,0;>12л 0,6-0,7

ИШ>N ИШ≤N

ГиперХАЭС 4-6мл/кг Инфузия не нужна

ЗАПРЕТ: фармакологический гемостаз на догоспитальном этапе!

МАЛООБЪЕМНАЯ ЭКСТРЕННАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ

• ЦЕЛЬ: ПОДДЕРЖАНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Раствор натрия хлорида 7,5% - 4-6мл/кг (быстрая инфузия, время 10мин).

Позволяет поддерживать АД≥80мм.рт.ст

в течение 20-30мин.

Параллельная инфузия ГЭК 5мл/кг

Позволяет поддерживать АД≥80мм.рт.ст

в течение 60-90мин.

Гипер-ХАЭС:

Натрия хлорид 7,2% + ГЭК 6% 200/0,5 4-8мл/кг

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Оценить сознание по шкале комы Глазго

ШКГ≤8 ШКГ≥9

Интубация, ИВЛФиксация головы.Фиксация к щиту.Возвышенное положение для головы 30˚

АД

Ниже нормы: гиперХАЭС, вазопрессор

Норма или выше нормы: не снижать!

ЗАПРЕТ: НЕ ПЫТАТЬСЯ ОСТАНОВИТЬ ИСТЕЧЕНИЕ ЛИКВОРА И КРОВИ ИЗ УШЕЙ И НОСА!

ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО

Открывание глаз: Самостоятельное 4

По команде 3

На боль 2

Нет реакции 1

Двигательная активность: Выполнение команд 6

Локализует боль 5

Отдергивает конечность 4

Декортикационная ригидность 3

Децеребрационная ригидность 2

Нет реакции 1

Вербальные реакции: Правильные ответы 5

Спутанная речь 4

Отдельные слова 3

Отдельные звуки 2

Нет реакции 1

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА: ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

• НЕ ДОПУСКАТЬ: полипрагмазии; голодания; дегидратации!

• КОНТРОЛИРОВАТЬ: гликемию, температуру; диурез.

• СНИЖАТЬ: внутричерепное давление.

• ПОВЫШАТЬ: среднее артериальное давление (110% нормы).

• ПОДДЕРЖИВАТЬ: покой для коры головного мозга.

• ЗАМЕЩАТЬ: функцию внешнего дыхания.

• ПРОГНОЗ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СВОЕВРЕМЕННОСТЬЮ ИВЛ

И ИНФУЗИИ.

• ПРОГНОЗ ЧМТ ИЛИ ОЧЕВИДЕН, ИЛИ НЕВОЗМОЖЕН!

ЭЛЕКТРОТРАВМА

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА

• 1. Тонический мышечный спазм.

• 2. А-В блокады. Фибрилляция желудочков сердца.

• Независимо от места входа и выхода тока, он всегда проходит через сердце.

• Переменный ток (60Гц) опаснее для проводящей системы сердца, чем постоянный.

Миоглобинурия

ТОНИЧЕСКИЙМЫШЕЧНЫЙ

СПАЗМ

Судороги

Миоглобинемия

ОПН

Ларингоспазм

Ригидность дыхательных

мышц

ДНВенозный

возврат

АД

ОЦНинсульт

ПОЛ

ЭФФЕКТЫ МЫШЕЧНОГО СПАЗМА

БОЛЬ

ШОК Гипоксия

Освободить пострадавшего(сухое дерево – лучший диэлектрик!)

NB! Освобождать человека, а не провод!

Оценить сознание

Оценить пульс

>9ШКГ ≤9ШКГ

<5050-160 >160Оценить боль

АнальгетикАтарактик

Питье (можно с закуской)Наблюдение

ЭКГ!

Прекордиальный удар (?)Закрытый массажАдреналин 1мг в вену или внутрикостноАнальгетик Дефибрилляция Венозный доступИнтубация, ИВЛ

ДЕЙСТВИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Бифазный импульс дефибриллятора:4Дж/кг детям

или150Дж взрослым

УТОПЛЕНИЕ

ЛАРИНГОСПАЗМФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

СИНКОПА (рефлекторная остановка сердца)

ИСТИННОЕ:АСПИРАЦИЯ

Ишемия

Реперфузия

Воспаление

отек

Дефицит сурфактанта

Энцефалит РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

ДЕЙСТВИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

• 1. Прием Хаймлиха-2

• 2. РЕКРУТИРОВАНИЕ ЛЕГКИХ: 2 вдоха по 1-3с каждый

• 3. Закрытый массаж

• 4. Зонд в желудок

• 5. Транспортировка в положении на левом боку или на животе

• ОСОБЕННОСТЬ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ АСФИКСИИ:

1. ОБРЕЗАТЬ ПЕТЛЮ;

2. УЛОЖИТЬ НА ТВЕРДУЮ ПОВЕРХНОСТЬ;

3. РАСПУСТИТЬ ПЕТЛЮ.

ОЖОГ

СТРУЯ ХОЛОДНОЙ ПРОТОЧНОЙ ВОДЫ НА РАНУ 15-20МИН

ДОСТУП К РАНЕ (УБРАТЬ ОДЕЖДУ)

СНЯТЬ СТРАХ(БЕНЗОДИАЗЕПИН)

СНЯТЬ БОЛЬ(НЕНАРКОТИЧЕСКИЙ АНАЛЬГЕТИК)

ИММОБИЛИЗАЦИЯ

ЗАПРЕТЫ: НЕ КАСАТЬСЯ РАНЫ; НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ФУРАЦИЛЛИНОМ И МАЗЯМИ;

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ АГРЕССИВНЫХ СРЕДСТВ (ПЕРЕКИСЬ, СПИРТ, ПЕРМАНГАМАТ; МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ; АЭРОЗОЛИ)

ТЕПЛОВОЙ УДАР –

ПЕРЕГРЕВ СЕРДЦЕВИНЫ ТЕЛА

теплопродукция

теплопродукция

утилизация

утилизация

Теплоотдача:радиация; конвекция;

испарение; контактный обмен-

теплоотдача

перегрев

ПОЛ,рабдомиолиз,

миоглобинСа2+

RO2

ВОСПАЛЕНИЕ: ДВС; РДС; ТЭЛА; ОПН; ПеН

ДЕЙСТВИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

• 1. Снизить температуру внешней среды до 20-24º

• 2. ХОЛОД ВНУТРЬ И К ГОЛОВЕ

• 3. Анальгин (центральный антипиретик);

Бензодиазепин.

• 4. Оценить АД

• 5. Определить время наполнения капилляров

(норма 1-3с)

• 6. ГоспитализироватьЗАПРЕТ: НЕЛЬЗЯ ОХЛАЖДАТЬ КОЖУ АКТИВНО (ИСПАРЕНИЕ СПИРТА, ВЕНТИЛЯТОР)!

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

• 1. Снижение теплопродукции: нейроплегия (хлорпромазин; дипразин; барбитураты, бензодиазепины).

Физическое охлаждение: холодная жидкость или лед в зонд (внутрь).

• 2. Ограничение входа кальция в клетку: Магнезии сульфат от 5 до 10-40мг/кг∙ч.

• 3. Повышение теплоотдачи: Клофелин 100-150мкг (1,5-2,5мкг/кг); Лидокаин 1мг/кг∙ч.

• 4. Анальгин (Метамизол) 5мг/кг в вену, повторять каждые 30мин под контролем температуры (снижать на 0,5-1°С в час) до суммарной дозы не более 50мг/кг. После достижения температуры ≤38°С перейти на поддерживающие введения 7,5мг/кг в/м каждые 6-8 часов.

фуросемид

ОТРАВЛЕНИЯ!

дихлорэтан

уксус

клещевина

Паук!

ЕСТЬ ЛИ СПАСЕНИЕ ОТ ЯДОВ?!

ВАШ ЛУЧ СВЕТА В ТЕМНОМ ЦАРСТВЕ – ТЕЛЕВИЗОР!

ВСЕ, ЧТО РЕКЛАМИРУЕТСЯ,

ОПАСНО ДЛЯ ВАШЕЙ ЖИЗНИ!

ПОДОЗРЕНИЕ НА ОТРАВЛЕНИЕ:

• 1. Внезапное изменение уровня сознания.

• 2. Внезапное изменение размера зрачков и (или) фотореакции.

• 3. Внезапное изменение характера слюноотделения.

• 4. Внезапное изменение сердечного ритма.

• 5. Анамнез.

Любой из перечисленных симптомов является показанием для госпитализации.

Золотое правило «Скорой помощи»: самая эффективная помощь на догоспитальном этапе –

транспортировка. Действия, замедляющие транспортировку, должны выполняться ТОЛЬКО ПО

ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ!

Оценка сознания(баллы ШКГ)

<10 баллов ≥10 баллов

ИВЛ

Оценка АДсист

<100Torr ≥100Torr

ТРАНСПОРТИРОВКА .Нарушения ритма, судороги, психоз купируются во время транспортировки

Начать экстренную регидратацию.

Ввести Мезатон 2-5мкг/кг.

Оценка АДсист

≥100Torr<100TorrВвести мезатон 0,75-1,5мкг/кг

Промыть желудок

ЕСЛИ ИЗВЕСТЕН ЯД, ВВЕДИТЕ АНТИДОТ!

NB! Норма АД≥100Torr для 7лет.

Для детей младше 7л ≥80Torr.

ПРАВИЛА ПРОМЫВАНИЯ ЖЕЛУДКА

• 1. Противопоказаний нет!

• 2. Зонд вводить назогастрально.

• 3. Вводимая часть зонда: расстояние от крыла носа до угла нижней челюсти + до яремной вырезки + до конца грудины + 2 поперечных пальца.

• 4. Вводимую часть обработать вазелином.

• 5. Разовые порции: в 1 год 50мл; взрослому 150-200мл.

• 6. Общий объем: 1 литр на год жизни, но не более 10л!

• 7. В воду добавлять соль 2 чайных ложки на литр.

• 8. В конце промывания ввести адсорбент и антидот.

• 9. Через 12-18 часов процедуру повторить.

• 10. При картине тяжелого отравления промывание желудка не должно замедлять транспортировку!

ИСТИННЫЕ АНТИДОТЫ

Яды Антидоты

Тяжелые металлы.

Радионуклиды

Тетацин. Пентацин

(ЭДТА-кальций)

Металлы. Мышьяк Унитиол

Железо Десферал

Прижигающие яды Танин

Салицилаты.

Углеводороды

Ацетилцистеин

Метанол Этанол

Цианиды Глюкоза

Окислители Аскорбиновая кислота

Фаллоидины Ингибиторы протеолиза

КОНКУРЕНТНЫЕ АНТИДОТЫ

Яды Антидоты

Псилоцибины. Атропин. Реактиваторы

холинэстеразы

(дипироксим)Фосфорорганические

соединения (ФОС)

Опиаты Налоксон

Клофелин Метоклопрамид

Оксид углерода Кислород

Ацетальдегид Пиридоксин

Бензодиазепины Анексат

Гепарин Протамин-сульфат

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

СНЯТЬ БОЛЬ

АСПИРИН

НИТРОГЛИЦЕРИН

ДИУРЕТИК

ГЕПАРИНNB! ИБУПРОФЕН (НУРОФЕН)

РАСШИРЯЕТ ЗОНУ ИШЕМИИ, УГЛУБЛЯЕТ ИНФАРКТ!

ЛИХОРАДКА

ЕСЛИ ГИПЕРТЕРМИЯ ХОРОШО ПЕРЕНОСИТСЯ, ЕЕ НЕ СНИМАЮТ!

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИСПОЛЬЗУЮТ, ЕСЛИ КОЖА ГОРЯЧАЯ!

ПАРАЦЕТАМОЛ НЕ СНИЖАЕТ ТЕПЛОПРОДУКЦИЮ!

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ АНТИПИРЕТИК – АНАЛЬГИН (МЕТАМИЗОЛ):Дозировка: 0,2мл 50% раствора на год жизни (не больше 2мл).Адъювант: Лидокаин 1мг/кг.ГРУБАЯ ОШИБКА: СОЧЕТАНИЕ АНАЛЬГИНА С ДИМЕДРОЛОМ!

УПРАВЛЯЕМАЯ НЕЙРОПЛЕГИЯ:Аминазин (хлорпромазин) 0,4-0,6мг/кг +Дипразин (пипольфен) 0,4-0,6мг/кг +Лидокаин 1мг/кг +Никотиновая кислота 1%-0,1мл/год жизни, не более 1мл.

в/м: 6р; 4р; 3р; 2р;1р; отмена

РВОТА• А. Выяснить причину. Последовательно исключить: внутричерепную

гипертензию; острую хирургическую патологию; отравление.

• В. При подозрении на пищевую токсикоинфекцию промыть желудок холодным раствором. После купирования рвоты пить холодные растворы без углеводов.

• С. Для купирования: Лидокаин 2%-0,1мл/кг внутрь; Метоклопрамид 1%-0,5-1мл в/м или в/в; при неэффективности Дипразин 2,5%-2мл внутрь или 0,05мл/кг в/м; Ондансетрон 4мг (до 12 лет) или 8мг (старше 12 лет и взрослым).

• D.При рвоте более 2 раз в час экстренная регидратация: солевой раствор 20мл/кг в час, время инфузии 2 часа!

• Ошибочные действия: введение пермангамата внутрь; насильственное поение при некупированной рвоте.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

• А. Установить причину (анафилактический шок, ортостатический

коллапс, гипогликемия, гиповолемия). Контролировать АД.

• В. Придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми руками и ногами.

• С. 1. При анафилактическом шоке: сосудистый доступ; ввести Адреналин 0,5-1мг; начать инфузию раствора: Адреналин 0,1%-6-10мл + солевой раствор 400мл (укрыть от света!) 80 капель в минуту под контролем пульса на лучевой артерии, при удовлетворительном наполнении пульса постепенно снижать темп инфузии, подбирая поддерживающую скорость; ввести Бетаметазон 0,4мг/кг или Дексаметазон 0,75мг/кг.

• 2. При ортостатическом коллапсе Кофеин 20% 1-4мл в/м.

• 3. При других причинах устранять пусковой фактор.

• 4. Фенилэфрин (Мезатон) 0,15-1,5мкг/кг∙мин при резистентности к другим мерам.

• Запрещенные действия: обкалывание адреналином места введения аллергена; введение диуретиков до нормализации АД.

КУПИРОВАНИЕ СУДОРОГ

• 1. Бензодиазепины: Диазепам или Мидазолам 0,2-0,5мг/кг.

• 2. При кратковременном эффекте повторить введение бензодиазепина.

• 3. Инфузия тиопентала с начальной скоростью 10мг/кг в час.

• 4. Использование адъювантов: Натрия оксибутират 150-200мг/кг болюс (время введения 10мин!), поддерживающая инфузия 25-50мг/кг в час).

• 5. Наркоз, миорелаксант, ИВЛ

Клинические характеристики Мероприятия

0 Общие симптомы ОРВИ. Грубый кашель.

Прохладный влажный воздух. Снижение гипертермии. В нос вазоконстрикторы и антиоксиданты (например, эмоксипин).

I Грубый кашель. Афония (вариабельна). Стридор в покое (снижается во сне).Усиление стридора при беспокойстве.

НПВС. УВЧ на гортань. В нос вазоконстрикторы и антиоксиданты. Аппликации на гортань (ГКС + димексид). Спрей беклометазона. Ингаляция адреналина 0,01%.

II Болезненный кашель. Афония. Стридор постоянный. При беспокойстве втяжение яремной вырезки на вдохе. Раздражительность. Астения.

То же, что для стеноза I. При отсутствии улучшения в течение 24 часов возможна интубация. При отсутствии улучшения 36 часов – обязательная назотрахеальнаяинтубация.

III Кашель болезненный. Афония. Стридор менее выражен (поверхностное дыхание). Втяжение яремной вырезки в покое. Западение грудины на вдохе при беспокойстве. Оглушенность или сопор.

Общие меры, как для стеноза II. Интубация, ИВЛ. Глубокая седация. Физиолечение. Системные ГКС.

IV Асфиксия. Судороги. Кома. Реанимация.

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

• 1. Начало: О Р В И

• 2. Шумный вдох

• 3. Западает яремная вырезка

• 4. Гиперемия зева

• 5. Нет связи удушья с положением

• 6. Нет резкой боли при глотании и гиперсаливации

ЭПИГЛОТТИТ

• 1. Начало: ангина

• 2. Ослабленный вдох

• 3. Западает вся грудина

• 4. Вишневая гиперемия неба, язычка, корня языка

• 5. Вынужденное положение: сидя, голова запрокинута. Панический страх перевода в горизонтальное положение

• 6. Сильная боль при глотании, гиперсаливация

ОБЩЕЕ: ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

БЫСТРЫЙ И НАДЕЖНЫЙ ЭФФЕКТ ОБЕСПЕЧИВАЕТ

НАЗОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ!

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ И СЕПСИСЕ

• 1. Гипертермия

• 2. Боль

• 3. Дыхательная недостаточность

• 4. Септический шок

• 5. Судороги

Кого лечим?

• Менингококцемия –единственное показание к мегадозам кортикостероидов:

• Преднизолон 10мг/кг в/в

• Дексаметазон 1,5мг/кг в/в

• Бетаметазон 0,5мг/кг в/в

• После введения болюса начать поддерживающую инфузию (болюсная доза становится суточной)

• Фенилэфрин

0,15-0,75мкг/кг∙мин инфузия

или 1-5мкг/кг однократно в/в

КОГДА ЛУЧШЕ НЕ СУЕТИТЬСЯ?

• 1. При подозрении на диабетический кетоацидоз.

• 2. При отморожении.

• 3. При переохлаждении.

• 4. При доказанной этаноловой коме.

• 5. При отравлении монооксидом углерода.

ЭТИ СИТУАЦИИ В ТЯЖЕЛЫХ СЛУЧАЯХ ТРЕБУЮТ ОДНОГО ДЕЙСТВИЯ: БЫСТРОЙ ДОСТАВКИ В

СТАЦИОНАР!

ВЕЗЕТ ТОМУ, КТО НЕ ОБОЛЬЩАЕТСЯ

И НЕ ЗАБЛУЖДАЕТСЯ!

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ. УДАЧИ ВАМ!

МАГИЧЕСКИЙ ТЕЛЕФОН: 315-96-62