Анестезия Анестезия

и периоперационная и периоперационная

интенсивная терапия интенсивная терапия

у пациентов у пациентов

с заболеваниями почекс заболеваниями почек

КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА, КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА, ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ НА ОСНОВЕ ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ НА ОСНОВЕ КОНЦЕПЦИИ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДАКОНЦЕПЦИИ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА

Тяжелая кардиореспираторная патология, например, ОИМ или ХОБЛТяжелая кардиореспираторная патология, например, ОИМ или ХОБЛОбширная онкологическая операция или операция дольше 6 Обширная онкологическая операция или операция дольше 6 ччПолитравма: более чем 3 органа, более чем 2 системы или полостиПолитравма: более чем 3 органа, более чем 2 системы или полостиОстрая массивная кровопотеря (более 2 Острая массивная кровопотеря (более 2 лл))Возраст >70 лет и ограничение резервов одного или более органовВозраст >70 лет и ограничение резервов одного или более органовСептицемия (гемокультура или очаг), лейкоцитоз >13 тыс., лихорадка Септицемия (гемокультура или очаг), лейкоцитоз >13 тыс., лихорадка >38,3ºС более 48 >38,3ºС более 48 ччОДН: ОДН: PaOPaO22<60 <60 мм мм HgHg при при FiOFiO22>0,4 или ИВЛ >48 >0,4 или ИВЛ >48 чч

Абдоминальная катастрофа с нестабильной гемодинамикой Абдоминальная катастрофа с нестабильной гемодинамикой (панкреатит, перфорация, перитонит, кровотечение)(панкреатит, перфорация, перитонит, кровотечение)ОПН: мочевина >20 ОПН: мочевина >20 ммоль/лммоль/л, креатинин >260 , креатинин >260 мкмоль/лмкмоль/лЗапущенная сосудистая патология с вовлечением аортыЗапущенная сосудистая патология с вовлечением аортыШок: среднее АД <60 Шок: среднее АД <60 мм мм HgHg, ЦВД <15 , ЦВД <15 см см HH22OO, , диурез < 20 диурез < 20 мл/чмл/ч

(Shoemaker W.C., Czer L.S. Crit Care Med 7: 242, (Shoemaker W.C., Czer L.S. Crit Care Med 7: 242, 1979)1979)

• Предсердный натрийуретический Предсердный натрийуретический пептидпептид

• Ренин-ангиотензин-альдостероновая Ренин-ангиотензин-альдостероновая системасистема

• Антидиуретический гормонАнтидиуретический гормон

• Локальный синтез простагландиновЛокальный синтез простагландинов

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ

ДИУРЕЗА

• ВазопрессорыВазопрессоры

• Аспирин и НПВС (Аспирин и НПВС (Pg-Pg-дефицит)дефицит)

• Аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин ВАминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин В

• Ингибиторы АПФИнгибиторы АПФ

• Опиаты – полные агонисты (через АДГ)Опиаты – полные агонисты (через АДГ)

• ГлюкокортикоидыГлюкокортикоиды

• Цисплатин, метотрексат, циклоспоринЦисплатин, метотрексат, циклоспорин

• Соли литияСоли лития

• RRöö--контрастыконтрасты

ОПАСНЫЕ препараты

• Блокировка катетера!!!Блокировка катетера!!!

• Нестабильная гемодинамикаНестабильная гемодинамика

• Синдром абдоминальной Синдром абдоминальной компрессиикомпрессии

• Варианты ПН…Варианты ПН…

Причины олигурии

КЛИРЕНС КРЕАТИНИНА

• СКФ падает более чем на 50%, прежде чем СКФ падает более чем на 50%, прежде чем реагирует креатининреагирует креатинин

• Тест очень специфичен!Тест очень специфичен!

• Динамика теста сильно зависима от мышечной Динамика теста сильно зависима от мышечной массымассы

• В острых случаях СКФ не всегда отражает В острых случаях СКФ не всегда отражает глобальную функцию почек глобальную функцию почек

• Очень важно выяснить, хроническая ситуация или Очень важно выяснить, хроническая ситуация или острая (Кострая (К++плазмы?)плазмы?)

КРЕАТИНИН

ВАРИАНТЫ:ВАРИАНТЫ:

• Преренальная (гипоперфузия)Преренальная (гипоперфузия)

• Ренальная (острый тубулярный некроз)Ренальная (острый тубулярный некроз)

• Постренальная (чаще обструкция)Постренальная (чаще обструкция)

ЛЕТАЛЬНОСТЬ:ЛЕТАЛЬНОСТЬ:

• Олигурическая 50-80%Олигурическая 50-80%

• Неолигурическая 10-40%Неолигурическая 10-40%

Периоперационная ОПН

ФАКТОРЫ РИСКА:ФАКТОРЫ РИСКА:

• Сепсис (особенно абдоминальный)Сепсис (особенно абдоминальный)

• Длительная гипотензия или гиповолемияДлительная гипотензия или гиповолемия

• Периоперационная дегидратацияПериоперационная дегидратация

• Пожилой возрастПожилой возраст

• Нефротоксичные препараты, свободный миоглобинНефротоксичные препараты, свободный миоглобин

• СД, ГБ, ХНК, рабдомиолиз, СДР, СПК, ЕРН-гестозСД, ГБ, ХНК, рабдомиолиз, СДР, СПК, ЕРН-гестоз

• Хирургия аорты и почечных сосудовХирургия аорты и почечных сосудов

• Фоновая ХПН («ОПН на ХПН»)Фоновая ХПН («ОПН на ХПН»)

• Гепаторенальный синдромГепаторенальный синдром

Периоперационная ОПН

ГИПОПЕРФУЗИЯ:ГИПОПЕРФУЗИЯ:

• Na Na мочи мочи <20 <20 ммоль/лммоль/л, , >500 >500 мосмоль/кгмосмоль/кг

• Ответ на пробную инфузиюОтвет на пробную инфузию

ОСТРЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ:ОСТРЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ:

• Na Na мочи мочи >20 >20 ммоль/лммоль/л, , <500 <500 мосмоль/кгмосмоль/кг

• Нет ответа на пробную инфузиюНет ответа на пробную инфузию

… … НО НЕ НА ФОНЕ ДИУРЕТИКОВ!НО НЕ НА ФОНЕ ДИУРЕТИКОВ!

Периоперационная ОПН

• Петлевые диуретикиПетлевые диуретики

• Кальций (хлорид 10%: 3-5-10 Кальций (хлорид 10%: 3-5-10 млмл в/в) в/в)

• При ацидозе – При ацидозе – NaHCONaHCO3 3 с расчетом по ВЕ с расчетом по ВЕ

• Гемодиализ или гемофильтрация (Гемодиализ или гемофильтрация (KK++>6 >6 ммоль/лммоль/л))

• Глюкоза 10% 200 Глюкоза 10% 200 млмл + инсулин 15 ЕД за 30-60 + инсулин 15 ЕД за 30-60 минмин в/в в/в

• Ионообменная смола (Ионообменная смола (Kayexalate, CaKayexalate, Ca2+2+ resonium) resonium)

• ββ-миметики (сальбутамол 5 -миметики (сальбутамол 5 мгмг небулайзером) небулайзером)

БОРЬБА С ГИПЕРКАЛИЕМИЕЙ

• Мониторировать преднагрузку Мониторировать преднагрузку

• Предупредить гиповолемию инфузией кристаллоидовПредупредить гиповолемию инфузией кристаллоидов

• Выдерживать ЦВД 10-15 Выдерживать ЦВД 10-15 см Нсм Н22ОО, АД 65-125% рабочего и нормальный , АД 65-125% рабочего и нормальный ВЭБ!ВЭБ!

• Решительно применять инотропную поддержкуРешительно применять инотропную поддержку

• Катетеризация пузыря, мониторинг диуреза и ВБДКатетеризация пузыря, мониторинг диуреза и ВБД

• Поддерживать диурез Поддерживать диурез 1 1 мл/кг в чмл/кг в ч

• При олигурии – маннитол 0,5-1 При олигурии – маннитол 0,5-1 г/кгг/кг (тест!!!) или фуросемид 20-40 (тест!!!) или фуросемид 20-40 мгмг

• Не применять диуретики при неадекватных АД и ЦВД!Не применять диуретики при неадекватных АД и ЦВД!

• Не бояться высоких доз фуросемида (250 Не бояться высоких доз фуросемида (250 мг/чмг/ч, до 3 , до 3 г/сутг/сут))

• Избегать НПВС и других нефротоксичных препаратовИзбегать НПВС и других нефротоксичных препаратов

• Продумать тактику с нефрологом и быть готовым к ГДПродумать тактику с нефрологом и быть готовым к ГД

ОПН:

• В мочевой катетер ввести 50 В мочевой катетер ввести 50 млмл и измерить ВБД и измерить ВБД

• <<14 14 см Нсм Н22ОО – – норманорма

• 14-19 14-19 см Нсм Н22ОО – поддержание нормоволемии и – поддержание нормоволемии и

системной перфузиисистемной перфузии

• 20-34 20-34 см Нсм Н22ОО – достижение гиперволемии – достижение гиперволемии

• 35-47 35-47 см Нсм Н22ОО – консервативная декомпрессия – консервативная декомпрессия

• >47>47 см Нсм Н22ОО – оперативная декомпрессия – оперативная декомпрессия

Синдром абдоминальной компрессии (САК)

• «Причинное» заболевание«Причинное» заболевание

• Главный уремический токсин?Главный уремический токсин?

• АнемияАнемия

• КК++ бывает и высоким, и низкимбывает и высоким, и низким

• Низкие Низкие NaNa++ и и CaCa2+2+

• Нарушения ритмаНарушения ритма

• ТромбоцитопатияТромбоцитопатия

• ИммуносупрессияИммуносупрессия

• Полный желудокПолный желудок

• Вирусные гепатиты В, С, Вирусные гепатиты В, С, DD!!!!!!

ХПН – главные проблемы:

• Занимает несколько часов 3-4 раза в неделюЗанимает несколько часов 3-4 раза в неделю

• Двухпросветный катетер или постоянная АВ-фистула, Двухпросветный катетер или постоянная АВ-фистула, которую надо беречь!которую надо беречь!

• При АВ-фистуле очень высокий МОК!При АВ-фистуле очень высокий МОК!

• Сеанс ГД за несколько часов до операции (КСеанс ГД за несколько часов до операции (К++!)!)

• После сеанса – относительная гиповолемия и гепаринизацияПосле сеанса – относительная гиповолемия и гепаринизация

• Часто на индукции резко падает ОПССЧасто на индукции резко падает ОПСС

• Сукцинилхолин поднимает Сукцинилхолин поднимает KK++ на 0,5-1 на 0,5-1 ммоль/лммоль/л

• Если возможно, отсрочить ГД на 2-3 суток после операции из-Если возможно, отсрочить ГД на 2-3 суток после операции из-за опасности кровотечений за опасности кровотечений

ГЕМОДИАЛИЗ

• Перитонеальный диализПеритонеальный диализ

• Ионообменная смолаИонообменная смола

• Декапсуляция почкиДекапсуляция почки

«АЛЬТЕРНАТИВЫ» ГЕМОДИАЛИЗУ

• Временные или постоянные (Временные или постоянные (TenckhoffTenckhoff) катетеры) катетеры

• Водный баланс менее «жесткий», чем при ГДВодный баланс менее «жесткий», чем при ГД

• Полностью убрать диализат во избежание ОДН!Полностью убрать диализат во избежание ОДН!

• В диализе возможен перерыв до 48 чВ диализе возможен перерыв до 48 ч

• При абдоминальных операциях – перевод на ГДПри абдоминальных операциях – перевод на ГД

• Не портить сосудистые доступы!Не портить сосудистые доступы!

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

• Главное - преднагрузка и АДГлавное - преднагрузка и АД

• Тщательно выдерживать ВЭБТщательно выдерживать ВЭБ

• Беречь АВ-фистулыБеречь АВ-фистулы

• Избегать КИзбегать К++-содержащих сред-содержащих сред

• Избегать ацидозаИзбегать ацидоза

• Избегать нефротоксичностиИзбегать нефротоксичности

• Избегать антидурезаИзбегать антидуреза

• Прогнозировать фармакокинетикуПрогнозировать фармакокинетику

ХПН – основные правила:

• Можно мидазолам, пропофол, тиопенталМожно мидазолам, пропофол, тиопентал-Na-Na, этомидат, этомидат

• Можно галотан, изофлуранМожно галотан, изофлуран

• Можно атракуриум, цис-атракуриум, прозеринМожно атракуриум, цис-атракуриум, прозерин

• Можно парацетамолМожно парацетамол

• Можно РА – лучше периферические блоки и бупивакаинМожно РА – лучше периферические блоки и бупивакаин

• Опиоиды – осторожно (лучше «короткие»!)Опиоиды – осторожно (лучше «короткие»!)

• Нельзя энфлуран, севофлуранНельзя энфлуран, севофлуран

• Нельзя сукцинилхолин и бензилизохинолиныНельзя сукцинилхолин и бензилизохинолины

• Нельзя большинство НПВСНельзя большинство НПВС

ХПН – выбор препаратов:

• Если она работает, ВЭБ обычно грубо не нарушенЕсли она работает, ВЭБ обычно грубо не нарушен

• Помнить об иммуносупрессии!Помнить об иммуносупрессии!

• Перерыв в иммуносупрессии опасен для трансплантатаПерерыв в иммуносупрессии опасен для трансплантата

• Длительный прием стероидов: надпочечниковая Длительный прием стероидов: надпочечниковая недостаточность, остеопороз, острые язвы…недостаточность, остеопороз, острые язвы…

• Избегать НПВС и нефротоксичных препаратов!Избегать НПВС и нефротоксичных препаратов!

• Удерживать системное АД Удерживать системное АД 6565…125…125%% рабочего рабочего

• Избегать компрессии трансплантата!Избегать компрессии трансплантата!

ПЕРЕСАЖЕННАЯ ПОЧКА

• Джин-тоникДжин-тоник

• ЛапароскопияЛапароскопия

• Спонтанный перитонеальный Спонтанный перитонеальный диализдиализ

• «Геморрагический цистит»«Геморрагический цистит»

Клинические ситуации