. . ' :

Додаток

до Закону України

"Про засади запобігання

і протидії корупції"

від 7 квітня 2011 року

№ 3206-УІ

• '

ДЕКЛАРАЦІЯ^цс;п.ІІ/лг/мцт

про майно, доходи, витрати і зобов'язання фінансового характеру

• - ••

за 20ЯЯ.... рік

Розділ 1. Загальні відомості

І-

(прізвище, ім'я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта)

2, Місце проживання:

3. Посада:

7

:т-:'?^^£,е О?!

4. Члени сім'ї декларанта:

Ступінь зв'язку Прізвище, ініціали ; ..Реєстраційний номер облікової картки

платника податків/ серіята номер паспорта громадянина України

І

Розділ II. Відомості про доходи

5.

6.

1

л

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18

19.

20.

А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні

Перелік доходів.

Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.:

заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані(виплачені) декларанту відповідно до умов трудовогоабо цивільно-правового договору (крім виплат,зазначених у позиціях 7, 8)

дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності,медичної практики, інструкторської та суддівськоїпрактики із спорту

Сума одержаного (нарахованого) доходу

декларанта

ЇЗЗЇ9

5ІЧЧ*

-•

членів сім І

Шіо

^

• -

(назва закладу, установи тощо, в яких одержано (нараховано І зазначені у цІІГгіозицїІ дбходйУ"

авторська винагорода, інші доходи від реалізації імайнових прав інтелектуальної власності

дивіденди, проценти

матеріальна допомога

дарунки, призи, виграші

допомога по безробіттю

аліменти

спадщина

страхові виплати, страхові відшкодування, викупнісуми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту задоговором страхування, недержавного пенсійногозабезпечення та пенсійного вкладу

^00

??зз

лоо

—

—

—

-

гі

— .!

—

дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна

—

—

! *дохід від провадження підприємницької та незалежноїпросресійної діяльності

дохід від відчуження цінних паперів та корпоративнихправ

дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/абокористування) майна

—

—

інші види доходів (не зазначені у позиціях &-19) •/ 3 ^1~3~$

—

—

83-£Л0

*«»

21.

22.

Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом

Назва крашиРозмір доходу

в іноземній валюті перерахованого у гриви;

І *~

— ,

І

е-. —

—

:

* — ,

—

—

' ' І ч

— І "

В, Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім'ї декларанта

Назва країни

—

—

Ц

Розмір доходу

в іноземній валюті

. ,

перерахованого у гривні

_ _

•

, ,*

•• ' ' '

' — • і —

„ ,

•̂ «̂ .

І _ ~~~•

Розділ III. Відомості про нерухоме майно

А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта,та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним

Перелік об'єктів Місцезнаходження об'єкта (країна, адреса) Загальна площа(кв. м)

Сума витрат (грн) на

придбанняу власність

оренду чина інше правокористування

23. Земельні ділянки

24. І Житлові будинки

25. Квартири

26. І Садовий (дачний)| будинок

27. Гаражі

28. і Інше нерухомемайно

4-

29.

•

ЗО.

31.

32.

.

33.

•

34.

Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користуваннячленів сім'ї декларанта

Перепік об'єктів

- -

- - .

Земельні ділянки

; : ...... .

Житлові будинки

Квартири

Садовий (дачний)будинок

Гаражі

Інше нерухомемайно

Місцезнаходження об'єкта (країна, адреса)

• • • • • - . . . . • • • '-

Загальна площа (те. м)

' " •

• . •• •

— ~

' —

—

—

і

-

- — ' .

—.

!•— І г~~

—

± -І— ,

'. —

"̂ ^ !І

І — —

, , , - .-

І й ......

-г̂

.

.

Розділ IV. Відомості про транспортні засоби

35.

36.

37.

38.

39.

А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користуваннядекларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування)

Переліктранспортних засобів

Автомобілілегкові

Автомобілівантажні(спеціальні)

Водні засоби

Повітряні судна

інші засоби

Марка/модель(об'єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність

двигуна, кВт, довжина, см)Рік випуску

Сума витрат (грн) на

придбанняу власність

оренду чина інше правокористування

— _-, | _ —

| --!

|

! . . .. г—

і

—

-—

• —

•

—

—__

—

-— , 1 —

,__ _

— -

— -

—

•

^ 1 , — •

— 1 -̂

-—

: —

' > —

—

т _ _

• —

'

— 1 ~_ 1 — 1 —

—

—

—

-

—

_—-

—

—_

^

•

40.

41.

.

42.

43.

44.

Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому правікористування членів сім'ї декларанта

Перелік транспортних засобів

Автомобілі легкові

Автомобілі вантажні(спеціальні)

1

Водні засоби

Повітряні судна

Інші засоби

Марка/модель(об'єм циліндрів двигуна, куб. см,

потужність двигуна, кВт, довжина, см)

—

"

- —

- •-

і —

- • •Рік випуску

• • - . . —'

.' —

—

-

" •— '

:

—

|.

- — XI

— ,

. '

,

— . —

— . | Г

1

—

и

—

. . .

— —

-

" •

Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власностідекларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн)

Перелік

Сума коштів на рахунках у банках та іншихфінансових установах, у т. ч.:

Усього

—

вкладених у звітному році

Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.:

придбаних у звітному році

Розмір внесків до статутного (складеного)капіталу товариства, підприємства,організації, у т. ч.:

внесених у звітному році

- —

—

у тому числі за кордоном

, — ,

—

—

3

^-~ і " 1

Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власностічленів сім'ї декларанта (грн)

Перепік

Сума коштів на рахунках у банках та іншихфінансових установах

Номінальна вартість цінних паперів

Розмір внесків до статутного (складеного)капіталу товариства, підприємства,організації

Усього

—

у тому числі за кордоном

—

— —

."-— ' ін

- -

Розділ VI. Відомості про фінансові зобов'язання

А. Фінансові зобов'язання декларанта та інші його витрати (грн)

Перелік фінансових зобов'язань

54, І Добровільне страхування

§5. І Недержавне пенсійне забезпечення

§6. І Утримання зазначеного у розділах Ш--У майна

57. і Погашення основної суми позики (кредиту)і

§8, І Погашення суми процентів за позикоюІ (кредитом)

. І інші не зазначені у розділах Ш»У витрати

Усього у тому числі за кордоном

-_

61.

62.

Б. Фінансові зобов'язання членів сім'? декларанта (грн)

Перепік фінансових зобов'язань Усього

. І Добровільне страхувань;?;

Недержавне пенсійне забезпечення

Утримання зазначеного у розділах Ш-У майна і

Погашення основної суми позики (кредшу) і

у тому тюлі за кордоном

(кредитом)сумя ярсіцентів за позикою

Засвідчую правильність у цій Дєкпзрашї відомостей

10

Примітка. 1. Декларація заповнюється і подається особами, зазначеними у пункті 1 і підпункті "а"пункту 2 частини першої статті 4, та особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті 1 1Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції". При цьому особами, зазначеними в абзаціпершому частини першої статті 1 1 цього Закону, відомості щодо витрат (вкладів/внесків) у декларації незазначаються.

2. Декларант заповнює декларацію власноручно чорнильною або кульковою ручкою синього абочорного кольору таким чином, що забезпечує вільне читання внесених відомостей.

3. У позиції 1 у разі, якщо декларантом у звітному році змінено прізвище, ім'я, по батькові, спочаткузазначається нове прізвище, ім'я, по батькові, а у дужках попереднє прізвище, ім'я, по батькові.

Якщо декларант через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реес'фацшмого номераоблікової картки платника податків та повідомив про це відповідний орган доходів і зборів і має про цевідмітку у паспорті громадянина України, у декларації зазначаються серія та номер паспорта громадянинаУкраїни.

4. У позиції 2 зазначаються відомості щодо місдя проживання із зазначенням адреси житла на кінецьзвітного року.

У разі якщо назва адшнїсїратнвко-тернґоршіьнуї одиниці (адреса житла) зазнала у чвтюму роцізміни, що не відображено у паспорті громадянина України -- декларанта. — чазначйеімл також дачш Іл^иом :юдату заповнення декларації,

5. V їиг-:й».ІІ - «;:;:і,гі?а*-'м:^ чям^кна .'«хлйра» том посада аоо ;т/№адп, на яку Ііретеядуе декларант,

о., У ;;Л:І,- і і" 1 &шш*Ійятся хідг.--ч>еті відповідно до абзаду десятого частини першої статсі ! Законуи ;• и

о. У рлЧІ В'ДСутКОСП ОКрЄМи\ гііЛОМОс-г'Й у КїДі1і,;:ЇДгтО«у Г5^ГН еІЯШЖПІСЯ ;Іг„-—-^

"О У :;;:,/ " ' • • ;-,:.--•• -?с:;:;и, . ; ;: - {ріЩЙ?* V І«Ічн!г,чх 7? -22 І ІМіїІ "у ШМу Чі-^;: --»; г.-,!{ООНОМГ V ГИ: - -:': -•;::-•:'-!(':•:.:- :-1.::-~;г^ -ц -пшшгпїі^ -:'рі;<-г,-. -'{у:?8,чм ДО

".' .- . :^('-Г'-- •-!'•• -•(:,': іі^їїїх^г.; ^ ШЛ&аш '-••-, ...-,,-, »-«,..;- - :- ; -.;;:::::;....-<;;;: І -,

• ч\

-_Ч ; - і.--: '-.;'•'.::;;: г ' : ^ ? ••; - : ; - "І.-." ;'