PETER S. Huang, M.D., F.A.C.S.,M.P.H.SuperintendentMennonite Christian Hospital

從“從“ SARSSARS”” 看“醫學” 看“醫學” 醫師的過去和未來醫師的過去和未來 —和海洋大學師生分享——和海洋大學師生分享—

引言引言 ((introduction)introduction) ：：

到今日為止 (5/13) ，世界上已經有 33 個國家遭 SARS 侵犯了。也有 7053 人感染得病了，其中有 506 人已經死了。當中有許多醫生和護士。我們還不完全知道怎樣去預防，更完全不知道如何治療它。這些第一線醫護人員，就像中古世紀的黑死病和 1918 年的全球流感一樣，最容易受感染而得病死亡。 SARS會是廿一世紀的全球瘟疫嗎？醫師、護士的社會角色是什麼！今日的醫學我們有多大的信心！今天讓我來和大家分享這段心路歷程。

分享的內容分享的內容• 從歷史的回顧認識醫學的演變。• 醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變。• 患者（病人）對醫療及提供者的認知和態度的改變。• 談 SARS 的恐慌和因應。

從歷史的回顧認識醫學的演變（一）從歷史的回顧認識醫學的演變（一）• 古巴比倫 (3500~800BC) 的社會，分三種階級： Awilum 自由市民，

Villein 無產階級，及 Wardum 奴隸。醫者屬無產階級以他們的技藝謀生。漢母拉比 (Hammurabi) 王朝 (1792~1750BC) 的法典中規定「醫者替 Awilum 手術眼睛失敗變瞎時，要以切掉他的手掌來賠償。」巴比倫人的平均餘命據估計不超過 20 歲。醫學還是在原始迷信的形態。• 羅馬帝國 (27BC~476AD) 的醫者是奴役階級，不是羅馬公民。他們大部分是希臘或猶太人。他們受雇照顧“競技場”，最有名的醫者 Galen (129~199 AD) 是羅馬皇帝 Aurelius Verus 所雇用，和皇宮的酒保、樂師地位一樣，任帝王隨時指派。羅馬人的醫學注重陽光、泡澡、運動，沒有科學的應用。他們的平均餘命不超過 25 歲。

• 從黑暗時期 (Dark Ages 476~1000AD): 西羅馬滅亡，東羅馬建都拜占庭 (Byzantium) 改為君士坦丁堡 (Constantinopole) ，在 Justinia 王朝 (483~565AD) 時，發生了一次世界上最大的瘟疫，從北非、埃及經地中海橫掃歐洲到君士坦丁堡並蔓延到東歐、波斯。從 500 到 542AD 約 50 年間，死亡了一億的人口，剩下一半人口的歐洲，使貿易幾乎停頓，而進入所謂黑暗時期。這個時候照顧殘存的老弱孤獨是由修道院的僧侶承擔，也因此演變成中古時期的修道院附設醫療所。查里曼大帝 (742~814AD) 勒令西歐各教堂設置醫療所 (Infirmatium) 。

• 中古時期 (Medieval Period 1000~1500AD): 許多修道院展開了醫務所的慈善服務，歐洲大城市也有新興的平民醫者產生。可惜又一次的大瘟疫 - 黑死病 (Black Death) 發生於 (1347~1354) 年間，歐洲的人口又死去了 1/3(2 千 5 百萬人 ) ，這次醫者的喪亡最多 (90%) 其次是神職人員 (33%) 。因為他們接觸病人最多，又不知道病因，更無從治療。 ( 醫用顯微鏡的使用是 1684 年以後的事了 ) 。

從歷史的回顧認識醫學的演變（二）從歷史的回顧認識醫學的演變（二）

• 文藝復興 (Renaissance 1450~1600) 宗教改革 (Reformation 1517~1648) 時期：文藝復興是人文主義的開始，它使人體解剖學再生，也開始在解剖中研究猜測人體各器官的功能 ( 生理學 ) 。宗教改革減弱了修道院醫療站的功能。但是新教的平民醫生也逐漸取代了社會上的醫療的需求。只是這時醫生的能力和療方(Remedy) 非常有限，也沒有科學的基礎，傳統的偏方之外，陽光、空氣、休息、食物 (茶、薑、蔥、肉桂等 ) 都是他們的療法。這時還沒有專職的醫生，他們是出自基督的愛心去關心病患，他們做到 care ，而 cure則是上帝的事了。

從歷史的回顧認識醫學的演變（三）從歷史的回顧認識醫學的演變（三）

從歷史的回顧認識醫學的演變（四）從歷史的回顧認識醫學的演變（四）• 工業革命 (1760~1840AD) 期間 : 化學、物理學、工程學都有耀眼的進步，唯獨醫學還是以病徵做診斷，充滿了荒誕主觀在治病。如飲用山泉水會長壽，喝用動物血會增補精力，吃紅色的蔬菜或米會補血等，沒有科學的根據。• 以貴為美國第一任總統 George Washington 的死亡為例：

Dec 12,1799: 67歲的華盛頓在星期六騎馬察看農場遭飄雪、雨淋冷凍了 6 小時才回家。Dec 13,1799: 早上開始喉痛、沙啞、食慾不振，但還能起身。當晚開始呼吸短促、困難，經地方醫師給於放血，並以蜜、醋、奶油 混和漱口。Dec 14,1799: Dr. Craik 及其他兩位由 Alexandria Va趕到，診斷為 Congestion及 Quinsy 後，再次給放血治療，而變得蒼白虛弱。 下午：再用 Blister of Cantharide(乾甲蟲磨粉噴喉嚨 ) 。三位 醫者一直守候病床，直到當夜 10點宣告不治死亡。這時的醫生沒有多少有效的療法 (Remedy) ，所以醫者必另有副業才能維持生計。

從歷史的回顧認識醫學的演變（五）從歷史的回顧認識醫學的演變（五）• 工業革命後，科學的醫學才逐漸開始； 1867 年才發明了量體溫的溫度計，退燒藥的 Aspirin 是 1898 年才創造出來。量血壓的血壓計則是 1901 年才發明的。工業革命帶來社會更多的財富，同時也因為人口向都市的工廠集中而增加了傳染病。

1901 年諾貝爾醫學、生理學獎開始頒發給科學家。到 1910 年的 9次頒獎都和寄生蟲、細菌學、免疫學等和感染有關的研究。1918 年文學獎得主 Franz kafka筆下的鄉下醫生 (A Country Doctor)描寫當時的病家已拋棄了病床旁邊專為牧者、長老來抹油禱告的座椅( 不相信傳統醫療法 ) 。但希求的是專職的公醫在下大雪的夜晚還來病家診療一位年輕可憐、下背部爛個洞、生蛆的病人。可是醫生沒什麼藥方，只能眼巴巴看著病人，一齊和他受苦。

• 1918 年世界性的大流感 (The Influenza Pandemic of 1918) ：第一次世界大戰末期， 1918 年的 5月忽然爆發了傳染性急速的流行性感冒 (Influenza) ，因為最早在西班牙發現，所以又稱為 Spanish Flu 。死亡率極高對戰地的年輕人 (20~40歲 )遠比小孩和老人嚴重，在短短一年多 (1918~1919) 全球1/5 人口受感染， 4千萬人死亡。醫學界無法找到病原菌，但經過濾細菌後的病患體液，還能感染在動物身上，因此稱為濾過性病毒 (Virus) 。這次也瞭解它是飛沫傳染，所以洗手、漱口、清鼻孔、戴口罩是這個時期開始倡導的。這次的流感醫生喪亡很多，而產生了全世界的醫生荒。

從歷史的回顧認識醫學的演變（六）從歷史的回顧認識醫學的演變（六）

醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（一）醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（一）• 1910 年以前的執業醫者，都是全科醫師，他們除了看病、診斷、開處方以外，還做傷口處理、換藥、包紮的護理工作，和復健、心理、營養的諮商。• 他們也出診 (往診 ) ，服務到家，看一家大小的一切疾病。• 他們也“接生”開立出生證明，也要到病家宣佈死亡，開立死亡診斷書。• 此時，他們沒有多少藥物或技術供他們去治療病人，但是他們很受尊重，因為他們是全天候的全責家庭“醫者”。• 這時，他們的平均收入是藍領階級的 1.5倍而已。有時也從病人感染疾病或死亡，但是他們很快樂 ，心安理得。

醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（二）醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（二）• 1910 年 Flexner‘s Report之後，全美各醫學院和醫院開始向 Johns Hopkins看齊，開始學士後醫學教育及住院專科醫師的訓練制度。而逐漸使執業醫師專科化，甚至次專科化。• 從 1925 年以後，美國的醫師不再往歐洲留學，相反的從此美國成為世界的醫學重鎮，各國爭相到美國學習受訓，因此就影響世界各地執業醫師的專科化，和家庭醫師的沒落。• 醫療的專科化，固然帶來平均餘命的增加等正面的果效，同時在醫療行為被分化後，各專科「師」都在“治病”，醫治各種器官的病，而忘記了醫治的是“人”—“病人”。• 醫者，本來的全天候全責醫師，他的責任被分擔，但他在病人心中的權威和尊重，也逐漸遞減。他變成了眾多“師”當中的另一個師 ---醫師。和這些眾多的醫療提供者，一齊被稱為 Health Care Providers.像其他貨品（商品）的提供者一樣，使醫療開始商業化。

• 廿世紀前葉，細菌學、病理學、生物化學、藥理學的發達，維他命被發現了；各種疾病的病因也找到了。使醫學知識從原先的 Homeopathic 同種藥品治百病的觀念進步到 Allopathic Medicine( 對症下藥 ) 科學化的醫學。所以醫師要學習上述各種科學而成為科學家。

• 廿世紀中葉，磺胺劑、抗生素的發明和藥物合成化學的進步，產生了許多控制傳染病、維他命缺乏的疾病等“特效藥”。使醫學界能掌握病人的命運，使醫者變成有權威的天之驕子，而受寵於社會名流之間。

醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（三）醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（三）

醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（四（四））• 廿世紀末，電腦的出現、太空科技的飛黃騰達，也帶給醫療儀器革命性的改進，提升了快速和精準的診斷，及治療的能力。• 同時也把醫生訓練成只依靠儀器，而失去了人性的照顧。只講求 cure 而忽略了 care 的機械式醫療。• 廿世紀末也出現了 HIV 病毒，經性交或血液感染致愛滋病。以及不知何種媒介傳染的 Ebola 病毒而使全球恐慌。

經過 20 多年的研究，到現在還沒法製造愛滋病毒的疫苗，也使醫學界多少失去了先前的自信。

• 廿一世紀人類把遺傳的基因解開了。從此能夠啟開每個人生命的奧秘。誰能活幾歲，會得什麼病， IQ 約多少等等個人的隱私將被公開。• 幹細胞的培育和研究是否殺生。體細胞核轉移（ SCN

T ）複製動物或複製人，是否冒犯了造物者的特權。這些關乎人類倫理的議題和人類文化的領航，是否導致人類的滅亡呢？• 廿一世紀初來勢洶洶的 SARS 會使醫學界、醫者帶來什麼樣的蛻變呢？

醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（五）醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（五）

患者患者 (( 病人病人 )) 對醫療及提供者的認知對醫療及提供者的認知和態度的改變和態度的改變 (( 一一 ))• 患者 (sufferer) ，是日本人對病患的稱謂，病人是中國人、台灣人常用的語彙；英文的 Patient ，意義是能忍耐，有耐性，也是生病了的人。它意味著，生病的人就要有耐性，增強身體，病就慢慢會得痊癒。• 醫者 (Physician) ， Physic 是中古世紀的拉丁文是醫藥的意思，所

以 Physician 是有執照，可以執業的醫者或醫“生”，不是醫“死”。有趣的事是，十字軍東征以後，才有外科的產生，他們本來是理髮師。所以直到科學化以後的外科醫生，在 Royal College of surgeon 還是稱為 MR ，而不是 doctor 。 Physician 一般是指內科醫生。外科醫生稱 Surgeon 。無菌術、麻醉術、抗生素的發達後，使外科醫生受到敬重，一時也超過了內科醫師。

患者患者 (( 病人病人 )) 對醫療及提供者的認知對醫療及提供者的認知和態度的改變和態度的改變 (( 二二 ))• 人類登陸月球及高科技的醫療，使病人對醫學產生過高的期望，同樣的，沒得醫治的 ( 無論什麼原因 )失望也特別大。因此醫療糾紛的事件就愈來愈多。• 1980 年代以前的醫療保險公司 (Blue cross & Blue shield) 是非營利的仲介組織。 1980 以後，各 HMO 及 Managed care 都變成以營利為目的的醫療保險公司。嚴然使醫療成為一種新的醫療產業 (Health care

industry) ，而導致從 1960 年的醫療支出是國民生產毛額的 5.6% ，到 2000 年變成 14% 。• 從 1975 到 1995 年間，醫師的收入加倍。但是藍領階級的收入不但不變，反而降低 (通貨膨脹 ) 。使醫師的收入成為藍領階級的 4～ 6倍。更吸引年輕人往醫學之路。此時患者 ( 病人 ) 對醫者的態度變成了又羨慕又嫉妒的情形。

患者患者 (( 病人病人 )) 對醫療及提供者的認知對醫療及提供者的認知和態度的改變和態度的改變 ((三三 ))• 1980 年代， Federal Trade Commission，控告 AMA的規定醫師不得登廣告是違反公平交易法且勝訴，使醫療開始商品化，醫師可接廣告競爭，使消費者得利。• 醫療保險公司開始比價，來購買較便宜的醫療服務，並對每一位醫師開始登錄並公佈學經歷和訓練過程的資料 (physician profile) 。

• 消費者的組織或民眾週刊，開始提供每年對各醫院的評估等級的報告(Hospital Rating)給“醫療的消費者”。

• 廿一世紀網路資訊普及，使一般民眾對健康及醫學資訊隨時從網路可查，不必經過醫療提供者的諮商。• 他們可以選擇另類療法 (自己的選擇 ) ，或者他們可以先從網路認識醫院，自己挑選中意的醫師數位，然後貨比三家不吃虧去 Shopping Doctor’s Service.

• 以前叫“病患”現在變成顧客 (client) ，是醫療的消費者，他有自由意志選擇“服務 ( 治療 ) 或不接受服務 ( 不治療 ) 。醫師或醫院要裝潢、廣告來吸引顧客。• 醫療的提供者，必尊重“顧客”的自主權。也因此，醫療行為變成了“商業交易”。就差一點沒說「謝謝光臨」而已。• 醫者變成醫療的提供者 (Health care providers) 。• 到了這個地步，醫師被認為和雜貨店的老闆一樣，或理髮店的頭家一樣，過去的尊重、尊敬都因為外在大環境的改變和內在自己對醫療倫理的無知，而對醫學─醫療感到悲傷…。

患者患者 (( 病人病人 )) 對醫療及提供者的認知對醫療及提供者的認知和態度的改變和態度的改變 ((四四 ))

談談 SARSSARS 的恐慌和因應的恐慌和因應• SARS 的定義• SARS 的流行病學• SARS 的症狀和病程• 預防勝於治療

SARSSARS 的定義的定義• 剛發生在廣州時，叫非典型肺炎，直到擴散到越南時，河內的法國醫院義大利籍的醫師Dr. Ervani 才警覺到嚴重的病程而通報給世界衛生組織 (WHO) 。從此通稱為： Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)嚴重急性呼吸症狀群。

SARSSARS 的流行病學的流行病學 ((EpidemiologyEpidemiology))2002 年 11月廣州佛山出現第一例非典型肺炎 (Atypical pneumonia) 死亡病例愈來愈多 (廣州 ,香港→北京 , 上海 )2003 年 2月：廣州中山大學劉教授研究非典型肺炎接觸病人來香港參加婚禮，住某酒店，參加婚禮發病後，在香港某醫院治療→死亡。2003 年 3月：酒店同樓層旅客→越南，

婚禮人數→新加坡，加拿大 香港醫院→院內感染→淘大社區垂直感染

台灣 SARS 病例的來源： ( 第一波 )秦姓台商從廣州回台灣 (3/14)中鼎公司工程師 4 人從北京回台灣 (3/15)淘大花園崔姓兄弟回台掃墓 (3/17)…. 第一波

SARSSARS 的流行病學的流行病學 ((EpidemiologyEpidemiology))

• 台灣 SARS 病例的來源： ( 第二波 )

崔姓哥哥傳給曹姓婦人曹姓婦人在和平醫院及仁濟醫院等醫療院所看病而 引起院內感染 和平醫院及仁濟醫院的交互感染

• 台灣 SARS 病例的來源： ( 第三波 )

工路局的周科長不明確感染來源萬華區多處無法確定感染來源的病例，使WHO宣布 台北為第三波的 SARS 疫區。

SARSSARS 的症狀和病程的症狀和病程 (( 一一 ))

• 認識病原體：是變種的冠狀病毒 (Corona Virus)

• 原來的冠狀病毒，在家禽身上也會感染人類而產生感冒的症狀，但是這次冠狀病毒是經家禽、家畜交互感染後而成了變種，才產生更大的毒性。

SARSSARS 的病程及治療的病程及治療 (( 二二 ))

潛伏期 第一期 第二期-7 0 7 14

感染 發病 住院 插管

SARSSARS 的病程和治療的病程和治療 ((三三 ))• 冠狀病毒侵入呼吸道表皮細胞，到開始發病叫潛伏期約 7~14 天。• 發病開始的一週內，症狀為發燒乾咳、頭痛、肌肉酸痛是屬於第一期。這時是病毒的複製和繁殖期，在氣管分泌液、痰、大小便、血液都會有病毒存在。←可用抗病毒藥物 (Rivavirin) 來治療。• 第二期肺部浸潤增加，呼吸急促，體內的 T-cell免疫系統啟動和病毒抵抗，死去的 T-cell白血球會釋出很多的細胞激素 (Cytokine

s)引起組織發炎破壞稱 Cytokines Storm 。←此時可用類固醇治療。• 絕大部分病人會復原，但抵抗力弱的人會進入第三期，肺組織破壞增多，並開始纖維化，使呼吸困難，需要插管用呼吸器來幫助氧氣的交換。這時的死亡率可達 50％。

預防勝於治療預防勝於治療• 遠離疫區，減少不必要的接觸。• 因為它是飛沫感染，所以必要戴口罩。• 常洗手，少握手或近距離接觸。• 保持體力，好的作息習慣，維持良好的免疫力。