醫師的新角色和醫院生存醫師的新角色和醫院生存醫師的新角色和醫院生存醫師的新角色和醫院生存高雄醫學大學高雄醫學大學

洪純隆洪純隆2003/12/232003/12/23

•Physicians think they do a lot for a patient when they give his disease a name

Immanuel Kant

Homeopaths samuel Hahnemann (1755-18

43)OsteopathyAllopathy

•1864-1900•Allopathy 內之 young doctor

s 組織美國之 AMA

•AMA control 藥廠•藥廠有勢力後 , 組 (PRMA)

Before 1900 (physician)– Lack of unsisteny in training–No licensure or certification– Large numbers of doctors

Flexner report (1910)Medical school 要具備三條

件• Be part of universities• Have at least four years of

training• Have the first two years on

basic lab science

•1625 年荷蘭人佔領台南安平Governor dr. Marten sonk

高雄醫療史 P.26

醫院歷史•教會醫院–台南新樓醫院 (1865), Maxwell–馬偕醫院 (1872) Mackay–彰基 (1888) Russell

•公立醫院– 台北病院 (1895)– 台北病院附設講習所 (1897)– 台灣總督府醫學校 (1899)– 台北醫專 (1919)– 台北帝大醫學部 (1935)

醫師人數 醫院年份 西 中 每萬人口 公 私 合計

1902 250 1903

0.86 12 16 28

1920 763 732 2.03 30 68 98

1942 2441 97 3.08 36 350 386

1971 6375 1466

4.30 67

1975 9143 1575

6.33 ( 診 + 醫院 =9241)

1986 15767 2057

8.15 ( 診所 11202)

835

1998 27168 3461

12.44 97 622 719台灣省行政公署 (1946)中華民國衛生統計 (1999)

2001 年各醫事團體會員數西醫 29643 人中醫 3752 人牙醫 8681 人護理師 , 士 85250 人藥師 17789 人

( 全聯會報告 2001)

( 全聯會報告 2001)

醫師之責任

•To cure sometimes•To relieve often•To confort always

A model process for practicing the art of

medicine

• Establish control• Encourage communication• Reduce guilt and alienation• Educate• Codevelop a treatment plan• Indentify resources and involve and

significant others

病人的權利•知的權利•選擇的權利•自主權•同意權•尊嚴•隱私權

告知義務的法律依據

•醫療法第 46,58 條•同法施行細則第 52條•安寧緩和醫療條例第 8條•優生保健法第 11條

告知之標準

•醫師合理說•病人合理說•折衷說

隱私權相關法令

•醫療法 49條•醫師法第 23條•護理人員法第 28條

醫師之法律責任•刑法責任–業務過失致死 (276·2) 業務過失傷害(284·2) 文書登載不實 (215·213)

•民事責任–損害賠償 (民法 188, 277, 277·1)–消保法 (消 7, 消細 5,6)–國賠法 (國賠 2)

•行政法上責任–醫師法 (醫師法 25, 25·1, 28·4)

環境的改變•全民健保•倫理與法律的要求•以病人為中心的品質

全民健保政策 (一 )

•葉總時代 ( 金川 )•賴總時代 ( 美淑 )•張總時代 ( 鴻仁 )

全民健康保險的各類保險對象及保險費分擔比率

保險對象類別 分擔比例 (%)

被保險人 投保單位 政府

第一類

公務人員公職人員

本人及眷屬

40 60 0

私立學校教職員

本人及眷屬

40 30 30

公民營事業 , 機構等一定雇主的受僱者

本人及眷屬

30 60 10

雇主自營作業者專門職業及技術人員自行質業者

本人及眷屬

100 0 0

全民健康保險的各類保險對象及保險費分擔比率

保險對象類別 分擔比例 (%)

被保險人 投保單位 政府

第二類 職業工人外僱船員

本人及眷屬

60 0 40

第三類 農民 ,漁民 ,農田水利會會員

本人及眷屬

30 0 70

第四類 軍人眷屬 本人及眷屬

40 0 60

第五類 低收入戶 本人及眷屬

0 0 100

第六類 榮民 ,榮民遺眷 本人 0 0 100

眷屬 30 0 70

地區人員 本人及眷屬

60 0 40

全民健保原設計的部分負擔金額一般門診 慢性病專案門診 特殊檢

查及門診手術

急診

未轉診 轉診 未轉診 轉診

醫學中心 210 80 510 210 300 420

區域醫院 150 80 350 180 250 210

地區醫院 80 50 190 130 180 150

基層醫療 50 110 110 150

資料來源 :中央健保局 (1995), 全民健康保險手冊 ,頁 34

全民健保藥品部分負擔制度藥品金額 部分負擔金額

100元以下 0

101元 ~200元 20

201元 ~300元 40

301元 ~400元 60

401元 ~500元 80

501元以上 100

主要國家部分負擔制度一覽表國名 部分負擔內容日本 •門診 20％～ 30％

•藥品每日份 30～ 150日圓（約台幣 8-43元）南韓 •診所 30％

•小醫院門診 40％ /大醫院門診 55％英國 •門診免，但強制轉診

•藥品每次 6英鎊（約台幣 332元）加拿大 •門診藥品自付全額德國 •藥品每種自付 8～ 10馬克（約台幣 155-194元），

但感冒藥及一般成藥不給付法國 •門診 30％

•藥品 35％至 65％美國 •多數商業保險門診每次 10美元（約台幣 344元）

•藥品每種 10～ 25美元不等（約台幣 344-859元）

各國醫療保健支出占 GDP比例

（ 2001）

5.7%

5.9%

7.0%

7.6%

7.6%

8.0%

8.3%

8.9%

9.5%

9.7%

10.7%

13.9%

0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0%

台灣

韓國

芬蘭

日本

英國

澳洲

瑞典

荷蘭

法國

加拿大

德國

美國

健保財務收支成長

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

84 85 86 87 88 89 90 91 92

億元

年

85- 86年1收入成長率 ％7支出成長率 ％

87- 88年4收入成長率 ％10支出成長率 ％

89- 91年5收入成長率 ％4支出成長率 ％

84- 91年平均成長率4. 13保險收入 ％6. 39保險支出 ％

如未實施開源節流方案

如未調整費率

健保費用增加之原因1.自然增加

– 人口增加 ,結構變化– 疾病結構變化– 醫療技術進步– 民眾就醫意識變化– 醫療提供側之動向 ( 技術水準↑ , 高科技↑ )– 其他 (物價↑ , 人事費↑ )

2.制度的改善– 給付內容擴大– 預防給付

3. 醫療費改定– 醫療預算增加

全民健保政策 (二 )• 健保加重部份負擔• 各分局實施「財務責任制」• 合理門診量對診察費的調降（ 90 年 1月）• 藥價基準調降（ 91 年 4月）• 高到不合理的費用核減• 教學費用之修訂，門診教學費取消（ 91 年 1月）

• 多元支付制度 (論量、論病、論人、論質 )• 自主管理• 總額預算支付制度

全民健保政策 (三 )•法律規定

–調高保險費率 (91 年 9月 )–調高投保薪資級距 (91 年 9月 )–週休二日工時案 (89 年 1月 )–勞基法 (87 年 7月 )–消保法 (醫療爭議投訴 )–公平交易法 (掛號費聯合行為 )–消防法 (舊建物之整修 )–環保法 (廢棄物 VS. 醫療廢棄物 )

總額預算支付制度推動時辰 :

第一階段• 經建會健保規劃建議實施總額預算 (1990)• 衛生署規劃總額預算制度並立法 (1991-1994)• 衛生署規劃總額支付制度試辦計畫 (1991-1994)

• 試辦牙醫門診總額支付制度 (1998)• 建立分局財務責任制 (1999)• 試辦中醫門診總額支付制度 (2000)• 訂定健保總體預算之支付目標 (2001)• 試辦西醫基層總額支付制度 (2001)• 試辦醫院總額支付制度 (2002)

管理式醫療1. 財務誘因

– 預付制度– 獎金、懲罰、刪減、風險分攤

2. 管理臨床活動的技術– 醫療利用審核– 疾病管理– 臨床準則

3. 以病人為焦點的技術– 個案管理– 排序等候– 疾病預防– 健康教育

衛生與醫療政策動態

全國醫療改革會議議題 -1

• 建立以病人為中心之醫療模式– 公平正義的醫療體制

• 促進醫療資源合理分配• 強化精神病患照顧• 協助地區醫院轉型• 妥善照顧弱勢族群• 落實分級醫療• 推動家庭醫師制度

– 良性互動的醫療關係• 病患權益提昇與醫療倫理發揚• 建立完備資訊推廣民眾教育• 建立醫療事故妥善處理模式

– 全人照顧與醫師培育• 加強醫師「全人照顧」之觀念與能力• 防止專科醫師人力分布不均• 落實醫師「終身學習」的精神

全國醫療改革會議議題 -2

• 建立多元化的醫療品質監督機制– 安全有效的醫療品質

• 健保支付制度應配合導引民眾改變就醫行為• 健保支付標準合理化• 多元疾病照護• 拉近民眾與醫師對品質認知差異

– 病人安全的醫療環境• 營造安全醫療環境• 建立標準作業流程• 持續監測醫療品質

– 合理保障的用藥品質• 提高慢性病連續處方箋交付釋出• 健保藥價給付新思維建立嚴防用藥錯誤之機制• 規劃醫院藥事人員合理調劑量

醫院評鑑國際發展趨勢• 美國 JCAHO組成 ALPHA小組研訂醫院評鑑之國際標準。

• 國際標準共分兩大重點– 以病人為焦點的評鑑部分– 以醫院管理為焦點的評鑑部分

• 從結構面的評鑑改為注重過程面及結果面的評鑑，並以病人為中心。

• 注重病人安全，防範醫療錯誤。

衛生署後 SARS健保改革政策目標

—與總額改革相輔相成

•配合「後 SARS台灣重建計畫」，促進醫療體系改革

•持續促進支付結構公平性及合理性，鼓勵提升醫療品質與資源利用效益

•與公共衛生體系合作，提升預防保健服務效益，落實購買健康而不只買醫療之健保理念

醫院評鑑簡化為醫學中心與社區醫院兩級

醫學中心醫學院附設 (主要 )教學醫院非醫學院附設 (主要 )教學醫院

區域醫院

社區醫院

甲類：一般醫療服務型特殊醫療服務型

地區醫院乙類：

一般醫療服務型特殊醫療服務型

精神科醫院

經營邏輯

•促進醫療向後整合•建立整合型醫療研究中心•多元化經營•科經營理念•發展實證醫學•合作聯盟•推展社區營造•以預算誘導品質的提升

• Why the revolution in the roles of medicine metters to physician?

• Why a business knowledge is essential for any physician?

醫師與經理人的差異醫師 經理人

DoersPlanners, designers

Require immediate

Accept delayed

Deciders Delegators

Patient advocateOrganization advocate

Identify with profession

Identify with organization

gratification gratification

醫師的新角色，應有下列課程之認識1. 醫療政策的發展2.管理式醫療之原理3.行銷4.組織行為管理5.醫療機構的策略性管理6.醫療機構的會計與財務管理7.機構的全面品質管理8.規劃、預算和控制9.人力資源管理10. 作業和系統管理11. 醫事法律、倫理之認識

醫院長的條件• Communication skill• Leadership skill• Team building• Negociation and conflict resolution• Quality management

理論基礎• 新舊典範轉變1.整體論2.量子理論、量子管理

• 新舊經濟差異

舊 新

原子論 量子型

個別 整體

牛頓學派管理 VS量子領導之比較

• 牛頓學派管理：強調確定性、可預測性、階級制度、分工或功能分割、權力來自高層或中央、員工是被動的生產單位、只有單一觀點與一個最適方法、競爭、充滿官僚控制而缺乏彈性的架構、效率、由上而下的被動式運作。

• 量子領導：強調不確性、無法預測的快速變化、非階級的網絡、多功能與整合的努力、權力來自許多互動的中心、員工是共同創作的夥伴、有許多觀點與許多完成工作的方法、合作、不監督干預且反應迅速而彈性的架構、有意義的服務與關係、由下而上的試驗運作。

量子管理之觀念•Accountability

•Owership

• Partnership

• Equity

新舊經濟的醫療傳遞通路舊經濟 新經濟

成本 → 品質 → 交期 → 彈性 服務 → 創新 → 全球化

成本 品質 交期 彈性 服務 創新

成本 品質 交期 彈性 服務

成本 品質 交期 彈性

成本 品質 交期

成本 品質

成本

企業新典範舊 新

機械式經濟觀物質主義

不確定

侵略與競爭 合作

操縱自然人定勝天

生態保護資源回收創新

新舊典範假設的取向舊規則 新規則

要求員工配合工作、規則至上

改變工作配合員工彈性、創造力

科層制度、本位主義 鼓勵自主、目標分享與共識

對職位、組織與專業的認同 專家交流、超越工作說明書的認同

數量配額、利潤、有形資產 質量兼顧、重視有形與無形資產

短視、只重視資料，邏輯 兼顧理性與直覺，用整體觀來補充邏輯

頭痛醫頭、腳痛醫腳的措施 預測問題、採取預防性措施

重新界定醫療專業

醫務管理 醫療專業

評鑑管理顧問 老人安養院

院外物流中心 精神療養院

醫療器材維修、販賣 慢性病照護中心

育成中心 健身中心

醫護學校 外傷中心

醫貿網站 成人日間照護中心

組織文化與領導優秀的醫院 未能優秀的醫院塑造文化 → 推行暴政

建立長治久安的紀律文化

→ 施展鐵腕，強力推行紀錄

責任與權責責任 (responsibil

ity)權責 (accountabilit

y)Functional( 權的擁有較機動性 )

Results focused( 有責任必有權 )

Task driven( 被動的 )

Integrated( 自動的 )

Process oriented

Outcome oriented

Hierarchical based( 上→下 )

Parternship based(夥伴 )

Fixed skill set Fluid skill set

老化.壹 穩定期.貳 貴族期.參 官僚期

成長與老化的本質

內控、自我依賴

外控、依賴外人

　　嬰兒期　學步期　青春期　壯年期　穩定期　貴族期　官僚期……←　　　成　長　　　→ ←　　　老　化　　　→

層級組織 卓越組織

↓ ↑

↓ ↑

官僚組織 新創組織

權責基礎高

高

紀律的文化

優良的矛盾

總額支付浮動點值的省思微觀 巨觀

做的越多，領的越多 做的越少，活的越好

院際競爭 院際合作

分「層級」 ( 醫院評鑑 ) 醫療

分「層級」 ( 醫院功能 ) 醫療

治療疾病 預防疾病

台灣醫療健保之特性•封閉式服務•缺乏轉診制度•可自由選擇就醫•醫藥分業不分明

二代健保( 總額二階段支付改革 )( 一 )第一階段 (費用控制 ) 1.2002 年起，各部門加入總額： 合理協商及控制費用 2. 使醫界有動機主動參與(二 )第二階段 (效率與品質 ) 落實總額配套措施 (後 SARS 健保改革 ) 1. 改革支付制制 (RBRVS) 及專業自主 2. 持續提升品質及 outcome

改革什麼 ?1. 未落實轉診2. 大醫院門診人數太多3. 急重症支付不足4. 醫療品質不良5. 評鑑與健保支付掛勾6. 診察費不同工同酬 看病三長兩短7. 醫病而非照護病人

醫院卓越計劃•醫院主動提出營運計劃 自主管理•以健保分局為中心，落實區域醫療保健體系•角色之專注：大醫院 (急重症 ) 小醫院 (社區醫療或長期照護 )

TQM 及評估( 一 )臨床品質 臨床指引、臨床入徑 費用控制、品質指標(二 )組織品質 管理性指標 財務健康評估 藥材耗用 員工滿意度(三 )服務品質 病人滿意度 申訴管道

Guidline Protocol

項 目 以疾病的診療為主 以特定支付為主

適從性 建議、參考、指導為主 強制執行

與支付關連 無 有

發展人員 各科醫療專業及民眾代表 醫師

發展基礎 實證醫學 專家小組共識內容 詳細 簡單

執行監督 無 醫師必須在病歷上登記

九十三年之醫療費用•行政院核定上限 4.0%•費協會協定 3.818%•洗腎總成長 8%•牙醫 2.64 、中醫 2.41 、診所 2.7 、醫院 4.10