1

内内 容容

Secondary surveySecondary survey

頸椎撮影頸椎撮影

頭部頭部CTCT撮影撮影

腹部腹部CTCT撮影撮影

Secondary SurveySecondary Survey

バイタルサインが安定してから行うバイタルサインが安定してから行う

全身に存在する全ての損傷を検索し、根本的全身に存在する全ての損傷を検索し、根本的

治療の必要性を決定する治療の必要性を決定する

受傷機転や既往歴の聴取受傷機転や既往歴の聴取

全身の系統的な身体的所見全身の系統的な身体的所見

画像検査画像検査

バイタルサインの再評価バイタルサインの再評価

頸椎のＸ線撮影頸椎のＸ線撮影 頸椎側面撮影頸椎側面撮影

撮影範囲：撮影範囲：CC junctionCC junction～～Th1Th1下部頸椎下部頸椎～～上部胸椎：上部胸椎：swimmerswimmer’’s positions position

不可能な場合：不可能な場合：1515°°斜位斜位

2

頸椎側面撮影頸椎側面撮影

Th1Th1が観察可能かが観察可能か

four linesfour linesは整っているかは整っているか

椎体のチェック椎体のチェック

椎間のチェック椎間のチェック

軟部組織のチェック軟部組織のチェック

C1C1--dens 3mmdens 3mmC1C1--C4 7mmC4 7mmC5C5--C7 22mmC7 22mm

頸椎側面撮影頸椎側面撮影

安全な患者の扱い方安全な患者の扱い方

頚椎保護悪い例 良い例

3

Log-roll

頚部外傷患者の撮影頚部外傷患者の撮影 小児外傷患者の取り扱い小児外傷患者の取り扱い

4

頸椎損傷患者の頸椎損傷患者のCTCT撮影撮影

頸椎３方向頸椎３方向XX線撮影で見えない線撮影で見えない骨症の検索骨症の検索

椎骨動脈損傷の検索椎骨動脈損傷の検索

脊柱管，椎間板の情報収集脊柱管，椎間板の情報収集

1616（（5.45.4））125125（（74.474.4））295295TotalTotal

99（（18.818.8））

00（（00））

00（（00））

4848（（100100））

5858（（49.249.2））

0 0 （（00））

4848118118

22

意識清明例意識清明例

身体所見陽性身体所見陽性

他の危険因子のみ陽性他の危険因子のみ陽性

いづれも認めずいづれも認めず

77（（5.55.5））119*119*（（93.793.7））127127意識障害例意識障害例

頚椎頚髄損傷頚椎頚髄損傷例数（％）例数（％）

画像検査施行例数画像検査施行例数

（％）（％）症例数症例数

* * 88例は初療にて意識清明となり身体所見より頚椎カラーを除去した．例は初療にて意識清明となり身体所見より頚椎カラーを除去した．

頚椎クリアランスのための画像検査施行理由頚椎クリアランスのための画像検査施行理由

頚椎損傷の確定診断頚椎損傷の確定診断（（SCIWORASCIWORA４例を除く）４例を除く）

1212（（100100））7755CTCT再構築画像にて再構築画像にて診断可能例診断可能例

1010（（83.383.3））6**6**4*4*単純単純XX線撮影にて線撮影にて診断可能例診断可能例

12127755頚椎損傷例数頚椎損傷例数

TotalTotal（％）（％）意識清明例意識清明例意識障害例意識障害例

* * 歯突起骨折例１例は診断できず．歯突起骨折例１例は診断できず．

****環軸椎亜脱臼例１例は診断できず．環軸椎亜脱臼例１例は診断できず．

SCIWORA:Spinal Cord Injury WithOut Radiological AbnormalitySCIWORA:Spinal Cord Injury WithOut Radiological Abnormality

歯突起骨折歯突起骨折

57才，女性，交通外傷．軽度の意識障害を認める．

b. 開口位

a. 側面像

c. CT再構築画像（冠状面）

5

3D-CTMPR

axial sagittal

頚椎脱臼

頚椎脱臼

6

頸椎外傷頸椎外傷Herical scanHerical scanを用いる優位性を用いる優位性

MPRMPRを用いた任意断面の描出を用いた任意断面の描出3D3D--recon.recon.による病変の立体的描出による病変の立体的描出造影撮影による血管損傷の描出造影撮影による血管損傷の描出

MPR 3D-angio MPR

Secondary SurveySecondary Survey

切迫する［切迫する［DD］］

GCSGCS≦≦88

急激な意識レベルの低下急激な意識レベルの低下

瞳孔不同瞳孔不同

徐脈性高血圧（徐脈性高血圧（CushingCushing現象）現象）

呼吸循環の安定を確認した後呼吸循環の安定を確認した後

系統的な全身検索より系統的な全身検索より頭部頭部CTCTが優先されるケースが優先されるケース

急性硬膜下血腫

入院時 CT 画像

右急性硬膜下血腫

mid line shift

脳ヘルニア

皮下血腫

硬膜下血腫・硬膜外血腫合併型

硬膜下血腫：contre-coup injury型が多い

硬膜外血腫：coup injury型が多い

骨折（血腫内air）硬膜下血腫：伴わないことが多い硬膜外血腫：伴うことが多い

脳表との境界面硬膜下血腫：不明瞭硬膜外血腫：比較的明瞭

硬膜下血腫

硬膜外血腫

皮下血腫

7

頭部外傷contre-coup injury

AEDH

皮下血腫

外力

外傷性SAH

・回転性打撃が加わった頭部外傷などでしばしばみられる

・血腫はシルビウス裂、脳溝に沿って認められる

外傷性SAH

第１病日

第４病日

Traumatic SAH

MPR

coronal

MPR

coronal

sagitalsagittal

DSA P-ADSA P-A

8

DTICH（delayed traumatic intracerebral hematoma）

遅発性外傷性脳内血腫

24時間後来院時

頭部外傷脳挫傷

03,Aug.,19:00onset

03Aug.,23:004Hr

04,Aug.,2:007 Hr

04,Aug.,8:0013Hr

DAI( diffuse axonal injury)びまん性軸索損傷

脳梁部出血性挫傷

CT MRI T2強調画像

DAI( diffuse axonal injury)びまん性軸索損傷

脳梁部にhigh intencityな部位がみられる

MRI

9

Le Fort顔面骨骨折

Ⅰ Ⅱ Ⅲ

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Le FortⅡ

顔面骨骨折

3/3/1

facial bone fracture

extravasation

post TAEpost TAEDSADSA

3D-CT MPR

10

lower level 180 120

60 0

sagittal

coronal

3D-CTMPRR L

1.軟部組織 2.骨折3.副鼻腔 4.視神経 5.筋

MPR

視束管MIP

正常側 失明側

1/2/0.5

中頭蓋底硬膜外血腫中頭蓋底硬膜外血腫

MPRaxial

？

11

肝外傷患者における搬入早期の血圧変動肝外傷患者における搬入早期の血圧変動

6767±±18189292±±2626159159±±2323126126±±1212Post CTPost CT

9797±±3939103103±±2222154154±±1212119119±±1212Post Post resuscitationresuscitation

9191±±24246969±±1616112112±±35357373±±1818AdmissionAdmission

Emergency Emergency Celiotomy Celiotomy

groupgroup

TAETAEsuspend suspend

groupgroupTAE groupTAE group

Conservative Conservative treatment treatment

groupgroup

溝端康光 ,他 : 日本外傷学会雑誌 ,14(3),2000

mmHgmmHg各処置群と生存確率の関係各処置群と生存確率の関係

Emergency Emergency Celiotomy Celiotomy

groupgroup

TAE TAE suspend suspend

groupgroup

TAETAEgroupgroup

ConservativeConservativetreatment treatment

groupgroup

％

SurvivedDead

ISSISS

0

20

40

60

80

100

Shock IndexShock Index AllgAllgööwerwer et.al.et.al.

Shock IndexShock Index ＝＝心拍数心拍数

収縮期血圧収縮期血圧

循環血液量の 23％ 喪失 ： 1.033％ ： 1.543％ ： 2.0

肝外傷患者における搬入早期の肝外傷患者における搬入早期のshock indexshock index

1.961.96±±.67.671.401.40±±.47.470.700.70±±.10.100.800.80±±.13.13Post CTPost CT

1.361.36±±.64.641.251.25±±.32.320.700.70±±.09.090.820.82±±.17.17Post Post resuscitationresuscitation

1.551.55±±.45.452.092.09±±.73.731.211.21±±.44.441.481.48±±.46.46AdmissionAdmission

Emergency Emergency Celiotomy Celiotomy

groupgroup

TAETAEsuspend suspend

groupgroupTAE groupTAE group

Conservative Conservative treatment treatment

groupgroup

12

造影剤の循環動態造影剤の循環動態

撮影時期

0 30 60 90 120 1500 30 60 90 120 150

300300

250250

200200

150150

100100

5050

00

HF

HF 値値

時間時間(sec.)(sec.)

腹部・骨盤腹部・骨盤CTCT撮影の目的撮影の目的

活動性出血活動性出血

血管外漏出造影剤血管外漏出造影剤

実質臓器虚血範囲の検索実質臓器虚血範囲の検索

貯留液体の有無貯留液体の有無

CTCT値計測値計測

管腔臓器損傷の検索管腔臓器損傷の検索

骨傷の検索骨傷の検索

腹部造影腹部造影CTCT画像画像腹部腹部CTCT画像［単純・造影］画像［単純・造影］

CE CE ＋＋CE CE －－

13

腹部腹部CTCT画像［単純・造影］画像［単純・造影］

CE CE ＋＋CE CE －－

腹部腹部CTCT画像の特徴画像の特徴

肝外傷 脾外傷

肝静脈損傷肝静脈損傷pericavalpericaval trackingtracking

Pringle’s maneuver

肝静脈損傷肝静脈損傷pericavalpericaval trackingtracking

14

肝外傷の外科的手技肝外傷の外科的手技

gauze packing

AC shunt

PeriportalPeriportal trackingtrackingP E

グリソン鞘の解剖グリソン鞘の解剖

門脈

肝管

動脈

リンパ管

グリソン鞘

PeriportalPeriportal trackingtracking

門脈第２分岐以降に見られるグリソン蛸にそ門脈第２分岐以降に見られるグリソン蛸にそった低吸収域った低吸収域

外傷外傷

所見の有無は遅発性続発症の発生率の高さ所見の有無は遅発性続発症の発生率の高さを反映するを反映する

疾病疾病

門脈圧亢進所見，胆汁門脈圧亢進所見，胆汁鬱滞鬱滞所見，リンパ液所見，リンパ液鬱鬱滞所見滞所見

15

胆汁腫の診断胆汁腫の診断

第1病日 第8病日

第13病日 第21病日 第22病日ドレナージ

胆汁腫の診断胆汁腫の診断

第1病日 第41病日

胆汁腫の診断胆汁腫の診断胆汁腫

level detectMAX=52 , MIN=-8

MEAN=16.9 , A’/A=70%

WW : 1 WL : 20

胆汁腫の診断胆汁腫の診断CTCT値の計測値の計測

病変部のROIを設定

A mm2

A’ mm2

A’

A×100 (%)

CT値20以下の部分の抽出

16

胆汁腫の診断胆汁腫の診断低吸収域の経時変化低吸収域の経時変化

A’/A×100（％）

20

40

60

80

1 3 5 7 9 11 13

胆汁腫例（ n=8 ） 血腫例（ n=5 ）

0

胆汁腫の診断胆汁腫の診断DICDIC--CTCT

第19病日

DIC-CTMIP

第1病日

腹腔内への胆汁漏出左肝管狭窄

胆汁腫の診断胆汁腫の診断DICDIC--CTCT

HUHU600600

400400

200200

00 CBCB CBDCBD

不良群5/20

不良群5/20

良群15/20良群

15/20

：良群

：不良群

：良群

：不良群

胆汁腫の診断胆汁腫の診断DICDIC--CTCT

2.02.0

4.04.0

6.06.0

00良群良群 不良群不良群

T-bilT-bil

各群における T-bil 値各群における T-bil 値

全体

T-bil 3.0以上を除外した場合

ALP 300以上を除外した場合

良群15/20

13/15

11/12

不良群5/20

2/15

1/12

成功率75%

87%

92%

17

腸間膜動脈損傷腸間膜動脈損傷単純単純CTCT撮影の必要性撮影の必要性

enhanceplain早期出血部が明瞭出血と血管を誤認しない

活動性出血部が明瞭血管走行が明瞭腸管の血流を把握可能

腸間膜動脈損傷腸間膜動脈損傷

Arterial phase Equilibrium phase

腸間膜動脈損傷腸間膜動脈損傷

Free air肝前面に血腫が貯留

腹腔内の液体の流れと貯留部位腹腔内の液体の流れと貯留部位

18

腰椎横突起骨折に伴う腰動脈損傷腰椎横突起骨折に伴う腰動脈損傷

DSADSA

nonnon--cavitalycavitaly hemorrhagehemorrhage

CTCT CRCR

造影造影CTCT後の後のIVPIVPによる尿路損傷の診断による尿路損傷の診断

Post CE CTPost CE CT

CT撮影に先立ち

カテーテルをクランプ

血尿・尿潜血：＋血尿・尿潜血：＋

膀胱，尿道損傷膀胱，尿道損傷

膀胱損傷逆行性膀胱造影

尿道損傷逆行性尿道造影

腎外傷の分類腎外傷の分類：一部：一部

I b 型 II 型

III b 型 IV b 型

19

腎外傷腎外傷Enhance CT

DSASub -

Sub +

CR 腎外傷腎外傷

plain enhance

delayed 10 min.

730

3855

150~200

PlainEnhancedelay

US

CT

XP

導尿カテーテルクランプ

腎外傷腎外傷出血と尿漏の出血と尿漏のCTCT値の異なり値の異なり

153.4

482.6

0

200

400

600

出血 尿漏

±29.2

±92.0

腎外傷腎外傷

plain

enhance

DSAleft-renal A

AV shunt

20

膵外傷膵外傷

I 型 II 型

III a 型 III b 型

膵外傷の膵外傷のCTCT画像画像

EnhancePlain

膵外傷膵外傷

CECT

WCECT

ERP

US

H.U. : 15

腹部鈍的外傷患者の二重造影腹部鈍的外傷患者の二重造影CTCT撮影撮影

223366PancreasPancreas

00112222IntestineIntestine

0020202020No injuryNo injury

0031313131Liver & Liver & SpleenSpleen

OC essential for OC essential for correct diagnosiscorrect diagnosis

Correct Correct diagnosis By CTdiagnosis By CTNo. of patientsNo. of patientsInjury Injury

classificationclassification

Tsang BD,et al.:annals of emergency medicine,1997 Tsang BD,et al.:annals of emergency medicine,1997

21

遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索XX線撮影線撮影

遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索XX線撮影（側臥位）線撮影（側臥位）

左右

撮影時概観 腹部正面左側臥位撮影(A-P)

遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索XX線撮影線撮影

遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索経過観察方法経過観察方法

血液検査（白血球数，血液検査（白血球数，CRPCRP，筋性防御反応），筋性防御反応）

腹部遊離ガス像の検索（腹部遊離ガス像の検索（XX--PP））

〃〃 （（CTCT））

６時間経過後遊離ガス像再検索６時間経過後遊離ガス像再検索

内視鏡（ー）内視鏡（ー）

22

遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索CTCT撮影撮影

上行結腸損傷

遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索CTCT撮影撮影

10mm thicknessFilter : bone detail

疑似陰影

遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索CTCT撮影撮影

疑似陰影

腹部背臥位正面撮影での遊離ガス像の腹部背臥位正面撮影での遊離ガス像の徴候徴候

右肝腎窩（右肝腎窩（MorisonMorison窩）の空気像窩）の空気像

肝前面の肝前面のDomeDome像像

Football signFootball sign

腸間壁全層の描出（腸間壁全層の描出（RiglerRigler’’ss signsign））

肝鎌状間膜の描出肝鎌状間膜の描出

肝，胆嚢，脾の辺縁の描出肝，胆嚢，脾の辺縁の描出

23

遊離ガス像の検索遊離ガス像の検索背臥位撮影背臥位撮影

外傷による腹腔以外の遊離ガス像外傷による腹腔以外の遊離ガス像

腹部鈍的外傷 直腸損傷

まとめまとめ

救急診療は生命の維持を主眼として進行する救急診療は生命の維持を主眼として進行する

診療には独自の順序が存在する診療には独自の順序が存在する

すべての救急患者にそれは適応されるすべての救急患者にそれは適応される

救急診療はシステムとして機能する救急診療はシステムとして機能する

オーバートリアージは避けうる外傷死を減少するオーバートリアージは避けうる外傷死を減少する