宋爱梅

2015-12-22

掌握

牙周手术治疗的目的及基本原则

各类手术的适应证、手术方法的选择及手术后的愈合方式

牙龈切除术、翻瓣术的基本原则和引导性牙周组织再生(GTR)的生物学原理和操作原理；

熟悉 牙周翻瓣术和龈切术的操作要点；

了解 根分叉病变的手术治疗方式、各种膜龈手术以及牙周组织再 生性治疗的进展。

牙周基础性手术

龈切术和翻瓣术

切除性骨手术（resective osseous surgery)

牙周再生性手术（periodontal regenerative surgery)

引导性组织再生术（Guided tissue regeneration)

植骨术（bone graft procedures)

根面处理技术(root conditioning)

釉基质蛋白(enamel matrix derivative)

多肽生长因子(growth factors)

牙周成形手术（periodontal plastic surgery)

牙冠延长术（crown lengthening surgery)

膜龈手术（Mucogingival surgery)

各类手术的适应证!!!

切除性骨手术Resective osseous surgery

牙槽骨的正常形态

1 牙间骨隔较高，而颊舌侧骨嵴较低，呈波浪形。

2 牙间骨形状和牙齿形状、外展隙宽度相适应。

牙齿锥度愈大，骨形态愈呈锥形；外展隙愈宽，

近远中向和颊舌向的骨愈平坦。

3 骨缘形态模拟釉牙骨质界的轮廓

骨破坏类型：

水平型吸收: horizontal resorption

垂直型吸收: vertical resorption

凹坑状吸收: osseous crater

其 他 类 型: 外生骨疣、扶壁骨、

适应性修复

用手术方法修整病变牙槽骨，使之恢复正常的形态和生理功能

良好的牙龈外形，利于菌斑控制

骨成形术（osteoplasty)

在术中去除无支持作用的骨，修整骨形态

骨切除术（osteoectomy）在术中去除部分因病变而改形的、对牙齿仍有支持作用的牙槽骨，为使骨外形恢复至正常形态，骨嵴高度稍有降低

通常联合应用

浅的一壁骨袋、宽而浅的二壁骨袋，难以有新骨修复者

邻面凹坑状吸收，骨再生可能性较小者

牙槽骨嵴圆钝肥厚或呈骨隆突状

在倾斜牙倾斜侧窄而深的骨下袋

根分叉病变区的根间骨缘，失去根间纵沟外形者

“反波浪形”牙槽骨边缘

骨修整步骤纵向切沟：减少厚度，提供牙根的相应突度；

根面的过渡部分：是第一步的延伸,可提供光滑的、浑然一体的表面,

利于瓣的复位;

平整邻面骨：颊舌向 10-150倾斜，可防止牙龈增生。否则，

呈桥梁状，导致袋的复发。

修整骨的边缘：去除最少量的骨

骨切除术的优点• 获得边缘骨的生理结构，使龈瓣更好地附着其

上，而且探诊深度最小。有利于改善口腔卫生

以及维护治疗

• 和非手术治疗相比，能有效去除致病

菌，牙周袋的复发减少

牺牲骨质，骨高度降低

引导性组织再生术（Guided tissue regeneration)

植骨术（bone graft procedures)

根面处理技术（root conditioning)

釉基质蛋白（Enamel matrix proteins)

多肽生长因子(growth factors)

GTR的理论基础

Murphy KG 1976年提出牙周再生潜能理论 ,即只有具备产生牙骨质、牙周膜、牙槽骨的牙周韧带细胞首先附着于根面，才有可能 实现牙周组织的再生，即新附着的形成。

长上皮附着

根面吸收

根骨粘连

新附着

新附着 再附着 New attachment：

是通过牙周组织，主要是牙周膜中的前体细胞分化和再生，在原来暴露于牙周袋内的牙根面上，重新有牙骨质形成，其中埋入新形成的牙周膜纤维，其另一端与新生的牙槽骨相连，结合上皮附着的位置也比手术前更向冠方，由此形成新的有功能的牙周支持组织。

Re-attachment：

指原来正常的牙周附着结构被急性破坏后，在短期内由原来的胶原纤维重新与没有病变的牙骨质及牙槽骨连接。例如翻瓣术中将患牙邻近的牙周组织剥离后的重新愈合。

原理采用生物相容性膜隔离牙龈瓣

根面和膜之间的空隙

保护血凝块

Definition: 采用生物相容性的屏障膜，阻止龈瓣上的牙龈上皮及牙龈结缔组织与根面接触，引导牙周膜内的细胞向冠方增殖并占据根面，分化出成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维细胞，形成新的牙骨质、牙槽骨，并有新的牙周膜纤维埋入其中，从而形成牙周新

附着，这种手术方法称为引导性牙周组织再生术（简称GTR）

Guided tissue regeneration: GTR

Nyman: 1982年第一次在人体应用GTR

Lindhe：

Karring：

Gottlow：

生物相容性膜材料的发展醋酸纤维素 (Millipore): Nyman,1982

不可吸收性膜: e-PTFE(Gore-Tex)

可吸收性膜：胶原膜(Blumenthal,1988)

聚乳酸膜，乳酸－乙酸共聚膜

(Magnusson,1988)

脱细胞真皮基质：猪、牛、人来源，正海生物膜、Bio-collagen，Alloderm等

骨下袋：三壁和窄而深的二壁骨下袋

Ⅱ度根分叉病变

Miller I类牙龈退缩

口腔卫生不良者

吸烟者的愈合效果较差

口腔内其余牙的牙周组织未经治疗和控制

牙槽骨水平吸收或浅的二、三壁骨下袋

瓣的设计

切口为在龈缘处的内斜切口，尽量保存颊、舌和牙间组织；

翻起全厚瓣，根方应超过膜龈联合，并充分暴露骨缺损及邻近2～3mm的骨质；

瓣复位缝合时，应将放臵的膜完全覆盖，在牙间处颊舌侧瓣应完全闭合，必要时做冠向复位。

选择适合于覆盖骨缺损形状的膜，可适当修剪。

放置时应将缺损全部覆盖，并超过缺损边缘至少2～3mm；

膜与缺损处的根面之间保持间隙；

与缺损周围的骨质紧密贴合，避免膜的重叠。

不可吸收性膜需在术后2—4周取出

A 患者因素：自我菌斑控制水平，吸烟，牙列中的感染牙位水平；

B 骨缺损因素：缺损的形态，根分叉病变的部位及程度；

C 与手术技术及愈合期有关的因素：膜的设计，膜的放臵，膜与根面间隙的保持，伤口的关闭，术后菌斑的控制，术后龈退缩，术后膜的暴露，可吸收膜的过早降解等因素。

comparison of GTR and access flap（AP)

in deep intrabony defects (1990-2001)

N CAL PPD

GTR AP GTR AP

584 3.3±1.8 2.1±1.5 3.5±1.1 4.1±1.3

牙周植骨术

采用骨或骨代用品等移植材料来修复

牙槽骨缺损，目的是恢复骨 的解剖

形态，促进软硬组织的生物性结合，

形成新附着，达到完全意义上的再生。

二壁骨下袋

三壁骨袋效果最好

II度根分叉病变

牙龈瓣能覆盖骨面及根分叉区

缺损形态要求

软组织要求

1 自体骨：髂骨、口腔部位取骨----osteogenic potential

2 异体骨：新鲜冷冻骨、骨髓、冻干骨、脱矿冻干骨(DFDBA,1996, Ouhayoun)----osteo-inductive potential

3 异种骨：Bio-oss

４ 骨替代品:HA、TCP、PerioGlas(硅、钙、钠，磷）

Osteo-conductive potential

植骨材料的种类

支架作用

骨诱导或骨引导作用

移植材料主要是作为生物性填充物，它们吸收缓慢，干扰正常骨愈合，并且伴随结合上皮向根方移位和结缔组织包绕。

只有自体移植物和去钙冻干骨被证明具有达到牙周再生的潜能。

麻醉消毒

手术切口----保证完全覆盖受骨区

翻瓣、清创、根面平整（根面处理）

供骨区取骨或填入植骨材料

软组织瓣复位（冠向复位），严密覆盖植骨区

缝合---水平或垂直褥式

牙周塞治

术后护理---保证龈瓣稳定，预防感染

Bone graft procedure

outcome

引导性组织再生术（Guided tissue

regeration)

植骨术（bone graft procedures)

根面处理技术（root conditioning)

釉基质蛋白（Enamel matrix proteins)

多肽生长因子(growth factors)

根面处理剂

枸橼酸

四环素

EDTA

纤维连接蛋白(fibronectin)

引导性组织再生术（Guided tissue

regeration)

植骨术（bone graft procedures)

根面处理技术（root conditioning)

釉基质蛋白（Enamel matrix proteins)

多肽生长因子(growth factors)

当前，在临床应用中，唯一可行的实现牙周再生的生物学方法就是使用釉基质蛋白（EMD or

EMPs)。已经被证明能促进新生牙骨质，牙周韧带和牙槽骨的形成。

促进新附着形成的机理：研究热点

多肽生长分化因子：PDGF\TGF\bFGF\BMP\等

转录因子：CBFa1,OSTERIX

应用方式：与生物材料复合；基因疗法

INFUSE®

a biodegradable collagen sponge scaffold

coated with bone morphogenetic protein-2

(BMP-2),was approved for clinical treatment

of bone defects by FDA.

自体血液

多种生长因子: PDGF, TGF,VEGF等

CD34 + 干细胞

多种形状

操作简便

再生方法的联合应用

GTR＋植骨材料＋根面处理＝牙周组织再生

Good results

骨再生的评价方法

临床：手术前后的对照(袋深、附着水平CAL)

放射学：不可靠

手术：两个缺点---需两次手术；不能反映附着类型

组织学：能确定附着的类型，但临床不现实，可应

用于动物

牙冠延长术

膜龈手术

临床牙冠过短，影响美观。

因龋齿，牙齿折断等因素致牙齿断缘位于龈下,影响修复。

通过手术的方法，降低龈缘位臵，暴露健康

的牙齿结构，使临床牙冠延长，从而利于牙齿的修复或解决美观问题

特别考虑---biological width

确定术后龈缘的位臵，决定了切口的设计

前牙：遵循牙龈的生理外形

后牙：暴露断缘，可利用牙体结构为准

切口：若有足够的角化龈宽度，可采用龈切术方法或翻瓣术；若牙龈宽度不足，则采用根向复位瓣术

骨嵴高度位臵：在牙断端下方4～5mm处，至少3mmm；或在CEJ下方2mm，以满足美观要求，符合生物学宽度。

遵循骨修整术原则进行骨切除，术后要彻底根面平整，去除根面上的牙周膜纤维。

修剪龈瓣，原位或根向复位，使龈瓣复位至所希望的位臵，缝合。

牙根过短，冠根比失调。

不良的骨性结构、骨壁厚薄，剩余骨高度不足者。

全身情况不允许者

Baby teeth ,

根长度与牙槽骨高度比例，考虑修复后的冠根比。

若牙断端多数位点位于龈下很深（>4～5mm)：牵引术.

修复时机:术后4～6周,前牙最好1-2周临时冠，2月后永久修复。

定期维护：保持高水平的菌斑控制，起决定作用.

多种牙周软组织手术的总称，涉及附着龈、牙槽粘膜、系带及前庭沟区

增加附着龈宽度

预防/停止龈退缩

有利于控制菌斑

改善牙根过敏症状

美容

游离龈瓣移植术(free gingival graft)

侧向转位瓣术（laterally positioned flap)

上皮下结缔组织瓣移植术(subgingival

connective tissue graft)

皮肤组织补片移植（AlloDerm）

冠向复位瓣术

根向复位瓣术

系带修整术

牙龈退缩，根面覆盖

取材范围：上颌尖牙远中至第一磨牙近中

取材厚度

initial

10d after

游离龈移植术

加深前庭沟

Recipient site

CT graft

CT suture

CT graft procedure

10 days

Initial

Thank you