Atenfie! valvor fi menfionati/menfionate persoana/persoanele care asigu16 sprijinul gi/sau ingrijir6apersoanei evaluate.PERSOANA DE CONTACT tN Cez DE uRGENTA:Numele . . . . . prenumele . . . . . , . . . . , . . , ,Calitatea: n so1/sofie; n fiu/fiici; n rud6, relafia de rudenie..,, . . . . . . . . , ; n a l te persoane

C. Refea de rrriprieteni, vecini:uv l r r rs ts r l r , yCu l l t l ;

: :::^::|it,l .u prietenii, vecirrii: a da; n nu; n relq{ii de intrajutorare;

o relafiile sunt: tr permanente; n ocazionale:

n deplasare in exteriorl

Dacd da, specificafi:D. Evaluarea situatiei economice:venit lunar propriu, reprezentat de (inscriefi sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul se traseazill in ie):- pensie de asigur6ri sociale de stat- pensie pentru agricultori- pensie l .O.V.R.

Bunuri mobile qi imobile aflate in posesie:

o este.ajutat de prieteni/vecini pentru: n cumpdrEturi; o activitafi de menaj;r participd la: n activitili ale comunit6lii; u activitf1i rrrr.utiu";o comunitatea ii ofer6 un anumit supott: n da; n nu

E. Rezultatele evalu6rii:' Tratalnentul 9i ingrijirea socio-medicald se pot realizala dorniciliul persoanei:n d a l n n uDacd nu, se vor preciza oauzele: r--

o OfertaL , , , , , , , , , , . , . . . e t c ,

locald de servicii poate acoperi urmitoarere nevoi identificate:I2coNct-LJZil $t RECOMANDART:

Asisterrt social:Semndtura

DQASPC a leool Data: PaginaEditia/Revizia: I

€. EVALUAREA STATUTULU SENZORIAL $I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI

Acuitate vizuali: n acuitate vizuald Cornplet6;

Comunicarea:o vorbegte bine 9i inteligibil,n unele ditrcultdt i in vorbire;care poate fi infeles;o dif iculrdl i irr vorbire,comunice;r nu rdspunde cAnd i se vorbegte, cu excep{ia propriului sdu nume.

Orientarea: n ftr6 problerrre n dezorientare: - in spa{iu;In tunp;

n distinge fetre gi obiecte de dimensiuni mari;n cecitate relativi (se poate orienta, evitd obstacole):n cecitate absoluttr (vede nurnai urnbre pi lumini).

folosegle un limbaj care poate fi infeles; capabil s6 ofere infbrma{ii exacte;lipsa claritifii 9i a fluenfei (are tendin{a de a se belbai), dar folosegte un li'rbai

este inleles doar de cei careil cunosc bine; se folosegte de gesturi atunci c6nd vrea s6

Memoria: o pbstratd;Probleme comportamentale :

III. EVALUARE SOCIALA

Dotdri: z arcgaz; r maginl de g[tit; n frigider; n maqi'd de spilat; n radio;aspirator.Concluzii privind riscul ambiental:

faf6 de alte persoane;n afectatd par{ial; n afectatd in totalitate.

o persoana evaluatl se rinegte singur6;I agresiune fizicd,fatd, de altii;n acfiuni exagerate;n distruge obiecte;n are nevoie de multd aten[ie,

A.. Locuinfi: r: cas6; .n aparlament la bloc; c alte situalii.Situafia.juridic6 a locuintrei.(proprietate personall etc,) ..,,Situatb la: n parter; n etaj; n acces lifi.Se compune din: nr. camere . ' . .". ' . . ; a buc[trr ie; r baie; n dug; E we: n situat in interior/ c in exterior.Incrllzire: r: fdr6; a centrala; n cu lemne/cdrbuni; a gaze; r cu combustibil richid.Api curent{: n da; n rece/ n caldl; n alte situafi i . . . . . .-. . . . . . . . . .Condi{ii de l.cuit: - lurninozitate: n adecvat'; n neadecvatd.

- umiditate: n adecvatd; I igrasie.Igien{: nadecvatd; nneadecvat5.

' -a----r- '

n televizor; n

B. Re{ea de familie: sof/so{ie; n cu copii; I cu alte rudel

persoana evaluati (numele gi prenumele, gradul

a

no

. Inforrna{ii relevante despre persoanele care locuiesc cude rudenie, adresa, telefonul)i

1. AUTONOMIA $I STATUTUL FUNCTIONAL AL PERSOANEI

Activitati de baza de zi cu zi

Igiena corPoralfi: n ftr[ ajutor; o necesiti ingrijire/ajutor : n- a Pa4ial;- r integral.

incontinenf6 ocazional6

imbrtrcat/Dezbricat: c autonomd; o dependentb de utt6 O"t]oil?rr,u,t

- n integral

Servire gi hrdnire: a singur6;

Mobilizarea: n singur6;

n necesiti adtor:- r Partial;- o integral'

n necesitl autor/ingrij ire:- n Partial;- n Permanent'

n f6rl dispozitive: n cu dispozitive:- nbaston;

- o scaunrulanU-ncadru ' -ncad ru ;

- o altele""

Dispozitive utilizate la deplasare:

D i s p o z i t i v e i n i n t e r i o r u l l o c u i n t e i : n s i n g u r 6 ; o n : : : : i ' u a j u t o r ; n i m o b i l i z a u l a p a t 'Dispozitive in ,*t"'io'i'i r""titltrt n siniurl; n necesita ajutor par{ial;

n depinde de al t i i ' - . -^^^. i+E oi , ' ror nart ial :util izarea mijloacelor de comunicare: a singur6; n neoesitb ajutor par{ial;

" -'('t'.t"fo,llalaim6/sonerie)' n depinde de altii

Activitati instrumentale

Prepararea hranei/llrlnirea: n singur6; n necesiti ajutor parfial: - I la preparare;

n la servire' depinde de allii:

Activita{i gospodflregti: c singur6; t l";i"#li ugou" se descurcb; n total;n parlial'

' tr este incapabi16 (cur6lenie camer6'spdlat hdie'vase etc:

Gestionarea veniturilor proprii: .n $tie;

- n necesita ajutor; F este incapabili'

Efectuarea ou .u*plrlturii a singur6; -

; n.r"rite ajutor; n depinde de allii '

Conformarea ta .e"iriunJn"if" mJdicate: r singur6; a necesitb dozare 9i preg'tire;

n depinde de altii'

Efectuarea o..u*prrnturi, c singur6; numaiinsotritS'

Participarco ra urtinii4il" ti*p li6er: (ascultd radio'vizllii?tll-lt";',iiteete' etc';

l . . . , . . . . . . . , . . . , .tr spontan'

z. . . , . . . . . , . . . . . .n antrenat.

3 . . . . . . . . . . . . . . . .n Nu Poate/Este indiferentl'

y,11;;ffi';ffi:-"hlli:ffit::ilttl'l;rri'i o secven!6 de instr'cq""i(? rist! 11,11rnprrdturi etc');

n igi poate uou.. u*ini. inJtrurtiunire gi le poate indeplini mai tarziu(un mesaJ) ;

tr poate u'na o inrtru.liun. simpl' "ur"

poi. R it'ta.pii,'titd atunci 9i i' acel loc'

'imqaulE qte PBrl@nat1l6l

MLTNICIPTUL BUCURE$T] - CONSiLIUL LOCAL AL SECTORIJLUT 4DIREcTTA GENERALA DE ASTSTENTA socrALA gr nnorEclle

COPJLULU] SECTDX 4

Adresa: $os. Ol teni te i , Nr .252-254, Bl . l5 l , Pener, Sector 4;Tel :0372.7 15.100,0372.715.101;Fax:0372.713.885; Pagin[ web: wwrv.den$pq4,rg; Adresl E-mail: $niact(i ldgasnc4,rc)

Sislsm do nrana06rnei l t { l cal l l rLconlorm cu

SR EN ISO 900' l :2008SR l9O IWA 4:2007

C E R T I F I C A T N r . 1 1 2 C

ANEXA 6ANCHETA SOCIALA

(model cadru)Data eva1uar i i . . . . . . . . . . . . . . .Scopul efectuarii anchetei sociale: stabilirea statutului si a contextului social in care persoana ttaieste

I. PERSOANA EVALUATANunrele WM..... . . , . .Prenurnele

CERTIFICAT DE INCADRARE IN CRAD DE HANDICAP(anterior) nr. . . . . . . . .din .. . . . . . . . . . . . .Grad . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . , . .Cod handicapu1ui . , . . . . . , . , , , , . . . , , . . .Valabi I itatea certifi catulu i: data de revizu ireMed ic f'arn il ie/curant(nume si prenr.rme)Adresa ... . . . TolefonStarea civi16: n neodsdtorit: n chsitorit: a viduv de la da ta . . , . . . , . . . . , - . , , . , . ;

n al tele:

Lqpi!,

II. RIPROZENTANT LEGAL

Numele PrenumeleCalitatea: n so{/sotie; n fiu/fiici; r rud6, relafia de rudenie ; n alte persoane, .,.I.,ocul gi datanagter i i . . , . . . . . . . . . . . . .1 . . . , . . . .VdrstaAdresaTelefon acasd , . . . . . , . . . Serviciu . . . . ,Fax . e-mai l

_ __T

. "*"*- :

I