Embed Size (px)
Citation preview
MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TUỔI ĐỘNG MẠCH
THEO THANG ĐIỂM NGUY CƠ FRAMINGHAM
VÀ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
ThS. BS. Đặng Trần Hùng
Viện Tim TP.HCM
1
NỘI DUNG
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
KẾT LUẬN
HẠN CHẾ
KIẾN NGHỊ
2
ĐẶT VẤN ĐỀ (1)
• Bệnh mạch vành (BMV): tử vong hàng đầu thế giới
• Hoa Kỳ1 :
- 2010 : 380.000 ca tử vong do BMV (1/6 tử vong chung)
- 150.000 ca tử vong < 65 tuổi
• Châu Âu2:
- NMCT lần đầu 620.000 ca/năm (1/5 tử vong chung)
- 330.000 ca tử vong < 65 tuổi
• Việt Nam:
- Thống kê của Nguyễn Thị Hồng Huệ3 BV Chợ Rẫy 2010 7421 ca nhập viện vì đau thắt ngực (1538 ca hội chứng vành cấp, 267 ca tử vong).
1 Go A. S., et al. (2014), "Heart disease and stroke statistics--2014 update: a report from the American Heart Association". Circulation, 129 (3), pp. e28-e292.
2 M Nichols, et al., European Cardiovascular Disease Statistics 2012, European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis. pp. 10-17.
3 Nguyễn Thị Hồng Huệ, (2013), “Nghiên cứu giá trị NT-PRO-BNP trong nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên”. Tạp chí Y dược lâm sàng số 108, trang 21.
3
ĐẶT VẤN ĐỀ (2)
- Lão hóa động mạch bình thường : xơ cứng mạch máu
(arteriosclerosis).
- Xơ vữa động mạch (atherosclerosis) : lão hóa mạch máu
bệnh lý do các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNC): ĐTĐ, rối loạn
chuyển hóa lipid, thuốc lá…
- Lão hóa mạch máu bệnh lý xảy ra trên nền lão hóa bình
thường
→ Lão hóa mạch máu sớm (EVA = Early Vascular Aging)1.
- Hậu quả : bệnh mạch vành, mạch máu não, động mạch
ngoại biên, sa sút trí tuệ...
1 Nilsson P. M., Boutouyrie P., Laurent S. (2009), "Vascular aging: A tale of EVA and ADAM in cardiovascular risk
assessment and prevention". Hypertension, 54 (1), pp. 3-10.
4
ĐẶT VẤN ĐỀ (3)
• D’ Agostino1 : khái niệm tuổi động mạch năm 2008 theo thang
điểm nguy cơ Framingham.
• Tuổi động mạch của một người bằng tuổi niên đại của người
có cùng nguy cơ tim mạch 10 năm và không có các yếu tố
nguy cơ tim mạch.
• Tuổi động mạch:
- Đánh giá mức độ lão hóa mạch máu.
- Cho biết nguy cơ tương đối.
• Câu hỏi đặt ra : Tuổi động mạch có tương quan mức độ tổn
thương động mạch vành ?
• Đề tài nhằm mục đích khảo sát mối tương quan trên.
1 D'Agostino R. B., Sr., et al. (2008), "General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham
Heart Study". Circulation, 117 (6), pp. 743-53.
5
MỤC TIÊU
Mục Tiêu Tổng Quát
- Đánh giá mối tương quan giữa tuổi động mạch theo thang
điểm nguy cơ Framingham với tổn thương động mạch vành
qua chụp mạch vành xâm lấn
Mục Tiêu Cụ Thể
1. Khảo sát các yếu tố nguy cơ tim mạch, tuổi động mạch
và tổn thương động mạch vành.
2. Xác định mối tương quan giữa tuổi động mạch theo
thang điểm nguy cơ Framingham với tổn thương động mạch
vành theo thang điểm Gensini.
3. Khảo sát khả năng dự đoán tổn thương động mạch vành
bằng tuổi động mạch.
6
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ADAM: Aggressive Decrease of Atherosclerosis Modifiers
EVA : Early Vascular Aging
7
TUỔI ĐỘNG MẠCH
Một số phương pháp tính:
- Đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh.
- Đo vận tốc sóng mạch.
- Tính bằng thang điểm nguy cơ Framingham, SCORE :
Tuổi động mạch của một người sẽ bằng với tuổi niên đại của
người có cùng nguy cơ tim mạch 10 năm và không có các
yếu tố nguy cơ tim mạch.
8
ĐIỂM NGUY CƠ FRAMINGHAM Ở NAM GIỚI1 ĐIỂM TUỔI HDL CholTP HATT Ko ĐT HATT có ĐT HÚT THUỐC ĐTĐ TỔNG
-2 60+ <120
-1 50-59
0 30-34 45-49 <160 120-129 <120 không không
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 <35 200-239 140-159 120-129
3 240-279 160+ 130-139 có
4 280+ 140-159 có
5 40-44 160+
6 45-49
7
8 50-54
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15 75+ 1 D'Agostino R. B., et al. (2008). Circulation, 117 (6), pp. 743-53
9
THANG ĐIỂM TUỔI ĐỘNG MẠCH ĐỐI VỚI NAM GIỚI1
ĐIỂM NGUY CƠ (NAM) TUỔI ĐỘNG MẠCH
<0 < 30
0 30
1 32
2 34
3 36
4 38
5 40
6 42
7 45
8 48
1 D'Agostino R. B., et al. (2008). Circulation, 117 (6), pp. 743-53
10
ĐIỂM NGUY CƠ (NAM) TUỔI ĐỘNG MẠCH
9 51
10 54
11 57
12 60
13 64
14 68
15 72
16 76
≥ 17 > 80
NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
Hồ Văn Phước & Phạm Văn Hùng1 (BV Đà Nẵng - 2014): 95 BN
hội chứng mạch vành cấp được CMV
- Tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham cao
hơn nhiều so với tuổi niên đại (75,8 ± 8,7 ; 64,1 ± 11,8 ; p = 0,031)
- Tuổi động mạch tương quan thuận với tổn thương động
mạch vành theo thang điểm Gensini (r = 0,31 ; p = 0,021)
Kaulgud và CS2 (Ấn Độ - 2013): 47 BN bệnh tim thiếu máu cục
bộ ổn định được CMV
- Thang điểm nguy cơ Framingham (FRS) tương quan mạnh
tổn thương mạch vành (r = 0,82; p = 0,00)
- Tuổi động mạch tương quan yếu hơn (r = 0,381; p = 0,008)
1 Hồ Văn Phước, Phạm Văn Hùng (2014), "Khảo sát tuổi động mạch ở bệnh nhân bị hội chứng vành cấp tại bệnh viện
Đà Nẵng". Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam, 68, tr. 234-240
2 Kaulgud Ram S., et al. (2013), "Coronary heart disease Risk Scores and their correlation with Angiographic Severity
Scores". International Journal of Biomedical Research, pp. 258-63.
11
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (1)
• Đối Tượng Nghiên Cứu:
- Dân số chọn mẫu : BN bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
và có chỉ định chụp mạch vành xâm lấn tại Viện Tim TP.HCM
từ tháng 11/2014 – 4/2015.
• Tiêu chuẩn loại trừ :
- Tiền sử can thiệp mạch vành hoặc mổ bắc cầu ĐMV.
- Hội chứng mạch vành cấp
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
12
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (2)
• Thiết kế nghiên cứu:
- Tiến cứu, cắt ngang, mô tả
• Phương Pháp Chọn Mẫu
- Chọn mẫu thuận lợi
• Cỡ Mẫu
- Công thức :
- r trong NC Kaulgud và CS1 : 0,381
- Cỡ mẫu n = 96
1 Kaulgud Ram S., et al. (2013), "Coronary heart disease Risk Scores and their correlation with Angiographic
Severity Scores". International Journal of Biomedical Research, pp. 258-63.
α (sai lầm loại I) : 0,01
β (sai lầm loại II) : 0,1
C = 16,74
13
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (3)
Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu
14
BN bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định có chỉ định
chụp mạch vành xâm lấn
Tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, đánh giá các yếu tố nguy
cơ tim mạch
Xét nghiệm sinh hóa trước chụp mạch vành
Đánh giá tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ
Framingham
Chụp mạch vành xâm lấn
Đánh giá tổn thương động mạch vành theo điểm
Gensini
Khảo sát mối tương quan giữa tuổi động mạch và
điểm Gensini
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (4)
• Phân tích số liệu (SPSS 22) :
- Mục tiêu 1: tuổi trung bình, tần suất các yếu tố nguy cơ
tim mạch, tần suất số nhánh mạch vành tổn thương và
vị trí tổn thương, điểm Gensini, hiệu số tuổi động mạch
và tuổi niên đại.
- Mục tiêu 2: hệ số tương quan Spearman giữa tuổi động
mạch với điểm Gensini do các biến không phân phối
chuẩn.
- Mục tiêu 3: Ngưỡng dự đoán hẹp động mạch vành có ý
nghĩa của tuổi động mạch, diện tích dưới đường cong
ROC, độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị
tiên đoán âm.
15
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (5)
• Biến số chính:
1. Tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham
2. Độ nặng tổn thương ĐMV và mức độ lan rộng: thang điểm
Gensini1 và số nhánh ĐMV tổn thương.
- Hẹp ý nghĩa : ≥ 70% ĐMV (≥ 2,5 mm); TC : ≥ 50%.
1 Gensini G. G. "A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease", Am J
Cardiol. 1983 Feb;51(3):606.
16
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (6)
• Biến số khác :
1. Tuổi
2. Giới: Nam và nữ.
3. Hút thuốc lá : Hút ít nhất 1 điếu / ngày trong 1 năm nay.
4. THA: có / không (JNC 7 / đã được chẩn đoán THA)
5. ĐTĐ : có / không (ADA 2013 / đã được chẩn đoán ĐTĐ)
6. RLCH lipid máu (ATP III) : CholTP > 200 mg/dl và/hoặc HDL
chol < 40 mg% và/hoặc LDL chol > 130 mg%.
Hoặc đã được chẩn đoán và đang điều trị.
7. Thừa cân : BMI ≥ 23 (WHO 2000)
8. Bệnh thận mạn : eGFR < 60 ml/p/1,73 m2 da (MDRD)
9. Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm
10. Lão hóa động mạch : hiệu số tuổi động mạch và tuổi niên đại
17
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
GIỚI n (%) ≥ 60 TUỔI TUỔI TB ± ĐLC
Chung 160 92 (57,5%) 60,41 ± 10,05
Nam 87 (54,4%) 45 (51,7%) 59,03 ± 11,21
Nữ 73 (45,6%) 47 (64,4%) 62,04 ± 8,25
18
ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
19
(26,3%)
(8,1%)
(30%)
(68,1%)
(21,9%)
(75,6%)
(62,5%)
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Bệnh thận mạn
Tiền sử gia đình bị BMV sớm
Hút thuốc lá
Rối loạn chuyển hóa lipid máu
Đái tháo đường
Tăng huyết áp
Thừa cân (BMI > 23)
BN
ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
20
0
10
20
30
40
50
60
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0,6%
3,8%
8,8%
29,4%
30%
16,9%
9,4%
1,3%
0%
%
Số yếu tố
nguy cơ
TẦN SUẤT SỐ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
21
Bệnh 1 nhánh 25,5%
Bệnh 2 nhánh 31,1%
Bệnh 3 nhánh 29,2%
TC 14,2%
Số BN hẹp ĐMV
có ý nghĩa (106)
PHÂN BỐ SỐ NHÁNH MẠCH VÀNH HẸP Ý NGHĨA
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
1 Nguyễn Thượng Nghĩa (2009), "Mối liên quan giữa các phương pháp chẩn đoán kinh điển bệnh mạch vành mạn
tính với chụp động mạch vành cản quang". Tạp Chí Y Học TP.HCM, 13 (1), pp. 218 – 226.
2 Yalcin M., et al. (2012), "Cardiovascular risk scores for coronary atherosclerosis". Acta cardiologica, 67 (5), pp.
557-63
22
Nghiên cứu Cỡ mẫu &
Đối tượng
Hẹp nhánh ĐMV
có ý nghĩa Hẹp 1 nhánh
Hẹp nhiều
nhánh
Nguyễn Thượng Nghĩa1
(BV Chợ Rẫy – 2009)
224
BTTMCB
ổn định
139 (62,1%) 37 (26,6%) 102 (73,4%)
M. Yalcin2 (Thổ Nhĩ Kỳ -
2012)
244
BTTMCB
ổn định
156 (64%) 55 (35,3%) 101 (64,7%)
Chúng tôi 160 91 (56,7%) 27 (29,7%) 64 (70,3%)
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
14,2%
51,9%
62,3%
5,7%
18,9%
38,7% 40,6% 36,8%
20,8%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
LM LAD1 LAD2 LAD3 LCX1 LCX2 RCA1 RCA2 RCA3
23
%
PHÂN BỐ VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
LM : Thân chung LAD1 : ĐM liên thất trước đoạn gần RCA1 : ĐM vành phải đoạn gần
LCX1 : ĐM vành mũ đoạn gần LAD2 : ĐM liên thất trước đoạn giữa RCA2 : ĐM vành phải đoạn giữa
LCX2 : ĐM vành mũ đoạn xa LAD3 : ĐM liên thất trước đoạn xa RCA3 : ĐM vành phải đoạn xa
Số BN hẹp ĐMV
có ý nghĩa (106)
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
Chung Nam Nữ p
Điểm Gensini
Trung vị
(khoảng tứ phân vị)
27
(5 – 54,3)
31
(10 – 64)
24
(3,5 – 46,5)
0,074
(Mann-Whitney
U Test)
24
ĐẶC ĐIỂM TUỔI ĐỘNG MẠCH
CHUNG NAM NỮ p
Tuổi động mạch
(năm) 74 (60 - 86) 75 (63 – 86) 71 (56,5 – 84,5)
0,105 (Mann-
Whitney U Test)
Tuổi niên đại
(năm) 60,4 ± 10,1 59,0 ± 11,2 62,0 ± 8,3 0,059
Mức độ lão hóa
động mạch
(năm)
12 (2 – 19,8) 13,4 ± 10,6 7 ± 12,6 0,001
25
TƯƠNG QUAN TUỔI ĐỘNG MẠCH VÀ ĐIỂM GENSINI
HỆ SỐ TƯƠNG QUAN (Spearman) p
Chung 0,504 0,000
Nam 0,424 0,000
Nữ 0,605 0,000 26
TƯƠNG QUAN TUỔI ĐỘNG MẠCH VÀ ĐIỂM GENSINI
1 Hồ Văn Phước, Phạm Văn Hùng (2014), "Khảo sát tuổi động mạch ở bệnh nhân bị hội chứng vành cấp tại bệnh
viện Đà Nẵng". Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam, 68, pp. 234-240.
2 Kaulgud Ram S., et al. (2013), "Coronary heart disease Risk Scores and their correlation with Angiographic
Severity Scores". International Journal of Biomedical Research, pp. 258-63
27
Nghiên cứu Cỡ mẫu Đối tượng Thang điểm đánh giá
tổn thương ĐMV
Hệ số tương
quan (r) p
H.V. Phước &
P. V. Hùng1
(BV Đà Nẵng –
2014)
95 Hội chứng
vành cấp Gensini 0,31 0,01
Kaulgud & cs2
(Ấn Độ - 2013) 47
BTTMCB
ổn định Jenkins 0,381 0,008
Chúng tôi 160 BTTMCB
ổn định Gensini 0,504 0,000
DỰ ĐOÁN HẸP ĐMV CÓ Ý NGHĨA BẰNG TUỔI ĐỘNG MẠCH
Ngưỡng chẩn đoán AUC; p SS SP PPV NPV
Tuổi động mạch 68,5 tuổi 0,811; p = 0,000 76% 76% 86% 61,2%
AUC: diện tích dướI đường cong ROC; SS: độ nhạy; SP: độ chuyên
PPV: giá trị tiên đoán dương; NPV: giá trị tiên đoán âm
p = 0,3137
28
Diện tích dưới đường cong
ROC (AUC) = 0,811
KẾT LUẬN
1. Tuổi niên đại trung bình 60,4. Các yếu tố nguy cơ tim
mạch thường gặp nhất là tăng huyết áp (75,6%), RLCH lipid
máu (68,1%) và thừa cân (62,5%).
Hẹp nhiều nhánh mạch vành chiếm đa số (60,3%), vị trí
hẹp gặp nhiều nhất ở động mạch liên thất trước.
Mức độ lão hóa động mạch khá cao: 12 (2 – 19,8) năm,
giới nam cao hơn nữ (13,4 so với 7 năm, p = 0,001).
2. Tuổi động mạch theo thang điểm nguy cơ Framingham
tương quan khá tốt với tổn thương động mạch vành theo
thang điểm Gensini (r = 0,504; p = 0,000).
3. Tuổi động mạch cho thấy khả năng dự đoán tổn thương
động mạch vành có ý nghĩa khá tốt. Ngưỡng dự đoán là 68,5
tuổi (độ nhạy 76%; độ chuyên 76%; AUC: 0,811; p = 0,000).
29
HẠN CHẾ
• Cỡ mẫu tương đối nhỏ.
• Dân số là bệnh nhân có chỉ định chụp mạch vành xâm lấn .
• Đa số các bệnh nhân đều đang dùng thuốc điều trị THA,
RLCHLM... có thể ảnh hưởng việc lượng giá các yếu tố nguy
cơ tim mạch.
• Cần những phương pháp hiện đại hơn để đánh giá đúng bản
chất mảng xơ vữa như siêu âm nội mạch hay chụp cắt lớp
kết quang.
30
KIẾN NGHỊ
• Tuổi động mạch không chỉ cho biết nguy cơ tim mạch tương
đối mà còn tương quan với tổn thương động mạch vành. Kiến
nghị có thể dùng tuổi động mạch để đánh giá nguy cơ bệnh
nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định giúp BN dễ hiểu và
tuân thủ điều trị tốt hơn.
• Cần nhiều NC lớn hơn có thể đưa ra những phương pháp
đánh giá tuổi động mạch chính xác cũng như dự đoán nguy
cơ tốt hơn.
31
32
