25

Ortopēds brīdina

ve

se

līb

as

Žu

rn

āl

s

Akūtas sāpes ceļa locītavāAndrejs elksniņš-Finogejevs, traumatologs, ortopēds

Ceļa locītava cilvēka dzīves laikā tiek pakļauta ļoti lielai slodzei, īpaši smaga fiziska darba veicējiem, spor­tistiem un pacientiem, kuru gūtās traumas ietekmē ceļa locītavas bio­mehāniku: lūzumi, skrimšļa bojājumi, saišu, menisku plīsumi un citas.

amerikas savienotajās valstīs kat­ru gadu ~29 miljoni pacientu vēršas pie ārsta ar sūdzībām par akūtām sā­pēm ceļa locītavā. tā ir otrā biežāka sūdzība asv traumatologu, ortopēdu praksē.

neārstētas, akūtas sāpes ceļa locī­tavā bieži iegūst hronisku formu. pie­mēram, ceļa locītavas osteoartrīts pa­saulē ir ceturtais biežākais darbaspēju zuduma cēlonis sieviešu vidū un asto­tais – vīriešiem. asv statistikas dati liecina – osteoartrīts ierobežo ikdienas aktivitātes vairāk par arteriālo hiper­tensiju, hronisku sirds mazspēju, cu­kura diabētu vai pat aklumu.

salīdzinot ar sievietēm, akūtas sā­pes ceļa locītavā statistiski divreiz biežāk skar vīriešus vecumā no 15 līdz 44 gadiem. 61,6% gadījumu sā­pes ceļa locītavā jūtamas fiziskas slo­dzes vai sporta nodarbību laikā (bas­ketbols, futbols, hokejs, vieglatlētika un citi). 30,9% gadījumu akūtas sā­pes ceļa locītavā rodas sadzīves si­tuācijās, piemēram, pēc zāles pļauša­nas, smaguma celšanas, staigāšanas pa kāpnēm vai dziļa pietupiena.

biežākie akūtu sāpju iemesli ceļa locītavā ir menisku un/vai saišu bojā­jumi, sasitumi, lūzumi, brūces, kaulu

Ceļa locītava ir lielākā locītava cilvēka ķermenī. Kustības, kuras nodrošina ceļa locītava, ir ļoti vienkāršas. Savukārt ceļa locītavas uzbūve – sarežģīta. Kā jebkurai locītavai, tās bāzi veido kauli. Tomēr liela nozīme ir virknei mīksto struktūru, kas stabilizē locītavu un nodrošina fizioloģiski atbilstošu kustību amplitūdu. Akūtu sāpju iemesls ceļa locītavā bieži saistīts tieši ar mīksto struktūru bojājumu.

Andrejs elksniņš-Finogejevs

Traumatologs, ortopēds Rīgas Stradiņa universitātes Traumatoloģijas

un ortopēdijas katedras docētājs Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas

klīnika Gaiļezers Tālr. 67000610 www.aslimnica.lv

SIA Daugavpils reģionālā slimnīca SIA ORTO klīnika

Tālr. 67144013 www.orto.lv

Profesors Dr.habil.med.

viktors kAlnbērzs Traumatologs, ortopēds, plastikas

ķirurgs Latvijas Zinātņu akadēmijas

akadēmiķis Ilggadējais Traumatoloģijas un

ortopēdijas zinātniski pētnieciskā institūta direktors (1959–1994)

Latvijas Ārstu biedrības godabiedrs

26

Ortopēds brīdina

ve

se

līb

as

Žu

rn

āl

s

tūska, ceļa kauliņa mežģījumi. (1. at­tēls.)

Par ko liecina sinovītsCeļa locītavas problēmu diagnostikā

lielāka nozīme ir nevis jaunām un mo­dernām izmeklēšanas iekārtām, bet rū­pīgai pacienta izjautāšanai, traumas mehānisma modelēšanai un klīnisko simptomu pārbaudei. ārstam būtiski iz­šķirt, vai ir bojāta kāda locītavas struk­tūra vai struktūra ārpus locītavas.

locītavas struktūras pamatā ir kauli, kas veido locītavu (augšstilbs, lielais lielakauls, ceļa kauliņš), hialī­nais skrimslis, kas pārklāj locītavas virsmas, fibroskrimšļi jeb meniski, priekšējās un mugurējās krusteniskās saites, iekšējā ceļa kauliņa un augš­stilba saite u.c.

struktūras ārpus locītavas jeb eks­traartikulārās struktūras ir ceļa locīta­vas iekšējās un ārējās sānu saites.

sinovīts jeb ūdens celī vai hemar­troze – asinis ceļa locītavā – ir viens no būtiskiem simptomiem, kas lieci­na, ka bojāta iekšējā (locītavas jeb in­traartikulārā) struktūra. sinovīts norā­

da, ka nepieciešams veikt rūpīgu iz­meklējumu, izmantojot radioloģiskās diagnostikas iespējas, piemēram, vei­cot magnētisko rezonanses izmeklē­jumu ceļa locītavai.

Radiolog‘ isko izmeklējumu iespējas

magnētiskā rezonanse līdztekus rentgenogrāfijai ir otrs biežākais ceļa locītavas radioloģiskais izmeklējums. rentgenogramma ļauj izvērtēt kaulu stāvokli, to attiecības un struktūru. magnētiskās rezonanses attēlos var izvērtēt mīksto struktūru stāvokli ceļa locītavā.

pēdējo astoņu gadu laikā magnē­tiskās rezonanses izmeklējumu skaits latvijā ir dubultojies (no ~40 000 gadā līdz gandrīz 80 000 gadā), bet ceļa lo­cītavas operāciju daudzums palicis salīdzinoši nemainīgs. no vienas pu­ses, jāsecina, ka magnētiskā rezonan­se bieži tiek nozīmēta nepamatoti, no otras – precīzāks izmeklējums attur no pārsteidzīgi veiktas operācijas, un ārstniecības gaitā plašāk tiek izmanto­tas konservatīvās ārstēšanas iespējas.

atsevišķos gadījumos akūtu ceļa locītavas sāpju iemesla izmeklēšanai veic ultrasonogrāfiju un datortomo­grāfiju. Jārēķinās, ka ultrasonogrāfija ceļa locītavas izmeklēšanai bieži ir mazinformatīva un salīdzinoši subjek­tīva metode, kur izšķiroša nozīme ir ārsta pieredzei. ar šīs metodes palī­dzību ir gandrīz neiespējami rūpīgi iz­vērtēt locītavas iekšējās struktūras pilnā apjomā. vienlīdz informatīva ul­trasonogrāfijai var būt rūpīga klīniskā

izmeklēšana un simptomu pārbaude. datortomogrāfiju ceļa locītavas iz­

meklēšanai arī izvēlas ļoti reti, pārsvarā, ja ir sarežģīti intraartikulāri lūzumi, plā­nojot ķirurģiskās iejaukšanās apjomu.

Vai meniski ir lieki?viena no biežāk bojātām mīksta­

jām intraartikulārajām struktūrām ceļa locītavā ir meniski. meniska bojājums gandrīz vienmēr izraisa sinovītu. Iz­vērtējot pacientu, jāņem vērā viņa ve­cums. Jaunam cilvēkam meniska bo­jājumu rada tieša trauma. savukārt cilvēkam gados menisks var plīst, veicot dziļāku pietupienu vai neveiklā­kas kustības.

Ceļa locītavā ir divi pusmēness for­mas meniski. lielāks un mazāk kus­tīgs izvietots locītavas iekšpusē, mo­bilāks un pēc izmēra mazāks – locīta­vas ārpusē. (2. attēls.)

vēl pagājušā gadsimta 60. gadu sākumā uzskatīja, ka meniski ir rudi­menti, kuriem nav nozīmes ceļa locī­tavas biomehānikā. lai preventīvi pa­sargātu pacientu no traumām nākot­nē, meniskus bieži pilnībā izoperēja. ar laiku tika pierādīts pretējais – me­niski ir nozīmīgi locītavas orgāni ar ļoti būtiskām funkcijām. tie stabilizē ceļa locītavu, sadala slodzi starp locītavu virsmām, palīdz pielāgot locītavas virsmas vienu otrai, piedalās sinoviālā šķidruma cirkulācijā ceļa locītavā.

menisku veido 1. tipa kolagēns, kas savukārt līdz 75% sastāv no ūdens. Cilvēka dzīves laikā mainoties mikro­elementu attiecībām organismā, mai­nās arī menisku īpašības – tie izžūst un zaudē izcilās amortizācijas spējas.

meniski pie kaula stiprinās ar sa­režģītu mazu saišu aparātu, kas no­drošina menisku mobilitāti jeb kustī­gumu. lielāka kustību amplitūda pie­mīt ārējam meniskam. piemēram, sa­

2. attēls

MeniskiĀrējais menisks Iekšējais menisks

1. attēls

Biežākie sāpju iemesli

LūzumiSaišu

bojājumi

Citi

Ceļa kauliņa izmežģījumi

Brūces

Kaula tūska

Sasitumi

Menisku bojājumi

22%

21%

19%

18%

10%

5% 3% 2%

Sinovīts jeb ūdens celī vai hemartroze jeb asinis celī jau ir indikācija magnētiskajai rezonansei

marts / 2018

Ortopēds brīdina

ve

se

līb

as

Žu

rn

āl

s

liecot un iztaisnojot ceļa locītavu, ārē­jā meniska priekšējās daļas kustību amplitūda ir līdz 9,5 mm, mugurējās – līdz 5,6 mm. Iekšējā meniska ķerme­nis ir lielāks un mazāk kustīgs. priek­šējai meniska daļai kustību amplitūda ir līdz 7,1 mm, un mugurējai meniska daļai – līdz 3,9 mm. (3. attēls.)

Ņemot vērā, ka iekšējais menisks ir lielāks pēc laukuma un mazkustīgs, tas biežāk tiek bojāts – īpaši iekšējā meniska mugurējais rags.

meniski ir vāji apasiņoti. asins ap­gāde tiek nodrošināta tikai 10–25% no meniska platuma. labāka apasi­ņošana ir perifērajām daļām – tuvāk locītavas kapsulai. neapasiņota ir meniska centrālā daļa – tuvāk locīta­vas centram.

Ceļa locītavas kaulu biomehānika

Ceļa locītavas kaulu anatomija nav simetriska. no iekšpuses augšstilba iekšējā locītava ir apaļa. tās virsmas forma ir izliekta, kamēr lielajam liela­kaulam – ieliekta. Šādi anatomiski ir

radītas ideālas kaulu attiecības ar lielu slodzes virsmu. Ja aplūko ceļa locīta­vu no ārpuses, arī ārējai augšstilba lo­cītavas virsmai ir izliekta forma. tāda tā ir arī lielajam lielakaulam. līdz ar to saskare starp kauliem ir minimāla. lie­la nozīme ir arī ārējam meniskam, kurš pielāgo locītavas virsmas, palielinot lo­cītavas slodzes virsmu. (4. attēls.)

Meniska bojājumitraumas mehānismi, kas izraisa

menisku plīsumu, ir ļoti dažādi. ne vienmēr bojājuma brīdī cilvēks jūt sā­pes. biežāk pacienti pievērš uzmanī­bu locītavas stīvumam, pilnuma sajū­tai. Šie simptomi parādās 3–4 dienas pēc traumas.

Klīniski izmeklējot pacientu, var konstatēt sinovītu. veicot palpāciju – sāpes locītavu spraugu līmeņos, kur projicējas meniski. sāpes var pastip­rināties, lokot celi. sinovīts ir indikāci­ja magnētiskās rezonanses veikšanai, kas ļauj rūpīgāk izvērtēt bojājuma vei­du, lielumu un lokalizāciju.

ne vienmēr bojāti meniski jāārstē ķirurģiski. arvien biežāk traumatologi, ortopēdi izvēlas konservatīvo ārstēša­nu, nozīmējot pretiekaisuma zāles, fi­zioterapiju muskuļu tonusam, balan­sam un propriorecepcijai, izmanto in­traartikulāras injekcijas.

Ja magnētiskās rezonanses izmek­lējums liecina, ka meniska bojājums var radīt komplikācijas vai pacients nevar panākt vēlamo rezultātu ar konservatīvu ārstēšanu, tiek izvēlēta ķirurģiska ārstēšana. mūsdienās me­niski tiek operēti artroskopiski, šī

operācija ir mazinvazīva, piekļuve lo­cītavai tiek nodrošināt caur diviem nelieliem caurumiem audos.

operācijas laikā menisku var aplī­dzināt, daļēji izoperēt (rezecēt), sašūt. Izšķirošs ir pacienta dzīvesveids, ve­cums, kā arī meniska bojājuma lokali­zācijas un bojājuma veida. pēc me­niska operācijām rehabilitācijas pe­riods ir salīdzinoši īss – vidēji 1–3 ne­dēļas. pacients var ātri atgriezties pie ierastā dzīves ritma.

Ceļa locītavas sānu saišu bojājumi

saišu bojājumi ir otrs biežākais ie­mesls akūtām sāpēm ceļa locītavā. ekstraartikulārās saites jeb ārējā un iekšējā sānu saite atrodas ārpus ceļa locītavas. Šo saišu bojājumi reti izrai­sa sinovītu. Iekšējā sānu saite plīst 4 reizes biežāk nekā ārējā sānu saite. Klīniski ir sāpes un lokāls pietūkums bojātās sānu saites projekcijas vietā, kā arī pozitīvs sānu saišu stresa tests. lai bojājumu apstiprinātu, ietei­cams veikt ceļa locītavas rentgeno­grammu divās projekcijās, lai vienlai­kus arī izslēgtu augšanas zonu bojā­jumus, atrāvuma tipa lūzumus.

papildus rentgenam ekstraartikulā­ru struktūru izvērtēšanai var veikt ul­trasonogrāfiju. Ņemot vērā, ka iekšējā sānu saite ir biezāka un sastāv no di­vām daļām, kuras vienlaikus plīst reti, parasti iekšējās sānu saites bojājuma gadījumā izvēlas konservatīvu terapi­ju. ārējo sānu saiti ir grūtāk bojāt. Ķi­rurģiska ārstēšana šāda plīsuma ga­dījumā biežāk tiek veikta jauniem un fiziski aktīviem cilvēkiem. biežāk šīs saites bojājumu ārstē ar konservatī­vām metodēm.

Krustenisko saišu bojājumilielākās intraartikulāras saites ir

priekšējā un mugurējā krustveida sai­te. tās nodrošina rotācijas stabilitāti ceļa locītavā. (5. attēls.)

priekšējā krusteniskā saite plīst 5 reizes biežāk par mugurējo. anato­miski abas saites ir labi apasiņotas, tāpēc šo struktūru bojājums parasti rada izteiktu hemartrozi dažu stundu

3. attēls

Menisku kustību amplitūda

Ārējais menisks Iekšējais menisks

Priekšpuse

4. attēls

Kaulu locītavu virsmu g‘ eometrija

Shematisks zīmējums

Iekšpusē IekšpusēĀrpusē Ārpusē

Magnētiskās rezonanses attēls

28

Ortopēds brīdina

ve

se

līb

as

Žu

rn

āl

s

laikā pēc traumas. priekšējai kruste­niskai saitei ir lentveida struktūra. saite ir ~ 35–40 mm gara un 11 mm plata. aptuveni 1% no priekšējās krusteniskas saites laukuma ir brīvie nervu gali – pačīni ķermenīši un rufī­ni ķermenīši – nervu orgāni, kas no­drošina svarīgu proprioreceptoru fun­kciju (informācija par locītavas pozīci­ju, kustībām telpā).

Ja intraartikulārā saite plīsusi, rak­sturīga ir hemartroze (asinsizplūdums locītavas dobumā), pozitīvs nestabili­tātes tests, ir kustību ierobežojumi sāpju dēļ. rentgenogrammā taisnā projekcijā bieži var pamanīt marginālu lielā lielakaula laterālā kondiļa lūzumu, kas sekundāri liecina par saišu bojā­jumu. lai apstiprinātu saišu bojāju­mu, jāveic ceļa locītavas magnētiskā rezonanse. (6. attēls.)

ārstēšanu rekomendē sākt ar ne­steroīdo pretiekaisuma līdzekļu lieto­šanu, fizioterapiju (kustību izstrādei, muskuļu tonusam un spēkam) un fizi­kālām procedūrām tūskas un iekaisu­ma mazināšanai. Kad pāriet sāpes celī un iespējams veikt pilnu kustību amplitūdu, ārsts var plānot saišu re­konstrukciju. Šo operāciju veic artro­skopiski. salīdzinot ar menisku ope­rāciju, saišu rekonstrukcija ir tehniski sarežģītāka. arī rehabilitācijas laiks pēc operācijas var ilgt līdz 6  mēne­šiem (individuālos gadījumos laika periods var būt pat ilgāks).

Intraartikulāro struktūru bojājumu gadījumā neveic locītavas nekustīgu fiksāciju. Ņemot vērā, ka intraartikulā­

ro struktūru bojājumiem raksturīgs si­novīts vai pat hemartoze, šāda fiksā­cija palielina artrofibrozes risku, rēt­audu hipertrofiju un nākotnē locītavas kustību ierobežošanu.

Ceļa kauliņa mežg‘ ījumiJauniem, aktīviem cilvēkiem akūtas

sāpes ceļa locītavā izraisa ceļa kauli­ņa mežģījumi. nereti tie ir grūti dia­gnos ti cē jami, jo pirmajās sekundēs pēc traumas notiek spontāna repozī­cija. riska faktori, kas var veicināt ce­ļa kauliņa mežģījumu, ir: deformācija ceļa locītavā, palielināts ķermeņa svars, slikti attīstīti augšstilba musku­ļi, ceļa kauliņa un augšstilba locītavas displāzija.

traumas mehānisms: apakšstilba ārējā rotācija, četrgalvainā muskuļa strauja kontrakcija un tiešs sitiens pa ceļa locītavas iekšpusi. Klīniskas iz­pausmes: hemartroze pirmajās stun­dās pēc traumas, ceļa kauliņa mobi­litāte, sāpes ceļa kauliņa iekšējā ma lā un augšstilba ārējā paugura zonā. Iz­teikti kustību ierobežojumi sāpju dēļ. parasti pacienti atzīst, ka ceļa locītava izskatās deformēta. deformācija nav redzama, ja ceļa locītavu pilnībā iztais­no (veicot spontānu repo zīciju).

lai noteiktu diagnozi, tiek veikta ceļa locītavas rentgenogramma divās projekcijās, izvērtējot kaulu anatomis­kās attiecības un izslēdzot lūzuma ie­spēju. magnētiskās rezonanses iz­

meklējumā var izvērtēt mīksto audu bojājumu iekšējās ceļa kauliņa stabili­zējošās struktūrās. Konservatīvas ār­stēšanas mērķis: stabilizēt ceļa kauli­ņu var, stiprinot muskuļus, īpaši tre­nējot augšstilba četrgalvaino muskuli. Ja pacientam notiek atkārtots mežģī­jums vai ilgs (~6 mēnešus) rehabilitā­cijas periods nedod pozitīvu rezultā­tu, parasti veic ķirurģisku ārstēšanu ceļa kauliņa iekšējo stabilizējošo struktūru atjaunošanai jeb rekons­trukciju.

Secinājumi1. lai noskaidrotu akūtu ceļa locīta­

vas sāpju iemeslu, svarīga ir anam­nēze un atbilstoši klīniskie izmeklē­jumi. rentgeno gram ma palīdz iz­vērtēt kaulu stāvokli un kaulu ana­tomiskās attiecības. Ja bojāta in­traartikulāra struktūra, par ko lieci­na sinovīts vai hemartroze, tiek veikts magnētiskās rezonan­ses iz­meklējums mīksto audu struk tūru izvērtēšanai.

2. ultrasonogrāfija – salīdzinoši maz­informatīva un subjektīva metode, kas ļauj izvērtēt vienīgi ekstraarti­kulāras struktūras.

3. Ja radioloģiskas metodes apstipri­na mīksto audu bojājumu, bet pa­cientam nav sūdzību, parasti izvē­las konservatīvu ārstēšanu, nevei­cot operāciju.

4. Konservatīvas terapijas iespējas

6. attēls

Priekšējās krusteniskās saites bojājuma pazīmes magnētiskās rezonanses izmeklējumā

Vesela priekšējā krusteniskā saite Plīsusi priekšējā krusteniskā saite

5. attēls

Priekšējā krusteniskā saite

marts / 2018

ve

se

līb

as

Žu

rn

āl

s

akūtu ceļa locītavas sāpju ma­zināšanai ar katru gadu pieaug: ir pieejami jauni medi­kamenti, injekcijas locītavā – kortikosteroīdi, hialuronskābe, augšanas faktoru un cilmes šūnu injekcijas, jauni fiziotera­pijas protokoli, jaunas fizikālas procedūras. tās ir sekmīgas un ļauj pacientam palīdzēt bez ķi­rurģiskas operācijas.

5. Iekšējo intraartikulāro struktūru bojājumu gadījumā neveic locī­tavas nekustīgu stabilizāciju. Izmanto magnētiskās rezonan­ses izmeklējumu mīksto intra­artikulāro struktūru izvērtēšanai un simptomātisku terapiju – nesteroīdos pretiekaisuma lī­dzekļus, aukstuma aplikācijas, kājas atslodzi, izmantojot kru­ķus vai citas palīgierīces, fizio­terapijas kursu.