Apakšdelma kaulu diafizārie lūzumi. Compartment sindroms

Luize RagaRīgas Stradiņa universitāte

Medicīnas fakultāte, VI.kurss

Anatomija• Ulna• Rādijs

Anatomija

• Saišu aparāts- elkoņa locītavā- membrana interossea- distālā radioulnārā locītava

Anatomija

• Muskuļu fasciālās telpas- mugurējā telpa

-ekstensoru grupas muskuļi- priekšējās telpas (virspusējā un dziļā)

- fleksoru grupas muskuļi- laterālā (brīvā grupa)

Traumas mehānisms

• Zemas enerģijas traumas –tiešs sitiens

- “nightstick” lūzumi

• Augstākas enerģijas traumas

- mototraumas

- šauti ievainojumi- nepareizi novadītu kritiena spēku rezultātā –Monteggi un Galeazzi tipa lūzumi

Klīniskā atradne

• Deformācija, pietūkums, sāpes• Elkoņa un plaukstas locītavu pārbaude• Brūces – vaļēji lūzumi ? otra biežākā vaļējo

lūzumu lokalizācijas vieta• Compartment sindroms• Nervu, asinsvadu bojājumi

Izmeklēšana

• Klīniskā

• Rentgenoloģiskā ▫ ja iespējams bez ģipša

longetes vai šinu imobilizācijas

▫ iekļaujot elkoņa un plaukstas locītavas

Izmeklēšana• Izvērtēt rādija galviņas

attiecību pret capitellum

Izmeklēšana

• Plaukstas locītavas RTG- ulnas-rādija spraugas paplašināšanās

- rādija saīsināšanās >5mm- proc.styloideus ulnae lūzums- plaukstas pamatnes volāra dislokācija

Klasifikācija

Aprakstošā▫ Izolēti ulnas vai rādija lūzumi▫ Abu kaulu lūzumi (bez saišu bojājuma)▫ Viena kaula lūzums ar saišu bojājumu

- ulnas lūzums ar rādija galviņas mežģījumu – Monteggi lūzums

- rādija lūzums ar distālās radioulnārās locītavas bojājumu – Galeazzi lūzums

▫ Abu kaulu lūzumi ar saišu bojājumu

Klasifikācija

• AO klasifikācijaA – vienkārši lūzumiB - ķīļveida lūzumiC – komplicēti – segmentāli, šķembaini lūzumi

AO Klasifikācija

AO Klasifikācija

AO Klasifikācija

Vaļēju lūzumu klasifikācija

Gustilo-Anderson klasifikācija• I tips – vaļējs, vienkāršs lūzums ar tīru brūci <1cm• II tips – vaļējs, vienkāršs lūzums ar brūci >1cm, bez

plašiem mīksto audu bojājumiem• III tips – augstas enerģijas trauma, plašs mīksto audu

bojājums, daudzfragmentu lūzums▫ A – ir iespējams adekvāti nosegt lūzumu▫ B – mīksto audu bojājuma dēļ nav iespējams adekvāti nosegt

lūzumu▫ C – maģistrālo asinsvadu bojājums

Gustilo-Anderson klasifikācija

Ārstēšanas mērķi

• Atjaunot kaulu garumus• Atjaunot savstarpējās kaulu anatomiskās attiecības,

t.sk.locītavu rajonos• Atjaunot rādija lokveida formu

• Panākt agrīnu kustību izstrādi

• Izvairīties no komplikācijām

Ārstēšana

• Konservatīva – slēgta repozīcija, ģipša longešu imobilizācija

• Ķirurģiska- ĀFA- intramedullārie stieņi- plāksnes un skrūves – LC-DCP, DCP, LP- autoplastika( ja nepieciešams)

Konservatīva ārstēšana

• Nedislocētiem, vienkāršiem kaulu lūzumiem▫ Ulnas lūzumi ar leņķa dislokāciju <10°, platuma dislokācija <25%

no diafīzes▫ Rādija lūzumi – nedislocēti ar saglabātu lokveida formu

• Ģipša longetes imobilizācija virs elkoņa neitrālā rotācija, 90° elkoņa fleksijā ar iespējamu pāreju pēc 7-10 dienām uz funkcionālo ortozi uz 6-8 nedēļām

• Regulāras rentgena kontroles• Augsts nesaaugšanas un sliktu funkcionālo rezultātu

risks

Piemērs

• Ulnas nedislocēts lūzums ar kontroli pēc 3 mēnešiem

Ķirurģiska ārstēšana

• Visiem nestabiliem un vaļējiem apakšdelma kaulu lūzumiem

Ārstēšana

• ĀFA▫ Tikai vaļējiem Gustillo III

B&C tipa lūzumiem

- pārējie lūzumi var tikt ārstēti ar masīvu skalošanu/debridement, vaļēju repozīciju un fiksāciju▫ Revīzijas operācija, kad to

atļauj mīksto audu stāvoklis

Ārstēšana Intramedullāra stieņu

fiksācija• Pretrunīgs ārstēšanas veids• Risks

▫ rotācijas nestabilitāte, ▫ rādija loka formas zudums,▫ saīsinājums, nesaaugšana

• Pie mīksto audu bojājuma• Pataloģiskiem vai draudošiem

lūzumiem

Osteosintēze(OS) ar plāksni

• Indikācijas ▫ lielākā daļa no apakšdelma kaulu lūzumiem▫ Gustillo I, II, III A tipa vaļējie lūzumi un ar compartment

sindromu saistītie lūzumi• Nodrošina stabilu, anatomisku kaulu fiksāciju, bez

papildus imobilizācijas nepieciešamības• Agrīna aktivizācija, kustību izstrāde ar saaugšanu >95%

gadījumu

OS ar plāksni

• LC-DCP▫ Pierādīti rezultāti▫ Mazākas izmaksas kā

bloķējošām plāksnēm▫ Laba fiksācija vienkāršiem

lūzumiem▫ Vismaz 6 kortikālie slāņi

katrā lūzuma fragmentā

OS ar plāksni

• Bloķējošās plāksnes▫ Var izmantot kā tilta

plāksnes pie šķembainiem lūzumiem

Operācija

• Pozīcija – guļus uz muguras, roka uz papildus galdiņa neitrālā vai supinācijas pozīcijā

• Pie abu kaulu lūzumiem rekomendē atsevišķus griezienu – samazina radioulnārās sinostozes risku.

Ulnāra pieeja

Radiāla pieeja• Radius distālais gals-priekšējā pieeja pēc Henry

• Radius proksimālais gals –mugurējā pieeja

Ar saišu bojājumiem saistīti lūzumiGaleazzi un Monteggi

• Indicēta vaļēja repozīcija un diafizārā lūzuma fiksācija ar plāksni

• Luksētā locītava 90% gadījumu likvidējas pēc lūzuma repozīcijas

• Ja nestabila – nepieciešama vaļēja repozīcija• Ja nereponējama – nepareizi pozicionēts lūzums

Galeazzi lūzums

• Klasiski – rādija distālās 1/3 diafīzes lūzums kombinācijā ar distālās radioulnārās locītavas saišu bojājumu

• Varianti – rādija vai abu kaulu lūzums jebkurā līmenī ar DRUL saišu bojājumu

Galeazzi lūzumu ārstēšana

• Vāļēja repozīcija, plāksnes fiksācija rādija lūzumam

• Distālā radioulnārā locītava stabila – agrīna kustību izstrāde

• Distālās radioulnārās locītavas nestabilitāte▫ Postoperatīva imobilizācija 4-6 nedēļas ģipša

longetē virs elkoņa loc supinācijas stāvoklī▫ Stiepļu fiksācija uz 6-8 nedēļām DRUL

• 22-B2 tipa lūzums

Monteggia lūzumi• Klasiski – ulnas diafīzes proksimālas 1/3 lūzums ar rādija galviņa

mežģījumu

Tips % Apraksts Piemērs

I 60% Ulnas lūzums ar proksimālā fragmenta dislokāciju uz priekšu un rādija galviņas priekšēju mežģījumu vai lūzumu

II 20% Ulnas lūzums ar proksimālā fragmenta dislokāciju uz mugurpusi un rādija galviņas mugurēju mežģījumu

Monteggia lūzumi

Tips % Apraksts Piemērs

III 15% Ulnas proksimālā gala lūzums ar rādija galviņas laterālu mežģījumu

IV 5% Abu kaulu proksimālo diafīžu lūzumi vienā līmenī ar rādija galviņas priekšēju mežģījumu

Monteggia lūzumu ārstēšana

• Ulnas vaļēja repozīcija, fiksācija ar plāksni• Pēc ulnas fiksācijas >90% rādija galviņas mežģījumu

reponējas slēgti, stabili

Monteggia lūzumu ārstēšana• Ja nepieciešama vaļēja repozīcija (anulārās saites vai

radiālā nerva interpozīcija), tad jāatjauno anulārā saite vai jāaizvieto tā

“Peldošā” elkoņa trauma

• Vienas puses humerus un apakšdelma kaulu lūzumu kombinācija▫ Precīza izmeklēšana▫ Augstas enerģijas traumas▫ Jāfiksē kauli abos līmeņos▫ Augsts nesaaugšanas risks

Vaļējie lūzumi

• Neatliekama operācija

• Skalošana/debridement, antibiotikas• Abu kaulu stabilizācija

▫ Fiksācija ar plāksnēm – Gustillo I, II, IIIA▫ ĀFA – Gustillo III B&C

• Fiksējot ar plāksnēm alloplastika, ja kortikālā riņķa defekts >1/3

• Ulnārās vai radiālās artērijas bojājuma gadījumā pieļaujama liģēšana, ja otra artērija ir saglabāta

• Gustillo IIIB tipa lūzums

Kaulu defekts

• Līdz 3,5 cm – autoplastika ar crista iliaca• >3,5 cm – vaskularizēts fibulas brīvais transplantāts

Komplikācijas

• Agrīnās▫ Compartment

sindroms▫ Neirovaskulārs

bojājums▫ Infekcija

• Vēlīnās▫ Nesaaugšana▫ Radioulnārā sinostoze▫ Pastāvīgas sāpes

Metāla konstrukciju evakuācija

• Ne agrāk par 2 gadiem• 4-20% refraktūras risks• Pastāvīgās sāpes – pēc metālu evakuācijas 67%

gadījumu nemazinās

Compartment sindroms• Akūta situācija• Vēlīna diagnostika var novest

pie ekstremitātes zaudēšanas

• Palielinoties spiedienam audos, tiek kompromitēta kapilārā asinsrite rodas išēmija muskuļos un nervos progresējošs process noved pie nekrozes ar pastāvīgu funkcijas zudumu

• Normāls spiediens audos 0-10mm/Hg

• Kapilāru pildīšanās spiediens=diastoliskais spiediens

• Audu spiedienam tuvojoties diastoliskajam-kapilārā asinsrite tiek kompromitēta-neļaujot zema spiediena asinsplūsmai caur kapilāriem nonākt venozajā sistēmā

• Muskulis spēj tolerēt neilgu hipoksiju,tomēr pēc pāris stundām progresēs nekrozes attīstība

Compartment sindroms

• Predisponē ▫ šķembains lūzums, augstas enerģijas trauma, tomēr

iespējams ari bez pavadoša lūzuma, ▫ asinsvadu trauma, ▫ crush sindroms,▫ Apdegumi▫ Cieša ģipša imobilizācija

• Apakšstilba muskuļi, apakšdelms, augšstilbā,pēdā un plaukstā

• Profilakse – stabila fiksācija, hemostāze operācijas laikā, nešūt fasciju

Diagnostika• Augsts aizdomu līmenis + variablās klīnikas izpratne

• Pacientam, kurš ir pie samaņas-sāpju pastiprināšanās, tādas, kas nav raksturīgas esošajai traumai, nav atkarīgas no tā kā pozicionē ekstremitāti. Bezsamaņā esošam pacientam viegli palaist garām- redzama, pieaugoša tūska, neizskaidrojama tahikardija

• Jutīgums, indurācija

• Jušanas traucējumi, tirpšanas sajūta

• Saglabāts pulss distāli neizslēdz diagnozi

• Acīmredzama CS gadījumā – nav īpašas nepieciešamības

• Neskaidros gadījumos- intrakompartamentālā spiediena mērīšana

• <30mmHg starpība ar diastolisko asinsspiedienu

Fasciotomija

• 6-8 stundu laikā pie neadekvātas muskuļu perfūzijas attīstās apjomīga muskuļu nekroze

• Veic dermatofasciotomiju- 3 telpu atbrīvošana

• Modificēta Henry pieeja + mugurēja + karpālā kanāla dekompresija

Fasciotomija

Klīniskais gadījums I

• Pacients, jauns vīrietis• Trauma Daugavpilī, uz rokas uzkritusi caurule• Pārvests uz TOS

• RTG- radius šķērslūzums, bez dislokācijas• Th- fiksācija ar plāksni

• Vakarā stipri pieaug tūska, spēcīga plaukstas pirkstu fleksija veic fasciotomiju

Klīniskais gadījums II

• Pacients, vīrietis• Roka ierauta valčos

• Vizuāli- ādas bojājums, apdegums?• RTG-radius diafizārs šķērslūzums, bez

dislokācijas

• Fasciotomija netika veikta

Izmantotā literatūra

1. Handbook of Fractures 3rd edition, Kenneth J.Koval, J.D.Zuckerman, 2006

2. OTA apmācību un lekciju cikla materiāli, Steven I.Rabin, March 2006

3. www.aofoundation.com4. www.images/google.com 5. Personīgie attēli -Dr.M.Jēgers,Dr.M.Malzubris

Paldies par uzmanību!