ACA-MEM-0708-17 1

Kính gửi quý hội viên,

Chúng tôi rất vui mừng khi quý vị là một phần trong chương trình sức khỏe của chúng tôi! Đối với chúng tôi, điều quan trọng là quý vị có thông tin cập nhật nhất về quyền lợi của quý vị. Chúng tôi đang gửi cho quý vị các thông báo sau cùng với thư này:

Thông báo cho quý vị biết chúng tôi không phân biết đối xử như thế nào và chúng tôi nên làm gì nếu quý vị bị phân biệt đối xử

Thông báo cho quý vị biết cách chúng tôi biên dịch hoặc thông dịch cho quý vị

Chúng tôi cũng muốn cho quý vị biết một số thay đổi quan trọng đối với các phần trong sổ tay hội viên của quý vị kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2018:

Các ngôn ngữ và định dạng khác

Cách tham gia với tư cách hội viên

Danh mục Nhà cung cấp

Tiếp cận kịp thời dịch vụ chăm sóc

Dịch vụ và thiết bị phục hồi và trang bị

Vận chuyển phi y tế (NMT)

Báo cáo và giải quyết vấn đề

Các ngôn ngữ và định dạng khác

Các ngôn ngữ khác

Quý vị có thể nhận bản đính chính này và tài liệu chương trình khác miễn phí bằng ngôn ngữ khác. Gọi Trung tâm Chăm sóc Khách hàng theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí.

Các định dạng khác

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các định dạng phụ khác, như chữ nổi braille, chữ in cỡ lớn 18 và âm thanh. Gọi Trung tâm Chăm sóc Khách hàng theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí.

Các dịch vụ thông dịch

Quý vị không được sử dụng thành viên trong gia đình hoặc bạn bè làm thông dịch viên. Để được thông dịch viên, dịch vụ ngôn ngữ và văn hóa miễn phí và trợ giúp 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần hoặc nhận bản đính chính này bằng ngôn ngữ khác, gọi Trung tâm Chăm sóc Khách hàng theo số -800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí.

2

Cách tham gia với tư cách hội viên

Anthem Blue Cross muốn nhận được thông tin từ quý vị. Hàng năm, Anthem có các cuộc họp để nói về những việc làm tốt và cách để Anthem có thể cải thiện. Kính mời hội viên tham gia. Đến họp!

Ủy ban Tư vấn Cộng đồng của Anthem Blue Cross

Anthem Blue Cross có một nhóm được gọi là Ủy ban Tư vấn Cộng đồng của Anthem Blue Cross. Nhóm này bao gồm các hội viên, nhà cung cấp, lãnh đạo cộng đồng và những bên khác liên quan chính trong cộng đồng. Nhóm thảo luận về cách cải thiện các chính sách và chương trình Anthem và chịu trách nhiệm nhưng không giới hạn:

Tạo chương trình thông báo cho các vấn đề liên quan đến chính sách công hoặc cập nhật của Ủy ban Tư vấn Y khoa (như Cải thiện Chất lượng)

Thiết kế các chương trình hoặc dịch vụ phù hợp về mặt văn hóa

Thiết lập các ưu tiên cho các chương trình giáo dục sức khỏe và tiếp cận

Xem xét kết quả khảo sát mức độ hài lòng của hội viên

Xem xét kết quả giáo dục sức khỏe và đánh giá nhu cầu nhóm văn hóa và ngôn ngữ

Giao tiếp với nhà cung cấp về các nhu cầu đánh giá và phát triển mạng lưới

Xác định các nguồn lực cộng đồng để nâng cao các dịch vụ được cung cấp cho hội viên Anthem Medi-Cal

Làm theo các quy tắc bảo mật thông tin độc quyền Nếu quý vị muốn là một phần của nhóm này, gọi 1-800-227-3238 (TTY 1-888-757-6034 hoặc 711). Hội viên cũng có thể cung cấp phản hồi thông qua khảo sát và bằng cách gọi Trung tâm Chăm sóc Khách hàng theo số 1-800-407-4627 (TYY 1-888-757-6034).

Danh mục Nhà cung cấp

Danh mục Nhà cung cấp của Anthem Blue Cross liệt kê các nhà cung cấp tham gia mạng lưới Anthem. Mạng lưới là nhóm nhà cung cấp làm việc với Anthem. Danh mục Nhà cung cấp của Anthem Blue Cross liệt kê các bệnh viện, nhà thuốc, PCP, bác sĩ chuyên khoa, y tá hộ lý, y tá hộ sinh, trợ tá bác sĩ, nhà cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, Trung tâm Sức khỏe đủ Điều kiện của Tiểu bang (FQHC) và Phòng khám Sức khỏe Nông thông (RHC). Danh mục Nhà cung cấp có tên, địa chỉ nhà cung cấp, số điện thoại, giờ làm việc và ngôn ngữ nói. Nó cho biết liệu nhà cung cấp có tiếp nhận bệnh nhân mới hay không. Nó cung cấp khả năng tiếp cận về mặt vật lý đến tòa nhà. Quý vị có thể tìm Danh mục Nhà cung cấp trực tuyến tại www.anthem.com/ca/medi-cal.

3

Nếu quý vị cần bản in Danh mục Nhà cung cấp, gọi số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034 hoặc 711).

Tiếp cận kịp thời dịch vụ chăm sóc

Loại hình cuộc hẹn Phải nhận được cuộc hẹn trong vòng…

Các cuộc hẹn chăm sóc khẩn cấp không yêu cầu phê duyệt trước (cho phép trước)

48 giờ

Các cuộc hẹn chăm sóc khẩn cấp yêu cầu phê duyệt trước (cho phép trước)

96 giờ

Các cuộc hẹn chăm sóc chính không khẩn cấp

10 ngày làm việc

Bác sĩ chuyên khoa không khẩn cấp 15 ngày làm việc

Nhà cung cấp về sức khỏe tâm thần không khẩn cấp (không phải bác sĩ)

10 ngày làm việc

Cuộc hẹn không khẩn cấp cho các dịch vụ khác để chẩn đoán hoặc điều trị chấn thương, bệnh tật hoặc điều kiện sức khỏe khác

15 ngày làm việc

Thời gian chờ điện thoại trong giờ làm việc thông thường

10 phút

Phân loại — dịch vụ 24/7 Dịch vụ 24/7 — Không quá 30 phút

Đến phòng cấp cứu hoặc gọi 911 Tiếp cận ngay, 24 giờ/7 ngày một tuần

Khám (ốm) khẩn cấp Trong vòng 48 giờ yêu cầu, nếu không yêu cầu cho phép hoặc trong vòng 96 giờ yêu cầu nếu yêu cầu cho phép, hoặc chỉ định lâm sàng.

Đánh giá sức khỏe ban đầu cho trẻ dưới 18 tuổi

120 ngày dương lịch sau khi đăng ký hoặc trong khuôn khổ hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics), tùy theo thời gian nào ít hơn

Đánh giá sức khỏe ban đầu cho trẻ dưới 19 tháng tuổi đến 20 tuổi

120 ngày theo lịch sau khi đăng ký

4

Loại hình cuộc hẹn Phải nhận được cuộc hẹn trong vòng…

Đánh giá sức khỏe ban đầu cho người lớn 21 tuổi trở lên

120 ngày theo lịch sau khi đăng ký

Các lần thăm khám chăm sóc phòng ngừa cho trẻ em dưới 20 tuổi

14 ngày

Chăm sóc phòng ngừa cho người lớn 21 tuổi trở lên

14 ngày

Khám kiểm tra thể chất định kỳ 30 ngày

Bảng bên dưới cho biết thời gian quý vị phải chờ chăm sóc trước và sau sinh:

Loại hình cuộc hẹn Quý vị có thể đặt cuộn hẹn trong vòng...

Kỳ 1 và 2 7 ngày

Kỳ 3 3 ngày

Trường hợp mang thai có rủi ro cao 3 ngày

Sau sinh 21-56 ngày sau sinh

Chăm sóc liên tục Nếu hiện tại quý vị đang thăm khám các nhà cung cấp không thuộc mạng lưới Anthem Blue Cross thì trong một số trường hợp, quý vị có thể tiếp tục thăm khám các nhà cung cấp đó trong tối đa 12 tháng. Nếu các nhà cung cấp của quý vị không tham gia mạng lưới Anthem chậm nhất vào thời điểm kết thúc 12 tháng, quý vị sẽ cần chuyển sang các nhà cung cấp thuộc mạng lưới Anthem. Nhà cung cấp rời khỏi Anthem Nếu nhà cung cấp của quý vị ngừng hợp tác với Anthem, quý vị vẫn có thể tiếp tục nhận các dịch vụ từ nhà cung cấp đó. Đây là một hình thức khác của dịch vụ chăm sóc liên tục. Anthem không cung cấp dịch vụ chăm sóc liên tục nếu dịch vụ đó không được Medi-Cal bảo hiểm. Ngoài ra, biện pháp bảo vệ dịch vụ chăm sóc liên tục của nhà cung cấp không áp dụng với các nhà cung cấp sau đây: thiết bị y tế lâu bền, vận chuyển, các dịch vụ phụ trợ và dịch vụ bị loại trừ khác. Để tìm hiểu thêm về dịch vụ chăm sóc liên tục và tiêu chuẩn đủ điều kiện, hãy gọi đến số 1-800-407-4627.

Các dịch vụ được bảo hiểm cần thiết về mặt y khoa Anthem cung cấp các dịch vụ cần thiết về mặt y khoa cho tất cả những người hưởng phúc lợi Medi-Cal, kể cả người hưởng phúc lợi chuyển giới. Các dịch vụ được bảo hiểm cần thiết về mặt y khoa là những dịch vụ “hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng, để phòng ngừa bệnh tật hoặc tình trạng khuyết tật nghiêm trọng hoặc giảm bớt cơn đau nặng thông qua việc chẩn đoán và điều trị bệnh, tình trạng ốm đau hoặc thương tổn.”

5

Phẫu thuật tái tạo Anthem cung cấp dịch vụ phẫu thuật tái tạo cho tất cả những người hưởng phúc lợi Medi-Cal, bao gồm các hội viên chuyển giới. Phẫu thuật tái tạo là “phẫu thuật được thực hiện để chỉnh sửa hoặc sửa chữa các cấu trúc bất thường của cơ thể nhằm tạo ra diện mạo bình thường trong phạm vi có thể.” Trong trường hợp các hội viên là người chuyển giới, diện mạo bình thường sẽ được xác định bằng cách tham khảo giới tính mà hội viên đó xác định. Anthem không bảo hiểm dịch vụ phẫu thuật thẩm mỹ. Phẫu thuật thẩm mỹ là “phẫu thuật được thực hiện để thay đổi hoặc tái tạo hình dáng cấu trúc bình thường của cơ thể để cải thiện diện mạo.”

Chăm sóc cuối đời và chăm sóc giảm nhẹ Anthem bảo hiểm dịch vụ chăm sóc cuối đời cũng như chăm sóc giảm nhẹ nhằm giảm bớt khó chịu về thể chất, cảm xúc, xã hội và tinh thần cho hội viên mắc bệnh nghiêm trọng.

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần Chương trình bảo hiểm:

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoai tru

o Anthem bảo hiểm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần cho hội viên. PCP của quý vị sẽ giới thiệu quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới Anthem cho dịch vụ khám tầm soát sức khỏe tâm thần bổ sung để xác định mức độ suy giảm sức khỏe của quý vị. Nếu kết quả tầm soát sức khỏe tâm thần của quý vị xác định rằng quý vị đang ở trạng thái đau nhẹ hoặc vừa, hoặc bị suy giảm chức năng tinh thần, tình cảm hoặc hành vi, Anthem có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần. Chúng tôi bảo hiểm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần sau: Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú Đánh giá và điều trị sức khỏe tâm thần từng cá nhân và theo nhóm (tâm lý

trị liệu) Kiểm tra tâm lý khi được chỉ định về mặt lâm sàng để đánh giá tình trạng

sức khỏe tâm thần Dịch vụ điều trị ngoại trú nhằm mục đích theo dõi liệu pháp điều trị bằng

thuốc Xét nghiệm, thuốc, nguồn tiếp liệu và thuốc bổ sung dành cho bệnh nhân

ngoại trú Tư vấn tâm thần

o Để được giúp đỡ tìm kiếm thêm thông tin về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần do Anthem cung cấp, quý vị có thể gọi số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

6

o Nếu kết quả tầm soát sức khỏe tâm thần của quý vị xác định quý vị cần các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa (SMHS), PCP sẽ giới thiệu quý vị tới chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần của quận để được đánh giá.

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa o Các chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần của quận cung cấp các dịch

vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa (SMHS) cho người hưởng phúc lợi Medi-Cal đáp ứng tiêu chí cần thiết về mặt y khoa. SMHS có thể bao gồm các dịch vụ điều trị nội trú và ngoại trú sau đây: Dịch vụ điều trị ngoại trú:

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần (đánh giá, lập kế hoạch, liệu pháp, phục hồi chức năng và dịch vụ phụ trợ)

Các dịch vụ hỗ trợ vấn đề sử dụng thuốc

Các dịch vụ điều trị tích cực ban ngày

Các dịch vụ phục hồi chức năng ban ngày

Các dịch vụ can thiệp khủng hoảng

Các dịch vụ ổn định sau khủng hoảng

Các dịch vụ quản lý hồ sơ mục tiêu

Các dịch vụ trị liệu hành vi

Điều phối dịch vụ chăm sóc chuyên sâu (ICC)

Dịch vụ chăm sóc chuyên sâu tại nhà (IHBS)

Chăm sóc điều trị tạm thời (TFC)

Dịch vụ tại nơi cư trú:

Dịch vụ điều trị cho người lớn tại nơi cư trú

Dịch vụ điều trị khủng hoảng tại nơi cư trú

Dịch vụ điều trị nội trú:

Các dịch vụ điều trị nội trú bệnh tâm thần cấp tính của bệnh viện

Các dịch vụ chuyên môn điều trị tâm thần nội trú của bệnh viện

Các dịch vụ tại cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần

o Để được trợ giúp tìm thêm thông tin về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa do chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần của quận cung cấp, quý vị có thể gọi điện thoại cho quận. Để tìm trực tuyến tất cả số điện thoại miễn phí của các quận, hãy truy cập http://www.dhcs.ca.gov/ individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

Dịch vụ điều trị chứng rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện Chương trình bảo hiểm:

Các dịch vụ điều trị ngoại trú chứng rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện, bao gồm dịch vụ điều trị tại nơi cư trú.

7

Dịch vụ và thiết bị phục hồi và trang bị

Chương trình bảo hiểm:

Châm cứu

Anthem Blue Cross bao gồm các dịch vụ châm cứu để ngăn ngừa, sửa đổi hoặc giảm bớt cảm giác đau mãn tính trầm trọng, kéo dài do tình trạng sức khỏe thường được ghi nhận. Các dịch vụ châm cứu ngoại trú (có hoặc không có kích thích bằng kim điện) chỉ được giới hạn hai dịch vụ trong một tháng và có thể được cung cấp thêm các dịch vụ thông qua phê duyệt Anthem trước (cho phép trước) khi cần thiết về mặt y khoa.

Điều trị sức khỏe hành vi

Điều trị sức khỏe hành vi (BHT) bao gồm các dịch vụ và các chương trình điều trị, chẳng hạn như phân tích hành vi ứng xử và các chương trình can thiệp hành vi dựa vào bằng chứng giúp phát triển hoặc khôi phục, đến mức tối đa khả thi, chức năng của một cá nhân. Dịch vụ BHT dạy các kỹ năng thông qua việc sử dụng quan sát hành vi và tăng cường, hoặc thông qua việc nhắc nhở để dạy từng bước hành vi được nhắm đến. Các dịch vụ BHT dựa trên bằng chứng đáng tin cậy và không phải là thử nghiệm. Ví dụ về các dịch vụ BHT bao gồm can thiệp hành vi, gói can thiệp nhận thức hành vi, xử lý hành vi toàn diện và phân tích hành vi ứng dụng. Các dịch vụ BHT phải cần thiết về mặt y khoa, theo yêu cầu của bác sỹ hoặc chuyên gia tâm lý, được chấp thuận bởi chương trình và được cung cấp theo cách thức tuân thủ kế hoạch điều trị đã được phê duyệt.

Dịch vụ vận chuyển y tế không phải cấp cứu (NEMT)

Quý vị có quyền sử dụng dịch vụ vận chuyển y tế không phải cấp cứu (NEMT) khi quý vị không thể đến cuộc hẹn khám sức khỏe vì lý do thể chất hoặc y tế bằng xe hơi, xe buýt, xe lửa hay xe taxi và chương trình thanh toán cho bệnh trạng hoặc tình trạng thể chất của quý vị. Trước khi nhận NEMT, quý vị cần yêu cầu dịch vụ thông qua bác sĩ của mình và họ sẽ chỉ định đúng loại phương tiện vận chuyển để đáp ứng bệnh trạng của quý vị.

NEMT là xe cứu thương, xe tải nhỏ, xe tải chở xe lăn hoặc vận chuyển bằng đường hàng không. NEMT không phải là xe hơi, xe buýt hoặc taxi. Anthem cho phép sử dụng NEMT chi phí thấp nhất cho nhu cầu y tế của quý vị khi quý vị cần đưa đón đến cuộc hẹn khám. Điều đó có nghĩa là, ví dụ: nếu quý vị có thể được vận chuyển bằng xe tải chở xe lăn vì lý do thể chất hoặc y tế, Anthem sẽ không thanh toán tiền xe cứu thương. Quý vị chỉ được quyền vận chuyển bằng đường hàng không nếu bệnh trạng của quý vị khiến không thể sử dụng bất kỳ hình thức vận chuyển đường bộ nào.

8

Phải sử dụng NEMT khi:

Dịch vụ này cần thiết về mặt thể chất hoặc y tế như được xác định bằng văn bảncho phép của bác sĩ, hoặc quý vị không thể sử dụng xe buýt, xe taxi, xe hơi hoặcxe tải để đến cuộc hẹn khám vì lý do thể chất hoặc y tế.

Quý vị cần lái xe trợ giúp đưa đến và rời nơi cư trú, lên và xuống phương tiệnhoặc đến và rời địa điểm điều trị do tình trạng khuyết tật về thể chất hoặctâm thần.

Dịch vụ này được Anthem phê duyệt trước cùng với văn bản cho phép củabác sĩ.

Để yêu cầu các dịch vụ NEMT mà nhà cung cấp của quý vị đã chỉ định, hãy gọi cho Anthem theo số 1-877-931-4755 tối thiểu 5 ngày làm việc (thứ Hai-thứ Sáu) trước cuộc hẹn khám của quý vị. Đối với các cuộc hẹn khẩn cấp, hãy gọi càng sớm càng tốt. Vui lòng cầm sẵn thẻ ID hội viên của quý vị khi gọi.

Giới hạn của NEMT Không có giới hạn nào khi nhận NEMT đến hoặc từ các cuộc hẹn y tế được bảo hiểm theo Anthem khi nhà cung cấp đã chỉ định dịch vụ này cho quý vị. Nếu loại hình cuộc hẹn được Medi-Cal bảo hiểm nhưng không thông qua chương trình sức khỏe thì chương trình sức khỏe của quý vị sẽ cung cấp hoặc giúp quý vị lên lịch dịch vụ vận chuyển của quý vị.

Điều gì không áp dụng? Dịch vụ vận chuyển sẽ không được cung cấp nếu bệnh trạng và tình trạng thể chất của quý vị cho phép quý vị đến cuộc hẹn khám sức khỏe bằng xe hơi, xe buýt, xe taxi hoặc phương thức vận chuyển dễ tiếp cận khác. Dịch vụ vận chuyển sẽ không được cung cấp nếu dịch vụ này không được Medi-Cal bảo hiểm. Quý vị có thể tìm thấy danh sách các dịch vụ được bảo hiểm trong Cẩm Nang Hội Viên của quý vị.

Chi phí đối với hội viên Hội viên sẽ không bị tính phí khi được Anthem cho phép sử dụng dịch vụ vận chuyển.

Vận chuyển phi y tế (NMT)

Quý vị có thể sử dụng vận chuyển phi y tế (NMT) khi quý vị Đi đến và đi từ một cuộc hẹn cho một dịch vụ Medi-Cal được ủy quyền bởi nhà cung cấp của mình. Anthem Blue Cross cho phép quý vị sử dụng ô tô, taxi, xe buýt hoặc phương thức công cộng/tư nhân đến cuộc hẹn y tế đối với các dịch vụ y tế được Medi-Cal bảo hiểm. Anthem cung cấp số tiền hoàn trả khi vận chuyển trong một chiếc xe riêng do người thụ hưởng sắp xếp chứ không phải thông qua một nhà môi giới chuyên chở, xe buýt, vé taxi hoặc vé tàu. Anthem cho phép loại NMT chi phí thấp nhất đáp ứng các nhu cầu y tế của quý vị.

Để yêu cầu các dịch vụ NMT được nhà cung cấp của quý vị ủy quyền, vui lòng gọi Anthem theo số 1-800-407-4627 hoặc LogistiCare ít nhất năm ngày làm việc (Thứ Hai-Thứ Sáu) trước cuộc hẹn của quý vị hoặc gọi điện ngay khi quý vị có thể khi quý vị có cuộc hẹn khẩn cấp. Vui lòng mang theo sẵn thẻ ID hội viên của quý vị khi quý vị gọi đến.

9

Giới hạn NMT

Không có giới hạn khi nhận NMT đến hoặc từ cuộc hẹn y tế được bảo hiểm theo Anthem Blue Cross khi nhà cung cấp đã ủy quyền nó cho quý vị. Nếu loại cuộc hẹn được bảo hiểm theo Medi-Cal nhưng không thông qua chương trình sức khỏe, chương trình sức khỏe của quý vị sẽ cung cấp hoặc giúp quý vị lên lịch vận chuyển.

Áp dụng với?

NMT không áp dụng nếu:

Xe cứu thương, xe có cáng, xe lăn hoặc loại hình NEMT khác cần thiết về mặt y tế để nhận dịch vụ được bảo hiểm.

Quý vị cần trợ giúp từ lái xe đến và từ nơi ở, phương tiện hoặc nơi điều trị do tình trạng thể chất hoặc y tế.

Dịch vụ không được Medi-Cal bảo hiểm.

Chi phí đối với hội viên

Không mất chi phí vận chuyển khi được Anthem Blue Cross ủy quyền.

Báo cáo và giải quyết vấn đề

Có hai loại vấn đề quý vị có thể có với Anthem Blue Cross: Khiếu nại (hoặc phàn nàn) là khi quý vị có vấn đề với Anthem hoặc nhà cung cấp, hoặc với dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc điều trị quý vị nhận được từ một nhà cung cấp. Kháng cáo là khi quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về việc không bảo hiểm hoặc thay đổi các dịch vụ của quý vị. Quý vị có thể sử dụng quy trình than phiền và khiếu nại Anthem để cho chúng tôi biết về vấn đề của mình. Việc này không lấy đi bất kỳ quyền pháp lý và biện pháp khắc phục nào của quý vị. Chúng tôi sẽ không phân biệt đối xử hoặc trả đũa đối với quý vị vì đã phàn nàn với chúng tôi. Cho chúng tôi biết về vấn đề của quý vị sẽ giúp chúng tôi cải thiện dịch vụ chăm sóc cho tất cả hội viên. Quý vị luôn phải liên lạc trước với Anthem để cho chúng tôi biết về vấn đề của mình. Gọi cho chúng tôi từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối theo giờ Thái Bình Dương, Thứ Hai đến Thứ Sáu theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) để cho chúng tôi biết về vấn đề của quý vị. Việc này sẽ không lấy đi bất kỳ quyền pháp lý nào của quý vị. Đồng thời, chúng tôi sẽ không phân biệt đối xử hoặc trả đũa đối với quý vị vì đã phàn nàn với chúng tôi. Cho chúng tôi biết về vấn đề của quý vị sẽ giúp chúng tôi cải thiện dịch vụ chăm sóc cho tất cả hội viên. Nếu phàn nàn hoặc khiếu nại của quý vị vẫn không được giải quyết, hoặc quý vị không hài lòng với kết quả, quý vị có thể gọi Bộ Quản lý Chăm sóc Sức khỏe California (DMHC) theo số 1-888-HMO-2219 (TYY 1-877-688-9891).

10

Thanh tra viên Quản lý Chăm sóc Sức khỏe Medi-Cal thuộc Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe California (DHCS) cũng có thể trợ giúp. Họ có thể trợ giúp nếu quý vị gặp vấn đề về tham gia, thay đổi hoặc rời khỏi chương trình sức khỏe. Họ cũng có thể trợ giúp nếu quý vị chuyển đi hoặc có vấn đề về nhận Medi-Cal khi chuyển sang quận mới. Quý vị có thể gọi Thanh tra viên từ Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều theo số 1-888-452-8609. Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại với văn phòng điều kiện tham gia của quận về điều kiện tham gia Medi-Cal của quý vị. Nếu quý vị không chắc ai quý vị có thể nộp đơn khiếu nại cho ai, gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Khiếu nại

Khiếu nại (hoặc phàn nàn) là khi quý vị gặp vấn đề với Anthem hoặc không hài lòng với các dịch vụ quý vị nhận được từ Anthem Blue Cross hoặc nhà cung cấp. Không có giới hạn thời gian để nộp đơn khiếu nại. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại với chúng tôi bất kỳ lúc nào qua điện thoại, văn bản hoặc trực tuyến. Qua điện thoại: Gọi Anthem theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) từ 7 giờ sáng đến 7 giờ chiều, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu. Cung cấp số ID chương trình sức khỏe của quý vị, tên và lý do quý vị phàn nàn. Qua bưu điện: Gọi điện cho Anthem theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), và yêu cầu gửi mẫu cho quý vị. Khi quý vị nhận được mẫu, điền vào mẫu. Đảm bảo ghi tên, số ID chương trình sức khỏe và lý do quý vị khiếu nại. Cho chúng tôi biết điều gì đã xảy ra và như thế nào để chúng tôi có thể giúp quý vị. Gửi mẫu này về: Attn: Grievance Coordinator, Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box 60007 Los Angeles, CA 90060-0007 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) Phòng khám bác sĩ của quý vị sẽ có mẫu đơn khiếu nại. Trực tuyến: Truy cập trang web Anthem. Truy cập www.anthem.com/ca/medi-cal. Nếu quý vị cần đệ trình đơn khiếu nại, chúng tôi sẽ giúp quý vị. Chúng tôi có thể cung cấp các dịch vụ ngôn ngữ miễn phí. Gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Trong vòng năm ngày nhận được khiếu nại của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một lá thư cho quý vị biết chúng tôi đã nhận được. Trong vòng 30 ngày, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một lá thư khác cho quý vị biết cách chúng tôi giải quyết vấn đề của quý vị.

11

Nếu quý vị muốn chúng tôi đưa ra quyết định nhanh vì thời gian để giải quyết khiếu nại của quý vị sẽ khiến cuộc sống, sức khỏe hoặc khả năng của quý vị bị nguy hiểm, quý vị có thể yêu cầu xem xét cấp tốc (nhanh). Để yêu cầu xem xét cấp tốc, chỉ cần gọi chúng tôi theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận đơn khiếu nại của quý vị.

Kháng cáo

Kháng cáo khác với khiếu nại. Kháng cáo là yêu cầu Anthem Blue Cross xem xét và thay đổi quyết định chúng tôi đưa ra về bảo hiểm cho một dịch vụ yêu cầu. Nếu chúng tôi đã gửi cho quý vị một thư Thông báo Hành động (NOA) cho quý vị biết rằng chúng tôi đang từ chối, trì hoãn, thay đổi hoặc kết thúc một dịch vụ, và quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại. PCP cũng có thể nộp đơn khiếu nại cho quý vị với sự cho phép bằng văn bản của quý vị. Quý vị phải nộp đơn kháng cáo trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày ghi trên NOA chúng tôi đã nhận được. Nếu quý vị hiện đang được điều trị và quý vị muốn tiếp tục được điều trị, quý vị phải yêu cầu kháng cáo trong vòng 10 ngày theo lịch từ ngày NOA được gửi cho quý vị hoặc, trước ngày Anthem nói rằng dịch vụ sẽ dừng. Khi quý vị yêu cầu kháng cáo, vui lòng cho chúng tôi biết rằng quý vị muốn tiếp tục nhận dịch vụ. Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo qua điện thoại, qua thư hoặc trực tuyến: Qua điện thoại: Gọi Anthem theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) từ 7 giờ sáng đến 7 giờ chiều, giờ Thái Bình Dương từ Thứ Hai đến Thứ Sáu. Cung cấp tên, số ID chương trình sức khỏe và dịch vụ quý vị đang kháng cáo. Qua bưu điện: Gọi điện cho Anthem theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) và yêu cầu gửi mẫu cho quý vị. Khi quý vị nhận được mẫu, điền vào mẫu. Đảm bảo ghi tên, số ID chương trình sức khỏe và dịch vụ quý vị đang kháng cáo. Gửi mẫu này về: Attn: Grievance Coordinator, Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box 60007 Los Angeles, CA 90060-0007 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) Phòng khám bác sĩ của quý vị sẽ có mẫu đơn kháng cáo. Trực tuyến: Truy cập trang web Anthem. Truy cập www.anthem.com/ca/medi-cal. Nếu quý vị cần đệ trình kháng cáo, chúng tôi có thể giúp quý vị. Chúng tôi có thể cung cấp các dịch vụ ngôn ngữ miễn phí. Gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Trong vòng năm ngày nhận được kháng cáo của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một lá thư cho quý vị biết chúng tôi đã nhận được. Trong vòng 30 ngày, chúng tôi sẽ cho quý vị biết về quyết định kháng cáo.

12

Nếu quý vị hoặc bác sĩ muốn chúng tôi đưa ra quyết định nhanh vì thời gian để giải quyết kháng cáo của quý vị sẽ khiến cuộc sống, sức khỏe hoặc khả năng của quý vị bị nguy hiểm, qusy vị có thể yêu cầu xem xét cấp tốc (nhanh). Để yêu cầu xem xét cấp tốc, gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận đơn kháng cáo của quý vị.

Nên làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định kháng cáo

Nếu quý vị đã nộp đơn kháng cáo và nhận được thư từ Anthem Blue Cross cho quý vị biết rằng chúng tôi vẫn không thay đổi quyết định, hoặc quý vị chưa từng nhận được thư thông báo cho quý vị biết về quyết định đó và đã qua 30 ngày, quý vị có thể:

Yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang từ DSS và một thẩm phán sẽ xét duyệt trườnghợp của quý vị.

Yêu cầu Xét duyệt Y khoa Độc lập (IMR) từ DMHC, và một cán bộ xét duyệt bênngoài không phải là một phần của Anthem sẽ xét duyệt trường hợp của quý vị.

Quý vị sẽ không phải thanh toán cho Điều trần cấp Tiểu bang hoặc IMR.

Quý vị có thể yêu cầu cả Điều trần cấp Tiểu bang và IMR cùng lúc. Quý vị cũng có thể yêu cầu một cái trước một cái sau để xem liệu nó có giải quyết được vấn đề của quý vị hay không. nếu quý vị yêu cầu IMR trước nhưng không đồng ý với quyết định đó, quý vị vẫn có thể yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang sau đó. Nhưng nếu quý vị yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang trước, và điều trần đã diễn ra thì quý vị không thể yêu cầu IMR. Trong trường hợp này, Điều trần cấp Tiểu bang có quyết định cuối cùng.

Các phần bên dưới sẽ cung cấp cho quý vị thêm thông tin về cách yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang hoặc IMR.

Xét duyệt Y khoa Độc lập (IMR)

IMR là khi một cán bộ xét duyệt bên ngoài không liên quan đến chương trình sức khỏe xét duyệt trường hợp của quý vị. Nếu quý vị muốn IMR, trước tiên quý vị phải nộp đơn kháng cáo với Anthem. Nếu quý vị không nhận được tin từ chương trình sức khỏe của quý vị trong vòng 30 ngày theo lịch, hoặc nếu quý vị không hài lòng với quyết định của chương trình sức khỏe, thì quý vị có thể yêu cầu IMR. Nếu quý vị muốn IMR trong vòng sáu tháng kể từ ngày gửi thông báo cho quý vị biết về quyết định kháng cáo.

Quý vị có thể được IMR ngay mà không phải nộp đơn kháng cáo trước. Điều này trong trường hợp sức khỏe của quý vị đang trong tình trạng nguy hiểm ngay lập tức hoặc yêu cầu đã bị từ chối vì điều trị được coi là thử nghiệm hoặc nghiên cứu.

13

Đoạn bên dưới sẽ cung cấp cho quý vị thông tin về cách yêu cầu IMR. Lưu ý rằng thuật ngữ “khiếu nại” đang nói về cả “phàn nàn” và “kháng cáo”. Bộ Điều quản Chăm sóc Sức khỏe Tiểu bang California đảm trách việc điều phối các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu quý vị có than phiền về chương trình sức khỏe của mình, trước hết quý vị nên gọi chương trình sức khỏe của quý vị 1-800-407-4627 hoặc (TTY 1-888-757-6034 hoặc 711) và sử dụng quy trình phàn nàn của chương trình sức khỏe của quý vị trước khi liên hệ với bộ. Việc sử dụng thủ tục than phiền này sẽ không cấm quý vị được sử dụng bất kỳ quyền hoặc giải pháp pháp lý nào có thể có mà quý vị có thể sử dụng. Nếu quý vị cần trợ giúp về than phiền liên quan đến một trường hợp cấp cứu, than phiền vẫn chưa được giải quyết thỏa đáng bởi chương trình chăm sóc sức khỏe của quý vị, hoặc một than phiền vẫn chưa được giải quyết sau hơn 30 ngày, quý vị có thể gọi điện đến bộ để được trợ giúp. Quý vị cũng có thể hội đủ điều kiện được Xét duyệt Y khoa Độc lập (IMR). Nếu quý vị đủ tiêu chuẩn xin IMR, quy trình IMR sẽ xem xét công bằng các quyết định y tế của chương trình sức khỏe về tính cần thiết của dịch vụ hoặc biện pháp điều trị được đề nghị, quyết định bảo hiểm cho các việc điều trị mang tính chất thí nghiệm hoặc nghiên cứu và tranh chấp về thanh toán cho dịch vụ cấp cứu hoặc khẩn cấp cần thiết. Bộ cũng có một số điện thoại miễn phí (1-888-HMO-2219) và một đường dây TDD (1-877-688-9891) dành cho người khiếm thính và khiếm ngôn. Trang web internet của bộ, http://www.hmohelp.ca.gov, có các biểu mẫu khiếu nại, biểu mẫu đơn IMR và các hướng dẫn trực tuyến.

Điều trần cấp Tiểu bang

Điều trần cấp Tiểu bang là cuộc họp với những người từ DSS. Một thẩm phán sẽ giúp giải quyết vấn đề của quý vị. Quý vị chỉ có thể yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang nếu quý vị đã nộp đơn kháng cáo với Anthem Blue Cross và quý vị vẫn không hài lòng với quyết định này, hoặc nếu quý vị chưa nhận được quyết định kháng cáo sau 30 ngày. Nếu quý vị muốn Điều trần cấp Tiểu bang trong vòng 120 ngày kể từ ngày gửi thông báo cho quý vị biết về quyết định kháng cáo. PCP của quý vị có thể yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang cho quý vị khi được quý vị cho phép bằng văn bản và nếu người đó nhận được phê duyệt từ DSS. Quý vị cũng có thể gọi DSS để yêu cầu Tiểu bang phê duyệt yêu cầu của PCP cho Điều trần cấp Tiểu bang. Quý vị có thể yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang qua điện thoại. Qua điện thoại: Gọi Bộ phận Phản hồi Công DSS theo số 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-8349). Qua bưu điện: Điền vào mẫu được cung cấp cùng với thông báo giải quyết kháng cáo. Gửi đến: California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243, MS 09-17-37 Sacramento, CA 94244-2430

14

Nếu quý vị cần trợ giúp yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang, chúng tôi sẽ giúp quý vị. Chúng tôi có thể cung cấp các dịch vụ ngôn ngữ miễn phí. Gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Tại phiên điều trần, quý vị sẽ thuộc phía quý vị. Chúng tôi thuộc phía chúng tôi. Có thể mất tới 90 ngày để thẩm phán ra quyết định về trường hợp của quý vị. Anthem phải theo dõi quyết định của thẩm phán. Nếu quý vị muốn DSS đưa ra quyết định nhanh vì thời gian đợi Điều trần cấp Tiểu bang sẽ khiến cuộc sống, sức khỏe hoặc khả năng của quý vị hoàn toàn bị nguy hiểm, quý vị hoặc PCP của quý vị có thể liên hệ DSS và yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang cấp tốc (nhanh). DSS phải đưa ra quyết định không muộn hơn ba ngày làm việc sau khi nhận được yêu cầu của quý vị.

Gian lận, lãng phí và lạm dụng

Nếu quý vị nghi ngờ một nhà cung cấp hoặc một người nhận Medi-Cal đã gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng, quý vị có quyền báo cáo. Gian lận, lãng phí và lạm dụng của nhà cung cấp bao gồm:

Làm giả các hồ sơ y tế

Kê đơn thuốc nhiều hơn mức cần thiết về mặt y tế

Cung cấp nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe hơn cần thiết về mặt y tế

Ghi hóa đơn cho các dịch vụ không được cung cấp

Lập hóa đơn các dịch vụ chuyên nghiệp khi chuyên gia không thực hiện dịch vụ

Gian lận, lãng phí và lạm dụng bởi một người hưởng lợi bao gồm:

Cho mượn, bán hoặc đưa một thẻ ID chương trình sức khỏe hoặc Thẻ Nhận dạng Quyền lợi Medi-Cal (BIC) cho người khác

Được điều trị hoặc nhận thuốc tương tự hoặc cùng loại từ nhiều nhà cung cấp

Đến phòng cấp cứu gần nhất nếu không trong trường hợp cấp cứu

Sử dụng số An sinh Xã hội hoặc số ID chương trình sức khỏe của người khác

Để báo cáo gian lận, lãng phí và lạm dụng, viết tên, địa chỉ và số ID của người đã gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng. Cung cấp càng nhiều thông tin càng tốt về người đó, chẳng hạn như số điện thoại hoặc chuyên khoa nếu đó là nhà cung cấp. Cho biết ngày xảy ra sự việc và bản tóm tắt chính xác những gì đã xảy ra. Gửi báo cáo đến: Carl Reinhart, Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box 964 Woodland Hills, CA 91365 1-888-231-5044