הגישה ל

Vertigo

דר' הדסה כהן לולב3/2008

?=סחרחורת

תלונות 54%=תחושה שגויה של תנועה- ורטיגו•סחרחורת ברפואה ראשונית

•Lightheadednessסיחרור =

= טרום התעלפות= תחושת פרה-סינקופה•עילפון

•Dysequilibriumחוסר יציבות =

אבחנה מבדלת של ורטיגו

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

אבחנה מבדלת של ורטיגוcentral vestibular

causes

Cerebellopontine angletumor

Cerebrovascular diseasesuch as TIA CVA

Migraine

Multiple sclerosis

סיבות אחרות

Cervical vertigo

Drug-induced vertigo

Psychological

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

אבחנה מבדלת של ורטיגו

93%

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

אבחנה מבדלת של ורטיגו

דלקת של העצב הווסטיבולרי הנגרמת

.מזהום נגיפי

לעיתים קרובות נקראת גם באופן שגוי לברינטיטיס וירלית או לברינטיטיס

חריפה

peripheral vestibular causesAcute labyrinthitisAcute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)CholesteatomaHerpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)Ménière's disease (Ménière's syndrome, OtosclerosisPerilymphatic fistula

אבחנה מבדלת של ורטיגוארועים חולפים של וורטיגו

הנגרמים מגירוי התחושה הווסטיבולרית ע"י קנליט

40פוגע במטופלים מגיל בד"כ

בנשים מבגברים2שכיח פי

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease

(Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

אבחנה מבדלת של ורטיגו

ארועים חוזרים של ורטיגו,איבוד שמיעה

וטינטון, או תחושת מלאות באוזן,

הנגרמים מעליה בנפח הנוזל

האנדולמפטי בתעלות הסמיצירקולריות

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

אבחנה מבדלת של ורטיגו

נגע דמוי ציסטי עם משקעי קרטין, מערב את האוזן

התיכונה והמסטואיד

נגעים שלפוחייתים באוזן הנגרמים מרה-אקטיבציה

VZV של

גדילת עצם לא תקינה באוזן התיכונה הפוגעת בתנועתיות עצמות

השמעחיבור בין האוזן התיכונה

לפנימית, נגרם עקב טראומה אוexcessive straining

דלקת של הלבירינט באוזן הפנימית, הנגרמת מזיהום חידקי או נגיפי

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

אבחנה מבדלת של ורטיגוcentral vestibular

causesCerebellopontine angletumor

Cerebrovascular diseasesuch as TIA CVA

Migraine

Multiple sclerosis

סיבות אחרות

Cervical vertigo

Drug-induced vertigo

Psychological

Vestibular schwannoma (i.e., acoustic neuroma) infratentorial ependymoma, brainstem glioma, medulloblastoma, or neurofibromatosis

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

אבחנה מבדלת של ורטיגוcentral

vestibular causes

Cerebellopontine angletumor

Cerebrovascular diseasesuch as TIA CVA

Migraine

Multiple sclerosis

סיבות אחרות

Cervical vertigo

Drug-induced vertigo

Psychological

הגישה ל

Vertigo

אנמנזה- הכי אחי

האם ורטיגו או סחרחורת אחרת?•

מרכזי או היקפי? מתי קורה?•

כמה זמן נמשך?

מה מעורר?

תסמינים נלווים

כמה זמן נמשך הורטיגו

סיבות היקפיות: הפרעה בתפקוד וסטיבולרי,שלב שניות:מתקדם של וסטיבוליטיס חריפה, שלב מתקדם של מחלת

מנייר

שניות עד דקות :ספורות

דקות עד :שעה מנייר, פיסטולה פרי למפטית מחבלה או ניתוח, שעות:

מיגרנה, אקוסטיק נאוירומה

שלב מוקדם של וסטיבולר נאוריטיס, ארוע מוחי, ימים:מגרנה, תרשת נפוצה

פסיכוגני )ורטיגו קבוע ללא שיפור(שבועות:

פיסטולה פרי , BPPVלמפטית

TIA פיסטולה פרי למפטית,

?מה מעורר לברינטיטיס חריפה, שינוי בתנוחת הראש:•

BPPV ,גידולים בזווית הצרבלו-פונטיין ,MS ,פיסטולה פרי למפטית.

, ארוע מוחי, acute vestibulat neuritis ספונטני:•MSמנייר, מיגרנה,

URTI: acute vestibulat neuritisלאחר •

גורמים נפשיים, מיגרנהמתח:•

הרפס זוסטר דיכוי חיסוני)תרופות/קשישים/מתח(:•

שינוי בלחץ באוזן, חבלת ראש, מאמץ חריג, רעש:•פיסטולה פרי למפטית

תסמינים נלווים

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

תחושת מלאות באוזןcentral vestibular

causes

Cerebellopontine angletumor- acoustic neuroma

Cerebrovascular diseasesuch as TIA CVA

Migraine

Multiple sclerosis

סיבות אחרות

Cervical vertigo

Drug-induced vertigo

Psychological

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

כאב באוזן או במסטואידcentral vestibular

causes

Cerebellopontine angletumor- acoustic neuroma

Cerebrovascular diseasesuch as TIA CVA

Migraine

Multiple sclerosis

סיבות אחרות

Cervical vertigo

Drug-induced vertigo

Psychological

דלקת אוזן תיכונה

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

חולשה בשרירי הפניםcentral vestibular

causes

Cerebellopontine angletumor- acoustic neuroma

Cerebrovascular diseasesuch as TIA CVA

Migraine

Multiple sclerosis

סיבות אחרות

Cervical vertigo

Drug-induced vertigo

Psychological

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

ממצאים נוירולוגים פוקליםcentral vestibular

causes

Cerebellopontine angletumor- acoustic neuroma

Cerebrovascular diseasesuch as TIA CVA

Migraine

Multiple sclerosis

סיבות אחרות

Cervical vertigo

Drug-induced vertigo

Psychological

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

כאב ראשcentral vestibular

causes

Cerebellopontine angletumor- acoustic neuroma

Cerebrovascular diseasesuch as TIA CVA

Migraine

Multiple sclerosis

סיבות אחרות

Cervical vertigo

Drug-induced vertigo

Psychological

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

ירידה בשמיעהcentral vestibular

causes

Cerebellopontine angletumor- acoustic neuroma

Cerebrovascular diseasesuch as TIA CVA

Migraine

Multiple sclerosis

סיבות אחרות

Cervical vertigo

Drug-induced vertigo

Psychological

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

חוסר יציבותcentral vestibular

causes

Cerebellopontine angletumor- acoustic neuroma

Cerebrovascular diseasesuch as TIA CVA

Migraine

Multiple sclerosis

סיבות אחרות

Cervical vertigo

Drug-induced vertigo

Psychological

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

פוטופוביה, פונופוביהcentral vestibular

causes

Cerebellopontine angletumor- acoustic neuroma

Cerebrovascular diseasesuch as TIA CVA

Migraine

Multiple sclerosis

סיבות אחרות

Cervical vertigo

Drug-induced vertigo

Psychological

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

טיניטוסcentral vestibular

causes

Cerebellopontine angletumor- acoustic neuroma

Cerebrovascular diseasesuch as TIA CVA

Migraine

Multiple sclerosis

סיבות אחרות

Cervical vertigo

Drug-induced vertigo

Psychological

בדיקה גופנית )אין מנוס(

בדיקת ראש צוואר•

בדיקה נוירולוגית•

בדיקה קרדיווסקולרית•

בדיקה נוירולוגית

עצבים קרניאלים: שיתוק•

ירידה סנסרו-נאורלית בשמיעה•

נסטגמוס•

ניסטגמוס

ניסטגמוס אופקי וסיבובי, ורטיגו פריפרי:•פוחת בקיבוע המבט , חולף תוך ימים, אינו

משנה כיוון עם שינוי המבט מצד לצד.

אופקי טהור, אנכי, או סיבובי, ורטיגו מרכזי:•לא מעוכב בקיבוע המבט, יכול להמשיך

שבועות עד חודשים, יכול לשנות כיוון עם הסטת המבט לכיוון השלב המהיר של

הניסטגמוס

בדיקה נוירולוגית

עצבים קרניאלים: שיתוק•

ירידה סנסרו-נאורלית בשמיעה•

נסטגמוס•

יציבות : בורטיגו פריפריאלי יש הפרעה, אך •החולה מסוגל ללכת. בחולים עם ורטיגו מרכזי

חוסר היציבות חמור יותר ולעיתים קרובות המטופל אינו מסוגל ללכת, ואפילו לא לעמוד

בלי ליפול.

בדיקה נוירולוגית

עצבים קרניאלים: שיתוק•

ירידה סנסרו-נאורלית בשמיעה•

נסטגמוס•

יציבות•

רומברג- לא ממש מועיל•

בדיקה נוירולוגית

עצבים קרניאלים: שיתוק•

ירידה סנסרו-נאורלית בשמיעה•

נסטגמוס•

יציבות•

רומברג•

•Dix Hallpike maneuver

Dix Hallpike maneuver

וערך מנבא 83%יעיל מאוד, ערך מנבא חיובי של •. בחזרות על המבחן BPPV לאבחנת 52%שלילי של

התסמינים נחלשים בורטיגו פריפרי, ופחות בורטיגו מרכזי. השילוב של מבחן דיקס הלפייק חיובי ואנמנזה

של ורטיגו או הקאה מרמז על הפרעה וסטיבולרית היקפית. אם המבחן מעורר ניסטגמוס ורטיקלי טהור )בד"כ כלפי מטה(, או נסטגמוס סיבובי ללא תקופה לטנטית של שניות ספורות לפחות, ואינו פוחת עם

חזרות על המבחן –מרמז על סיבה היקפית לורטיגו, כגון גידול בגומה האחורית או דימום.

                                                               

FIGURE 2. To perform the Dix-Hallpike maneuver, the patient initially sits upright. The examiner should warn the patient that the maneuver may provoke vertigo. The examiner turns the patient's head 30 to 45 degrees to the side being tested (A). The patient keeps his or her eyes open and focused on the examiner's eyes or forehead. Then, as the examiner supports the patient's head, the patient quickly lies supine (within two seconds), allowing the neck to hyperextend slightly and hang off the edge of the examining table 20 to 30 degrees past horizontal (B). After a two- to 20-second latent period, the onset of torsional upbeat or horizontal nystagmus denotes a positive test for benign paroxysmal positional vertigo. The episode can last 20 to 40 seconds. Nystagmus changes direction when the patient sits upright again.Information from references 1, 3, and 19.

בדיקת ראש צוואר

בדיקת אזניים עם אוטוסקופ )שלפוחיות = •רמזי-הנט, כולסטאטומה(

בדיקת ראש צוואר

בדיקת אזניים עם אוטוסקופ •

(ורטיגו או ניסטגמוס Hennebertסימן ע"ש •שנגרם ע"י לחץ על הטרגוס ותעלת השמע

החיצונית= פיסטולה פרי למפטית(

בדיקת ראש צוואר

בדיקת אזניים עם אוטוסקופ •

Hennebertסימן ע"ש •

ואלסלבה- עלול לגרום לורטיגו במטופלים עם •פיסטולה פרי לימפטית

בדיקה קרדיווסקולרית

שינויים אורטוסטטים בל"ד ודופק- בעיה •אוטונומית או התייבשות

מעבדה

אלקט',גלוקוז, ס"ד, ת.תריס- מזהים אתיולוגיה • מהמטופלים. יש לבצעם רק כשיש 1%רק ב

סימנים למחלה אחרת.

אודיומטריה עוזרת לאבחן מחלת מנייר•

רנטגן

יש לשקול הדמיה בחולים עם ורטיגו וסימנים •, או ירודה CVנוירולוגים, בחולים עם גורמי סיכון

פרוגרסיבית,חד צדדית בשמיעה.•MRI עדיף על CT לברור ורטיגו בשל ההדגמה )..(

הטובה יותר של הגומה האחורית , שם ממוקמים הנגעים של רוב המחלות הנוירולוגיות הגורמות

לורטיגו.•MRIלגומה אחורית יעילים לאבחון או אנגיוגרפיה

, VBIהפרעות וסקולריות הגורמות לורטיגו, כמו טרומבוזיס או אי ספיקה של עורקים בגומה אחורית,

subclavian steal synו

הדמיה נוירולוגית יכולה לשלול זיהום חיידקי •משמעותי, גידולים, או מומים התפתחותיים-

אם יש תסמינים מכוונים לאבחנות הנ"ל

רנטגן

אבחנת ורטיגו

הטיפול בורטיגו

עקרונות כללים- טיפול תרופתי

תרופות יעילות לטיפול בורטיגו הנמשך שעות •עד ימים.

היות BPPVתרופות אינן יעילות בד"כ לטיפול ב•וההתקפים נמשכים בד"כ פחות מדקה

ורטיגו שנמשך יותר מימים ספורים נגרם בד"כ •ע"י פגיעה וסטיבולרית קבועה )אוטם(- יש

להפסיק טיפול תרופתי ע"מ לאפשר הסתגלות למסרים הווסטיבולרים החדשים

תרופות

אניטיהיסטמין:סטונרון, טרבמין,•

היסטמינרגי: אגיסרק•

אנטיכולינרגי: מדבקות סקופלמין•

פנותיאזידים: פנרגאן•

תרגילי שיקום וסטיבולרי

תרגילים המאמנים את המוח להשתמש •בסימנים ויזואלים ופרופריוצפטיבים

אלטרנטיביים על מנת לשמול על היציבות.

המטופל צריך לחוות את הוורטיגו על מנת •שהמוח יסתגל למצב הווסטיבולרי החדש

לאחר ייצוב מטופל עם ורטיגו אקוטי, יש •להפחית ככל הניתן טיפול תרופתי ע"מ לאפשר

למוח להסתגל לקלט הוסטיבולרי החדש

Step 1First, you move from a sitting to a reclining position. Your doctor will help extend your head over the edge of the table at a 45-degree angle.

Step 2Next, with your head still extended over the edge of the table, your doctor will prompt you to turn your head to the right about 90 degrees.

Step 3Next, you roll onto your side. Your head should be slightly angled while you look down at the floor.

Step 4Finally, you return carefully to a sitting position and then tilt your head down.After the procedure, you must keep your head upright for 48 hours, even as you sleep. This allows time for the particles floating in your vestibular labyrinth to settle into your utricle or be reabsorbed by your body fluids. You may need to wear a neck collar to prevent tilting your head. It may be necessary to repeat the procedure several times.

BPPV

טיפול תרופתי אינו מומלץ•

הוורטיגו משתפר עם תימרון הראש כך •שהקנליטים יחזרו לקונכיה

VESTIBULAR NEURONITIS AND LABYRINTHITIS

נחשב למחלה וירלית•

חולף ללא טיפול תוך ימים עד שבועות ספורים•

הטיפול מתמקד בהקלת התסמינים ע"י •תרופות ותרגילי שיקום וסטיבולרי

Ménière's disease

הטיפול הוא הפחתת הלחץ האנדולימפתי•

גר' ליום( ומשתנים 1-2דיאטה דלת מלח)•)דיזותיאזיד( משפרים את הוורטיגו , אך אינם

משפיעים על הירידה בשמיעה והטינטון

בחולים עם מחלה קשה ועמידה לטיפול ניתן •לעשות ניתוח שנט אנדולימפתי לדקומפרסיה

VASCULAR ISCHEMIA

טיפול בגורמי סיכון•

אספרין/ פלאביקס/ קומדין•

לאחר התייצבות המחלה וייצוב החולה-תרגילי •שיקום וסטיבולרי

peripheral vestibular causes

Acute labyrinthitis

Acute vestibular neuronitis (vestibular neuritis)*

Benign positional paroxysmal vertigo (benign positional vertigo)

Cholesteatoma

Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

Ménière's disease (Ménière's syndrome,

Otosclerosis

Perilymphatic fistula

אבחנה מבדלת של ורטיגוcentral vestibular

causes

Cerebellopontine angletumor

Cerebrovascular diseasesuch as TIA CVA

Migraine

Multiple sclerosis

סיבות אחרות

Cervical vertigo

Drug-induced vertigo

Psychological

THE END