UNIVERSIDAD

TÉCNICA DE

BABAHOYO

PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO: DG. TRAUMA TORÁXICO.

Docente: Lic.: Shirley Olaya.

RESPONSABLE: Danny Reyes

1er Semestre “F”

FEBRERO - 2015

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ÍNDICE

Tabla de Contenido.INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................3

OBJETIVOS.....................................................................................................................................3

FAMILIOGRAMA Y ECOMAPA.....................................................................................................3

MARCO TEÓRICO..........................................................................................................................4

DIAGNÓSTICO:...............................................................................................................................4

TRAUMA TORÀCICO.....................................................................................................................4

REPORTES DE ENFERMERIA Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS.........................................9

EXÁMENES DE LABORATORIO...............................................................................................17

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INTRODUCCIÓN.

El paciente con trauma torácico, por su condición de salud necesita de una serie

de cuidados y atenciones que van a conseguir evitarle gran cantidad de

complicaciones. Su recuperación adecuada se conseguirá fácilmente con los

cuidados de enfermería brindados, ya que estos son importantes para mejorar su

salud.

El estudio de caso se lo realiza con el fin de realizar un análisis exhaustivo de la

evolución del paciente luego de que ha recibido cuidados de enfermería y la

manera como estos han ayudado en su recuperación , se analiza la condición de

salud y si estos cuidados fueron o no adecuados.

OBJETIVOS.

Conocer el diagnóstico del paciente para realizar un estudio de caso y

planificar cuidados de enfermería para mejorar su condición de salud.

Investigar las patologías que presenta el usuario.

Analizar su estado de salud y como ha ido mejorando con el tratamiento y

cuidados de enfermería.

Realizar una evaluación de su condición de salud.

FAMILIOGRAMA Y ECOMAPA

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MARCO TEÓRICO.

DIAGNÓSTICO: TRAUMA TORÀCICO.

Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo torácico es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte después de un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal.

Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino.

NEUMOTORAX.

Definición:

Es cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax que producirá un daño

en las estructuras sólidas y partes blandas comprendidas en la caja torácica.

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DRENAJE TORÁCICO.

Definición:

Es una técnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad

pleural de la presencia anómala de aire o líquido excesivo restaurando así, la

presión negativa necesaria para una adecuada expansión pulmonar.

OBJETIVOS.

• Facilitar la remoción de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el

mediastino.

• Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural mediante el uso de

una trampa de agua.

• Restaurar la presión negativa del espacio pleural.

• Promover la re expansión del pulmón colapsado, mejorando su ventilación y

perfusión.

• Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.

Procedimiento.

• Explicar el procedimiento al paciente.

• Lavado higiénico de manos.

• Apertura de la unidad estéril y descartable de drenaje torácico.

• Colocación de guantes estériles.

• Retirar la protección de la cámara bajo trampa de agua y rellenar con

agua estéril hasta el nivel de 2 cm. 

• Ayudar al paciente a colocarse en posición: en Semi-Fowler y

ligeramente lateralizado para acceder al 4º-6º espacio intercostal

sobre línea media axilar si lo que se pretende es drenar líquidos

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ya que por efecto de la gravedad tenderán a acumularse en la base del

pulmón.

• Desinfección de la piel circundante al punto de inserción.

• Administración de anestesia local.

•  Inserción y apertura para la colocación del tubo o catéter.

• Fijación  o sutura del catéter torácico a la piel.

• Aplicar un vendaje con gasas estériles colocadas por debajo del tubo

torácico y por encima protegiendo el punto de inserción.

• Fijación del apósito a la piel con apósito adhesivo no poroso.

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• Saturación de la herida.

• Fijación de seguridad del tubo del paciente del sistema de drenaje al

costado.

• Expansión del pulmón mediante el insentivómetro para desplegar el aire

que se ingreso por la herida.

• Valoración del drenaje de aire (se escuchará el sonido) o líquido en el

momento de la conexión.

Cuidados De Enfermería:

• Evaluar las constantes vitales y función respiratoria del paciente.

• Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje

torácico.

• Valorar y registrar la cantidad de líquido drenado y sus

características.

• Garantizar una manipulación aséptica y segura del tubo o catéter

torácico así como, de la unidad de drenaje.

• Se retirara el catéter torácico una vez que se haya producido la re expansión

pulmonar o el drenaje haya disminuido a menos de 20-50 ml. /día.

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COMPLICACIONES.

• Neumotórax, por la punción accidental del pulmón.

• Hemotórax, por la laceración de los vasos intercostales.

• Lesión del nervio intercostal, con dolor local persistente.

• Enfisema subcutáneo, si la piel no queda bien cerrada alrededor del punto de

inserción.

KARDEX

LACTATO RINGER.Están indicadas en mantenimiento de volumen circulante, en pacientes con

pérdidas patológicas que requieren de aporte calórico y electrolítico: hemorragia

quirúrgica o traumática, deshidratación, vómito, hiperhidrosis, insuficiente ingestión

de líquidos.

RANITIDINA.Anti ulceroso

Ulcera duodenal, Ulcera gástrica.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Mastocitosis.

Reduce las complicaciones derivadas de la aspiración del contenido ácido del

estómago.

METOCLOPRAMIDA. Esta indicado en náuseas y vómitos producidos por diversos trastornos

gastrointestinales. Se utiliza también para tratar el reflujo gastroesofàgico y la

gastroparesia diabética.

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KETOROLACO.Usado como analgésico, antipirético, y antiinflamatorio, se usa en casos de

dolores agudos de intensidad moderada a severa. Su mejor efecto se ve en

dolores nociceptivos y con un importante componente inflamatorio

TRAMAL.Es un analgésico moderadamente narcótico, usado para el dolor Moderado a

severo, tanto agudo como crónico

CEFTRIAXONA.Es un antibiótico cefalosporìnico de tercera generación, de acción antibacteriana al

inferir con la síntesis de la pared celular bacteriana impidiendo su división y

crecimiento.

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REPORTES DE ENFERMERIA Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS.

DATOS DE IDENTIFICACIÒN.

NOMBRE: Cesar Cueva Cedeño.

HCL: 76932

CAMA: 313 A

SERVICIO: H2

SEXO: masculino

EDAD: 26 Años

LUGAR DE NACIMIENTO: Guayas, Guayaquil

OCUPACIÓN: SUBT. De Policía Nacional.

27-01-2015

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Nota de Ingreso:

EA: El pcte refiere que presenta herida por arma blanca en segundo espacio

intercostal derecho línea media clavicular por lo que acude a esta casa de salud.

S.V: TA; 120/60, SO2 92%.

Pte. en estado etílico presenta herida en segundo espacio intercostal derecho,

línea media clavicular, abdomen suave depresible no doloroso.

Extremidades normales.

Pulsos presentes.

PRESCRIPCIONES.

Ingreso: Cirugía

C.S.V. + SO2 c/2h.

L.R. 1000 cc I.V. c/12h

Ketorolaco 60 g STAT

Rx Tórax

BH, QS, TP, TTP.

Valoración por cirugía general

Ranitidina IV c/12h

Metoclox 10g iv STAT

ANAMNESIS.

• DATOS DE FILIACION: Paciente masculino de 26 años de edad, mestizo,

nacido en Guayaquil y residente en Guayaquil, soltero, instrucción superior

incompleta (séptimo semestre), ocupación Subt. Policía Nacional, católico.

• M.C: Herida en Tórax anterior

• E.A: Paciente refiere que hace +/- 9 horas se encontraba en estado etílico salía

de discoteca en compañía de la enamorada, `son agredidos físicamente por 5

personas (3 hombres, 2 mujeres) a pcte. le ocasionan una herida confusa

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cortante en tórax antero superior derecho, inmediatamente presenta sangrado

en moderada cantidad, diez minutos mas tarde presenta disnea de mediano

esfuerzo

• APP: Orquidopexia en la infancia, apendicetomía complicada.

• HABITOS: Alimentación 4-5 v/día, micción 3 v/ día, defecación 2 v/día, micción

4v/ dìa alcohol 1 v/mes sin llegar a la embriaguez, tabaco 1-2 unidades/ día.

• AF: Abuela materna cáncer gástrico terminal

EXAMEN FÍSICO.

T/A: 100/70 F.C: 88 x´ F.R: 22x´ T. 36.3ºC PESO: 68 Kg Talla:1.80 cm

FACIES: Cianóticas

BOCA: Mucosas orales secas, lengua rosada sin presencia de saburra

TORAX: Pulmones MV disminuido en àpix derecho

ABDOMEN: Suave depresible, no doloroso a la palpación.

DIAGNOSTICO: Trauma Torácico penetrante por arma blanca

FACIES: Cianóticas

BOCA: Mucosas orales secas, lengua rosada sin presencia de saburra

TORAX: Pulmones MV disminuido en àpix derecho

ABDOMEN: Suave depresible, no doloroso a la palpación.

DIAGNOSTICO: Trauma Torácico penetrante por arma blanca

REPORTE DE ENFERMERIA.

27-01-2015

Paciente de 26 años , sexo masculino, acude a esta casa de salud ambulatorio,

consiente, con herida corto punzante en región clavicular derecho refiere producto

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de agresión , realiza valoración por parte del residente, se canaliza vía con L.R.

mas indicación prescrita pendiente realizan RX de tórax

T/A: 100/70 F.C: 88 x´ F.R: 22x´ T. 36.3ºC

27-01-2015

Paciente consiente, orientado en tiempo y espacio, facies pálidas mucosas orales

secas, apósito de herida limpia y seca, refiere leve dolor de herida, abdomen

suave depresible no doloroso a la palpación, vía permeable pendiente, Rx y

examen.

TRATAMIENTO MÉDICO.

• Edad 26 años

• Dg: Trauma penetrante de tórax

por arma blanca

• DIC: Neumotórax

• S: asintomático

• O: T/A=110/60 FC=88 x’ FR=22x’

Tº= 36.3C.

• Piel caliente normal

• CP: Rs Cs Rs + MV disminuye en

CP derecho, abdomen suave,

depresible no doloroso

• RHA (+) Ext. normales

• A: Estable

PRESCRIPCIONES

• N.P.O

• C.S.V c/4h

• Lactato de Ringer 1000 cc I.V c/8

h

• Ranitidina 50mg IV c/12h

• ketorolaco 60 mg IV c/8h

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27-01-2015

• Edad 26 años

• DH: 2

• Neumotórax

• Pcte al momento refiere dolor a nivel

de la herida, a febril, hidratado,

pulmón MV disminuye.

• CP normal

• Abdomen suave, depresible no

doloroso a la palpación

PRESCRIPCIONES

• Dieta blanda

• C.S.V

• Lactato de Ringer 1000 cc I.V c/12

h

• ketorolaco 60 mg IV c/8h

• Ceftriaxona 100 mg VO c/6h.

REPORTE DE ENFERMERIA.

28-01-2015

Paciente en la mañana en reposo, facies pálidas, mucosas orales húmedas,

se coloco tubo torácico sin complicaciones. SV normales, vía periférica

permeable, diuresis 2 micciones 0 deposiciones.

28-01-2015

Paciente en la tarde pasa quejambroso facies pálidas, abdomen suave

depresible no doloroso a la palpación, torácico permeable, persiste dolor a

nivel de tórax, vía periférica permeable,

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TRATAMIENTO MÉDICO.

28-01-2015

• Pcte 26 años

• Dg Trauma penetrante en tórax por

arma blanca.

• Pcte al momento presenta dolor tipo

opresivo en pulmón derecho

PRESCRIPCIONES

• Dieta blanda

• C.S.V

• Ambulatorio

• Incontinuidad 19 min c/ h.

• Lactato de Ringer 1000 cc I.V c/12 h

• ketorolaco 60 mg IV c/8h

• Ceftriaxona 100 mg VO c/6h.

28-01-2015

• Pcte. masculino de 26 años

• DH: 3

• Neumotórax

• Pcte al momento estable, refiere

dolor a nivel del pulmón, tórax

derecho, a febril, hidratado, pulmón

MV disminuyendo en CP derecho.

• Abdomen suave, depresible no

doloroso a la palpación

PRESCRIPCIONES

• Dieta general

• C.S.V

• Control y cuidado al tubo torácico.

• Ambulatorio

• Incontinuidad 10 min c/ h.

• Lactato de Ringer 1000 cc I.V c/24 h

• ketorolaco 60 mg IV c/8h

• Tramal 70g IV STAT c/8h.

• Metoclopramida 1 amp. STAT c/8h.

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REPORTE DE ENFERMERIA.

28-01-2015

• Paciente en la noche pasa tranquilo, con moderado dolor a nivel del tubo

torácico el mismo que esta permeable con la que no elimina Saturación de

Oxigeno 92%, abdomen suave depresible no doloroso a la palpación realiza

1miccion 1 deposición.

29-01-2015

Paciente en la mañana pasa tranquilo, a febril, hidratado, consiente, orientado en

tiempo, espacio y persona, facies semipálidas, mucosas orales semihúmedas,

refiere dolor a nivel de herida de tórax, abdomen suave depresible no doloroso a la

palpación realiza 1miccion

T/A=120/100 FC=64 x’ FR=21x’ Tº= 36C

29-01-2015

• Paciente en la tarde pasa tranquilo, presenta facies normales, mucosas orales

semihúmedas, refiere leve dolor a nivel de herida de tórax, abdomen suave

depresible no doloroso a la palpación, realiza 3 micciones y 0 deposiciones.

TRATAMIENTO MÉDICO.

29-01-2015

• Pte 24 años

• Dg Trauma penetrante de tórax por

PRESCRIPCIONES

15

arma blanca

• Pcte al momento asintomático.

Apósito seco.

• Dieta general

• C.S.V

• Control y cuidado al tubo torácico.

• Ambulatorio

• Incontinuidad 10 min c/ h.

• Lactato de Ringer 1000 cc I.V c/24 h

• ketorolaco 60 mg IV c/8h

• Tramal 70g IV STAT c/8h.

• Metoclopramida 1 amp. STAT c/8h.

29-01-2015

• Pcte. 26 años

• Dg Trauma penetrante de tórax

• Pcte al momento se encuentra en

buenas condiciones.

PRESCRIPCIONES

• ALTA mas indicaciones.

EXÁMENES DE LABORATORIO.

• Biometría hemática

• Radiografía de tórax

• EMO

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Hematocrito………………..42.1%Hemoglobina………….15.2mg%Hematíes….…….5420.000mm3

Leucocitos…………….12.00mm3

17

Hematocrito………………..42.1%Hemoglobina………….15.2mg%Hematíes….…….5420.000mm3

Leucocitos…………….12.00mm3