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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA ANÁLISIS COMPARATIVO INTERNACIONAL DE LA REGULACIÓN DE LA PRÁCTICA ENFERMERA MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR David C. Benton Bajo la dirección de los doctores Máximo González Jurado Juan Vicente Beneit Montesinos MADRID, 2013 ©David C. Benton, 2013

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  • UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

    FACULTAD DE ENFERMERA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGA

    ANLISIS COMPARATIVO INTERNACIONAL DE LA REGULACIN DE LA PRCTICA ENFERMERA

    MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

    PRESENTADA POR

    David C. Benton

    Bajo la direccin de los doctores

    Mximo Gonzlez Jurado Juan Vicente Beneit Montesinos

    MADRID, 2013

    David C. Benton, 2013

  • David C. Benton

    DIRECTORES DE TESIS:Profesor Dr. Mximo Gonzalez Jurado

    Profesor Dr. Juan Vicente Beneit Montesinos

    TESIS DOCTORAL

    Anlisis ComparativoInternacional de la

    Regulacin de la PrcticaEnfermera

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  • No es la especie ms fuerte la que sobrevive, ni la

    ms inteligente, sino la que mejor responde al

    cambio.

    Charles Darwin

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  • Agradecimientos

    En cuanto al presente estudio, me gustara agradecer el apoyo y gua experta de mis dosDirectores de Estudios, Prof. Dr. Mximo Antonio Gonzlez Jurado y Prof. Dr. Juan VicenteBeneit Montesinos. Ambos han contribuido con sus numerosos aos de experiencia, sa-bidura y energa sin lmites a la vez que han mostrado un inters y entusiasmo genuinospor el tema objeto de investigacin. Este entusiasmo me ha ayudado a mantenerme cen-trado y motivado para la investigacin. Asimismo, han alimentado mi rudimentario es-paol y animado para persistir en mis esfuerzos para ser bilinge.

    Asimismo, deseo agradecer la aportacin de los expertos que generosamente hanencontrado tiempo para completar las distintas fases del estudio Delphi compartiendosus perspectivas y permitiendo la apertura de nuevas lneas de pensamiento.

    A Rafael Lletget Aguilar, que me ha ayudado a navegar por los trmites adminis-trativos para matricularme en la Universidad. Estoy profundamente en deuda con l tantopor sus habilidades como por su paciencia.

    Asimismo, deseo agradecer la aportacin de los expertos, que generosamentehan encontrado tiempo para cumplimentar las distintas rondas del estudio Delphi com-partiendo as sus perspectivas que han abierto nuevas lneas de pensamiento.

    Tambin debo dar las gracias a mi empleador, el Consejo Internacional de Enfer-meras, el cual lleva ms de un siglo contribuyendo a la literatura sobre este tema cola-borando as en la mejora de la seguridad de los pacientes y el desarrollo profesional. Dehecho, estas publicaciones han motivado mi inters y compromiso con este tema tanimportante.

    Por ltimo, deseo agradecer el fantstico apoyo que he recibido de mi mujer, De-nise, que ha tolerado con gran elegancia mi ausencia debida a la preocupacin por cul-minar este estudio y las numerosas horas que he transcurrido en el ordenador puliendolas distintas versiones de la presente Tesis. A mis hijos, Kenneth, Katrina y Andrew, gra-cias por el nimo y sentido del humor. Y por ltimo, pero no por ello menos importante,a Carolina, por sus maravillosas habilidades administrativas, y a Carlos, por darme vozcuando me fallaba mi espaol.

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  • Abstract INTRODUCTIONThis research examines an important and neglected topic. The way that a profession isregulated provides the foundations for its education and the basis of the ethical andconduct framework against which competence is judged. It prescribes the limits ofpractice and the means by which its potential to evolve is facilitated or constrained.

    Sadly, the level of knowledge of professional regulation even within a singlejurisdiction is often woefully inadequate. At the international level, the number of studiesthat have examined the emergent trends in relation to professional regulation are fewand do not use a systematic framework, hence comparisons and tracking trends overtimeis fraught with problems. At this time, workforce shortages, health systems redesign anda range of demographic, economic and social factors are driving changes to the scopeof professional practice. If nurses are to fully address these challenges, regulatoryframeworks needs to support and facilitate change.

    For the first time an open systems framework is used to organize and analyzeglobal trends impacting upon professional self-regulation. Additionally, a criticalexamination of the principles underpinning self-regulation is conducted drawing on boththe professional and wider regulatory literature so as to provide an updated andcontemporary set of principles, definitions of key terms and a framework for theproduction of modern and comprehensive legislation.

    An exploratory international comparative analysis of how the practice of nurses asspecified and documented in extant legislation is described and reviewed. The analysisuses geography, legal tradition, administrative approach, regulatory model and economicstatus to explore the content, powers and processes associated with a random stratifiedsample (n=14) of jurisdictions. Though the use of documentary analysis a range ofpotential relationships are identified, described and explored between the dimensions andthe legislative content.

    The documentary analysis provides a comprehensive framework for describingthe component parts of nurse legislation and this is used to inform the conduct of apolicy Delphi analysis structured to generate consensus on a redefined and extendeddefinition of professional regulation. In addition, 47 key measures, clustered under fourthemes of a high performing regulatory body are identified. The performance measuresare also used to describe the model and administrative approach best suited to deliveringthese features. The majority of respondents identify that a delegated self-regulatorymodel administered through profession specific board is felt most likely to deliver highperformance.

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    Figure 1. Schematic Representation of Thesis Content

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  • 9

    A range of significant conclusions are reached relating to: the applicability ofgeneral systems theory to monitoring trends in professional regulation; the need for furtherdevelopment of specificity of definitions in nursing legislation; weaknesses in the currentICN underpinning principles for professional self regulation; and metrics that can be usedto measure regulatory body performance. A number of important recommendations bothfor policy and further research relating to these conclusions are proposed.

    HYPOTHESISBy analysing a random stratified sample of current jurisdictional nurse legislation, it is :

    possible to identify key features of current nursing legislation so as to

    develop a set of measures to judge contemporary regulatory body performance, and

    determine an optimum regulatory model and associated administrative approach con-gruent with a high performance regulatory body.

    RESEARCH OBJECTIVES Analyse the socio-economic, demographic and health systems context of a random

    stratified sample of jurisdictions;

    Develop a lexicon of key terms used in a random stratified sample of legislation drawnfrom diverse jurisdictions;

    Critique the key features of current nurse legislation associated with diverse professio-nal regulatory models;

    Analyse how contemporary trends facing the profession interact with diverse models ofprofessional regulation;

    Generate a set of measures used to judge regulatory body performance.

    Critically elaborate a contemporary definition of professional nurse regulation; and

    Determine an optimum regulatory model and associated administrative arrangementsbest suited to the attainment of high-performance regulatory body functioning.

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  • OUTLINE OF RESULTS SECTION CONTENT This section provides details of the documentary analysis of the random stratified sampleof legislation and the Delphi study results and is reported sequentially in two parts.

    The first part of the results section addresses the first three objectives as set outin the section on Hypothesis and Objectives:

    Analyse the socio-economic, demographic and health systems context of a randomstratified l sample of jurisdictions;

    Develop a lexicon of key terms used in a random stratified sample of legislation drawnfrom diverse jurisdictions;

    Critique the key features of current nurse legislation associated with diverseprofessional regulatory models;

    Part one, based on the documentary analysis, starts by reporting basic contextualinformation relating to each of the jurisdictions selected. This information highlightslegal, demographic, economic, professional and socio-political information.

    Next, the comprehensive framework of legislative content is presented and alexicon of the associated terms described. The framework is then analysed on the basisof the key attributes (geographic regions, legal traditions, administrative approaches,regulatory models and economic status).

    The second part of the results section reports the findings of the three-roundPolicy Delphi that address the remaining objectives set for this study.

    CONCLUSIONS1. Hitherto this research, nurse regulation has been predominantly based on the work of

    Fadwa A. Affara and Margaretta Madden Styles, which for three decades has stoodas the internationally accepted benchmark and provided both the accepted definitionof nurse regulation as well as the principles upon which nursing regulation has beenbased.

    2. This research study constitutes a major contribution to the understanding of themodels, mechanisms, and administrative approaches used international to reg-ulate and govern the nursing profession.

    This Thesis proposes a coherent approach to future developments.

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  • 3. As Chief Executive Officer of the International Council of Nurses, it is essentialthat the findings of this study be integrated into the key ICN position, principle andpolicy documents. These serve as guidance for governments and for institutions suchas the World Health Organization in their efforts to establish a framework for the pro-tection of citizens and the future of nursing practice.

    4. The thesis proposes a new definition of regulation for the nursing profession.The definition provides a basis for ensuring public protection and for guiding thedevelopment of appropriate and contemporary legislation geared towards addressingthe challenges facing health care and nursing today.

    5. The revised principles identified in this study reflect current regulatory and gover-nance thinking and provide governments and the profession with a framework to reg-ulate nurses and nursing in todays dynamic and challenging environment.

    6. The glossary of terms (lexicon), developed in this study, provides the foundation forinternational collaboration between different jurisdictions and will assist in developingspeedy and safe trans-jurisdictional mobility.

    7. Open systems theory has proved to be a powerful tool for analyzing trends in regu-lation. It is a framework that can facilitate monitoring of change over-time and canalso serve as a vehicle for conducting international comparative analyses.

    8. The documentary analysis offers a comprehensive map of the architecture of nurseregulatory legislation, thereby providing an enhanced model for the drafting newlegislation and for reviewing and amending existing laws.

    9. By determining the main characteristics of high-performing regulatory bodies thethesis affords a unique opportunity to improve regulatory body functioning. At thesame time, it offers governments a basis for determining and implementing, based oninternational concensus, the best regulatory model and administrative arrangements.

    10.This thesis draws attention to a number of major shortcomings in the under-standing of the regulation of the nursing profession, notably with respect to low-income jurisdictions, Islamic and civil law based jurisdictions and to the paucity ofmaterial from Asia, Africa, the former Soviet Union,

    11.Thanks to this pioneering study, it is now possible to explore the potential impact ofsuch dimensions as the income, legal tradition and geography of jurisdictions as wellas that of mutual recognition agreements in terms of the structured and functioningof legislation on the nursing profession.

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  • 12.This thesis has already started to address the identified scientific gap andshortcomings in our understanding of the regulatory process and its supportingevidence base.

    Four research articles have already been published, three of them in high-impactjournals. Three others are currently at the review stage and three more are in variousstages of development.

    13.This thesis constitutes a fundamental contribution in this area of research, as well asthe starting point for a comprehensive future programme of research in this neglectedand important field of study.

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  • Contenido ResumenContenidoLista de tablasLista de figurasLista de anexos

    1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25CONTEXTO DEL ESTUDIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ES EL MOMENTO DE CAMBIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30MARCO TERICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TEORA DE LOS SISTEMAS ABIERTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TEORA DE SISTEMAS ABIERTOS Y CAMBIOS EN EL TERRENO DE LAREGULACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    Abierto al entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Fuerza laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Economa y mercados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Mejora de la calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Demografa y cambios en las necesidades de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Tecnologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Educacin y competencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Cambios culturales y sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Comunicacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

    Subsistemas interrelacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Equipos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Sistemas educativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Relaciones con la prctica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Reguladores, legislacin y funciones reguladoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

    Procesos de input-transformacin-output . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Cdigo de conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50mbito de la prctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Actualizacin de currculum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Requisitos de acceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Competencia continuada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Competencia del profesorado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

    Teleologa o finalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Proteccin de los ciudadanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Promocin de la profesin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

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  • Retroalimentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Desempeo individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Actuacin organizativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

    Homeostasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Equifinalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

    Descripcin compuesta del planteamiento de sistemas abiertos y los cambios en el entorno regulatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

    MARCO CONCEPTUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Teora del inters de los ciudadanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Teora de la captacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Teora de la economa poltica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

    GOBERNANZA Y SISTEMAS DE LOS RGANOS REGULADORES . . . . . . . . . . . . . 73RESUMEN DE LAS DIMENSIONES DE LOS MODELOS A ESTUDIAR. . . . . . . . . . . . 78SISTEMAS ADMINISTRATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

    Sistemas de estructura nica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Sistemas de divisin de poderes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Sistemas paraguas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

    PRINCIPIOS QUE SUSTENTAN LA REGULACIN ACTUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 88MECANISMOS ACTUALES PARA EJERCER LA REGULACIN PROFESIONAL . . . . . 101

    Colegiacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Uso del ttulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Concesin de licencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Licencia negativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Certificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Regulacin informativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Regulacin transacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Competencia y formacin continuada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

    PUNTOS CLAVE DE LA LITERATURA EXISTENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

    2. HIPTESIS Y OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107DECLARACIN DEL PROBLEMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109HIPTESIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

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  • 3. MTODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111PARADIGMA DE LA INVESTIGACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113MTODOS DE RECOPILACIN DE DATOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

    Anlisis documental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Planteamiento analtico en la relacin con el anlisis documental . . . . . . . 116La legislacin para el anlisis documental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Seleccin de la muestra de legislacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

    Anlisis Delphi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Panel de expertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Seleccin de los expertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Como garantizar el compromiso de los expertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Anonimato de los panelistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Diseo de los instrumentos Delphi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Criterios utilizados para valorar las cuestiones planteadas en los instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Retroalimentacin a los panelistas al finalizar de las rondas uno y dos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Definicin del consenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

    TRIANGULACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124APROBACIN TICA E INSTITUCIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125LIMITACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

    4. RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127DESCRIPCIN DEL CONTENIDO DE LA SECCIN DE RESULTADOS . . . . . . . . . . 129MUESTRA ESTRATIFICADA ALEOTORA DE JURISDICCIONES PARA EL ANLISIS DOCUMENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

    Australia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Brasil Repblica Federal de Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Etiopa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134India Repblica de la India . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Irn Repblica Islmica de Irn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Jamaica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Jordania Reino Hachemita de Jordania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Karnataka Estado de la India . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Nueva Brunswick Provincia de Canad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Nueva Zelanda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Noruega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Rwanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Espaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144Taiwn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

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  • Muestra estratificada aleatora de jurisdicciones y dimensiones clave asociadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

    EL MARCO COMPLETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147NODOS DEL MARCO COMPLETO LXICO DE TRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . 152SIMILITUDES Y DIFERENCIAS BASADAS EN ATRIBUTOS CLAVE . . . . . . . . . . . . . 153

    Ttulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Finalidad de la legislacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Elementos relacionados con el Consejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Reglas operativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Facultades del ministro o autoridad de supervisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Facultades del Presidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Facultades del Registrar o Director Ejecutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Reconocimiento mutuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Legislacin relacionada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Puesta en vigor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Responsabilidades y funciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

    Relaciones a nivel 1 sobre en el nodo Responsabilidades y Funciones. . . . 165Relaciones a nivel 2 en el nodo Responsabilidades y Funciones . . . . . . . . 165Relaciones a nivel 3 en el nodo Responsabilidades y Funciones . . . . . . . . 165

    ESTADSTICAS DESCRIPTIVAS DE LAS CARACTERSTICAS DE LOS ENCUESTADOS DELPHI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

    DATOS DE LA RONDA UNO DEFINICIN DE REGULACIN PROFESIONAL ENFERMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

    DATOS DE LA RONDA UNO CARACTERSTICAS DE LOS RGANOS REGULADORES DE ALTO DESEMPEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

    DATOS DE LA RONDA DOS DEL ESTUDIO DELPHI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

    DATOS DE LA RONDA DOS DEFINICIN DE REGULACIN PROFESIONAL ENFERMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

    DATOS DE LA SEGUNDA RONDA CARACTERSTICA DEL RGANO REGULADOR DE ALTO DESEMPEO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

    DATOS DE LA SEGUNDA RONDA MODELO DE REGULACIN Y ACUERDOS ADMINISTRATIVOS ASOCIADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

    DATOS DE LA RONDA TRES DEFINICIN DE REGULACIN ENFERMERAPROFESIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

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  • DATOS DE LA RONDA TRES REVISIN DE CARACTERSTICA DE UN RGANO REGULADOR DE ALTO DESEMPEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

    DATOS DE LA RONDA TRES REVISIN DEL MODELO DE REGULACIN Y ACUERDOS ADMINISTRATIVOS ASOCIADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

    5. DISCUSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191EXPLORACIN DE UN MARCO COMPARATIVO INTERNACIONAL SOBRE LA REGULACIN DE LA PRCTICA ENFERMERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193EXPLORACIN DE ATRIBUTOS CLAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196LXICO DE TRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200NDICE DE RESPUESTA DEL ESTUDIO DELPHI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

    A QU NOS REFERIMOS CON EL TRMINO REGULACIN? . . . . . . . . . . . . . . . . 205Regulacin ocupacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Regulacin profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

    CARACTERSTICAS DE UN RGANO REGULADOR DE ALTO DESEMPEO. . . . . . 208

    6. CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

    BIBLIOGRAFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

    ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

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  • LISTA DE TABLAS

    Tabla 1 Conceptos de la teora de sistemas abiertos e ilustracin de su relacin con la regulacin de la enfermera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    Tabla 2 Tabulacin cruzada de fuerza laboral con abierto al entorno, subsistemas interrelacionados y procesos de input-transformacin-output. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

    Tabla 3 Tabulacin cruzada de Tecnologa con abierto al entorno, subsistemasinterrelacionados y procesos de input-transformacin-output . . . . . . 67

    Tabla 4 Tabulacin cruzada de comunicacin, cambios en las necesidadesdemogrficas y de salud y mejora de la calidad con abierto al entorno,subsistemas interrelacionados y procesos de input-transformacin-output . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

    Tabla 5 Tabulacin cruzada de educacin y competencia, cambios culturales ysociales y economa y mercados con abierto al entorno, subsistemasinterrelacionados y procesos de input-transformacin-output . . . . . . 69

    Tabla 6 Definiciones mejoradas de regulacin de Baldwin et al (1998) . . . . . . 74

    Tabla 7 Resumen mejorado de niveles de regulacin segn la definicin de Benton (2007) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

    Tabla 8 Matriz de ventajas y desventajas de los distintos tipos de modelosregulatorios (Benton 2008). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

    Tabla 9 Descripcin modificada de los cuatro puntos del continuum de regulacin segn Bartle y Vass (2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

    Tabla 10 Continuum de cinco puntos sobre la regulacin profesional de la enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

    Tabla 11 Modelos de regulacin ocupacional paraguas de la Office of the Legislative Auditor State of Minnesota (1999). . . . . . . . . . . . . . . . 87

    Tabla 12 Resumen de los modelos para describir los planteamientos administrativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

    Tabla 13 Principios de la regulacin segn la modificacin y descripcin de Benton y Morrison (2009a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

    Tabla 14 Resumen de la lista enmendada de principios y su nueva descripcin segn Benton et. alb. (2013) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

    Tabla 15 Comparacin de los principios identificados en el anlisis crtico actualizado de Benton et. alb. (2013) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

    Tabla 16 Resumen de los mecanismos utilizados para ejercer la regulacinprofesional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

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  • 21

    Tabla 17 Resumen de la dimensin clave para la muestra estratificada aleatoria de jurisdicciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

    Tabla 18 Ejemplo ilustrativo de nombre y descripcin asociada de un nodo. . . . . 152

    Tabla 19 Desglose detallado de la frecuencia de Definiciones codificadas de las jurisdicciones fuente ordenadas en funcin de los atributos (Regin Geogrfica, Situacin Econmica, Tradicin Jurdica, Planteamiento Administrativo y Modelo Regulatorio) Parte 1. . . . . . . . 156

    Tabla 20 Desglose detallado de la frecuencia de Definiciones codificadas de las jurisdicciones fuente ordenadas en funcin de los atributos (Regin Geogrfica, Situacin Econmica, Tradicin Jurdica, Planteamiento Administrativo y Modelo Regulatorio) Parte 2. . . . . . . . 157

    Tabla 21 Tabla resumen de datos de fuentes, codificada en funcin de las definiciones de nodos con atributos asociados y datos de subnodos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

    Tabla 22 Resumen de la participacin en las distintas fases de recopilacin de datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

    Tabla 23 Distribucin de los antecedentes de los encuestados . . . . . . . . . . . . . 167

    Tabla 24 Categoras de RNB de los pases donde trabajan los encuestados . . . . 168

    Tabla 25 Tradiciones Jurdicas de los pases donde trabajan los encuestados . . 168

    Tabla 26 Resultados cuantitativos de la definicin de regulacin profesional de la ronda dos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

    Tabla 27 Cinco caractersticas desde arriba por dimensin y posicin agregada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

    Tabla 28 Cinco caractersticas desde abajo por dimensin y posicin agregada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

    Tabla 29 Resultados cuantitativos relativos a la presentacin temtica de medidas de desempeo de medidas de desempeo de la ronda tres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

    Tabla 30 Ejemplo tomado de la CIM (2011) Glosario de trminos . . . . . . . . . . . 201

    Tabla 31 Ejemplo ilustrativo de medicin de afirmaciones especficas. . . . . . . . 209

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  • LISTA DE FIGURAS

    Figura 1 Representacin esquemtica del contenido de la Tesis . . . . . . . . . . . 11

    Figura 2 Representacin esquemtica de la aplicacin del marco de sistemasabiertos a los cambios en el terreno de la regulacin . . . . . . . . . . . . 63

    Figura 3 Mapa mental sobre la aplicacin del planteamiento de sistemas abiertos a la literatura sobre los cambios en el terreno de la regulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

    Figura 4 La naturaleza integrada de la regulacin enfermera . . . . . . . . . . . . . 70

    Figura 5 Categorizacin de Provincias y Territorios segn la Conference Board of Canada, 2007. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

    Figura 6 Seleccin estratificada aleatoria de legislacin . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

    Figura 7 Representacin esquemtica del proceso de poltica Delphi . . . . . . . 119

    Figura 8 Resumen del proceso utilizado para generar la Parte 1 (Anlisis documental) de los resultados relativos a los objetivos de la investigacin 1-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

    Figura 9 Mapa y bandera de Australia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

    Figura 10 Mapa y bandera de Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

    Figura 11 Mapa y bandera de Etiopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

    Figura 12 Mapa y bandera de India. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

    Figura 13 Mapa y bandera de Irn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

    Figura 14 Mapa y bandera de Jamaica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

    Figura 15 Mapa y bandera de Jordania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

    Figura 16 Mapa y bandera de Karnataka, India . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

    Figura 17 Mapa y bandera de Nueva Brunswick, Canad. . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

    Figura 18 Mapa y bandera de Nueva Zelanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

    Figura 19 Mapa y bandera de Noruega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

    Figura 20 Mapa y bandera de Ruanda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

    Figura 21 Mapa y bandera de Espaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

    Figura 22 Mapa y bandera de Taiwn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

    Figura 23 Representacin esquemtica de los nodos iniciales del anlisis comparativo de Benton y Morrison 2009b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

    Figura 24 Extracto de las memorias metodolgicas generadas durante el anlisis cualitativo del material fuente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

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  • Figura 25 Representacin esquemtica de nodos generados a travs de la codificacin guiada de los datos de las fuentes de materialpara describir el marco comparativo completo . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

    Figura 26 Lnea grfica de la frecuencia de uso de definiciones de nodos en relacin con la legislacin fuente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

    Figura 27 Definicin del cuestionario de la ronda tres y elaboracin asociada de cinco componentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

    Figura 28 Mapa temtico de las 49 declaraciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

    Figura 29 Resumen de respuestas sobre los modelos regulatorios . . . . . . . . . . 182

    Figura 30 Resumen de las respuestas relativas a los planteamientos administrativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

    Figura 31 Definicin definitiva y revisada y ampliada de regulacin profesional de la enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

    Figura 32 Mapa temtico final de las 47 afirmaciones clave en relacin con los rganos reguladores de alto desempeo . . . . . . . . . . . . . . . 188

    Figura 33 Desglose de la muestra aleatoria estratificada de fuentes contrastadas con los atributos clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

    Figura 34 Grupos de pases por ingresos segn definicin del Banco Mundial (2012) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

    Figura 35 Tradicin jurdica dominante de pases, Blackman y Srivastavan (2011)(para ms detalles vase Anexo 10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

    23

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  • ANEXOS

    Anexo 1 Lista de revisores crticos que han participado en la elaboracin del cuestionario para las rondas 1, 2 y 3 del estudio Delphi . . . . . . . A3

    Anexo 2 Nombres, pases de origen del panel de expertos que han participado en el estudio Delphi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A7

    Anexo 3 Carta para captar a los panelistas participantes en el estudio Delphi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A11

    Anexo 4 Ronda uno Instrumento estudio Delphi y notas explicativas . . . . . . A15

    Anexo 5 Ronda dos Instrumento estudio Delphi y notas explicativas . . . . . . A23

    Anexo 6 Ronda tres Instrumento estudio Delphi y notas explicativas . . . . . . A45

    Anexo 7 Artculos publicados durante este estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A85

    Benton, D.C. (2011) International Issues and Trends in NursingRegulation. Journal of Nursing Regulation 4:1, 4-8 . . . . . . . . . . . . A87

    Benton, D. Gonzlez-Jurado, M. Beneit-Montesinos, J. (2013) A structured policy review of the principles of professional self-regulation. International Nursing Review 60:1, 13-22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A107

    Benton, D. Gonzlez-Jurado, M. Beneit-Montesinos, J. (2013) Nurse faculty migration: a systematic review of the literature.International Nursing Review 60:2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A127

    Benton, D. Gonzlez-Jurado, M. Beneit-Montesinos, J. (2013) Professional regulation, public protection and nurse migration. Collegian: The Australian Journal of Nursing Practice, Scholarship and Research, 20:2. . . . . . . . . . . . A149

    Anexo 8 Lista de nodos y descripciones asociadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A163

    Anexo 9 Tablas resumen de datos del nodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A177

    Anexo 10 Tablas resumen de frecuencia de los encuestados en las rondas del estudio Delphi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A211

    Anexo 11 Puntuaciones medias para Deseabilidad, Viabilidad, Importancia y Confianza para cada una de las 49 caractersticas y la media agregada asociada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A219

    Anexo 12 Mapas regionales de la tradicin jurdica de pases. . . . . . . . . . . . . . A225

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    Captulo 1Introduccin

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  • 02 Tesis David Benton espaol cap. 1 4_Maquetacin 1 09/05/13 11:40 Pgina 26

  • CAPTULO 1 INTRODUCCIN

    CONTEXTO DEL ESTUDIOEl Consejo Internacional de Enfermeras (Styles y Affara, 1997) ha establecido la siguientedefinicin de regulacin enfermera:

    Todos aquellos medios legtimos y apropiados gubernamentales, profe-sionales, privados e individuales que dan orden, identidad, coherencia ycontrol a la profesin. Se define la profesin y sus miembros; se determinael mbito de la prctica; se establecen estndares de educacin y ticos yde prctica competente; y se establecen sistemas de rendicin de cuentasa travs de estos medios.

    Styles y Affara (1997)

    La auto-regulacin profesional es un privilegio y, adems de proteger a los ciuda-danos, se considera que potencia el poder poltico, social y econmico del colectivo pro-fesional en cuestin (Shimberg, 1982; Gross, 1984; Freidson, 1994). En consecuencia,quiz no sorprenda que desde sus ms incipientes comienzos, el Consejo Internacionalde Enfermeras, a travs de toda una serie de programas y proyectos de trabajo, haya rea-lizado actividades en relacin con el desarrollo de la regulacin de la enfermera (Bentony Morrison 2009a). El Consejo Internacional de Enfermeras defiende a la profesin y, atravs de sus acciones, habla en todo el mundo con una sola voz sobre todo un abanicode temas de gran calado. Durante sus ms de 110 aos de existencia, el Consejo Inter-nacional de Enfermeras ha presionado con frecuencia para obtener legislacin que intro-duzca la regulacin de la profesin, constituya rganos reguladores e implante los pro-cesos correspondientes para proteger a los ciudadanos, establecer estndares de calidaden la prctica y que avance la profesin.

    Durante ms de cien aos, el CIE ha tenido bastante xito en la promocin deldesarrollo de leyes y organismos dirigidos a proteger a los ciudadanos y apoyar el avancede la profesin. Sin embargo, en una de sus publicaciones recientes, los autores Bentony Morrison (2009a) resaltan que la regulacin de la profesin es, en la actualidad, muchoms complicada que en el pasado. La proteccin de los ciudadanos, el establecimiento deestndares y el avance de la prctica profesional ya no es responsabilidad de un nicoactor como el rgano regulador; Benton y Morrison (2009a) afirman que son numerososlos actores que regulan el ejercicio profesional de cada enfermero, los cuales, a menudo,lo consiguen mediante toda una serie de procesos, orientacin y estndares que puedeninfluir, y de hecho lo hacen, en la prctica cotidiana de los enfermeros. Las fuerzas queinfluyen en la profesin quiz no se limiten a aquellas que emanan exclusivamente de laley sobre la prctica de la enfermera. Con pocas palabras, cabe reconocer explcitamente

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  • toda la amplitud de la definicin establecida por Styles y Affara (1997). Sin embargo, eltrabajo de Benton y Morrison (2009a) no delinea completamente los distintos actores, elmbito y extensin de sus aportaciones o cmo interactan entre s. Algo que quiz nosorprenda porque refleja la situacin y conclusiones alcanzadas por Black (2002) en suexploracin de la literatura sobre regulacin sealando que:

    Una vez que la regulacin no se ve como algo vinculado exclusivamenteo incluso predominantemente con el Estado, no est claro dnde estn susfronteras como prctica social o disciplina acadmica.

    Black (2002)

    Tras preparar este tema de investigacin realizando amplias revisiones de la lite-ratura, cabe llegar a la conclusin de que la regulacin de la profesin de enfermera, engeneral, es un tema que se ha investigado poco, tal y como demuestra la casi completaausencia de publicaciones acadmicas sobre este tema. Este dficit de evidencia, almenos en parte, se puede explicar gracias a los descubrimientos realizados por investi-gadores canadienses y britnicos que apuntan a que las profesiones sanitarias en general(Conference Board of Canada, 2007) y los enfermeros en particular saben muy poco sobrela cuestin e incluso confunden las responsabilidades del regulador con las de la asocia-cin profesional y el sindicato (JM Consulting, 1998). Buena parte del material a disposi-cin, hasta ahora, se ha elaborado bajo los auspicios del Consejo Internacional de Enfer-meras, que ha tendido a recurrir a lderes enfermeros y funcionarios gubernamentalespara recabar informacin fundamental para esta labor. Estas publicaciones a menudo sebasan en el anlisis y las contribuciones realizadas en talleres (CIE, 1960; CIE 1969; CIE,1985; Affara y Styles, 1992; Styles y Affara, 1997; Bryant, 2005). Se han publicado comouna serie de informes de proyecto y monografas y, a pesar de haber sido sometidas arevisin por parte de expertos, a menudo no contienen una explicacin detallada sobrelos mtodos de investigacin, anlisis y argumentacin para la eleccin de las muestras.Buena parte de esta labor, incluido el influyente estudio The Nursing Regulation: MovingAhead, -lanzado en 1988 y financiado principalmente mediante una beca concedida porla Fundacin W.K. Kellogg con una cobertura considerable en todo el mundo (11 tallerescon representantes de 77 pases)- casi no analiza los pormenores de ninguna base te-rica y conceptual que sostenga el estudio (Affara y Styles, 1990). Resumiendo, existe,como mucho, una exploracin parcial parcial basada en la investigacin del tema de laregulacin enfermera.

    ES EL MOMENTO DE CAMBIARLa profesin de enfermera y la funcin de los enfermeros ha sido objeto de considera-bles cambios en las ltimas dcadas. Sin embargo, hasta la fecha, la investigacin y elanlisis del tema de la regulacin enfermera y su impacto prcticamente no se ha estu-

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  • diado utilizando planteamientos rigurosos basados en la investigacin. Aunque es posibleencontrar un amplio abanico de documentos de opinin (Esterhuizen, 1996; Rowell,2003; Benton, 2007b), stos carecen de rigor acadmico y, como tales, no proporcionanuna base de evidencia para apoyar un nuevo diseo de la regulacin profesional actualbasado en la evidencia.

    En numerosas jurisdicciones la prctica de los enfermeros se enmarca en leyes deprctica enfermera que han evolucionado con el paso del tiempo. En la literatura angl-fona, se reconoce que la regulacin moderna de la profesin se ha realizado tras el esta-blecimiento de la regulacin mdica en 1858. En el caso de la regulacin enfermera,aunque el debate comenzara en Inglaterra, la primera ley de prctica enfermera se apro-b el 12 de septiembre de 1901 en Nueva Zelanda. Esta ley, junto con las de la profesinmdica, estaba basada en aquello a lo que se haba hecho referencia de forma continuadacomo modelo de auto-regulacin. No es el nico modelo ya que en numerosas jurisdic-ciones hay un modelo estatal centrado exclusivamente en una nica disciplina o en unparaguas ms amplio o se aplica un acuerdo general. En otros casos, se utilizan mode losque se pueden definir como de co-regulacin en los que tanto el Estado como la profe-sin desempean roles definidos. En este captulo, ms adelante, se analizan estos dis-tintos modelos de forma pormenorizada.

    A pesar de la existencia de varios modelos regulatorios, la auto-regulacin tr-mino que ms adelante se demostrar que se usa con bastante ligereza y distintas defi-niciones es el planteamiento preferido y defendido por la profesin con el fin de que seutilice para regular la prctica de los profesionales (Chamberlain, 2009; Balthazard,2010). Aunque se analiza con mucho mayor detalle en el presente estudio, se afirma queeste enfoque se sirve de la experiencia de la profesin, acta para proteger a los ciuda-danos a la par que concede a las profesiones la autonoma necesaria para actuar de for-ma que permita evitar imperativos polticos. Con el fin de aclarar este punto, Balthazard(2010) describe la auto-regulacin de la siguiente manera:

    planteamiento basado en el concepto de que un colectivo profesionalalcanza un acuerdo con el gobierno para regular y controlar formalmentelas actividades de sus miembros.

    Al reconocer esta preferencia por la auto-regulacin, quiz sorprenda que hayadiferencias de opinin al respecto. Los debates sobre la finalidad primordial de la auto-regulacin se cien a dos campos generales: los defensores de este planteamiento estnconvencidos de que es la mejor forma de proteger a los ciudadanos (Styles y Affara,1997; Bryant, 2005) pero sus detractores consideran que la auto-regulacin es para laproteccin y promocin de la profesin (National Consumer Council, 1999). Indepen-dientemente de la opinin que se tenga al respecto, la auto-regulacin profesional es unmodelo que permite que el gobierno tenga algn control, establecido normalmente en lalegislacin y decreto (ley) correspondiente, sobre la prctica de la profesin y los serviciosque sta presta sin la necesidad de tener conocimientos y experiencia especiali zados para

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  • regular la profesin dejando los poderes al respecto en manos del rgano regulador envirtud de la ley.

    En los ltimos aos, se han manifestado otros puntos de vista que ponen en tela dejuicio el concepto de auto-regulacin. sta ha sido objeto de un intenso anlisis por partede los profesionales, los medios de comunicacin y la sociedad (Salter, 2004; National Con-sumer Council, 1999; Gladstone et. al., 2000; Bartle y Vass, 2005; Conference Board ofCanada, 2007; Young 2009). Buena parte de este inters se ha debido a importantes fallosque se han producido en los sistemas de regulacin en vigor. En realidad, estos casos deperfil alto, como por ejemplo el fallecimiento innecesario de nios en Bristol, la retencinde rganos sin permiso en Alder Hey o la muerte de forma ilegal que Harold Shipman oca-sion a ms de 200 personas, han sacado a la luz un intenso debate sobre cmo estnreguladas las profesiones sanitarias en general y, en particular, la profesin mdica.

    El problema de los profesionales dscolos ni es nuevo ni se circunscribe nica-mente al Reino Unido y, aunque la profesin de enfermera ha estado implicada nica-mente hasta cierto punto en estos casos ms recientes y abyectos, no se puede ignorar lagran atencin que atraen para la profesin porque la enfermera tambin ha tenido suparte de profesionales infames. Jane Toppan confes 31 asesinatos en 1901 en EstadosUnidos; Beverly Allitt en el Noroeste de Inglaterra asesin a cuatro nios e hiri a otrosnueve; Christine Malevere mat a seis de sus pacientes en un hospital cerca de Pars,Francia; Charles Cullen asesin a al menos 29 personas en ms de 16 aos en 10 centrosde salud distintos de dos estados diferentes de Amrica; y Daisuke Mori, en Japn, fuecondenada a cadena perpetua por el asesinato de una persona y el intento de asesinatode otras cuatro. Con una historia as, los enfermeros no pueden ignorar los llamamientosque han llegado recientemente para revisar la regulacin de la profesin con el fin de quelos pacientes y los ciudadanos estn protegidos adecuadamente. Estos llamamientos handesembocado en propuestas de cambio concretas en el Reino Unido y otros lugares (vanZwanenberg, 2004; Allsop y Jones, 2006; Federation of State Medical Boards, 2008). Sinembargo, los cambios propuestos para la regulacin profesional no se pueden analizar deforma aislada sino en el marco del contexto ms extenso de las inquietudes del gobiernoy la necesidad de revisar la regulacin en su ms amplio sentido (Better Regulation Tas-kforce, 2005; Regulation Taskforce, 2006).

    Parte de esta mayor atencin se ha producido por las exigencias manifestadas porlas empresas para llevar a cabo una desregulacin que elimine burocracia innecesariacomo por ejemplo propuestas diseadas para facilitar la libre circulacin de personas conel fin de permitirles prestar sus servicios en otros pases (Smith, 2007; Better RegulationTaskforce, 2005; Monetary Authority of Singapore, 2010). Si estos factores no bastanpara provocar el cambio, entonces es necesario reconocer que el amplio alcance de la cri-sis econmica de 2008 puede ser uno de los principales motores del cambio. Especial-mente a la luz de una mayor globalizacin, en muchos pases se est pidiendo una revi-sin de la regulacin en mbito financiero y, por consiguiente, tambin se estsolicitando que se acte en todo el mundo en materia de regulacin (UNCTAD 2010). De

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  • hecho, tras la crisis financiera, los anlisis ms recientes sobre gobierno corporativo, amenudo asociados a la literatura en materia de regulacin, parecen proponer la necesidadde prestar mayor atencin:

    Se reconoce cada vez ms que muchas de estas debilidades en materiade gobierno son aplicables a otras reas. En consecuencia, las actuales re-formas de los sistemas de gobierno corporativo en numerosas jurisdic-ciones no se aplican nicamente al sector financiero sino tambin a otrossectores en general.

    UNCTAD (2010)

    De hecho, esta atencin ya ha comenzado como resultado de fallos consistentesy persistentes en la gobernanza y actuacin del Nursing and Midwifery Council del ReinoUnido (Council for Health Care Regulatory Excellence, 2012). De este modo, si la regula-cin profesional de los enfermeros debe satisfacer las necesidades de hoy da de pacien-tes y ciudadanos entonces no solo es necesario considerar el contexto ms amplio sinotambin las exigencias especficas tanto actuales como emergentes.

    El presente estudio se basa en la creencia de que la profesin estar en mejorsituacin para modelar la siguiente generacin de procesos regulatorios y proteger as alos ciudadanos si utiliza las actuales experiencias en planteamientos de regulacin y lasanaliza teniendo en cuenta los retos de hoy da y del futuro. Asimismo, el investigadortambin sostiene que la reforma regulatoria no puede existir en un vaco. Como el nuevodiseo de los sistemas sanitarios en el corazn de numerosas polticas nacionales, estasfuerzas, junto con cambios ms amplios como mayores acuerdos de comercio que facili-tan considerablemente la libre circulacin de personas, influyen, reaccionan e interactancon la funcin cambiante de los enfermeros en la sociedad y nuestros sistemas de salud(Organizacin Mundial de la Salud, 2010a). Adems, los cambios a nivel profesional comola influencia de toda una serie de factores de empuje y tirn (Buchan, 2006) est contri-buyendo a la dinmica del cambio regulatorio. Por ejemplo, los enfermeros que hayanrecibido su ttulo en una jurisdiccin se pueden desplazar a otra y, como resultado, estarsometidos a un rgimen regulatorio distinto y/o abordar complejos requisitos de adap-tacin (Bryant, 2005). Los ciudadanos tambin forman parte del motor del cambio porquecuanta ms informacin existe para el pblico en general sobre la calidad de los cuidadosy las posibilidades de tratamiento, ms cambia la relacin entre la profesin y los ciuda-danos (Salter 2004). Asimismo, a travs de mecanismos como el turismo sanitario en elque el paciente decide desplazarse a otro pas para recibir tratamiento de igual o mejorcalidad, a menudo a un precio inferior y/o en un plazo de tiempo menor, los enfermeroscada vez prestan ms servicios a personas que provienen de pases con distintos marcosregulatorios (Benton 2011). Por ltimo, como los gobiernos cada vez aprecian ms difi-cultades en el control de los costes de la asistencia sanitaria e, invariablemente, buscanrentabilidad, se estn introduciendo nuevas categoras de trabajadores y est cambiandoel mbito de la prctica de los profesionales existentes (Organizacin Mundial de laSalud, 2008). stos son solo algunos de los factores contextuales que influyen en la prc-

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  • tica en este momento y cada uno de ellos influye, en mayor o menor medida, en la formaen que se regula la enfermera.

    Un anlisis inicial de la regulacin de la regulacin y legislacin en materia deenfermera ha puesto de manifiesto diferencias significativas entre jurisdicciones en elmbito de los poderes otorgados mediante las leyes sobre la prctica enfermera, la com-posicin y el nivel de autonoma de los organismos encargados de ejercer dichos poderesy los procesos aplicados a estos efectos (Benton y Morrison (2009b). Sin embargo, tal ycomo se expone en la definicin de Styles y Affara (1997) puede haber muchos ms acto-res que influyen y modelan la prctica de los enfermeros y, como resultado, parece espe-cialmente oportuno actualizar nuestra comprensin de a qu nos referimos al hablar deregulacin profesional de la enfermera y cmo llevarla a cabo.

    MARCO TERICOSe ha sugerido que la regulacin de la enfermera ya no es el nico mecanismo paragarantizar la seguridad de los pacientes sino que forma parte de una orquesta quecolectivamente contribuye a su seguridad (Benton y Morrison 2009a). En resumidas cuen-tas, la forma en la que se controla la prctica de un enfermero es ms compleja que en elpasado. Bouchard (2008) cuando analiza cmo los modelos sistmicos podran explicarla regulacin de la investigacin mdica y el desarrollo de productos, seala que en elpasado los modelos lineales tendan a dominar el anlisis del comportamiento de las per-sonas. Sin embargo, afirma tambin que estos modelos lineales tienen poco alcance y sonsencillos en la naturaleza de sus supuestos y las condiciones operativas que los caracte-rizan. De hecho, Bouchard (2008) contina afirmando que, a pesar de la buena intencinsubyacente, los modelos lineales tienden a acumular conocimientos en relacin conpequeos compartimentos estancos y que, como tales, a menudo inhiben o incluso impi-den, a causa de consecuencias no intencionadas, la finalidad que pretendan alcanzar.Consiguientemente, defiende el uso de modelos sistmicos que considera mucho mejo-res para abordar cambios complejos y dinmicos en los que influyen numerosos factoresque interactan entre s.

    TEORA DE LOS SISTEMAS ABIERTOSEn los aos 40, al analizarse los sistemas biolgicos, se atribuy a Ludwig von Bertalanaffyel planteamiento de la teora de los sistemas abiertos y se denomin teora general desistemas. Desde entonces, este enfoque se ha aplicado a la investigacin de gran cantidadde reas y, como resultado, se ha reelaborado la base terica. Ms concretamente, la teo-ra de sistemas generales se afin gracias a la labor de Kast y Rosenzweig (1972) al des-cribir siete conceptos clave especialmente relevantes para el objetivo de este estudiosegn se observa en la Tabla 1 que contiene una descripcin sucinta de cada conceptoofreciendo breves ejemplos de su relacin con la regulacin de la enfermera.

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  • Tabla 1. Conceptos de la teora de los sistemas abiertos e ilustracin de surelacin con la regulacin de la enfermera

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    Abierto al entorno. El sistema puedeinteractuar con el entorno y, comoresultado, crecer y cambiar con elpaso del tiempo.

    Subsistemas interrelacionados. Elsistema contiene una serie de sub-sistemas interrelacionados que dalugar a que el comportamiento detodo el sistema sea mejor que lasuma de sus partes.

    Procesos de input-transforma-cin-output. El sistema recibe cons-tantemente inputs y los transformaen outputs.

    Teleologa o finalidad. Se afirma queel sistema estudiado tiene una finali-dad u objetivo.

    Retroalimentacin. Es el mecanismopara realizar una comparacin de losefectos planificados con aquellos de-seados para tener un medio que per-mita considerar la diferencia y alcanzarmejor los resultados deseados.

    Homeostasis. Es la capacidad delsistema de alcanzar un estado deequilibrio dinmico.

    Equifinalidad. Es la capacidad deun sistema de alcanzar el mismoestado final independientemente delas distintas condiciones de partida.

    CONCEPTO Y DESCRIPCIN APLICACIN DEL CONCEPTO A LA REGULACIN DE LA ENFERMERA

    A medida que los enfermeros han pasado de formarse enescuelas de formacin enfermera situadas en hospitales aprepararse en universidades, el contenido y nivel de los cu-rrculos, han modificado los mecanismos de aprobacin yregulacin de los distintos programas.

    El sistema regulatorio de la enfermera contiene una seriede subsistemas que se establecen a menudo como poderesen virtud de la legislacin: el poder de establecer estnda-res de acceso y formacin, el poder de abordar deficienciasen la conducta y la competencia, etc.

    Los sistemas regulatorios de la enfermera controlan el ac-ceso de los estudiantes enfermeros a programas formativosaprobados y, al culminar la formacin tanto terica comoprctica, obtienen, en ocasiones tras una evaluacin final,una cualificacin enfermera y una licencia para ejercer.

    Las publicaciones ms recientes en materia de regulacinde la enfermera coinciden en que la finalidad primordial dedicha regulacin es proteger a quienes son objeto de lasacciones de los enfermeros.

    El sistema de retroalimentacin en la regulacin de la en-fermera est diseado para garantizar que los enfermerosestn habilitados para ejercer, tanto en la actualidad comoen el futuro. Ello implica el uso de procesos de conducta ycompetencia y, en cada vez ms pases, la existencia de re-gistros vivos con requisitos de formacin continuada o enmateria de competencia continuada.

    La regulacin de la enfermera debe garantizar que los en-fermeros estn habilitados para ejercer y cubren las necesi-dades de los pacientes y la poblacin. A medida que cambianlas necesidades de salud, los sistemas sanitarios evolucionany, en consecuencia, la regulacin evoluciona a travs demecanismos como la aprobacin y acreditacin de programasestablecidos junto con los cambios en los mbitos de laprctica, lo cual permite alcanzar la homeostasis.

    Los rganos reguladores estn introduciendo cada vezms itinerarios mltiples de acceso para la obtencin de lalicencia de enfermera. Algunos pases tienen enfermeroscon la misma licencia pero con ttulos acadmicos distintospara la colegiacin inicial (diploma grado asociado, licen-ciatura y mster). En algunos pases, gracias a programasde convalidacin, se puede acceder al segundo ao deprogramas dirigidos a enfermeros colegiados tras culminarla formacin como auxiliar o trabajador sanitario. Asimismo,los enfermeros con el ttulo de enfermeros enrolados o en-fermeros prcticos con licencia pueden, tras un programaadicional, pasar al nivel de licencia de enfermero colegiado.

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  • TEORA DE SISTEMAS ABIERTOS Y CAMBIOS EN EL TERRENODE LA REGULACINSe han publicado numerosos libros destinados a analizar los cambios en el entorno de laregulacin. Algunas organizaciones como el Consejo Internacional de Enfermeras y variosrganos reguladores han realizado, a menudo de forma recurrente, anlisis del entornoque muestran distintas tendencias y cuestiones que influyen en la regulacin de la enfer-mera. Sin embargo, ninguno de ellos, ni las publicaciones consideradas, han utilizado elmarco de sistemas abiertos para apoyar estos anlisis. En la preparacin de esta seccinse ha revisado la literatura al respecto utilizando los siete conceptos del marco de siste-mas abiertos para explorar el contenido de las publicaciones. Como resultado, se ha des-tapado una cantidad considerable de temas y subtemas.

    Abierto al entorno Del anlisis de la literatura resulta evidente que hay una amplia serie de temas que influyenen la macro direccin, diseo y funcionamiento de la regulacin profesional en estemomento. Por ejemplo, al proporcionar evidencia al Gobierno de Australia cuando ste esta-ba estudiando la reforma de los sistemas regulatorios, Professions Australia (2005) afirm:

    Resulta patente que equilibrar el flujo de graduados con las necesidadesde cada comunidad es un tema cada vez ms importante. La globalizacin,los cambios tecnolgicos y demogrficos y el deseo de mantener un creci-miento econmico positivo nicamente aumentar la presin sobre losgobiernos y otros grupos de inters para que lleven a cabo las accionespertinentes con el fin de apoyar y emprender iniciativas destinadas aabordar los desequilibrios en materia de trabajo y habilidades. Si no seanticipa la situacin y se da una respuesta adecuada a estos retos, se correel riesgo de sufrir consecuencias adversas en el empleo, los ingresos y sudistribucin y la cohesin social a largo plazo.

    En las siguientes secciones, a travs de los distintos conceptos abarcados en elmarco de sistemas abiertos, se analizarn las distintas dimensiones sealadas anterior-mente (demografa, necesidades, economa, globalizacin y tecnologa) y se enriquecerncon los puntos de vista de otros autores.

    Fuerza laboral En la literatura sobre regulacin a menudo se aborda la cuestin de la influencia de staen la fuerza laboral. Sin embargo, este tema de carcter general parece estar formado portres dimensiones especficas.

    Reconocimiento mutuo, migracin y movilidad de la fuerza laboral.

    Reforma, eficiencia y eficacia de la fuerza laboral.

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  • Planificacin de la fuerza laboral.

    Se ha reconocido la carencia mundial de enfermeros y su mala distribucin en yentre jurisdicciones y sectores (pblico-privado-voluntariado) y la distribucin geogrficaen los distintos pases (OMS, 2006). Esta carencia ha contribuido a un incremento de laemigracin de enfermeros desde las zonas rurales a las urbanas, as como de un sector aotro y de una jurisdiccin a otra (a menudo desde economas en desarrollo hacia econo-mas desarrolladas). Los gobiernos se han sentido frustrados a la hora de corregir estascarencias cuando sus esfuerzos se han visto impedidos por lo que consideran barrerasregulatorias al reconocimiento mutuo, las migraciones y la movilidad de la fuerza laboral(OMS, 2006). Conseguir un equilibrio adecuado entre tramitar rpidamente las solicitudesy la necesidad de garantizar que los enfermeros no solo estn cualificados adecuada-mente sino que tampoco tengan ninguna denuncia pendiente en materia de conductapuede generar una cantidad de trabajo considerable para los reguladores. En este senti-do, Benton (2011a) tambin resalta el contexto de la reciente crisis econmica:

    Existen numerosos rganos reguladores que deben afrontar el tema dela gran cantidad de enfermeros que se desplazan de un lugar a otro y lacuestin de la prctica jurisdiccional constituye una dificultad importante,especialmente cuando la direccin y magnitud de los flujos puede variarde forma tan rpida e impredecible.

    La carencia de enfermeros tambin ha provocado que los gobiernos se centrenms en una reforma de la fuerza laboral en aras de soluciones ms eficientes y eficacesanalizando a menudo la posibilidad de introducir nuevas categoras de trabajadores o atravs de cambios en los actuales mbitos de la prctica. Estas nuevas categoras, almenos inicialmente, a menudo no estn reguladas y, como resultado, es habitual quesurjan preguntas sobre quin hace qu y con qu estndar. Asimismo, frecuentemente esobjeto de debate quin se encarga de formar y supervisar a estos nuevos grupos (OMS,2008).

    La tercera dimensin que atrae bastante atencin es la ausencia de sistemas deplanificacin de la fuerza laboral integrales y eficaces. Carlton (2006) afirma enrgica-mente:

    Quiz el imperativo que gua la reforma y la racionalizacin de los acuer-dos de regulacin para las profesiones sanitarias es la necesidad de unsistema regulatorio que optimice la flexibilidad y sostenibilidad de lafuerza laboral sanitaria. Los diarios informan de una crisis en nuestro sis-tema de salud con carencia de mdicos, enfermeros y muchos otros pro-fesionales sanitarios afines. La presin es especialmente grande en loshospitales pblicos y en los mbitos de la salud mental y los cuidados ala tercera edad. Se prev que estas carencias aumenten en los prximoscinco a diez aos.

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  • Hace tiempo que la OMS (2006) ha reconocido las deficiencias en los actualessistemas de planificacin de la fuerza laboral pero cuando se analizan las opiniones deCarlton (2006) en el contexto de las manifestadas por la Pew Health Professions Com-mission (1995b), que reconocen que puede haber oportunidades adicionales, como porejemplo:

    como la mayora de los profesionales sanitarios estn sujetos a licencia,estn certificados o colegiados por juntas o departamentos estatales, yaexiste un vnculo fundamental entre las profesiones y las agencias estata-les de regulacin. Esta relacin podra servir para una recopilacin dedatos accesible, estandarizada y sencilla dirigida al anlisis y la planifica-cin de la fuerza laboral. La recopilacin de datos bsicos sobre el perso-nal sanitario por parte de las agencias reguladoras incrementara enorme-mente la eficacia tanto del sistema regulatorio actual como del sistema desalud en sentido ms amplio.

    Se podra encontrar una solucin si, tal y como sucede en algunas jurisdicciones,las funciones principales del regulador se ajustaran para facilitar dicha aportacin facili-tando datos de forma habitual, oportuna y precisa sobre las reservas, flujos y perfilesdemogrficos de las distintas categoras de colegiados.

    Economa y mercados La crisis econmica de 2008 ha tenido un gran impacto tanto en los sistemas sanitarioscomo en los rganos que regulan las profesiones (Benton 2011a). En los distintos artcu-los publicados destacan considerablemente los recortes de recursos en trminos de pres-taciones de los sistemas sanitarios y el funcionamiento de los rganos reguladores ascomo la globalizacin del mercado y las reformas.

    Los pases con dificultades para mantener su deuda nacional bajo control, enalgunos casos, han tenido que efectuar recortes considerables en el gasto pblico. Enaquellos pases en los que el sistema de salud es pblico, estos recortes han provocadoreducciones en trminos de personal, congelaciones o recortes salariales y racionaliza-cin de los servicios, Royal College of Nursing (2011). Med-Emerg Inc (2005) seala quecuando no hay puestos permanentes a tiempo completo o las condiciones laborales nosatisfacen las expectativas de los profesionales, stos pueden marcharse y buscar trabajoen otra jurisdiccin. En el caso de aquellos pases en que el presupuesto de los regulado-res est controlado por el gobierno, stos tambin han tenido que afrontar recortes pre-supuestarios. La Federation of State Medical Boards, (2008) seala que:

    Una gran dificultad que tienen los reguladores mdicos para innovar sedebe a la variabilidad de los fondos a su disposicin como consecuenciade diferencias en los ingresos anuales por cuotas.

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  • Asimismo, la Federation of State Medical Boards, (2008) resalta que:

    En el mundo real, las cuotas relativas a la licencia a menudo se establecena un nivel que la junta percibe que los miembros no tolerarn y que, enEstados Unidos, las asambleas legislativas estatales autorizarn. La auto-ridad reguladora debe, entonces, personalizar el tipo y naturaleza de sulabor con arreglo a unos recursos inadecuados.

    Por consiguiente, las restricciones en trminos de recursos pueden tener un dobleimpacto en el rgano regulador, es decir, una mayor carga laboral porque tramita solicitu-des para aquellos que se desplazan entre jurisdicciones a la par que exigencias guberna-mentales para reducir costes. Por consiguiente, no se debe subestimar la importancia dela autonoma fiscal si el rgano regulador debe seguir asumiendo sus responsabilidades,especialmente en caso de escasez de recursos.

    Adems de las grandes presiones econmicas debidas a la crisis de 2008, loscambios en el mercado, durante algn tiempo, se han debido a que se ha comprendidoque la asistencia sanitaria est consumiendo demasiados de muchos de los recursos dela nacin (Pew Health Professions Commission, 1995a). Estas fuerzas del mercado estnmodelando la estructura de los sistemas de prestacin de cuidados ya que pretendenlimitar los costes introduciendo cambios en el mbito de la prctica de los profesionalesas como realizando una combinacin de prestacin de servicios privada/pblica (PewHealth Professions Commission, 1995b). Professions Australia (2005), al facilitar eviden-cia para una revisin efectuada por el gobierno sobre la regulacin, resalt que:

    Ahora los profesionales trabajan en un mercado ms globalizado y nece-sitamos entender mejor la posicin de los australianos en el mercadolaboral mundial en relacin con los trabajadores cualificados y qu facto-res influyen en la movilidad profesional. Qu implican los nuevos mode-los de empleo, nuevos tipos de organizacin laboral y las nuevas ideassobre la adquisicin de conocimientos y aprendizaje en la atraccin y fide-lizacin de profesionales en el futuro?.

    Por consiguiente, los reguladores deben estar por delante en estos cambios y sercapaces de garantizar que los mercados en fase de evolucin tengan acceso a profesio-nales que estn adecuadamente formados y regulados.

    Mejora de la calidad A medida que la poblacin est mejor formada, los sistemas de salud evolucionan y losciudadanos tienen ms fcil acceso a la informacin sobre opciones de tratamiento, lossistemas de salud y los profesionales sanitarios se han ido concentrando cada vez en la

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  • mejora de la calidad (Department of Health 2008; Department of Health, 2009; y Asso-ciation of Registered Nurses of Newfoundland and Labrador, 2010).

    Varios autores han notado que a medida que los gobiernos han incrementado suatencin hacia iniciativas sobre calidad, se ha introducido en los debates el tema del mbitode los rganos reguladores en relacin con otros sistemas de calidad. Ms concretamente,Benton (2011a) resalta que como la formacin de los profesionales se ha ido trasladando alsector de los estudios superiores, los sistemas universitarios obligatorios o los sistemas deacreditacin voluntarios de tipo acadmico han comenzado a interactuar y, en algunoscasos, a competir con los del rgano regulador. Benton (2011a) tambin afirma que los sis-temas de los empleadores tambin pueden influir directamente en la capacidad de losenfermeros de cumplir los estndares profesionales y, por tanto, en la necesidad de que elregulador se centre no solo en la persona sino tambin en el mbito ms amplio en queejerce. De hecho, en Canad, la provincia de Ontario ha estado analizando la necesidad de:

    conceder nuevos poderes a los colegios profesionales reguladores de lasanidad para realizar inspecciones integrales en mbitos que actualmenteno estn regulados, como las clnicas de ciruga cosmtica. Si se aprueba,la legislacin otorgara a los rganos reguladores el derecho a observardirectamente el ejercicio profesional de los profesionales y vigilar cmo serealizan los procedimientos.

    Association of Registered Nurses of Newfoundland and Labrador (2010)

    Este mayor inters en la mejora de la calidad tambin ha desembocado en unamayor vigilancia de los sistemas de regulacin existentes. Los fallos aparentes y reales, amenudo sometidos a la atencin de los gobiernos y la sociedad a travs de los medios decomunicacin, han planteado cuestiones sobre la capacidad de los sistemas regulatoriosy quienes los dirigen, por ejemplo:

    Los casos de perfil alto, como el del hospital de Bristol, han alimentado lanocin de que las juntas de colegiacin son, de hecho, incapaces de afron-tar adecuadamente los casos de aquellos profesionales cuya conducta estpor debajo de los estndares y que stas estn fallando en su deber deproteger a los ciudadanos.

    Carlton (2006)

    De hecho, Mastromatteo (2009) indica:

    Existen fuerzas externas que pueden ejercer presin fcilmente en losrganos reguladores. En los ltimos aos, se ha apreciado un patrn en elque los medios de comunicacin manifiestan dudas sobre la eficacia de undeterminado rgano regulador y el gobierno realiza cambios o enmienda lalegislacin para incrementar la rendicin de cuentas por parte del regulador.

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  • Mastromatteo (2009) afirma que:

    Nuestra profesin puede estar auto-regulada, pero eso no hace que sea-mos completamente autnomos. En ltima instancia, tenemos que rendircuentas ante el gobierno y, si queremos mantener nuestro estatus de auto-regulacin, tenemos el deber de buscar y adoptar las mejores prcticas enmateria de regulacin profesional y estar a la vanguardia a la hora de res-ponder y adaptarnos a los cambios en las circunstancias. Solo podemoslograrlo mirando hacia el exterior y colaborando activamente con otrosreguladores y con el gobierno. Mirarse al ombligo y buscar todas nuestrassoluciones en el interior es una frmula infalible para la obsolescencia.

    Los argumentos expresados por los autores anteriores en materia de mejora de lacalidad ponen de manifiesto la necesidad de que los rganos reguladores tengan unavisin tanto interior como exterior y estn preparados para ver e interactuar con otrossistemas afrontando cualquier dificultad de forma rpida, abierta y transparente. Norman(2002) sostiene que una mayor implicacin de miembros laicos en los rganos de gober-nanza as como la realizacin de consultas peridicas ms completas pueden contribuira lograr una actuacin ms responsable, independiente y mejor por parte de los rganosreguladores.

    La Saskatchewan Registered Nurses Association (2010) tambin sostiene que enesta era de mayor inters en la mejora de la calidad tanto los enfermeros como los rga-nos reguladores que establecen los estndares han de incrementar considerablementesus conocimientos sobre mejora de capacidades y sus habilidades para liderar estas ini-ciativas.

    Demografa y cambios en las necesidades de salud Quiz no sorprenda que muchos de los documentos sobre el mbito de la regulacinsostengan la importancia de la demografa y los cambios en las necesidades de saludcuando analizan cmo se debe regular a los enfermeros (Pew Health Professions Com-mission, 1995b; Professions Australia, 2005; Carlton, 2006; Benton and Morrison, 2009a;Association of Registered Nurses of Newfoundland and Labrador, 2010; SaskatchewanRegistered Nurses Association, 2010). De hecho, en su estudio de los temas que influyenen la regulacin, Med-(2005) sostiene:

    Los cambios en las necesidades de salud de las poblaciones deben ser labase (pero no la nica consideracin) de todas las decisiones y prcticassobre la formacin, certificacin, licencia y pleno mbito de la prctica delos prestadores de servicios sanitarios. Las necesidades de salud de lapoblacin y la evidencia de los resultados deben ser la base de lo quehacen los proveedores y lo que se les exige que hagan, considerando paraello su formacin y capacitacin.

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  • El cambio en trminos de edad de numerosas sociedades con cada vez msancianos y un menor ndice de natalidad no solo requiere variar el foco de los programasde formacin sino que tambin plantea la cuestin de quin prestar cuidados en el futu-ro si hay menos personas en edad de trabajar accediendo a la profesin de enfermeraprecisamente cuando estn aumentando las necesidades en trminos de cuidados (Ben-ton y Morrison 2009a). A medida que las personas envejecen, necesitan una combina-cin de asistencia sanitaria y social, lo cual requiere que los reguladores reflexionensobre cmo pueden trabajar entre sectores y/o analizar temas como la competenciacompartida (Malvarez y Agudelo 2005).

    La estructura de nuestras sociedades en trminos de edad no es lo nico que estcambiando ya que tambin est variando la distribucin geogrfica de las poblaciones. Amedida que inician a proliferar las familias mononucleares y con varios miembros ennumerosas sociedades, a menudo se deja a los ancianos en reas rurales en las que losprofesionales de la siguiente generacin quiz adquieran experiencia limitada y tenganmenos voluntad de trabajar una vez cualificados, (OMS 2010b; Chhea, et al. 2010; Buchanet al, 2011). Adems de este cambio de poblacin ms duradero, tambin pueden ocurrirdesplazamientos masivos como resultado de una catstrofe o conflicto que provoquenuna redistribucin significativa de personas, familias y poblaciones, frecuentemente connecesidades sanitarias agudas y crnicas considerables que pueden superar las posibili-dades de los servicios locales y que fundamentalmente requieren competencias diferen-tes, especialmente en cuanto al establecimiento de prioridades y perspectivas ticas (CIE,2009a).

    El turismo sanitario, un fenmeno que se est produciendo en una serie de pases,tambin puede plantear dificultades de regulacin tanto en trminos de preparacin delos enfermeros locales para prestar servicios as como cuando los expertos visitantessolicitan ejercer en sus instalaciones.

    Precisamente igual que est cambiando la demografa de la sociedad, tambinest variando el perfil de las enfermedades. Existen numerosas patologas que en elpasado eran endmicas y que ahora han desaparecido mientras que otras como el incre-mento casi exponencial en las enfermedades no contagiosas requiere que los reguladoresvigilen atentamente estas tendencias para que las competencias y el contenido de losprogramas guarden coherencia con las necesidades de la poblacin (Association ofRegistered Nurses of Newfoundland and Labrador, 2010).

    De vez en cuando cambian los valores de nuestra sociedad y el resultado puedeser que los reguladores tengan que considerar atentamente las implicaciones de los prin-cipales documentos gua como por ejemplo los cdigos de la prctica. Los debates queestn surgiendo sobre temas como el aborto y la eutanasia pueden llevar a los profesio-nales a tener que abordar importantes dilemas si el regulador no est al da con estoscambios (van Bruchem-van de Scheur, et al. 2008).

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  • Todos estos cambios demogrficos y sociales estn provocando una reforma delos sistemas de salud en la que es n