JPK/SLDN/01(P1)

JPK/SLDN/DS01

BORANG PENDAFTARAN SYARIKATSISTEM LATIHAN DUAL NASIONAL SLDNJABATAN PEMBANGUNAN KEMAHIRANKEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima

No. Rujukan

BAHAGIAN A: BUTIRAN SYARIKAT

1Nama Syarikat

2Alamat Penuh Syarikat

3No. TelefonNo. Faks

4E-mail

5Website(jika ada)

6No. Pendaftaran Syarikat (SSM/ROC/ROB/ROS)

7Taraf Pemilikan Syarikat (tandakan pada ruangan yang berkaitan)

KerajaanSwasta Bumiputera Swasta - Bukan Bumiputera

IndividuPersatuan / Pertubuhan

8Status Pemilikan (tandakan pada ruangan yang berkaitan)

100% Tempatan100% Asing

Usahasama Tempatan / Asing (Negara Usahasama, jika bukan 100% Tempatan : ______________

Peratus syer pemilikan tempatan : ______ %

9Jenis syarikat

Syarikat BerkaitanMultinasional Industri Kecil &Persatuan /

Kerajaan (GLC) (MNC) Sederhana (IKS) Pertubuhan

10Nama Pegawai Penyelaras SLDN

11Jawatan

12No. TelefonNo. Faks

13No. H/PEmail

BAHAGIAN B : BUTIRAN PROGRAM LATIHAN SLDN YANG DIPOHON

BilKod NOSS/K-SLDNNama Program

*Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupiBAHAGIAN C : SENARAI TEMPAT LATIHAN INDUSTRI DIJALANKAN

BilNama & Alamat Latihan Industri DijalankanNo. TelefonNo. Faks

*Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi

BAHAGIAN D : BUTIRAN COACH TERLIBAT

BilNama CoachNo. Kad PengenalanProgram NOSS yang ditugaskanTempoh pengalaman dalam bidang berkaitan

(Tahun)

*Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupiBAHAGIAN E : PENGAKUAN SYARIKAT

Saya.... No.Kad Pengenalan:.....bagi pihak syarikat yang bernama ....................................................................................................................dengan sesungguhnya mengaku bahawa:

(a) Semua latihan dan penilaian program SLDN yang dijalankan oleh syarikat ini adalah memenuhi NOSS / K-SLDN.

(b) Syarikat akan menyediakan peralatan dan kemudahan yang lengkap untuk program latihan SLDN.

(c) Penyataan-penyataan yang terkandung dalam borang pendaftaran ini dan dokumen-dokumen yang

dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.

Tandatangan:Cop Rasmi Syarikat :

..

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

Senarai Dokumen yang Perlu Disertakan Bersama Borang Ini

Profil Syarikat

Salinan Sijil SSM (Suruhanjaya Syarikat Malaysia) /Form 24 / Form 49, Pendaftar Pertubuhan atau Pihak Berkuasa Tempatan bagi Sabah Dan Sarawak. Dikecualikan bagi agensi Kerajaan.

Salinan perakuan pihak berkuasa tempatan (PBT) / salinan pendaftaran perniagaan (Majlis Perbandaran) / sijil kelayakan menduduki (CF)

Bukti pemilikan atau bukti sewaan premis

Salinan sijil kelulusan daripada agensi berkaitan ( contoh : Jabatan Perhilitan, JKM, ST, Pelancongan dll.) - jika berkaitan

Maklumat Coach

Surat Perlantikan sebagai Coach daripada Majikan yang menyatakan nama program dipertanggungjawabkan dan tempoh pengalaman

Resume

Sijil-sijil berkaitan

Borang yang lengkap diisi beserta dokumen sokongan hendaklah dihantar ke JPK WILAYAH.

PAGE 3