PRAVILNIK

O UVJETIMA I NAINU OSTVARIVANJA PRAVA IZ OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA ZA BOLNIKO LIJEENJE MEDICINSKOM REHABILITACIJOM I

FIZIKALNOM TERAPIJOM U KUI (Interni proieni tekst - "Narodne novine" broj 26/96., 79/97., 31/99., 51/99., 73/99.,

40/07., 46/07. - proieni tekst, 64/08., 91/09. i 118/09.)

I. OPE ODREDBE

lanak 1.

Ovim Pravilnikom utvruju se bolesti, bolesna stanja i posljedice ozljeda na osnovi kojih osigurana osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), ostvaruje pravo na bolniko lijeenje medicinskom rehabilitacijom kao i fizikalnu terapiju u kui, te uvjeti i nain ostvarivanja tog prava.

lanak 2.

Osigurana osoba Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) ostvaruje pravo na bolniko

lijeenje medicinskom rehabilitacijom (u daljnjem tekstu: bolnika medicinska rehabilitacija) na osnovi bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda navedenih u Popisu bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda za odobravanje bolnike medicinske rehabilitacije (u daljnjem tekstu: Popis).

Popis iz stavka 1. ovog lanka sadri: - ifru bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda prema Meunarodnoj klasifikaciji bolesti i

srodnih zdravstvenih problema (u daljnjem tekstu: MKB) - dijagnozu bolesti, bolesnih stanja i ozljeda - odgovarajuu specijalnost doktora koji predlae bolniku medicinsku rehabilitaciju, - medicinsku dokumentaciju (prethodne dijagnostike i terapijske postupke) - uvjete odobravanja bolnike medicinske rehabilitacije. Popis iz stavka 1. ovog lanka je sastavni dio ovog Pravilnika.

lanak 3.

Osigurana osoba moe iznimno ostvariti pravo na provoenje fizikalne terapije u kui u

sluaju kada je potpuno nepokretna, odnosno teko pokretna zbog: - neurolokih bolesti - reumatskih bolesti - politraume i traume - kompliciranih kirurkih i ortopedskih zahvata - ostalih stanja koja za svaki sluaj posebice utvruje ovlateni doktor Zavoda.

lanak 4.

Osigurana osoba bolniku medicinsku rehabilitaciju ostvaruje, u pravilu, u najblioj

specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju prema mjestu njezinog prebivalita, odnosno boravka koja sa Zavodom ima ugovorenu i osiguranoj osobi moe pruiti traenu zdravstvenu zatitu, kada je takvo lijeenje medicinski opravdano u skladu s ovim Pravilnikom i drugim opim aktima Zavoda.

Fizikalnu terapiju u kui osigurane osobe provodi fizioterapeutski tehniar na osnovi miljenja doktora specijalista odgovarajue specijalnosti sukladno ovom Pravilniku i drugim opim aktima Zavoda.

2

II. UVJETI I NAIN OSTVARIVANJA PRAVA NA BOLNIKU MEDICINSKU

REHABILITACIJU I FIZIKALNU TERAPIJU U KUI

lanak 5.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na bolniku medicinsku rehabilitaciju, ako kod bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda navedenih u Popisu postoji jo jedan od sljedeih uvjeta:

- funkcionalno oteenje odreenog stupnja - nemogunost i neprimjerenost provoenja ambulantne rehabilitacije u specijalistiko-

konzilijarnoj zdravstvenoj zatiti.

lanak 6.

Osigurana osoba koja ispunjava uvjete iz lanka 5. ovog Pravilnika i kod koje ne postoje kontraindikacije navedene u lanku 14. ovog Pravilnika, moe ostvariti pravo za bolniku medicinsku rehabilitaciju.

Bolnika medicinska rehabilitacija provodi se u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju i to kao poetna, odnosno odravajua bolnika medicinska rehabilitacija.

Osigurana osoba koja ispunjava uvjete iz lanka 3. ovog Pravilnika i kod koje ne postoje kontraindikacije navedene u lanku 14. ovog Pravilnika, moe ostvariti pravo na fizikalnu terapiju u kui.

lanak 7.

Prijedlog za poetnu bolniku medicinsku rehabilitaciju daje odjelni doktor specijalist

odgovarajue specijalnosti bolnice za lijeenje akutnih bolesti, u kojoj se osigurana osoba lijei, kada je potreban premjetaj u specijalnu bolnicu za medicinsku rehabilitaciju.

Prijedlog za odravajuu medicinsku rehabilitaciju daje izabrani doktor primarne zdravstvene zatite na osnovi miljenja i nalaza doktora specijalista odgovarajue specijalnosti, sukladno ovom Pravilniku i drugim opim aktima Zavoda.

Prijedlog za provoenje fizikalne terapije u kui osigurane osobe daje izabrani doktor primarne zdravstvene zatite na osnovi miljenja i nalaza doktora specijalista odgovarajue specijalnosti, koje je dano nakon izvrenog specijalistikog pregleda osigurane osobe u bolnikoj, odnosno specijalistiko-konzilijarnoj zdravstvenoj ustanovi odnosno specijalistikoj ordinaciji. U nalazu doktor specijalist odgovarajue specijalnosti obvezno odreuje vrstu postupaka za fizikalnu terapiju u kui na osnovi postupaka navedenih u Popisu postupaka za fizikalnu terapiju u kui koji je sastavni dio ovog Pravilnika.

Popis iz stavka 3. ovog lanka sadri: ifru postupka naziv postupka.

lanak 8.

Prijedlog za bolniku medicinsku rehabilitaciju iz lanka 7. stavka 1. i 2. ovog Pravilnika

sadrava odgovarajuu medicinsku dokumentaciju iz Popisa, obrazloenje prijedloga rehabilitacije i naznaku zdravstvene ustanove u koju se osiguranu osobu upuuje.

Prijedlog za provoenje fizikalne terapije u kui osigurane osobe sadrava odgovarajuu medicinsku dokumentaciju, kao i obrazloenje prijedloga vrste postupaka za fizikalnu terapiju u kui iz lanka 7. stavka 3. ovog Pravilnika.

3

lanak 9.

Kada se kod ocjene funkcionalnog statusa koristi Barthelov indeks, za davanje prijedloga iz lanka 8. ovog Pravilnika njegova vrijednost mora biti manja od 80 kako bi osigurana osoba ostvarila pravo na bolniku medicinsku rehabilitaciju.

lanak 10.

Odobrenje za poetnu bolniku medicinsku rehabilitaciju daje ovlateni doktor Zavoda. Odobrenje za odravajuu bolniku medicinsku rehabilitaciju daje ovlateni doktor Zavoda. Odobrenje za fizikalnu terapiju u kui osigurane osobe daje ovlateni doktor Zavoda. Izabrani doktor primarne zdravstvene zatite obvezan je uz prijedlog za odravajuu bolniku

rehabilitaciju, odnosno fizikalnu terapiju u kui upoznati ovlatenog doktora Zavoda s cjelokupnom medicinskom dokumentacijom i s drugim bolestima od kojih osigurana osoba boluje.

lanak 11.

Ovlateni doktor Zavoda moe osiguranoj osobi uskratiti suglasnost za bolniku medicinsku

rehabilitaciju kada ocijeni da ne postoji medicinska opravdanost ili postoje kontraindikacije za njeno provoenje.

Ovlateni doktor Zavoda moe osiguranoj osobi uskratiti odobrenje, odnosno ne odobriti fizikalnu terapiju u kui, kada ocijene da ne postoji opravdanost za njezino provoenje.

lanak 12.

Za provoenje odravajue bolnike medicinske rehabilitacije izabrani doktor primarne

zdravstvene zatite, nakon dobivenog odobrenja ovlatenog doktora Zavoda, daje osiguranoj osobi uputnicu za bolniko lijeenje, te prilae svu potrebnu medicinsku dokumentaciju.

lanak 13.

Odobrenje za produenje bolnike medicinske rehabilitacije daje na prijedlog odjelnog

doktora specijalista odgovarajue specijalnosti ovlateni doktor Zavoda prema sjeditu specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju.

lanak 14.

Osigurana osoba, koja ispunjava uvjete propisane lankom 3., odnosno lankom 5. ovog

Pravilnika ne moe ostvariti pravo na bolniku medicinsku rehabilitaciju, odnosno fizikalnu terapiju u kui, dok postoje sljedee kontraindikacije:

a) febrilna stanja, akutne zarazne bolesti, teki psihiki poremeaji te patoloka trudnoa b) imobilizacija kod koje nije mogue provoditi rehabilitacijsko lijeenje c) komplicirani tijek koronarne bolesti, kardijalna dekompenzacija, ne podnoenje

ergometrijskog optereenja od 50 W tj. 300 Kpm, odnosno 2.0 METT-a, teki poremeaj sranog ritma, ehografski utvreno poveanje kavuma lijeve klijetke preko 6 cm, te kardiovaskularne aneurizme

d) teka oteenja jetre i bubrega e) zloudne bolesti u stanjima egzacerbacije i dekompenzacije.

lanak 15.

Na prijedlog izabranog doktora primarne zdravstvene zatite, a na osnovi miljenja

doktora specijalista odreene specijalnosti, ovlateni doktor Zavoda iznimno moe odobriti

4

boravak uz dijete u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju osiguranoj osobi jednom od roditelja ili osobi koja skrbi o djetetu u sljedeim sluajevima:

1. kada se provodi tono odreen i utvren programa mama dijete za izobrazbu roditelja, odnosno osobe koja skrbi o djetetu, za dijete do navrene 3. godine ivota

2. kada je u provoenju bolnike medicinske rehabilitacije djeteta s posebnim zdravstvenim potrebama potrebna prisutnost roditelja, odnosno osobe koja skrbi o djetetu.

Iznimno od stavka 1. ovog lanka, bez potrebe prethodnog odobrenja ovlatenog doktora Zavoda, pravo na boravak uz dijete, ovisno o odgovarajuim smjetajnim kapacitetima specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju, ima:

1. osigurana osoba majka djeteta pod uvjetom da je jedina prehrana djeteta majino mlijeko odnosno da postoji potreba dojenja djeteta koji utvruje izabrani doktor djeteta, odnosno doktor ugovorne bolnike zdravstvene ustanove u kojoj se dijete lijei

2. osigurana osoba jedan od roditelja djeteta s tekoama u razvoju koje o tome u skladu s posebnim propisima posjeduje odgovarajue rjeenje nadlenog tijela, odnosno nalaz i miljenje nadlenog tijela vjetaenja.

III. VRSTE I TRAJANJE BOLNIKE MEDICINSKE REHABILITACIJE I FIZIKALNE TERAPIJE

U KUI

lanak 16.

Poetnu bolniku medicinsku rehabilitaciju provodi se u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju, nakon lijeenja u bolnicama za lijeenje akutnih bolesti.

Radi provoenja poetne bolnike medicinske rehabilitacije osiguranoj osobi odobrava se boravak u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju, u pravilu, u trajanju od 21 dan, a ugovorna specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju obvezna je bolniku medicinsku rehabilitaciju osiguranoj osobi provoditi svakodnevno tijekom cijelog radnog tjedna.

Iznimno, na prijedlog odjelnog doktora ugovorne specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju ovlateni doktor Zavoda moe osiguranoj osobi odobriti produljenje boravka u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju radi provoenja poetne bolnike medicinske rehabilitacije.

Odobrenje za produljenje boravka u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju iz stavka 3. ovog lanka daje ovlateni doktor Zavoda nadlenog prema sjeditu te ugovorne specijalne bolnice.

lanak 17.

Radi provoenja odravajue bolnike medicinske rehabilitacije kod kroninih bolesti i stanja

osiguranoj osobi odobrava se boravak u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju u trajanju do najdue 21 dan, a ugovorna specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju obvezna je bolniku medicinsku rehabilitaciju osiguranoj osobi provoditi svakodnevno tijekom cijelog radnog tjedna.

Osigurana osoba moe samo jedanput u istoj kalendarskoj godini ostvariti pravo na odravajuu bolniku medicinsku rehabilitaciju zbog iste bolesti.

Fizikalna terapija u kui osigurane osobe moe trajati najdulje 15 dana (15 dolazaka), a moe se produljiti za daljnjih 15 dana (15 dolazaka), na prijedlog doktora specijalista odgovarajue specijalnosti nakon izvrenog pregleda osigurane osobe.

U iznimnim sluajevima, prema prijedlogu doktora specijalista odgovarajue specijalnosti, koji je ponovno pregledao osiguranu osobu, moe se na osnovi odobrenja ovlatenog doktora Zavoda dodatno produljiti fizikalnu terapiju u kui.

Ugovorni privatni zdravstveni radnik, odnosno ugovorna zdravstvena ustanova obvezna je fizikalnu terapiju u kui bolesnika provoditi kontinuirano u skladu s odobrenjem ovlatenog doktora.

5

U sluajevima tekog, odnosno vrlo sloenog zdravstvenog stanja osiguranoj osobi se moe odobriti provoenje fizikalne terapije u kui kroz najvie 45 dana (45 dolazaka) u jednom odobrenju, prema dijagnozama utvrenim u popisu bolesti i stanja za odobrenje fizikalne terapije u kui kroz 45 dana, koji je sastavni dio ovog Pravilnika.

Iznimno od stavka 3., 4. i 6. ovog lanka u sluaju potrebe dugotrajnog provoenja fizikalne terapije u kui osigurane osobe prema dijagnozama iz stavka 5. ovog lanka kao i kod osiguranih osoba s priroenim malformacijama i deformacijama ivanog sustava (Q00-Q07) i miino kotanog sustava (Q65-Q79) fizikalna terapija u kui moe se odobriti u trajanju od godine dana u jednom odobrenju, uz obvezu ovlatenog doktora Zavoda da najmanje jednom u tri mjeseca provjeri opravdanost nastavka provoenja fizikalne terapije u kui.

Prema prijedlogu doktora specijalista odgovarajue specijalnosti, koji je ponovno pregledao osiguranu osobu, moe se na osnovi odobrenja lijenikog povjerenstva Zavoda dodatno produljiti fizikalnu terapiju u kui iz stavka 6. i 7. ovog lanka.

lanak 18.

Kada se u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju provodi program "mama-dijete" iz lanka 15. toke 1. ovog Pravilnika, on traje u pravilu 10 dana etiri puta godinje.

lanak 19.

Bolnika medicinska rehabilitacija kod dijagnoze "coma cerebri vigile" traje u pravilu do 6

mjeseci, a i dulje, prema prijedlogu odjelnog doktora i uz suglasnost ovlatenog doktora, nadlenog prema sjeditu specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju.

lanak 20.

Kod dugotrajne medicinske rehabilitacije djece u specijalnim zdravstvenim ustanovama gdje se uz rehabilitaciju provodi i redovito osmogodinje kolovanje, ovlateni doktor Zavoda moe dati suglasnost za medicinsku rehabilitaciju i skrb u trajanju jednog polugodita.

Produljenje medicinske rehabilitacije i skrbi iz stavka 1. ovog lanka, kad za to postoje medicinske indikacije, odobrava ovlateni doktor Zavoda prema sjeditu specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju.

lanak 21.

Prijedlog za bolniku medicinsku rehabilitaciju i fizikalnu terapiju u kui osigurane osobe daje

se na tiskanici propisanoj opim aktom Zavoda o ovlastima i nainu rada ovlatenih doktora i lijenikih povjerenstava Zavoda.

lanak 22.

Osiguranoj osobi nezadovoljnoj miljenjem, nalazom i ocjenom ovlatenog doktora Zavoda,

kojom je osiguranoj osobi odobreno ili uskraeno odobrenje za provoenje bolnike medicinske rehabilitacije, odnosno fizikalne terapije u kui osigurane osobe, podruni ured Zavoda nadlean prema mjestu njezinog prebivalita, odnosno boravka, odnosno podruni ured Zavoda prema sjeditu ugovorne specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju izdat e na njezin zahtjev pisano rjeenje.

Ovlateni doktor Zavoda miljenje, nalaz i ocjenu iz stavka 1. ovog lanka daje na tiskanici propisanoj opim aktom Zavoda o sastavu, ovlastima i nainu rada lijenikih povjerenstava Zavoda.