06 - Digestiv - Curs 9 - Hipoglicemia, Dislip, H-Uricemii, Porfirii

Embed Size (px)

Text of 06 - Digestiv - Curs 9 - Hipoglicemia, Dislip, H-Uricemii, Porfirii

Curs Semiologie Medicala, 23.05.2005

Conf. Dr. Florin MituSindroame hipoglicemiceSindroame dislipidemice (hiperlipidemii) Hiperuricemiile

Porfiriile

Sindroame hipoglicemice Hipoglicemia este definita prin scaderea valorii glicemiei din sangele arterial sub 50mg% (2,2mmol/l) Etiopatogenie: apare ori de cate ori captarea tisulara de glucoza depaseste cantitatea adusa in circulatie de ficat si intestin

tumori insulare (insulinoame)

sindroame paraneoplazice cu secretia de substante insulin-like (tumori mezenchimale voluminoase retroperitoneale)

deficit de hormoni de contrareglare:

- hipopituitarism deficit de STH, ACTH si TSH - maladia Addison - hiperplazia congenitala suprarenalei (deficit in 21-hidroxilaza)

- hipotiroidism

Insulinoame tumori cu celule beta pancreatice - majoritatea sunt benigne (85%) - dimensiuni reduse - pot coexista cu tumori paratiroidiene si hipofizare (in cadrul MEN tip I) - 15% sunt maligne (MTS in ficat hipoglicemii severe)

Nesidioblastoza (hiperplazia difuza a celulelor beta) - apare la nou nascuti si copii

- genereaza hipoglicemii severe

afectiuni

hepatice severe (hepatita alcoolica, necroza hepatica acuta de sarcina, cantitate de paracetamol)

efort fizic intens post prelungit cauza imuna (Ac anti-insulina sau anti Rc de insulina)

induse de medicamente (insulina, preparate sulfonilureice, pentamidina, salicilat)

reactive (dupa interventii chirurgicale pe stomac sau intestin datorita secretiei excedentare de insulina)

hipersensibilitate la leucina, intoleranta la fructoza si galactozemie

hipoglicemii functionale (75% idiopatice, probabil hipertonia vago-parasimpatica)

Clinic Simptome: anxietate ameteli senzatie de caldura parestezii ale buzelor greata palpitatii oboseala, confuzie

Semne: sudoratie intensa tremuraturi tahicardie (uneori bradicardie) TA crescuta

pupile dilatate comportament bizar (veselie exagerata sau depresie, iritabilitate) diplopie Babinski pozitiv coma Atentie: hipoglicemia cronica poate determina manifestari neuropsihice severe, bolnavii fiind suspectati de afectiuni psihiatrice si internati astfel in unitati de profil.

dificultati de concentrare si vorbire cefalee foame vedere incetosata

Investigatii:

-Anamnestice- hipoglicemiile aparute a jeun sau dupa post sunt de origine organica -aparitie postprandiala precoce (30 120 min dupa mese)- sunt functionale -Aparitie tardiva (3-5 ore post prandial) STG, DZ

-Laborator - Glicemia a jeun dupa 12h de post

- TTGO (cu prelevari ale glicemiei la fiecare 30 minute in primele 2 ore apoi din ora in ora pentru orele 3, 4, 5 din timpul probei)- Insulinemia a jeun (VN=5-20U/ml) - Insulinemie/glicemie (VN=30); valorile peste 50-200 pledeaza pentru hipoglicemie functionala si peste 200 orienteaza spre diagnosticul de insulinom.

-Complicatii

-Traumatisme-Sincope -Deterioarare psiho-intelectuala -Deces (in hipoglicemiile organice severe de cauza benigna sau maligna)

Semiologia tumorilor pancreasului endocrinGastrinoamele cele mai frecvente tumori pancreatice endocrine - 25% evolueaza in cadrul MEN; 70% malignizeaza - manifest. Principala: sdr. Zolinger Ellison (asociaza ulcere peptice multiple si sdr. diareic); Gastrina serica este (>200ng/l, pt. certitudine trebuie sa fie > 500ng/l) -Testul de provocare cu secretina (iv) gastrinemiei Vipomul cel. secretoare de VIP - in 60% din cazuri are caracter m malign Insulinomul

- proliferarea celulelor beta care secreta insulina si genereaza un sdr. hipoglicemic- tumora are dimens. reduse - malignizeaza rar Glucagonoamele - sunt tumori maligne ale celulelor insulare alfa Langerhans - 60-85% au deja MTS la stabilirea diagnosticului - anemie, G, glosita, rash - glucagon plasmatic si insulina

- se manifesta prin diaree apoasa urmata de deshidratare si pierdere de K- sinonime: holera pancreatica, sdr. Verner-Morrison

Semiologia sindroamelor dislipidemiceTermenul de dislipidemie este preferat celui de hiperlipidemie deoarece include sindroamele caracterizare prin cresterea, diminuarea sau absenta unor componente normale ale tabloului lipidic. Clasificare (functie de caract. fenotipic):

hipercolesterolemii hipertrigliceridemii hiperlipidemii mixte Cauze: -expresia unor sindroame genetice -consecinta interactiunii intre factorii genetici predispozanti si factorii de mediu (aportul alimentar cu exces in grasimi saturate si hidrati de carbon asociat sedentarismului, stress-ului si consumului cronic de alcool)

Cele doua lipide majore sunt reprezentate de colesterol si trigliceride. Colesterolul - component esential in struct. mb. celulare (permite fixarea moleculelor de fosfolipide) - precursor pentru sinteza sarurilor biliare, vitaminei D si hormonilor steroizi - apare in striurile lipidice, in depozitele ateromatoase si in xantoame - colesterolul circulant se poate esterifica sau poate ramane sub forma de colesterol liber. Trigliceridele -rezulta din esterificarea glicerolului cu acizi grasi (AG) -reprezinta (prin depunerea in tesutul adipos) principala sursa de energie a organismului -pentru a fi utilizate, TG trebuie descompuse in glicerol si AG prin intermediul lipazelor din tesutul adipos

lipaza

TGlipoliza

glicerol + AGL

+ albumina (in sange) AGL - albumina oxidare Fosfolipidele -componente esentiale ale mb. celulare - exemple: fosfatidilcolina (lecitina) lizofosfatidilcolina (lizolecitina) muschi + ficat

acetilCoA ciclul Krebs

sfignomielinaApoproteinele 6 clase notate cu literele A F -sintetizate in ficat si intestin -se clasifica dupa densitatea la ultracentrifugare

Lipoproteinele - particule sferice, cu un miez hidrofobic ce contine TG si colesterol esterificat, inconjurat de un strat hidrofilic de fosfolipide, apoproteine si o mica cantitate de colesterol liber

Lipoproteinele sunt metabolizate pe doua cai

Calea exogena-chilomicronii sintetizati din grasimile absorbite in intestin au continut ridicat in TG, colesterol si apoproteine -chilomicronii in circulatie pierd TG care se scindeaza la AGL = substrat energetic pt. tesuturi sau sunt captati de hepatocit (cedare colesterol in ficat)

Calea endogena- ficatul sintetizeaza VLDL (initial cu continut in TG care in timp prin actiunea LP-lipazei) IDL (partial captate de ficat, restul continutului de TG pentru LDL)

- LDL repr. din totalul colesterolului plasmatic- cea mai aterogena componenta a LP - ofera art. periferice colesterolul ce va forma placile ATS -Lipoproteina A (LpA) aterogena; sintetizata hepatic; -favorizeaza tromboza si promoveaza aterogeneza -HDL repr. din colesterolul endogen -are act. protectoare anti-aterogena -fav. transp. colesterolului din peretele arterial in ficat

HiperlipidemiileHiperlipidemiile primare (Frederickson, modificata de OMS) Tipul Colesterolul TG total Defect Transmitere Prevalenta Risc ATS

I

N

chilomicroni

lipoproteinli paza (LPL) sau ApoCIIreceptor LDL

recesiv

rara

Nu

IIa

(LDL)

N

dominant sau poligenic

poligenica

Da

IIbIII IV V

(LDL) N/ usor N/ usor

(VLDL) (IDL) (VLDL) (Chilomicroni si VLDL))

receptor LDLApoE productia VLDL LPL sau ApoCII

dominantdominant recesiv

comunrar comun rar

DaDa Nu Nu

Hipercolesterolemia familiala (FH) -mostenita dominant; -colesterol seric = 350-400mg/dl -fenotip: I, IIa si mai rar IIb Clinica Xantoame apar in forma heterozigota, in jurul varstei de 20 de ani - localizari: tendonul lui Achile, tendonul cvadricepsului, extensorul lung al halucelui, subperiostal (f. ant. a tibiei)

Xantelasma in unghiul intern al pleoapei-nu sunt specifice pentru un anumit tip de hipercolesterolemie (apar si in ciroza biliara primitiva, hipotiroidie, sindromul nefrotic) Gerontoxomul (arcul corneean)

- se coreleaza cu xantoamele tendinoase

Hipercolesterolemia familiala homozigota

-xantoame cutanate inca din copilarie (antebrate, maini interdigital si fesier) au culoare portocalie-colesterolul seric ajunge la 600mg/dl -evenimentele coronariene (AP, IMA) apar in copilarie

-stenoze aortice datorita depozitelor ATS (incidenta crescuta a mortii subite)

Hipercolesterolemia poligenica

-forma cea mai frecventa in populatie

-spre deosebire de forma precedenta, nivelul colesterolului creste doar in decada a treia de viata-ef. metabolic este reprezentat de sinteza crescuta de VLDL

Hipertrigliceridemiile primare tip I si V

Cand TG serice >1000mg/dl, chilomicronii si VLDL vor reprezenta elemente majore in determinarea hiperlipidemiei. VLDL familiala fenotipul V Frederickson secundar DZ, obezitate, consum de alcool VLDL+clearance deficitar al TG primar: forma genetic determinata secundar: hipotiroidism, DZ, tratament cu betablocante Clinic eruptie de xantoame tuberoase de culoare galbena (apar ca papule grupate pe suprafetele de extensie ale membrelor) lipemia retinalis retina palida cu arterele si venele de culoare alba hepatomegalie si splenomegalie

Biopsia hepatica steatoza difuza

Biopsia medulara macrofage incarcate cu picaturi de grasime (foam cells)Complicatii pancreatita acuta (TG>2000-3000mg/dl) dureri abdominale recurente (apar in absenta pancreatitei acute, mimand colonul iritabil) sindroame neurologice focale:hemipareza, pierdere de cunostinta, tulburari de memorie pseudo-hipoosmolaritate (datorita restrictiei spatiului de dilutie hidrica a sodiului); ATENTIE tendinta de corectie prin administrarea de NaCl (perf. izo/hipertona) atrage tulburari severe parestezii membre inferioare in absenta diabetului