08 级八年制 PBL 临床思维教学

李桂玲 fckzxy@126.com 俞而慨 yuerkai@hotmail.com

病例一

主诉：停经 66 天，不规则阴道流血 1 月 现病史：平时月经规则， 3-4/30 天，量中等，无明显经期下腹痛， LMP ：

2002-5-1 ，停经 36 天开始阴道流血，量少，咖啡色，淋漓至今，无胚胎样组织物排出，半月前伴下腹坠痛，持续性隐痛，无恶心呕吐、胸痛、咳嗽、咯血等不适，今我院门诊查尿 hCG （ + ）， B 超提示子宫：101*105*87mm ，宫腔内回声紊乱区 77*77*45mm ，内多个小液性暗区直径约 5mm ，距后壁浆膜层 4mm ，前壁肌层内中低回声 17*15*15mm ，右卵巢 31*27*15mm ，左卵巢未探及，拟诊“（略）”收入院。

自起病以来，胃纳尚可，睡眠佳，二便正常，无明显消瘦乏力。

姓名：王 ** 籍贯：上海市性别：女 职业：退休年龄： 50 岁 永久住址： ******民族：汉族 入院日期： 2002-7-9

婚姻：已婚 采史日期： 2002-7-9

工作单位：退休 供史者及可靠程度：本人（可靠）

病例一

婚育史： 28岁结婚， 1-0-2-1 ，服用避孕药 20年， 1年前停药。妇科检查：• 外阴：已婚，经产式；• 阴道：畅；少许暗红色积血，未见紫蓝色结节；• 宫颈：轻糜；• 宫体：前位，增大如孕 3 月余大小 ，软，无压痛，活动度可；• 附件：软，未及异常。辅助检查：• 尿 hCG 阳性；• B 超：子宫： 101*105*87mm ，宫腔内回声紊乱区 77*77*45mm ，

内多个小液性暗区直径约 5mm ，距后壁浆膜层 4mm ，前壁肌层内中低回声 17*15*15mm ，右卵巢 31*27*15mm ，左卵巢未探及，诊断提示：（略）

病例一

诊疗经过：• 清宫术：见大小不等水泡样组织；• 术后 B 超：子宫 81*85*72mm ，宫腔底部偏左中等回声区

32*28*25mm ，彩色不明显，右卵巢 25*23*23mm ，左卵巢20*19*17mm 。

• 病理：部分性水泡状胎块，滋养细胞轻度增生；• 胸片：两肺未见明显活动性病灶，心膈无特殊；

讨论：• 诊断及诊断依据；• 鉴别诊断；• 处理原则；• 如何随访。

病例二

主诉：检查发现盆腔肿块 1 个月 现病史：既往月经规则， 7/27-30 天，量中等，无明显经期下腹痛， LMP ：

2003-2-20 。 2 月 6 日因下腹痛伴腹胀于本院就诊，无月经周期、经期、经量改变，无不规则阴道流血及性交痛、无接触出血，白带正常，无阴道排液，无发热。 B 超提示右卵巢内侧囊块，输卵管积水可能，左侧囊块，卵巢来源，抗炎治疗两天后腹痛腹胀消失， 2 月 27 日复查 B 超提示左侧多房性囊块，卵巢来源可能，拟诊“盆腔肿块：左卵巢囊肿”收入院。

自起病以来，胃纳尚可，睡眠佳，二便正常，无明显消瘦乏力。

姓名：朱 * 籍贯：上海市性别：女 职业：无年龄： 31 岁 永久住址： ******民族：汉族 入院日期： 2003-3-3

婚姻：已婚 采史日期： 2003-3-3

工作单位：无 供史者及可靠程度：本人（可靠）

病例二

婚育史： 26岁结婚， 0-0-0-0 ，未避孕。妇科检查：• 外阴：已婚式；• 阴道：畅；粘膜正常；• 宫颈：轻糜，无触血，无触痛性结节；• 宫体：中位，正常大小，质中，活动，无压痛；• 附件：左侧可触及一直径约 7cm囊块，张力低，软，无压痛，右侧软。辅助检查：• B 超（ 2 月 27 日）：提示左侧多房性囊块，卵巢来源可能讨论：• 卵巢肿瘤的分类；• 卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断；• 卵巢良性肿瘤的处理原则；• 如何随访。

病例三

主诉：下腹隐痛一周 现病史：平素月经规则， 5-6/30 天，经量中等，色暗红，无经期下腹痛

等不适。两年前妇科普查无异常。一周前自觉下腹阵痛，隐胀不适，痛时有肛门坠胀，便后腹痛有缓解，无发热，至当地卫生院就诊，考虑阑尾炎可能，口服抗生素肌注止痛针对症治疗，无明显疗效，昨日区中心医院 B 超提示盆腔实性肿块，盆腔积液，转入本院。

自起病以来，胃纳尚可，睡眠佳，二便正常，无明显消瘦乏力。

姓名：徐 ** 籍贯：上海市南汇区性别：女 职业：无年龄： 52 岁 永久住址： ******民族：汉族 入院日期： 2002-12-19

婚姻：已婚 采史日期： 2002-12-19

工作单位：无 供史者及可靠程度：本人（可靠）

病例三妇科检查：• 外阴：已婚式，血染；• 阴道：畅；少量暗红色血；• 宫颈：口闭；• 子宫：扪诊不清；• 盆腔：左侧可及 10*12*12cm肿块，质硬，轻压痛，表面凹凸不平结节感。 右侧可及 8*7*7cm 大小肿块，质硬，边界清，活动欠佳，表面不平感。辅助检查：• B 超（ 12 月 19 日）：子宫后位， 43*37*37mm ，边界不清，回声欠均，

宫内节育环，左上方回声紊乱区 73*84*76mm ，右上方回声紊乱区106*66*74mm ，两者相连，彩色丰富，后陷凹积液 18mm ，前陷凹积液 16mm ，提示：子宫边界不清，双侧混合性块，卵巢肿瘤可能，血管阻力低。

讨论：• 诊断及诊断依据；• 鉴别诊断；• 处理原则。

病例四

主诉：经期腹痛 14 年，发现盆腔肿块 4 月 现病史：患者自 11 岁月经来潮即有经期腹痛，程度轻、能忍受，不影响生活工作，经后腹痛能自行缓解。去年 2 月、 4 月各有一次经期腹痛较剧，曾口服“止痛药”方缓解， 02 年 9 月 5 日来我院门诊就诊， B 超提示子宫前壁质地不均，左卵巢囊性结构，右侧囊块（卵巢来源可能）。 2003 年 1 月 2 日本院 B 超提示右卵巢囊性结构增大遂收入院。

自起病以来，胃纳尚可，睡眠佳，二便正常，无明显消瘦乏力。

姓名：朱 * 籍贯：上海市性别：女 职业：文员年龄： 25 岁 永久住址： ******民族：汉族 入院日期： 2003-2-10

婚姻：未婚 采史日期： 2003-2-10

工作单位： *** 供史者及可靠程度：本人（可靠）

病例四

妇科检查（肛查）：• 外阴：未婚式；• 阴道：肛查未扪及异常；• 宫颈：肛查未扪及异常；• 子宫：中位，正常大小；• 盆腔：左侧未扪及异常 右侧可及 5*4*3cm囊块，光滑，活动，轻触痛。 辅助检查：• B 超（ 1 月 2 日）：子宫后位， 36*39*36mm ，规则欠均，右卵巢

54*46*39mm ，内液性暗区 20mm ，另一低回声区 28*26*25mm ，左卵巢 23*21*16mm 。

讨论：• 诊断及诊断依据；• 鉴别诊断；• 处理原则。

病例五

主诉：经期下腹痛 13 年，发现盆腔肿块 2 年 现病史：患者平素月经规则， 15,6-7/30 天，量中，色红 ,经期下腹痛

轻， LMP ： 2002-10-23 。两年前偶因门诊就诊，妇科检查发现宫体饱满，后壁多个结节，左侧似有边界不清肿块， B 超提示子宫质地欠均，左卵巢偏大，拟诊“子宫腺肌症，卵巢内膜样囊肿”口服内美通（ 2.5mg,biw) 一个月，此后中药煎服，定期随访，囊肿逐渐增大，为进一步诊治收入院。

自起病以来，胃纳尚可，睡眠佳，二便正常，无明显消瘦乏力。

姓名：郑 ** 籍贯：上海市性别：女 职业：职员年龄： 28 岁 永久住址： ******民族：汉族 入院日期： 2002-11-11

婚姻：已婚 采史日期： 2002-11-11

工作单位： *** 供史者及可靠程度：本人（可靠）

病例五婚育史： 23岁结婚， 0-0-0-0 。妇科检查：• 外阴：已婚式；• 阴道：畅；粘膜正常；• 宫颈：轻糜；• 宫体：中后位，正常大小；• 二侧：左侧扪及 5-6cm囊块； 右后方扪及 6-7cm 大小囊实性肿块，部分压迫肠区。辅助检查：• B 超（ 10 月 15 日）：子宫质地极不均，双侧网状囊块合并内膜囊肿可能。• CA125: 267.05 U/ml 。讨论：• 诊断及诊断依据；• 鉴别诊断；• 处理原则；• 如何随访。

病例六

主诉：经期腹痛加剧伴盆块 1 年余，急性腹痛半天 现病史：患者平素月经规则， 17,5-6/38 天，量偏多，有血凝块，初潮起有痛

经、能耐受， LMP ： 2002-10-19 。去年 5 月检查发现盆腔肿块“卵巢畸胎瘤”可能，直径约 3cm 大小，未治疗。今年元月起感痛经较前加剧，于月经前一天至经期第一天明显伴冷汗不适， 7 月我院就诊发现右侧直径 7cm 大小囊块， 11 月 1 日中午突感下腹疼痛波及全腹， B 超提示卵巢囊肿破裂可能，“菌必治、灭滴灵”治疗后缓解，今晨 7 时疼痛明显加剧，遂急诊入院。

自起病以来，胃纳尚可，睡眠佳，二便正常，无明显消瘦乏力。

姓名：陈 * 籍贯：上海市性别：女 职业：会计年龄： 47 岁 永久住址： ******民族：汉族 入院日期： 2002-11-2

婚姻：已婚 采史日期： 2002-11-2

工作单位： *** 供史者及可靠程度：本人（可靠）

病例六婚育史： 28岁结婚， 1-0-0-1 ，末次妊娠迄今 10年，顺产。妇科检查：• 外阴：已婚式；• 阴道：畅；粘膜正常；• 宫颈：轻糜；• 宫体：中位，如孕 6周大小，压痛；• 二侧：左侧未及肿块； 右侧扪及 6-7cm 大小压痛明显之囊块。辅助检查：• B 超（ 11 月 1 日）：子宫小肌瘤伴腺肌症可能，右侧囊块

84*98*70mm ，卵巢内膜样囊肿部分破裂不能排除。讨论：• 诊断及诊断依据；• 鉴别诊断；• 处理原则；• 如何随访。