-
На правах рукописи
Азизова Айсилив Абдулкадыровна
Патоморфоз
хронического сальпингоофорита у женщин с хламидийной и микоплазменной инфекцией
14.00.01
Акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
1 °ШО;]?003
Казань2009
-
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мальцева Лариса Ивановна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Хасанов Албир Алмазович доктор медицинских наук, профессор Дворянский Сергей Афанасьевич
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО МЗ и СР РФ «Московский Государственный Меди
коСтоматологический Университет»
Защита состоится 2009 года в
часов на заседании диссертационного
совета Д 208.033.01
при ГОУ ДПО «Казанская государственная
медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, Казань, ул. Муштари, д.11).
С диссертацией можно ознакомиться
в научной
библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР» (420012, Казань, ул. Муштари, д. 11).
Автореферат разослан 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент
Л.М. Тухватуллина
-
3
Обшая характеристика работы
Актуальность темы. Патоморфоз современных воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуется затяжным,
сразу хроническим течением, упорной
тазовой
болью, низкой эффективностью терапии и высокой частотой осложнений
внематочной беременности,
бесплодия, невынашивания. Это
связано с изменением этиологии ВЗОМТ
возросшей роли хламидий, микоплазм, герпетических вирусов, грибов, аэробной и анаэробной неспецифической
микрофлоры (Прилепская В.Н.,
Кисина В.И.,2008). Урогенитальный микоплазмоз приводит к самым разнообразным
поражениям, начиная от бессимптомного
носительства (Фофанова И.Ю.,
2006; TaylorRobinson et al.,
1981), до развития уретрита, цистита,
микоплазменного эндометрита, сальпингита
и оофорита (Тихомиров А.Л., Сарсания СИ., 2004; Шамина Г.Е., Родионов
В.А., 2005; Bredt W.,
1994; Vegnes S. et
al., 2004). Микоплазмы часто выявляются у практически здоровых женщин и, в то же
время, скрытая уреамикоплазменная инфекция
представляет большую потенциальную
опасность, так как при определённых условиях
она может активизироваться
и явиться причиной тяжёлых воспалительных
процессов (Прилепская В.Н.,
2005; Dani С. et al., 2000; Curzik D. et al., 2001). Слабая иммуногенность, отсутствие характерной
клинической симптоматики, спорные
представления
о значимости микоплазм и уреаплазм в развитии ВЗОМТ, трудности в
лечении как уреаплазменного, так и
хламидииного
поражения требует поиска клинических маркеров инфекции, детализации симптомов и повышения эффективности терапии (Никонов А.П., Асцатурова О.Р., 2004; Mazzoli S.,
1997). До настоящего времени отсутствуют четкие методики лечения и реабилитации женщин с хламидийной
и микоплазменной инфекцией, страдающих
воспалительными процессами гениталий. Это
определяет цели и задачи
настоящего исследования.
Цель исследования: изучение особенностей
клинического течения, функциональной
активности лимфоцитов и
фагоцитов, морфологических
изменений придатков
матки у женщин с хламидийной и микоплазменной
инфекцией и
хроническим сальпингоофоритом.
Задачи исследования: 1. Изучить
особенности. клинического течения
хронического
-
4
сальпингоофорита у женщин с
хламидийной и микоплазменной инфекцией.
2. Оценить лапароскопические критерии
хронического сальпингоофорита у женщин
со специфической инфекцией,
характер инфицирования
маточных труб и яичников и особенности морфологических изменений придатков матки.
3.
Изучить состояние иммунитета и функциональные особенности лимфоцитов
по цитохимическим критериям
в динамике наблюдения и лечения больных.
4. Обосновать принципы эффективного
лечения
женщин со специфической инфекцией и хроническим сальпингоофоритом.
Научная новизна. Впервые на основании клинических, микробиологических,
лапароскопических, иммунологических и
морфологических данных определены особенности поражения придатков матки у женщин с хронической хламидийной и микоплазменной инфекцией.
Установлено, что основными видами
микоплазм,
поражающими придатки матки являются M.genitalium и U.urealiticum. Хламидийная инфекция у 30% женщин протекает как хроническая персистирующая, при этом клиническая
симптоматика выражена также как при активном хламидийном процессе.
Ведущей клинической особенностью течения
хронического сальпингоофорита на фоне этих инфекций является высокая частота
поражений других отделов урогенитального
трактахронического цервицита, кольпита, уретрита при хламидийной инфекции
и бактериального вагиноза, хронического
эндометрита и пиелонефрита с
дисметаболическими нарушениями при
микоплазменной.
Определены типичные лапароскопические
картины при хламидийном и
микоуреаплазменном поражении придатков
матки
выраженная деформация маточных труб и спаечный процесс в малом тазу ШІѴ
степени при хламидийной инфекции и преимущественное
изменение яичников в виде
мелкокистовидных
превращений с интактностью маточных труб
при микоуреаплазменной.
Бактериологические и иммуноферментные методы подтвердили, высокую частоту инфицирования хламидиями и микоплазмами не только маточных труб, но и яичников.
Проведенные исследования доказали глубокие нарушения метаболической
и функциональной активности лимфоцитов
и ней
-
5
трофилов, снижение количества
субпопуляций лимфоцитов и подавление
продукции интерлейкина2,что делает
необходимым применение иммунокорригирующей терапии у этих больных.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования
показали, что у женщин с микоплазменной и хламидийной инфекцией и хроническим салыіингоофоритом,
инфицированы как маточные трубы, так
и яичники. Основными видами микоплазм,
поражающих
придатки матки являются M.genitalium у 69,6% и U.urealiticum у 87,7%, женщин часто встречается их ассоциации с хламидиями. Хламидии выделяются из слизистой маточных труб и яичников в 76,1% случаев. Хламидии и микоплазмы наиболее часто ассоциируются
с грамположительной кокковой (стафилококки,
стрептококки) микрофлорой.
Практически важным являются описанные лапароскопические картины
хламидииного и микоплазменного поражения
придатков матки и морфологические особенности маточных труб и яичников в зависимости от характера инфекционного фактора.
Доказаны значительные нарушения
метаболической и функциональной
активности лимфоцитов,
снижение количества субпопуляций
лимфоцитов, угнетение фагоцитарных реакций
и снижение продукции интерлейкина2 у женщин с хламидийным и микоплазменным процессом придатков матки, что требует включения в комплекс терапии адекватных методов иммунной коррекции.
Обоснована необходимость применения
препарата ронколейкин и его комбинации
с полиоксидонием для повышения
эффективности терапии до 98,2%.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в
практическую деятельность
гинекологического отделения Республиканской клинической больницы
№3 Министерства здравоохранения Республики
Татарстан.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на: Российском
Форуме акушеровгинекологов «Мать и
дитя»
(Москва, 2001, 2003), 5м Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка2003», Российском национальном Конгрессе «Человек
и лекарство» (Москва, 2001),
Республиканских научнопрактических конференциях
«Внутрибольничная инфекция» (Ка
-
6
зань, 2003) и «Актуальные проблемы
в развитии службы
«Планирование семьи» (Казань, 2003), научнопрактических
конференциях молодых ученых КГМА
(Казань 2002, 2003), международном
конгрессе «Инфекция и патология шейки
матки» (Москва 2004),
региональный форум «мать и дитя» (Самара 2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано
14 научных работ. Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на
140 страницах машинописного
текста состоит из введения, 3х
глав, обсуждения полученных результатов,
выводы, практических рекомендаций, списока
литературы содержащего 165 работ
отечественных и 120 зарубежных
авторов. Работа иллюстрирована
19 таблицами, 29 рисунками.
Положения выносимые на защиту.
1. Клиническими особенностями
хронического
сальпингоофорита отражающими его патоморфоз у больных с хламидийной и микоплазменной
инфекцией являются хроническая тазовая
боль даже в периоде ремиссии, и высокая частота поражений различных отделов урогенитального
тракта хронического уретрита,
цервицита, кольпита при хламидийной инфекции, бактериального
вагиноза, хронического эндометрита
и пиелонефрита с
дисметаболическими нарушениямипри микоплазменной.
2. Основными видами микоплазм
поражающими
придатки матки являются M.genitalium
и U.urealiticum, часто
встречаются их ассоциации с хламидиями.
Микоплазмы и хламидии у
больных хроническим сальпингоофоритом
обнаруживаются
как в слизистой маточных труб, так
и яичниках. Типичной ассоциированной
с хламидиями и микоплазмами
неспецифической микрофлорой
являются различные виды грамположительных кокков.
3. Лапароскопическия картина позволяет
предположить хламидииное и
микоплазменное. поражение придатков матки
по степени изменения маточных
труб, распространенности
спаечного процесса и визуальной характеристике яичников.
4. Супрессия лимфоцитарной и
фагоцитарной активности со снижением
продукции интерлейкина2 являются
характерными иммунными нарушениями у
больных хламидийным и микоплазменным
хроническим сальпингоофоритом и
обуславливают
использование рекомбинантного интерлейкина2
или его комбинации с полиоксидонием для повышения эффективности лечения.
-
7
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедре
акушерства
и гинекологии №1 ГОУ ДПО «Казанская ГМА Росздрава» и на базе Республиканской клинической больницы №3 Минздрава Республики Татарстан, в период с 20032009 гг. Для выполнения поставленных задач проведено комплексное общеклиническое и специальное
обследование 212 женщин в возрасте
1939 лет с воспалительными
заболеваниями придатков матки и наличием хламидийной
и микоплазменной инфекции. Клинические анализы крови, биохимические исследования проводились в динамике до и после лечения, иммунологические
при поступлении, на
1417е сутки пребывания в стационаре и через 23 месяца после выписки.
Для диагностики хламидийной,
микоплазменной
и уреаплазменной инфекции использованы различные методы:
ПЦР, прямой иммунофлюоресценции,
определения
специфических антител и белка теплового шока хламидий методом ИФА;
культуральные исследования для выделения
условнопатогенной неспецифической микрофлоры
(аэробной и анаэробной),
уреаплазм, М. Hominis, M. genitalium
(использовались жидкие и плотные
стандартные среды, "Диагностмед", г.
Омск). Налиичие
М. Genitalium подтверждалось также методом ПЦР.
Материалом для исследования служили
мазки из цервикального канала, уретры,
а также аспират
и мазки из маточных труб, фолликулярная
жидкость и
образцы тканей яичника, полученных интраоперационным путем.
Для функциональной оценки лимфоцитов
периферической крови использовали
цитохимический анализ
сукцинатдегидрогеназы и otглицерофосфатдегидрогеназы по методу Нарциссова.
Оценка состояния иммунитета
проводили по уровню общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, абсолютного и относительного содержания Т и В лимфоцитов, а также субпопуляций, СД8+, СД4+, СД16. Рецепторы к ИЛ2 (СД25) исследовали с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции
при использовании моноклональных антител
МКАТ (фирма «Сорбент»,
г.Москва). Повышения значений СД25 свидетельствовало
6 дефиците интерлейкина2.
-
8
Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке
крови определяли методом жидкостной
преципитации в 4% растворе
полиэтиленгликоля (ПЭГ) 6000, с
последующей спектрофотометрией. Фагоцитоз оценивали in vitro по поглощению золотистого стафилококка (штамм 209) нейтрофилами, фагоцитарную активность по проценту фагоцитоза и фагоцитарному числу и тесту с нитросиним тетразолем (НСТ).
Статистическую обработку клинических и лабораторных данных проводили по стандартной программе Statistica 6,0 с вычислением критерия Стьюдента и корреляционного анализа.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
В зависимости от характера
специфической
инфекции больные были распределены на 4 группы: первая 60 женщин с хламидийной инфекцией, вторая
33 с микоплазменной, третья
45 со смешанной хламидийномикоплазменной
инфекцией. В четвертую группу сравнения
вошли 74 женщины без специфической
инфекции.
Группы по анамнестическим данным, характеру заболевания, клиниколабораторным
показателям и возрасту были
идентичны, 45,5% больных составили женщины молодого возраста от 20 до 36 лет с длительностью патологии от
1го до 10 лет. Наиболее затяжное течение наблюдалось у больных с уреаплазменной инфекцией.
Результаты обследования больных показали, что в цервикальном канале различные виды микоплазм как моноинфекция
встречаются с одинаковой частотой 15,5%21%, но в сочетании с хламидиями абсолютно доминирует М. genitalium у 57,7% и М. hominis 42,2%.
У всех больных степень колонизации
микоплазм
и уреаплазм составляла 104105ЕОС.
Хламидии из шейки матки выделены у 70%
женщин из первой группы, у 30% определялся только белок теплового щока и антитела Jg А в сочетании с JgG в диагностически значимых титрах, что позволило
предположить хроническую
персистирующую хламидийную инфекцию.
Оценка характера условнопатогенной
неспецифической микрофлоры нижних
отделов половых путей показала,
что из цервикального канала женщин преимущественно выделяются грамположительные
кокки у 63%, причем, чаще
всего стафилококки и
-
9
стрептококки, ассоциации различных видов микоплазм и стафилококков составляли 50%.
Результаты определения специфических
антихламидийных антител методом ИФА в сыворотке крови позволили выявить антитела
Ig G к Chlamydia trachomatis у 62,5% и Ig А у 17,5% женщин первой
группы, во второй Ig G к
Ureaplasma urealiticum
и Mycoplasma hominis определились у 57,5% и 42,4% соответственно. У больных со смешанной инфекцией Ig G к Chlamydia trachomatis + Ig G к Mycoplasma
hominis
и Ig G к Chlamydia trachomatis + Ig G к Ureaplasma urealiticum обнаружились в 13 (52%) и 9 (36%) случаях. Обращает внимание, что Ig.M обнаружен только у 8 (20%) больных с хламидийной инфекцией, несмотря на клиничекие признаки обострения процесса.
Частоту обострений заболевания
1 раз в год
имели 58,1% женщин группы сравнения,
причем рецидивы заболевания
были редкими, тогда как в основных группах частота обострений 23 раза в год наблюдались у 59 (42,7%) больных и 34 раз в год у 31,8%, что 8,2 и 7 раз соостветственно чаще, чем в группе сравнения.
Ведущим симптомом заболевания в
основных
группах, преимущественно у больных с хламидийной
(г=Р
-
10
знаком микоплазменного поражения является криссталлурия (оксал или фосфатурия)
маркер дисметаболических нарушений. Корреляции
между хламидийной инфекцией
и лейкоцитурией (Р
-
11
го слизистогнойного
цервицита, рецидивирующего бактериального
вагиноза, хронического кандидоза, упорный
характер
тазовой боли, не исчезающей в стадии ремиссии, и бесплодие (первичное у 9, вторичное
у 6). При анализе полученных данных было установлено,
что почти каждая четвертая больная
(24,5%) перенесла ранее то или
иное оперативное вмешательство, причем
у 9,9% женщин с хламидийной
инфекцией операции
были на репродуктивных органах, 10% перенесли тонзилэктомию.
Изучение особенностей менструальной
функции в основных группах показало, что наиболее стойким нарушением у большинства больных является дисменорея (у 75,3%). Установлена
достоверная корреляция между специфической
инфекцией и
дисменорей, при хламидийном г=0,67; Р
-
12
нодозные изменения маточных труб у 37,9%, деформацию у 73,3% и облитерацию у 48,2% женщин, в основном у больных
с хламидийной и смешанной инфекцией (Р
-
13
что из слизистой маточных труб хламидии выделялись в 28,8% (13) образцах, из биоптатов яичников
в 22,2% (10) случаях и в 37,7% возбудитель
выявлялся в васкуляризованных перитубарных
и периовариальных спаечных структурах.
В 62,9% (34)
образцах хламидии были ассоциированы с условнопатогенной неспецифической микрофлорой
грамположительными кокками в 46,6%
(21), грамотрицательной кишечной флорой
(Е.СоІі, Klebsiella) в 11,1%
(5), неспорообразующими анаэробами в
17,7% (8). Основными видами микоплазм, поражающими придатки матки, оказались М. genitalium и U. Urealiticum. Они выявлялись в 48,3% (15) образцах маточных труб и в 27 (77,1%) в яичниках. Ассоциация микоплазм и хламидии обнаружены в 78,9% (15) случаев, микоплазм и неспецифической
микрофлоры (чаще всего стафилококки
и стрептококки) в 54,8% (17).
Мы сопоставили морфологические изменения
с инфицированием маточных труб
и яичников. У 4 женщин
при хламидийной инфекции в мышечной стенке и в слизистой обнаружены кальцификаты. Как показали исследования, слизистая практически во всех исследуемых срезах была атрофичной или с признаками дистрофических изменений на всем протяжении, местами встречались «выросты»
(глубокие погружения слизистой оболочки
в подлежащие ткани) и местами папиллярная
пролиферация
эпителия в железах. Для маточных труб при хламидийном
и микоплазменном поражении, характерной оказалась высокая обсемененность подслизистого слоя грамположительной
микрофлорой с очевидным преобладанием
кокковой при микоплазменной инфекции.
Инфицирование
М. genitalium у 5 женщин сопровождалось острым воспалением в яичнике с нарушенной микрогемореологией (плазморрагии, лимфоррагии). При уреаплазменной инфекции выявлены изменения практически во всех
структурных компонентах яичника,
отмечено наличие множественных, мелких
киЬт, мальформация
сосудов артериального типа с дальнейшим
образованием
плазматических пропитываний, с фибриноидным набуханием вплоть до некроза, развитием эндоваскулита, десквамации эндотелия, пристеночными тромбозами. При смешанной инфекции имела место пролиферация очагового или распространенного характера с гиперплазией волокнистых структур и поражением различных сосудов. Корреляционный анализ показал достоверную связь между уреаплазменным поражением яичников и множественными кистами (г=0,78; Р
-
14
нием размеров яичника (г=0,63; Р
-
15
нее 1200) в периферической крови и субпопуляций Тлимфоцитов с одновременным повышением СД25, что свидетельствует о дефиците
провоспалительного цитокина интерлейкина2. В
общей популяции лимфоцитов отчетливо
наблюдалась недостаточность
клеточного звена иммунитета, что проявилось снижением относительного (в
1,2 раза) и абсолютного (в
1,5 раза) количества зрелых Тлимфоцитов у всех инфицированных хламидиями и микоплазмами женщин
по сравнению с группой сравнения.
Снижение
Тлимфоцитов положительно коррелировало со смешанной инфекцией
(г=0,65;Р
-
16
фекции. Корреляционная
зависимость между микоплазменной инфекцией в маточных трубах и повышением рецепторов свободного интерлейкина2 составила г=0,8 Р
-
17
(Р
-
18
исследовании обнаруживались у 37 женщин М. genitalium у 22, U. urealiticum у
15. Представлял большой интерес
изучение влияния проведенной комплексной терапии на динамику иммунологического состояния больных. С этой целью на 1417 сутки от начала лечения,
то есть после завершения курса
антибиотикотерапии, у
24 больных проведено исследование основных параметров клеточного и
гуморального иммунитета. Результаты
исследования показали, что положительной
динамики в иммунных параметрах
нет. Наблюдалось сохранение исходных значений всех параметров иммунитета при незначительной тенденции к увеличению относительного
и абсолютного количества Т
и В лимфоцитов,
естественных киллеров, иммунорегуляторного
индекса. Важно отметить, что относительные исходные показатели улучшились а, абсолютные имели
лишь тенденции к улучшению. На
этом фоне отмечалось небольшое
снижение ЦИК. Цитохимическое исследование
оценки лимфоцитов установило сохраненную депрессию обеих дегидрогеназ. Таким образом, комплексное противовоспалительное лечение, несмотря на полученный
положительный
клинический эффект, не способствовало
восстановлению исходно сниженной
активности лимфоцитов.
Как показали наблюдения, снижение количества лимфоцитов в периферической крови до
1400 клеток и ниже в сочетании с повышением уровня СД25, (т.е. свободных рецепторов к интерлейкину
2), коррелировало с низким
количеством всех
субпопуляций лимфоцитов и требовало коррекции иммуносупрессии. На этом основании 38 женщинам лечение было проведено
препаратом рекомбинантного интерлейкина2 (Ронколейкин), который вводили внутривенно капельно по 500000 ME в 400,0 физиологического раствора через день и затем подкожно по 250000 ME в сочетании с сумамедом внутрь по 1,0
1 раз в неделю в течение 3х недель.
Из 38 больных получавших ронколейкин,
иммунологическое обследование проведено
у 26 на
1417 е сутки лечения и у
12 через 23 месяца после выписки. Проведенное лечение дало выраженный клинический эффект уже после окончания терапии и оказало
положительное влияние на показатели
иммунологического статуса. Показатели
Тклеточного иммунитета,
хелперносупрессорного коэффициента, естественных киллеров, интерлейкина2 достоверно не отличались от значений в группе сравнения и сочетались с нормализацией показателей гуморального звена и фагоцитоза.
Результаты цитохимического
анализа лимфоцитов у всех об
-
19
следуемых приблизились к уровню здоровых женщин и равнялись: СДГ
19,72±0,91; аГФДГ
8,6±0,64; а ГФДГ/СДГ 0,53±0,05.
Таким образом, полученные нами результаты
позволяют высоко оценить возможности
цитокинотерапии
для коррекции нарушенного иммунного
состояния больных
с хронической хламидийной и
микоплазменной инфекцией. Комплексная
терапия,
включающая Ронколейкин, позволила значительно повысить эффективность лечения по сравнению с традиционной: клиническое и лабораторное выздоровление достигнуто у 34
(89,4%) больных, значительное улучшение состояния у 4 (10,5%).
Проведенное лечение у всех больных дал выраженный противовоспалительный
эффект с рассасыванием
воспалительных изменений в области придатков у 97,7% обследованных, бели прекратились
у 86,4% тазовая боль у
93,5%. Исчезли
эмоциональноневротические нарушения у 85,7% больных.
При изучении отдаленных результатов у 38 (100%) женщин в сроки от 6 мес до 2х лет выяснилось, что комплексная терапия с включением
иммунокоррекции ронколейкином является
эффективным средством предупреждения
обострений хронического сальпингоофорита
с хламидийной и микоплазменной
инфекцией, которые были
отмечены лишь у
3 (7,8%) лечившихся. Часто при этом наряду с положительной клинической динамикой не определялись
специфические антитела к хламидиям,
культуральные исследования для обнаружения
микоплазм и уреаплазм
были отрицательными, хламидии методом
ПЦР в цервикальном канале
не выявлялись. Из
18 женщин, имевших признаки хронической, персистирующей
хламидийной инфекции (белок теплового
шока
в сочетании с повышенным уровнем Ig А и Ig G) лабораторного эффекта не
удалось добиться у 6. Для лечения
этих больных нами была использована
комбинация ронколейкина, полиоксидония
и сумамеда. Необходимость в
полиоксидонии возникла также у женщин
с М. genitalyum при резком
снижении фагоцитарных функций (фагоцитарное
число 4,14±0,43, фагоцитарный
индекс 33,21±3,17) и стойком повышении
уровня ЦИК
(61,7б±14,88). Клинически эти
больные имели рецидивирующий
бактериальный вагиноз, периодически усиливавшуюся тазовую боль. Комбинированное лечение ронколейкином
и полиоксидонием
по 6мг в течении 10 дней и 3 недели
по 2 свечи в неделю per. rectum в сочетании с юнидоксом солютаб по 1 капсуле *2 раза в день 10 дней про
-
20
ведено 13 больным (6
с хламидийной инфекцией, 5
с М. genitalyum). Лабораторный и клинический эффект получен у всех больных.
Нормализовалась функциональная активность
лимфоцитов с повышением
показателей СДГ 21,77±0,35, аГФДГ 12,06±0,45, соотношений аГФДГ/СДГ 0,67±0,35, увеличением относительного и абсолютного числа СДЗ до 70,00±2,85% (абсолютное количество
1365,25±16,9), и СД4 до 28,67±1,75%
696,85±87,44 соответственно. Под влиянием обоих препаратов произошло усиление фагоцитарной
активности нейтрофилов и снижение
титра ЦИК
до 46,43±5,31, что не отличалось от значений здоровых женщин. Полученные имммунологические и клинические результаты также доказывают
высокий иммуномодулирующий эффект
комбинации вышеуказанных препаратов.
Таким образом, пролонгирование клинической результативности у изучаемых больных находится в прямой зависимости от иммуностимулирующего эффекта проведенной комплексной терапии с включением ронколейкина, или ронколейкина
и полиоксидония. Повторное определение
иммунологичеких показателей перед выпиской
и, особенно, через 23 месяца
после окончания
лечения имеет прогностическое значение для решения вопроса о завершенности воспалительного процесса, излеченности больной и позволяет судит об эффективности проводимой терапии.
Выводы
1.
Клиническое течение хроничекого сальпингоофорита отражающими
его патоморфоз у больных с
хламидийной и микоплазменной инфекцией
характеризуется упорной тазовой
болью (даже в период ремиссии) и высокой частотой воспалительных поражений других отделов урогенитального тракта. При хламидийной инфекции преобладали хронический цервицит с эктопией эпителия у 99,8% женщин, кольпит
(преимушественно
кандидозный + трихоманадны) у 78,7%, уретриты у 66%. При микоплазменной и смешанной
инфекции преобладает бактериальный вагиноз
у
72,3%, хронический эндометрит у 50%, пиелонефрит с дисметаболическими нарушениями у 86% больных.
2.
Лапароскопическими картинами, характерными для хронического
хламидийного поражения придатков матки,
являются
-
21
деформация и диффузные изменения маточных труб и прежде всего дистрофия,
облитерация в ампулярных отделах,
перитубарный спаечный процесс ШІѴ
степени, нормальные размеры яичников, но с
уменьшением фолликулярного аппарата.
Микоуреаплазменное поражение
маточных труб и яичников отмечается
минимальными изменениями маточных труб, сохраненной их проходимостью, перитубарным спаечным процессом I или II степени и выраженными изменениями яичников
увеличении размеров, поликистозным характером
изменений и тонкой спаечной «шубой»,
покрывающей яичник.
3. У женщин с хламидийной и
микоуреаплазменной инфекцией и хроническим
сальпингоофоритом
специфической микрофлорой инфицированы как маточные трубы, так и яичники. Хламидий выделяются из слизистой маточных труб у 35 (83,3%), яичников
у 26 (61,9%), у 18 (30%)
женщин хламидийная
инфекция протекает как хроническая
персистирующая
и не диагностируется методами ПНР.
Основными видами микоплазм,
поражающими придатки матки являются М. genitalium и U. urealiticum, а также их ассоциации с хламидиями. Они обнаруживаются у 15 (42,8%) больных женщин
в маточных трубах и у 27
(77,1%) в яичниках. Для хламидий и
микоплазм типичной ассоциированной
микрофлорой являются грамположительные кокки.
4.
Морфологические изменения маточных труб при хламидийной инфекции характеризуются
выраженными дистрофическими изменениями как слизистого, так и мышечного
слоя маточных труб, появлением глубоких погружений
эндосальпинкса в мышечный слой. При микоплазменной инфекции имеется тенденция к гипертрофии мышечного слоя трубы и повышенная
обсемененность кокковой флорой подслизистого
слоя. Морфологическими
критериями хламидийного поражения яичников являются изменения венозных и лимфатических сосудов вплоть до мальформации и плазморрагии или разрастание волокнистых
структур и кальцификаты. Больные с микоуреаплазменным
поражением
яичника отмечаются очаговым фиброзом стромы, обилием мелких фолликулярных кист и при остром процессе
мальформацией артерий с плазматическим пропитыванием и фибриноидным набуханием.
5. Состояние иммунитета у женщин
с хроническим сальпингоофоритом
на фоне хламидийной и микоуреаплазменной
инфекции характеризуется снижением количества Т и В лимфоцитов
-
22
и их субпопуляций, угнетением метаболической и функциональной активности
лимфоцитов а также активности
нейтрофилов. Повышение количества свободных рецепторов к интерлейкину2 свидетельствует
о глубоком его дефиците и неэффективности противовоспалительного ответа при этих процессах.
6. Эффективность лечения женщин с
хроническим
сальпингоофоритом и хламидийно микоуреаплазменной инфекцией повышается до 88,2% при использовании в комплексе лечения иммунотропных препаратов
ронколейкина или его сочетания с полиоксидонием.
Практические рекомендации
1.
Наличие симптомов сальпингоофорита у женщин с хронической тазовой болью, уретритом, хроническим экзо и эндо цервицитом, кандидозным кольпитом, требует диагностики хламидийной инфекции
с использованием
метода ПЦР, определением
специфических антител
и БТШ хламидий. При сочетании сальпингоофорита
с рецидивирующим бактериальным
вагинозом, хроническим эндометритом и
пиелонефритом с кристаллурией
следует предпологать поражение
урогенитального тракта М. genitalium
и U. urealiticum. Диагностику этих инфекций необходимо проводить в эпителии цервикального канала, влагалища, осадке мочи.
2.
При проведении лапароскопии у женщин с трубно перитонеальным бесплодием, в том числе и изолированным спаечным поражением
яичника необходимо интраоперационно забирать
материал из маточной
трубы, биоптат яичника
и васкулиризированную спаечную ткань для диагностики хламидийной, микоплазменноуреаплазменной инфекции.
3.
Необходимость включения ронколейкина в комплекс терапии
больных хроническим сальпингоофоритом
определяется снижением абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови до
1400 клеток (при оценке клинического анализа крови) и повышении уровня СД25 выше нормы. При выявлении БТШ хламидий и стойкого
выделения М. genitalium из цервикального
канала целесообразна комбинация ронколейкина, полиоксидония и одного из антибиотиков эритромицинового ряда. Схема лечения ронколейкином
в комплексе терапии включает
5 внутривенных
инъекций через день в 400,0 мл физиологического раствора и 10 подкожных
-
23
введений через день в дозе 250000 ME. Полиоксидоний назначается в свечах по 6 или 12 мг в течении 10 дней ректально.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Азизова А.А. Иммунологические
особенности воспалительного процесса
придатков матки у женщин
с урогенитальной, хламидийной и
микоплазменной инфекцией /А.А. Азизова
//Тез. докл. научнопракт. конф.
молодых ученых.Казань, 2002.С.236237.
2.
Азизова А.А. Особенности иммунных реакций у женщин со
специфической инфекцией маточных труб
и яичников / А.А. Азизова, Л.И
Мальцева // Тез. докл. научнопракт.
конф. «Новые горизонты в гинекологии и эндокринологии».Москва,
2002.С. 1819.
3.
Мальцева Л.И. Применение королевских капсул при лечении
хронического сальпингоофорита /Л.И.
Мальцева, А.А.Азизова // Тез. докл. VIII Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». М., 2002.С. 3738.
4. Мальцева Л.И. Зависимость
клинического течения
воспалительных заболеваний придатков матки от состояния иммунной системы
/ Л.И. Мальцева, А.А. Азизова //
Сб. научн. трудов, посвящ. 50летию
Республиканской клинической больницы МЗ
РТ «Современные проблемы развития
регионального
здравоохранения». Казань, 2003.С. 4748.
5. Азизова А.А. Интраоперационный
путь выявления специфической инфекции
и её" роль в диагностике
бесплодия /
А.А. Азизова // Тез. докл. научнопракт. конф. молодых ученых. Казань, 2003.С.229230.
6. Мальцева Л.И. Эффективность
препарата «Йодоксид» при лечении
вагинального кандидоза у женщин /
Л.И. Мальцева, Ф.Ф. Миннулина,
А.А. Азизова' // Гинекология
(М.). 2003.Т.5.№6.С.251253.
7.
Азизова А.А. Клинические особенности воспалительного процесса придатков матки у женщин с урогенитальной, хламидийной
и микоплазменной инфекцией /
А.А. Азизова //
Тез. докл. X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2003.С.377.
8.
Азизова А.А. Иммунологические особенности больных с
-
24
хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки / А.А. Азизова
// Тез. докл. Международной
научнопракт. Конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии», М., 2003. С.68.
9. Азизова А.А. Лапароскопический
метод выявления специфической инфекции
и ее роль в диагностике бесплодия
/ А.А. Азизова //
Тез. докл. научнопракт.
конф. молодых ученых.
Казань, 2004. С. 216217.
10.
Азизова А.А. Состояние иммунитета и функциональные особенности лимфоцитов у женщин с хроническим сальпингоофоритом
при урогенитальной, хламидийной и
микоплазменной
инфекции / А.А. Азизова // Тез. докл. научнопракт. Конференции молодых ученых. Казань, 2005.
С. 7778.
11. Азизова А.А. Эффективность
применения ронколейкина в комплексной
терапии воспалительных заболеваний
придатков матки у женщин
с хламидийной и микоплазменной
инфекцией
/ А.А. Азизова // Сб. научн. трудов, посвящ. 15летию кафедры акушерства и гинекологии КГМА. Киров, 2005. С. 5053.
12.
Азизова А.А. Применение ронколейкина
в комплексной терапии воспалительных
заболеваний придатков
матки и его значимость в коррекции
иммунного и ферментного статуса /
А.А. Азизова // Материалы
40й научнопракт. Межрегиональной
конференции врачей: Актуальные
вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения.
Ульяновск, 2005. С. 396398.
13. Азизова А.А. Лапароскопические
критерии оценки хронического воспаления
придатков матки у женщин
с урогенитальной, хламидийной и микоплазменной инфекцией / А.А. Азизова // Материалы 8го всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2006. С.271272.
14. Мальцева Л.И. Применение
королевских капсул
в комплексной терапии воспалительных заболеваний придатков матки и их
значимость в коррекции иммунного и
ферментного статуса
/ Л.И. Мальцева, А.А. Азизова // Казанский медицинский журнал. 2006.№4.
С. 4648.
-
Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 100007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 26.05.2009
Тираж 80 экз. Усл. п.л.
1,5 Печать авторефератов: 7304774,7784560
