1สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

การประเมินตนเองขั้นตน

วัตถุประสงค: เพื่อใหผูเรียน

1. เขาใจการประเมินตนเองในรูปแบบตางๆ2. สามารถใชการประเมินตนเองระดับบุคคลเพื่อสราง

การมสีวนรวม และเปนพื้นฐานการทํางานในระดับ

หนวยงาน

3. สามารถวิเคราะหงานในหนวยงานของตน เพื่อวางแผน

กิจกรรมคุณภาพ และติดตามความกาวหนาในการ

พัฒนา

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:01

สมมติวาทั้งหมดนี้คือองคกร

เฟองแตละอันคือหนวยงาน

แตละซี่คือเจาหนาท่ีแตละคน

กลุมของหนวยงานที่ทํางานรวมกัน

จะเริ่มประเมินตรงไหน

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:02

2สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

พันธกิจ/

วิสัยทัศน

CQI

Ext. Survey

การประเมินตนเองตามขั้นตอนของการพัฒนา

43

21 กําหนดเปาหมาย/ยุทธศาสตรพัฒนา

คนหาความเสี่ยงและโอกาสพัฒนา

ตรวจสอบความกาวหนาของการพัฒนา

ประเมินความพรอม

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:03

ปรับปรุงระบบ (CQI)

ออกแบบระบบ/

วางแนวทางปฏิบัติ

ทําตามระบบ/

แนวทางที่กําหนดไว

วัด/ตรวจสอบระบบ

แกไข/ปองกันปญหา (QA)

PLAN STUDY

ACT

DO

การประเมินตนเองตามวงลอ PDSA

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:04

3สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

การประเมินตนเองตามมาตรฐาน

ประเมินในเวทีสนทนา (Team Dialogue)ประเมินในสถานที่จริง/เพ่ือนชวยเพื่อน

(Quality Round/Internal Survey)ประเมินบนกระดาษ (Self Assessment Form)

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:05

การประเมินตนเองในระดับบุคคล

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:06

4สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

Quality Hospital Standard/Customer

Mission & Strategic Plan

Commitment

Self Assessment

จุดเริ่มของการพัฒนาคุณภาพ

บนลงลาง

ลางขึ้นบน

จากภายนอกจากภายใน

ทําไมตองมีเรา

เราทําอะไรบาง

ทําไปเพื่ออะไร

ทําไดดีหรือไม

จะทําใหดีข้ึนอยางไร

ระดับองคกร ระดับหนวยงาน ระดับบุคคล

พันธกิจ เปาหมายชีวิตความมุงหมาย

ระบบงานหลัก กระบวนการหลัก กิจกรรมหลัก

SWOT analysis

แผนยุทธศาสตร

เปาหมายของ

ระบบงาน

เปาหมายของ

กระบวนการ

เปาหมายของ

กิจกรรม

หาคําถาม สามระดับ

เครื่องชี้วัดความสําเร็จ

ปญหาอุปสรรค

แผนพัฒนาคุณภาพ ปรับปรุงตนเอง

5สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

ความสุขจากทรัพยสิน เงินทอง

งานทีไ่ดผลตามวัตถุประสงค

ไดชวยเหลือชีวิตเพ่ือนมนษุย

ความสัมพันธที่ดีกับเพ่ือนมนุษย

เหน็คุณคาแหงชีวิตของตน

ไดเหน็ชีวิตตนพัฒนาสูความไพบูลย

1. เราอยูเพื่ออะไร

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:07

2. เราทําอะไรวันๆ เราทําอะไรบาง

– ท่ีทําบอยๆ

– ท่ีสําคัญสูง

– ท่ีมีปญหาบอย

ตัวอยาง

–ตรวจผูปวยนอก

–อยูเวร

–พบญาติ

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:08

6สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

3. ทําไปทําไม

ตรวจผูปวยนอก

– ใหการวินิจฉัยโรคที่ถูกตอง

– ใหการบําบัดรักษาที่เหมาะสม

– ใหคําแนะนําเพื่อปองกันไมใหเกิดซ้ํา

อยูเวร

–แกปญหาฉุกเฉินใหผูปวย

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:09

4. ทําไดดีหรือไม (คําถามทั่วไป)มีขอติดขัดในการทํางานเพียงใดมีความเสีย่งเพียงใด อะไรบางมีความดอยประสิทธภิาพเพียงใด ที่ตรงไหนผูรับผลงานมีความพอใจเพียงใด ยังไมพอใจอะไรยังหางไกลจากมาตรฐานวิชาชีพเพียงใด ตรงไหนเราดูแลผูปวยแบบองครวมหรือไมเราเคารพสิทธิและศักดิ์ศรีของผูปวยหรือไมเราเต็มความสามารถของเราหรือไมเราทําดวยความระมัดระวัง และถูกตองตั้งแตเร่ิมแรกแลวหรือไม

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:10

7สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

4. ทําไดดีหรือไม (คําถามเฉพาะ)การวินิจฉัยโรค

– มีการวินิจฉัยที่คลุมเครือเพียงใด อะไรบาง

– มีการวินิจฉัยที่ผิดพลาดเพียงใด อะไรบาง

– มีการวินิจฉัยที่ไมแนใจเพียงใด อะไรบาง

การบาํบดัรักษา

– ท่ีชักชา ไมทันการณ มีเพียงใด อะไรบาง

– ท่ีไมเหมาะสม มีเพียงใด อะไรบาง

– ท่ีผิดพลาด มีเพียงใด อะไรบาง

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:11

5. จะทําใหดีขึ้นไดอยางไรอยากจะบอกอะไรแกผูสงมอบงานใหเรา

–พยาบาล OPD ซักประวัติใหละเอียดขึ้น–นัดหมายการตรวจพิเศษใหเร็วขึ้น

What, Where, When, Who, How– What: ใชการแพทยทางเลือกไดหรือไม

– Where: รักษาที่ รพ.ชุมชนไดหรือไม

– When: ออกตรวจตอนบายไดหรือไม– Who: ใหรับยาตอจากพยาบาลไดหรือไ

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:12

8สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

ประเมินตนเองระดับบุคคล

กระบวนการ เปาหมาย

ตรวจ OPD ใหการวินิจฉัยโรคท่ีถูกตอง

คลุมเครือและผิดพลาดในบางกลุมโรค

-ทบทวน ซักประวัติ ตรวจรางกายละเอียดข้ึน-มีแนวทางวินิจฉัย

ทําเพื่ออะไรงาน-ทําอะไร ทําไดดีหรือไม จะทําใหดีข้ึนไดอยางไร

เปาหมายในชีวิต

ใครทํา

ตัวเอง

เนนการปรับปรุงในสวนที่ตนเองทําได

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:13

คุณภาพเริ่มที่แตละคน•งานหลัก/งานรองของเราคืออะไร•งานนั้นมีเปาหมายอะไร•เราทํางานนั้นไดดีหรือไม•จะทําใหดีขึ้นไดอยางไร

9สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

ใชบัตรคําเขียนดวยปากกาเคมี

ขั้นตอนแตละงานที่เราทํา

ตั้งแตเชาถึงเย็น

สวนเปาหมายและจะปรับปรุงอยางไร

ใชปากกาหมึกแหงเขียนก็ได

การประเมินตนเอง

ในระดับหนวยงาน

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:14

10สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

เราทํางานอยางไร

ทําไมตองมี

หนวยงานของเราเราทําไดดีหรือไม

จะปรับปรุง

ใหดีขึ้นอยางไร

Core Process

Indicator

Innovation

Mission (พันธกิจ)Purpose (เจตจํานง/

ความมุงหมาย/ปณิธาน)

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:15

งานทีท่ํานัน้ทําอะไร

ผลิตผลโดยรวมคืออะไร

11สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

มองใหเห็นภาพใหญ

ผูสงมอบ

กระบวนการ

ปจจัยนําเขา

ผลผลิต/

บริการ

ลูกคา

รูลูกคา

วิสัยทัศน

ความตองการ

ของชุมชน

แผนปรับปรุง

ออกแบบ

ทําไมตองทํา

ทําอยางไร

จะทําใหดีขึ้นอยางไร1. อะไรคือผลผลติหรอืบริการของหนวยงาน-Lab ผลิตขอมูลขาวสาร-ภาควิชา ผลิตนักศึกษาและแพทยเฉพาะทาง

-หองผาตัด ใหบรกิารผาตดั

-เภสัชกรรม ใหบรกิาร จัดหา เก็บรกัษา กระจาย

จายยา และใหขอมูลดานยา

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:16

มองใหเห็นภาพใหญ

ผูสงมอบ

กระบวนการ

ปจจัยนําเขา

ผลผลิต/

บริการ

ผูรับผลงาน

รูลูกคา

วิสัยทัศน

ความตองการ

ของชุมชน

แผนปรับปรุง

ออกแบบ

ทําไมตองทํา

ทําอยางไร

จะทําใหดีขึ้นอยางไร2. ใครเปนผูรับผลงานสําคัญ, ผูรับผลงานตองการอะไร

-แพทย: ตองการใหมกีารปฏิบัติตามคําส่ังการรักษาอยาง ถูกตองครบถวน, มีการเฝาระวังการเปลี่ยนแปลงและรายงาน

ปญหาใหทราบทันที

-lab: ตองการใหมีการเกบ็ specimen สงตรวจอยางถูกตอง-หองยา: ใบส่ังยาชัดเจน เห็นลายมือแพทย มาในเวลา

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:17

12สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

EXPLICIT NEED IMPLICIT NEEDEXPECTATION

หนาที๑่๓

ผูรับผลงาน ความตองการและคาดหวัง

หนวย……………………..

เอาบัตรคําที่เขียนไวเดิมวาทําอะไร

บางในวันหนึ่งมารวมกัน

จัดกลุมบัตรคํา

ตั้งชื่อหัวขอกลุมบัตรคํา(กระบวนการหลัก)

13สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

ประธานขีดKEY WORDของ

ความตองการของผูรับผลงานทุกคน

แลวเอาKEY WORDเหลานี้มา

เขียน

ดานลาง(ประเด็นสําคัญของคุณภาพ)

ในแบบประเมินใชคําวาเปาหมาย

ผูสงมอบ

กระบวนการ

ปจจัยนําเขา

ผลผลิต/

บริการ

ลูกคา

รูลูกคา

วิสัยทัศน

ความตองการ

ของชุมชน

แผนปรับปรุง

ออกแบบ

ทําไมตองทํา

ทําอยางไร

จะทําใหดีขึ้นอยางไร

3. อะไรคือเปาหมาย (purpose) ของหนวยงาน-พยาธิ: ใหผลการตรวจทางพยาธิวิทยาที่ถูกตอง รวดเร็ว

เพ่ือชวยในการวินิจฉัยโรค

-เภสัชกรรม: ผูปวยไดรับยาและใชยาอยางถูกตอง ปลอดภัย

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:18

14สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

เจตจํานงของหนวยงาน

เทากับหนาที่ของหนวยบวกคุณคาที่ให

กับผูรับบริการ(จากประเด็นสําคัญ)เนนการมีสวนรวมของคนในหนวย

เราทํางานอยางไร

ทําไมตองมี

หนวยงานของเราเราทําไดดีหรือไม

จะปรับปรุง

ใหดีขึ้นอยางไร

Core Process

Indicator

Innovation

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:20

15สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

เลือกตัวชี้วัดคุณภาพของหนวยงาน

โดยดูวาคุณคาที่ใหกับผูรับบริการ

คืออะไร วัดไดอยางไร

ดูตัวอยางหนาที่๒๕

เราทํางานอยางไร

ทําไมตองมี

หนวยงานของเราเราทําไดดีหรือไม

จะปรับปรุง

ใหดีขึ้นอยางไร

Core Process

Indicator

Innovation

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:25

16สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

เตรียมผูปวยประเมิน/วินิจฉัย

วางแผน

ประเมินซ้ํา

ดูแลตามแผน

บันทึกขอมูลใหความรูการเงิน

จําหนาย

Flow Chart กระบวนการหลักในการดูแลผูปวย

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:26

1.4Patient Identification

กระบวนการดูแลผูปวย

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:27

17สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

คําวาโอกาสพัฒนาหมายถึง

ปญหา(ทบทวนงานทีท่ํา)ความเสี่ยง(หาความเสี่ยง)เสียงสะทอน(ขอขัดของผูรับบริการ)สิ่งซ้ําซอนในระบบ(การบอกผูมอบงาน)ยังไมครบมาตรฐาน(จากมาตรฐาน)และบงการของคุณพี่(เข็มมุง)

ลองหาโอกาสพัฒนาจาก

กระบวนการหลัก

โดยการตั้งคําถามกับผูปฏิบัติ

ในทุกกระบวนการหลักของงาน

ถาเวลานอยฝกหาโอกาสพัฒนา

จาก๑กระบวนการหลักก็ได

18สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

โรงพยาบาล ครอมสายงาน หนวยงาน

ทรัพยากร

ส่ิงแวดลอม

พฤติกรรม

กระบวนการ

จําแนกประเภทและระดับของโอกาสพัฒนา

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:31

เรื่องทรัพยากรนั้นใหดูเรื่อง

การใชอยางมีประสิทธิภาพ

และรองขอถาจําเปน

เรื่องสิง่แวดลอมใหใช๕ส.และการซอม

บํารุง

กระบวนการนั้นใชกระบวนการคุณภาพ

19สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

ถาเปนเรื่องพฤติกรรมใหใช

๑.การสรางความตระหนัก

๒.การติดตาม

๓.การสะทอนกลับFEED BACKเนนPOSITIVE FEEDBACK

ประเด็นอภิปราย

1. ทําอยางไรจึงจะทําใหเจตจํานงของหนวยงานสอดคลองกับพันธกิจของโรงพยาบาล

2. ทําอยางไรจึงจะทําใหสมาชิกในหนวยงานมคีวามรูสึกเปนเจาของเจตจํานง และมุงมั่นที่จะทําใหสําเร็จผลตามเจต

จํานง

3. เหตุใดจงึการวิเคราะหความตองการของผูรับผลงานจึงมีความจําเปนในการกําหนดเจตจํานงของหนวยงาน

4. วิธีการสื่อสารเจตจํานงของหนวยงานเพื่อใหเจาหนาทีเ่ขาใจ และทราบบทบาทของตนเอง สามารถทําไดอยางไรบาง

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:19

20สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

แผนปฏิบัติการ

เคร่ืองชี้วัดวัตถุประสงค/ยุทธศาสตร เปาหมาย ระดับท่ีปฏิบัติได

เข็มมุง

แผนท่ีสมบูรณตองระบุ ใคร ทําอะไร เม่ือไร

ดูแลผูปวยมีคุณภาพ/ประสิทธิภาพ

-CPG-Multidisciplinary Round-Peer Review-Medical Record

% coverage 40 % 15 %

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:21

เครื่องชี้วัดคุณภาพของหนวยงาน

2 ปท่ีแลวเคร่ืองชี้วัด

เครื่องชี้วัดควรสัมพันธกับความมุงหมายของหนวย

ปท่ีแลว ปปจจุบัน

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:22

21สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

ประเด็นอภิปราย

1. เขม็มุงของโรงพยาบาลมีความจําเปนอยางไร ทําอยางไรหนวย

งานตางๆ จึงจะยอมรบัเอาเข็มมุงไปปฏิบัติตามดวยความเตม็

ใจ

2. เราสามารถกําหนดเข็มมุงโดยทีย่ังไมมีแผนยุทธศาสตรไดหรือไม

3. เปาหมายและวัตถุประสงค (goal & objective) ในมาตรฐาน GEN.1.2 หมายถึงอะไร เก่ียวของกับแผนปฏบัิติการ

อยางไร มีผลตอคุณภาพที่ผูปวยจะไดรับอยางไร

4. จะใชเปาหมายและวตัถุประสงคในแผนปฏิบัติการอยางไร จึงจะ

เกิดการเปลี่ยนแปลงตามทีต่องการสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:23

ประเด็นอภิปราย

5. เครื่องชีวั้ดคุณภาพของหนวยงาน ตางจากเครื่องชี้วัดใน

แผนปฏิบัตกิารหรือไม อยางไร

6. การเลือกเครื่องชี้วัดคุณภาพของหนวยงาน ควรพิจารณา

อะไรบาง

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:24

22สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

ผลการวิเคราะหกระบวนการหลัก

กระบวนการ เปาหมาย เครื่องชี้วัด ปญหา/ความเสี่ยง/โอกาสพัฒนา

ลงนามยินยอมรับการรักษา

ผูปวยรับทราบขอมูลเกี่ยวกับการดูแลรักษาท่ีจะเกิดข้ึน

รอยละของผูท่ีรับทราบและเขาใจขอมูล

-เจาหนาท่ีไมเขาใจเปาหมาย-ผูปวยไมไดรับขอมูล

ทําไปทําไมทําอะไร ทําไดดีหรือไม จะทําใหดีข้ึนไดอยางไร

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:28

ผลการวิเคราะหกระบวนการหลัก

กระบวนการ เปาหมาย เครื่องชี้วัด ปญหา/ความเสี่ยง/สิ่งท่ีนาปรับปรุง

ประเมินปญหา/ความตองการของผูปวย

รวบรวมขอมูลไดครบถวนนําไปสูการแกไขและเฝาระวัง

-ความครอบคลุมของการประเมิน-ระยะเวลา-ปญหาที่คนไมพบ-การเฝาระวังปญหา

-ประเมินไมครอบคลุม-ไมมีการระบุปญหา-ไมมีการนําผลการประเมินไปใช

ทําไปทําไมทําอะไร ทําไดดีหรือไม จะทําตรงไหนใหดีข้ึน

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:29

23สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

ผลการวิเคราะหกระบวนการหลัก

กระบวนการ เปาหมาย เครื่องชี้วัด ปญหา/ความเสี่ยง/สิ่งท่ีนาปรับปรุง

วินิจฉัยทางการพยาบาล

กําหนดประเด็นเพื่อนําไปสูการแกไขและเฝาระวัง

-ความถูกตอง-ความครอบคลุม

-วินิจฉัยไมถูกตอง-วินิจฉัยไมครอบคลุม-ไมมีการนําผลการวินิจฉัยไปใช

ทําไปทําไมทําอะไร ทําไดดีหรือไม จะทําตรงไหนใหดีข้ึน

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:30

ประเด็นอภิปราย

1. วิธีการในการเขียนแผนภูมิหรือตารางแสดงกระบวนการหลกัอยางงายๆ ควรเปนอยางไร

2. เหตุใดจึงตองวิเคราะหจุดมุงหมายหรือคุณคาของแต

ละกระบวนการ

3. มาตรฐาน GEN.5 และ GEN.8 มีความสัมพันธกันอยางไร

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:32

24สถาบันพฒันาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Q09: CQI Steps

ประเด็นอภิปราย

1. หากไดโอกาสพัฒนามาจํานวนนอย หมายความวา

อยางไร ควรทําอยางไรตอ

2. หากไดโอกาสพัฒนามาจํานวนมาก ควรทําอยางไร

3. การเลือกกิจกรรมหรือกระบวนการทํางานมาพฒันา

ควรใหความสําคัญกับกิจกรรมหรือกระบวนการ

ประเภทใด

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล SABasic:33

กําหนดคาํจํากัดความในการเก็บขอมูล

อะไรคือคุณลักษณะ (concept) ที่เราตองการประเมิน(มิติคุณภาพ)จะใชขอมูล (data) อะไรเพื่อประเมินแนวคิดขางตน

แผนการเก็บขอมูลเปนอยางไร

– จะใชวิธีการเก็บอยางไร ใชเครื่องมืออะไร

– เก็บที่ไหน ใครเปนผูเก็บ

– มีการสุมตวัอยางหรือไม บอยเพียงใด มากเทาไร

หลักเกณฑการตัดสินใจสาํหรับขอมูลเชิงคุณภาพคอือะไร

DATA DEFINITIONสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:08