ชอผลงาน CQI การปองกนการเกด HAP ในผปวย Alcohol withdrawal

หนวยงาน ตกผปวยชาย

ผรบผดชอบ นาง สนนทา ศรกล

ทมาของปญหา

โรงพยาบาลขขนธ เปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 90 เตยงรบผปวยไวในความดแลรกษาโดยมอตราการครอง

เตยง 108.3%(ป2558)ตกผปวยชายเปนหนวยงานหนงทรบผปวยเพศชายอาย 15 ปขนไปไวในความดแลจาก

การปฏบตงานทผานมาพบวา ผปวยทมาพกรกษาตวดวยโรคหลกอนๆหลงจากนอนพกรกษาตวได 2-3 วน

มกจะเกดภาวะ Alcohol Withdrawalขนตามมา ซงโดยสวนใหญแลวจะเปนผปวยมประวตดมสรามากอน แต

ขณะทนอนในโรงพยาบาลผปวยจาเปนตองหยดดมสราโดยไมไดตงใจ จนเกดภาวะ Alcohol Withdrawalขน

ในทสด ในป 2557, 2558 และป 2559(6เดอน) มผปวย Alcohol withdrawalจานวน 87 , 120และ97ราย

ตามลาดบ จากภาวะ Alcohol Withdrawalดงกลาว จะสงผลใหผปวยมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนขน

ไดหากไดรบการดแลทขาดคณภาพและภาวะปอดอกเสบจากการสดสาลก(Aspirate pneumonia )ถอวาเปน

ภาวะแทรกซอนทอนตรายและพบไดบอยในคนไขAlcohol Withdrawalบคคลากรของหนวยงานตกผปวยชาย

อาศยความรความสามารถและประสบการณของแตละบคคลในการใหการดแลรกษาผปวยตามแผนการรกษา

ของแพทย ในป2557 พบผปวยAlcohol Withdrawalเกดอบตการณปอดอกเสบจากการสดสาลก(HAP) 2 ราย

และ ป2558เกด2 รายทางหนวยงานไดมองเหนประเดนปญหาทเกดขน จงไดจดการประชมทบทวนหาแนวทาง

ปฏบตเพอปองกนภาวะปอดอกเสบจากการสดสาลกในผปวยAlcohol withdrawalขนและเพอใชเปนแนวทางใน

การปองกนผปวยAlcohol withdrawal ใหปลอดภยจากภาวะปอดอกเสบจากการสดสาลกสงผลใหการดแลผปวย

เปนไปอยางมคณภาพ ผรบบรการมความปลอดภยและพงพอใจ

วตถประสงค

1. เพอใหผปวยAlcohol Withdrawal ปลอดภยจากภาวะ HAP

2. เพอใหบคลากรตกผปวยชายใชแนวทางการปองกนHAPในผปวย Alcohol Withdrawal

เปนแนวทางเดยวกน

ตวชวด

1.อบตการณเกดHAPในผปวยAlcohol Withdrawal = 0 ราย

2. อตราการปฏบตตามแนวทางการปองกนHAPในผปวยAlcohol withdrawal=100%

ขนตอนการดาเนนงาน

1. ซกประวตการดมสรา โดยใชแบบประเมน“ แบบบนทกประวตและการประเมนภาวะสขภาพ

ของกอรดอน” ถาผปวยม ประวตการดมสราซงมความถของการดมสรา 3 ครง / week จะนา

แบบประเมน AWS มาประเมนผปวยทกรายทมประวตการดมสรา

2. ทบทวนเวชระเบยนผปวย Alcohol WithdrawalทเกดHAP ในป2558ทกรายพบวา ผปวยทเกด

ภาวะ HAPจะเปนผปวยAlcohol Withdrawalทมระดบคะแนน AWS เทากบ10 และ 13คะแนน

ทางหนวยงานจงไดพจารณาหาแนวทางปฏบตในการ ปองกน โดยการ ใสNG tube เพอการใหยา

อาหารและนา เปนการปองกนการสดสาลก อนจะ เปนสาเหตทาใหเกด Aspirate pneumonia ได

ในผปวยทม AWS ตงแต 10 คะแนนขนไปทกราย

3. บคลากรตกผปวยชายทกคนปฏบตตามวธปฏบตการปองกนHAPในผปวยAlcohol Withdrawal

4. รวบรวมและวเคราะหขอมลเพอสรปผลการดาเนนงาน

ผลการดาเนนงาน

จาการเกบขอมลตงแต มกราคม 2558 – กรกฎาคม 2559 พบผปวย Alcohol withdrawalทม AWS≥10คะแนน

จานวน 32 รายพบผลการดาเนนงานดงน

ตวชวด เปาหมาย ผลลพธ

1. อบตการณเกด HAP ในผปวย Alcohol Withdrawal 0 ราย 1ราย

2. อตราการปฏบตตามแนวทางการปองกนHAPในผปวยAlcohol

Withdrawal

100% 100%

สรปผลการดาเนนงาน

จากผลการดาเนนงานพบการเกด HAPในผปวยAlcohol Withdrawal 1รายในเดอน ตลาคม 2558จาก

การทบทวนพบวาเกดจากการลดขนาดยา Ativanทรวดเรวทาใหผปวยทอาการสงบกลบมอาการซ าและพบวา

CPG ไมมแนวทางการลดขนาดยาหนวยงานจงไดประสานทม PCT ใหพจารณาทบทวน CPGเพอใชในการดแล

ผปวยทมภาวะAlcohol Withdrawal ใหสามารถควบคมอาการไดรวดเรวและไมกลบมามอาการซ าอกตอไปและ

เพอใหบคลากรในหนวยงานมแนวทางปฏบตในการปองกนการเกดHAPในผปวย Alcohol Withdrawalเปน

แนวทางเดยวกนตอไป

การปองกนการเกด Hospital Acquired Pneumonia [HAP]ในผปวยAlcohol Withdrawal

แบบเดม แบบใหม

ไมมแนวทางในการประเมนผปวยทเสยงตอการเกด

การสดสาลก(Aspirate pneumonia)ในผปวยAlcohol

withdrawal การใหการดแลใชความร ประสบการณ

ของแตละคน

ใชแบบประเมนAWSในผปวยทมประวตดมสราทก

ราย ผปวยทมระดบAWS≥10 คะแนนพจารณาใสNG

tube เพอใหยา อาหารและนาทกราย

โอกาสพฒนา

จากการทบทวนCPGการดแลผปวย Alcohol withdrawalโดยแพทยหญงกรรณการ ทองเกลยว ในวนท

1 กรกฎาคม 2559 ไดแนวปฏบตตามภาคผนวก ง. แตยงพบวาขาดการประเมนการใชแนวทางการดแลผปวย

ภาวะถอนสราในโรงพยาบาลขขนธ (ปรบปรง พ.ศ.2559) ตาม CPG จงพจารณาเหนวา ควรเปนโอกาสพฒนา

ในการประเมนการใชแนวทางการดแลผปวยภาวะถอนสรา ตอไป

CQI การปองกนการเกด HAP

ในผปวย Alcohol Withdrawal

หนวยงาน ตกผปวยชาย ผรบผดชอบ นางสนนทาศรกล

ภาคผนวก

ก. แบบบนทกประวตและการประเมนภาวะสขภาพของกอรดอน

ข. Alcohal withdrawal treatment

ค. การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลปงบ2559

ง. แนวทางการดแลผปวยภาวะถอนสราในโรงพยาบาลขขนธ(ปรบปรง พ.ศ.2559)

ภาคผนวก ก.

แบบบนทกประวตและการประเมนภาวะสขภาพ

ของกอรดอน

ภาคผนวก ข.

Alcohal withdrawal treatment

ภาคผนวก ค.

การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล ปงบ 2559

ภาคผนวก ง.

แนวทางการดแลผปวยภาวะถอนสราใน

โรงพยาบาลขขนธ(ปรบปรง พ.ศ.2559)

การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลปงบ 2559

หนวยงาน/ป โรค การปรบปรงทเกดขน ผลลพธ

ตกผปวยชาย

ต.ค.2558

ม NI คอ HAP 1ราย

ผปวยชายไทย อาย 44 ป HN 173860

Admit 9ตลาคม 2558ดวย พดคยไมรเรอง ไมยอมนอน หแวว

ประสาทหลอนเปนมา3วน Dx alcohol psychosis แรกรบไมมไข

aws= 5 คะแนนแพทย ใหยา Ativan (1)1 tabทก 6 ชม. ขณะรกษา

aws=3-8 คะแนนให Valium 10mg V กอนนอน

13ตลาคม 58แพทยลดขนาดยาAtivan (1)1 tab กอนนอน เวรบาย

aws=4-5คะแนนรายงานแพทยเวรปรบขนาดยา Ativan (1)1 tabทก 8

ชม.

14ตลาคม 58เวรเชา มไข 38 c เวรบายมไข 39.7 c ฟงปอดม

RhonchiBLLCXR มinfiltration BL

แพทยวนจฉย Alcoholic psychosis c Aspirate pneumonia ให

ATBคอ Cef-3 2 gm OD และ Clinda 2x3 pc หลงไดยา-วนไขลงด

แพทยD/C 6 พฤศจกายน 58

-การพยาบาลผปวยทมปญหา alcohol

withdrawal ปองกนการสาลกในผปวย alcohol

withdrawal เมอประเมนAWSไดพจารณา

รายงานแพทยเวรใหยาativanตามGPGปองกน

ผปวยชกหรอสบสนจากขาดสราและเกดการ

สดสาลก

-CPG ยงไมมแนวทางการลดปรมาณยาลงใน

ผปวยทคะแนนAWSลดลงและผปวยอาการ

สงบ

-ประสานแพทยผรบผดชอบเพอจดทาแนว

ทางการลดขนาดยาผปวยเพอปองอาการ

กลบมาAWSซ า

ไดCPG Update

การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลปงบ 2559

หนวยงาน/ป โรค การปรบปรงทเกดขน ผลลพธ

ตกผปวยชาย

ธ.ค..2558

ผปวยชายไทย อาย 41 ป H 182657

Admit 24ธนวาคม 2558 มาดวย พดคยไมรเรอง ไมยอมนอน หแวว

ประสาทหลอนเปนมา5วน Dx alcohol psychosis แรกรบไมมไข

aws= 5 คะแนนแพทย ใหยา Ativan (1)1 tabทก 6 ชม. ขณะรกษา

aws=3-6 คะแนน26ธนวาคม 2558แพทยลดขนาดยาAtivan (1)1 tab

กอนนอน เวรบาย aws=4-5คะแนน27ธนวาคม 2558เวรบาย มไข 38

.5c เวรบายมไข 39.7 c ฟงปอดม RhonchiBLLCXR มinfiltration Rt

Lung

แพทยวนจฉย Alcoholic psychosis c Aspirate pneumonia ให

ATBคอ Cef-3 2 gm OD pc หลงไดยา-วนไขลงด แพทยD/C 3

มกราคม 2558

การพยาบาลผปวยทมปญหา alcohol

withdrawal ปองกนการสาลกในผปวย alcohol

withdrawal เมอประเมนAWSไดพจารณา

รายงานแพทยเวรใหยาativanตามGPGปองกน

ผปวยชกหรอสบสนจากขาดสราและเกดการ

สดสาลก

-CPG ยงไมมแนวทางการลดปรมาณยาลงใน

ผปวยทคะแนนAWSลดลงและผปวยอาการ

สงบ

-ประสานแพทยผรบผดชอบเพอจดทาแนว

ทางการลดขนาดยาผปวยเพอปองอาการ

กลบมาAWSซ า

แพทยทบทวนผปวยม

ประวตสาลกจากบานไม

เกบเปน NI

การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลปงบ 2559

หนวยงาน/ป โรค การปรบปรงทเกดขน ผลลพธ

ตกผปวยชาย

ม.ค..2559

ม NI คอ HAP 1ราย

ผปวยชายไทย อาย 53 ป HN131008

Admit 24ธนวาคม 2558 มาดวย Refer กลบจาก รพ.ศก Dx Brain stem

Contussion c Lt arthritisรพ ศกสงมาฉดยาClaxa 2 gmทก 6 ชมผปวยมปญหา

แขนขาออนแรงเกรด4 พดลาบากพยาบาลประเมนอาการเสยงเกด Aspirate

pneumonia ผปวยรสกตวด CGS 15 คะแนน ญาตและผปวยปฏเสธการใสNGขอ

รบประทานอาหารเอง ขณะรบประทานอาหารมสาลกเปนระยะ

1มกราคม 2559 มไข CXR มinfiltration Rt Lung

แพทยวนจฉย Aspirate pneumonia ใหATBคอ Cef-3 2 gm OD pc หลงไดยา-

วนไขลงด แพทยD/C 4มกราคม 2559

-ในกรณผปวยเสยงเกด Aspirate

pneumonia ผปวยและญาตปฏเสธ

การใสNG หลงไดรบคาแนะนา ให

ประสานPT เพอฝกทกษะการกลนท

ถกตองเพอลดการเกดการสดสาลก

การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลปงบ 2559

หนวยงาน/ป โรค การปรบปรงทเกดขน ผลลพธ

ตกผปวยชาย

ก.ค..2559

ม NI คอ CAUTI 1ราย

ชายไทยอาย32 ป HN 115118 มารพดวย Case Psychosisขาดยามา 11

เดอน หงดหงด หแวว กาวราวจะทารายผอน ญาตจงนาสงรพแพทยDx Ac

Psychosis c aggressive behavierAdmited 9มกราคม 59

ไดยาฉดยาhaldol 1amp m perflunazine 1 amp m

Risperdone 3 t hsRisperidone 2 t เชา

กรณผปวยสบสนไมมญาตดแลเกด

Urinary retention ควร Single cath

และประสานแทยเพอปรบขนาดยา

เพอลดS/Eของยา

เวรบายวนท 10กรกฎาคม 59 ผปวยเกด Urinary retention จาก S/E ยา

Psychotic drug พยาบาลพจารณาใสสายสวนปสสาวะคางไว ตรวจU/A พบWbc

0-1cell ขณะใสสายสวนคางไวผปวยไมมญาตดแล มสบสนถอสายสวนยกสง

และดงสายสวนเปนระยะ 13 มกราคม 59 มไข U/A Wbc 30-50 cell แพทย Dx

CAUTI

เฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลปงบ 2559

หนวยงาน/ป โรค การปรบปรงทเกดขน ผลลพธ

ตกผปวยชาย

ก.ย..2559

ม NI คอPheblitis 1ราย

ชายไทยอาย61 ป HN 117186 มารพดวยขาออนแรง ลนแขงแพทยDx

Hypo Mg c Hyponatremia c Hypoglycemia U/D DM c Psychosis (Lab DTX

40 mg ได50% glucose 50ml , Mg 0.8ได50%mgso4 8 ml 5%D/w 100ml/ 4

ชมthen 50%Mgso4 4 ml+5%D/w100 ml x 2 วนโดยใหทาง แขนขวาon HL

Na 126 ได 0.9% Nss 100 ml v 80ml/hr)Admited 14 กนยายน 59 วนท16

กนยายน 59 บอกวาปวดบรเวณทonHLแตไมไดแจง จนท.วนท 17 กนยายน 59

จนท.ตรวจพบอาการบวมทบรเวณ HL จง offHL18กนยายน 59 เรมแดง บรเวณ

ทonHL แพทย start ATBคอCefazoline 1 gmทก 6 ชม. 19กนยายน 59 เรมเปน

หนอง แพทยทา I∞D21 กนยายน 59 อาการบวมลดลงจงD/C

จากการตรวจสอบ พบวา ไมไดตดพลาสเตอรSterileตามมาตรฐาน IC (แทงHL

จาก ER )ตดเปนtransporeธรรมดาซงอาจปนเปอนเชอได

-เนนย าจนทปฏบตตามมาตรฐาน ICและ

เนนหลกAseptic techniqueในการให

สารนา

-จนท.แจงผปวยทใหสารนาหากมอาการ

ปวดแจงจนท.ทนท กรณทผปวยไดสาร

นามความเขมขนตองสอบถามอาการ

ปวด บวม แดง รอน