1 CLASE MDULO RESPIRATORIO ADULTO: EVALUACINAl recibir a un paciente, la evaluacin consta de dos partes que son la anamnesis y el examen fsico, donde a su vez ambas se subdividen en otras dos, ya que de la primera se desprende la anamnesis prxima y la anamnesis remota, y de la segunda se desprende el examen general y el especfico.Anamnesis:Anamnesis prxima: Consta de tres reas principalmente Antecedentes personales del paciente: Nombre, edad, sexo, etc., informacin que no debe ir en desmedro de las dems o bien no deben ser ignorados, ya que algunas patologas que afectan a cierto rango etario y otras que son ms frecuentes en el gnero femenino y otras en el masculino.

Tres preguntas al momento de abordar al paciente Porqu consulta, lo cual es para tomar datos y evaluar aspectos de real inters del cuadro o problema que est padeciendo el paciente. Desde cuando consulta, ya que el tiempo de evolucin es sumamente importante porque hay patologas que tienen una manifestacin distinta, no siendo todas de forma aguda y de resolucin rpida, por ejemplo, la tuberculosis es una patologa que demora meses en manifestarse como tal porque parte con una tos seca muy pequea o sutil que va en crescendo porque pasa a ser una tos ms fuerte con secreciones mucosas en alrededor de un mes y luego en el 2 mes hay una tos persistente con presencia de secreciones purulentas que tienen un color verdoso oscuro y compromiso del estado de conciencia, en que ste ltimo va decayendo lentamente, por lo tanto, no todas las patologas son de resolucin rpida. Forma de comienzo.

Sntomas y signos entregados por el paciente, donde los ms comunes son los siguientes Dolor torcico: Es uno de los que ms aparece dentro de las patologas respiratorias, pero no solo est presente en la neumona, sino que tambin puede ser por causa de (l) Inflamacin y dolor pleural. Alteracin de los nervios intercostales, donde est el caso del herpes zoster que se traduce en un dolor irradiado en todo lo que es el borde costal, siguiendo el trayecto del nervio, lo que termina por manifestarse un eritema superficial que marca dicho trayecto. Fractura en algn hueso del trax, por ejemplo, a causa del trabajo manual con hacha con el fin de cortar lea. Causa muscular. Problemas cardacos. Problemas en el esfago, por ejemplo, a raz de ingerir un gran trozo de alimento que sea de tal magnitud que irrite el esfago y d lugar a una esofagitis, sin embargo, puede ser el diagnstico diferencial de un infarto cardaco, ya que el dolor que queda al irritar el esfago por su interior es muy similar al ocurrido en el infarto cardaco. Estmago y pncreas, lo cual se asocia a su ubicacin en el borde costal inferior y pueden ser diagnsticos diferenciales de una neumona basal.

Tos: A grandes rasgos, puede ser hmeda o seca, de hecho, es lo primero que ha de identificarse. Tos hmeda: La produccin normal es de 75 a 100 mL diario, de hecho, hay una produccin constante de secreciones que van siendo arrastradas por el aparato mucociliar en trquea, luego van pasando a lo que es el tracto digestivo y siempre se estn produciendo, la diferencia es que no se sienten porque transcurren muy pasivamente. Cuando aumentan sobre la cantidad normal, aparece la tos. Tambin pueden haber secreciones de origen supragltica, por ejemplo, est el caso de la sinusitis en que los pacientes tosen gran cantidad de secreciones provenientes de los senos paranasales, las cuales pueden decantar hacia posterior y dar signologa hmeda, por lo tanto, no siempre las secreciones provienen desde la glotis hacia inferior.

Tos seca: Dentro de la identificacin de lo que provoca esta tos, estn las siguientes opciones Irritacin fsico qumica, por ejemplo, puede darse en pacientes que dentro de sus actividades estn haciendo aseo de los sistemas de oxigenacin hospitalaria, donde estn expuestos a sustancias qumicas muy fuertes, sin embargo, frente a dicha exposicin se encuentran elementos para proteger la va area y oral. Neoplasias, donde la descamacin de la formacin neoplsica produce tos y se constituyen en cuerpos extraos que tienen movimiento. Cuerpos extraos. Exposicin a medicamentos que estn produciendo alergia.

La tos se produce de forma aferente por los receptores ubicados desde la orofaringe hasta los bronquios mayores, los cuales van aumentando en receptibilidad, es decir, la tos es mucho ms suave a nivel superior y va aumentando a medida que se avanza en la periferia, es decir, se gatilla con ms fuerza (ms explosiva). La informacin aferente va por las fibras vagales que est condicionando el ascenso del estmulo de la tos, pero a la vez tambin se estimula el reflejo vomitivo, posteriormente el viaje contina en el tronco encfalo hacia el bulbo raqudeo y especficamente se dirige al centro tusgeno y se devuelve en forma eferente por el nervio frnico que estimula al msculo diafragma y por los nervios intercostales desde T8 a T12 que condicionan la contraccin de la musculatura abdominal de forma que constituyan un piso para que la tos se pueda gatillar.

Algunos aspectos importantes a considerar acerca de la tos son los siguientes Modo de comienzo, lo cual es muy importante en trminos de conocer cmo fue el contagio. Duracin, como fue el caso citado de la tuberculosis. Intensidad. Factores que desencadenan la tos, como por ejemplo, el asma se gatilla por cambios de temperatura, es decir, no solamente aparece en la transicin calor-frio, sino que tambin hay asmas que se gatillan al pasar desde ambiente fro a caluroso. Tonalidad, por ejemplo, est el caso de una tos que vulgarmente se conoce como tos de perro, la cual literalmente se describe como un estridor y se asocia a va area superior, por lo tanto, este dato sirve para identificar el origen, diferencindose las intratorcicas de las extratorcicas.

Expectoracin: Una definicin es la eliminacin de secreciones por la boca provenientes de la va area. Cuando se superan los 100 a 150 mL se asocia a cantidad vmica, de hecho, es el concepto con el que se conocen las grandes cantidades de secreciones, las cuales se producen en pacientes que son secuelados de algn tipo de enfermedad y en las respiratorias en particular son de consideracin, ya que ocurren destrucciones del tejido elstico que es reemplazado por tejido colgeno de ms mala calidad y las cavitaciones que se conocen como bronquiectasias, correspondientes a dilataciones hacia afuera de los bronquios que forman cavidades en donde se acumulan secreciones, las cuales al lograr posicionar al paciente en una situacin de drenaje exacta hace que la gran cantidad de secreciones bajen, se drene y se expulsen.

En relacin a la composicin de las secreciones, dependiendo de la coloracin pueden ser Serosa, que corresponden a secreciones transparentes y es como saliva dentro de una bolsa en trminos de la lucidez (como si fuese agua). Mucosa, que son de coloracin blanca. Purulenta, que son de coloracin amarilla a verde, las cuales estn dadas principalmente por la destruccin de glbulos blancos, que al interactuar con el agente patgeno produce la liberacin de una sustancia denominada peroxidasa que da el color amarilla verdosa a las secreciones. Hemoptoica o herrumbrosa, donde estas caractersticas se asocian a secreciones que vienen con pintas o manchones de sangre que pueden darse lugar en pacientes principalmente que estn con destruccin de la mucosa o con una afeccin mayor. Hemoptisis, donde hay contenido sanguneo franco y es de caractersticas brillante y lquida. Se da lugar en pacientes con alteracin de la membrana alveolo-capilar y estn cercanos a la mortalidad.

Disnea: Se define como la sensacin subjetiva de dificultad respiratoria o falta de aire y condiciona el aumento de la demanda ventilatoria que se objetiva en el aumento de la frecuencia respiratoria. De acuerdo a la forma, origen o causa de la disnea, se diferencian 4 tipos Disnea ligada al esfuerzo fsico, que est presente en adultos, por ejemplo, al tratar de alcanzar la locomocin colectiva.

Paroxstica obstructiva o sibilantes, la cual ocurre netamente en pacientes que tienen problemas obstructivos, ya sea EPOC, asma, limitacin del flujo areo, etc., generalmente en cualquier paciente que est cursando con algn tipo de obstruccin.

Paroxstica nocturna, que corresponde a la disnea asociada a los pacientes cardipatas. Se trata de pacientes que posterior al acostarse, tienen 10 a 20 minutos de sueo reparador y luego de dicho tiempo que incluso puede ser posterior a los 30 minutos, comienzan a toser, ya que en los pacientes cardipatas y asociado a la ley de Frank-Starling, hay una hipertensin pulmonar que se relaciona con un aumento de la presin hidrosttica y considerando que la contraccin para el bombeo del corazn est dentro de un rango en la ley de Frank-Starling, donde si se dilata mucho, deja de ser eficiente y si es mucha la contraccin tambin ocurre lo mismo, en el paciente cardipata ocurre que el corazn deja de funcionar ptimamente, lo que se traduce en la incapacidad para empujar la sangre o bombearla y de hacerla retornar de forma adecuada, por lo que se tiende a su acumulacin en la periferia, lo cual explica por qu los pacientes tienen edema en las extremidades (hinchazn de pies) que al horizontalizarse el paciente (cuando se acuesta), dicho tejido hdrico retorna y aumenta la presin hidrosttica en los capilares pulmonares, luego el lquido trasfunde hacia el intersticio y posteriormente pasa al alveolo en forma de edema transudativo que desencadena tos en el paciente, cuya secrecin es serosa.

Ortopnea, la cual es propia de los pacientes limtrofes, lo cual es referido a aquellos individuos que han llegado al lmite de sus compensaciones, por ejemplo, cuando un paciente comienza a tener problemas respiratorios, empieza a compensar con frecuencia respiratoria, luego con transformacin de trax, donde al respecto de esto ltimo, hay una conformacin torcica que se denomina trax en tonel que se caracteriza por que la forma respiratoria en asa de balde tiende a quedarse con el asa levantada, se tiende al aumento del trax en su dimetro anteroposterior, cambios en el patrn respiratorio en que la espiracin se efecta a labio fruncido que se realiza con el fin de cambiar el punto de igual presin. Otra caracterstica respecto a las compensaciones es que se trata de pacientes en los que aument la frecuencia cardaca en posicin sentado, pero al transferirlos a una posicin horizontal, el diafragma desciende y toma punto fijo en las vsceras, reduce la respiracin y el paciente termina descompensndose inmediatamente, por lo que estos pacientes no pueden ser transferidos desde la posicin sedente o vertical hacia la adopcin de la posicin horizontal.

Ruidos respiratorios audibles: Cuando los pacientes consultan en sala IRA o ERA, la gran mayora no llegan con los ruidos respiratorios audibles y ello amerita solicitar ayuda a los parientes, como el cnyuge, hijos, etc. para que los escuchen durante la noche, ya que es en este periodo donde se manifiestan los problemas, como en el caso de la disnea paroxstica nocturna en trminos de la tos que suscita en la noche. En relacin a la presentacin de ronquidos estrepitosos o periodos de apnea por parte del paciente, puede orientar a alteracin de glndulas adenoides que estn provocando problemas respiratorios.

Sntomas asociados a la insuficiencia respiratoria: Cuando un paciente no duerme bien, se genera inquietud, irritabilidad durante el da y falta de concentracin. Los signos de hipoxemia o falta de oxgeno en el sistema nervioso central son la depresin, desorientacin y estado de inconciencia. Cuando hay retencin de CO2, se manifiesta somnolencia, cefalea, edema o hipertensin endocraneana.Anamnesis remota: Se busca en la historia pasada el origen del problema actual, es decir, una vez que se tiene identificado el por qu consult o qu aqueja al paciente, se busca en el pasado algn antecedente que se asocie a la condicin actual del paciente. Antecedentes mrbidos: Antecedentes de enfermedades respiratorias crnicas previamente diagnosticadas. Antecedentes de tuberculosis. Antecedentes de alergias o bien afecciones rinosinusales. Radiografas antiguas que puedan asociarse con el motivo de consulta, por ejemplo, las radiografas en un paciente displsico muestra un plegamiento del tejido respiratorio y que da lugar a manifestaciones muy propias, pero cabe tambin consultar respecto a si la radiografa es reciente o antigua, es decir, toda radiografa siempre ayuda a limpiar el diagnstico. Antecedentes de neumonas. Problemas cardacos. Antecedentes de neoplasias en alguna parte del cuerpo, donde cabe la posibilidad que migre y tiempo despus est provocando problemas respiratorios. Antecedentes de trombofilia, es decir, facilidad para realizar trombos, los cuales tienen relacin con el pulmn porque son capaces de migrar, se desplazan por muchas partes y cuando caen en la trama vascular capilar del alveolo, el paciente no se puede mover y tiene la sensacin de muerte. Este tipo de pacientes no son atendidos kinsicamente, de hecho, la kinesiologa es una de las contraindicaciones porque con cualquier maniobra puede hacer migrar el trombo hacia un rgano vital, como cerebro o corazn. Enfermedades que facilitan la infeccin y dentro de ellas est cualquier tipo de inmunosupresin no solamente por VIH, sino que tambin puede tratarse de un paciente que haya estado sometido a algn tipo de tratamiento contra el cncer. Uso de drogas, como el enalapril, captopril, (ambas con tos seca como efecto secundario), betabloqueadores para tratar el broncoespasmo y la amiodarona que es un frmaco que se utiliza para tratar las arritmias cardacas y produce fibrosis pulmonar en forma excesiva.

Antecedentes laborales: Va en relacin a las enfermedades propias de dnde trabaja el paciente, las cuales reciben el nombre de neumoconiosis, por ejemplo, enfermedades como la asbestosis, bisinosis y la silicosis son propias de trabajadores de las minas, donde cualquier partcula en suspensin puede entrar al pulmn para depositarse y provocar dao, tendiendo dichas partculas una forma bien particular en cuanto a la ocurrencia de los eventos, ya que el agente extrao ingresa, luego se provoca una inflamacin ante la cual el sistema responde con la produccin de secreciones y para poder eliminarlas, el cuerpo produce un sistema de protenas que se denomina proteasas-antiproteasas, las cuales van a controlar la produccin de las secreciones, pues cuando hay un aumento en la produccin de secreciones, el equilibrio normal entre las proteasas y antiproteasas que est siendo producido de forma constante se ve alterado y las proteasas, aparte de la destruccin del moco y secreciones, provocan destruccin en el sistema proteico respiratorio en la mucosa, de lo cual se derivan las cavitaciones, enfisema, bronquiectasias y todas las alteraciones anatmicas que se producen en el pulmn que no son enfermedades, sino que secuelas.

Hbitos y adicciones: Tabaco, el cual tambin pasa a ser un tipo de partcula en suspensin, pero el hecho de que no sea de ndole laboral, sino ms bien de ndole auto-ingeridas las segrega de las neumoconiosis que se originan por toda partcula adquirida en el sistema laboral que ingresan al pulmn. Alcohol, siendo relevante porque los alcohlicos son pacientes inmunodeprimidos.

Variaciones en el estado nutricional: Va en relacin a las variaciones de peso en el paciente presentadas en el ltimo tiempo, lo cual puede ser dado por tuberculosis, neoplasias o cualquier tipo de cncer, donde a esto ltimo se encuentra asociado una disminucin en el consumo energtico, aumento del gasto energtico o ambos casos.

Antecedentes epidemiolgicos: Va en relacin a si el paciente ha tenido contacto con contagiados y dnde vive, ya que por lo general, los pacientes que viven en el norte de Chile tienen mucho ms contacto con pacientes tuberculosos que en el sur y se suma el hecho de las mayores migraciones bolivianas y peruanas perpetan an ms la tuberculosis en el norte chileno debido al sistema de salud de las naciones de origen.

Antecedentes familiares: Hay varias enfermedades que estn asociadas a la familia, entre las cuales estn las siguientes Asma, pues si la madre es asmtica, lo ms probable es que el hijo tambin lo tenga. Rinitis, dndose el mismo caso anterior. Fibrosis qustica.Examen fsico: Este apartado no guarda relacin con datos, sino que con la evaluacin propiamente tal o in situ. Se divide en dos subgrupos, los cuales son el examen fsico general y el examen fsico especfico.Examen fsico general: Consta de 4 puntos bsicos y que deben considerarse siempre, los cuales son los signos vitales, estado de conciencia, posicin en la cama y nivel de invasividad del paciente, donde esto ltimo se refiere a cules son las conexiones habidas en el mismo (por ejemplo, sondas).En relacin al estado de conciencia, para su determinacin hay tres preguntas a ser formuladas al paciente, las cuales son: cmo est?; sabe dnde est?; sabe qu da es hoy?, donde estas tres preguntas sirven para explicar el estado de conciencia del paciente, que en orden creciente de su compromiso son los siguientes Si el paciente responde bien las tres preguntas antes mencionadas, el paciente se encuentra C.L.O.T.E., sigla que denota consciente, lcida, orientada, temporo- espacialmente.

Si el paciente se encuentra durmiendo y cada vez que se le pregunta algo, el mismo se incorpora, denota paciente obnubilado, ya que se trata de un paciente que responde de forma atingente al dilogo que se est entablando con el mismo, pero que al dejar de estimular mediante el interrogatorio, el paciente vuelve a tomar la actitud de adormecimiento.

Si el paciente se encuentra de mejor estado que el paciente obnubilado, es decir, puede estar muy despierto, pero el no responder de forma atingente a lo que se est preguntando, denota paciente que est confuso.

En relacin a los pacientes soporosos, se caracterizan por no responder a un dilogo atingente. Los pacientes en sopor superficial no responden con dilogos, sino que con fonaciones y precaria apertura ocular, diferencindose del sopor profundo en que el primero no responde al estmulo tctil ni verbal, sino que responde solamente al dolor que puede ser en la piel o tambin se describe en la literatura que puede ser inducido en los mamelones.

Si el paciente no responde a los estmulos antes mencionados (tctil, verbal y doloroso), denota paciente en coma porque no responde a algn estmulo.Hay una excepcin a la regla dentro de la evaluacin del estado de conciencia que es pertinente a los pacientes afsicos, ya que con ellos no se tiene oportunidad de dilogo, por lo tanto, no se tendra una idea respecto a si est orientado temporo-espacialmente, lo cual es visto, por ejemplo, en pacientes que han sufrido accidente vascular hemorrgico extenso, donde no se tiene una idea respecto a si el paciente entiende lo que se les dice, si realmente tienen idea dnde se encuentran, es decir, no hay posibilidad de evaluar el estado de conciencia, por ende, cuando no se tiene dilogo, el paciente se encuentra en una actitud vigil.Lo anterior constituye la evaluacin del estado de conciencia de forma conceptual y se usa en servicios menos crticos, como los de medicina, pero no son vlidos en reas crticas, por lo que se utiliza la escala de Glasgow del adulto que evala tres tems que son la respuesta motora, respuesta verbal y respuesta ocular

CUADRO N1: ESCALA DE GLASGOW ADULTO

INDICADORPTJE.

Compromiso motor

Obedece al comando verbal6

Respuesta a dolor y localiza el dolor5

Flexin-retirada; movimiento sin control4

Rigidez de decorticacinNCLEO ROJO (dao tronco encfalo)

3

Rigidez de descerebracin2

Sin respuesta1

Respuesta verbal

Orientado y conversa5

Desorientado y conversa4

Palabras inapropiadas3

Sonidos incomprensibles2

Sin respuesta1

Apertura de ojos

Apertura espontnea4

Al comando verbal3

Al dolor2

Sin respuesta1

Puntaje mximo15

Si el paciente responde de forma correcta a todo lo que se le entrega, se dice que est normal. De tener un punto menos en relacin a lo anterior, denota trauma craneoenceflico leve. Si el puntaje est entre 9 y 13, denota trauma craneoenceflico moderado. Por ltimo, si tiene un puntaje menor de 8, denota trauma craneoenceflico severo, requerimiento de intubacin y reanimacin inmediata.Esta escala es vista en las salas de urgencias, UCI adultos, UCI peditrica, etc., donde en este ltimo servicio, anexada al APGAR puede estar el estado de conciencia de forma conceptual (por ejemplo, paciente en sopor) junto con el puntaje tras la evaluacin con la escala de Glasgow.Respecto a los signos vitales, se consideran los siguientes Frecuencia cardaca, con valores normales entre 50 a 100 latidos por minuto. Presin arterial, con valor normal menor a 120/80 mmHg con lmite inferior de 90/60 mmHg (bajo la ltima cifra denota hipotensin). Temperatura, con valor normal de 37C. Saturacin de oxgeno, que es considerada normal entre los 97 a 98%, pero no es que siempre ha de estar en ese rango, ya que un paciente secuelado de alguna enfermedad puede encontrarse en buenas condiciones saturando entre los 93 a 95%. Para colocar apoyo de oxgeno en pacientes normales, la saturacin tendra que estar bajo el 90%, pues la excepcin est en los pacientes EPOC porque son retenedores de oxgeno, pero la retencin de CO2 es ms perjudicial, ya que de ello se derivan los radicales libres y el dao a los tejidos que constituyen la toxicidad por CO2, por lo tanto, el oxgeno suministrado debe ser bajo porque si es en mucha cantidad, se produce mucho ms CO2 y ms es el dao. FiO2, que junto con el valor anterior, el ambiental es del 21%. Frecuencia y ritmo respiratorio, donde en adulto tiene que estar entre 10 y 16 respiraciones por minuto, que es diferente al valor que se maneja en pacientes peditricos, ya que a los 5 aos dicho valor es ms menos a los 25 respiraciones por minuto y en el recin nacido es alrededor de 40 respiraciones por minuto.En relacin a la posicin en la cama, consignarla cmo es en el paciente es importante por las siguientes razones No es lo mismo una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto en posicin horizontal, que el mismo valor en posicin sedente, donde la mejor mecnica respiratoria es en posicin lo ms vertical posible o sedente, por lo que dicho valor de frecuencia respiratoria en un paciente en supino, amerita cambio de posicin hacia el sentado.

Otra explicacin tiene relacin con la signologa o hallazgos del examen fsico torcico que son los frmitos palpables y/o estertores audibles a la auscultacin, los cuales estn indicando secreciones, puesto que un paciente puede encontrarse en decbito lateral x que indica que las secreciones se estn produciendo en x pulmn y que la posicin est siendo crucial al momento de resolver, por ejemplo, una neumona, ya que siempre se debe procurar mantener el foco neumnico lo ms despejado posible.

Una tercera razn tiene que ver con los crpitos, ya que un paciente puede encontrarse en decbito lateral sobre un pulmn donde se hallaron crpitos y en particular, en algunos se manifiestan los crpitos distelectsicos que aparecen solamente a raz de la posicin, puesto que los pacientes de edad avanzada, al encontrarse en una posicin mantenida en el tiempo, provoca que la sangre baje, comprima al alveolo y al momento de respirar, hace que los alveolos y bronquiolos se desprendan y emitan el sonido crepitante, por ende, no necesariamente denota una neumona porque la posicin puede ser la desencadenante de dicho ruido agregado.En relacin a las vas y sondas a las que est conectada el paciente, tiene relevancia nica y exclusivamente para la identificacin del sitio en el paciente donde se encuentran, para que de este modo no sean retiradas.Posterior a los cuatro puntos descritos anteriormente, al abordar a un paciente se realiza un scanner general y dentro de ello se consigna lo que est y lo que no, donde los aspectos que considera son los siguientes Patrones respiratorios: La curva A representa un patrn respiratorio normal del paciente, el cual es simtrico y con un bostezo al medio en relacin a la grfica completa. La curva B representa el patrn de Cheyne-Stokes que se caracteriza por un aumento de la frecuencia respiratoria hasta un peak que luego baja hasta llegar a un periodo de apnea y despus vuelve a ascender lentamente y se repiten nuevamente los hechos anteriores. El patrn de Biot representada en la curva C es muy parecido al anterior, pero termina de forma diferente, ya que se caracteriza por aumento de la frecuencia respiratoria, luego apnea, dos respiraciones rpidas, apnea, una respiracin, apnea, luego aumento de la frecuencia respiratoria para continuar con los mismos hechos tal como se han descrito. Los patrones de Cheyne-Stokes y de Biot se dan en pacientes que tienen algn dao central. El patrn de Kusmaull representada en el grfico D se caracteriza por frecuencia respiratoria amplia en intensidad y frecuencia propiamente tal que se da en pacientes retenedores de CO2 que estn con acidosis metablica y que estn tratando de eliminar CO2 mediante la compensacin respiratoria.

Cianosis: Puede ser central o generalizada y perifrica, donde la primera se caracteriza por la tenencia de dedos morados y coloracin violcea de los labios, en cambio, la segunda hay frio solo en dedos o en pacientes que tengan algn tipo de patologa diabtica con alteracin de la irrigacin sangunea de las extremidades.

Dedo hipocrtico o en palillo de tambor: Se define como el aumento de volumen indoloro de la falange distal de los dedos con borramiento del ngulo entre la base de la ua y el dedo (se ve como un dedo hinchado en su punta). Se produce por la disminucin de la circulacin capilar por apertura de anastomosis arteriovenosas de los pulpejos. Est presente en enfermedades cardacas pulmonares, cirrosis heptica, trastornos hipofisiarios, osteoartropatas hipertrficas, tumores cancergenos, etc., donde todas estas patologas tienen en comn en la produccin del dedo hipocrtico o palillo de tambor que provocan el cese del envo de oxgeno ideal hacia la periferia, por ejemplo, el tumor cancergeno y la osteoartropata hipertrfica requiere oxgeno para poder seguir creciendo.

En relacin a la imagen derecha, la imagen B representa la normalidad, mientras que la imagen A muestra que el ngulo de la ua del dedo est completamente borrado e incluso se aprecia sobrelevantado.A

Otro dato pertinente es ocurre un bloqueo de venas y ante ello se renen venas con arterias para tratar de tomar el oxgeno que va devuelta, pero de no ser as, la punta del dedo va tomando la conformacin abultada.B

Otros: Presentacin de edema, amputaciones, hematoma, etc.Examen fsico torcico: Cuando un paciente consulta por un problema a nivel torcico, para la realizacin del examen fsico torcico propiamente tal hay que tener presente la topografa del trax para identificar en qu lugar se tiene tal hallazgo, que considera ngulo de Louis, que se encuentra en la unin del manubrio esternal con el cuerpo del esternn, que en algunos sujetos es prominente. Vrtebra prominente o sptima cervical, la cual es muy utilizada en la evaluacin postural, siendo el referente a partir de la cual se empiezan a enumerar las vrtebras torcicas. Vrtice escapular, que est situado por inferior y en cierta medida hacia medial, la cual coincide con la sptima costilla cuando los brazos penden libremente paralelo al cuerpo, permitiendo identificar por dorsal a los espacios intercostales.Tambin se cuentan con lneas de referencia, donde la nmero 3 corresponde a la lnea medio esternal, la nmero 2 a la lnea medio clavicular, la axilar anterior, media y posterior (imagen superior derecha del encuadre) y la espinal equivale a la lnea 3 por posterior. Dentro de las lneas horizontales, se encuentra la tercera costal y la sexta costal, las cuales subdividen la parrilla costal en cuadrantes.La imagen derecha tambin consta de zonas que son: hueco supraclavicular, que a su vez, a expensas de la lnea 2 que corresponde a la medio clavicular, se diferencia un hueco supraclavicular medial y lateral; la regin infraclavicular que abarca desde la clavcula hasta la lnea 4 que corresponde a la lnea de la tercera costal, que a su vez, esta regin est dividida en regin infraclavicular medial y lateral; regin mamaria, que est ubicada entre la tercera costal y sexta costal, correspondientes a las lneas 4 y 5, respectivamente, lo cual a su vez, esta regin se divide en regin mamaria medial y lateral gracias a la lnea medio clavicular (lnea 2); hipocondrios, que se encuentran bajo la lnea 5 que corresponde a la lnea de la sexta costal y que se perpetan en la topografa abdominal; regiones axilares.En relacin a la topografa abdominal, la delimitacin de las zonas en la imagen derecha estn dadas principalmente por las mismas lneas medio claviculares derecha e izquierda que se extienden hacia inferior y dos lneas horizontales Lnea subcostal que se denota como C. Lnea transversa inferior o intertubercular que pasa por ambas espinas iliacas anterosuperiores. Hipocondrios, dados por los segmentos 1 y 3. Regin epigstrica, dado por el segmento 2. Regin hipogstrica, dado por el segmento 8. Flancos, dados por los segmentos 4 y 6. Regin umbilical, dada por el segmento 5. Fosas iliacas, dada por los segmentos 7 y 9. Los pulmones por anterior llegan hasta ms menos la sexta costal y por posterior abarcan hasta la costilla nmero 10 en espiracin, ya que en la inspiracin descienden dos costillas ms abajo.Proyeccin pulmonar posteriorProyeccin pulmonar anterior

El examen fsico especfico consta de cuatro puntos, que en orden son la inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y evaluacin de la tos.En inspeccin, hay dos aspectos que no deben ser omitidos en la bsqueda de hallazgos, los cuales sern los dos primeros puntos, pero el resto puede estar o no Va de ingreso del aire, que puede ser nasal, bucal o mixta. Patrn respiratorio, donde dentro de las posibilidades estn el superficial, profundo, costal alto o costal bajo. Uso de musculatura accesoria. Tenencia de respiracin paradjica, en la cual el paciente al momento de inspirar, en vez de abultar el abdomen, ste se pierde bajo la parrilla costal, lo cual es visto en pacientes con parlisis del nervio frnico que inerva al msculo diafragma, por ejemplo, a raz de una ciruga torcica en que se ha pasado a llevar el nervio frnico, lo cual es momentneo, por lo general es de un hemidiafragma y son candidatos a intubacin de inmediato. Trax volante, que se manifiesta ante fracturas en los dos extremos de una costilla que se traduce en un movimiento alternado de la misma en relacin al trax, donde en la inspiracin descienden y en la espiracin ascienden. Signo de Hoover, el cual se da en pacientes con trax hiperinsuflado. Tiraje, correspondiente al hundimiento intercostal por el uso de musculatura accesoria. Estado de la piel: traumas, vesculas o eritemas. Conformacin del trax: Trax en tonel, que se caracteriza por un aumento en el dimetro torcico anteroposterior y compensacin con una hiperinsuflacin, es decir, hay retencin de gran cantidad de aire dentro del trax, lo cual hace tambin que el diafragma descienda, por lo tanto, al momento de contraerse, debera bajar, pero en estos pacientes ya se encuentra descendido, por lo tanto, cuando se contrae de forma concntrica al respirar frente a esta situacin, la parte inferior del trax se aprecia como si estuviese hundida, lo cual es anormal porque cuando se inspira, el asa de balde permite que el trax se expanda. Lo descrito con anterioridad en relacin a lo que ocurre con la contraccin del diafragma en hiperinsuflacin es el signo de Hoover. Cifoescoliosis. Pectum carinatum, o tambin llamado excavatum. Trax raqutico.En cuanto a la palpacin, los aspectos a considerar son Temperatura, lo cual es subjetivo porque depende del juicio del examinador, por ejemplo, si al palpar al paciente, el examinador siente caliente o frio, por ende, mediante el termmetro la medida se hace ms objetiva. Presencia de masa. Ganglios inflamados, que al momento es muy importante dentro de la atencin primaria y adems, los kinesilogos son parte del tamizaje de los pacientes, es decir, el kinesilogo tras recibir a un paciente con ganglios inflamados puede no tener idea si hay alguna infeccin detrs, para lo cual se puede dar aviso al mdico para que realice una evaluacin ms completa para confirmar qu est ocurriendo con el paciente. Vibraciones vocales: Hay una ley fsica que aplica en gran parte de la evaluacin respiratoria y en concreto se manifiesta tanto en palpacin como en la auscultacin, la cual dice que el sonido se transmite mejor en los slidos, por ejemplo, cuando un paciente est con un tapn mucoso o con muchas secreciones, va a poder hablar y se sentir la vibracin (el hecho de hablar puede ser sentido como vibracin por el mismo paciente) mucho ms fuerte al respirar o solicitar que haga un ruido areo. Frmitos, que son las vibraciones por secreciones. Tono muscular, lo cual jams es evaluado en respiratorio, pero si en otras reas.La percusin busca determinar mediante golpes dirigidos el contenido de la cavidad torcica que van a dar una tonalidad sonora. Puede ser directa o indirecta, donde la ltima se hace colocando un dedo (en la imagen, es el medio) entre medio del espacio a percutir y el dedo percutor. Lo ideal segn lo describe la literatura, es que sea paralelo a los espacios intercostales porque se elimina una capa entre medio del sonido y la percusin, pero no es obligacin, ya que en el caso de los nios, un dedo cubre alrededor de dos costillas. Tras esta parte del examen fsico especfico, se puede tener lo siguiente (del segundo punto en adelante, son las alteraciones del primero)PERCUSIN DIRECTAPERCUSIN INDIRECTA

Resonancia normal, donde lo normal va a depender de cada paciente, porque no hay una tonalidad normal comn, es as como los pacientes delgados son ms hipersonoros en comparacin a los obesos que son ms mate y adems, si la obesidad es mayor, jams se obtendr tonalidad porque los dedos del examinador se van a perder en la grasa. Matidez, que denota ocupacin por slido. Timpanismo, que denota aire.Sin embargo, se describe submatidez e hipersonoridad, pero basta con solo identificar que en una determinada parte del rea que est siendo percutida tiene algo raro por ocupacin o una sonoridad ms all de la normal. No se percute en las escpulas ni en los senos y siempre la evaluacin es comparativa, ya que considerando que no se sabe con certeza cul es la sonoridad normal del paciente, si se puede saber que un lado est normal y el otro no porque hay una clnica detrs del sector afectado. En general, siempre la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin es comparativo, vale decir, un hemitorax en relacin al otro.En relacin a los sectores en los que hay que percutir, de acuerdo a la anatoma, es hasta la sexta costilla por anterior y la dcima por posterior en posicin vertical y en espiracin. En la prctica, por anterior se hace en la parte superior a la regin mamaria, ya que bajo la tercera costilla, en las mujeres est la grasa mamaria y en los hombres la matidez cardaca, es decir, siempre el sonido ser ms mate al lado izquierdo, entonces pierde relevancia lo que es la percusin bajo la tercera costilla por anterior, por lo tanto, anteriormente se percute en regiones superiores y por posterior se expande hacia la dcima costilla, siempre en ambos casos realizando la percusin de forma comparativa. Tambin se puede percutir por lateral.En la auscultacin idealmente se buscan ruidos respiratorios normales, donde stos corresponden a una turbulencia causada por el flujo areo a travs de la va area que va disminuyendo hacia inferior. Puede ser directa con la colocacin de la oreja del examinador en el trax del paciente, pero actualmente se hace de forma indirecta. Al solicitar la maniobra al paciente, se explicita que la respiracin sea con la boca abierta, y no con la nariz porque se elimina cualquier ruido que pudiera estar dado por algunas alteraciones anatmicas en las fosas nasales, pero cuando se pide en ejercicio tiene que ser por la nariz. En relacin a los ruidos en auscultacin Ruidos normales: El ruido traqueobronquial se ausculta cuando se coloca el fonendoscopio sobre el esternn y el murmullo pulmonar cuando se coloca a nivel perifrico.

Alteraciones de los ruidos: Respiracin soplante o soplo tubario, que no es que al respirar suene como si la respiracin fuese por un tubo, sino que se da cuando el paciente est con un tapn mucoso en que el sonido se transmite de forma ntida y al bajar con el fonendoscopio, en el soplo tubario se va de mayor intensidad a una mayor intensidad, es decir, tanto en central como perifrico se ausculta igual de intenso porque el sonido se transmiti de mejor forma debido a los tapones de moco. Disminucin del murmullo pulmonar, que es una alteracin del murmullo pulmonar normal que puede estar dado por derrame o cualquier cosa que aumente la densidad entre el alveolo, capa de piel, hueso, pleura, etc., y el fonendoscopio. Espiracin prolongada, donde lo normal es que la inspiracin sea ms larga que la espiracin, pero esto no es as en pacientes obstructivos.

Transmisin de la voz: Toda la informacin que entregue la transmisin de la voz, tambin es otorgada por la auscultacin, percusin y palpacin. Histricamente se ha solicitado a los pacientes que digan la palabra treinta y tres porque las r tienen mayor resonancia, pero se puede usar cualquier palabra Broncofona, que es anlogo a la respiracin soplante, ya que se escucha ms intenso cuando se tiene un medio ms slido que est ocupando el espacio areo. Egofona o voz de cabra, que es un sonido audible en los pacientes que tienen derrame, especficamente en las porciones superiores de los mismos, donde la capa de derrame que se encuentra entre el alveolo y el fonendoscopio deja pasar las tonalidades altas y las graves no, por ello es que se escucha entrecortado. Disminucin o abolicin de la voz, que es anlogo a la disminucin del murmullo pulmonar, ya que se escucha ms despacio porque la capa que hay entre el alveolo y el fonendoscopio es ms densa y ocupa ms espacio.

Ruidos agregados o adventicios: Cornaje o estridor, que se asocia a la tos de perro. Este ruido agregado ocurre en va area superior o extratorcica. Sibilancias y roncus, que son a causa de obstruccin de va area inferior, donde las sibilancias en va area pequea son de carcter sonoro con tono de silbidos, en cambio, el sonido del roncus es parecido al que emite una tuba. La va area gruesa puede tener roncus y puede llegar a dar sibilancias al obstruirse ms, los bronquios pequeos pueden tener sibilancias, pero stos ltimos no pueden tener roncus porque no pueden dilatarse. Crepitaciones, que corresponden a la apertura abrupta de la va area final, es decir, bronquiolos y alveolos cuando se desprenden en forma seriada, y no como uno solo porque son muchos, al inicio de la inspiracin cuyo sonido que emite se describe como si se tratase del roce del pelo. No denotan secreciones, es solamente un rea de va area perifrica colapsada, sin embargo, se pueden tener crepitos asociado a secreciones en los focos neumnicos, ya que la zona inflamada tiende al colapso mucho ms fcil, pero el crpito no son por secreciones, puesto que el paciente puede tener una tos efectiva y luego de expulsadas las secreciones tras auscultarlo nuevamente pueden escucharse nuevamente los crpitos. Las crepitaciones distelectsicas se dan en pacientes aosos con parrilla costal rgida y que estn en una posicin permanente si no son transferidos a otras posiciones, que de ser as, la sangre baja y hace compresin en la va area provocando colapso alveolar, lo cual es detectado porque a la auscultacin se escuchan crpitos, pero al cambiarlos de posicin, desaparece dicho ruido agregado. Frotes pleurales, los cuales se describen como chirridos desagradables similares a los que hace el pasar una tiza en la pizarra, que se da ante inflamaciones de la pleura y en pacientes con intubaciones pleurales cuando el tubo roza la pleura. Ral o estertor traqueal, lo cual se da en pacientes que realizan grgaras con las secreciones debido a la abundancia de las mismas.Por ltimo, la evaluacin de la tos dentro del examen fsico especfico, no pasa a ser un antecedente, sino que es algo in situ posterior a la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Al paciente se pide que tosa para consignar lo siguiente Cmo es la tos, respecto a si es hmeda o seca. Si es efectiva o no efectiva. Si el paciente logra o no deglutir las secreciones. Composicin: serosa, mucosa, purulenta, hemoptoica o hemoptisis.