Diagnóstico electrocardiográfico de las arritmias supraventriculares

ALEJANDRO PAREDES C. CARDILOGO ELECTROFISILOGO

HOSPITAL CLNICO UC - CHRISTUS

SANTIAGO, OCTUBRE 13, 2016.

DEFINICIN - TSV

Taquicardia que necesita para su generacin de estructuras sobre la bifurcacin del haz de His.

Frecuencia > 100 lpm, variable segn grado de bloqueo NAV.

QRS habitualmente angosto (< 0,12 seg).

Tipos de taquicardias supraventriculares: Taquicardia Sinusal

Taquicardia por Reentrada Nodal AV (TRNAV)

Taquicardia por Reentrada AV (TRAV)

Taquicardia Auricular

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES 1. Generadas en la aurcula: u Sinusal

u Focal ectpica: u Extrasistola auricular (aislada, par)

u Taquicardia auricular no sostenida (3 o ms latidos)

u Taquicardia auricular sostenida (> 30 segundos)

u Multifocal: Taquicardia auricular multifocal (MAT)

u Macroreentrante: u Flutter auricular tpico (ICT-dependiente antihorario)

u Flutter auricular inverso (ICT-dependiente horario)

u Flutter auricular atpico (otros circuitos)

u Fibrilacin auricular: Caos elctrico auricular

2. Mecanismo reentrante que involucra el nodo AV u Taquicardia por reentrada del nodo AV (TRNAV tpica atpica)

u Taquicardia por reentrada AV (involucrando haz paraespecfico)

EPIDEMIOLOGA

Incidencia en la poblacin general es incierta

Incidencia 12 18% en poblacin sana entre 16-65 aos. Lancet 1976;1(7984): 508-512 Am J Cardiol 1978;41(6):996-1004

ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias 2003

La incidencia aumenta con la edad y comorbilidades cardacas (arritmias auriculares) J Am Coll Cardiol 1994;23(4): 916-25

Incidencia es difcil de cuantificar con precisin por alta tasa de episodios asintomticos.

PRESENTACIN CLNICA

u Episodios de palpitaciones de inicio sbito (paroxstico) con trmino abrupto (TPSV)

u Duracin variable (segundos horas)

u Podra asociarse con presncope, sncope, dolor torcico, pulsaciones anormales en el cuello

u Urgencia miccional (PNA).

u Puede presentarse con ICC y miocardiopata.

u Disfuncin ventricular asociada es usualmente reversible posterior al adecuado control de la taquiarritmia Taquicardiomiopata

Pacing Clin Electrophysiol 2001;24(1): 41-45

DESENCADENANTES

Mayo Clin Proc 2008; 83(12):1400-11

CLASIFICACIN

ECG:

Taquicardia con RP corto

TRNAV tpica

TRAV por haz no decremental

TA con BAV 1

Taquicardia con RP largo

TRNAV atpica

TRAV por haz decremental

Taquicardia auricular

Mecanismo de generacin y mantencin:

Reentrada nodal AV

Reentrada AV

Taquicardia Auricular (automatismo aumentado o post-potenciales tardios)

Respuesta al bloqueo Nodal AV:

Nodo-dependientes

TRNAV, TRAV

Nodo-Independientes

TAE, Flutter, FA, TAM

Circulation 2004 Jul 20; 110(3):247-52

Mecanismo

Interpretacin ECG

Frecuencia

Mayor a 150x: sospecha de Flutter 2:1.

Mecanismo inicio

u Extrasstole Auricular

u PR largo: sospecha de la conduccin es antergrada (TRNAV)

u Extrasstole Ventricular

u Generalmente dependientes del Nodo AV.

u Muy raro Taquicardias auriculares.

Interpretacin ECG Mecanismo Trmino

u Complejo ventricular:

u Taquicardia Auricular.

u ltimo evento onda P:

u Poco probable que se trate de Taquicardia Auricular.

u Bloqueo AV dependientes

Interpretacin ECG

RP > PR: largo:

Taquicardias Auriculares.

RP < PR: corto:

90% TRNAV.

87% TRAV.

11% TA.

-TRNAV tpica

-Taquicardia ortodrmica por HPE

-Taquicardia auricular con BAV 1er grado

-TRNAV atpica

- PJRT

-Taquicardia auricular

Con RP corto Con RP largo

Interpretacin ECG Morfologa onda P

Difcil de apreciar con FC elevadas.

TRNAV, TRAV y Taquicardias Auriculares Onda P (-) en DII, DIII, aVF.

Taquicardia auricular con foco a derecha: Onda P (+) o bifsica en aVL.

Onda P (-) o bifsica en V1.

Taquicardia auricular con foco a izquierda: Onda P (-) o isoelctrica en aVL.

Onda P (+) en V1.

INTERPRETACIN ECG

TRNAV Jvenes:20-35aos.

Sincardiopa+aestructural.

Msfrecuenteenmujeres.

10%deindividuosnormalespresentandoblevanodal.

FC160-180x.

Tpica:Lenta-rpida(98%)

A+pica:Rpida-lenta(2%)

TRNAV

Onda P: No apreciable o fusionada con QRS.

Bsqueda pseudo r en V1 o pseudo s en DII, DIII, aVF.

RP corto.

Inicio con EA.

Trmino de forma abrupta.

TRNAV (tpica)

PerRefLARGO

PRECOZ

P retrgrada: pseudo r en V1 o pseudo s en derivadas inferiores

ECG basal

TRNAV Atpica

ECG basal

TRAV Reentrada con participacin del tejido infranodal

Haz paraespecfico (HPE)

Mediana Edad.

FC sobre 200 x min.

RP corto.

Onda P en la onda T o en segmento ST.

Ortodrmica (99%) y Antidrmica (1%)

Pre-excitacin. WPW: 95% conduce de esta manera

TRAV

Mecanismos

Sindrome de Preexcitacin ventricular

TRAV Ortodrmica

TRAV Antidrmica

TAQUICARDIA AURICULAR

Originada en las paredes de la aurcula.

Caractersticas ECG: RP largo. R-R variable. La onda P es ectpica y morfologa diferente a la de origen sinusal. Conduccin antergrada.

10-15 % de las arritmias en pacientes mayores.

Enfermedad cardiaca estructural, EPOC, alteraciones hidroelectrolticas o toxicidad farmacolgica (digitlicos).

Taquicardia auricular

Taquicardia Auricular Multifocal (TAM)

Taquicardia irregular.

Onda P con 3 ms morfologas distintas y distintos intervalos PR.

Causas: Enfermedades pulmonares.

Trastornos electrolticos y metablicos.

TAQUICARDIA FOCAL DE LA UNIN

Taquicardia ectpica de la unin. Origen en nodo AV o Haz de His. FC 110- 250x.

Poblacin peditrica con enfermedades congnitas. Puede presentar disociacin AV.

Taquicardia Focal de la Unin

u ECG muestra V1, II, V5 taquicardia focal de la unin; ECG superior ritmo sinusal; ECG inferior se observa disociacin AV.

Taquicardia incesante de la Unin

Persistent (permanent) junctional reciprocating tachycardia (PJRT).

Ms frecuente en nios.

Disfuncin VI. Se resuelve con la ablacin de la taquiarritmia.

En adultos 50% es paroxstica.

Puede asociarse a miocardiopatas.

ECG basal es normal. RP largo

P(-) en D II, D III y aVF y en precordiales izquierdas

TAQUICARDIA INCESANTE DE LA UNIN

FA PREEXCITADA

Conduccin ventricular antergrada por va accesoria AV y va normal.

R-R irregulares.

QRS de diferente anchura dependiendo la va estimulada.

FA PREEXCITADA

FA PREEXCITADA

L. Lapuerta Irigoyen, et al. FIBRILACIN AURICULAR ABERRADA COMO PRIMERA MANIFESTACIN DE UN SNDROME DE WOLF PARKINSON WHITE

165

Figura 1. Obsrvese la variacin de algun complejo RR. Aunque los QRS son anchos (aberrancia) enalguno de ellos se puede observan (flechas), una muesca llamada onda delta, lo que hace sospecharuna fibrilacion auricular aberrada preexcitada en vez de una taquicardia ventricular, presentando algu-na alternancia con QRS estrechos (*).

Figura 2. Obsrvese la morfologa de los QRS con una duracin mayor de 120 msg, simulando bloqueode rama con un intervalo P-R < a 100 msg, que el programa informtico del equipo interpreta de formaerrnea.

C01-12275-IMAGENES 30/5/07 14:58 Pgina 165

Taquicardia Ortodrmica

Taquicardia Antidrmica

FA Preexcitada

FLUTTER AURICULAR Frecuencia 0,4%. 1,2%.

Organizado.

Frecuencia Auricular 250-350 x.

Macroentradas:

Tpico: istmo cavo-tricspideo dependientes.

Atpico: Independientes, cardiopatas congnitas, post cirugas por cicatriz.

25-35% de los pacientes con FA.

60% ocurre en contexto de alguna enfermedad concomitante.

MACROREENTRADA: FLUTTER AURICULAR

FLUTTER AURICULAR

Regulares

250 a 320 x(Aleteo tipo 1)

340 a 420 x(Aleteo tipo 2)

TPICO: Negativas en D2,D3,aVF y positivas V1.

ATPICO: Positivas en D2,D3,aVF y negativas V1.

FLUTTER AURICULAR

Flutter auricular tpico

V1

V2

V3

V4

V5

V6

OAI 60

V1

V2

V3

V4

V5

V6

I

II

III

aVR

aVL

aVF

Figura 3

Flutter tpico Flutter inverso

Flutter auricular atpico

TAQUICARDIA SINUSAL

Respuesta a un estmulo fisiolgico.

ECG: FC >100x`, el eje y la morfologas de la onda P son normales ( en II, III y aVF, eje entre 0 - 90)

FC mxima depende de la edad.

TAQUICARDIA SINUSAL

Taquicardia sinusal inapropiada

Rara

Aumento exagerado de la frecuencia sinusal desproporcionada al nivel de stress fisiolgico o metablico

En general individuos sin cardiopata estructural

FC 100 a 160 lpm

90% mujeres de 20 a 45 aos

Adenosina puede disminuir FC

TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA

Diagnostico clnico

prevalencia de TSI en la poblacin general parece serbaja y el pronstico es benigno, aun cuando el segui-miento a largo plazo es limitado.

PRESENTACIN CLNICA

La presentacin clnica de la TSI es variada: episodioscortos de palpitaciones asociadas con disnea, precor-dialgia atpica, cefalea, mareos, fatiga extrema, taqui-cardia incesante incapacitante, presncope y, ocasional-mente, sncope6-13 (tabla 1). En nuestra experiencia coneste sndrome durante ms de 15 aos no hemos obser-vado el desarrollo de taquicardiomiopata6, lo que coin-cide con las observaciones del estudio OPERA5, en elque no se identificaron anormalidades ecocardiogrfi-cas (disfuncin sistlica o diastlica) en ninguno de lospacientes diagnosticados con TSI. Sin embargo, se hapublicado un caso en el que se evidenci disfuncin ven-tricular izquierda en un paciente con TSI7.

La aparicin de la TSI suele ser abrupta y no se asociacon eventos agudos. Algunos investigadores han indica-do que el evento disparador de la TSI puede estar rela-cionado con un evento viral, lo que seala una probableetiologa viral o inflamatoria8. Chiale et al13 han comu-nicado recientemente un aumento en la incidencia deautoanticuerpos a receptores betaadrenrgicos en pa-cientes con TSI, lo que seala la posibilidad de un even-to inflamatorio.

La edad de presentacin oscila entre los 15 y 45 aos,y afecta primariamente a las mujeres8,9. Entre los snto-mas, que en general son desencadenados por cambiosortostticos o un estrs fsico o psicolgico mnimo, secomunican con frecuencia palpitaciones, fatiga extre-ma, dificultad respiratoria, mareo, intolerancia al estrsortosttico, dolor torcico atpico, cefalea, mialgias yansiedad generalizada9,10. Debido a la variedad y las ca-ractersticas de los sntomas, las pacientes son diagnos-ticados de enfermedades psiquitricas primarias, lo quedificulta que sean remitidos al cardilogo de maneratemprana y tiene un impacto significativo en el inicio dela terapia y, por ende, en la calidad de vida del paciente9(tabla 2).

FISIOPATOLOGA

La etiologa de la TSI no esta completamente esclare-cida. Sin embargo, algunos de los mecanismos propues-tos incluyen: incremento de la actividad intrnseca delautomatismo sinusal, alteraciones en la funcin auton-mica mediadas por un incremento en la actividad simp-tica o una disminucin de la actividad parasimptica, yanormalidades en el barorreflejo2,3,9,11,12. En un estudioprevio de 6 pacientes con historia de TSI y una frecuen-cia cardiaca basal en reposo normal documentamos quela frecuencia cardiaca intrnseca observada se encontrabaseveramente aumentada despus del bloqueo autonmi-co completo con propanolol y atropina4, lo que indica unaumento en la automaticidad del ndulo sinusal. Se handetectado alteraciones en el balance simpaticovagal enpacientes con TSI a travs de la medicin de la variabili-dad de la frecuencia con un anlisis espectral. Asimismo,en la TSI se observa un aumento en la sensibilidad de losreceptores -adrenrgicos a travs de la respuesta de lafrecuencia cardiaca a bajas dosis de isoproterenol y unarespuesta refleja vagal eferente considerablemente dis-minuida. Estos elementos son indispensables en la fisio-patologa de la TSI. Reforzando esta hiptesis, reciente-mente describimos un aumento en el automatismo delndulo sinusal de pacientes con TSI que se asoci con unaumento en la ganancia barorrefleja en reposo medidapor mtodos espectrales12. Las alteraciones en la sensibi-lidad barorrefleja tambin han sido identificadas duranteel estrs ortosttico. La respuesta anormal del barorrefle-jo durante el estrs ortosttico puede estar relacionadacon el aumento exagerado de la frecuencia cardiaca enlos cambios posicionales en pacientes con TSI.

Recientemente, Chiale et al13 estudiaron a 21 pacien-tes con diagnstico de TSI y 15 voluntarios sanos. La

TABLA 1. Diagnstico clnico de taquicardia sinusalinapropiada(2,9,10)

1. Frecuencia cardiaca > 100 lat/min en reposo o durante estmulosfsicos y psicolgicos leves. Puede estar asociado con estrsortosttico. Los sntomas asociados incluyen: palpitaciones,fatiga extrema, dificultad respiratoria, mareo, intolerancia alestrs ortosttico, dolor torcico atpico, cefalea, mialgias yansiedad generalizada

2. Incremento de ms de 30 lat/min en la frecuencia cardiaca con el cambio ortosttico (posicin supina/bipedestacin)

3. Morfologa normal de la onda p en el ECG de 12 derivaciones 4. Exclusin de otras causas de taquicardia sinusal5. Exclusin de taquicardia auricular o reentrada del ndulo sinusal

Tomada de Morillo et al2, Brady et al9 y Shen et al10.

TABLA 2. Otras causas de taquicardia sinusalinapropiada(15)

HipertiroidismoFiebre de cualquier causaDeplecin en el volumen sanguneo Ansiedad generalizadaFeocromocitomaSepsisAnemiaHipotensin y shock Tromboembolia pulmonarIsquemia coronaria aguda o infarto agudo de miocardioInsuficiencia cardiacaEnfermedad pulmonar crnicaHipoxiaExposicin a estimulantes autonmicos, como nicotina, cafena

y drogas ilcitas Diabetes mellitus con disfuncin autonmicaOtros trastornos autonmicos (STOP)

STOP: sndrome de taquicardia ortosttica postural.Tomada de Spodick DH15.

Morillo CA et al. Taquicardia sinusal inapropiada: actualizacin

Rev Esp Cardiol. 2007;60(Supl 3):10-4 11

02 Cardiologia.qxp 9/10/07 11:55 Pgina 11

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 18/07/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA

Diagnostico diferencial prevalencia de TSI en la poblacin general parece serbaja y el pronstico es benigno, aun cuando el segui-miento a largo plazo es limitado.

PRESENTACIN CLNICA

La presentacin clnica de la TSI es variada: episodioscortos de palpitaciones asociadas con disnea, precor-dialgia atpica, cefalea, mareos, fatiga extrema, taqui-cardia incesante incapacitante, presncope y, ocasional-mente, sncope6-13 (tabla 1). En nuestra experiencia coneste sndrome durante ms de 15 aos no hemos obser-vado el desarrollo de taquicardiomiopata6, lo que coin-cide con las observaciones del estudio OPERA5, en elque no se identificaron anormalidades ecocardiogrfi-cas (disfuncin sistlica o diastlica) en ninguno de lospacientes diagnosticados con TSI. Sin embargo, se hapublicado un caso en el que se evidenci disfuncin ven-tricular izquierda en un paciente con TSI7.

La aparicin de la TSI suele ser abrupta y no se asociacon eventos agudos. Algunos investigadores han indica-do que el evento disparador de la TSI puede estar rela-cionado con un evento viral, lo que seala una probableetiologa viral o inflamatoria8. Chiale et al13 han comu-nicado recientemente un aumento en la incidencia deautoanticuerpos a receptores betaadrenrgicos en pa-cientes con TSI, lo que seala la posibilidad de un even-to inflamatorio.

La edad de presentacin oscila entre los 15 y 45 aos,y afecta primariamente a las mujeres8,9. Entre los snto-mas, que en general son desencadenados por cambiosortostticos o un estrs fsico o psicolgico mnimo, secomunican con frecuencia palpitaciones, fatiga extre-ma, dificultad respiratoria, mareo, intolerancia al estrsortosttico, dolor torcico atpico, cefalea, mialgias yansiedad generalizada9,10. Debido a la variedad y las ca-ractersticas de los sntomas, las pacientes son diagnos-ticados de enfermedades psiquitricas primarias, lo quedificulta que sean remitidos al cardilogo de maneratemprana y tiene un impacto significativo en el inicio dela terapia y, por ende, en la calidad de vida del paciente9(tabla 2).

FISIOPATOLOGA

La etiologa de la TSI no esta completamente esclare-cida. Sin embargo, algunos de los mecanismos propues-tos incluyen: incremento de la actividad intrnseca delautomatismo sinusal, alteraciones en la funcin auton-mica mediadas por un incremento en la actividad simp-tica o una disminucin de la actividad parasimptica, yanormalidades en el barorreflejo2,3,9,11,12. En un estudioprevio de 6 pacientes con historia de TSI y una frecuen-cia cardiaca basal en reposo normal documentamos quela frecuencia cardiaca intrnseca observada se encontrabaseveramente aumentada despus del bloqueo autonmi-co completo con propanolol y atropina4, lo que indica unaumento en la automaticidad del ndulo sinusal. Se handetectado alteraciones en el balance simpaticovagal enpacientes con TSI a travs de la medicin de la variabili-dad de la frecuencia con un anlisis espectral. Asimismo,en la TSI se observa un aumento en la sensibilidad de losreceptores -adrenrgicos a travs de la respuesta de lafrecuencia cardiaca a bajas dosis de isoproterenol y unarespuesta refleja vagal eferente considerablemente dis-minuida. Estos elementos son indispensables en la fisio-patologa de la TSI. Reforzando esta hiptesis, reciente-mente describimos un aumento en el automatismo delndulo sinusal de pacientes con TSI que se asoci con unaumento en la ganancia barorrefleja en reposo medidapor mtodos espectrales12. Las alteraciones en la sensibi-lidad barorrefleja tambin han sido identificadas duranteel estrs ortosttico. La respuesta anormal del barorrefle-jo durante el estrs ortosttico puede estar relacionadacon el aumento exagerado de la frecuencia cardiaca enlos cambios posicionales en pacientes con TSI.

Recientemente, Chiale et al13 estudiaron a 21 pacien-tes con diagnstico de TSI y 15 voluntarios sanos. La

TABLA 1. Diagnstico clnico de taquicardia sinusalinapropiada(2,9,10)

1. Frecuencia cardiaca > 100 lat/min en reposo o durante estmulosfsicos y psicolgicos leves. Puede estar asociado con estrsortosttico. Los sntomas asociados incluyen: palpitaciones,fatiga extrema, dificultad respiratoria, mareo, intolerancia alestrs ortosttico, dolor torcico atpico, cefalea, mialgias yansiedad generalizada

2. Incremento de ms de 30 lat/min en la frecuencia cardiaca con el cambio ortosttico (posicin supina/bipedestacin)

3. Morfologa normal de la onda p en el ECG de 12 derivaciones 4. Exclusin de otras causas de taquicardia sinusal5. Exclusin de taquicardia auricular o reentrada del ndulo sinusal

Tomada de Morillo et al2, Brady et al9 y Shen et al10.

TABLA 2. Otras causas de taquicardia sinusalinapropiada(15)

HipertiroidismoFiebre de cualquier causaDeplecin en el volumen sanguneo Ansiedad generalizadaFeocromocitomaSepsisAnemiaHipotensin y shock Tromboembolia pulmonarIsquemia coronaria aguda o infarto agudo de miocardioInsuficiencia cardiacaEnfermedad pulmonar crnicaHipoxiaExposicin a estimulantes autonmicos, como nicotina, cafena

y drogas ilcitas Diabetes mellitus con disfuncin autonmicaOtros trastornos autonmicos (STOP)

STOP: sndrome de taquicardia ortosttica postural.Tomada de Spodick DH15.

Morillo CA et al. Taquicardia sinusal inapropiada: actualizacin

Rev Esp Cardiol. 2007;60(Supl 3):10-4 11

02 Cardiologia.qxp 9/10/07 11:55 Pgina 11

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Sd. Wolff Parkinson White

WolfL,ParkinsonJ,WhitePD.Bundle-branchblockwithshortP-Rintervalinhealthyyoungpeopleproneto

paroxysmaltachycardia.AmHeartJ.1930;5:685-704.


Caractersticas ECG:

Intervalo PR corto. Inferior a 0.12 en adultos y 0.09 en nios .

QRS ensanchado, superior a 0.10 en adultos y 0.09 en nios .

El intervalo PJ permanece constante, ayuda a diferenciar con las fusiones resultantes de extrasstoles ventriculares tardas que tambin acortan el PR ensanchando el QRS.

Alteraciones secundarias de repolarizacin con una onda T y segmento ST generalmente de polaridad inversa a los vectores principales de la onda delta y QRS.

Diagnstico Interpretacin ECG

CASO CLNICO 1 MDULO: ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

CASO CLNICO 1

u Hombre, 77 aos. Concepcin.

u Antec.: DM2 NIR, Dislipidemia y RV Ao con prtesis biolgica + PAC a ADA el ao 2009.

u Refiere cuadro de arritmias posterior a ciruga. Hace 1-2 meses con episodios de palpitaciones de inicio y trmino sbito, de hasta 10 minutos de duracin, asociados a mareos, sensacin de lipotimia, disnea y malestar torcico de breve duracin.

u Niega angina y sncope.

CASO CLNICO 1

u Frmacos: Trayenta 5 mg/d, Jardiance 25 mg/d, Atorvastatina 40 mg/d, Nebilet 1.25 mg/d, AAS 100 mg/d.

u Reevaluado con exmenes se indica EEF.

CASO CLNICO 2 MDULO: ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

CASO CLNICO 2

u Mujer, 36 aos. Iquique.

u Antec.: Obs. Hipertiroidismo subclnico.

u 22.08.16 Estando en domicilio presenta fatiga importante, mareos y posteriormente compromiso de conciencia.

u Evaluada por vecina, se constata PCR e inicia RCP bsica.

CASO CLNICO 2

u Trasladada a Iquique donde se objetiva asistola.

u Recibe adrenalina FV DF Ritmo sinusal.

u Conectada a VMI por 48 hr. Buena evolucin, logrando extubacin y se traslada a Hospital en Santiago.

CASO CLNICO 2

u Hace 3 aos recibe en SAPU por error 1 ampolla de adrenalina IV, presentando PCR Tuvo un infarto.

u Evaluada por cardilogo se diagnostica Sd. Wolff Parkinson White (WPW) y se seala que es una patologa benigna que no requiere tratamiento y que NO mata a nadie

u Episodios de palpitaciones de larga data de inicio y trmino sbito, sobre todo en actividad fsica. Minutos de duracin.

Cmo estudiamos a estos pacientes? CASO CLNICO 2

Llamado al Cardilogo de turno

ALEJANDRO PAREDES C. CARDILOGO ELECTROFISILOGO

HOSPITAL CLNICO UC - CHRISTUS

SANTIAGO, OCTUBRE 13, 2016.

Health & Medicine

Diagnóstico electrocardiográfico de las arritmias supraventriculares