1. Хирургическая операция

Хирургическая операция – это специальное воздействие на органы и ткани с лечеб-

ной или диагностической целью, сопровождающиеся нарушением их целостности.

1.1. Классификация хирургических операций

I. В зависимости от срочности проведения:

1. Экстренные операции выполняется немедленно или в ближайшие часы с мо-

мента определения показаний к ним. Перед экстренными операциями возможна кратко-

временная подготовка больного. В случаях, требующих немедленного устранения крити-

ческого состояния хирургическим путём (профузные кровотечения, ранение сердца,

напряжённый пневмоторакс) минимальная предоперационная подготовка проводится ане-

стезиологической бригадой непосредственно на операционном столе.

2. Срочные операции выполняют в ближайшие сутки после определения показа-

ний к операции при отсутствии в эти сроки угрозы жизни пациента, а особенности имею-

щейся хирургической или сопутствующей патологии требуют дополнительного его об-

следования, динамического наблюдения и стабилизации состояния. Наиболее часто с по-

добными ситуациями приходится сталкиваться при остром холецистите, спаечной и обту-

рационной кишечной непроходимости, остром панкреатите, язвенных кровотечениях с

кровопотерей лёгкой степени и устойчивым гемостазом. Разновидностью срочных опера-

ций являются отсроченные, когда проводится более длительные наблюдение за больными

и подготовка их к операции (обтурационная желтуха с неполным подпечёночным блоком,

неосложнённые злокачественные опухоли и др.).

3. Плановые операции выполняются в оптимальные для наиболее благополучного

исхода сроки, определяемые оперирующим хирургом в согласовании с пациентом и в со-

ответствии с планом работы соответствующих подразделений медицинского учреждения.

Сроки выполнения плановых оперативных вмешательств не ограничены жесткими рамка-

ми, однако необоснованные задержки операции могут привести к прогрессированию па-

тологического процесса и осложнению заболевания.

II. В зависимости от степени радикализма:

1. Радикальные операции, при которых удаление патологического очага, части или

всего органа приводят к выздоровлению больного.

2. Паллиативные операции, которые независимо от объёма оперативного вмеша-

тельства направлены лишь на устранение непосредственной угрозы жизни или улучше-

нию качества жизни пациента.

III. В зависимости от количества выполняемых этапов:

1. Одноэтапные операции, когда все этапы вмешательства выполняют одномо-

ментно (резекция левых отделов толстой кишки с колоректальным анастомозом).

2. Многоэтапные операции, когда хирургическое вмешательство разобщено по

времени (резекция левых отделов толстой кишки с выведением колостомы на первом эта-

пе и реконструктивная операция с закрытием стомы и формированием колоректальным

анастомозом – на втором).

3. Повторные операции, когда после основной операции в раннем послеопераци-

онном периоде выполняют дополнительную. Их делят на запланированные, если за один

приём не удаётся выполнить операцию в полном объёме (санирующие операции – этапное

удаление секвестров при панкреонекрозе и др.) и вынужденные в связи развивающимися

послеоперационными осложнениями (несостоятельность швов анастомозов желудочно-

кишечного тракта и др.)

IV. В зависимости от назначения:

1. Диагностические операции выполняют для установления или уточнения диа-

гноза (лапароскопия, эксплоративная лапаротомия при онкопатологии).

2. Лечебные операции выполняют с лечебной целью.

V. По виду доступа к патологическому очагу:

1. Открытые операции требуют выполнения широкого разреза.

2. Закрытые (малоинвазивные) оперативные вмешательства, выполняют с мини-

мальными повреждениям тканей, находящихся на пути к патологическому очагу (холе-

цистэктомия из минидоступа и др.).

VI. Симультанные операции, если их выполняют одновременно, но по поводу

различных заболеваний и в разных анатомических зонах, при этом удаляют или резеци-

руют более одного органа.

VII. Специальные операции выполняют с помощью специального оборудования

(эндоскопические, микрохирургические, эндоваскулярные и пр.).

VIII. По степени риска послеоперационных гнойно-септических осложнений:

1. «Чистые» – операции, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, ЖКТ,

мочеполовую систему. Риск послеоперационных осложнений в данном случае не превы-

шает 5 % (плановое грыжесечение, иссечение липомы, струмэктомия).

2. «Условно чистые» – плановые операции на ротоглотке, ЖКТ, женских половых

органах, пульмонологические и урологические операции без признаков сопутствующей

инфекции, а также экстренные повторные вмешательства через «чистую» рану в течение 7

дней. Риск послеоперационных осложнений в данном случае не превышает 10 %.

3. «Загрязнённые» – экстренные операции, сопровождающиеся вскрытием просве-

та ЖКТ, операции на ротоглотке, мочеполовой, желчевыделительной системах с предше-

ствующим или сопутствующим воспалительным процессом. Риск послеоперационных

осложнений достигает 20 % (холедохолитотомия при холангите, ушивание прободной яз-

вы при развившемся перитоните).

4. «Грязные» - операции на заведомо инфицированных органах и тканях (все гной-

ные заболевания). Риск развития послеоперационных осложнений составляет 30-40 %.

Любое оперативное вмешательство состоит из 3 основных этапов: хирургический

доступ, основной этап (хирургический приём) и ушивание раны.

Операции в зависимости от их характера выполняют в различных положениях

больного на операционном столе. Основные положения: а) на спине: горизонтальное, с

приподнятым головным концом стола (положение Фовлера), с опущенным головным кон-

цом стола (положение Тренделенбурга), с приподнятыми и согнутыми в тазобедренных и

коленных суставах ногами, фиксированными на подставках; б) на боку; в) на животе.

2. Предоперационный период

Предоперационный период определяется с момента выявления заболевания, тре-

бующего хирургического лечения и принятия решения о необходимости выполнения опе-

рации (определение показаний к операции и получение согласия больного на неё) до мо-

мента производства самой операции. В процессе предоперационного периода решаются

следующие задачи:

1) уточнение диагноза основного заболевания, определение показаний к операции

и времени её выполнения;

2) оценка состояния органов и систем организма пациента (выявление сопутству-

ющих заболеваний и степени их компенсации);

3) проведение психологической подготовки пациента к операции;

4) проведение общесоматической подготовки пациента;

5) проведение непосредственной подготовки пациента к операции;

6) проведение специальной подготовки пациента к предполагаемой операции.

Весь предоперационный период условно делят на 2 этапа - диагностический и под-

готовительный. Чаще всего мероприятия, относящиеся к обоим этапам, проводятся парал-

лельно.

2.1. Диагностический этап предоперационного периода включает первые две за-

дачи.

2.1.1. Уточнение диагноза основного заболевания в госпитальных условиях пред-

полагает определение вида, формы, характера и локализации патологического процесса.

Оно необходимо для выбора того или иного метода операции и анестезиологического по-

собия. Особое значение приобретает уточнение особенностей течения онкологического

заболевания, поскольку необходимо установить её точную локализацию и определить

возможность выполнения радикальной операции.

Показание к оперативному вмешательству определяется при сравнении ожидаемо-

го успеха операции, его возможных неблагоприятных исходов и осложнений с результа-

тами лечения при других неоперативных методах лечения. Различают абсолютные и отно-

сительные показания к операции, а также показания с эстетической, профилактической и

диагностической целью. Абсолютные показания к операции определяются тогда, когда

только операция может предотвратить смертельный исход (перфорация гастродуоденаль-

ной язвы, ущемлённая грыжа передней брюшной стенки и др.). Иногда абсолютные пока-

зания определяются, как «жизненные». Относительные показания к операции определя-

ются, когда заболевание не представляет непосредственной угрозы жизни больного, одна-

ко результаты хирургического лечения лучше, чем результаты других неоперативных ме-

тодов.

2.1.2. Оценка состояния органов и систем организма. Нельзя лечить только ос-

новное заболевание (в данном контексте хирургическое). Необходимо иметь представле-

ние об организме в целом, знать состояние жизненно важных органов и систем. При об-

ращении или поступлении больного необходимо провести полный его осмотр и клиниче-

ское обследование. При оценке общего состояния учитываются результаты стандартного

минимума обследования и дополнительного специального обследования. Минимальный

комплекс предоперационного лабораторно-инструментального обследования включает:

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, креатинин);

сахар крови;

гемокоагуляционные тесты (время свёртывания крови, время кровотечения и про-

тромбиновый индекс);

общий анализ мочи;

флюорографию или рентгенографию грудной клетки;

электрокардиографию;

исследование крови на RW, ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты;

определение групповой и Rh принадлежности крови.

Все эти исследования при плановых операциях могут быть выполнены на догоспи-

тальном этапе в амбулаторных условиях. Кроме того, больные должны быть осмотрены

терапевтом, а женщины и гинекологом. При выявлении отклонений от нормальных пока-

зателей необходимо выяснить их причины и степень риска выполнения хирургической

операции у данного больного, решение вопроса о возможности и условий её выполнения.

Некоторые лабораторные исследования могут быть повторены в госпитальных условиях

для определения эффективности предоперационной подготовки.

Дополнительное специальное обследование проводится при выявлении у пациен-

тов сопутствующих заболеваний, требующих уточнения, а также при отклонении от нор-

мы результатов лабораторных исследований.

Итогом диагностического этапа предоперационной подготовки является не только

полное представление об основном и сопутствующих заболеваниях, но и оценка операци-

онно-анестезиологического риска. Предоперационная подготовка, разработанная на осно-

ве результатов предоперационного обследования, позволяет уточнить объём и снизить

риск операционного вмешательства.

2.1.3. Оценка операционно-анестезиологического риска. В 1989 г. Московским

научным обществом анестезиологов и реаниматологов официально принята и рекомендо-

вана к практическому применению классификация, предусматривающая количественную

(в баллах) оценку операционно - анестезиологического риска по трем основным критери-

ям: 1) общее состояние больного; 2) объем и характер хирургической операции; 3) харак-

тер анестезии.

I. Оценка общего состояния больных.

Удовлетворительное (0,5 балла): соматически здоровые пациенты с локализо-

ванными хирургическими заболеваниями без системных расстройств и сопутствующих

заболеваний.

Средней тяжести (1 балл): больные с легкими или умеренными системными

расстройствами, связанными или несвязанными с основным хирургическим заболеванием.

Тяжёлое (2 балла): больные с выраженными системными расстройствами, кото-

рые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболеванием.

Крайне тяжёлое (4 балла): больные с крайне тяжелыми системными расстрой-

ствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют

опасность для жизни больного без операции и во время операции.

Терминальное (6 баллов): больные в терминальном состоянии с выраженными

явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором

можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее.

II. Оценка объема и характера операции.

Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела 0,5 балла

Сложные и длительные операции на поверхности тела, позво-

ночнике, нервной системе и операции на внутренних органах

1 балл

Обширные или продолжительные операции в различных обла-

стях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии

1,5 балла

Сложные или продолжительные операции на сердце, крупных

сосудах без применения искусственного кровообращения, а также рас-

ширенные и реконструктивные операции в хирургии различных обла-

стей

2 балла

Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с при-

менением искусственного кровообращения и операции по пересадке

внутренних органов

2,5 балла

III. Оценка характера анестезии.

Местная потенцированная анестезия - (0,5 балла)

Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная

анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной

вентиляцией легких через маску наркозного аппарата - (1 балл).

Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с

использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств ане-

стезии - (1,5 балла).

Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неин-

галяционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также спе-

циальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная ги-

потермия, инфузионно-трансфузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное

кровообращение, электрокардиостимуляция и др.) - (2 балла).

Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и

неингаляционных анестетиков в условиях искусственного кровообращения, гипербариче-

ской оксигенации и других методов при комплексном применении специальных методов

анестезии, интенсивной терапии и реанимации - (2,5 балла).

Степень риска определяется по сумме баллов:

I степень (незначительная) 1,5 балла

II степень (умеренная) 2 - 3 балла

III степень (значительная) 3,5 – 5 баллов

IV степень (высокая) 5,5 – 8 баллов

V степень (крайне высокая) 8,5 – 11 баллов

При экстренной анестезии допустимо повышение риска на 1 балл.

Необходимо отметить, что полноценная предоперационная коррекция нарушенных

функций должна способствовать переходу больного в другую, более благоприятную кате-

горию и, следовательно, уменьшению риска анестезии и операции.

2.2. Подготовительный этап предоперационного периода складывается из пси-

хологической, общесоматической, специальной и непосредственной подготовки к опера-

ции.

2.2.1. Психологическая подготовка к операции. Если от физического воздействия

организм пациента в момент операции в значительной степени ограждён медикаментозно,

то психологически максимально щадящий режим обеспечивается продуманной психоло-

гической подготовкой, проводимой врачом. Задачи психологической подготовки: а) со-

здать обстановку полного доверия больного медицинскому персоналу хирургического от-

деления; б) сделать больного соучастником процесса лечения его заболевания; в) позна-

комить больного с особенностями течения раннего и позднего послеоперационных перио-

дов, а также о возможных последствиях операции.

Хирургическая операция может быть выполнена только при информированном со-

гласии больного. В настоящее время законодательством установлено, что письменное со-

гласие больного на операцию должно быть зафиксировано в истории болезни собственно-

ручной подписью пациента. Эта запись должна отражать степень опасности операции и её

возможные последствия. Без согласия больного может быть выполнена экстренная опера-

ция по жизненным показаниям с согласия родственников или после консилиума врачей с

соответствующей записью в истории болезни, если больной находится в бессознательном

состоянии. Если больной невменяем, то решение об операции должно быть подкреплено

заключением психиатра.

Пациент должен знать, какой врач будет его оперировать. Врач и весь персонал от-

деления обязаны относиться к больному доброжелательно с уважением и терпеливо отве-

чать на все его вопросы. Пациента необходимо информировать без излишней детализации

о характере предполагаемой операции, степени её тяжести и возможных последствиях Он

должен знать, как может измениться его жизнь и трудоспособность после хирургического

лечения.

2.2.2. Общесоматическая подготовка к операции базируется на результатах

предоперационного обследования и зависит от состояния органов и систем. Задача обще-

соматической подготовки – добиться компенсации нарушенных функций органов и си-

стем, возникших в результате основного и сопутствующих заболеваний.

I. Сердечно-сосудистая система.

а) Особое внимание следует уделять отклонениям от нормальных показателей АД.

Целесообразно поддерживать АД перед операцией на уровне показателей, к которым

адаптирован больной. Применение сильнодействующих гипотензивных средств, как и

резкое прекращение применяемых ранее медикаментов противопоказано. С целью сниже-

ния АД в предоперационном периоде на фоне применяемой ранее больным гипотензив-

ной терапии хороший терапевтический эффект оказывает медикаментозная седация (ма-

лые транквилизаторы). Если перед плановой операцией описанное комплексное воздей-

ствие на гипертензию оказывается неэффективным, то следует перенести операцию и

проводить лечение гипертензии с участием терапевта в течение более длительного срока.

Перед экстренной операцией гипотензивная терапия проводится анестезиологом в ком-

плексе с премедикацией и в процессе общего обезболивания.

б) Недостаточность кровообращения также требует компенсации с помощью меди-

каментозного лечения с участием терапевта. При экстренных операциях такое лечение

проводится параллельно с ведением общего обезболивания.

в) Нарушения ритма сердца могут возникать на фоне основного заболевания (ин-

токсикация, нарушения водно-электролитного обмена), а также при органических пора-

жениях проводящей системы сердца. Основным методом лечения аритмий является при-

менение различных кардиотропных лекарственных препаратов. В некоторых случаях

нарушений ритма перед операцией необходимо использовать установку временного или

постоянного искусственного водителя ритма.

II. Органы дыхания. Из сопутствующих хронических обструктивных заболеваний

лёгких наиболее часто встречаются бронхиальная астма, хронический обструктивный

бронхит, эмфизема лёгких и пневмосклероз. Частота этих заболеваний находится в пря-

мой зависимости от возраста пациента, курения, а также аллергических болезней лёгких.

Основными требованиями к предоперационной подготовке у больных с сопут-

ствующей лёгочной патологией является увеличение функциональных резервов дыхания с

помощью различных методов респираторной терапии. В основе предоперационной подго-

товки лежит нормализация дренажной функции дыхательных путей. Необходимо прово-

дить ежедневные увлажняющие аэрозольные ингаляции (изотонический раствор хлори-

стого натрия, 1% раствор гидрокарбоната натрия и др.) и стимуляцию кашля, а также

назначать муколитические и бронхолитические средства.

При бронхиальной астме особое внимание следует уделять предварительной про-

верке чувствительности пациентов ко всем препаратам, которые предполагается исполь-

зовать во время операции и в послеоперационном периоде. У глюкокортикоидозависимых

больных в предоперационном периоде следует увеличивать дозу преднизолона.

При острых респираторных заболеваниях плановые операции выполнять нецелесо-

образно. Для профилактики послеоперационных респираторных осложнений перед опе-

рацией желательно санировать не только дыхательные пути, но и ротовую полость (уда-

ление или лечение кариозных зубов и купирование в ней других воспалительных процес-

сов).

III. Печень. Следует провести максимально возможную биохимическую и функци-

ональную коррекцию явной или скрытой печёночной недостаточности: устранить гипо-

протеинемию, нормализовать водно-электролитный обмен и кислотно-основное состоя-

ние, снизить уровень жёлчных пигментов и активность патологических ферментов.

IV. Органы мочевыделения. При сопутствующей почечной патологии в предопера-

ционном периоде необходимо ликвидировать гипергидратацию, гиперкалиемию, гипо-

кальциемию, метаболический ацидоз, азотемию и анемию. В этих случаях подготовка

больных к операции должна проводиться совместно с терапевтом и анестезиологом. При

хронических воспалительных процессах в органах мочевыделения следует проводить ан-

тибактериальную терапию. При аденоме предстательной железы и затруднённом мочеис-

пускании перед операцией для предупреждения задержки мочи в послеоперационном пе-

риоде, устанавливают катетер Фоли.

V. Органы кроветворения. Наиболее часто возникающие ситуации перед операцией

– анемии, нарушения свёртывания крови и поражения иммунитета (в том числе при дли-

тельном приёме глюкокортикоидных гормональных препаратов).

а) При анемии важно обращать внимание на возможное развитие гемической гипо-

ксии, гиперсимпатикотонии и гипопротеинемии. При гемической гипоксии характерно от-

сутствие классического признака гипоксии – цианоза. Основными средствами предопера-

ционной подготовки в этих условиях являются гемотрансфузии и ингаляции 100 % кисло-

рода. Гиперсимпатикотония перед операцией усиливает катехоламинемию и приводит к

повышению возбудимости сердца, наклонности к фибрилляции, артериолоспазму, реоло-

гическим нарушениям крови и гиперкоагуляции. Гипопротеинемия способствует разви-

тию интерстициального отёка, ухудшает детоксикацию, а также нарушает течение анабо-

лических процессов в послеоперационном периоде.

б) Нарушения свёртывания крови могут проявляться как гипокоагуляцией, так и

гиперкоагуляцией. Выявленные перед операцией нарушения в системе свёртывания крови

требуют тщательного анализа и коррекции. Гипокоагуляция может быть причиной тяжё-

лых кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде. Объём и характер

терапевтических мер воздействия на гипокоагуляционный синдром в предоперационном

периоде требует уточнения её патогенетических механизмов (коагулопатии различного

генеза). Коррекция гемостаза проводится в соответствии с этими механизмами. Гиперкоа-

гуляция приводит к развитию послеоперационных тромбозов и тромбоэмболий. При ги-

перкоагуляционном синдроме необходимо во время операции и в послеоперационном пе-

риоде обратить особое внимание на меры профилактики тромбозов и тромбоэмболий.

в) При анамнестических данных о слабости и недостаточности иммунитета, а также

при длительном приёме глюкокортикоидных гормональных препаратов целесообразно

перед операцией провести обследование иммунной системы и включить в программу

предоперационной подготовки препараты, стимулирующие иммунные реакции.

VI. Эндокринная система. Патология эндокринной системы оказывает существен-

ное влияние на развитие послеоперационных осложнений. Сопутствующие заболевания

щитовидной железы и сахарный диабет встречаются наиболее часто.

а) При гипертиреозе всегда страдает ЦНС, симпатикоадреналовая система и другие

эндокринные железы. Наблюдаются тахикардия, повышенная лабильность вегетативных

реакций, усиливаются катаболические процессы. При подготовке к операции таких боль-

ных следует применять повышенные дозы седативных препаратов. Все вопросы, связан-

ные с предоперационным медикаментозным лечением целесообразно решать совместно с

эндокринологом и анестезиологом.

б) Сахарный диабет существенно влияет на особенности предоперационной подго-

товки, так как может быть причиной тяжёлых осложнений в ходе операции и в послеопе-

рационном периоде, особенно при его декомпенсации. Декомпенсированный диабет - ко-

гда не только изменён уровень сахара крови, но существенно нарушены кислотно-

основное стояние и водно-электролитный баланс. При диабете, компенсированном при-

менением антидиабетических препаратов пролонгированного действия, необходимо боль-

ного перед операцией перевести на препараты короткого действия (инсулин) с контролем

уровня сахара через каждые 3 – 4 часа. Перед операцией инъекция инсулина не выполня-

ется, и таких больных необходимо оперировать утром в первую очередь. При декомпен-

сированном диабете подготовка больного к операции проводится в условиях отделения

реанимации.

2.2.3. Непосредственная подготовка пациента к операции.

Независимо от характера операции и анестезиологического пособия непосред-

ственно перед операцией всем больным проводится обязательный комплекс мероприятий:

а) Подготовка операционного поля. Накануне операции перед сном больной дол-

жен принять душ, проводится смена постельного и нательного белья. Непосредственно

перед подачей больного в операционную выбривают операционное поле. Если предпола-

гается операция на органах брюшной полости, то удаляются волосы со всей поверхности

живота независимо от локализации предполагаемого разреза.

б) Подготовка желудочно-кишечного тракта. Накануне операции больной должен

не ужинать, ему ставят очистительную клизму. Если нет гарантии в опорожнении желудка

(стеноз привратника, кишечная непроходимость, экстренная операция и др.), то больному

перед подачей в операционную устанавливается назогастральный зонд и опорожняется

желудок с последующим его промыванием. В таких случаях больной подаётся в операци-

онную с установленным зондом.

в) Подготовка мочевыделительной системы. В послеоперационном периоде воз-

можна рефлекторная задержка мочи. Перед операцией больной должен привыкнуть к

процессу мочеиспускания в утку в положении лёжа в постели. Непосредственно перед

операцией устанавливается катетер в мочевой пузырь, и выпускают из него мочу. В опе-

рационную больной подаётся с установленным катетером.

г) Антибиотикопрофилактика – введение антибиотиков с целью предупреждения

развития госпитальной инфекции во время операции. Введение антибиотиков проводится

в зависимости от риска инфицирования. При чистых операциях (мастэктомия, струмэк-

томия, грыжесечение, флебэктомия и др.) риск послеоперационных инфекционных

осложнений минимальный. В этих случаях антибиотикопрофилактика не проводится. При

условно чистых операциях (операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских

половых органах, урологические, пульмонологические и др.) антибиотикопрофилактика

проводится при повышенном риске инфицирования (ожирение, пожилой возраст, сахар-

ный диабет, длительный приём до операции глюкокортикоидов, технические сложности в

выполнении операции). При загрязнённых (кантаминированных) операциях (экстренные

операции с вскрытием просвета ЖКТ, жёлчных путей, вовлечением мочеполовой системы

и др.) интраоперационное применение антибактериальных препаратов является обяза-

тельным и должно рассматриваться, как превентивная терапия неспецифической хирурги-

ческой инфекции. При грязных операциях (операции на заведомо инфицированных орга-

нах и тканях, при перфорациях желудочно-кишечного тракта и др.) необходимо назначе-

ние не профилактических, а терапевтических доз антибиотиков. Антибиотики вводятся во

время премедикации или в начале операции непосредственно перед разрезом. Для анти-

биотикопрофилактики чаще используют цефалоспорины.

2.2.4. Проведение специальной подготовки пациента к операции. Специальная

подготовка больного проводится в соответствии с особенностями течения заболевания,

общим его состоянием и характером операции.

Особенности течения заболевания. Если больной готовится к операции по поводу

неосложнённой хронической язвы желудка с длительным анамнезом, то такая операция

практически почти никакой специальной подготовки не требует. Если больному прово-

дится экстренная операция по поводу кровоточащей язвы, то предоперационная подготов-

ка должна быть направлена на коррекцию кровопотери, а, возможно, и гиповолемического

шока. Если у больного стеноз привратника язвенного генеза, то проводится срочная опе-

рация и требуется коррекция отклонений показателей гомеостаза, возникших в связи с

длительным нарушением питания больного.

Особенности общего состояния. Различные сопутствующие заболевания требуют

специальной предоперационной подготовки, которая зависит от характера этих заболева-

ний и степени компенсации нарушенных функций организма.

Особенности предполагаемой операции. Каждая из операций требует специальных

мероприятий при подготовке к ней. Так, если предполагается операция на толстой кишке,

то требуется очищение кишки в течение 3 дней или форсированное промывание кишок с

помощью таких препаратов, как фортранс. При стенозе выходного отдела желудка в те-

чение нескольких дней промывают желудок с помощью зонда с использованием слабого

раствора соляной кислоты. При некоторых гнойных заболеваниях мягких тканей перед

разрезом проводят предварительную пункцию гнойной полости, эвакуацию гноя и про-

мывание полости антисептиками.

3. Послеоперационный период

Послеоперационным периодом называется промежуток времени от момента окон-

чания операции до полной реабилитации больного или перевода его на инвалидность.

Выделяют: а) ранний послеоперационный период – от момента окончания операции до вы-

писки больного из стационара; б) поздний послеоперационный период – от момента вы-

писки до выздоровления или перевода на инвалидность.

Под действием операции (операционного стресса) нарушается соотношение анабо-

лических и катаболических процессов. В связи с этим в послеоперационном периоде вы-

деляют 3 фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую.

А. Катаболическая фаза послеоперационного периода (3 – 7 дней) - своеобразная

защитная реакция организма, повышающая его сопротивляемость быстрой доставкой не-

обходимых энергетических и пластических материалов к месту репарации. В это время

происходит активизация гипоталамо-гипофизарной и симпатико-адреналовой систем,

гормонов коры надпочечников. Повышается уровень глюкозы, наступает спазм сосудов,

влекущий за собой нарушение микроциркуляции и развитие метаболического ацидоза.

Наступает гипоксия тканей, влекущая за собой нарушения водно-электролитного баланса,

перераспределение жидкой части крови в межклеточное пространство, что усиливает

сгущение крови и вызывает её стаз. Усугубляются нарушения окислительно-

восстановительных процессов. Повышенный распад белков способствует развитию гипо-

протеинемии. Основными клиническими проявлениями этого периода являются нервно-

психические изменения (возбуждение, эйфория после наркоза), повышения температуры

тела, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, повышение арте-

риального давления), со стороны дыхательной системы (тахипноэ, снижение жизненной

ёмкости лёгких), а также нарушение функции печени, почек. Развивается отрицательный

азотистый баланс (количество выделенного азота превышает количество вводимого).

Уровень выделяемого азота с мочой достигает 15 – 20 г/сут (N = 5 – 8 г/сут).

В. Фаза обратного развития - переход от катаболической к анаболической фазе (4

– 6 дней). В это время происходит снижение активности нейроэндокринных реакций. Ин-

тенсивность катаболических процессов снижается, но не приходит к норме. Наступает по-

ложительный азотистый баланс (количество вводимого азота превышает количество вы-

деленного). Клинически переходная фаза характеризуется исчезновением болей в после-

операционной ране. Нормализуются нервно-психический статус, температура, изменения

со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Появляется перистальтика, начи-

нают отходить газы.

С. Анаболическая фаза (2 – 5 нед.) характеризуется усиленным синтезом белков,

жиров и углеводов. Активизируется парасимпатическая вегетативная нервная система,

повышается выработка анаболических гормонов. Клинически данный период характери-

зуется значительным улучшением общего самочувствия, повышением аппетита и физиче-

ской активности, отмечается увеличение массы тела.

3.1. Ранний послеоперационный период

Основными задачами раннего послеоперационного периода являются: а) восста-

новление функций систем жизнеобеспечения, нарушенных в результате операционной

травмы; б) профилактика послеоперационных осложнений; в) лечение возникших

осложнений; г) ускорение процесса реконвалесценции и реабилитации. К факторам, обу-

словливающим нарушение гомеостаза и функций систем жизнеобеспечения после опера-

ции, следует отнести: боль, расстройство внешнего дыхания, расстройство кровообраще-

ния, нарушение водно-электролитного баланса, нарушение функции почек и мочеиспус-

кания, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, нарушение гемостаза, рас-

стройство метаболизма и нарушение терморегуляции.

Послеоперационное обезболивание. Применение наркотических анальгетиков

(промедол, омнопон, морфин, фентанил) с целью послеоперационного обезболивания те-

ряют свою актуальность. К недостаткам данного вида анальгезии следует отнести относи-

тельную кратковременность обезболивающего эффекта, угнетение функции дыхания и

спастическое действие на гладкую мускулатуру. В последнее время широко применяют

ненаркотические анальгетики (кетарол, ксефокам, максиган и др.). Однако методом выбо-

ра является проводниковая анестезия. Особенно эффективна проводниковая анестезия

фракционным введением местных анестетиков через катетер, установленный в эпи-

дуральном пространстве на уровне, соответствующем зоне оперативного вмешательства.

Расстройство внешнего дыхания. Расстройства внешнего дыхания могут возник-

нуть при поверхностном и неэффективном дыхании вследствие болевого синдрома, по-

сленаркозного угнетения дыхания и остаточного действия миорелаксантов. Возможно

развитие апноэ (нарушение поступления воздуха в лёгкие) по механическим (западение

языка, закупорка дыхательных путей рвотными массами) и функциональным причинам

(бронхоспазм при затекании кислого желудочного содержимого в дыхательные пути).

Иногда препятствием для нормального внешнего дыхания может быть сдавление лёгкого

(пневмоторакс и гемоторакс). Частой причиной нарушения внешнего дыхания в раннем

послеоперационном периоде является ателектаз лёгкого (функциональный, рефлектор-

ный, обтурационный, компрессионный и смешанный). К профилактическим мероприяти-

ям расстройства внешнего дыхания следует отнести адекватное обезболивание, преду-

преждение нарушения проходимости дыхательных путей различного генеза в ходе общего

обезболивания и непосредственно после операции, а также проведение ИВЛ до восста-

новления адекватного самостоятельного дыхания. В дальнейшем, посредством различны-

ми методами (аэрозольные ингаляции, вибромассаж, дыхательная гимнастика и др.) про-

водится введение муколитических средств и бронхолитиков, а также стимуляция кашля,

Расстройство кровообращения. Причинами острого послеоперационного рас-

стройства кровообращения могут быть болевой синдром, кровопотеря во время операции

и после неё, сердечно-сосудистая недостаточность. К профилактике нарушения кровооб-

ращения относится адекватное обезболивание, а также коррекция гиповолемии и анемии в

условиях операционной кровопотери и послеоперационного дефицита энтерального по-

ступления жидкости.

Нарушения водно-электролитного баланса, возникают не только при расстрой-

стве функции почек. Внепочечная потеря жидкости и электролитов может возникнуть при

рвоте, отделении желудочного содержимого через гастральный зонд или при частом жид-

ком стуле. Значительное количество жидкости теряется при дыхании или в процессе по-

тоотделения, особенно при повышенной температуре тела пациента. При патологических

процессах часто возникает секвестрация жидкости в различных полостях (перитонит,

плеврит, асцит, гемоторакс), в просвете полых органов (содержимое кишечника при не-

проходимости) или при диффузном пропитывании ткани (имбибиция кровью и экссуда-

том забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе и др.). Потеря жидкости может происхо-

дить при различных свищах. Особенно тяжёлые водно-электролитные нарушения возни-

кают при высоких свищах пищеварительной трубки. Профилактика и интенсивная тера-

пия нарушений водно-электролитного баланса осуществляется адекватной инфузионной

терапией. Однако при её проведении следует помнить о возможном развитии гипергидра-

тации у пациентов с сердечной и почечной недостаточностью. Клинически гипергидрата-

ция проявляется дыхательной недостаточностью и отеками в связи с нагрузкой на правые

отделы сердца. У больных без нарушений водно-электролитного баланса количество вво-

димой жидкости в день операции не должно превышать её суточную потребность (2 – 2,5

л). Необходимо помнить, что атония ЖКТ и психоз могут быть связаны с дефицитом ка-

лия. Дефицит натрия и хлора восполняется путем введения изотонического раствора хло-

рида натрия. Компенсация метаболического ацидоза осуществляется растворами гидро-

карбоната натрия, трисамина или лактата натрия.

Нарушение мочевыделительной функции. При нормальном функционировании

почек почасовой диурез составляет 50 - 60 мл/час. Нарушение мочеотделения может воз-

никнуть вследствие послеоперационного угнетения фильтрационной способности почек,

эксикоза (обезвоживание), снижения АД, эндотоксикоза (дистрофические изменения эпи-

телия канальцев), а также рефлекторной задержке мочеиспускания. Для профилактики и

коррекции нарушений функции мочевыделения целесообразно проводить адекватное

обезболивание, своевременное и адекватное восполнение кровопотери, поддержание ге-

модинамики на необходимом уровне и коррекцию водно - электролитного баланса. При

рефлекторной задержке мочеиспускания необходимо проводить его рефлекторную и ме-

дикаментозную стимуляцию, а в случае необходимости - катетеризацию мочевого пузыря.

Расстройства функции желудочно-кишечного тракта в раннем послеопераци-

онном периоде проявляются в основном рвотой и угнетением моторики кишечника. Парез

(паралитическая кишечная непроходимость) возникает вследствие эндотоксикоза или

электролитных нарушений. После операций на органах брюшной полости может разви-

ваться посттравматическая атония желудка и кишечника. Причиной рвоты непосред-

ственно после операции может быть посленаркозное угнетение моторики. Для профилак-

тики пареза кишечника и рвоты необходимы адекватное обезболивание, декомпрессия

желудка или тонкой кишки (назогастральный зонд или назоинтестинальная интубация во

время операции), медикаментозная стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта

(церукал, прозерин, калимин, убретид, в/в хлористый калий и др.), а также очистительная

клизма. Более пролонгированное стимулирующее действие на кишечник можно достичь

проглатыванием специальных металлических капсул, подающих разряд на стенку кишки

во время продвижения по пищеварительной трубке (электростимуляция).

Нарушения гемостаза. Причинами нарушения гемостаза могут быть операцион-

ная травма, массивная интоксикация, болевой синдром, кровопотеря и сгущение крови.

Клинически расстройства гемостаза проявляются повышенной кровоточивостью или

тромбозом. Одним из наиболее опасных расстройств является ДВС-синдром. Для кон-

троля над состоянием свёртывающей и противосвёртывающей систем крови необходимо

исследование коагулограммы и тромбоэластограммы. Для профилактики нарушений ге-

мостаза необходимо проводить адекватное обезболивание, тщательную интра-

операционную остановку кровотечения, продолжать после операции стабилизацию сосу-

дисто-тромбоцитарного комплекса (антиоксиданты, этамзилат), сдерживание повышения

гемокоагуляционного потенциала (низкомолекулярный гепарин, антиагреганты). При по-

вышенной кровоточивости внутривенно переливают свежецитратную кровь, фибриноген,

-аминокапроновую кислоту.

Расстройство метаболизма в раннем послеоперационном периоде определяются

процессами, соответствующими катаболической фазе. Происходит повышенное использо-

вание пластических и энергетических ресурсов организма при дефиците поступления их

извне. Коррекция метаболических расстройств – одна из решающих задач благоприятного

течения послеоперационного периода и, прежде всего, правильное адекватное назначение

энтерального питания. После лапаротомии, не затрагивающей просвет желудочно-

кишечного тракта, питание назначается при появлении удовлетворительной перистальти-

ки и светлого желудочного содержимого по назогастральному зонду. Питание послеопе-

рационного больного начинается с приёма жидкостей, которое проводится в течение су-

ток. В данный период проводится наблюдение за больным, и при отсутствии тошноты и

рвоты осуществляется постепенный переход к повседневному питанию или к диете соот-

ветствующей характеру патологии. При создании в ЖКТ анастомозов приём жидкой пи-

щи через рот начинают на 3-и сутки после операции. При наличии назоинтестинальных

зондов, проведённых во время операции за анастомоз, возможно более раннее зондовое

энтеральное питание. Наиболее оптимальным является введение специальных препаратов

для энтерального питания, приготовленных на промышленной основе в готовых упаков-

ках. В данных препаратах, обладающих вкусовыми качествами, приближёнными к нату-

ральным продуктам, имеется сбалансированный набор питательных веществ в соответ-

ствии с суточной потребностью калорий.

При вынужденном длительном воздержании от пищи (более 3-4 дней) назначают

парентеральное питание, составными частями которого являются вода, питательные ве-

щества (аминокислоты, глюкоза, жиры), минеральные соли, микроэлементы, водо- и жи-

рорастворимые витамины.

Существенной причиной нарушения метаболизма является наличие интоксикации,

источником которой являются продукты распада белка, а также микробные экзо- и эндо-

токсины при септическом воспалении. Все многообразные способы детоксикации бази-

руются на четырёх механизмах действия: а) гемодилюция (снижение концентрации ток-

сических веществ в крови путём разведения); б) форсированное выведение токсинов, ме-

таболитов и биологически активных веществ (диуретические средства, пролонгированная

декомпрессия желудка и кишечника); в) связывание, нейтрализация и разрушение токси-

ческих продуктов (ингибиторы протеолитических ферментов и производные поливинил-

пирролидона – гемодез, неокомпенсан, перистон); д) экстракорпоральные методы деток-

сикации (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, плазмаферез, гемодиализ и др.).

Расстройство терморегуляции после операции в основном проявляется в гипер-

термическом синдроме, который может развиться вследствие наркотического угнетения

регуляторной деятельности нервной системы (гипоталамуса), форсированного метаболиз-

ма и эндотоксикоза. Одной из важных и частых причин гипертермии в раннем послеопе-

рационном периоде может быть гиповолемия.

Для объективизации оценки тяжести состояния больных в раннем послеопераци-

онном периоде предложены различные интегральные системы: SAPS, APACHE – I и II,

Ranson. Наиболее упрощённой и универсальной является шкала SAPS (Symplified Acute

Physiology Score). SAPS представляет собой набор из 13 клинических и лабораторных по-

казателей, выраженных в баллах по 4-х бальной оценке каждой из них. Эти показатели

отражают функционирование основных физиологических систем организма: дыхательной,

сердечно-сосудистой, выделительной. Введение в систему оценки тяжести состояния по

международной классификации комы Глазго позволяет оценить состояние центральной

нервной системы. Система оценки построена на учете максимальных отклонений указан-

ных параметров от нормы. Шкала оценки тяжести SAPS приведена в таблице (Приложе-

ние 1). Интегральная оценка тяжести состояния по SAPS позволяет выделить легкое (0-6

баллов); среднетяжелое (7-11 баллов) и тяжелое (более 12 баллов).

Интенсивное наблюдение в отделении реанимации отличается от традиционного по

непрерывности, целенаправленности и может быть визуальным, лабораторным, монитор-

ным и комбинированным. На каждого больного в реанимационном отделении заводится

карта почасовой регистрации наблюдения и лист назначений. Здесь в течение суток не

реже каждых 3 часов ведётся регистрация показателей дыхания, кровообращения, темпе-

ратуры тела, диуреза, количества отделяемого по дренажам, учитывается объём введённой

и выведенной жидкости.

Залогом благополучного течения послеоперационного периода является наиболее

ранняя активизация больного. Необходимо как можно раннее назначение: а) лечебной

физкультуры, заключающееся в активизации дыхательных движений (раздувание надув-

ных игрушек, пассивные движения верхних конечностей и пр.); б) массажа грудной клет-

ки; в) постоянной смене положений тела и ранней ходьбы. Ранняя активизация способ-

ствует предотвращению таких осложнений, как тробоэмболия, динамическая послеопера-

ционная непроходимость, ранняя спаечная непроходимость, застойная пневмония и др.

Послеоперационные дренажи удаляются по мере прекращения отхождения отде-

ляемого. Дренаж может стать источником инфицирования дренируемого пространства,

поэтому оправдано стремление к более раннему его удалению. Марлевые дренажи (там-

поны) применяют с гемостатической целью, с целью дренирования и отграничения пато-

логического очага от других отделов брюшной или плевральной полостей. В ближайшие

сутки после операции вокруг тампона происходит формирование канала из грануляцион-

ной ткани, что создаёт своеобразную герметичность и препятствует распространению ин-

фекции за пределы этого канала. К 6-7 дню происходит ослизление тампона, что позволя-

ет удалить его с минимальной травмой окружающих тканей. В это же время происходит

инфицирование тампона, проявляющееся повышением температуры тела и появлением

вокруг тампона гнойного отделяемого. Дальнейшее нахождение тампона в ране бессмыс-

ленно и противопоказано. Тампоны удаляются в перевязочной после обезболивания.

Необходим тщательный уход за послеоперационной раной. Смена повязок осу-

ществляется через 1-2 дня, при необходимости ежедневно. Во время перевязок следует

внимательно осматривать и пальпировать края раны. Рану обрабатывают растворами ан-

тисептиков (бриллиантовый зелёный, 5% спиртовой раствор йода). При отсутствии кли-

нических признаков воспаления раны возможно её бесповязочное ведение с плёночным

покрытием (БФ-6, лифузоль). Швы с операционной раны в зависимости от её локализа-

ции, общего состояния и возраста больного удаляют при первичном заживлении на 5-11

сутки.

3.2. Послеоперационные осложнения

Под послеоперационным осложнением принято понимать новое патологическое

состояние, возникшее в результате операции, не характерное для нормального течения по-

слеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного за-

болевания. Можно выделить 3 группы послеоперационных осложнений.

I. Послеоперационные осложнения, вызванные глубоким нарушением функций

жизненно важных органов и систем, которые обусловлены сопутствующими заболевани-

ями (сахарный диабет, цирроз печени, сердечно- сосудистая недостаточность и др.).

II. Осложнения, обусловленные плохим качеством технического исполнения опе-

рации (инородные тела, кровотечения в связи с недостаточным гемостазом и др.).

III. Осложнения, являющиеся следствием перенесённой операции, анестезии и со-

путствующей терапии (спаечная болезнь, острые язвы при применении гормонотерапии).

Соответственно течению послеоперационного периода выделяют ранние и поздние

осложнения. Также выделяют общие осложнения для всех видов оперативных вмеша-

тельств и специфические, характерные для конкретного оперативного вмешательства.

3.2.1. Ранние осложнения, возникающие в первые 2 суток после операции.

Внутреннее и наружное кровотечение. Кровотечение из крупных магистральных

сосудов возникает или при случайном повреждении их во время операции во время нало-

жения швов, или при соскальзывании лигатуры с повреждённого сосуда. В этих случаях

целесообразно срочно в условиях операционной провести повторную ревизию раны с

остановкой кровотечения. При кровотечении из краёв кожной раны возможна его оста-

новка медикаментозными средствами и наложением на повязку пузыря со льдом.

Острая дыхательная недостаточность развивается при шоковом лёгком или

при аспирационном синдроме. В первом случае основой являются мероприятия, направ-

ленные на ликвидацию причины шока и лечение самого шока. Важным компонентом ле-

чения шокового лёгкого является ранняя ИВЛ для улучшения процессов оксигенации

крови, уменьшения интерстициального отёка лёгких, улучшение процессов микроцирку-

ляции в системе лёгочной артерии, профилактики и лечения ателектазов лёгких. Во вто-

ром случае необходимо срочно удалить из дыхательных путей аспирированный материал

(лаваж трахеобронхиального дерева) и купировать бронхиолоспазм.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Природой острой сосудистой

недостаточности в раннем послеоперационном периоде являются различные виды шока,

требующие соответствующего лечения. Острая сердечная недостаточность может раз-

виться после операции вследствие острого инфаркта миокарда, а также аритмий различно-

го генеза.

3.2.2. Ранние осложнения, возникающие на 3-8 сутки после операции.

Послеоперационные пневмонии - наиболее частое осложнение в раннем после-

операционном периоде. В зависимости от патогенеза различают гипостатические, ателек-

татические, токсикосептические и инфарктные пневмонии. Помимо специального патоге-

нетического лечения каждого из указанных видов пневмоний, проводится общее лечение,

направленное на активизацию больного, дренирование бронхиального дерева (бронхоли-

тические и муколитические средства, стимуляция кашля физиотерапевтическими и меди-

каментозными средствами, лечебная бронхоскопия), детоксикацию, а также антибактери-

альное воздействие.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность может развиться по тем же при-

чинам, что и в первые сутки после операции. Однако в последующие дни причиной

острой сердечно-сосудистой недостаточности может быть тромбоэмболия лёгочной арте-

рии (ТЭЛА). Источником ТЭЛА в подавляющем большинстве случаев являются глубокие

вены нижних конечностей. Первичный флеботромбоз чаще формируется в синусных рас-

ширенных суральных вен. Если мелкие свободные тромбы попадают в задние большебер-

цовые вены и далее в кровоток, то развивается мелкоочаговая форма ТЭЛА (инфарктная

пневмония), если же в задних большеберцовых венах формируется флотирующий тромб,

то он распространяется на подколенную и бедренную вены и на 4-7 сутки после операции

при небольшом физическом напряжении отрывается и попадает в лёгочную артерию. При

этом развивается острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, которая в

подавляющем большинстве случаев заканчивается смертью в течение нескольких минут.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта после общих операций но-

сят в значительной степени функциональный характер (парез ЖКТ, сопровождающийся

тошнотой, рвотой, вздутием живота, неотхождением газов и отсутствием стула) и при

адекватном медикаментозном лечении быстро разрешаются. Более тяжёлые осложнения

возникают при операциях на органах брюшной полости (несостоятельность анастомозов,

острые перфорации полых органов, желудочно-кишечные кровотечения различного гене-

за, перитонит) и являются предметом специального изучения.

Нарушения со стороны органов мочевыделения. На фоне острой задержки мочи

после катетеризации мочевого пузыря чаще других осложнений развиваются уретрит и

цистит с учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией и повышением темпера-

туры тела. Для лечения цистита применяют антибактериальную терапию (уросептики), а

также тепло на область мочевого пузыря.

3.2.3. Местные послеоперационные осложнения. По прошествии 1-2 суток после

операции со стороны раны могут быть выявлены следующие осложнения: серомы, нагно-

ение раны и эвентрация.

Серома – скопление серозной жидкости между слоями тканей ушитой раны, свя-

занное с операционной травмой. Для удаления серомы её пунктируют или на ограничен-

ном участке разводят края раны с последующим дренированием полости полоской ла-

тексной резины.

Эвентрация – расхождение швов передней брюшной стенки с выходом органов

брюшной полости за её пределы. Различают эвентрации неполные (подкожные) и полные.

При неполной эвентрации наблюдается расхождение всех слоёв брюшной стенки, кроме

кожи. При полной эвентрации органы брюшной полости (большой сальник и петли ки-

шок) выходят за пределы кожи. Эвентрация чаще возникает на фоне возрастного, патоло-

гического (сахарный диабет, гормонотерапия, перитонит, печёночная недостаточность и

др.) или генетически обусловленного снижения пластических резервов тканей. Происхо-

дит же эвентрация в результате резкого повышения внутрибрюшного давления (кашель,

рвота, парез кишечника, резкое напряжение мышц и др.). Одной из возможных причин

возникновения эвентрации являются погрешности в технике ушивания передней брюш-

ной стенки. Подкожные эвентрации лечат консервативно при отсутствии воспалительного

процесса в брюшной полости. При полных эвентрациях выполняют релапаротомию с ре-

визией брюшной полости для устранения её причины, и повторно ушивают переднюю

брюшную стенку.

Нагноение операционной раны достаточно частое послеоперационное осложнение,

возникающее из-за погрешности в асептике, повышенной травматичности выполняемой

операции, высокого риска инфицирования тканей при «грязных» операциях. При наличии

признаков инфицирования операционной раны необходима её ревизия пуговчатым зон-

дом, а если при получении гнойного экссудата снимают швы, промывают рану антисепти-

ческим раствором и проводят мероприятия в соответствии с принципами лечения инфи-

цированной раны.

В позднем послеоперационном периоде возможны поздние осложнения со сторо-

ны органов, на которых выполнялась операция. Это развитие спаечной болезни, келоид-

ного рубца, послеоперационной грыжи, болезни оперированного желудка, постхоле-

цистэктомического синдрома, фантомных болей в ампутированной конечности, пост-

тромбофлебитического синдрома и др.