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NEUROLOGÍA

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“La historia nos dicede quépadecimiento setrata, y laexploración físicanos indica dóndeestá dichopadecimiento.”

En los pacienteshemipléjicos laparálisis seencuentra delmismo lado delcuerpo, la lesión esde la neuronamotora superiorcontralateral. En lamayoría de loscasos, esta lesiónyace en la regióncortical, subcorticalo capsular, es decir,por encima del tallocerebral.

En el caso de lahemiplejía cruzada o

1. Generalidades de Neurología

INTRODUCCIÓN

La historia clínica es el primer paso en cada encuentro clínico. Larealización de una historia clínica neurológica permite al médicodefinir el problema del paciente, y junto con los resultados de laexploración física, encontrar el diagnóstico. La historia clínica decada paciente debe incluir el principal motivo de la consulta (tipode inicio de la sintomatología, duración, curso de la enfermedad,síntomas asociados).

La exploración neurológica es única entre las demás prácticas de lamedicina clínica. Mientras la historia clínica es el elemento más importante para identificarel problema clínico, el examen neurológico se realiza con la finalidad de localizar una lesiónen el sistema nervioso central o en el sistema nervioso periférico.

A diferencia de otros campos de la medicina en los que la enfermedad es visible (p. ej.,dermatología u oftalmología), o palpable (p. ej., cirugía), la Neurología se caracteriza porcondiciones que sólo pueden ser detectadas mediante ciertos exámenes específicos ydeducción lógica. Estas características convierten a la historia clínica neurológica y laexploración física en una práctica desafiante.

COMPONENTES DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

A continuación se describe una serie de pasos a manera de sugerencia, los cualesdescriben el orden de la exploración neurológica:

1. Evaluación de las funciones superiores.2. Nervios craneales.3. Sistema sensorial.4. Sistema motor.5. Reflejos.6. Cerebelo.7. Meninges.

Al final del capítulo también se hace mención de la exploración física en el paciente conpresunta muerte cerebral.

EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES

Las funciones superiores se integran por la marcha, el lenguaje, y elestado mental. Estas habilidades se denominan superiores debido aque la marcha humana bípeda, el lenguaje receptivo y expresivo, ylas funciones cognitivas representan las funciones más sofisticadasdel reino animal.

ALTERACIONES DE LA MARCHA

La marcha es la actitud de la persona en posición erecta. Entre lostipos anormales de marcha, se describen los siguientes:

Marcha hemiparética

No siempre en todos los casos de hemiparesia la parálisis facial

NEUROLOGÍAEnfermedades degene...

hemiplejía cruzada oalternante, laparálisis del nerviocraneal esipsolateral a lalesión, y la parálisiscorporal escontralateral.

El síndrome deWeber es la parálisisdel III nervio cranealen el lado derechodel cuerpo conparálisis corporal dellado izquierdo,indicando lesión delmesencéfalo.

“La historia nos dicede quépadecimiento setrata, y laexploración físicanos indica dóndeestá dichopadecimiento.”

El síndrome deJackson consiste enuna lesión del XIInervio craneal conhemiplejía cruzada,lo cual sugierelesión de la médulaoblongada.

En los casos deataxia sutiles sepuede solicitar alpaciente que camineen línea recta enforma de “talón-punta del pie” y quese mantenga paradoen un solo pie, conla finalidad de hacermás evidente laalteración.

No siempre en todos los casos de hemiparesia la parálisis facialpuede ser obvia. En los casos moderados es posible observarligeras anormalidades faciales (p. ej., aplanamiento del plieguenasolabial de forma unilateral, leve asimetría de las fisuras o de lacara cuando el paciente sonríe). Los hombros por lo general seencuentran en aducción; los codos flexionados; el antebrazo enpronación, y la muñeca y dedos en flexión. En las extremidadesinferiores la única indicación de paresia puede ser que la suela delzapato del lado afectado se encuentre mucho más desgastada.

En los casos graves la mano puede hallarse empuñada; las rodillasen extensión y los tobillos en flexión plantar, convirtiendo a laextremidad paralizada funcionalmente más larga que lacontralateral. En este caso el paciente debe realizar un movimientolateral en forma de semicírculo de la pierna afectada para poderdeambular.

En los pacientes hemipléjicos en los que toda la parálisis seencuentra del mismo lado del cuerpo, la lesión es de la neuronamotora superior contralateral. En la mayoría de los casos estalesión yace en la región cortical, subcortical o capsular, es decir,por encima del tallo cerebral. En el caso de la hemiplejía cruzada oalternante la parálisis del nervio craneal es ipsolateral a la lesión, yla parálisis corporal es contralateral. En estos casos la parálisis delnervio craneal es de tipo de neurona motora inferior, y lalocalización de ésta ayuda a determinar el grado de lesión en eltallo cerebral. Un ejemplo de este tipo es la parálisis del III nerviocraneal en el lado derecho del cuerpo con parálisis corporal del ladoizquierdo (síndrome de Weber), indicando lesión del mesencéfalo;por otro lado, la lesión del VII nervio craneal con hemiplejía cruzada(síndrome de Millard- Gubler) indica una lesión en el puente; parafinalizar con otro ejemplo, una lesión del XII nervio craneal conhemiplejía cruzada (síndrome de Jackson) sugiere una lesiónmedular oblongada.

Marcha atáxica

En los casos de ataxia el paciente mantiene sus piernas separadaspara ampliar su base de sustentación a manera de compensaciónpor el desequilibrio que le origina mantenerse de pie o caminar. Enlos casos intensos, el paciente se tambalea conforme camina. Enlos casos de ataxia sutiles se puede solicitar al paciente que camineen línea recta en forma de “talón-punta del pie” y que se mantenga parado en un solo pie,con la finalidad de hacer más evidente la alteración. La ataxia resulta de una lesión en lalínea media del cerebelo y puede asociarse o no con otros hallazgos cerebelares (videinfra). Cuando la lesión es de naturaleza unilateral el paciente tal vez se incline hacia ellado de la lesión. Si existen lesiones bilaterales el paciente puede inclinarse, e inclusivecaer, hacia cualquier lado.

Marcha de arrastre y festinante

En este tipo de marcha el paciente camina a pasos cortos hasta el punto de prácticamenteno moverse de forma anterógrada, o sólo desplazarse mínimamente; el paciente pareceque arrastra sus piernas en lugar de caminar (marcha de arrastre). En algunos pacientes elmovimiento de las piernas puede verse acelerado conforme camina (marcha festinante).Ambos tipos de marcha se observan en la enfermedad de Parkinson y se asocian con otrossignos extrapiramidales.

Marcha espástica o en tijeras

En este trastorno las piernas se mantienen en aducción al nivel de la articulación de lacadera, en tanto que los muslos se frotan mientras el paciente camina. También es posibleobservar espasmos de los músculos de los muslos internos. Si el espasmo es extenso, cadavez que avance el paciente las rodillas pueden hacer contacto la una con la otra (piernasen forma de tijera). Este tipo de marcha se observa principalmente en la diplejía cerebral,una forma de parálisis cerebral.

NEUROLOGÍACefalea

La marcha equina seproduce debido auna imposibilidad deefectuar una flexióndorsal del pie porparálisis de losmúsculos peroneos.

Las causasneurológicas dedisfonía incluyenparálisis del nerviolaríngeo recurrentey lesiones en elnervio vago.

La disartria es elresultado deparálisis en lamusculaturafaríngea, palatina,lingual o facial.

El sistemaserotoninérgico serelaciona con elestado de ánimo, eldolor, el sueño y lavigilia.

una forma de parálisis cerebral.

Marcha equina

Debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del piepor parálisis de los músculos peroneos, la persona debe levantarmás la pierna para no arrastrar el pie y luego éste se apoya primeroen la punta y luego en la planta. Recuerda el trote elegante dealgunos caballos.

Marcha antálgica

En este tipo de marcha el paciente evita utilizar una pierna condolor al caminar, cargando el peso de su cuerpo en la pierna sindolor. Esta marcha es característica de los pacientes con dolorradicular.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE

Las anormalidades del lenguaje incluyen a la disfonía, disartria, ydisfasias o afasias.

Disfonía o afonía

La disfonía es la imposibilidad para producir sonidos. Comoresultado, la voz del paciente se vuelve ronca. En casos extremos elpaciente no puede producir sonido alguno, por lo que se consideramudo. La causa más frecuente de este problema es el resfriadocomún, el cual origina una disfonía debido a la inflamación de lalaringe. La disfonía también puede ocurrir en pacientes con hipotiroidismo, como resultadodel engrosamiento de las cuerdas vocales por depósito de material amiloideo. Las causasneurológicas incluyen parálisis del nervio laríngeo recurrente y lesiones en el nervio vago.La ronquera intermitente puede observarse en pacientes con estimuladores implantablesdel nervio vago para el tratamiento de formas refractarias de epilepsia y depresiónresistente a fármacos.

Disartria

La disartria es la incapacidad para articular palabras. La calidad de las oracionesproducidas es deficiente, pero el contenido permanece intacto (p. ej., habla “arrastrada”).La habilidad del paciente para entender y producir mentalmente el lenguaje permaneceintacta. Este trastorno es el resultado de parálisis en la musculatura faríngea, palatina,lingual o facial. También puede representar lesiones cerebelares.

Disfasia o afasia

En los casos de disfasia la habilidad para procesar el lenguaje se encuentra alterada,resultando en una incapacidad para entender (p. ej., afasia de Wernicke, receptiva osensorial), o producir el lenguaje (p. ej., afasia de Broca, expresiva o motora). Lacombinación de una afasia de Broca y de Wernicke se denomina afasia global. En elCuadro 6-1-1 se sintetizan las principales características de las disfasias más frecuentes.

Afasias transcorticales

En las cuatro afasias mencionadas en el Cuadro 6-1-1 se nota alterada la repetición. Estehallazgo es de importancia en el diagnóstico de las afasias transcorticales. Cuando larepetición se encuentra sin alteraciones en pacientes con afasia de Broca el diagnóstico esde una afasia motora transcortical, y la lesión tiene su localización en la zona anterior alárea de Broca. Cuando la repetición se encuentra normal en la afasia de Wernicke, se lellama afasia sensorial transcortical, y la lesión se ubica en la zona posterior al área deWernicke.

Cuadro 6-1-1. Principales características de las disfasias másfrecuentes

Tipo de Lenguaje Comprensión del Localización

En los casos dedisfunción orgánicala orientación deltiempo es la primeraen alterarse y elsentido de lapersona es el últimoen perderse.

Nemotecnia para elorden de los nervioscraneales: “¡Oh! ¡Oh!Mamá, Papá. TengoMucho Frío. AhoraGlúteos Van a EstarHelados.”

Tipo dedisfasia

Lenguajehablado

Comprensión dellenguaje

Localización

Broca Sin fluidez Normal Área de Broca

Wernicke Con fluidez Alterada Área de Wernicke

Conducción Con fluidez Normal Fascículo arqueado

Global Sin fluidez Alterada Áreas de Broca y deWernicke

EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

La evaluación del estado mental incluye una prueba de memoria, estado de ánimo,orientación e inteligencia. Cuando se observan claramente signos y/o síntomas de psicosisse debe considerar una evaluación psiquiátrica.

Memoria

La memoria es la habilidad de registrar y recordar informaciónsensorial previamente adquirida. La memoria reciente y a largoplazo se afectan de diferente manera dependiendo de laenfermedad que las afecte. La memoria a largo plazo se mantienerelativamente preservada en los procesos demenciales crónicos,afectándose en mayor magnitud la atención y la memoria a cortoplazo. De lo contrario, en el caso de las encefalopatías agudas, todos los aspectos de lamemoria se hallan alterados.

Orientación

La orientación de un individuo es la habilidad para ubicarse en tiempo, lugar y persona.Estas funciones se ven afectadas de la misma manera que en las enfermedades orgánicas.En otras palabras, la orientación del tiempo es la primera en alterarse en casos dedisfunción orgánica, y el sentido de la persona es el último en perderse. Sin embargo, esteorden de deterioro progresivo puede no observarse en trastornos psiquiátricos.

En un paciente con incapacidad para saber quién es, pero con orientación conservada encuanto tiempo y espacio, el diagnóstico deberá orientarse hacia trastornos psiquiátricosmás que hacia causas orgánicas.

Inteligencia

La inteligencia es la habilidad para aplicar rápida y adecuadamente conocimientospreviamente adquiridos en una nueva situación y la utilización de la razón en la solución deproblemas. Los principales indicadores de inteligencia son el vocabulario, la cantidad deconocimientos, capacidad de cálculo (p. ej., sumatorias progresivas de 7), abstracción (p.ej., entendimiento de refranes), y juicio (qué hacer en caso de un incendio).

EXPLORACIÓN DE LOS 12 NERVIOS CRANEALES

Los 12 nervios craneales son los siguientes:

I par craneal: nervio olfatorio.II par craneal: nervio óptico.III par craneal: nervio motor ocular común.IV par craneal: nervio patético.V par craneal: nervio trigémino.VI par craneal: nervio motor ocular externo.VII par craneal: nervio facial.VIII par craneal: nervio vestibulococlear (auditivo).IX par craneal: nervio glosofaríngeo.X par craneal: nervio vago.XI par craneal: nervio espinal.XII par craneal: nervio hipogloso.

A continuación se mencionarán generalidades de los nervios craneales, sin embargo, laalteración específica de cada uno se tratará en un capítulo especial más adelante.

Las lesiones del IIInervio cranealresultan en parálisisipsolateral delpárpado superior yde la pupila, dejandoal pacienteinhabilitado paraaducir el globoocular y mover éstehacia abajo o arriba.

La lesión del nerviotroclear derechoresulta en exotropíahacia la derecha (R),diplopía que seincrementa al mirarhacia la izquierda(L), e inclinación dela cabeza hacia laderecha (R), esdecir un patrón R-L-R; por otra parte lalesión del nerviotroclear izquierdopresenta un patrónL-R-L.

alteración específica de cada uno se tratará en un capítulo especial más adelante.

NERVIO OLFATORIO

El nervio olfatorio consiste en pequeños axones no mielinizados que se originan en elepitelio olfatorio en el techo de la cavidad nasal; posteriormente perforan a la láminacribiforme del etmoides y terminan en el bulbo olfatorio. Las lesiones de este nervioresultan en parosmia (percepción de olores imaginarios, principalmente desagradables) oanosmia (pérdida del sentido del olfato).

El resfriado común es la causa más frecuente de disfunción del nervio olfatorio. Ladisfunción también puede asociarse con fracturas de la lámina cribiforme del huesoetmoides. Los tumores del lóbulo frontal pueden comprimir el bulbo olfatorio y/o tractosasociados originando anosmia (evento poco frecuente).

La función olfatoria se mide fácil al solicitar al paciente que identifique mediante el olfatosustancias como café o perfume. Existen papeles, especialmente diseñados para estaspruebas, que desprenden ciertos olores después de rascar sobre su superficie.

NERVIO ÓPTICO

El nervio óptico es una colección de axones que transmiten la información desde los conosy bastones de la retina hasta la corteza cerebral calcarina, pasando por los colículossuperiores, cuerpos geniculados laterales, radiación óptica, y el lóbulo temporal (asa deMyer) y el lóbulo parietal. Las fibras nerviosas responsables por el reflejo pupilar luminosono pasan por el cuerpo geniculado, sino que se dirigen hacia el área pretectal, dondeinervan la porción parasimpática del III nervio craneal, produciendo entonces el reflejopupilar consensual.

Los siguientes exámenes son de importancia al examinar este nervio craneal:

a. Agudeza visual por medio de la tabla de Snellen (visión cercana y lejana).b. Campos visuales, mediante la tabla de confrontación.c. Color, mediante la tabla de Ishihara.d. Fundoscopia.

Las lesiones de las vías visuales resultan en ceguera y anomalías pupilares, como la pupilade Marcus-Gunn (afección en la retina o en el nervio óptico), escotomas, hemi ocuadrantopsias (tracto y radiaciones ópticas) y hemianopsias sin involucro macular(corteza calcarina).

NERVIO OCULOMOTOR

El núcleo del nervio oculomotor se localiza en el mesencéfalo einerva a los constrictores de la pupila; el músculo elevador delpárpado superior; el músculo recto medial, superior e inferior; y elmúsculo oblicuo inferior. Las lesiones del tercer nervio cranealresultan en parálisis ipsolateral del párpado superior y de la pupila,dejando al paciente inhabilitado para aducir el globo ocular y moveréste hacia abajo o arriba. El ojo frecuentemente se halla enexotropía.

NERVIO TROCLEAR

El núcleo del nervio troclear se localiza en el mesencéfalo. Estenervio inerva al músculo oblicuo superior, el cual se encarga delmovimiento del globo ocular hacia abajo cuando éste se encuentraen rotación interna (el músculo oblicuo superior permite al pacienteobservar la punta de su nariz). La lesión del nervio troclear derechoresulta en exotropía hacia la derecha (R), diplopía que seincrementa al mirar hacia la izquierda (L), e inclinación de la cabezahacia la derecha (R), es decir un patrón R-L-R; por otra parte lalesión del nervio troclear izquierdo presenta un patrón L-R-L.

NERVIO TRIGÉMINO

El núcleo del nervio trigémino se extiende desde el mesencéfalo (nervio mesencefálico),pasando por el puente (núcleo sensorial principal y núcleo motor) hacia la región cervical

En la parálisisunilateral de losmúsculospterigoideos (lesióndel nerviotrigémino), elmaxilar inferior sedesvía hacia el ladode los músculosdebilitados cuandose abre la bocalentamente.

Al realizar la pruebade Weber, en lasordera deconducción, elsonido producido espercibido másintensamente en el

pasando por el puente (núcleo sensorial principal y núcleo motor) hacia la región cervical(tracto espinal del nervio trigémino). La parálisis de la primera división (oftálmica o V1) seobserva en el síndrome de la fisura orbitaria superior (pérdida de la sensibilidad en lafrente, junto con parálisis del III y IV nervios craneales). La parálisis de la segunda división(maxilar o V2) resulta en la pérdida de sensibilidad de la mejilla y se debe a lesiones delseno cavernoso (generalmente se acompaña de parálisis de V1, el III y IV nervioscraneales, pero cuando la lesión es aislada por lo regular se debe a fracturas maxilares).

La técnica para examinar las sensibilidades dolorosa, térmica yotras se describe más adelante. El reflejo corneal se investigahaciendo que el paciente mire a uno de los lados mientras se tocaligeramente la córnea con un pedazo de algodón enrollado en formade cilindro o terminando en punta. Algunas veces es ventajosohumedecer el algodón antes de practicar la prueba. Utilizando elmismo algodón, se le introduce al paciente en una y otra fosa nasal,esperando en el sujeto normal que se retire ligeramente y arrugue lanariz. Los músculos temporales y maseteros se examinan haciendoque el paciente oprima los maxilares mientras el examinador palpalos músculos e intenta separarlos haciendo presión hacia abajosobre el mentón. En la parálisis unilateral de los músculospterigoideos el maxilar inferior se desvía hacia el lado de los músculos debilitados cuandose abre la boca lentamente. Más aún, la mandíbula, parcialmente abierta, es empujada muyfácil hacia el lado de los músculos pterigoideos debilitados.

NERVIO ABDUCTOR

El núcleo de este nervio se localiza en la región pontina paramediana en el piso del cuartoventrículo. Este nervio se encarga del movimiento del recto lateral (abducción del ojo). Laparálisis completa resulta en endotropia e incapacidad para abducir el ojo hacia el lado dela lesión; la principal sintomatología es la diplopía homónima horizontal. La lesión de estenervio puede deberse a aumento de la presión intracraneal.

NERVIO FACIAL

El núcleo del nervio facial se encuentra ventral, lateral y caudal al núcleo del VI nerviocraneal; sus fibras se elevan en el piso del cuarto ventrículo al mismo tiempo que rodean alnúcleo del VI par craneal. El nervio facial abandona la cavidad craneal a través del agujeroestilomastoideo e inerva a la musculatura de la expresión facial y al músculo estapedio.Aunque se considera un nervio puramente motor, también inerva una pequeña área de pielen el aspecto posteromedial de la concha y alrededor del canal auditivo externo. El nerviointermedio de Wrisberg se encarga del sentido del gusto de los dos tercios anteriores de lalengua, también proporcionando fibras autonómicas hacia los ganglios submaxilares yesfenopalatinos, los cuales inervan las glándulas salivales y lagrimales.

Para examinar la función de este nervio se le pide al paciente que arrugue la frente mirandohacia arriba. La capacidad de cerrar los párpados con fuerza es probada oponiéndole elesfuerzo del examinador por mantenerlos abiertos. Se le pide al paciente que enseñe losdientes retrayendo los ángulos bucales, que silbe y que contraiga los labios en contra de lapresión de los dedos del examinador.

NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (AUDITIVO)

El nervio vestibulococlear o esteatoacústico entra en el tallo cerebral al nivel de la uniónpontomedular, y contiene las fibras provenientes de la cóclea y el aparato vestibular. Suprincipal motivo es la audición y las funciones vestibulares.

Pruebas de función auditiva

La pérdida de la audición puede ser de tipo conductivo o sensorineural, y la identificaciónse realiza mediante tres estudios que evalúan el componente auditivo de este nervio.

a. La prueba de Weber consiste en mantener un diapasónvibrando contra la frente en la línea media. Las vibraciones seperciben de la misma forma en ambos oídos en el pacientenormal debido a que la conducción ósea es igual. En la sorderade conducción el sonido producido es percibido másintensamente en el oído anormal que en el normal. En la

intensamente en eloído anormal que enel normal. En lasorderasensorineural,ocurre lateralizaciónhacia el oído normal.

Al realizar la pruebade Rinne, en lasordera deconducción, elpaciente nocontinúa oyendo elsonido, debido aque la conducciónósea es mejor que laconducción aérea.En la sorderasensorineural, tantola conducción aéreacomo la óseadisminuyen enmagnitud similar.

En la prueba deRomberg el pacientecon hipofunciónvestibular tenderá acaer hacia el lado dela lesión.

intensamente en el oído anormal que en el normal. En lasordera sensorineural ocurre lateralización hacia el oídonormal.

b. La prueba de Rinne se realiza mediante la aplicación de undiapasón vibrando en la región mastoidea hasta que el sonidodeje de percibirse; entonces se mueve el diapasón hacia laabertura del canal auditivo del mismo lado. El paciente conaudición normal continuará escuchando el sonido cuando eldiapasón se encuentra al lado del orificio del canal auditivo. Enla sordera de conducción el paciente no continúa oyendo elsonido, debido a que la conducción ósea es mejor que laconducción aérea. En la sordera sensorineural, tanto laconducción aérea como la ósea disminuyen en una magnitudsimilar.

c. En la prueba de Schwabach la capacidad del paciente deescuchar por la conducción ósea se compara con la habilidaddel examinador colocando el diapasón vibrando contra elproceso mastoideo del paciente y luego en el del examinador.Si el paciente puede escuchar el sonido después que ha dejadode oírlo, entonces se sospecha sordera.

Pruebas de función vestibular

La porción vestibular del nervio ingresa al tallo cerebral junto con laporción coclear; esta porción vestibular se encarga de transmitir lainformación de las aceleraciones lineares y angulares de la cabezadesde el utrículo, sáculo y los canales semicirculares del laberintomembranoso hacia el núcleo vestibular.

La prueba de Romberg se realiza para evaluar el control vestibular del equilibrio ymovimiento. Se le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y los ojoscerrados; entonces, el paciente con hipofunción vestibular tenderá a caer hacia el lado dela lesión. Cuando se le pide al paciente que dé unos pasos hacia delante y hacia atrás, sedesvía progresivamente hacia el lado de la lesión. Los resultados de la prueba de Rombergpueden ser también positivos en pacientes con polineuropatías, y enfermedades de lascolumnas dorsales, pero estos individuos no se caen constantemente hacia un lado, comolo hacen los pacientes con disfunción vestibular.

Otra forma de examinar la porción vestibular de este nervio es pidiendo al paciente quetoque el dedo del examinador, con la mano del primero por encima de la cabeza. Cuandoexiste una lesión en la porción vestibular, el dedo del lado ipsolateral constantemente vamás allá del dedo del examinador.

Se puede también utilizar una prueba calórica (de Barány) modificada. Después de haberaleccionado al paciente para que indique el principio del vértigo o náusea se le sientaerecto, con la cabeza inclinada hacia atrás 60 grados, y se irriga el conducto auditivoexterno con 100 a 200 mL de agua fría (19 a 21 °C) o con 5 a 10 mL de agua helada (0 a10 °C). Se examina al paciente buscando la aparición de nistagmo y fallas en las pruebasde indicación con cada mano. Se anota el tiempo transcurrido antes del inicio del vértigo ode la náusea. Los resultados normales después de irrigar el oído derecho son sensación denáusea, desviación hacia la izquierda en la prueba de indicación y caída a la derecha. Conuna interrupción completa de la función del nervio vestibular no habrá vértigo, nistagmo,falla en la indicación o caída. Con una interrupción incompleta las respuestas habitualesmostrarán una disminución en el lado afectado. Si se obtiene una respuesta normal, salvopor la ausencia del nistagmo es posible que las conexiones vestibulares con el fascículolongitudinal medio estén afectadas.

NERVIO GLOSOFARÍNGEO

El núcleo de este nervio se encuentra en la médula oblongada y es anatómicamenteindistinguible del núcleo de los nervios X y XI (núcleo ambiguo). Su principal función es lainervación sensorial del tercio posterior de la lengua y de la faringe. También se encargade la inervación de la musculatura faríngea, particularmente el estilofaríngeo, encoordinación con el nervio vago.

El estiramiento vascular del arco aórtico y el seno carotídeo, así como las señales químicasdel último, viajan a través del nervio de Hering para unirse al nervio glosofaríngeo;

 

La parálisisunilateral deltrapecio (lesión delnervio espinal) semanifiesta por laincapacidad paraelevar y retraer loshombros y pordificultad para subirel brazo por encimade la horizontal; elrebote del trapecioestá deprimido,exponiendo elelevador de laescápula.

del último, viajan a través del nervio de Hering para unirse al nervio glosofaríngeo;posteriormente estas fibras llegan al núcleo solitario, el cual se conecta con el núcleomotor dorsal del vago ayudando al control neural de la presión sanguínea.

Este nervio se examina tocando la parte posterior de la laringe con un abatelenguas. Larespuesta normal es una rápida contracción de los músculos faríngeos, con o sin náusea.Sin embargo, el hallazgo de un reflejo nauseoso normal después de la secciónintracraneana del nervio glosofaríngeo sugiere que la pared posterior de la faringe tambiénestá inervada por el X nervio craneal.

NERVIO VAGO

El nervio vago tiene fibras somáticas motoras que se originan en el núcleo ambiguo yfibras autónomas que tienen su origen en el núcleo motor dorsal. Las fibras del núcleoambiguo son motoras para el velo del paladar blando, la faringe y la laringe, y están hastacierto grado, bajo control voluntario. Las fibras que se originan del núcleo motor dorsalson autónomas y pasan a células ganglionares periféricas las cuales, a su vez, inervan losmúsculos de la tráquea, el esófago, el corazón, el estómago y el intestino delgado. Lasfibras sensitivas que se originan en las células de los ganglios nodosos terminan en eltracto solitario del bulbo; estas fibras están relacionadas con la recepción de sensibilidadvisceral de la faringe, la laringe, los bronquios, el esófago y las vísceras abdominales.

El examen clínico del vago es difícil a pesar del gran tamaño y de las múltiples funcionesdel nervio. Las alteraciones producidas por las lesiones de este nervio se describen en elcapítulo correspondiente a lesiones de los nervios craneales.

NERVIO ESPINAL O ACCESORIO

Desde su origen en el núcleo ambiguo, el nervio espinal se une alvago para formar el nervio laríngeo recurrente que inerva a losmúsculos intrínsecos de la laringe. La porción espinal del nervio seorigina del núcleo motor en los segmentos cervicales 5 o 6, entra ala cavidad craneal a través del foramen magno y sale a través delforamen yugular proporcionando inervación motora alesternocleidomastoideo y al tercio medio y superior del trapecio.

El nervio espinal se examina haciendo que el paciente vuelva lacabeza con fuerza en contra de la mano del examinador, endirección opuesta al lado que se está examinando, mientras seobserva y se palpa el músculo esternocleidomastoideo. Acontinuación se hace que el paciente encoja los hombros mientrasel examinador ve y palpa la acción de las porciones superiores deambos trapecios e intenta bajar los hombros. Igualmente, la porcióninferior de los trapecios es examinada haciendo que el paciente eche sus hombros haciaatrás y abajo. La parálisis unilateral del trapecio se manifiesta por la incapacidad paraelevar y retraer los hombros y por dificultad para elevar el brazo por encima de lahorizontal; el rebote del trapecio está deprimido, exponiendo el elevador de la escápula; laescápula aparece rotada, su ángulo superior hacia un lado y abajo, y su ángulo inferiorhacia arriba y adentro.

NERVIO HIPOGLOSO

El núcleo de este nervio se encuentra en la médula oblongada, abandonando la cavidadcraneal a través del canal del hipogloso, también denominado foramen condíleo anterior.Proporciona inervación a los músculos extrínsecos e intrínsecos de la lengua a excepcióndel palatogloso. Para explorar la función de este nervio, se le pide al paciente que saque lalengua; cuando se encuentra paralizado un lado, la lengua se desvía hacia el lado afectadoal momento de la protrusión.

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR Y SENSITIVO

SISTEMA SENSITIVO

Sistema sensitivo no cortical

Este sistema está formado por los nervios periféricos confluyendo centralmente en eltálamo. El tacto ligero, dolor, frío y la sensación vibratoria se incluyen en este grupo.

 

tálamo. El tacto ligero, dolor, frío y la sensación vibratoria se incluyen en este grupo.

El tacto ligero se examina por medio del contacto de la piel con un pequeño trozo dealgodón o un pañuelo. El dolor se explora utilizando objetos punzantes, como un alfiler. Latemperatura se examina por medio del contacto de la piel del paciente con dos tubos deensayo, uno con agua caliente y otro con agua fría. La vibración se explora con undiapasón vibratorio, preferentemente a una frecuencia de 128 Hz. Se deben comparar loshallazgos en los dos lados del cuerpo.

Sistema cortical sensorial

El sistema cortical sensorial incluye a la corteza somatosensorial y sus conexionescentrales. Este sistema permite la detección de la posición y movimiento de lasextremidades en el espacio (propiocepción), tamaño y forma de los objetos(estereognosia), sensación táctil de patrones escritos en la piel (grafestesia), y lalocalización y discriminación táctil en uno o ambos lados del cuerpo.

La propiocepción se examina con los ojos cerrados del paciente; el examinador muevevarias de las articulaciones, de tal forma que el paciente no pueda saber la posición de lasextremidades por la presión que ejerce el examinador sobre la piel. La estereognosia seexamina colocando un objeto familiar (p. ej., una pelota, moneda, cubo) en la mano delpaciente con sus ojos cerrados y solicitando a éste que reconozca el objeto; a laincapacidad para reconocer el tamaño o la forma del objeto se le conoce comoasterognosis. La agrafestesia es la incapacidad para reconocer letras o números escritosen la piel del paciente. La asterognosis y la agrafestesia aparecen cuando existe algunalesión en la región parietal derecha.

SISTEMA MOTOR

Estado trófico

Se deben evaluar el tamaño, la forma y la simetría del músculo. La atrofia, hipertrofia, omasas o depresiones en la musculatura son hallazgos de importancia para diferenciarciertas enfermedades neuromusculares. La hipertrofia en combinación con debilidad seobserva en la distrofia muscular de Duchenne. La forma del músculo se puede alterarcuando éste o un tendón sufren una rotura.

Tono muscular

El tono muscular es el estado permanente de la contracción parcial de los músculos y seevalúa por medio del movimiento pasivo. El músculo puede estar hipotónico o hipertónico.La hipotonía se puede observar en las lesiones de neurona motora inferior, choque espinaly lesiones cerebelares. La hipertonía se puede manifestar en forma de espasticidad origidez.

Las lesiones piramidales resultan en espasticidad (síndrome corticoespinal), la cual semanifiesta como “navaja de muelle” con un intervalo libre inicial, una fase de resistencia ydesaparición de la resistencia pasando un punto; es común halla los reflejos tendinososaumentados. La rigidez se encuentra en lesiones extrapiramidales, y resulta en resistenciaal movimiento pasivo en forma de rueda dentada.

Fuerza muscular

La fuerza muscular se debe evaluar utilizando la escala del Cuadro 6-1-2.

Cuadro 6-1-2. Escala de fuerza muscular

Puntuación Descripción

012345

Ausencia de contracción voluntariaContracciones débiles incapaces de moveruna articulaciónMovimiento únicamente a favor de lagravedadMovimiento en contra de la gravedadMovimiento en contra a una resistenciaparcialMovimiento íntegro

Movimiento íntegro

Movimientos involuntarios

Los movimientos involuntarios incluyen fibrilaciones, fasciculaciones, asterixis, tics,mioclono, distonías, corea, atetosis, hemibalismo y convulsiones. Las fibrilaciones son tansutiles que no se pueden observar simplemente, a excepción de las que ocurren en lalengua. En general se descubren por estudios electromiográficos.

Las fasciculaciones se pueden describir como escalofríos. A pesar de que lasfasciculaciones típicamente son benignas (en particular cuando ocurren en la pantorrilla),si son generalizadas se pueden asociar con enfermedades neuromusculares, incluyendo a laesclerosis lateral amiotrófica.

La asterixis puede producirse cuando se le pide al paciente que mantenga extendidosambos brazos con las muñecas en dorsiflexión y las palmas hacia el explorador, con losojos cerrados. Lo que se observará es la aparición involuntaria de interrupciones rítmicasde la contracción de la articulación del carpo. La asterixis se observa comúnmente en lasencefalopatías metabólicas.

Los tics son contracciones involuntarias de un solo músculo o grupos musculares queresultan en movimientos estereotipados. El síndrome de Gilles de la Tourette se manifiestacomo múltiples tics acompañados de movimientos y vocalizaciones complejos yelaborados.

El mioclono es una sacudida muscular corporal, breve (< 0.25 s) y generalizada,frecuentemente de forma asimétrica. El mioclono se presenta solo o en asociación convarios tipos de epilepsia primaria generalizada. Las distonías son contracciones muscularesque son más prolongadas que el mioclono, resultando en espasmos musculares.

La atetosis se caracteriza por movimientos de torsión lentos, continuos e involuntariosque afectan a las extremidades (p. ej., pronación y supinación), haciendo que los pacientesasuman posturas peculiares. Estos movimientos afectan primero a las porciones distalesde las extremidades, en donde se caracterizan por movimientos más o menos continuos detipo serpentiginoso, en cualquier combinación de flexión, extensión, abducción y aducciónde grado variable.

Los movimientos coreiformes son espontáneos, irregulares, sin propósito y asimétricos. Seinician súbitamente, son de duración corta y rápida. Se presentan en reposo y desaparecenen el sueño, pero generalmente aumentan con la acción del músculo que intenta sostener omover la extremidad. Se pueden observar movimientos en constante cambio en diferentespartes del cuerpo.

El balismo es un término utilizado para designar las contracciones grandes y abruptas, máso menos continuas, de los músculos axiales y proximales de las extremidades consuficiente violencia para producir un movimiento. En la mayoría de los casos estaalteración de movimiento está limitada a un lado del cuerpo (hemibalismo) y es elresultado de lesiones destructivas en o alrededor del núcleo subtalámico contralateral.

EXPLORACIÓN DE REFLEJOS, CEREBELO Y MENINGES

REFLEJOS

Reflejos patológicos

Estos reflejos son aquellos cuya presencia significa una interferencia orgánica con lafunción del sistema nervioso. Entre éstos se encuentra el reflejo de Babinski, Chaddock,Oppenheim y Stransky. Las neuronas del área motora (área 4) mantienen una acciónsupresora sobre estos reflejos; por consiguiente, cuando la neurona motora superior estáintacta, estos reflejos no se obtienen por ninguno de los estímulos aplicados durante laexploración física. Sin embargo, en los casos en que falla la función de la neurona motorasuperior, su efecto supresor sobre los reflejos previamente mencionados queda abolido yéstos “se liberan”.

Para producir el reflejo de Babinski la punta del dedo o el nudillo del pulgar debepresionarse contra la planta del pie desde la parte lateral del talón, y desde ahí es llevado

hacia delante en dirección del dedo pequeño, y al llegar a la porción anterior de la plantadel pie se cruza hacia la base del dedo grueso. El reflejo patológico consiste en laextensión del dedo grueso del pie, habitualmente asociada con la posición en abanico(abducción y ligera flexión) de los otros dedos. Para producir el reflejo de Chaddock, unestímulo similar al usado en el método de Babinski se aplica a lo largo del borde lateral delpie por abajo del maléolo externo.

El reflejo de Oppenheim se obtiene en respuesta al deslizamiento firme y algo doloroso a lolargo de la espinilla, de los nudillos de los dedos índice y medio del examinador,empezando por debajo de la rodilla y bajando el estímulo poco a poco al tobillo.

En el reflejo de Stransky el quinto dedo del pie se abduce lenta y vigorosamente, ydespués de que esta abducción máxima ha sido mantenida por 1 o 2 s se sueltarápidamente. La dorsiflexión del dedo grueso puede tener lugar mientras el dedo pequeñoestá siendo sostenido en abducción, o puede presentarse inmediatamente después deinterrumpida la abducción. El reflejo de Gonda es muy similar y se obtiene en respuesta auna flexión y tracción simultáneas del tercer o cuarto dedo, el cual se suelta rápidamentedespués de unos segundos.

Reflejos superficiales

Los reflejos superficiales son aquellos en los que la córnea, la piel o la membrana mucosase estimulan para producir respuestas motoras reflejas. Entre estos reflejos se incluye elcorneal (nervio facial y trigémino), conjuntival (nervio facial y trigémino), faríngeo (nervioglosofaríngeo y vago), abdominal superficial (T6 a L11), cremastérico (L1, 2), el anal (S3,4, 5) y el bulbocavernoso (S3, 4).

Reflejos de estiramiento muscular

Los reflejos de estiramiento muscular son aquellos que resultan de un rápido estiramientodel músculo. Ni la ausencia completa de reflejos de estiramiento muscular, ni su máximahiperactividad pueden, por sí solas, ser consideradas como prueba de anormalidad. Lasignificancia clínica de variaciones de lo habitual o de lo normal en la actividad de losreflejos de estiramiento muscular dependerá de la comparación con otros reflejos deestiramiento muscular, y la actividad de los reflejos corporales deberá ser correlacionadacon las otras observaciones del examen neurológico antes de que pueda interpretarsecomo indicativa de enfermedad. En general, en ausencia de lesiones que afecten cualquierade los componentes del arco reflejo, la actividad de los reflejos de estiramiento muscularindica el equilibrio entre varios centros cerebrales y del tronco cerebral. Así, las lesionesde las vías piramidales, al eliminar los efectos supresores sobre la vía final común, daránpor resultado la facilitación del cerebelo y del tronco cerebral, las cuales son facilitadoras,producen una disminución de la actividad de los reflejos de estiramiento muscular. Cuandoestos reflejos se encuentran intactos se confirma la integridad de la inervación cutánea,vías motoras e integridad cortical del segmento espinal correspondiente.

Para estimar la actividad de los reflejos de estiramiento muscular se debe determinar elestímulo mínimo necesario para activar el reflejo y de la observación hecha en relación atres elementos de la contracción refleja: 1) la velocidad de contracción y relajación; 2) lafuerza de contracción, y 3) el grado de amplitud de acortamiento.

EXPLORACIÓN CEREBELAR

El cerebelo se encarga de proporcionar la retroalimentación necesaria para la coordinaciónde la actividad muscular por medio de la integración de las funciones de la corteza,ganglios basales, aparato vestibular y médula espinal. Los principales signos que aparecenen lesiones del cerebelo se listan a continuación:

a. Ataxia, atonía y astenia.b. Temblor intencional.c. Disinergia (incoordinación).d. Dismetría.e. Disdiadococinesia.f. Disartria.

La marcha puede ser evaluada solicitando al paciente que camine normalmente o en formade talón-punta. Si el paciente demuestra tendencia a inclinarse o caerse hacia un lado, se

La disdiadococinesiase refiere a ladificultad oimposibilidad pararealizarmovimientosalternativos rápidos.

La rigidez nucalimplica unairritación difusa delas raíces de losnervios cervicalesdebido a inflamaciónmeníngea.

El signo deBrudzinski es laflexión de ambasrodillas durante lamaniobra parademostrar rigideznucal. Este signoindica irritaciónmeníngea difusa delas raíces nerviosasde la médulaespinal.

Los traumatismosson la principal

de talón-punta. Si el paciente demuestra tendencia a inclinarse o caerse hacia un lado, sedeberá sospechar disfunción cerebelar ipsolateral al lado donde el paciente tiende acaerse. La atonía y la astenia pueden ocurrir en otras lesiones del sistema nervioso y no seconsideran específicas de las lesiones del cerebelo.

El temblor de intención se refiere a uno oscilante que se acelera al momento que elpaciente está acercándose a su objetivo. La disinergia o incoordinación resulta en unapérdida de la suavidad en la ejecución de la actividad motora. La dismetría resulta en laincapacidad del paciente para alcanzar un objetivo, debido a que se detiene antes odespués de éste. Estos tres signos pueden evidenciarse solicitando al paciente que toquealternativamente su nariz y el dedo del examinador.

La disdiadococinesia se define como la incapacidad para llevar acabo movimientos rápidos alternantes. Aunque la disminución de lavelocidad a la cual los dedos de la mano o del pie pueden moversealternadamente quizá sea producida por muchas causas, laexperiencia ha demostrado que esta prueba es de particular valor.El hallazgo de una disminución persistente de la velocidad demovimiento alterno, por ejemplo en los dedos de una mano, puedeser el único hallazgo significativo. En estas pruebas se observatambién la amplitud, el ritmo y la precisión de los movimientos. Una disminuciónperceptible en la velocidad de movimiento alterno puede ser evidente en enfermedadesproductoras de espasticidad y rigidez, antes de que sean detectadas anormalidades en eltono por movimientos pasivos. Se le puede pedir al paciente que mueva la lenguarápidamente de lado a lado; que mueva alternadamente los dedos de la mano hacia arribay hacia abajo, como si tocara el piano o escribiera a máquina; que golpee el piso tanrápidamente como le sea posible con la parte anterior del pie, manteniendo el talón en elmismo lugar. La incapacidad para realizar estas pruebas demuestra miastenia grave,parálisis bulbar, rigidez del parkinsonismo y espasticidad del déficit corticobulbar bilateralde la parálisis seudobulbar.

La disartria usualmente significa un involucro difuso del cerebelo. Se caracteriza por unaincapacidad para modular adecuadamente el volumen y el tono del lenguaje hablado,originando oscilación de estos dos aspectos.

SIGNOS MENÍNGEOS

Los signos de irritación meníngea indican inflamación de laduramadre; estos signos se describen a continuación. La rigideznucal se examina colocando la mano del examinador debajo de lacabeza del paciente, tratando cuidadosamente de flexionar elcuello. La resistencia a este movimiento implica una irritación difusade las raíces de los nervios cervicales debido a inflamaciónmeníngea.

El signo de Brudzinski es la flexión de ambas rodillas durante lamaniobra para demostrar rigidez nucal. Este signo indica irritaciónmeníngea difusa de las raíces nerviosas de la médula espinal.

El signo de Kernig se produce al flexionar la articulación de lacadera y las rodillas de un mismo lado del cuerpo mientras elpaciente se encuentra en posición supina; posteriormente seextiende la rodilla con la articulación de la cadera aún en flexión. Elpaciente con positividad demostrará dolor en la parte posterior delmuslo y dificultad para la extensión de la rodilla. En casos de inflamación meníngea intensala rodilla del lado contralateral al explorado se flexiona.

El signo de Laségue se produce al flexionar pasivamente la articulación de la cadera con larodilla en extensión, mientras el paciente se encuentra en posición supina. La limitación dela flexión se debe a un espasmo muscular y/o dolor, ambos producidos por irritación localde las raíces nerviosas lumbares.

EVALUACIÓN DE LA MUERTE CEREBRAL

INTRODUCCIÓN

Es responsabilidad del médico diferenciar entre el daño cerebral

son la principalcausa de muertecerebral en adultos.

Es responsabilidad del médico diferenciar entre el daño cerebralintenso y la muerte cerebral. En los pacientes adultos, la principalcausa de muerte cerebral es el trauma craneoencefálico y lahemorragia subaracnoidea. En niños, el maltrato es la causa máscomún, aun por encima de los accidentes en vehículos motorizados o la asfixia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración neurológica se ha mantenido a través de los años como el estándar de oroen la determinación de la muerte cerebral y ha sido adoptada por varios países. Laexploración física del paciente que presuntamente se encuentra en muerte cerebral sedebe realizar con precisión. La declaración de muerte cerebral requiere, además de unaserie de exámenes neurológicos, el establecimiento de la causa del coma, la evaluación desu irreversibilidad, el reconocimiento de confusores, la interpretación de hallazgos de losestudios de imagen y la realización de estudios de laboratorio confirmatorios. Existendiferencias entre distintos países en relación al número de observadores, la especialidadde estos, la duración del tiempo de observación, y el uso de estudios confirmatorios.

El examen neurológico para determinar si un paciente se halla en muerte cerebral puederealizarse únicamente si las siguientes condiciones se encuentran presentes.

a. Se han descartado condiciones médicas que puedan alterar la evaluación clínica(alteraciones electrolíticas, del sistema ácido-base o endocrinológicas).

b. Se ha descartado hipotermia intensa (temperatura central ≤ 32 °C).c. Se ha descartado hipotensión.d. No existe intoxicación farmacológica, envenenamiento o presencia de bloqueadores

neuromusculares.

La adecuada interpretación de la tomografía computada es esencial para determinar lacausa de la muerte cerebral. Por lo general, los hallazgos más comunes en la tomografíacomputada son la herniación cerebral, lesiones cerebrales múltiples con edema o, inclusive,únicamente edema. Sin embargo, se debe recordar que estos hallazgos en la tomografíacomputada no exentan al médico de realizar una búsqueda minuciosa de factores. Enalgunos pacientes este estudio puede ser normal en el periodo inmediato después de unparo cardiorrespiratorio y en pacientes con encefalitis o meningitis fulminante. Se debeestudiar el líquido cefalorraquídeo en búsqueda de hallazgos que demuestren infección delsistema nervioso.

Los principales componentes de la exploración física incluyen la documentación de coma,la ausencia de reflejos de tallo cerebral y apnea. La exploración de los reflejos del tallocerebral incluye a aquellos del mesencéfalo, puente y médula oblongada. Conforme seestablece la muerte cerebral el paciente pierde los reflejos de forma rostrocaudal, y lamédula oblongada es la última parte del cerebro en perder su función. En el Cuadro 6-1-3se encuentran los criterios para el establecimiento de muerte cerebral en adultos y niños.

Cuadro 6-1-3. Criterios clínicos para el diagnóstico de muertecerebral en niños y adultos

• Coma• Ausencia de respuesta motora• Ausencia de respuesta pupilar a la luz y pupilas con un diámetro mediorespecto a su dilatación (4 a 6 mm)• Ausencia de reflejo corneal• Ausencia de respuestas calóricas• Ausencia de reflejo nauseoso• Ausencia de tos en respuesta a la succión traqueal• Ausencia de reflejos de liberación frontal• Ausencia de cambios en el patrón respiratorio mediados por la presión arterialde dióxido de carbono cuando ésta esde 60 mm Hg, o 20 mm Hg por encima de los valores basales• Por lo menos dos evaluaciones separadas y la realización de estudiosconfirmatorios por los siguientes intervalos según la edad:

Hasta dos meses de edad: 48 h (dos estudios confirmatorios)> 2 meses a un año de edad: 24 h (un estudio confirmatorio)> 1 año de edad hasta < 18 años: 12 h (estudios confirmatoriosopcionales)≥ 18 años: el intervalo es opcional (estudios confirmatorios opcionales)

En primer lugar el médico debe determinar que no exista respuesta motora, y que los ojosno se abran cuando se aplican estímulos dolorosos aplicados al nervio supraorbitario o allecho ungueal. Posteriormente se deben evaluar los reflejos del tallo cerebral (nervioscraneales II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI), por ejemplo, se debe buscar la ausencia degesticulaciones o abertura ocular durante la presión sobre los cóndilos al nivel de laarticulación temporomandibular (vía aferente a través del nervio trigémino y eferentemediante el nervio facial); la ausencia del reflejo corneal producido por el toque del bordecorneal (nervio trigémino y facial), la ausencia de respuesta pupilar a la luz (nervio ópticoy oculomotor); la ausencia de respuesta oculovestibular hacia el lado del estímulo conagua fría (nervio vestibuloacústico y oculomotor y motor ocular externo); la ausencia dereflejo de la tos, posterior a la introducción de un catéter de succión en la tráquea (nerviosglosofaríngeo y vago). Después de la evaluación motora y de los reflejos de tallo cerebralse debe realizar una prueba de apnea, en la cual se desconecta del ventilador al paciente(la temperatura corporal central debe ser de por lo menos 36.5 °C, presión sistólica menora 90 mm Hg y balances hídricos positivos durante las 6 h previas); se debe preoxigenar alpaciente con una fracción de oxígeno inspirada de 1.0 durante 10 min para finalmentedisminuir la frecuencia del ventilador hasta que ésta cese (si la pared torácica y abdominalno realizan movimientos ventilatorios durante al menos 10 min y existe una presión arterialde dióxido de carbono de 60 mm Hg o mayor, o un incremento de 20 mm Hg sobre el nivelbasal).

Entre los estudios confirmatorios se encuentran los siguientes:

a. Angiografía cerebral.b. Electroencefalografía.c. Ultrasonografía Doppler transcraneal.d. Estudio de medicina nuclear cerebral.

Después de que se ha establecido el diagnóstico definitivo de muerte cerebral se debeinformar al pariente más cercano, y las autoridades competentes para evaluar laposibilidad de donación de órganos. Cuando se continúa con la ventilación mecánica porcualquiera que sea la razón (ética y/o legal), generalmente el paciente desarrollaráalteraciones de la conducción cardiaca, lesiones estructurales miocárdicas que conducen auna reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, disminución de laperfusión coronaria, necesidad de aumento en la dosificación de inotrópicos paramantener un adecuado nivel de presión sanguínea, y finalmente un paro cardiaco en días osemanas.

Lectura recomendada

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Copyright ® 2013 Intersistemas, S.A. de C.V.

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