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1
futuros pasos
Impacto de la introducción de la
Vacuna Hepatitis A en Argentina:
futuros pasos
Prof. Dra Angela Gentile
Hospital de Niños R. Gutiérrez
Prof. Dra Angela Gentile
Hospital de Niños R. Gutiérrez
2
Hepatitis A: un problema de salud
significativo
� Aunque la hepatitis A es frecuentamente asintomática
en niños <5 años, los adolescentes y adultos pueden
presentar formas poco habituales. 1
• Síntomas comunes incluyen la ictericia, la fiebre, el malestar, la
anorexia, las náuseas, las molestias abdominalesanorexia, las náuseas, las molestias abdominales
• La mayoría de los pacientes se recuperan pero una pequeña
proporción desarrolla insuficiencia hepática aguda (debido a
hepatitis fulminante) y/o fallo multiorgánico que en algunas
ocasiones causan la muerte
� Representó una causa importante de insuficiencia
hepática aguda y trasplante hepático en Argentina2
1. WHO/CDS/CSR/EDC/2000.7 disponible en
http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsredc2007/en/index1.html
2. Cervio G et al. Presentación oral en la 49.o conferencia de ICAAC, 2009
3
Hepatitis A: desplazamiento de la
endemicidad y riesgo de infección
Mejores
condiciones
socioeconómicas Proporción
de personas
A medida que la endemicidad de la hepatitis A disminuye, el riesgo de enfermedad sintomática aumenta
Van Damme P et al. Expert Rev Vaccines 2004;3:249–67;
Villar LM et al. Braz J Med Biol Res 2004;37:1779–87; WHO, 2000; Ron Dagan, comunicación personal
Exposición
de los
niños al
virus
de personas
susceptibles
entre niños
más y adultos
Proporción
de personas
sintomáticas
con la edad
Riesgo de
enfermedad
sintomática
4
Recomendaciones de la OMS para
la vacunación
� Está indicada la
vacunación en personas
con un riesgo
aumentada de contraer
la infección, como los
� Una proporción
relativamente grande de la
población adulta es
susceptible
� La hepatitis A representa
una carga de salud pública
� Casi todas las
personas están
infectadas de forma
asintomática por el
VHA en la infancia, lo
Endemicidad alta
Endemicidad baja
Endemicidad intermedia
la infección, como los
viajeros a áreas con
endemicidad elevada
una carga de salud pública
significativa
(frequentamente con
brotes importantes)
� La vacunación a gran
escala en la infancia
podría considerarce como
un suplemento a la
educación en salud y
mejores condiciones
sanitarias
WHO Weekly Epidemiological Record 2000;5:38-44OMS, Organización Mundial de la Salud;
VHA, virus de la hepatitis A
VHA en la infancia, lo
que hace que aparezca
hepatitis A clínicaen
edades mayores
� Se recomiendan los
programas de
vacunación a gran
escala
5
América Latina : de una endemicidad alta
a una intermedia de hepatitis AEndemicidad alta
Pasando de endemicidad
alta a una intermedia
Bell BP. 10th International symposium on viral hepatitis A and liver disease
disponible en: http://ec.digaden.edu.mx/moodle/moodledata/99/01medint/01enfinf/01ei/07-12/07g.pdf
6
Las vacunas de la hepatitis A tienen varios
beneficios
� Protección rápida y efectiva
� Esquema de 1 dosis con refuerzos flexibles1
� Protección de larga duración2
Segura en todos los grupos de edad
1. Beck BR et al. Clin Infect Dis 2003;37:126-8;
2. Van Damme P. Lancet 2003;362:1065-71
� Segura en todos los grupos de edad
� Fácil de incluir en los horarios de vacunación
� Diferentes tipos de recipientes
Confiere inmunidad de rebaño
7
La vacunación universal contra la hepatitis A fue implementada por el Ministerio de
Salud de Argentina en junio de 2005 con una dosis única a los 12 meses de edad
8
Programa de vacunación contra
la hepatitis A en Argentina
� Consideraciones fundamentales para
implementar el programa
• Carga de enfermedad de la hepatitis A
• Estudios de costo efectividad• Estudios de costo efectividad
• Factibilidad programática de la introducción de la
vacunación de la hepatitis A
� Objetivos del programa
� Impacto de la vacunación
9
Incidencia de hepatitis A en Argentina antes del
programa de vacunación en 2005
25,000
30,000
35,000
40,000
45,000
50,000Casos
23,74524,912 25,104
39,462
43,144
38,547
32,567
28,58829,729
32,567
28,881
55--14 años: 60% (256.834) de los casos14 años: 60% (256.834) de los casos
Ministerio de Salud Pública de Argentina
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
1988
1990
19
92
1994
1996
19
98
2000
2002
20
04
15,833
23,74524,912 25,104
19,27920,672
15,123
11,123
14,488
Año
10
Incidencia de hepatitis A en Argentina antes del
programa de vacunación: por región
� Las tasas de infección aumentaron en un 25% entre 2003 y 2004
� La región oeste (NOA) presentó la tasa de incidencia mas alta
� En la región del sur (SUR) la tasa de incidencia aumentó a más del doble
2002 2003 2004
Casos Tasa x Casos Tasa x Casos Tasa x Casos Tasa x 100,000
Casos Tasa x 100,000
Casos Tasa x 100,000
Total del
país
25558 70,5 50399 139,0 62633 172,7
Centro 12127 50,9 28243 118,5 40209 168,7
NOA 5506 132,1 11188 268,4 8392 201,3
Cuyo 4106 143,7 6790 237,6 7039 246,3
NEA 2484 73,8 2815 83,6 3530 104,8
SUR 1335 65,5 1363 66,9 3463 170,0
Oficina de Epidemiología, Ministerio de Salud y Ambiente, ArgentinaFecha de actualización: 20-4-05
11
Tasas de incidencia de hepatitis A en Argentina
por edad (2003-2004)
� En 2004, >75% de los casos occurieron en niños de 2-14 años
• Un aumento de >40% comparado con 2003
Incidencia (por 100,000 habitantes)
Oficina de Epidemiología, Ministerio de Salud y Ambiente, Argentina
12
A pesar de las buenas condiciones sanitarias, se
observó brotes de hepatitis A en la ciudad de
Buenos Aires (1994-2004)
1493
1281
1135
13151233 1202
26,230,6
32,4
43,3
1500
2000
40
50 Tasa
/100,000
habitantes
Casos Tasa de incidenciaCasos
816
928
1135
694
799
1202
89925,7
26,230,6
28,3
0
500
1000
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
0
10
20
30
Gentile A. J Viral Hepatitis 2008;15(S2):16-21
13
La seroprevalencia de la hepatitis A en Argentina
dependía de la edad y el nivel socioeconómico
62,160 60,7
72
84,7 84
94,2
69,573,3
60
80
100Nivel socioeconómico - bajo
Nivel socioeconómico - alto
Seroprevalencia
(%)
43,4
60
21,4
27
4042,3
50 50
0
20
40
60
1-5a 6-10a 11-15a 16-20a 21-25 26-30 31-35a 36-40a
Gentile A et al. Lausanne ECCMID1997;
Tapia-Conyer R et al. Am J Trop Med Hyg 1999;61(5):825-29;
Gentile A. J Viral Hepatitis 2008;15(S2):16-21n=1500
14
Programa de vacunación contra
la hepatitis A en Argentina
� Consideraciones fundamentales para
implementar el programa
• Carga de enfermedad de la hepatitis A
• Estudios de costo efectividad• Estudios de costo efectividad
• Factibilidad programática de la introducción de la
vacunación contra la hepatitis A
� Objetivos del programa
� Impacto de la vacunación
15
La vacunación contra la hepatitis A
sería costo-efectiva en Argentina
� Se examinó la costo-efectividad de 4 opciones de inmunización
• Ninguna vacunación; vacunación exclusivamente a los 12 meses;
vacunación a los 12 y a los 72 meses; y vacunación a los 12 y 18 meses
� Se demostró variación regional en la costo-efectividad de la
vacunaciónvacunación
� Una 2ª dosis a la edad de 18 meses sería costo-efectiva en cada
región y reduciría los costes en Cuyo
� Si la duración de la protección con 1 dosis es menor que lo
anticipado, la 2ª dosis sería más costo-efectiva.
En comparación con ninguna vacunación, el esquema de 1 dosis ahorraría 15,3 millones de $US con variaciones regionales
Ellis A et al. Rev Panam Salud Publica 2007;21(6):345-56
16
Programa de vacunación contra
la hepatitis A en Argentina
� Consideraciones fundamentales para
implementar el programa
• Carga de enfermedad de la hepatitis A
• Rentabilidad de la vacuna contra la hepatitis A• Rentabilidad de la vacuna contra la hepatitis A
• Factibilidad programática de la introducción de la
vacunación contra la hepatitis A
� Objetivos del programa
� Impacto de la vacunación
17
Características del programa de vacunación
nacional en Argentina
� Cubre todo el país
� Todas las vacunas incluidas en el horario de la
vacunación nacional son gratis y obligatorias
� El Ministerio de Salud Pública adquiere y distribuye las � El Ministerio de Salud Pública adquiere y distribuye las
vacunas y otros materiales (jeringas, agujas, etc)
necesarios para cubrir a la cohorte entera
(~750,000 niños)
� Cadena de frío segura
Compromiso político para mantener la vacuna contra
la hepatitis A (1 dosis)
18
Justificación para la vacunación universal
contra la VHA en Argentina
� Argentina es un país de endemicidad intermedia
• Poblaciones muy susceptibles viven al lado de poblaciones con una
incidencia alta de VHA
� La enfermedad generalmente ocurre después del año de edad
� El VHA desempeña un papel importante en la IHA en niños y � El VHA desempeña un papel importante en la IHA en niños y
adolescentes
� La experiencia demuestra que las vacunas deben administrarse
antes de los 2 años de edad para maximizar la eficacia
� Se supone que los niños pequeños son la fuente principal de
transmisión del VHA
• La vacunación de este grupo de edad podría proteger a personas más
jóvenes y tambíen a personas mayores
VHA, virus de la hepatitis A; IHA, insuficiencia hepática aguda
19
Un programa de vacunación nacional
sostenible exige varios elementos''
Provisión de servicios
Compra de la vacuna
Voluntad
política
Wright TC et al. Vaccine 2006;24 Suppl 3:S3/122-31
Mantener y mejorar las tasas de cobertura
política
Políticas y prácticas económicas de la inmunización
Vigilancia de la cobertura y la seguridad de la vacuna
20
Disminuir el número total de casos de hepatitis A
y el número de casos graves en particular
(sistema de vigilancia)
Evaluación de la efectividad de la
vacunacion hepatitis A en Argentina
Disminuir la circulación y transmisión del virus
(estudios serológicos)
(sistema de vigilancia)
21
Disminuir el número total de casos de hepatitis A
y el número de casos graves en particular
(sistema de vigilancia)
Evaluación de la efectividad de la
vacunacion hepatitis A en Argentina
Disminuir la circulación y transmisión del virus
(estudios serológicos)
(sistema de vigilancia)
22
Programas de vacunación contra
la hepatitis A en Argentina
� Consideraciones fundamentales para
implementar el programa
• Carga de enfermedad de la hepatitis A
• Rentabilidad de la vacuna de la hepatitis A• Rentabilidad de la vacuna de la hepatitis A
• Factibilidad programática de la introducción de la
vacunación contra la hepatitis A
� Objetivos del programa
� Impacto de la vacunación
Cobertura de vacunación en niños de 12 meses
global pais - Argentina 2009-2011
Fuente: PRONACEI. Ministerio de Salud de la Nación
24
Hepatitis A: casos notificados y tasas
de incidencia, Argentina 200-2012.
6
8
10
12
25.000
30.000
35.000
40.000
45.000
50.000
Ta
sa
s*
10
00
0 h
ab
Nº C
aso
s
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
N° cases 29.039 24.512 20.739 40.709 43.321 26.475 10.629 3.352 1.709 1.228 329 277 597
rate 7,82 6,60 5,53 10,75 11,33 6,86 2,73 0,85 0,43 0,31 0,08 0,07 0,15
0
2
4
6
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
Ta
sa
s*
10
00
0 h
ab
Nº C
aso
s
N° cases rate
PIDJ, Vizzotti C., González, Gentile A et al.2014.
25Proporción de notificaciones de hepatitis A por grupo etario
y por año, período 2000-2011. Ministerio de Salud,
Argentina
60
70
80
90
100
16.759 14.104 9.513 27.333 40.170 18.618 6.701 2.142 906 586 319 218
0
10
20
30
40
50
60
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 44 > 45
26
Reducción de la IHF relacionada con hepatitis A
en Argentina después de la introducción de la vacuna
30
25
20
Hepatitis A
Otras
Casos
Introducción de la vacunación
contra la hepatitis A
Desde marzo de 2007, no ha habido casos identificados
de IHF relacionada con el virus de la hepatitis A
28 personas fueron hospitalizadas por otras causas
IHF, insuficiencia hepática fulminante
15
10
5
093 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08
Año
Cervio G, Trentadue J, D’ Agostino D, Luque C et al..
Hepatic Medicine: Evidence and Research 2011; 3: 99-106.
27
Argentina: evolución de las hepatitis
fulminantes 2000-2012
PIDJ, Vizzotti C., González, Gentile A et al.2014.
28
EEUU: la incidencia de hepatitis A se ha reducido
en un 76% después de la introducción de la vacuna
30
35
45Casos/
1000.000
habitantes
1996: recomendación de la vacunación en personas con un riesgo aumentado
1999: vacunación rutinaria de niños viviendo en áreas de alta incidencia de
hepatitis A
Global
Estados sin vacunación
Estados con vacunación
Wasley A et al. JAMA 2005;294:194-201
0
5
10
15
20
25
1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1988 1984 1986 1988 1992 1994 1996 1998 2000 20021990
AñosEstados sin vacunación: sin recomendación de vacunación infantil a nivel estatal
Estados con vacunación: se recomienda o considera la vacunación infantil
29
150
200
250
Judíos
No judíos
50
100
150
200
250
300
55--9 años9 años
Notificación de casos de VHA en Israel:
1993-2011 por grupo de edad y población étnica
11--4 años4 años
0
25
50
75
100
125Incidencia/
1000.000
habitantes
1010--14 años14 años
0
50
100
1993
1995
1997
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
20
09
0
199
319
96
199
920
02
200
520
08
0
19
93
199
72
00
12
005
20
09
0
5
10
15
20
25
30
35
40
19
93
19
95
1997
1999
2001
20
03
20
05
20
07
2009
1515--44 años44 años
Diapositiva preparada por Ron Dagan
Dagan et al. JAMA 2005;294:202-10;
Datos adicionales del ministerio de salud de IsraelVHA, virus de la hepatitis A
Dagan/HAV/11
Inc
ide
nc
e/1
00
,00
0 in
ha
bit
an
ts
Inc
ide
nc
e/1
00
,00
0 in
ha
bit
an
ts
50
60
<1 year
15
20
≥ 45 years
Reporting of HAV Cases in Israel : 1993 Through
2010 by Age-Group and Ethnic Population
Slides prepared by Ron Dagan MD
Inc
ide
nc
e/1
00
,00
0 in
ha
bit
an
ts
Inc
ide
nc
e/1
00
,00
0 in
ha
bit
an
ts
0
10
20
30
40
93
95
97
99
01
03
05
07
09
YearYear YearYear
0
5
10
15
93
95
97
99
01
03
05
07
09
Dagan et al. JAMA 294:202-10, 2005 + additional data from Israel MoH
31
Disminuir el número total de casos de hepatitis A
y el número de casos graves en particular
(sistema de vigilancia)
Evaluacion de la efectividad de la
vacunacion hepatitis A en Argentina
Disminuir la circulación y transmisión del virus
(estudios serológicos)
(sistema de vigilancia)
32
Estudios serológicos: circulación viral y
persistencia de anticuerpos.
29,5%
Proporción de niños con IgG HAV 5
años post vacunación
Proporción de niños con IgG HAV
prevacunación al año de edad.
1- Vizzotti C, Gentile,A, Gonzalez J, Ramonet M, et al S Francisco, ICAAC, septiembre 2012. .
2- WHO “Updated position on hepatitis A vaccination” at
http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/publications/en/index.html
El 93% (IC95: 91,7-94,6) presentó
títulos de anticuerpos mayores a
10mU/ml, que se consideran
protectores
70,5%
IgG >10 mU/ml IgG <10 mU/ml
Casi el 30% de los casos presentaban
títulos de anticuerpos mayores a
10mU/ml.
33
Argentina: Distribución logarítmica de los títulos
de anticuerpos cinco años post vacunación.
Anti-HAV IgG GMC: 97.96 mUI/ml (CI 95%: 89.21-107.57 mUI/ml).
La asistencia a jardin maternal fue la unica variable independiente
asociada con titulos protectores en el analisis multivariado : OR
0.9 (IC95: 0.89-0.98).
34
Distribución logarítmica de los títulos de anticuerpos pre
vacunación hepatitis A en niños de un año de edad.
La media de concentracion geométrica de anticuerpos antiHAV (GMC):
6.17 mUI/ml (CI 95%: 5.33-7.15 mUI/ml).
Todas las muestras positivas fueron IgM negativas.
Ninguna de las variables estudiadas personales o relacionadas al nivel
socioeconómico fueron asociadas a seroprotección en el análisis
multivariado.
35
Conclusiones
� Hepatitis A representaba un problema de salud
significativo en Argentina
� La hepatitis A fue introducida al Programa Nacional de
Inmunizaciónes de Argentina en 2005, disminuyendo la
incidencia de hepatitis A y la morbimortalidad relacionada
con esta enfermedad. con esta enfermedad.
� Los estudios de costo efectividad avalaron la entrada a
Calendario.
� Los estudios serologicos y los datos de vigilancia
epidemiológica muestran la efectividad del programa de
vacunación con dosis única cinco años post vacunación.
36
Gracias!!!!
