1 Traçabilité des expositions professionnelles aux risques biologiques : de la théorie à la pratique… Dr Martine Domart-Rançon Service de Santé au Travail

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Traçabilité des expositions professionnelles aux risques biologiques :de la théorie à la pratique…

Dr Martine Domart-RançonDr Martine Domart-RançonService de Santé au TravailService de Santé au TravailHôpital Européen Georges Hôpital Européen Georges Pompidou Paris 15ePompidou Paris 15e

ANMTEPH – 22 – 23 Septembre 2010

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La traçabilité

Ensemble d’informations permettant d’apprécier le lien entre l’état de santé du travailleur et les expositions professionnelles actuelles ou antérieures

Collective : document unique, fiche d’établissement, BHSCT…

Individuelle : dossier médical de Santé au Travail

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Risque infectieux professionnel : traçabilité

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Les enjeux !

- en santé publique et veille sanitaire (cohorte) - juridiques

Nécessité d’une évaluation rigoureuse qualitative

et quantitative

Spécificité et complexité du risque biologique

…La traçabilité

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Cohérence entre traçabilité collective et traçabilité individuelle


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Inhérents à la vie

Présents dans le corps humain

Présents dans l’environnement

• Quand leur présence devient-elle dangereuse ?

• Quels en sont les dangers ?

• Comment gérer les risques en milieu professionnel ?

Les agents biologiques

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Les risques biologiques

Risques infectieux = mouvance

émergence de nouvelles maladies infectieuses

ré-émergence de maladies infectieuses

apparition de résistance aux traitements

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Sans oublier le risque cancérogène, immuno-allergique et toxique …


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Cadre législatif (rappels)

Décret du 04/05/94

(Directive n° 90/679/CEE du 26/11/1990)

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Risque biologique : législation

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Protection des travailleurs contre le risque d’exposition à des agents biologiques

Décret du 04.05.1994

Notion de « risque biologique »

Responsabilité de l’employeur vis-à-vis de ce risque dans son évaluation

dans les mesures de prévention et de protection qui résultent de cette exposition

Code du Travail : Articles R 4421-1 à R 4427-5


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Agents biologiques

les micro-organismes* (y compris ceux génétiquement modifiés)

les cultures cellulaires

les endoparasites humains

susceptibles de provoquer une infection, une allergie ou une intoxication

* Entité biologique, acellulaire ou non, capable de se reproduire ou de transférer du matériel génétique

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Hiérarchisation du risque4 groupes d’agents biologiques (Art. R. 4421.3)

niveau de risque niveau de sécurité

[Règles de manipulation et mesures de confinement]

1234

nonouiouioui

ouiouioui

peu probablepossiblerisque élevé

ouiouinon

Groupes Pathogénicité Danger Propagation Existence d’une

chez pour les dans la prophylaxie et/ou

l ’homme travailleurs collectivité traitement efficace


Liste des agents biologiques pathogènes

[Arrêté du 18/07/94 modifié par les Arrêtés du 17/04/97 et du 30/06/98]

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Expositions potentielles

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Expositions « délibérées »

En milieu de soins, en laboratoire,

Aux Services funéraires,

Contact avec animaux vivants,

Élimination de déchets, égouts et eaux usées.

Laboratoires de recherche ou de développement

Industries biotechnologiques, activité en milieu ouvert (dépollution…)

Risque biologique

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Rappels sur les maladies infectieuses…

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Transmission des maladies infectieuses

Source ou réservoir

Emission agent infectieux

Transfert conditions et délai de viabilité

Porte d’entrée compatible

Sujet réceptif

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Maladies infectieuses : rappel

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Voies de transmission Voie respiratoire = transmission aérienne - directe (gouttelettes : salives, sécrétions pharyngées,…) - indirecte (aérosols)

Voie digestive (féco-orale) - directe - indirecte : mains souillées, objet souillé, aliment contaminé

Voie percutanée ou muqueuse = transmission sanguine - effraction cutanée (piqûre, coupure) - contact ou projection : sur peau lésée (plaie, eczéma), sur muqueuse (œil…)

Voie cutanée directe sur peau saine

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la prévalence de l’infection dans l’environnement professionnel (patients, animaux,…)

la durée de la contagiosité des sujets infectés ( portage chronique) et de la précocité de leur identification

le taux de transmission : - degré de virulence et de concentration du germe - type d’exposition

la réceptivité du sujet exposé : état immunitaire général et statut spécifique / germe

Risque de contamination

dépend de :

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Prévention=

Rupture de la chaîne épidémiologiquesources d’infection = réservoirs

humains, animaux, inanimés

transmission directe

semi-directe (manuportée - orofécale)indirecte

portes d’entréepeau, voie respiratoire et/ou digestive

hôte potentiel état immunitaire

risque résiduel

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Risque nosocomial Soigné soignant

patients

soignants

environnement personnel

risques infectieux

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Le risque infectieux professionnel

Incertitude des repères…

ANMTEPH 2010

Risque infectieux professionnel

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Données épidémiologiques

Pas de système national de surveillance • Informations parcellaires

CNAM, grands groupes hospitaliers, DGS, enquêtes épidémiologi- ques, publications de cas ponctuels

Difficultés du recueil• Infections subaiguës inapparentes, (séroconversion), formes bénignes non déclarées• Infections non mises en relation avec l’activité professionnelle• Incubations longues, lien incertain avec activité• Signalement négligé

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Infections professionnelles

publiées (hors laboratoire)Mode de transmission bactérienne

Infections virale parasitaire

Gouttelettes MéningococcémieCoqueluche*

Grippe*VRS*OreillonsRubéoleSRAS

Aérosols Tuberculose* Varicelle - Zona*Rougeole*

CryptosporidioseGiardiase

Contact Salmonellose*Shigellose*Heliocobacter Pyl.

Rotavirus*Hépatite A et E*EntérovirusSRAS

Gale*

Sanguine SyphilisBrucelle

Hépatite B et C*Infection VIH* FHV*

PaludismeTrypanosomiase

ANMTEPH 2010* A l’origine de transmissions nosocomiales de soignant à patient


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Infections professionnellesreconnues

(Tableaux du Régime Général de la Sécurité Sociale)

19 Leptospirose (Laboratoires)

40 Tuberculose (milieu de soins et labo)

45 Hépatites virales A, B, C, D et E

56 Rage (Laboratoires)

76 Infections à entérobactéries

Méningococcies

Pneumococcies

Staphylococcies et streptococcies

Syphilis

Varicelle - zona

80 Kérato-conjonctivites virales

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Ces tableaux ne sont pas un outil épidémiologique


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Prévention du risque infectieux professionnel

La traçabilité collective

Le Document unique

Les référentiels (procédures, alertes, bilans…)

Traçabilité collective : D.U.

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réalisé par l’employeur / unité de travail

référentiel partagé

indicateur de suivi :

- des mesures de prévention

- des actions mises en œuvre

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Le Document Unique (D.U) :

Une évaluation « a priori » …

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Identification du danger = complexe

Agents biologiques les plus probables

• Infectiosité (classification des agents biologiques)

• Mode de transmission et survie dans l ’environnement• Porte d ’entrée

• Données épidémiologiques : fréquence, variabilité géographique

Réceptivité de l’hôte (statut vaccinal ou immunitaire)

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Risque potentiel car présence aléatoire


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Evaluation des mesures préventives

Au niveau de la source

identification précoce

confinement

mesures d’isolement adaptées :

- précautions standard systématiques

- complétées éventuellement par précautions

« contact », « gouttelettes », « air »

désinfection, stérilisation

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Evaluation des mesures préventives

L’organisation du travail

locaux de travail (installation sanitaire, aération…)

équipements de protection - collectifs (hottes, déchets,…) - individuels (disponibles, adaptés à l’acte et aux besoins)

procédures de soins et circuits (linge et déchets)

formation et information du personnel

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Analyse des risques = approche objective

L’étude du milieu de travail = réalité de la tâche

Estimation des expositions et du nombre de sujets concernés

Description des postes à risque potentiel

Possibilités d ’exposition : type (blessure, projection…) et fréquence

Facteurs aggravants intriqués (risques chimiques, rad. ionisantes

Respect des mesures préventives (règles d’hygiène, EPI…)

Gravité des dommages / probabilité d’apparition =

niveau d’exposition risque résiduel

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identification et protection des personnels exposés - visites de locaux, études de poste - recommandations sur les vaccinations

pertinence des moyens de protection collectifs et individuels, (efficacité, critères de choix, bonnes pratiques)

conditions réelles de travail (AT, maladies professionnelles)

Le médecin du travail : destinataire du DU

Expertise médicale

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Fiche de service et/ou de poste, rapport annuel, BHSCT


28SST, CLIN, équipe d’Hygiène, DSSI, médecins référents …

La prévention primaire limitée

aux germes les + répandus et les + pathogènes aux populations exposées

imprévisibilité du risque infectieux (portage sain,

incubation …)

exposition fortuite

prévention secondaire «a posteriori»

CAT procédures collectives et individuelles

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Traçabilité collective : référentiels

Les référentiels

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… Le médecin du travail : acteur transversal

Circuits de prise en charge• dispositif post-AES (Circulaire du 9/4/98)

• d’une exposition fortuite : tuberculose, coqueluche, méningocoque …

Alertes et signalements• réajustement des pratiques et des circuits (procédures de soins)

Bilan périodique (AES, tuberculose… ) CLIN, CHSCT• identification des secteurs à risques • sensibilisation des professionnels exposés

Appartenance à des réseaux (RAISIN, APHP, GERES et INVS…)• surveillance épidémiologique des risques infectieux


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En pratique

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PAR QUI MEDECIN REFERENT

MEDECIN SENIOR DES URGENCES

MEDECIN BIOLOGISTE

PHARMACIEN MEDECIN DU

TRAVAIL CADRE DU

SERVICE

QUAND ? Jour = 8h-18h Nuit et

Semaine Week-end

≤ 4h

Jour et Nuit

≤ 4h

Jour = 7h-17h

≤ 8 jours

Avant, Pendant

≤ 48hPOUR QUOI ?

CONSEIL MEDICALVIROLOGIE

+/- autres labos

DELIVRANCE du

TRAITEMENTSUIVI MEDICAL SUIVI

ADMINISTRATIF

Pour le patient Source ( PS)

Contact avec le médecin clinicien :- statut vis à vis VIH, VHC, VHB

- Recherche facteurs de risque d’une séroconversion en cours

-VIH en urgence-VHB 48h +/-

( SA non immunisés)

Anonymat des prélèvements:

- JO

- en fonction du statut du PS :

Suivi biologique et Sérologique éventuels

Info sur procédure AES

Déclaration registre AT bénins

Pour le soignant accidenté (SA)

Evaluation du risque sur :

-Données du PS

-Nature de l’AES

-Liquide biologique (+ vérification statut vaccinal pour le VHB du SA)

Contage VIH + OU ?

=

CHIMIOPROPHYLAXIE ADAPTEE

Sur avis du référent d’immunologie

SA =

-BHCG en urgence chez femme jeune

-Examens biologiques de référence et de suivi

- Jour

- Nuit

(Interne en pharmacie)

Tolérance clinique et biologique du traitement

Acheminement de la déclaration d’AT bénins en médecine du travail et DRH

Données épidémiologiques

Fiche d’évaluation du risque ( modèle INVS) et transmission en SST -Analyse AES

-Recueil des données RAISIN

Bilan AES 2009

HEGP : prise en charge des accidents exposants au sang chez les soignants

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Laboratoire de MicrobiologieAmbroise Paré / HEGP - Broussais

Résultats des examens directs et cultures

Services cliniques- Médecin en charge

du patient- Cadre de Santé

- Assistante sociale

- information du patient et des proches

- traitement antituberculeux- isolement respiratoire

Signalement

immédiat

Médecin référenttuberculose Bilan

annuelCLIN

Groupe tuberculose

EOHH

Enquêtes sur les patients

exposés

Notification

Transmission de tous les résultats

positifs

CLAT Enquête et suivi des personnels exposés

Patient

Service de Santé au Travail

DDASS Professionnels de Santé

Le réseau d’alerte à l’HEGP

Prévention et prise en charge de la tuberculose à l’HEGP

11/09/2008 M-O GOUPIL DU Santé et Sécurité au Travail en milieu hospitalier

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Groupe Hospitalier HEGP. Broussais

CONDUITE A TENIR EN CAS DE CONTACTAVEC UN SUJET AYANT UNE COQUELUCHE

Rédaction Validation Approbation Instances (consultatif)

Rédacteur responsable :

Nom : Dr C. Minozzi

Valideur responsable :

Nom : Pr G. Meyer

Approbation : C. Castelain-Jédor Date : 09/12/08

Qualité : CLIN

Fonction : PH conseil Fonction : Président CLIN Fonction : Directeur adjoint

antibiotiques Service : Pneumologie Service : Directeur Qualité

Service : Unité d’Hygiène Date : 09/12/08 Gestion des Risques

hospitalière Signé Date : 05/01/09

Date : 04/12/08

Signé

Signé

Groupe des auteurs : Dr M. Domart (Service de Santé au Travail) Dr. C. Minozzi (PH/EOHH), E. Rossignol (Cadre

Hygiéniste/

EOHH), Dr G. Kac (PH hygiéniste/EOHH)

Date de mise en application : Décembre 2008

En cas de modifications(s)

Date de la version 1 :

Objet de la/des dernière(s) modification(s) :

Référence :961\PRO\V1\2009-01-13\4118 V.01 Nbre de page(s) 1/6

…/… ANMTEPH 2010

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1. Définitions et mots clés :La coqueluche est une maladie respiratoire très contagieuse due au bacille de Bordet Gengou ouBordetella pertussis et qui peut être responsable d.épidémie.La contamination se fait par voie aérienne lors de contacts directs avec des personnes infectées (toux).Dans les pays où la vaccination n.est pas généralisée, la transmission se fait d'enfants à enfants.En revanche, dans les pays où elle est effectuée dans l.enfance, comme en France, la transmission se faitmaintenant à partir d.adultes qui ont perdu leur immunité naturelle (coqueluche dans l.enfance) ouacquise par défaut de rappel vaccinal .Cette maladie, pouvant être sévère à tout âge, est particulièrement grave, voire mortelle, pour lesnourrissons de moins de 6 mois et les personnes à risque telles les femmes enceintes et les personnesâgées.La coqueluche n.est pas une maladie à DO (déclaration obligatoire).

Le contrôle de la maladie repose sur la détection précoce des cas et leur traitement ainsi que sur la prophylaxie des sujets fragiles exposés, essentiellement le nourrisson non vacciné.

2. Qui est concerné à l’hôpital ?Tout professionnel ou patient non vacciné récemment contre la coqueluche, au contact d’unsujet qui tousse, non isolé et dont la toux présente des caractéristiques compatible avec le diagnostic.

3. Archivage :Chemin d'accès sur IDOL : Hygiène- risques- vigilances/ Procédures/ Maladies transmissibles

Coqueluche1/6

…/…

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Prévention du risque infectieux professionnel

La traçabilité individuelle

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Risque biologique :traçabilité individuelle

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réglementaire et confidentiel

cohérent avec les données collectives

en adéquation avec le travail réel

contraintes de transmission et d’archivage

Le recueil des données

Dossier médical de Santé au travail (DMST)

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Le recueil des données (DMST) : à l’embauche

En adéquation avec le poste proposé

Antécédents de maladies infectieuses

Vaccinations obligatoires et recommandées (calendrier vaccinal)

Etat d’immunité naturelle en post vaccinale (ac anti HBs, tubertest, test interféron Υ, sérologies…)

Etat de santé (grossesse, immunodépression, traitements…)

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Suivi des données en cours de carrière

Actualisation en lien : • avec une mobilité éventuelle, la réalité de la tâche • l’évolution du calendrier vaccinal• l’observance des précautions individuelles• le respect de la prévention collective

Notification des expositions accidentelles ou fortuites :• recueil documenté• constatations cliniques, • évaluation des risques

ex : AES questionnaire RAISIN, calendrier de suivi, BK fiche d’évaluation, suivi des prescriptions• suivis biologique et/ou radiologique éventuels

Impact médico-légalANMTEPH 2010


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Avis et proposition du médecin du travail

Fiche d’aptitude conforme à la réglementation

- annuelle : agents biologiques de groupe 3 et 4 (art. 4426-5)

Recommandations médicales et conseils (confidentiel)

- prescriptions et courriers médicaux, consentement éclairé (vaccinations…)

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Surveillance sérologique après exposition au sangJe soussigné(e) certifie avoir été informé(e) des modalités du suivi sérologique suite à mon accident du : ……. ……../…….. Nom :

Patient source

Prénom : connu inconnu

Fonction : VIH VHC VHB

Service :

Traitement :JO J15 J30 J45 M2 M3 M4 M6

ACHBS

VIH

VHC

TRANSA

Ag P24

PCR HCV

NFS Pl.

BHC

Urée Créatinine

Autre examen

Le conseil médical que vous avez reçu à la suite de cet AES nous a permis de déterminer ensemble le suivi sérologique et biologique le mieux adapté.

Il est dans votre intérêt de respecter ces échéances : la limite des 6 mois est indispensable à la reconnaissance médico-légale en accident du travail d’une séroconversion

Remis à l’intéressé le ……./……./……. Médecin du Travail

Signature Signature ANMTEPH 2010

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Evaluation du risque suite à un contact tuberculeux

Identification de l’agent exposé : Date de naissance :Service : Fonction :

Horaire de travail : Consultation IDE Date : ../../.. IDRDernière IDR le :négative □ positive □ Si IDR > 10 mm □ phlycténulaire oui □ non □ Notion de primo-infection: oui □ non □Observations : RADIO PULMONAIRE Dernière radio pulmonaire le : si > 3 mois radio pulmonaire : EVALUATION DU RISQUE Sujet source :Nom : Sce Hospitalisation : Isolement : Masque : Période :Remarques :

Tuberculose : Pulmonaire □ Laryngée □ . Résistance aux antibiotiques : oui □ non □. Caverne oui □ non □

Contagiosité : BAAR à l’examen direct : oui □ non □ Toux : oui □ non □

Traitement : commencé le :Remarques :

Sujet exposé :

Terrain : Grossesse : oui □ non □ Traitement en cours : oui □ non □ Signes cliniques récents : Fièvre □ AEG □ Toux □ Sueurs nocturnes □Autres signes : Exposition : Nombre de jours : Durée du contact par jour : < 1h □ entre 1h et 4h □ > à 4h □Cumul du temps d’exposition :Niveau de contact : : < 1 mètre □ > 1 mètre □

Port d’EPI : oui □ non □

□ Soins médicaux □ Paramédicaux□ Prélèvements BK □ Aspiration endo-trachéale □ Intubation □ Endoscopie □ Kiné respiratoire □ Fond d’oeil □ Autre AU TOTAL :Niveau de contact : 1 fort □ 2 moyen □ 3 faible □ Conduite à tenir TO : en fonction de l’IDR de référence Si négative → IDR Si 10 mm → IDR Si 10 mm → ( +/- IDR) Radio pulmonaire de référence Si variation >à 10mm / IDR antérieure → Recherche ITL ( cs, Quantiféron, RP)

Si IDR phlycténulaire → Radio pulmonaire de référence + quantiféron ou ATCD d’ITL Si grossesse en cours → IDR – pas de radio pulmonaire

T3 mois : Suivi sur prescription médicale après appréciation du T0 T18 mois : Suivi sur prescription médicale ( RP)

VALIDATION MEDICALE

La fiche d’évaluation du risqueHEGP- SST- octobre 2006

Prévention et prise en charge de la tuberculose à l’HEGP

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Recueil des données

Informatisation : l’avenir (?)

Aide par des matrices emploi-exposition ?

Fiche de poste : lien avec l’employeur ?

Faisabilité d’une mise à jour individuelle régulière?

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A résoudre :

Signalement des changements affectation

Polyvalence, turn-over, vacataires...

Mise en pratique : les moyens ?• implication de la Direction• niveau de formation des acteurs de prévention• disponibilité du Médecin du Travail

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Pour en savoir plus

www.inrs.fr/eficatt : CAT vis à vis d’une exposition fortuite d’un agent biologique (données biologiques et médicales, références réglementaires, Centres Nationaux de Référence…)

www.invs.sante.fr : BEH (vaccinations, recommandations officielles, épidémiologie…)

www.inrs.fr/baobab : base d’observation des agents biologiques

www.geres.org : données sur les AES, la tuberculose, les vaccinations…

www.gouv.fr : législation, circulaires, recommandations de la HAS…

ANMTEPH 2010

http://www.inrs.fr/eficatt

http://www.invs.sante.fr/

http://www.inrs.fr/baobab

http://www.geres.org/

http://www.gouv.fr/

Documents

1 Traçabilité des expositions professionnelles aux risques biologiques : de la théorie à la pratique… Dr Martine Domart-Rançon Service de Santé au Travail