7/30/2019 1004-2758-1-PB

1/10

1

SEKSIOSESARIA

PADAPENYAKITKATUPJANTUNG

10

Penyakit jantung pada pasien hamil dapatmenimbulkan morbiditas dan mortalitas pada pasientersebut. Di United Kingdom antara tahun 1991-1993 dicatatangka kematian ibu (pada kehamilan) dengan penyakit

jantung meningkat secara signifikan. Di Brazil periode tahun1993-1995 didapatkan angka kematian ibu adalah 50,2 dari100.000 kelahiran, 11,3% kematian ibu ini berhubungandengan penyakit jantung. Beberapa kematian ibu dapatdicegah jika perawatan prenatal diberikan dan dilakukandengan koordinasi multidislipin. Ibu hamil dengan penyakit

jantung disertai resiko tinggi (high risk pregnant patients)memerlukan penanganan spesialistik meliputi ahli obstetri,ahli kardiologi dan ahli anestesiologi.Penyakit jantung pada wanita hamil dapat berupa:- Rheumatic Heart disease- Cardiomyopathy- Congenital Heart diseasePerubahan fisiologi pada kehamilan dan pasien denganpenyakit jantung:

Selama kehamilan normal, volume darah meningkat40-50% dan disertai kenaikan laju jantung (heart rate) 18%serta kenaikan curah jantung 50%. Perubahan hemodinamikterjadi selama persalinan dan khususnya pada kondisi akutselama uterus berkontraksi. Curah jantung dapat meningkatsampai 45% selama akhir kala kedua persalinan. Segerasesudah persalinan (immediate post-partum) curah jantungdapat meningkat 10-20%, akibat terjadi pelepasanpenekanan vena cava oleh uterus dan terjadi penurunankapasitas vaskuler berhubungan dengan kelahiran bayi danplasenta, dan kontraksi uterus. Resistensi vaskular sistemikmeningkat dengan cepat akibat kontraksi uterus sesudahplasenta lahir, perubahan preload dan afterloadmengakibatkan kenaikan curah jantung pada pasien dengan

jantung normal. Tetapi pada pasien dengan penyakit jantung

SeksioSesarea pada Penyakit Katup JantungGatut Dwidjo Prijambodo, Eddy Rahardjo

10

BAB 10

7/30/2019 1004-2758-1-PB

2/10

2

A

NESTESIOBSTETRI

10

dapat terjadi fluktuasi hemodinamik, edema paru ataupungagal jantung kongestif.

Ada tiga periode pada ibu hamil dengan penyakitjantung lebih besar terjadinya kegagalan jantung yaitu:Pertama : Pada saat kehamilan 20-24 minggu, terjadi

perubahan hemodinamik pada wanita hamil.Pada ibu hamil dengan penyakit jantung yangberat sering perlu perawatan di rumah sakit.

Kedua : Resiko ibu hamil dengan penyakit jantung padasaat persalinan dan kelahiran bayi adalahadanya kontraksi uterus, rasa sakit, cemas danperubahan volume intravaskuler dapatmempengaruhi sistim kardiovaskuler.

Ketiga : pada saat immediate post partum, saat inimerupakan kondisi yang kritis pada pasiendengan penyakit, jantung, terjadi kenaikandengan cepat curah jantung dan resistensivaskular sistemik yang mengakibatkan kerja

jantung meningkat (extra myocardial work)

Oleh karena itu manajemen anestesi pada ibu hamildengan penyakit jantung diperlukan untuk :- Memberikan analgesia- Memberikan kondisi optimal pada persalinan- Memberikan stabilisasi hemodinamik dan kardiovaskuler

selama periode intrapartum dan periode immediate postpartum.

Berdasarkan klasifikasi The New York Heart Association(NYHA) pasien dengan penyakit jantung dibagi menjadi classI - IVClass I = No Limitation of physical activityClass II = Symptoms with ordinary physical activityClass III = Symptoms with less than ordinary physical

avtivitiesClass IV = Symptoms at rest(Textbook of Obstetric Anesthesia, copyright@2000 byChurchill Livingstone p.554)

Beratnya penyakit jantung berdasarkan klasifikasi fungsionilkadang membantu, tidak selalu absolut indikasi atau kontraindikasi untuk pilihan teknik anestesi.

7/30/2019 1004-2758-1-PB

3/10

3

SEKSIOSESARIA

PADAPENYAKITKATUPJANTUNG

10

Berdasarkan kebutuhan hemodinamik pada masing-masingpenyakit jantung dan pengaruh hemodinamik dari obat danteknik anestesi yang berbeda, pilihan teknik anestesi yangdisarankan seperti tabel sebagai berikut :

Penyakit Teknik

Mitral Stenosis RegionalMitral insufficiency RegionalAortic Stenosi GeneralAortic Insufficiency RegionalPulmonary Stenosis GeneralPulmonary Hypertension General

(Tabel ini diambil dari table 39-3 oleh Jose Carvalho, MDtentang Cardiovascular Disease in the pregnant patient,

Textbook of Obstetric Anesthesia, copyright 2000 byChurchill Livingstone)

Kematian Ibu dihubungkan dngan Penyakit Jantung pada

Kehamlan:Group 1 : Mortality < 1%

Atrial Septal defectVentricular septal defectPatent Ductus arteriosusPulmonary/Tricuspid disease

Tetralogy of fallut, correctedBio prosthetic valveMitral stenosis, NYHA class I & II

Group 2 : Mortality 5 - 15%2A Mitral stenosis NYHA class III-IV

Aortic stenosis

Coarctation of Aorta, without valvularinvolement

Uncorrected Tetralogy of fallotPrevious myocardial infarctionMarfan syndrome with normal aorta

2B Mitral stenosis with atrial fibrillationArtificial valve

Group 3 : Mortality 25-50%Primary Pulpunary Hypertension orEisenmenger syndromeMarfan syndrome with aortic involument

7/30/2019 1004-2758-1-PB

4/10

4

A

NESTESIOBSTETRI

10

(Dari: Brendan Carvalho and Ethan Jackson. Obstetricanethesia and Uncommon Disorders second edition cambridge university press 2008 page 3)

Mitral Stenosis (MS) pada KehamilanMitral stenosis terjadi pada 90% penyakit jantung

rhematik pada awal selama akhir kehamilan. Kelainanpatologis mitral stenosis pada kehamilan berhubunganadanya edema paru akut dan penyakit katup aorta.Simptom yang timbul tergantung beratnya mitral stenosis,meliputi fatigue & dyspneu pada awalnya, dapat progresstimbul paroxysmal nocturnal dyspneu, orthopnea dan nafaspendek pada saat istirahat.Mitral stenosis yang berat diameter katup < 1cm2Mortalitas : 1% pada MS ringan

5-15% pada MS Berat

PatofisiologiKatup mitral yang kecil menyebabkan/menurunkan left

ventricular filling dan Left Ventricle (LV) output. Keadaan inimeningkatkan left atrial volume dan pressure, denganmeningkatkan pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)dan berkembang menjadi edema dan hipertensi pulmonal.

Juga terjadi hipertropi ventrikel kanan dan dilatasi,kemudian terjadi kegagalan yang menyebabkan peripheraledema.

Prinsip Manajemen- Pertahankan sinus ritem dan cegah rapid ventricular rate,

atrial fibrillasi dan takikardi dapat memperburuk fungsijantung. Perlu terapi agresif terjadinya atrial fibrillasisecara farmakologik atau dengan direct cardioversion.

- Hindari turunnya Systemic Vascular Resistance (SVR)dengan cepat dan besar. Kondisi ini dikompensasi denganmeningkatnya laju jantung yang dapat memperburukfungsi jantung.

- Mencegah kenaikan volume darah sentral denganmanajemen fluid yang hati-hati dan bila perlu diberikandiuresis.

- Hindari faktor yang dapat menaikkan Pulmonary ArterialPressure (PAP). Prostaglandin dapat menaikan PulmonaryVenous Pressure (PVP).

7/30/2019 1004-2758-1-PB

5/10

5

SEKSIOSESARIA

PADAPENYAKITKATUPJANTUNG

10

- Pembesaran atrium kiri dapat memudahkan timbulnyathrombus dan perlu prophylaxis anticoagulan.

- Prophylaxis bacterial endocarditis masih kontroversi.- Pemberian beta-blockers dapat menurunkan insiden

edema paru.- Dipertimbangkan operasi katup jantung atau

valvuloplasty.

Pilihan Anestesi- Data evidence-based untuk anestesi dan analgesik yang

ideal untuk parturien dengan mitral stenosis masihkurang.

- Manajemen harus individual untuk mendapatkan hasilyang optimal

- Pada pasien dengan penyakit yang berat perlu monitoringhemodinamik secara invasif

- Penting mengurangi nyeri dan pelepasan katekolaminselama persalinan dengan menggunakan analgesiaepidural secara titrasi. Dengan epidural analgesia dapatmenurunkan Pulmonary Vascular Resistance (PVR) danSVR, menurunkan PAP dan menurunkan Cardiac Output(CO) ke level baseline.

- Harus dihindari prehydrasi yang cepat- Pemberian anestesi lokal dengan titrasi yang pelan untuk

menghindari perubahan hemodinamik yang mendadak.- Terapi hipotensi dengan phenylephrine- Hindari epinephrine pada anestesi lokal oleh karena

potensial menimbulkan takikardi- Combined Spinal epidural (CSE) dapat menjadi pilihan

yang baik untuk pasien ini- Anestesi epidural dapat digunakan dengan sukses pada

wanita dengan MS berat yang dilakukan seksio sesareadarurat.

- Jika memerlukan general anestesia, harus dihindari obat-obat yang menyebabkan takikardi seperti atropin,pancuronium, ketamine dan meperidine

- Pada pasien dengan penyakit ringan (mild disease) dapattolerasi dengan induksi thiopental

- Pasien yang berat dapat berguna dengan induksi obatyang cardiostable, misal: etomidate

7/30/2019 1004-2758-1-PB

6/10

6

A

NESTESIOBSTETRI

10

- Walau alfentanil, fentanyl dapat memberikan kondisihemodinamik yang stabil, tapi dapat menyebabkandepresi bayi

- Obat uterotonika dengan dosis rendah dapatmenyebabkan efek yang merugikan pada kardiovaskuler

- Periode intrapartum dan immediate postpartum adalahresiko yang tinggi terjadinya Pulmonar Capillary WedgePressure (PCWP) yang meningkat pada pasien dengan MS

yang beratPada pasien ini dengan seksio sesarea dapat diikutidengan operasi katup mitral (closed mitral valvotomy)

- Post operative pasien perlu perawatan intensif (ICU) danpemberian ventilasi mekanik (dengan ventilator)

- Pasien perlu support inotropik untuk memberikanvasodilatasi pulmoner, semacam: nitroglycerin ataunitroprusside.

Seksio Sesarea pada Penderita Dengan StenosisAorta dan Stenosi Pulmonal

Symptomatic aorta stenosis berhubungan denganmaternal mortality dan neonatal mortality yang tinggi.Asymptomatik pregnant patients with aorta stenosis dapattoleransi terhadap kehamilan tanpa komplikasi. Pasien yangmenjadi simptomatik terjadi bila diameter katub menurunmenjadi 1cm2 dan lebih kritis bila kurang 0,6cm2, terjadisincope, angina dan dispnea.Lesi pada katub aorta dan katub pulmunal dibicarakanbersama karena problema sama untuk ahli anestesiologi.Pada awal penyakit ini didapatkan hipertropi ventrikel kiridan kanan, compliance rendah.

Echocardiography dipilih untuk membantu menilaiberatnya penyakit ini. Pada pasien dengan stenosis aortaatau pulmonal ringan dapat dilakukan anestesi regional,baik untuk persalinan dan seksio sesarea. Untuk pasiendengan stenosis aorta atau stenosis pulmonal sedang danberat selama persalinan dan kelahiran dapat dilakukandengan opioid parenteral atau epidural infus dengan sangatrendah. Jika dilakukan seksio sesarea dipilih dengananestesi general.

Patofisiologi pada Stenosis aorta

7/30/2019 1004-2758-1-PB

7/10

7

SEKSIOSESARIA

PADAPENYAKITKATUPJANTUNG

10

Katup aorta yang kecil menyebabkan kerja dan tekananventrikel kiri meningkat, ventrikel kiri hipertropi danpenebalan myocard dan terjadi iskemia. Akhirnya ventrikelkiri gagal dan cardiac output turun.

Prinsip Manajemen- Hindari penurunan mendadak venous return dan LV

filling. Preload cairan Intra Vena (I.V) harus hati-hati,dapat berguna untuk mempertahankan SV. Dapat terjadieksaserbasi kongesi paru yang menyebabkan kegagalanventrikel kiri akibat hipervolemi pada kehamilan.

- Pertahankan sinus ritem, cegah timbulnya bradikardi- Hindari penurunan SVR- Hindari hipotesis. Hipotensi menyebabkan iskemia otot

ventrikel yang hipertropi- Dipertimbangkan valvuloplastyPilihan Anestesi- Beberapa anestesiologist memilih General Anestesi (GA)

pada pasien dengan stenosis aorta, menghindarisympathectomy dari Heart Rate (RA) yang menurunkanSVR dan menimbulkan takikardi & Hipotensi

- Beberapa kasus dengan stenosis aorta berat dapatdilakukan epidural dengan titrasi yang hati-hati untukpersalinan.

- Continuous spinal anesthesia dapat digunakan padapersalinan dan seksio sesarea

- Nyeri dan anxiety dapat meningkatkan SVR danafterload, dengan epidural anesthesia menurunkan SVRperlahan-lahan dan memperbaiki CO

- Hindari epinephrine pada epidural- Terapi Hipotensi dengan phenylephrine- Tidak ada data yang baik yang menunjukkan apakah GA

atau RA adalah lebih aman pada pasien dengan stenosisaorta

- Remifentanil memberikan stabilitas kardiovaskuler- Thiopental dan succinyl choline dapat menurunkan CO- Etomidate dipilih sebagai obat induksi untuk

menghindari depressi myocard oleh thiopental dantakikardi oleh ketamin

7/30/2019 1004-2758-1-PB

8/10

8

A

NESTESIOBSTETRI

10

- Diperlukan monitoring invasive untuk pegangan terapibila ada perubahan hemodinamik

- Monitoring post partum adalah vital sebab mortalitasdapat terjadi pada 3-5 hari sesudah kelahiran

Seksio Sesarea pada Penderita MitralInsufficiency atau Regurgitasi

Regurgitasi mitral ataupun aorta yang khronisbiasanya ditoleransi dengan baik selama kehamilan bilapasien tetap asymptomatis atau dengan symptomatis ringan.Disfungsi ventrikel kiri dan gagal jantung dapat terjadi jikakondisi tersebut tidak diterapi. Adanya kenaikan volumeselama kehamilan dapat mengakibatkan volume overloadventrikel kiri. Pasien juga resiko terjadi fibrillasi atrial,edema pulmonal, emboli dan endocarditis.

PatofisiologiRegurgitasi darah dari LV ke LA terjadi selama sistol.

Ini menyebabkan pembesaran LA dan meningkatkantekanan LA, diteruskan ke sirkulasi pulmonal denganmeningkatkan PVP dan PCWP, akhirnya menyebabkankegagalan ventrikel kanan. Ventrikel kiri juga dapat gagalsekunder akibat meningkatnya volume darah.

Prinsip Manajemen- Cegah kenaikan SVR, kenaikan SVR dapat memperburuk

forward flow. Terapi ditujukan pada penurunan afterload.- Pertahankan normal sinus ritem atau HR meningkat

sedikit- Hindari bradikardi. Laju jantung yang pelan akan

memperpanjang diastol dan memperpanjang perioderegurgitasi.

- Ephedrine dipilih untuk mencegah dan terapi hipotensi,bradikardi

- Bila terjadi aritmia yang berbahaya harus segera diterapi.Pilihan Anestesi- Pasien yang asimptomatis tidak perlu monitoring invasive- Pasien dengan simptomatis berat perlu monitoring

invasive sebagai tuntunan terapi obat dan cairan

7/30/2019 1004-2758-1-PB

9/10

9

SEKSIOSESARIA

PADAPENYAKITKATUPJANTUNG

10

- Epidural analgesia dapat mengatasi nyeri persalinan danmerupakan pilihan yang baik untuk seksio sesarea

- Jika GA diperlukan, harus menghindari obat-obat yangmyocardial depressant. Dicoba obat yang sedikitmeningkatkan HR (Misal: Ketamin)

Pasien dengan Regurgitasi AortaKebanyakan pasien dengan RA tolerans terhadap

perubahan kardiovaskuler pada kehamilan, namun pasiendapat terjadi pembesaran LV dan berkembang menjadikegagalan jantung.

PathophysiologyLV volume overload menyebabkan dilatasi LV dan

meningkatkan volume LV dan akhirnya terjadi disfungsi LV.Peningkatan volume intravaskuler berhubungan dengankehamilan dan kontraksi uterus sesudah kelahiran dapatmendorong terjadinya overload volume dan disfungsi LV.

Prinsip Manajemen dan Pilihan AnestesiSama dengan prinsip manajemen dan pilihan anestesi

pada mitral regurgitasi.

Daftar Pustaka

Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S. Textbook of ObstetricAnestesia. Chapter 39: Cardiovascular Disease in thePregnant Disease. Copyright 2000 by Churchill

Livingstone. Philadelphia, Pensylvania 19106. P.553-564

Gamblin DR, Douglas MJ & McKay RSF. Obstetric Anethesiaand Uncommon Disorders. Section 1: Cardiovascular andRespiratory Disorders 91) Structural Heart Disease inPregnant Women. Cambridge University Press 2008.New york, USA. p. 1-27

Head A, Smith, Rowbotham. Textbook of Anaesthesia FifthEdition Chapter 8. Drugs Acting on The CardiovascularSystem Churchill Livingstone, Elsevier 2007. ElsevierLimited. Printed in The Netherlands. P. 110-146

7/30/2019 1004-2758-1-PB

10/10

10

A

NESTESIOBSTETRI

10

Lobatu EB, Gravenstein N, Kirby RR, Complication inanesthesiology. Chapter 48. Cesaria section 2008 ByLippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA 19106USA.

Norris MC. Obstetric Anesthesia Chapter 25: Anesthesiaand Coexisting Maternal Disease Copyright 1993, By

J.B. Lippincott Company, Philadelphia. P. 447-471.

Shnider SM, Levinson G. Anesthesia for Obstetrics SecondEdition Copyright 1987 Williams & Wilkins. Baltimore,MD 21202, USA. p. 345-381.

1.Gelar2 tidak perlu dimasukkan2.Tambahin kepustakaannya3.Kalau bisa dibahasa Indonesiakan, contoh pulmonary

hypertension, jadi hipertensi pulmonal4.Singkatan panjangkan dulu, misalnya CVP ditulis

Central venous pressure (CVP), setelah itu

kebelakangnya cukup ditulis CVP saja