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학습 목표

1. 보건의료체계와 그 구성요소를 이해한다.

2. 보건의료체계의 목표를 기술할 수 있어야 한다.

3. 보건의료체계의 유형을 정의하고 이에 근거하여 주요 국가의 보건의료체계 유형을 구분할 수

있어야 한다.

4. 보건의료체계의 성과 평가 방법론을 이해한다.

5. 건강결정요인을 고려한 건강증진 및 질병예방 중심의 보건의료체계에 대해 기술할 수 있어야

한다.

보건의료체계

2010년 4월 6일

김 윤

1. 보건의료체계

모든 국가의 국가보건의료체계는 각 국의 역사, 경제발전 수준, 정치적 이데올로기를 반영

하고 있다. 그 결과 세계 각 국의 보건의료체계는 몇 가지 유형으로 구분될 수 있다.

가. 국가보건의료체계의 구성요소

각 국의 국가보건의료체계는 오랜 기간에 걸쳐 발전해왔다. 여기에는 사람들의 믿음, 과

학, 상업적 요인을 포함한 다양한 사회적 요인이 기여해왔다. 국가보건의료체계의 모양

[configuration]은 근본적인 목적과 가치에 따라 크게 달라진다.

보건의료체계는 건강상태에 영향을 미치는 사회적 요인들과 환경적 요인들을 관계를 살펴

보면, 보건의료체계가 농업, 산업, 교육을 포함한 다양한 시스템들과 밀접한 관련을 맺고 있

음을 알 수 있다. 따라서 보건의료체계는 서로 밀접한게 연관된 하위체계(component parts)

들로 구성된 전체로서 이해해야 한다. 이러한 하위체계들은 보건의료체계 내부 체계 또는

다른 체계와 연계체계와 함께 상호작용을 통하여 특정한 결과를 만들어 낸다. 보건의료체계

가 의도한 효과를 달성하기 위해서는 하위체계들이 함께 상호작용해야 하며, 상호조정이 이

루어져야 한다.

국가보건의료체계의 구성요소는 설명하는 방법에는 여러 가지가 있다. 국가보건의료체계

의 구성요소를 설명하는 대표적인 모형은 Kleczkowski 가 제안한 모형이 있다. 이 모형에서

는 국가보건의료체계를 구성하는 다음과 같은 5가지 구성요소들이 서로 직간접적으로 연관

관계를 맺고 있다. (그림 1)

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l 보건의료자원의 개발 (development of health resources)

l 자원의 조직화 (organized arrangement of resources)

l 보건의료서비스의 제공 (delivery of health care)

l 경제적 지원 (economic support)

l 관리 (management)

보건의료체계의 외부에는 물리적 및 사회적 환경이 인구집단의 건강에 영향을 미치고 보

건의료체계의 관리에도 영향을 미친다. 보건의료체계에서 건강증진, 질병의 예방, 질병의 진

단 및 치료서비스를 제공한다.

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2. 국가보건의료체계의 유형

가. 보건의료체계 유형의 결정 요인

국가보건의료체계의 다섯 가지 구성요소의 종합적 특성(combined characteristics)에 의해

각 국의 보건의료체계의 유형은 결정된다. 하지만, 보건의료체계의 유형을 결정짓는 가장 중

요한 두 가지 특성은 각국의 경제적 수준과 보건의료체계를 지배하는 정치적 이데올로기이

다.

경제적 수준은 각 국의 국민총생산(Gross National Product, GNP)에 의해 손쉽게 측정될

수 있다. 정치적 이데올로기는 소득의 배분과 밀접하게 연관되어 있다. 보건의료체계를 지배

하는 정치적 이데올로기는 경제적 수준처럼 손쉽게 측정할 수는 없지만 보건의료체계를 운

영하는데 있어서 시장개입(market intervention)의 정도에 따라서 구분할 수 있다. 시장개입

의 예로는 자유경쟁을 대신하는 보건의료기획, 개인구매를 대신하는 집단구매 등이 있다.

자유시장체계(entrepreneurial)에서는 대부분의 의료비 지출이 민간시장에서 이루어지며

정부의 역할은 작다. 복지국가형체계(welfare-oriented)에서는 재정 운영과 관련하여 정부의

시장개입이 상당한 수준으로 일어난다. 국민에게 의료를 제공하는 것은 정부의 책임으로 간

주된다. 보편적 및 포괄적 체계(universal and comprehensive)에서 정부는 재정 운영 뿐만

아니라 서비스 제공에도 개입한다. 보건의료서비스는 모든 국민에게 제공되어야 할 “시민적

권리(civic right)"로 간주된다.

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나. 자유기업형 의료체계 (entrepreneurial health system)

미국으로 대표되는 선진국의 의료시스템으로서 현재는 미국 이외의 이 유형에 해당하는

국가는 거의 없을 것이다.

1) 자원

의사를 포함한 풍부한 의료자원 (약 220명/인구 10만명)을 보유하고 있으며, 고도로 전문

화된 의료인력체계를 유지하고 있다. 전체 의사의 약 15% 정도만이 가정의이다. 개원의사의

약 절반은 집단개원(3명 이상이 공동개원)을 하고 있다. 전체 병상의 2/3는 민간병상이며 약

10% 정도가 영리병상이다. 의료서비스 공급체계에서 가장 큰 영역을 차지하는 것은 독립적

으로 개원한 의사, 약사 등이다.

2) 재정적 지원

보건의료재정의 대부분(약 60%, 1987년 기준)은 민간부분에서 조달되며 공공부분이 차지

하는 비중(약 40%)은 상대적으로 작다. 민간지출의 약 절반 정도는 다수의 보험사로 이루어

진 민간의료보험 영역을 통하여 조달된다. 공공부분 재정은 사회보장법률에 의한 공보험, 연

방/주/지방 정부의 세금으로부터 조달된다. 기부와 기업을 통해서 조달되는 재정은 5% 이

하 매우 적다. 미국의 보건의료비 지출은 2008년 기준으로 GDP 대비 16.2%, 1인당

US$7,681, 총 US$2.3조에 달한다.1)

3) 서비스 제공

미국 의료체계는 매우 다원적인 구조를 가지고 있다. 따라서 일차의료 역시 다양한 경로

를 통하여 제공되고 있다. 전통적으로 대부분의 일차의료는 개원의에 의해서 행위별수가제

기반으로 제공되고 있다. 하지만 최근 HMO를 포함한 다양한 Managed Care 체계의 도입

으로 인하여 이는 크게 변화하고 있다.

다. 복지국가형 (Welfare-Oriented Health System)

복지국가형 보건의료체계의 가장 오랜 역사를 지니고 있는 국가인 독일을 포함한 많은 서

유럽국가들의 보건의료체계는 복지국가형에 속한다. 그밖에 캐나다, 일본, 호주 등도 이에

속한다.

1) 관리

독일은 1883년 모든 국민들에게 의료서비스를 제공하기 위하여 저소득 근로자를 대상으로

사회보험을 의무화하였다. 이후 점진적으로 사회보험 적용대상 근로자와 의료서비스의 범위

를 확대해왔다. 사회보험은 수백개의 소규모 "sickness funds(질병금고)"로 구성되어 있으며,

이들의 비용, 급여, 관리체계는 법에 의해서 규율된다. 중앙정부의 노동복지부(Ministry of

Labor and Social Affairs)와 각 주정부가 사회보험제도 운영의 일차적인 책임을 지고 있다.

청소년가족보건부(Ministry of Youth, Family Affairs, and Health)는 예방서비스의 제공을

1) NHE Fact Sheet. http://www.cms.gov/NationalHealthExpendData/25_NHE_Fact_Sheet.asp#TopOfPage

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책임지고 있다.

2) 자원

의사를 포함한 의료인력은 정부가 지원하는 대학과 기타 교육기관에서 양성된다. 병원의

대부분[병상 수 기준 52.3%(1980)]은 정부에 의해서 운영되며, 정부가 운영하지 않는 병원의

2/3는 비영리병원들이며 나머지 1/3만이 영리병원들이다. 비영리병원들은 의료인력을 직접

고용하는 “폐쇄형” 시스템으로 운영되지만, 영리병원들은 “개방형” 시스템을 채택하고 있다.

3) 재정

월급을 받지 않는 의사들에 대한 sickness funds의 진료비 지불은 보험가입자 1인당 일정

액을 기준으로 한 연간 계약에 근거한다. 의사협회는 의사가 청구한 진료비를 심사한 후에

지불한다. 매 분기마다 의사 청구 진료비가 미리 정해진 진료비를 초과할 경우 청구된 금액

보다 적은 금액을 지불하게 된다. 혹은 의료서비스 과잉 제공이 의심되는 의사에 대한 진료

비를 삭감하기도 한다. 개원한 전문의들을 보호하기 위해서 독일의 병원은 응급진료를 제외

하고는 외래진료를 제공하지 않는다. 1987년 기준으로 독일 보건의료비 지출은 전체 GDP의

8.2%를 차지하였다. 이 중 77%는 정부 재정 지출이며, 23%만이 민간부분에서 부담한 것이

다.

4) 호주와 캐나다

호주와 캐나다의 의료체계는 독일에 비하여 정부가 더 많은 책임을 지고 있다. 호주에서

는 건강보험은 단일한 중앙정부기구에 의해서 운영되는 반면, 캐나다에서는 주정부가 주로

책임을 지고 있다. 이 두 나라 모두 의료비는 고용주/피고용자의 보험료보다는 일반 예산을

재원으로 한다. 외래서비스는 행위별수가에 근거한 민간부문의 의사들에 의해 제공되며, 병

원들은 선불총액예산(prospective global budget)에 의해서 운영된다. 호주에서는 지방정부가

대부분의 병원을 운영하며, 캐나다에서는 교회를 포함한 자선단체가 운영하는 병원이 대부

분이다.

라. 포괄적 보건의료서비스 유형

포괄적 보건의료서비스 유형이란 조세를 재원으로 모든 국민들에게 포괄적인 의료서비스

를 제공하는 체계를 말한다. 이러한 체계 하에서는 대부분의 의료시설은 정부의 통제 하에

있으며, 의사를 포함한 대부분의 의료인력들은 정부에 고용되어 있어 월급을 받고 있다. 영

국이 대표적인 이러한 유형에 속하는 국가이다. 영국은 2차 세계대전 직후에 스칸디나비아

국가들은 1950년대에 포괄적 보건의료체계를 구축하였다. 그리스, 스페인, 이태리는 1970년

대 포괄적 보건의료체계로 전환하였다.

1) 자원

영국의 NHS는 다음과 같은 4가지 구성요소로 이루어졌다. 1946년 법 개정에 의하여 일차

진료서비스(외래)와 투약에 대한 급여가 전국민에게 확대되었다. 또한 전시에 지역단위로 운

영되던 병원들이 지역병원위원회(regional hospital board)에 의해 운영되는 체계로 개편되었

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다. 다음으로 지역보건당국(local health authority)에 운영되는 방문간호와 구급차 서비스가

세 번째 구성요소가 되었다. 마지막으로 교육병원을 위한 별도의 관리운영체계가 수립되었

다.

2) 재정

이들 NHS 구성요소들에 대한 관리운영체계 및 재정조달방식은 매우 상이하다. 일차진료

의사들은 인두제 방식으로 보상받으며, 치과의사들은 행위별수가제 방식으로, 병원에 근무하

는 전문의들은 지역병원위원회에 고용되어 월급을 받는다.

3) 관리

1974년 영국은 NHS 체계를 보다 통합적인 체계로 재편하였다. 이후 모든 의료서비스는

지역보건의료당국 (local health authority)의 책임으로 전환되었다. 광역병원위원회는 광역보

건당국(regional health authority)로 전환되어 중앙정부의 재정이 지역보건의료당국으로 전

달되는 통로의 역할을 하게 되었다. 각 지역에는 소비자와 공급자로 구성된 지역보건위원회

(community health council)가 자문역할을 수행한다.

4) 스칸디나비아 국가들

스칸디나비아 국가들에서 포괄적 보건의료체계는 보다 점진적인 방식으로 구축되었다. 지

역노동자들을 위한 건강보험조합들이 정부의 지역사무소로 전환되면서 모든 국민들에게 의

료서비스를 제공할 수 있게 되었다. 스웨덴의 경우 1987년을 기준으로 GDP 대비 전체 보건

의료비 지출은 약 9%에 달하며, 이 중 91%는 공공부문에서 지출된 것이다.

마. 사회주의 유형 (Socialist Health System)

1917년 러시아 사회주의혁명 이후 수립된 사회주의국가들에서 도입한 보건의료체계이다.

여기에서는 모든 의료인력과 시설을 정부가 직접 운영하며 ‘이론적으로’ 모든 국민에게 보

건의료서비스를 제공한다. 하지만, 사회주의 보건의료체계는 1990년 이후 사회주의체계가 붕

괴되면서 급격한 변화를 겪게 된다.

바. 일반적 경향

앞서 언급한 4가지 모든 보건의료체계에서 관찰할 수 있는 일반적인 경향이 있다. 먼저

지난 50년간(1990년 기준) 인적 및 물적 보건의료자원이 크게 늘어났다. 이는 인구의 고령화

와 교육 수준의 향상으로 인하여 개인보건의료서비스에 대한 수요가 크게 증가하였기 때문

이다. 이와 함께 의약품의 수, 종류, 효과도 크게 증가하였다.

이에 따라 보건의료조직, 특히 정부 조직이 양적으로 늘어났고 그 복잡도 역시 크게 증가

하였다. 보건의료제공자와 소비자 중 의료에 대해 관심을 갖는 그룹이 증가였고, 그에 따라

보건의료체계의 관리는 매우 복잡하고 정교한 문제가 되었다. 훈련된 관리자, 기록체계, 소

비자 발언권 증가, 보다 민주적인 의사결정과정 등의 변화가 나타났다. 민간시장에서의 의료

서비스의 남용을 막기 위해 법적 규제들이 증가하였으며, 의료분야에서는 더 많은 법적 조

치들이 취해졌다. 예를 들어 담배 판매의 규제에서부터 예방과 치료를 위한 재원 확보를 위

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한 법적 조치들이 그것이다.

의료비 지출도 지속적으로 증가하였다. 이러한 의료비 지출 증가는 공공부문과 민간부문

에서 모두 일어났으며, 일부 국가에서는 특히 공공지출이 더 크게 증가하였다. 의료기술의

발달과 고령화로 인한 만성질환의 증가로 인하여 이러한 지출증가의 대부분은 병원 영역에

서 발생하였다.

3. 보건의료체계의 성과 평가

보건의료체계의 성과 평가에 대한 논의는 오래 전부터 있어

왔으나, 이에 대한 본격적인 논의를 불러일으킨 것은 2000년

WHO에서 "Health systems: improving performance"라는

World Health Report였다. 이 보고서는 보건의료체계의 성과

평가에 대한 체계적인 방법론과 포괄적인 평가지표를 기반으로

전세계 191개국을 대상으로 평가를 시행하였다.

보건의료체계 성과 평가는 경제 및 교육 수준이 비슷한 국가

들 간에도 평균 수명과 같은 건강 성과에는 큰 차이가 있다는

문제의식에서 출발하였다. 이는 부분적으로 보건의료체계의 성

과(health system performance)의 차이에 기인한다. 이러한 성

과는 ① 건강 수준(health), ② 반응성(responsiveness), ③ 공평

성(fairness)으로 구분될 수 있다. 보건의료정책결정자는 보건의료체계의 성과에 얼마나 차이

가 있는지, 이러한 차이에 영향을 미치는 요인이 무엇인지, 그리고 궁극적으로 보건의료체계

의 성과를 향상시키기 위해서 어떤 정책들이 필요한가를 이해할 필요가 있다. 마찬가지 맥

락에서 보건의료 하위체계들인 지역, 또는 공중보건 영역에서의 성과 역시 평가될 필요가

있다.

가. 보건의료체계의 영역

보건의료체계의 성과평가를 위해서는 먼저 보건의료체계와 그 외부에 있는 다른 체계들간

에 경계를 구분해야 한다. 예를 들어 안전벨트 착용에 대한 규제는 보건의료체계 내에서 이

루어지는 활동으로 보야야 할지를 정해야 한다.

보건의료활동(health action)은 건강의 증진 또는 유지에 일차적인 목적을 둔 활동으로 정

의한다. A health action is defined to be any set of activities whose primary intent is to

improve or maintain health.

이와 같이 활동의 목적을 기준으로 보건의료체계를 정의할 경우 보건의료체계의 정의는

매우 광범위한 영역을 포괄하게 된다. 예를 들어 도로교통 안전 관련 활동도 보건의료활동

에 포함되게 된다.

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나. 사회체계와 사회적 목표

사회체계는 교욱, 의료, 경제 등으로 세분될 수 있으며, 각각의 체계는 고유한 목표

(defining goal)를 가지고 있다. 하지만, 모든 체계에 공통적으로 해당되는 목표도 있다. ‘사

회구성원의 기대에 대한 부응(responsiveness to expectation)’과 ‘재원조달기여에 있어서 공

정성(fairness in financial contribution)’이 그것이다.

사회구성원의 기대의 예로는 인권에 대한 존중 또는 의사결정과정에 있어서 환자의 참여

정도를 들 수 있다. 재원조달기여에 있어서 공정성에 있어서 의료, 교육, 안전 체계는 시장

기전에 의한 재원조달방법 (you pays what you get) 과는 상당히 다른 방식으로 재원조달

을 하는 것이 일반적이다.

다. 보건의료체계의 목표

앞의 논의를 근거로 보건의료체계의 목표는 ‘건강(health)’과 ‘사회구성원의 기대에 대한

부응(responsiveness to expectation)’과 ‘재원조달기여에 있어서 공정성(fairness in financial

contribution)’로 정의할 수 있다.

아와 함께 한 체계의 목표가 다른 체계의 목표에 미치는 긍정적 또는 부정적 영향을 미칠

수 있다. 따라서 이러한 ‘cross system goal' 또한 관심을 가져야 한다. 보건의료체계는 노동

유연성과 거시적 경제성과를 낮출 수 있지만, 동시에 경제성장을 촉진시킬 수 있다는 증거

도 늘어나고 있다.

앞서 언급한 보건의료체계의 목표를 근원적 목표(intrinsic goal) 이라고 부르는 반면, 이를

달성하기 위한 보건의료체계의 기능을 도구적 목표(instrumental goal)이라고 부른다. 예를

들어 보건의료서비스에 대한 접근성은 근원적 목표인 ‘건강’을 달성하기 위한 도구적 목표

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에 해당한다.

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1) 건강(Health)

조기사망(premature mortality)과 비치명적 건강결과(non-fatal health outcome)이 가장 핵

심적인 지표이다. 여기에서 인구집단의 평균적인 건강수준 뿐만 아니라 인구집단 내에서 형

평성 또한 중요한 관심사이다.

건강수준을 측정하는 단일한 지표는 없다.

각각의 지표는 나름의 장단점을 지니고 있다.

질병부담접근법(burden of disease)에서는 다음과

같은 두 가지 지표를 사용한다. 이 두 가지 지표

모두 사망과 장애에 대한 정보를 기반으로 산

출된다.

l 장애 정도와 기간

l 장애를 보정한 기대여명 (life expectancy,

disability-adjusted)

이 두 지표는 장애 보정 기대여명(Disability-

adjusted life expectancy, DALE)으로 종합될

수 있다. 이는 오른 편 그림에서 장애 없는 생

존 영역과 장애를 가진 생존 영역을 합한 것이

다. 장애 보정 기대여명은 다음과 같은 3가지

정보에서 산출된다.

l fraction of the population surviving to each age, calculated from birth and death rates

l prevalence of each type of disability at each age; and the weight assigned to each type of

disability, which may or may not vary with age

l Survival at each age is adjusted downward by the sum of all the disability effects, each of

which is the product of a weight and the complement of a prevalence (the share of the

population not suffering that disability).

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이러한 건강수준 목표의 달성 정도는 국가 전체의 평균 뿐만 아니라 형평성의 관점에서도

분석될 수 있다.

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2) 요구 부응도(responsiveness)

보건의료체계의 요구 부응도는 ‘사회구성원의 보건의료에 정당한 요구에 부응하는 정도’

로 정의할 수 있다. 이러한 요구 부응도는 ‘respect for person'과 ’client orientation'이라는

두 가지 주요한 요소로 구성된다.

가) Respect for person

l Respect for dignity

l Respect for individual automony

l Respect for confidenciality

나) Client orientation'

l Prompt attention to health needs

l Basic amenities

l Access to social support networks for individuals receiving care

l Choice of institution and individual providing care

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3) 재원조달기여에 있어서 공정성(fairness in financial contribution)

보건의료재원조달에 있어서 충족해야 할 두 가지 도전은 다음과 같다. 첫째, 의료비 부담

으로 인하여 가구가 빈곤화되거나 의료서비스를 이용하기 위해서 가구 소득에서 과도하게

많은 몫을 지출해서는 안 된다는 것이다 (financial risk pooling). 둘째, 가난한 가구가 부유

한 가구에 비하여 더 많은 의료비를 지출해서는 안 된다는 것이다.

이러한 도전은 모든 가구가 의료비 지출에 있어서 "fair share"를 부담하도록 함으로써 충

족될 수 있다. 즉 모두 가구가 소득에 비례하여 의료비를 부담하도록 하되 실제 의료서비스

이용이나 이에 대한 위험도를 반영해서는 안 된다는 것이다.

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