Embed Size (px)
Citation preview
На правах рукописи
Ульянова Людмила Григорьевна
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ У ПАЦИЕНТОВ
С ВЕСТИБУЛЯРНЫМ ПОЛОЖЕНИЕМ ПОСТОЯННЫХ КЛЫКОВ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
14.01.14 – Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Самара - 2020
2
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего образования «Самарский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Постников Михаил Александрович
Официальные оппоненты:
Арсенина Ольга Ивановна, доктор медицинских наук, профессор;
федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-
исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая
ортодонтическим отделением.
Фадеев Роман Александрович, доктор медицинских наук, профессор;
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Северо-Западный государственный медицинский университет
имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
заведующий кафедрой ортопедической стоматологии.
Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования «Пермский государственный
медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «09» апреля 2020 г. в 10.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.085.02 при ФГБОУ ВО «Самарский
государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу:
443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 Б.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО «Самарский
государственный медицинский университет» Минздрава России (443001, г. Самара,
ул. Арцыбушевская, 171) и на сайте (http://www.samsmu.ru/science/referats).
Автореферат разослан «____» ____________2020 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Садыков Мукатдес Ибрагимович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. По данным ряда авторов распространенность
зубочелюстно-лицевых аномалий растет с каждым годом (Хамадеева А.М. с соавт.,
2018; Аверьянов С.В. с соавт., 2019, Персин Л.С. с соавт., 2019). C возрастом у
детей и подростков частота встречаемости зубочелюстных аномалий увеличивается
и формируется на фоне нарушения сроков прорезывания и положения постоянных
зубов, что и является причиной высокой нуждаемости в ортодонтическом лечении
(Гиоева Ю.А., 2004; Бимбас Е.С с соавт., 2016; Дмитриенко С.В., 2016,.; Попов
С.А., 2018; Арсенина О.И., 2019; Rossi M., 2015).
Отечественные ортодонты отмечают, что мезиальная окклюзия (МО)
составляет до 15% случаев от числа обследованных (Харке В.В., 2007,
Хорошилкина Ф.Я., 2010; Гиоева Ю.А. с соавт., 2014, 2019). В Самарской области
распространенность МО у детей 6-15 лет по данным М.А. Постникова (2016)
составляет 10,5% случаев.
МО встречается в виде зубоальвеолярной или гнатической формы (Козлова
А.В. с соавт., 2013; Водолацкий В.М., 2013; Малыгин Ю.М., 2016; Agarwal S. еt al.,
2014; Liu C. еt al., 2015). Вопросы диагностики нарушений зубочелюстной системы
(ЗЧС) и ортодонтического лечения пациентов с МО являются одними из
актуальных и сложных в современной ортодонтии.
О морфологических и функциональных изменениях в зубочелюстной системе
в возрастном аспекте писали многие авторы (Степанов Г.В., 2011; Русакова Е.Ю.,
2014; Филатова О.С. с соавт., 2016; 2017; Климова Т.В. с соавт., 2016; Алимова
А.В., 2017; Янушевич С.О., 2017; Суетенков Д.Е. с соавт., 2019). Результаты
анализа изменений показателей морфофункционального состояния ЗЧС до и после
ортодонтического лечения (Персин Л.С. с соавт., 2019; Masucci C. еt al., 2014)
позволяют выделить наиболее изменчивые в ходе лечения параметры у пациентов с
МО и вестибулярным положением постоянных клыков верхней челюсти
(ВППКВЧ).
Для лечения детей с МО и ВППКВЧ используют съемные и несъемные
ортодонтические аппараты (Митчел Л., 2015; Персин Л.С., 2016, 2019; Мягкова
4
Н.В., 2017; Постников М.А., 2018; Арсенина О.И., 2019; О´Брайен Кевин, 2019;
Польма Л.В., 2019; Clark W.J., 2015; Irfan Qamruddin et al., 2017; Kwak H.J., 2018).
Поиск и разработка новых ортодонтических аппаратов, способов лечения
пациентов с МО и ВППКВЧ, остаются актуальными, как в отечественных, так и в
зарубежных исследованиях (Алимова А.В., 2015, 2017; Короткова Н.Л., 2018;
Постников М.А., 2018; Арсенина О.И., 2019; Гиоева Ю.А., 2019; Brunetto A.R.,
2015; Dean J.A. et al., 2015; Ngan P., 2015; Fleming P.S., 2017). Вопрос стабильности
полученных результатов остается также весьма актуальным на сегодняшний день,
так как рецидив после лечения составляет до 60% случаев.
В научной литературе недостаточно данных о критериях эффективности
проведенного ортодонтического лечения пациентов с МО и ВППКВЧ у детей в
возрасте 15-18 лет.
Степень разработанности темы исследования
В литературе не освещены диагностика и лечение пациентов с изучаемой
аномалией. Не освещены вопросы возможных вариантов ВППКВЧ при МО. Нет
четких показаний и противопоказаний к использованию ортодонтической
аппаратуры в ходе активной фазы ортодонтического лечения и в ретенционном
периоде.
Цель исследования - повышение эффективности лечения мезиальной
окклюзии у пациентов с вестибулярным положением постоянных клыков верхней
челюсти с использованием ортодонтических аппаратов собственной конструкции.
Задачи исследования
1. Определить распространенность вестибулярного положения постоянных клыков
верхней челюсти у пациентов с мезиальной окклюзией.
2. Выявить и систематизировать разновидности вестибулярного положения
постоянных клыков верхней челюсти при мезиальной окклюзии.
3. Разработать ортодонтические устройства для оптимизации положения
постоянных клыков верхней челюсти у пациентов с мезиальной окклюзией.
5
4. Проанализировать изменение морфофункциональных параметров
зубочелюстной системы у пациентов с мезиальной окклюзией и вестибулярным
положением постоянных клыков верхней челюсти до и после лечения.
5. Оценить результаты лечения авторскими и традиционными методами.
Научная новизна
По данным изучения архивного материала выявлена высокая
распространенность ВППКВЧ у пациентов с МО, которая составила 83% случаев
от числа лиц, обратившихся на кафедру стоматологии детского возраста СамГМУ.
В комплексной диагностике предложено использовать девять разновидностей
ВППКВЧ при МО. Разработаны: устройство для дистализации премоляра верхней
челюсти, патент РФ на полезную модель №131599 от 27.08.2013г.; ретенционный
аппарат для верхней челюсти, патент РФ на полезную модель №137739 от
05.02.2014г.; устройство для оптимизации положения моляра нижней челюсти,
патент РФ на полезную модель №153077 от 05.06.2015г.
Научно доказаны преимущества использования ортодонтических аппаратов
собственной конструкции по сравнению с традиционными методами лечения
пациентов с МО и ВППКВЧ.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты исследования позволили теоретически обосновать применение
выявленных девяти разновидностей ВППКВЧ у пациентов с МО и применить
новый подход к ортодонтическому лечению, используя аппараты собственной
конструкции.
Проведена сравнительная оценка результатов ортодонтического лечения
пациентов с МО и ВППКВЧ с применением аппаратов собственной конструкции и
общеизвестными.
Полученные данные позволили расширить научные представления о
значимости комплексного лечения с применением аппаратов собственной
конструкции (патент РФ №131599 от 27.08.2013г., патент РФ №153077 от
05.06.2015г.).
6
Проведение комплексного лечения пациентов с МО и ВППКВЧ способствует
сохранению благоприятного стабильного положения зубов с применением
ретенционного аппарата собственной конструкции после активной фазы
ортодонтического лечения (патент РФ №137739 от 05.02.2014г.).
Методология и методы диссертационного исследования
Обследовано и пролечено 102 пациента в возрасте 15-18 лет с МО и обратной
резцовой окклюзией в сочетании с ВППКВЧ. Эта группа пациентов была
дополнительно обследована и разделена на 2 группы: основную 51 человек (группа
I) и контрольную 51 человек (группа II). Распределены пациенты в группы по
принципу проведения лечебных мероприятий - в основной группе (группа I) у
пациентов лечение мезиальной окклюзии проводилось аппаратами собственной
конструкции и стандартной методикой несъемной аппаратуры - техники «прямой
дуги»; в контрольной группе (группа II) - лечение проводилось только по
стандартной методике с использованием несъемной аппаратуры - техники «прямой
дуги».
Критерии включения в научно-исследовательскую группу. Пациенты в
возрасте 15-18 лет с мезиальной окклюзией и обратной резцовой окклюзией в
сочетании с вестибулярным положением постоянных клыков верхней челюсти.
Пациенты, которые не проходили ортодонтическое лечение ранее.
Критерии не включения. В период смены зубов и в период формирования
прикуса постоянных зубов; пациенты в возрасте до 15 лет и после 18 лет.
Критерии исключения пациентов из процесса исследования. Пациенты,
которые не проходят ортодонтическое лечение. Пациенты с врожденными
пороками челюстно-лицевой области. Пациенты, у которых не было получено
согласия для участия в исследовании. Пациенты, которые имеют в истории болезни
челюстно-лицевые травмы. Пациенты с признаками и симптомами дисфункции
височно-нижнечелюстных суставов.
Дана оценка клинического обследования 102 пациентов с МО и ВППКВЧ.
7
Положения, выносимые на защиту
1. Распространенность вестибулярного положения постоянных клыков верхней
челюсти у пациентов с мезиальной окклюзией.
2. Девять разновидностей ВППКВЧ у пациентов с МО на основании данных
клинико-рентгенологического анализа.
3. Новые ортодонтические устройства, используемые для лечения пациентов с МО
и ВППКВЧ.
4. Результаты комплексного лечения пациентов с МО и ВППКВЧ.
Степень достоверности
Подтверждена достаточным объемом клинических, рентгенологических,
антропо-функциональных исследований, методами статистической обработки и
доказательной медицины.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс
стоматологического факультета и стоматологического института СамГМУ, в ГБУЗ
СО «Самарская стоматологическая поликлиника №2 Промышленного района»,
ГБУЗ СО «Самарская стоматологическая поликлиника №5 Куйбышевского
района».
Апробация результатов
Основные положения диссертационного исследования доложены и
обсуждены на: 90, 91, 92, 93 Европейских ортодонтических конгрессах (Варшава,
2014; Венеция, 2015; Стокгольм, 2016; Монтре, 2017); на XVIII Всероссийском
форуме «Стоматология XXI века» (Самара, 2015); на симпозиуме по ортодонтии и
детской стоматологии с международным участием «Актуальные вопросы
практической ортодонтии и детской стоматологии» (Тольятти, 2017); на
международном конгрессе по ортодонтии (Ереван, 2018); на международном
симпозиуме по ортодонтии и детской стоматологии «Актуальные вопросы
практической ортодонтии и детской стоматологии» (Самара, 2018, 2019); на 19
Национальном конгрессе стоматологической ассоциации республики Молдова
(Кишинев, 2018); на XIV международной научно-практической конференции
8
молодых ученых и студентов, посвященной «Годам развития села, туризма и
народных ремесел (2019-2021)» (Душанбе, 2019).
Диссертация апробирована в ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России на
совместном заседании коллективов кафедр стоматологии ИПО, стоматологии
детского возраста, кафедр терапевтической, ортопедической стоматологии,
челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, медицинского права и биоэтики
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего образования «Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №20 от 22.11.
2019 года).
Личный вклад автора
Автором определены цель и задачи научного исследования, осуществлен
подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы по
изучаемой проблеме. Разработаны новые эффективные методы лечения пациентов
с изучаемой аномалией. Применены запатентованные ортодонтические аппараты.
Автором лично проведены диагностика и ортодонтическое лечение аппаратами
собственной конструкции 51 пациента с МО и ВППКВЧ. Проведена сравнительная
характеристика изменений параметров зубочелюстной системы до и после лечения
102 пациентов с МО и ВППКВЧ в двух группах. Сформулированы достоверные
обоснованные выводы, практические рекомендации.
Связь исследования с проблемными планами
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ФГБОУ ВО
«Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Номер государственной регистрации темы: АААА-А16-116042010061-8 от
20.04.2016.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 15 статей в
изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 - в Scopus. Новизна
разработанных предложений подтверждена 3 патентами РФ на полезные модели.
9
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа представлена на 126 страницах компьютерного
текста и состоит из: введения, основной части, включающей обзор литературы,
материалы и методы исследования, 3-х глав результатов собственного
исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических
рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка литературы (203
источника: 129 отечественных и 74 иностранных); диссертация содержит 19 таблиц
и 45 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В работе нами обобщены архивные данные изучения ортодонтических
амбулаторных карт 345 пациентов в возрасте 15-18 лет, проходивших лечение
сагиттальных аномалий окклюзии на кафедре стоматологии детского возраста
СамГМУ с 2013 по 2018 год. Выделено 102 пациента, у которых при клиническом
осмотре определена МО с обратной резцовой окклюзией, в сочетании с ВППКВЧ.
Эта группа пациентов была разделена на 2 группы: основную и контрольную.
Пациенты распределены в группы по принципу проведения лечебных мероприятий
- у пациентов основной группы лечение МО проводилось аппаратами собственной
конструкции и с использованием стандартной методики несъемной аппаратуры -
техники «прямой дуги». В контрольной группе - лечение проводилось только по
стандартной методике с использованием несъемной аппаратуры - техники «прямой
дуги».
Проведено обследование выделенной группы пациентов с использованием
основных и дополнительных методов диагностики. В первую очередь для
определения обусловленности формирования мезиальной окклюзии с обратной
резцовой окклюзией использованы антропометрические и рентгенологические
способы.
Клиническое обследование пациентов в возрасте 15-18 лет с МО включало:
опрос, внешний осмотр, осмотр полости рта. Оценивали положения уздечек
верхней, нижней губ и положение языка. В ходе работы определена
10
распространенность вестибулярного положения постоянных клыков верхней
челюсти (ВППКВЧ) у пациентов с мезиальной окклюзией с использованием
выявленных разновидностей ВППКВЧ. Были систематизированы виды выявленных
положений вестибулярного прорезывания постоянных клыков верхней челюсти у
пациентов с мезиальной окклюзией и выделены их 9 разновидностей (Рисунок 1,
Рисунок 2):
• с симметричным дистальным наклоном коронковой части клыков (37,0%);
• с симметричным мезиальным наклоном коронковой части клыков (8,0%);
• с расположением клыков по ходу прорезывания (31,0%);
• с расположением коронковой части одного клыка дистально, а с
противоположной стороны мезиально (13,0%);
• с расположением коронковой части одного клыка дистально, а с
противоположной стороны по ходу прорезывания (7,0%);
• с расположением коронковой части одного клыка мезиально, а с
противоположной стороны по ходу прорезывания (4,0%).
При клиническом анализе отмечено, что дефицит места при ВППКВЧ
определяется за счет мезиального смещения боковой группы зубов – 91,7%
случаев, сужения верхней челюсти - 78,9% случаев, укорочения верхней зубной
дуги - 95,7% случаев.
Антропометрическое изучение гипсовых моделей челюстей. В ходе
изучения зубных рядов на гипсовых моделях челюстей определяли ширину и
длину их переднего отрезка, длину апикального базиса верхней и нижней
челюстей, проводили сравнительную характеристику со средними значениями
индивидуальной нормы.
Рентгенологическое обследование пациентов. Для постановки диагноза
пациентам с МО и ВППКВЧ проводилось рентгенологическое обследование, в
которое входили ортопантомография (ОПТГ) челюстей и телерентгенография
(ТРГ) головы в боковой проекции.
11
Рисунок 1 - Варианты расположения постоянных клыков верхней челюсти у
пациентов с МО
Ортопантомографию челюстей проводили пациентам, находившимся на
лечении до и после комплексного ортодонтического лечения.
Телерентгенографию головы в боковой проекции проводили с
расстояния 1,5 м на аппарате «Планмека» (Финляндия), предназначенном для
этих целей. У пациентов с МО и ВППКВЧ в сочетании с обратной резцовой
окклюзией на ТРГ головы в боковой проекции анализировали угловые и
линейные параметры до и после лечения с графической характеристикой их
изменений в программе Dolphin Imaging. У пациентов на боковой ТРГ было
определено расстояние от крыловидной вертикали до дистальной поверхности
верхнего моляра.
Исследование функционального состояния жевательных и височных
мышц методом электромиографии. Исследовали функцию жевательных и
височных мышц на четырехканальном адаптивном электромиографе «Синапсис»
(Россия, г. Таганрог, фирма «Нейротех»). Аппарат является специализированным
компьютерным комплексом, с помощью которого исследовали биоэлектрическую
активность мышц на полученных электромиограммах. Предназначен аппарат для
регистрации, обработки, анализа, графической визуализации, сохранения в базе
данных полученных электромиограмм (Рисунок 3).
12
I-1 I-2 I-3
II-1 II-2 II-3
III-1 III-2 III-3
Рисунок 2 - Разновидности ВППКВЧ у пациентов с МО на основе клинического
обследования
Адаптивный электромиографический комплекс «Синапсис» обеспечен
программой, позволяющей проводить компьютерную обработку полученных
данных без ошибок в измерении. Программное обеспечение электромиографа
«Синапсис» реализует следующие методики: анализ состояния жевательных мышц
при сжатии челюстей; жевательных мышц при жевании; анализ мимических мышц;
анализ мигательного рефлекса; анализ реципрокности; расчет скорости проведения
13
импульсов по двигательным и чувствительным нервам; анализ
интерференционной, спонтанной, интегральной электромиограммы; турн-
амплитудный и спектральный анализ; анализ потенциалов двигательных единиц.
Запись проводится по двум или четырем стандартным отведениям. Возможен
просмотр записанных сигналов с изменением временной развертки, амплитудного
масштаба, параметров фильтров нижней и верхней частоты, проведением
математической обработки ЭМГ-сигнала. Регистрация проводится накожными
(игольчатыми) электродами. Расчетные действия все автоматизированы.
Полученные данные сравниваются с нормативными, введенными в базу данных.
Рисунок 3 –Электромиограмма пациента Алексея Р., 16 лет с МО и ВППКВЧ
Для определения качества ортодонтического лечения, с применением
авторских аппаратов, использовались методы статистического и регрессионного
анализа (Котельников Г.П., Шпигель А. С., 2012) и инструмент для
прогностической аналитики IBM SPSS Statistics 25 PS IMAGO 5.0. (лицензия
№ 5725-A54).
Результаты исследования и их обсуждение
При проведении сравнительной характеристики параметров гипсовых
моделей челюстей у пациентов 15-18 лет до (М1) и после (М2) ортодонтического
лечения мезиальной окклюзии и обратной резцовой окклюзии в сочетании с
вестибулярным положением постоянных клыков верхней челюсти установлено, что
ширина зубных рядов в области клыков верхней и нижней челюстей до
ортодонтического лечения незначительно и не достоверно была увеличена
14
относительно средних значений нормы на 1,0 – 3,8%; (p>0,05), в ходе лечения эти
показатели снизились на 1,3-2,4%; (p>0,05). Ширина зубных рядов в области
премоляров и моляров верхней и нижней челюстей имели значения достоверно
меньше средних показателей индивидуальной нормы (на 3,9-10,7%), но достоверны
только для параметров верхней челюсти (р<0,05). Поэтому в ходе аппаратурного
ортодонтического лечения основные изменения трансверсальных параметров
определены для верхнего зубного ряда: увеличились на 9,6-10,8% (р<0,05).
Аналогичные изменения установлены и для сагиттальных параметров зубных
рядов: длины переднего отрезка (Рисунок 4).
Рисунок 4 - Изменения (в %) трансверсальных и сагиттальных размеров зубных
рядов пациентов 15-18 лет до ортодонтического лечения (М1) МО и обратной
резцовой окклюзии в сочетании с ВППКВЧ по сравнению с индивидуальной
нормой (100%)
Длина переднего отрезка верхнего зубного ряда до лечения была уменьшена
на 14,5% (р<0,001), нижнего – на 3,4% (p>0,05). За время аппаратурного лечения
эти показатели стали соответствовать средним значениям индивидуальной нормы
(p>0,05), пройдя изменения в 6,9-15,7%, в основном на верхней челюсти. За время
аппаратурного лечения эти показатели стали практически соответствовать средним
значениям индивидуальной нормы (p>0,05). Перечисленные морфологические
изменения трансверсальных и сагиттальных размеров зубных рядов, привели к
нормализации положения клыков верхней челюсти в зубном ряду и устранению
мезиальной окклюзии.
До лечения в ходе клинического обследования было предположено, что
верхние клыки заняли вестибулярное положение в результате мезиального
смещения премоляров и моляров верхней челюсти слева и справа. Частично эта
-20
-15
-10
-5
0
5
Ширина в области клыков
Ширина в области первых
премоляров
Ширина в области первых
моляров
Длина переднего
отрезка
верхних
нижних
15
гипотеза подтвердилась после изучения гипсовых моделей челюстей. На ТРГ
головы в боковой проекции определено расстояние от крыловидной вертикали до
дистальной поверхности верхнего моляра. В среднем, оно должно быть равным
возрасту пациента + 3 мм. После статистической обработки полученных данных
установлено, что в среднем оно равно 12,1±0,3 мм при индивидуальной норме -
19,5±0,5 мм, то есть уменьшено на 37,1%. Значение его после лечения с
использованием ортодонтического устройства собственной конструкции (патент на
полезную модель №131599 от 27.08.2013г.) (Рисунок 5) равно в среднем
18,5±0,4 мм, увеличившись за время лечения на 52,9% (p<0,001).
а б
Рисунок 5 - Схематическое изображение полезной модели – а (1-открывающая
нитиноловая пружина, 2,3 - небные металлические элементы, 4 - частичная
ортодонтическая дуга); фото ортодонтического устройства в полости рта – б
Из показателей ТРГ головы в боковой проекции у пациентов 15-18 лет до
(М1) и после (М2) ортодонтического лечения мезиальной окклюзии длина зубного
ряда нижней челюсти (Ii-mi) уменьшилась на 6,9% (p<0,05), а верхней (Is-ms) –
увеличилась на 6,0% (p<0,05), что свидетельствует об их существенном влиянии на
восстановление нормальной окклюзии. Длина тела верхней челюсти (A´-Snp) и
длина апикального базиса нижней челюсти (B´-mi´) изменились в ходе
ортодонтического лечения незначительно (p>0,05). И, как следствие, определенных
выше положительных изменений, снизилась на 2,5% (p<0,05) передняя общая
16
морфологическая высота (N-Me), за счет её основной составляющей - нижней
передней высоты лица (SpP-Me), которая понизилась на 7,1% (p<0,001). Длина
зубного ряда нижней челюсти (Ii-mi) уменьшилась на 6,9% (p<0,05), а верхней (Is-
ms) – увеличилась на 6,0% (p<0,05). Увеличилась на 74,0% (р<0,001) за период
лечения сагиттальная щель, а глубина резцового перекрытия - на 75,0% (р<0,05) и
Wits-число (AO-BO) - на 57,8% (р<0,01).
Угол, характеризующий положение верхнего резца относительно плоскости
SpP (<Is/SpP) и угол, характеризующий положение нижнего резца относительно
плоскости MP (<Ii/MP), межрезцовый угол (α) увеличились по сравнению со
значениями до ортодонтического лечения достоверно на 5,1%-10,5% (p<0,05 -
р<0,01) (Рисунок 6). Показатели <SNA и <SNB уменьшились в процессе лечения
на 3,3-5,5% (p<0,05, р<0,001), <ANB увеличился фактически на 1,8°, а вот в
процентном цифровом выражении в масштабе малых цифр значительно – на 87,5%
(p<0,05); угол, характеризующий тип профиля лицевого скелета (<NA-
AB<convexity) - на 1,6% (p<0,05).
Амплитуда височных мышц при максимальном сжатии зубных рядов за
время аппаратурного ортодонтического лечения мезиальной окклюзии у пациентов
15-18 лет увеличилась на 24,1% (р>0,05), как и частота жевательных движений – на
7,2% (р>0,05). Продолжительность жевания, продолжительность покоя и
соотношение этих временных параметров уменьшились на 13,0% - 21,7% (р>0,05)
(Рисунок 7).
Анализ показателей функционального состояния жевательных мышц после
окончания лечения мезиальной окклюзии показал, что амплитуда при
максимальном сжатии увеличилась на 1,0% (P>0,05), а частота жевательных
движений - на 8,9% (р>0,05). Продолжительность жевания, покоя и соотношение
жевания/покоя снизились от 17,0% до 32,3% (р>0,05). Отмечено, что
продолжительность жевания снизилась значительно (на 32,3%; р<0,05) и
достоверно (Рисунок 8).
17
Рисунок 6 - Изменения (в %) значений показателей телерентгенограмм головы в
боковой проекции у пациентов 15-18 лет после ортодонтического лечения МО и
обратной резцовой окклюзии в сочетании с ВППКВЧ (М1 – 100%)
Рисунок 7 - Изменения (в %) показателей функционального состояния височных
мышц при проведении электромиографического исследования у пациентов 15-18
лет после ортодонтического лечения мезиальной окклюзии
(показатели М1 взяты за 100%)
Таким образом, функциональное состояние височных и жевательных мышц
у пациентов 15-18 лет после ортодонтического лечения мезиальной окклюзии и
обратной резцовой окклюзии в сочетании с вестибулярным положением
постоянных клыков верхней челюсти, что представлено цифровыми данными, а
также графическим изображением, указывает на значительное снижение
временных показателей, как продолжительности жевания, так и
продолжительности покоя. При этом и соотношение этих параметров также
01020304050607080
Отличие М2 от М1
Отличие М2 от М1
-30
-20
-10
0
10
20
30
Отличие М2 от М1
Отличие М2 от М1
18
уменьшено, что свидетельствует об устранении аномалии окклюзии и
восстановлении функции жевания.
Рисунок 8 - Изменения (в %) показателей функционального состояния
жевательных мышц при проведении исследования у пациентов 15-18 лет после
ортодонтического лечения мезиальной окклюзии (показатели М1 взяты за 100%)
При ортодонтическом устранении тортоаномалии резцов нижней челюсти
были выявлены такие осложнения как рецессия десны у двух пациентов, в области
зубов 31, 41. Эти пациенты были направлены на лечение к врачу-пародонтологу. У
одного пациента в результате недостаточной гигиены полости рта отмечена
деминерализация эмали в области всех резцов, а также клыков верхней и нижней
челюстей.
Сравнительный анализ традиционного и усовершенствованного методов
ортодонтического лечения с позиции доказательной медицины показал, что
ключевые показатели оценки эффективности вмешательств у пациентов с
мезиальной оклюзией и вестибулярным положением постоянных клыков верхней
челюсти, которым было проведено ортодонтическое лечение авторским способом
(группа I), по сравнению с пациентами контрольной группы (группа II)
свидетельствуют о клинической значимости полученных результатов и
целесообразности применения предлагаемого способа лечения в практическом
здравоохранении.
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
Отличие М2 от М1
Отличие М2 от М1
19
Выводы
1. Распространенность вестибулярного положения постоянных клыков верхней
челюсти у пациентов с мезиальной окклюзией составила 83% от числа
пациентов с мезиальной окклюзией, принятых на лечение на кафедре
стоматологии детского возраста СамГМУ за период 2013-2018 годы.
2. Выявлены и систематизированы 9 разновидностей вестибулярного положения
постоянных клыков верхней челюсти у пациентов с мезиальной окклюзией: с
симметричным дистальным наклоном коронковой части клыков (37,0%); с
симметричным мезиальным наклоном коронковой части клыков (8,0%): с
расположением клыков по ходу прорезывания (31,0%); с расположением
коронковой части одного клыка дистально, а с противоположной стороны
мезиально (13,0%); с расположением коронковой части одного клыка дистально,
а с противоположной стороны по ходу прорезывания (7,0%); с расположением
коронковой части одного клыка мезиально, а с противоположной стороны по
ходу прорезывания (4,0%).
3. Разработаны ортодонтические устройства, позволяющие оптимизировать
положение постоянных клыков верхней челюсти у пациентов с мезиальной
окклюзией: патент РФ на полезную модель №131599 от 27.08.2013г.; патент РФ
на полезную модель №153077 от 05.06.2015г.
4. Расстояние от крыловидной вертикали до дистальной поверхности верхнего
моляра после лечения равно 18,5±0,4 мм, увеличившись за время лечения на
52,9% (p<0,001). Длина зубного ряда верхней челюсти (Is-ms) - увеличилась на
6,0%, а нижней (Ii-mi) - уменьшилась за время лечения на 6,9%. Параметры
Wits-числа (AO-BO) улучшились на 57,8%, изменились угловые показатели:
<SNA и <SNB на 3,3 - 5,5%. Амплитуда биопотенциалов височных и
жевательных мышц при максимальном сжатии зубных рядов за время лечения
мезиальной окклюзии увеличилась на 1,0% - 24,1%, частота жевательных
движений – на 7,2% - 8,9% (р>0,05). Продолжительность жевания,
продолжительность покоя и соотношение этих временных параметров
уменьшились на 13,0% - 32,3% (р>0,05).
20
5. У пациентов с мезиальной окклюзией и вестибулярным положением
постоянных клыков верхней челюсти, которым выполнялось ортодонтическое
лечение авторским способом (группа I), по сравнению с пациентами
контрольной группы (группа II), неблагоприятный исход наблюдался реже: 6%
и 21% соответственно. Снижение абсолютного риска равно 16% при
доверительном интервале 2-29%, а снижение относительного риска - 73% при
доверительном интервале 10-136%.
Практические рекомендации
1. Рекомендовать использовать врачам-ортодонтам в ортодонтических
отделениях для диагностики и лечения пациентов с МО и ВППКВЧ
выявленные 9 разновидностей вестибулярного положения постоянных
клыков верхней челюсти.
2. Использовать в активном периоде ортодонтического лечения метод
дополнительной фиксации ортодонтической дуги с помощью жидкотекучих
композитных материалов для оптимизации положения отдельных зубов
(удостоверение на рационализаторское предложение №292 от 26.09.2014).
3. Достигать благоприятного смыкания зубных рядов с помощью устройства
для оптимизации положения моляра нижней челюсти (патент РФ на
полезную модель №153077 от 05.06.2015г.).
4. Применять в ретенционном периоде у пациентов с МО и ВППКВЧ
ретенционный аппарат для верхней челюсти (патент РФ на полезную модель
№137739 от 05.02.2014г.)
Перспектива дальнейшей разработки темы
В перспективе дальнейшего научного исследования планируется повысить
качество современных методов диагностики пациентов с МО и ВППКВЧ.
Продолжить разработку ортодонтических аппаратов, применяемых в комплексном
лечении изучаемой зубочелюстной аномалии. Уточнить показания для проведения
комбинированного лечения пациентов, имеющих гнатическую форму мезиальной
окклюзии. Обеспечить стабильность полученных результатов комплексного
21
лечения за счет применения новых способов, используемых после активной фазы
ортодонтического лечения.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ульянова, Л.Г. Анализ результатов лечения пациентов с мезиальной
окклюзией по телерентгенограммам головы в боковой проекции /
Л.Г.Ульянова, Г.В.Степанов, М.А.Постников // Ортодонтия. - 2012. - № 1
[57]. - С. 96.
2. Ульянова, Л.Г. Дистализация второго премоляра верхней челюсти у
пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями при адентии первого
моляра / Г.В.Степанов, А.В.Толмачева, А.М.Хамадеева, И.О.Аюпова,
Л.Г.Ульянова // Ортодонтия - 2013. - № 2 (62). - С. 66.
3. Ульянова, Л.Г. Анализ результатов лечения пациентов с аномалиями
окклюзии зубных рядов в сагиттальном направлении / Л.Г.Ульянова,
Г.В.Степанов // Ортодонтия - 2013. - № 2 (62). - С. 67.
4. Ульянова, Л.Г. Оценка результатов лечения пациентов с мезиальной
окклюзией / Г.В.Степанов, Л.Г.Ульянова // Ортодонтия - 2014. - № 3 (67). -
С. 94.
5. Ульянова, Л.Г. Повышение эффективности лечения пациентов с
мезиальной окклюзией при помощи новой оттискной ложки / Г.В.
Степанов, Л.Г.Ульянова // Рязанский медико - биологический вестник. -
2016. - №4. - С. 126-131.
6. Ульянова, Л.Г. Антропометрия зубных рядов у пациентов с мезиальной
окклюзией до и после ортодонтического лечения / М.А. Постников, Г.В.
Степанов, Л.Г. Ульянова // Наука и инновации в медицине. – 2016. - №2. –
С. 24-28.
7. Ульянова, Л.Г. Зубоальвеолярное укорочение у пациентов с мезиальной
окклюзией зубных рядов / Г.В.Степанов, Л.Г.Ульянова, А.В.Филатова //
Ортодонтия - 2017. - №3 (79). - С. 91.
22
8. Ульянова, Л.Г. Комбинированное лечение пациентов с мезиальной
окклюзией / Л.Г.Ульянова, М.А. Постников, Г.В.Степанов, И.М.Байриков //
Ортодонтия - 2017. - №3 (79). - С. 93.
9. Ульянова, Л.Г. Мезиальная окклюзия у пациентов с вестибулярным
положением постоянных клыков верхней челюсти / Л.Г.Ульянова //
Ортодонтия - 2017. - № 3 (79). - С.94.
10. Ульянова, Л.Г. Вестибулярное положение клыков верхней челюсти при
мезиальной окклюзии / Л.Г.Ульянова, М.А.Постников, Г.В.Степанов //
Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2017. - С.159-161.
11. Ulyanova, Lyudmila G. Pelotherapy in Orthodontic Treatment of Patients with
Mesial Occlusion and Vestibular Position of Permanent Maxillary Canine Teeth /
Lyudmila G. Ulyanova, Mikhail A. Postnikov, Grigoriy V. Stepanov, Nikolay V.
Popov, Alfiya M. Khamadeeva and Olga A. Bagdasarova // Journal of
Engineering and Applied Sciences 12 (Special Issue 11): 9129-9136, 2017 ISSN:
1816-949X © Medwell Journals, 2017.
12. Ульянова, Л.Г. Общее состояние организма у пациентов с мезиальной
окклюзией и вестибулярным положением постоянных клыков верхней
челюсти / Л.Г.Ульянова, Г.В.Степанов, М.А.Постников, А.М.Хамадеева,
О.А.Багдасарова. Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI
веке». Том 20 (№1, 2018). - С.160-164.
13. Ульянова, Л.Г. Диагностика с применением программы «Dolphin Imaging»
и лечение пациентов с мезиальной окклюзией с помощью аппарата
Постникова / М.А.Постников, Н.В.Панкратова, Г.В.Степанов,
В.Д.Малкина, С.Н.Испанова, Л.Г.Ульянова // Ортодонтия - 2018.- № 1 (81). -
С. 6-15.
14. Ульянова, Л.Г. Разновидности вестибулярного положения постоянных
клыков верхней челюсти у пациентов с мезиальной окклюзией /
Л.Г.Ульянова // Аспирантский вестник Поволжья № 1-2, 2018. - С. 121-124.
23
15. Ульянова, Л.Г. Диагностика и лечение пациентов с вестибулярным
положением постоянных клыков верхней челюсти при мезиальной
окклюзии / Л.Г.Ульянова // Ортодонтия - 2019.- № 2 (86). - С. 86.
16. Ульянова, Л.Г. Клиника, диагностика и лечение пациентов с мезиальной
окклюзией и неправильным положением отдельных зубов верхней челюсти
/ Л.Г.Ульянова, М.А.Постников, Г.В.Степанов // Ортодонтия - 2019.- № 2
(86). - С. 86-87.
Патенты по теме диссертации
1. Пат. 131599 Российской Федерации, МПК А61С 1/00 Устройство для
дистализациипремоляра верхней челюсти [Текст] / Степанов Г.В., Толмачева
А.В., Хамадеева А.М., Аюпова И.О., Ульянова Л.Г. // заявитель и
патентообладатель ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский
университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации. -
№2012156117/14; заявл. 24.12.2012; опубл. 27.08.2013, Бюл. №24 - 2с.: ил.
2. Пат. 137739 Российской Федерации, МПК А61С 7/12 Ретенционный аппарат для
верхней челюсти [Текст] / Степанов Г.В., Аюпова И.О., Хамадеева А.М.,
Ульянова Л.Г. // заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО "Самарский
государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения
Российской Федерации. - №2013130586/14; заявл. 02.07.2013; опубл. 27.02.2014,
Бюл. №6 - 2с.: ил.
3. Пат.153077 Российской Федерации, МПК А61С 7/00 Устройство для
оптимизации положения моляра нижней челюсти [Текст] / Степанов Г.В.,
Горюнова А.О., Ульянова Л.Г., заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО
"Самарский государственный медицинский университет" Министерства
здравоохранения Российской Федерации. - №2014147249/14; заявл. 24.11.2014;
опубл. 27.06.2015, Бюл. №18 - 2с.: ил.
Рационализаторское предложение по теме диссертации
1. Удостоверение на рационализаторское предложение №292 от 26.09.2014. Метод
дополнительной фиксации ортодонтической дуги с помощью жидкотекучих
композитных материалов (соавт. Сагирова А.А., Степанов Г.В.).
24
УЛЬЯНОВА ЛЮДМИЛА ГРИГОРЬЕВНА
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ У ПАЦИЕНТОВ
С ВЕСТИБУЛЯРНЫМ ПОЛОЖЕНИЕМ ПОСТОЯННЫХ КЛЫКОВ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
14.01.14 – Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать ……..2020 г.
Формат 60×841/16. Бумага офсетная, гарнитура TimesNewRoman.
Лицензия № … Печать офсетная. Объем 1 а. л.
Тираж 100 экз. Заказ № … .
Отпечатано в ………………………………………..
