TCR GCS 15 + TRAUMA OCULI DEXTRA NON PERFORANS + VULNUS LACERATUM PALPEBRA SUPERIOR SINISTRA + MULTIPLE VULNUS EXCORIATUM

IDENTITAS PASIENNama: Tn.A Umur : 81 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: Petani DPJP : dr. Faruly Wijaya, Sp.BTgl Masuk: Senin, 16 Juni 2015

ANAMNESISKU: Nyeri perut kanan bawahAT: Dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan terus menerus, seperti tertusuk-tusuk. Awal timbul tiba-tiba dan menetap pada perut kanan bawah. Riwayat demam 1 minggu yang lalu, nafsu makan menurun (-), mual (-), muntah (-). BAK lancar, BAB belum selama 1 minggu.2PEMERIKSAAN FISIKKesadaran : Compos mentisTanda vitalTekanan darah : 110/70mmHgFrekuensi napas : 20x/mNadi : 94x/mSuhu : 36,90c

Status generalisKepala: Tidak ada kelainanMata : tidak ada Konjunctiva anemisHidung : Tidak ada kelainanTelinga : Tidak ada kelainanLeher: Tidak ada kelainanThorax I : pergerakan dada simetris ka=ki, tdk ada retraksiP : Vokal Fremitus ka=ki P : sonor kedua lapangan paruA : vesikuler, BT tidak ada

Abdomen I : datar, ikut gerak nafas, tidak ada distensiA : peristaltik dalam batas normalP : Timpani (+), pekak hepar (+)P : hepatomegaly (-), splenomegaly (-), NT Mc burney (+), Rovsing sign (-), Blumberg sign (-), psoas sign (-), defans Muskuler (-)Rectal touche : spingter ani mencekik, mukosa rekti licin, ampulla rekti kolaps, teraba prostat dan terasa nyeri pada arah jam 12, sarung tangan didapatkan feses warna coklat, tidak ada lendir dan darah.

DiagnosaSusp. AppendisitisRencana pemeriksaan DRUSG abdomen

Rencana terapiTerapi cairan AnalgetikAntibiotik Rencana operasiTERIMA KASIH