IdeerNr. 40 / 9.–15. oktober 201524 Morgenbladet

Tips? Innspill? Respons?Send epost: ideer@morgenbladet.no

L egene Henrik Vogt og Andreas Saxlund Pahle har, med utgangs-punkt i regjeringens forslag om «pakkeløsning» i psykisk helse-

vern, pekt på at standardisering av til-bud til disse pasientgruppene ikke er en god idé (Morgenbladet 11. september). De argumenterer på bakgrunn av viten-skap, forskning og klinisk erfaring, altså «kunnskapsbasert» i moderne sjargong. Helseminister Bent Høie beroliger (18. september): «Et pakkeforløp er et hel-hetlig, kunnskapsbasert og standardi-sert pasientforløp – vi skal bidra til at alle pasienter får rett behandling, til rett tid». Han mener dessuten at Vogt og Pahle hopper for lett over «hva vi vet og mistenker om variasjonen i kvalitet, innhold og ventetid for behandling av psykisk syke». Han har også hørt « [...]at personlige preferanser hos behand-lere, ikke oppdatert kunnskap, i blant styrer tilbudet som gis – ikke pasientens behov alene», og at det «[...] er varier-ende hvordan faglige retningslinjer et-terleves». Han har forståelse for at pak-keforløp ikke nødvendigvis passer for alle, og at det «må óg være rom for utøvelse av klinisk skjønn innenfor en modell med pak-keforløp». Det lyder som en unntaksbestemmelse.

Helseministeren er politi-ker, men i dette svaret opp-trer han som «overlege» – som om han var mer «kunn-skapsbasert» og besitter en høy-ere faglighet enn de to legene. I så måte er Høie i pakt med en styrings-mentalitet som har utviklet seg siden åttitallet, og som har slått seg ned som tankegods både hos blåblå og rødgrøn-ne politikere som en del av deres ambi-sjon om å reformere velferdsstaten. Et kjennetegn ved denne utviklingen er at forholdet mellom styring og fagutøvel-se forrykkes. Foretaksmodellen i helse-vesenet hadde eksempelvis innskren-king av profesjonsmakt og fagstyring som et eksplisitt virkemiddel.

Moderne styringsmetoder i helse- og sosialvesenet er mangfoldige og til en viss grad fleksible. Men de trenger seg inn i det kliniske rommet, begrunnet med gode hensikter som kvalitetssik-ring; å verne brukerne mot dårlig fag-lighet og vilkårlig behandling. For å få til dette bør behandlingen gjøres trans-parent, objektiverbar og (helst) stan-dardisert. Siden skjønn i prinsippet er noe som unndrar seg styring, kan for mye skjønn synes problematisk fra et

styringsperspektiv. Nå er vi der at vi kan spørre hvordan dette har virket. En åpenbar, men neppe tilsiktet, effekt er økt byråkrati. Er det noen som hus-ker Bondevik-regjeringens stort opp-slåtte moderniseringsprogram «Et en-klere Norge» fra 1999? Der var helse-vesenet nevnt som et overmodent felt for avbyråkratisering som skulle fri-gjøre fagfolks tid til mer pasientarbeid. Hørt dette nylig? Skiftende regjeringer

har hatt samme målsetting, men resul-tatet er motsatt. Grunnen er enkel. De nye systeme-ne, med stor vekt på dokumentasjon og kontroll bygger på mistillit, og medføl-gende byråkrati er mistillitens pris, en pris som nå også økonomisk sett har blitt høy. Fagbyråkratiene vokser, og profesjonsutøvere i skole, helse- og so-sialvesen må bruke mer og mer av sin arbeidstid til å betjene systemet frem-

for menneskene. Er samfunnet tjent med det? Er elevene, studentene, pasi-entene eller klientene tjent med det? Profesjoner er langtidsutdannede yr-kesutøvere som skal anvende kompleks generell kunnskap i unike situasjoner til beste for den enkelte. Dette forutset-ter faglig autonomi og skjønn, et vesen-skjennetegn ved profesjoner. En kan diskutere grensene for skjønn, men motpolen til den autonome profesjons-

utøver er teknikeren som iverksetter en regelstyrt praksis kontrollert av andre. Helseministeren forstår tydeligvis ikke hva dette handler om. I sitt tilsvar tar han for gitt at variasjonen i behandling ikke er god praksis, mens det faktisk kan være uttrykk for nettopp det. I en annen forbindelse (Tidsskrift for Norsk Psyko-logforening, 5/2012 s. 482) har han sagt: «Vi kan ikke la psykologens behov for autonomi definere hvilken behandling

k r o n i k k

En Pisa-debatt for helsefeltet?En forutsetning for gode helsetjenester er gode helsearbeidere. Pakkeforløp i psykisk helse kan føre til at legeyrket vil gjennomgå den samme transformasjonen som læreryrket.

E S S AY p 26P E R S O N L I G H E T Ensomhet er litt som potetgull. Vi har lyst på mer enn vi har godt av.

FO R S K N I N G p 32H J E R N E K A RT Helt ny teknologi for å navigere i hjernen!

– På tirsdag kom EU-domstolen med en beslutning som kan stoppe dataoverføringen mellom EU og USA. Enkelte beskriver det som en nesten verdensendrende hendelse, som særlig rammer Facebook. Men jeg har ikke merket noe forskjell her jeg sitter og surfer på jobb. Hva er det som er så revolusjonerende nytt? – Dette er ikke noe som skjer i løpet av en dag. Men det er en banebrytende avgjørelse. Den sier at det regelverket som man bruker for å overføre informasjon mellom USA og Europa – bærebjelken som Amazon, Google og Facebook benytter seg av – ikke lenger kan brukes. Det mest interessant er at avgjørelsen er rent knyttet til personvern. I EUs regelverk står det at man ikke kan overføre informasjon til et land som ikke er trygt. Dommen sier at de såkalte Safe Harbour-sertifiserte dataserverne i USA, på bakgrunn av avsløringene til Edward Snowden, ikke er trygge. Det er ganske fantastisk! I uttalelsen til EUs generaladvokat er det direkte referert til Snowden. Så det er en banebrytende dom. Det betyr at Europas domstoler tar en lederrolle i kampen for å vinne folks personvern tilbake. – Så EU og USA vil i fremtiden leve på to separate internett-øyer? – Ja, det er det som er realiteten, om det ikke kommer en ny avtale på plass. Konkret betyr det at man på et eller annet tidspunkt ikke lenger får overføre informasjon til USA etter Safe Harbour-avtalen. Amerikanerne må da få til et bedre system. Hvis det ikke går, må hvert enkelt selskap, for eksempel Facebook, få selvstendige avtaler for å overføre data. Det er ikke en veldig farbar vei. For å si det forsiktig har EU styrket sin forhand-lingsposisjon overfor amerikanerne betydelig. – Hva mener EU er så farlig med denne informasjonsutveks-lingen, siden de vil stoppe den? – Vi har ikke noe sikkerhet for at data som sendes til USA behandles på en trygg og sikker måte. Vi er ikke sikre på om mine opplysninger som Facebook–medlem ikke snappes opp av amerikanske overvåknings-organisasjoner. I tillegg er det ingen domstol jeg kan gå til. Jeg er helt maktesløs. Her i Norge kan jo PST hente informasjon fra Facebook eller telefoni, men det er bygd inn rettssikkerhetsbeskyttelser. Slike ting finnes ikke i USA, for å si det litt tabloid. Personvernet vårt tas ikke godt nok vare på.

Bjørn Erik Thondirektør i Datatilsynet, uttaler seg om effekten av den såkalte Facebook-dommen.

p å k a n t e n

Askild Matre Aasarød

ideer25Nr. 40 / 9.–15. oktober 2015Morgenbladet

n o t e r t

KroniKK sendes til kronikk@morgenbladet.no Maks 7000 tegn, inkludert ordmellomrom. Redaksjonen betinger seg retten til å forkorte innsendte manuskripter. Frist for innlevering tirsdag kl. 10.00.

pasienten skal få». Men autonomi er ikke et frynsegode verken for leger eller psy­kologer. Den er en sentral forutsetning for at de kan gjøre jobben sin. Når Høie (og mange andre) lener seg til begrepet «kunnskapsbasert praksis» er det i rea­liteten en pervertert versjon av det som i sin tid ble lansert som «evidensbasert medisin» (EBM): nettopp (skjønnsmes­sig) å finne frem til «beste tiltak» basert på forskning, klinisk erfa­ring og pasientenes preferanser. I ettertid har EBM blitt et sty­ringskonsept der det ene elementet trekkes ut som grunnlag for standardisering, ofte basert på et selektert forskningsgrunnlag: at behandlingen er doku­mentert virksom på gjennomsnittspasi­enter. I praksis finnes ikke gjennom­snittspasienter, og i moderne medisin trekkes statusen som EBM er blitt tillagt stadig mer i tvil. Vogt og Pahles kronikk er kunnskaps­basert, og advarselen om at pakkeforløp

kan medføre økt standardiseringstrykk, er betimelig. Psykisk helsevern er spe­sielt sårbart. Standardisering av be­handling kan ha noe for seg der det med grunnlag i en diagnose kan forventes en stabil relasjon mellom intervensjon og utfall. Behandlingsforskning er kompli­sert, ofte kortsiktig og pragmatisk, og påvirket av ulike aktørers egeninteres­ser – for eksempel av hvilken behand­ling man selv identifiserer seg med.

Forskning kan også føre oss på avveie. Det som er riktig i dag, kan være galt i morgen. Psykiatrihistorien er påmin­ning om dette. Mange har tydeligvis glemt at for eksempel lobotomi var vitenskapelig anerkjent gjennom en no­belpris i medisin, og at faglige autorite­ter ønsket å gjøre den til standard­behandling. At den faktisk gjorde stor

skade, var en senere erkjennelse. Mangt av det vi i dag tar avstand fra, hadde frapperende kortsiktige effekter, og ville ha blitt kvalifisert som evidensbasert i følge dagens krav. Den rådende retorikk om « k u n n s ka p s b a s e r t praksis» er i så måte forbausende kunn­skapsløs.

Når helseministeren (og andre poli­tikere) gjerne (i god tro) vil fremme kunnskapsbasert praksis, bør de an­strenge seg for å se hele bildet, og ikke bare støtte seg til den type kunnskap som passer med deres egne styringsam­bisjoner. Og ser man hele bildet etter mange tiårs behandlingsforskning, er den mest oppsiktsvekkende konklusjo­nen at psykiatriske diagnoser ikke er egnet som verktøy til å foreskrive be­handling. Videre er det godt empirisk dokumentert (til skuffelse for mange psykologer i hvit frakk) at psykologisk behandling (psykoterapi) ikke har spe-sifikke effekter – dvs. at metodene kan være gode, men bare dersom behandler og bruker identifiserer seg med dem i et samarbeid som hviler på en bærende relasjon. Uten en slik relasjon er det meste fåfengt. I klartekst: på dette fel­tet kan man ikke behandle «sykdom­mer», bare «syke» mennesker. En im­plikasjon, metaforisk utlagt, er at skal det bli «skreddersøm» i hjelpetiltakene, må hjelperen få muligheter til å være skredder. Og spør man mennesker som trenger slik hjelp ( ja, her er det også masse kunnskap å basere seg på) er det nettopp mer skreddersøm de ønsker seg – ikke standardbehandling.

At ting ikke blir slik vi hadde tenkt, at store ideer sågar kan ende i sin motset­ning, er nedfelt i vår kollektive erfaring gjennom ordtaket «veien til helvete er brolagt med de beste intensjoner». Pro­blemet er at vi ofte baserer oss på for enkle modeller om verden, og at vår kunnskapsbaserte overbevisning er ba­sert på en feilaktig grunnlagsforståelse. Nettopp dette er trolig en uforutsett sammenheng moderniseringsbyråkra­tene ikke tar inn over seg. Jo mindre au­tonomi kunnskapstunge aktører opple­ver i sitt yrke, jo mindre tiltrekkende vil yrket bli, med påfølgende statustap. Lærerne kan være et eksempel. De har blitt styrt og kontrollert gjennom flere tiår. Nå lurer myndighetene på hvordan lærernes status skal gjenreises. Forske­re har nemlig fortalt dem at gode lære­re er den viktigste faktoren for en god skole. I neste omgang helsearbeiderne?

Illustrasjon: EspEn FrIbErg

PakkeforløP i Psykisk

helsevern Ʌ At aktuelle

pasienter kommer raskere inn til avklaring og

undersøkelser.

Ʌ At behandlingen kommer raskere i

gang.

Ʌ Å oppnå mer likeartet behandling

av visse psykiske lidelser på tvers av

geografi og behandlings-

enheter.

Ʌ At pårørerende innvolveres

sterkere.

Ʌ At vi får standarder for helsesjekk av

psykisk syke for også å oppdage

somatiske helse- utfordringer.

Kilde: ntb

Tor-Johan EkelandProfessor i sosialpsykologiAnna Luise KirkengenProfessor i allmennmedisinideer@morgenbladet.no

Siden skjønn i prinsippet er noe som unndrar seg styring, kan for

mye skjønn synes problematisk fra et styrings perspektiv.

Ʌ Likeverd på samlebånd,

kronikken fra 11. september. Les

om debatten på morgenbladet.no

Det var veldig mye som stemte da han ble presentert.Pressesjef CLAes Lundkvist i LinköPing kommune , som sendte

ut PressemeLding for Å grAtuLere forskeren tomAs LindAhL

frA LinköPing med nobeLPrisen i kjemi. men det vAr tomAs

LindAhL frA stoCkhoLm som vAnt.

Onsdag ble det klart at nobelpri­sen i kjemi går til Tomas Lindahl (Sverige), Paul Modrich (USA) and Aziz Sancar (Tyrkia) for å ha vist hvordan celler på flere ulike måter reparerer skadet DNA. Arvestoffet vårt forfaller nemlig hele tiden, og i grunnen er det merkelig at det er så stabilt som det er. Mer eller mindre tilfeldige «feil» oppstår hele tiden i den genetiske informasjonen etter­som DNAet igjen og igjen kopi­erer seg selv ved celledeling.

Også UV­stråling og andre molekyler skader arve­stoffet. Derfor er «selve livet», som Nature News for­mulerer det, avhengig av at det finnes mekanismer som kontinuerlig lapper på skadene.

NobelpriseNeStabilt liv

Foto: WIKIpEdIa

Japanske Takaaki Kajita og kanadiske Arthur McDonald fikk tirsdag nobelprisen i fysikk for ny kunnskap om nøy­trinoet – en notorisk unnvikende elementærpartikkel som det har vært vanskelig for forskerne å forstå til tross for at den finnes overalt. De kommer blant annet fra so­len og fra kosmisk stråling. Den teoretiske fysikkens standardmodell fikk ikke grep om partikkelen, og lenge trodde man den ikke hadde masse. I store eksperimen­ter viste imidlertid prisvinnerne at nøytrinoene på sin ferd gjennom verdensrommet kan skifte karakter fra en variant til en annen – de oscillerer, noe som forutsetter at nøytrinoet faktisk har masse.

NobelpriseNeDe vaklende masser

Fot

o: n

as

a

Få har bidratt så sterkt til menneskehetens helse som de tre gamle heltene som i år mottar Nobelprisen i me­disin: Den ene halvparten av prisen går til den 84­år gamle farmasøyten Tu Youyou, som på slutten av 1960­tallet, å ha utviklet en effektiv medisin mot ma­laria, blant annet inspirert av tradisjonell kinesisk ur­temedisin. Irske William C. Campbell (80) og Satoshi Omura (80) deler den andre halvdelen av prisen for sin forskning på medisiner som tar knekken på infeksjo­ner fra blant annet parasittormer.

NobelpriserParasittenes bekjempere