환자안전법 실무적용 사례 -조직

16. 9. 6. 세브란스병원 송 명 희

환자안전법 제1조 목적

제2조 정의

제3조 국가와 지방자치단체의 책무

제4조 보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무

제5조 환자의 권리와 책무

제6조 다른 법률과의 관계

제7조 환자안전종합계획의 수립

제8조 국가환자안전위원회

제9조 환자안전기준

제10조 환자안전지표

제11조 환자안전위원회

제12조 전담인력

제13조 환자안전활동에 대한 교육

제14조 환자안전사고의 자율보고 등

제15조 환자안전지표 개발을 위한 자료의 요청

제16조 환자안전사고 보고학습시스템 등

제17조 자율보고의 비밀보장 등

제18조 벌칙

환자안전법 주요 내용

1. 국가와 지방자치단체

• 환자안전 및 의료 질 향상을 위한 시책 마련, 추진

• 환자안전활동에 필요한 제도적 기반 마련, 행정적∙재정적 지원, 환자안전활동에 환자의 참여를 촉진하기 위하여 노력

2. 보건의료기관의 장과 보건의료인 • 국가와 지방자치단체의 시책을 따라야 함

• 환자안전사고가 발생하지 않도록 시설∙장비 및 인력을 갖추고, 필요한 의무를 다 함

• 환자안전활동에 환자와 환자의 보호자가 참여할 수 있도록 노력해야 한다

3. 환자

• 안전한 보건의료를 제공받을 권리를 가짐

• 환자와 환자의 보호자는 환자안전활동에 참여하여야 함

책 무 (제 4조) 책 무 (제 4조)

• 보건복지부장관은 보건의료기관의 시설·장비·관리체계, 보건의료인의 환자안전을 위한 준수 사항 등 환자안전에 관한 기준을 정하고, 보건의료기관의 장과 보건의료인은 이를 준수하여야 함

[환자안전기준 (시행령 제6조)]

1. 보건의료기관의 시설 및 장비에 관한 사항

가. 입원실, 중환자실, 수술실 및 응급실 등 환자안전과 밀접한 연관이 있는

시설의 운영 및 관리에 관한 사항

나. 환자의 검사, 진단, 치료 및 처치 등에 자주 사용되는 의료기기 등의 관리 및

폐기에 관한 사항

2. 보건의료기관의 관리체계에 관한 사항

가. 환자안전활동을 담당하는 인력 및 기구에 관한 사항

나. 환자안전활동의 체계적인 수행을 위한 매뉴얼의 작성 및 운영에 관한 사항

다. 환자안전사고의 발생 시 대응 체계에 관한 사항

환자안전법 주요 내용

환자안전기준( 제9조 ) 환자안전기준( 제9조 )

[환자안전기준 (시행령 제6조)]

3. 보건의료활동에 관한 준수 사항 가. 진단 및 검사

나. 시술, 수술 및 마취

다. 의약품의 처방, 조제, 투약 및 관리

라. 감염병의 예방 및 관리

4. 그 밖에 보건복지부장관이 환자안전사고의 예방 및 관리를 위하여 특히

필요하다고 인정하는 사항

• 환자안전기준을 정하는 경우에는 관계 기관·단체 및 전문가 등에게 의견 및 자료의 제출을 요청할 수 있음

• 보건복지부장관은 위원회의 심의를 거쳐 환자안전기준을 확정,

확정된 환자안전기준을 보건복지부 홈페이지에 게재

환자안전법 주요 내용

환자안전기준( 제 9조 ) 환자안전기준( 제 9조 )

영역 장 기준 항목 (시범)

Ⅰ. 기본가치체계 1. 안전보장활동 7 44

2. 지속적 질 향상 5 28

Ⅱ. 환자진료체계

3. 진료전달체계와 평가 15 86

4. 환자진료 13 74 (1)

5. 수술 및 마취진정관리 6 30

6. 의약품 관리 6 35

7. 환자권리존중 및 보호 7 40

Ⅲ. 지원체계

8. 경영 및 조직운영 4 18

9. 인적자원관리 6 33 (2)

10. 감염관리 8 51

11. 안전한 시설 및 환경관리 6 31

12. 의료정보/의무기록 관리 4 33

Ⅳ. 성과관리체계 13. 성과관리 4 34 (10)

합계 91 537 (13)

의료기관평가인증 기준

JCI 기준 영역 (Section) 장 (Chapter)

기준 (standard)

평가항목 (ME)

Section Ⅰ:

인증참여 1. 인증참여 (APR: Accreditation Participation Requirements) 12 0

Section Ⅱ:

환자 진료

2. 국제환자안전목표 (IPSGs: International Patient Safety Goals) 10 30

3. 진료의 접근성과 연속성 (ACC: Access to Care and Continuity of Care ) 26 117

4. 환자와 가족의 권리 (PFR: Patient and Family Rights) 19 76

5. 환자평가 (AOP: Assessment of Patients) 38 162

6. 환자진료 (COP: Care of Patients) 26 107

7. 마취와 수술 (ASC: Anesthesia and Surgical Care) 16 54

8. 약물관리와 사용 (MMU: Medication Management and Use) 19 77

9. 환자와 가족의 교육 (PFE: Patient and Family Education) 5 17

Section Ⅲ:

의료기관 관리

10. 질 향상과 환자안전 (QPS: Quality Improvement and Patient Safety) 12 53

11. 감염예방과 관리 (PCI: Prevention and Control Infections) 20 68

12. 조직운영 및 관리, 리더십 (GLD: Governance, Leadership and Direction) 33 140

13. 시설안전관리 (FMS: Facility Management and Safety) 23 89

14. 직원의 자격관리와 교육 (SQE: Staff Qualifications and Education) 24 95

15. 정보관리 (MOI: Management of Information) 16 61

Section Ⅳ:

의학교육

16. 의학교육 (MPE: Medical Professional Education) 7 30

17. 임상연구 (HRP: Human Subjects Research Programs) 10 42

합 계 316 1,218 JCI: Joint Commission International ME: Measurable Element

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

환자안전기준 JCI 기준 (5판) 의료기관인증 기준 (2주기)

시설 및 장비

입원실, 중환자실, 수술실, 응급실 등 시설 운영/관리

FMS.1-11.2 시설안전관리 ACC.2.1.1 환자흐름 관리

11.1-11.6 시설 및 환경 안전관리 10.2.1-10.2.3 부서별 감염관리

검사, 진단, 치료 및 처치 의료기기 등의 관리/폐기

FMS.8-8.1 의료기기 관리 프로그램 GLD.7-7.1 의료기기 구매와 공급망 관리 AOP.5.5, 6.5 검사장비 관리

11.5 의료기기 안전관리 3.3.3, 3.3.7 검사장비 관리

환자안전활동 관리체계

담당 인력 및 기구 매뉴얼 작성 및 운영 환자안전사고 발생 시 대응 체계

GLD.4 질향상과 환자안전 프로그램 계획 QPS.1-11 질향상과 환자안전 조직, 인력, 위험관리 프로그램

2.1 질향상과 환자안전 운영체계 2.2 질향상과 환자안전 활동계획 2.3 환자안전 보고체계

보건의료활동

진단 및 검사 IPSG.2.1 이상검사결과 보고 AOP.5-6.8 검체검사 및 영상검사

3.3.1-3.3.7 검체검사 및 영상검사

시술, 수술 및 마취 IPSG.4-4.1 정확한 수술/시술 ASC.1-7.4 수술/시술 및 마취

1.1.3 정확한 수술/시술 5.1.1-5.2.3 수술/시술 및 마취

의약품 처방, 조제, 투약 및 관리 IPSG.3-3.1 고주의약물 MMU.1-7.1 처방, 조제, 투약, 모니터링

6.1-6.4.2 처방, 조제, 투약, 모니터링

감염병 예방 및 관리 IPSG.5 손위생 COP.3 전염병 질환 관리 PCI.1-11 감염관리 프로그램

1.1.5 손위생 4.2.5 감염성질환자 관리 10.1.1-10.2.4 감염관리 프로그램

FMS: Facility Management and Safety ACC: Access to Care and Continuity of Care GLD: Governance, Leadership and Direction

AOP: Assessment of Patients QPS: Quality Improvement and Patient Safety IPSG: International Patient Safety Goals

ASC: Anesthesia and Surgical Care MMU: Medication Management and Use COP: Care of Patients

PCI: Prevention and Control Infections

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

시설 및 장비 시설 및 장비 입원실, 중환자실, 수술실, 응급실 등 시설 운영/관리

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

시설 및 장비 시설 및 장비 입원실, 중환자실, 수술실, 응급실 등 시설 운영/관리

1. 병원은 관련 법규, 규제 및 시설물 검사 요건을 준수한다. 2. 병원은 환자, 가족, 방문객 및 직원에 대한 위험 관리 절차를 기술한 서면 계

획을 수립, 유지한다 3. 진료환경의 위험관리 프로그램 수립과 이행이 유자격자에 의해 감독된다. 4. 병원은 안전하고 보안이 유지되는 물리적 환경을 제공하는 개선된 프로그램

을 수립, 이행한다. 5. 병원은 유해물질의 재고관리, 취급, 보관 및 유해물질의 사용을 위한 프로그

램을 가지고 있다. 6. 병원은 가능한 지역사회 응급상황, 유행성 질환 발병, 자연재해, 기타 재난

에 대응하기 위한 응급관리프로그램을 계획하여 수립, 유지한다. 7. 병원은 화재 및 응급상황발생에 대비해 재난예방, 조기탐지, 진압, 완화, 안

전대피와 같은 프로그램을 수립, 이행하여야 한다. 8. 병원은 의료기기를 점검, 검사, 유지보수를 하기 위한 프로그램을 수립, 이행

하고 결과를 기록한다.

FMS

FMS: Facility Management and Safety

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

시설 및 장비 시설 및 장비 입원실, 중환자실, 수술실, 응급실 등 시설 운영/관리

2.2.1 병원은 병원전반에 걸쳐 환자의 이동(흐름)을 관리 할 수 있는 프로세스를 개발한다.

ACC

9. 병원은 모든 유틸리티 시스템이 효과적이고 효율적으로 작동되도록 프로그램을 계획, 이행한다.

10.병원은 의료기기, 장비, 장치 및 시스템 그리고 위험한 환경의 감소를 위해 교체 또는 업그레이드 계획을 수립하기 위해 각각의 시설관리 프로그램으로부터 데이터를 수집하고 분석한다.

11.병원의 전 직원이 안전하고 효과적인 환자진료시설을 제공하기 위한 각자의 역할에 대해 교육, 훈련하고 평가한다.

FMS

FMS: Facility Management and Safety ACC: Access to Care and Continuity of Care

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

시설 및 장비 시설 및 장비 검사, 진단, 치료 및 처치 의료기기 등의 관리/ 폐기

[의료기기 관리] 11.5. 의료기기를 정기적으로 점검한다.

[검사체계] 3.3.3 검체검사실 안전관리 절차를 확립하고, 이를 준수한다. 3.3.7 방사선 안전관리 절차를 확립하고, 이를 준수한다.

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

시설 및 장비 시설 및 장비 검사, 진단, 치료 및 처치 의료기기 등의 관리/ 폐기

FMS

8. 병원은 의료기기를 점검, 검사, 유지보수를 하기 위한 프로그램을 수립, 이행하고 결과를 기록한다. 8.1 병원은 의료장비의 위험사항 파악, 반송, 고장내용, 문제점 및 폐기처리를 담당하는 모니터링시스템이 있어야 한다.

GLD

7. 병원 리더십은 자원(인적 및 기술자원)의 구매 또는 사용과 관련, 질과 안전에 미치는 영향을 고려하여 결정을 내린다. 7.1 병원은 오염, 위조되거나 불법적인 출처로부터의 공급되는 물품으로부터 환자와 직원을 보호하기 위해 약품과 의료기기 공급망의 안전성에 대한 데이터를 수집하고 활용한다.

AOP 5.5 진단검사에 사용되는 모든 장비가 정기적으로 검사, 유지보수, 교정되며 그 내용이 적절히 문서화된다. 6.5 방사선, 진단영상 촬영에 사용되는 모든 장비가 정기적으로 검사, 유지보수, 교정되며 그 내용이 문서화된다.

FMS: Facility Management and Safety GLD: Governance, Leadership and Direction AOP: Assessment of Patients

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

환자안전활동 관리체계 환자안전활동 관리체계 담당 인력 및 기구, 매뉴얼 작성 및 운영 환자안전사고발생 시 대응 체계

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

환자안전활동 관리체계 환자안전활동 관리체계 담당 인력 및 기구, 매뉴얼 작성 및 운영 환자안전사고발생 시 대응 체계

4. 병원 리더십은 질 향상과 환자안전 프로그램을 계획하고 개발하며 실행한다. GLD

QPS

1. 자격 있는 자가 질 향상과 환자안전에 대한 병원 프로그램 실행을 지도하고, 병원과 함께 지속적인 질 향상과 환자안전의 효과적인 프로그램을 수행하는데 필요한 활동을 관리한다.

2. 질과 환자안전프로그램 담당자는 병원 전반의 지표선정 절차를 지원하고 병원 전반의 측정활동의 조정과 통합을 지원한다.

3. 질과 환자안전 관리프로그램은 환자진료, 교육, 연구, 관리를 지원하는 현행 과학 및 기타 정보를 사용한다.

4. 질과 환자안전프로그램은 환자진료, 병원 관리, 질 관리프로그램, 외부 데이터베이스의 참여(사용)를 위해 데이터의 집계 및 분석을 포함한다.

GLD: Governance, Leadership and Direction QPS: Quality Improvement and Patient Safety

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

환자안전활동 관리체계 환자안전활동 관리체계

QPS

5. 데이터 분석 절차는 비용과 효율성에 있어 병원 전체 우선개선에 미치는 영향에

대해 적어도 매년 한가지 결정을 포함한다.

6. 병원은 데이터를 검증하기 위한 내부 프로세스가 사용된다.

7. 적신호 사건 파악, 관리를 위하여 기 정의된 절차가 사용된다.

8. 데이터에서 바람직하지 못한 동향과 편차가 나타날 경우 데이터가 분석된다.

9. 기 정의된 절차를 사용하여 근접사고가 파악, 분석된다.

10. 질과 안전의 개선이 달성되고 유지된다.

11. 예기치 않은 위해사건과 기타 환자/직원 안전 위험을 파악하고 저감하기 위해

지속적인 위험 관리 프로그램이 사용된다.

담당 인력 및 기구, 매뉴얼 작성 및 운영 환자안전사고발생 시 대응 체계

QPS: Quality Improvement and Patient Safety

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

보건의료활동 보건의료활동 진단 및 검사

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

보건의료활동 보건의료활동 진단 및 검사

IPSG

2.1 병원은 진단검사의 중요결과를 보고하는 방법을 개발하고 사용한다.

AOP

5. 환자의 필요를 충족하기 위해 진단검사가 제공 가능하며 모든 검사는 관련 법과 규제, 기준을 준수한다. 6. 환자의 필요를 충족하기 위해 방사선, 진단영상, 서비스가 제공되며 관련 지역/국가 법, 규정, 기준이 준수된다.

AOP: Assessment of Patients IPSG: International Patient Safety Goals

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

보건의료활동 보건의료활동 시술, 수술 및 마취

[환자안전] 1.1.3 수술/시술 전 환자안전을 위해 정확하게 확인한다.

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

보건의료활동 보건의료활동 시술, 수술 및 마취

IPSG

4. 병원은 정확한 수술 부위, 수술명, 환자확인을 위한 방법을 개발하고, 수행한다. 4.1 병원은 수술직전 정확한 수술부위, 수술명, 환자확인을 위한 타임아웃 절차를 개발하고 수행한다.

ASC

1. 진정, 마취서비스는 환자의 필요에 충족하도록 사용가능하고, 전문적인 기준과 적용되는 지역적, 국가적 기준, 법 규제를 만족한다.

2. 자격 있는 개인들이 마취서비스를 다룰 책임이 있다. 3. 전 병원에 표준화된 진정절차가 적용된다. 4. 자격 있는 개인이 마취 전 평가 및 유도 전 평가를 시행한다. 5. 각 환자의 마취관리는 계획되고 문서화되고 마취와 Technique은 의무기

록에 기록된다. 6. 마취 중 환자의 생리적인 상태는 전문적으로 연구된 지침에 따라 모니터

링되고 환자의 의무기록에 기록된다. 7. 각 환자의 수술 관리는 평가의 결과에 따라 계획되고 문서화된다.

IPSG: International Patient Safety Goals ASC: Anesthesia and Surgical Care

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

보건의료활동 보건의료활동 의약품 처방, 조제, 투약 및 관리

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

보건의료활동 보건의료활동 의약품 처방, 조제, 투약 및 관리

IPSG

3. 의료기관은 고주의 약물의 안전사용을 위한 절차를 개발하고 적용한다. 3.1 의료기관은 안전한 고농축 전해질 사용을 위한 절차를 개발하고 적용한다.

MMU

1. 병원에서의 약물 사용은 면허약사 또는 기타 자격을 갖춘 전문가의 지시와 감독하에 환자의 요구를 충족하도록 구성되며, 관련 법률 및 규정을 준수한다.

2. 처방 또는 오더 된 약물의 구입, 그리고 재고로 보관되지 않은 약물에 대한 프로세스이거나 일반적으로 병원의 약제실의 업무가 끝난 이후에 대한 프로세스가 있다.

3. 약물이 적절하고 안전하게 보관된다. 4. 병원의 내규와 절차에 따라 처방, 오더, 전사가 이루어진다. 5. 안전하고 청결한 환경에서 약품이 준비, 조제된다 6. 병원은 투약을 할 수 있는 자격을 가진 사람들을 선정한다 7. 환자에 대한 약물 효과가 모니터링 된다.

IPSG: International Patient Safety Goals MMU: Medication Management and Use

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

보건의료활동 보건의료활동 감염 예방 및 관리

IPSG 5. 의료기관은 의료관련감염 위험 저감을 위해 근거중심의 가이드라인을 채택하여 적용한다.

COP 3. 고위험 환자의 진료와 고위험 의료의 제공은 전문적인 실무지침, 법률, 규정에 따라 이루어진다.

PCI 1. 감염예방관리활동의 감독과 책임자의 자격 2. 감염예방관리활동에 대한 전담 조율 절차와 구성 3. 감염예방관리 프로그램 4. 의료기관의 지도자들이 감염예방관리 프로그램의 자원 제공 5. 환자와 의료종사자의 의료관련 감염위험 저감을 위한 종합적인 프로그램의 설계 및 이행

FMS: Facility Management and Safety ACC: Access to Care and Continuity of Care GLD: Governance, Leadership and Direction

AOP: Assessment of Patients QPS: Quality Improvement and Patient Safety IPSG: International Patient Safety Goals

ASC: Anesthesia and Surgical Care MMU: Medication Management and Use COP: Care of Patients

PCI: Prevention and Control Infections

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

보건의료활동 보건의료활동 감염 예방 및 관리

PCI

6. 의료기관이 위험률에 근거를 둔 의료관련 감염 예방/저감 프로그램의 핵심분야

7. 감염위험 시술 및 절차 파악하고 감염위험 저감을 위한 전략 이행

8. 환자, 방문객, 직원 및 면역저하 환자를 위한 방어벽 조치와 격리절차

9. 장갑, 마스크, 보안경, 기타 보호장구, 비누 및 소독제의 제공과 올바른 사용

10. 질 향상과 환자안전 프로그램으로서의 감염예방관리 절차 통합

11. 감염예방관리활동 대한 교육: 직원, 의사, 환자, 가족, 그리고 의료에 참여하는

기타 보호자

PCI: Prevention and Control Infections

환자안전기준 vs 국내외 인증 기준

보건의료활동 보건의료활동 감염 예방 및 관리

[환자안전] 1.1.5 의료관련 감염을 예방하기 위해 손위생을 철저히 수행한다.

[고위험환자 진료체계] 4.2.5 감염성질환자 및 면역저하 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다

일정 규모 이상의 병원급 의료기관은 환자안전 및 의료 질 향상을 위하여

환자안전위원회를 설치, 운영하여야 함

• 심의 업무: 1. 환자안전사고의 예방 및 재발 방지를 위한 계획 수립 및 시행

2. 환자안전 전담인력의 선임 및 배치

3. 보건의료기관의 의료 질 향상 활동 및 환자안전체계 구축·운영

4. 보고를 한 보고자 및 보고내용의 보호

5. 환자와 환자 보호자의 환자안전활동 참여를 위한 계획 수립 및 시행

6. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 환자안전활동에 필요한 사항(시행규칙 8조)

1) 환자안전기준의 준수에 관한 사항

2) 환자안전지표의 운영에 관한 사항

3) 환자안전사고의 보고 활성화에 관한 사항

4) 환자안전활동의 교육에 관한 사항

5) 그 밖에 환자안전활동의 향상을 위하여 특히 필요한 사항

환자안전법 주요 내용

환자안전위원회 ( 제 11조 ) 환자안전위원회 ( 제 11조 )

• 설치기관

– 200병상 이상 병원, 치과, 한방, 요양병원

– 500병상 미만/ 이상 종합병원

• 구성

– 위원장(병원장) 1명을 포함한 5명 이상 30명 이하의 위원으로 구성

– 임기는 3년, 연임가능

• 운영

– 정기회의는 연 2회 이상 개최, 필요 시 임시회의 소집

환자안전법 주요 내용

환자안전위원회 ( 시행규칙 5~7조) 환자안전위원회 ( 시행규칙 5~7조)

세브란스병원 환자안전위원회

[위원장] 병원장

[부위원장] QI실장

[간사] RM파트장

진료부원장 QI부실장 암)QI부실장 간호담당부원장 교육수련부장 사무국장 영상의학과장 진단검사의학과장 수술실위원장 심폐소생위원장 의료정보국장

약무국장 법무팀장 영양팀장 의무기록팀장 보험심사팀장 감염관리위원회 간사 시설관리팀장 의공기술팀장 QI팀장 QI파트장 CS혁신파트장

총 25명

세브란스병원 적정진료관리위원회

[위원장] QI 실장

[부위원장] QI 부실장

[간사] QI 팀장

[위촉직 위원]

내과부 신00 외과부 남00 알레르기내과 박00 신경과 허00 산부인과 서00 마취통증의학과 이00 소아심장과 김00 의학통계학과 정00 예방의학교실 남00

[당연직 위원]

진료부원장 간호담당부원장 교육수련부장 사무국장 산부인과장 영상의학과장 진단검사의학과장 핵의학과장 중환자실장 응급진료센터소장 임상시험센터소장 조제팀장 영양팀장 의무기록팀장 보험심사팀장

법무팀장 의료정보국장 조직병리위원회 위원장 수술실위원회 위원장 중환자실위원회 간사 감염대책위원회 간사 연세암병원 부원장 재활병원 진료부장 심장병원 진료부장 안이병원진료부장 어린이병원 진료부장 치과병원 진료부장

총 39명

적정진료관리실 조직도 및 업무

QI 파트 QI 파트 CS혁신파트 CS혁신파트 RM 파트 RM 파트

세브란스병원장

진료부원장

적정진료관리실

QI ( Quality Improvement) RM (Risk management) CS (Customer satisfaction)

•질향상 활동

•표준진료지침 개발

•국내외 의료기관평가

•질지표 (Quality Indicator)

•임상권한 및 교원평가

•Risk Management

•근접오류 접수 및 검토

•환자안전사건 원인분석 및

개선활동

•의료분쟁예방세미나 및 교육

•심폐소생술 교육, 훈련

• 고객상담실 운영

• 제안제도 관리

• 내외부 친절 직원 관리

• 업무개선 활동

• CS 교육

• 고객만족도 조사

의료기관 전체 질향상과 환자안전 활동 지원

질향상과 환자안전 운영체계

FMS: Facility Management and Safety CQI: Continuous Quality Improvement CP: Critical Pathway LOM: Library of Measure SQI: Severance Quality Indicator FMEA: Failure Mode and Effects Analysis RCA: Root Cause Analysis

적정진료관리실 QI Office

교육수련부운영위원회 (Edu & Training Committee)

방사선안전관리위원회 (Radiological Safety Committee)

수술실위원회 (OR Committee)

수혈위원회 (Transfusion Committee)

시설안전관리위원회 (FMS Committee)

약물관리위원회 (Pharmaceutical & Therapy Committee)

영양관리위원회 (Nutrition Committee)

의무기록위원회 (Medical Records Committee)

자격신임위원회 (Credential Committee)

진정위원회 (Sedation Committee)

중환자실운영위원회 (ICU Management Committee)

간호국 (Division of Nursing)

임상연구관리실 (Division of Clinical Research)

행정부서 (Administration Departments)

외주용역업체 (Contract Services)

프로젝트 팀 Project Teams

프로젝트 팀 Project Teams

CQI / CP Teams

LOM/SQI Teams

FMEA/RCA Teams

Task Force Teams

환자안전소위원회 (Pt Safety Subcommittee)

통합검사위원회 (Clinical Testing Committee)

감염관리위원회 (Infection Control Committee)

적정진료관리위원회 QI Committee

적정진료관리위원회 QI Committee

병원운영위원회 Hospital Management Committee

병원운영위원회 Hospital Management Committee

Hospital

Leadership

Hospital

Leadership

<Flow of QI Information> <Flow of QI Information>

위원회 Committees

위원회 Committees

부서 Departments

부서 Departments

2016년 세브란스병원 경영방침

적정진료관리실 중점 사업

리더십 구조 리더십 구조 Level Ⅰ:

최고의사결정기구

Level Ⅱ:

최고경영자

Level Ⅲ:

병원리더십

Level Ⅳ:

부서/서비스 리더

질향상과 환자안전 운영체계

레벨에 따른 역할 정립 및 레벨간의 유기적인 의사소통 레벨에 따른 역할 정립 및 레벨간의 유기적인 의사소통

(Joint Commission International, 5th Ed. Standards for Hospital, 2013)

리더십의 책임과 역할

미션, 전략적 계획, 운영 계획, 내규 및 절차 승인 예산 및 자원 제공과 승인 질향상과 환자안전 프로그램 승인 및 관리

최고의사결정기구 Governance

미션 수행을 위한 전략, 절차 수립 진료서비스 계획 수립 직원 채용, 고용유지, 교육 계획 수립 질향상과 환자안전 프로그램 개발, 실행 및 보고

병원리더십 Hospital Leadership

최고경영자 Chief Executive

병원 전반적 운영에 대한 책임 관련 법령 및 규정 준수 확인

전문직간 의사소통 지원 병원 내규, 가이드라인, 절차에 대한 계획 수립과 개발에 참여 부서 운영 계획 수립, 실행, 평가

부서/서비스 리더 Department/Service Leader

• 의료기관 차원의 우선순위에 따른 질 향상과 환자안

전 활동 선정, 세부활동내용 수립

• 전년도 계획에 따른 연간 성과평가

적정진료관리위원회

2016년 중점 질향상과 환자안전 활동

임상지침 (7개)

급성심근경색증

기존 유지

심정지 후 저체온요법

경피적 심폐체외순환술

패혈증 쇽

Medical Emergency System

신종감염병 2016 신규

통증관리 PASS

질향상과 환자안전 활동 (7개)

외래진료대기시간 단축 기존 유지

다제내성균주 분리 감소

환자별 Worksheet을 활용한 표준화된 인수인계

2016 신규

외국인 환자 만족도 향상

임종환자 관리 프로토콜

임상연구 질관리

직원 보건통합프로그램 개발(전산)

[선정기준] 미션/전략과의 연관성, 국제환자안전목표,

다빈도, 고위험, 효용성, 의료기관평가, 다학제팀 활동

질지표 관리현황 (143개)

구분 내용 질지표수 관리

JCI

전략적 개선 질지표 3

국제환자안전목표 질지표 9

임상질지표 30

행정질지표 23

심층분석 모니터링 항목 6

시설안전관리 질지표 7

외주업체 성과 질지표 13

의학교육 질지표 11

의료기관인증 성과지표 17

뇌졸중 뇌졸중 질지표 24

병원운영위원회

적정진료관리위원회

담당부서/위원회/TFT

질지표 승인 분기별 보고

내규 [9.2 질지표 관리체계]

JCI: Joint Commission International, 국제의료기관평가기구

- 2015년 평가 및 2016년 계획 수립 (2016.3) -

국제환자안전목표 지표

구분 질지표명

IPSG 1 정확한 환자 확인율(%)

IPSG 2 구두(전화) 의사소통 절차 숙지율(%)

IPSG 2.2 인수인계 필수항목 숙지율(%)

IPSG 3 Chemotherapy Assistant Program 처방비율(%)

IPSG 3.1 고농축 전해질 적정 보관율(%)

IPSG 4 수술부위 표시 시행률(%)

IPSG 4.1 Time Out 시행률(%)

IPSG 5 정확한 손위생 수행률(%)

IPSG 6-1 낙상 발생 보고율(재원일수 1,000일 당 발생건수)

QPS Inpatient fall with injury(상해율, %)

IPSG 6-2 낙상 저감활동의 의도하지 않은 결과(건)

IPSG : International Patient Safety Goals, 국제환자안전목표 QPS: Quality Improvement and Patient Safety, 질향상과 환자안전

구분 질지표명

환자평가

입원 24시간 이내 입원기록 작성률(%)

수술실 노트 시한내 작성률(%)

폐렴환자 금연상담 시행률(%)

진단검사

입원환자 응급검사 TAT 달성률(%)

외래환자 응급검사 TAT 달성률(%)

동결절편 TAT 30분 이내 보고율(%)

내시경 조직병리 TAT 2일 이내 보고율(%)

영상검사

일반촬영, CT, MRI 외래환자 검사 평균 소요시간(분)

입원환자 3일내 CT, MRI 판독률(%)

핵의학과 48시간 이내 입원검사 판독률(%)

외과적 시술 관절치환술 피부절개 전 1시간 이내 항생제 투여율(%) [고관절/슬관절]

임상 질지표(1)

TAT: Turn Around Time, 검사(판독) 소요시간

구분 질지표명

항생제 및 기타약물

관절 치환술 적정 예방적 항생제 투여율(%) [고관절/슬관절]

피부절개 전 1시간 이내 항생제 투여율(11개 수술)(%)

적절한 수술 예방적 항생제 투여율(11개 수술)(%)

급성심근경색 아스피린 퇴원약 처방률(%)

급성심근경색 베타차단제 퇴원약 처방률(%)

투약오류 약물 관련 근접오류 발생(처방 1,000건당 발생건수)

마취,진정 급성 통증 조절 실패율(%)

진정관리 중 저산소증 발생률(%)

혈액제제 교차시험 대 수혈비율(Ratio)

RBC 혈액제제 폐기율(%)

의무기록 Delinquent Rate(%)

감염감시 중심정맥관 관련 혈류감염률 (건수/1,000 중심정맥관 사용일수)

임상시험 Internal audit 결과 Critical/Major 연구비율(%)

임상 질지표(2)

행정 질지표

구분 질지표명

의약품 /물품

인공호흡기 주요 항목별 고장건수의 전년 대비 감소율(%)

긴급사용 요청 약물 적시공급률(%)

법과 규정 주사마약의 파손(1,000개 당 파손건수)

이용도 관리 전일퇴원예고율(%)

직원만족도 직원만족도(점)

환자의 인구학적 정보 및 임상진단

입원환자 다빈도 주요질환 비율

입원환자 연령별 분포도

다빈도 외래환자 국가비율

안전관리 주사침 자상 발생률(%)

JCI 필수 질지표

구분 질지표명

장기이식 신장 이식 후 1년 이내 장기 생존율(%)

인체삽입 의료기기

인체삽입의료기기 관련 감염 발생률

인체삽입의료기기 관련 환자안전사건 보고건수(건)

의료기기 회수 요청건수(건)

환자흐름 프로세스

응급진료센터 3시간 이내 입원 결정률(%)

응급진료센터 6시간 이내 병실 입실률(%)

Oupatient Profile Smart View 만족도(전산화면 유용성)(점)

자의퇴원 자의퇴원 사유 기록률(%)

자의퇴원 환자의 외래 예약률(%)

공급망의 안전성 약품 공급 오류율(%)

전원프로세스 전원과정 평가점수(점, 10점 만점)

타기관 환자이송 VOC 건수(건)

환자안전사건 보고건수(건) VOC: Voice of Customer

심층분석 모니터링 항목

구분 항목

수혈부작용 수혈 부작용(%)

약물 유해사례 (약물부작용)

중대한 약물 유해사례 보고 활성화 (보고비율, %)

주요 약물오류 임상 중재가 필요한 주요 약물오류 건수(건) (환자안전사건 Level 3 이상)

수술 전후 진단명 불일치 수술 전후 및 병리학적 진단명 일치율(%)

진정/마취 위해사건 마취 후 회복실 저산소증 발생률(%)

전염병 발생 감염 유행 발생 건수(건)

시설안전관리 질지표

구분 항목

소방교육

소방교육훈련 이수율(누적, %)

비상구 유도표시의 부적합률(%)

비상대피로 부적합률(%)

유해화학물질 유해화학물질 노출량 –반기별(유기화합물, 포르말린, EO)

의료기기 의료기기 예방 점검률(누적, %)

보안 안전보안 사고건수(건/분기)

시설 시설에 의한 환자안전 사고 건수(건/년)

외부업체 성과 질지표

구분 질지표명 업체명

환경관리 환경관리 정기 질 평가점수(점/반기)

우림맨테크

장풍HR

보안 안전보안 사고건수(건/분기) S-Tec

구내식당 구내식당 이용 만족지수(%) 아라마크

세탁 지도방문 평가점수(점) 세진컴퍼니

영양급식 식사 만족도(점)

CJ프레시웨이

CJ프레시웨이(암)

삼성웰스토리

주차 고객서비스 평가점수(점/반기) 미성산업개발

시설유지보수

승강기 고장건수(건/100대/월) 미쓰비시

자주대차 고장건수(건/100대/월) 에스에스엔지니어링

시설 고장처리 만족도(점/반기) 현대 C&R

환자이송 구급차 정기점검 평가점수(점/분기) EMS-Korea

전산용역 전산장비 유지보수 만족도(점) HIT Solution

핵의학과 방사성의약품(FDG) 생산 공급율(%) 듀켐바이오

GLD: Governance, Leadership, and Direction, 행정, 지도력 및 관리 FDG: Fluoro Deoxy Glucose, 암 진단에 쓰이는 방사선의약품

의료기관인증 질지표(1)

구분 질지표명

의사소통 구두처방 후 24시간 이내 의사처방 완수율(%)

욕창 욕창 발생 보고율(1,000 재원일수 당 발생건수)

카테터 관련 요로감염 요로카테터 관련 요로감염 발생률 (1,000 사용일수 당 발생건수)

인공호흡기 관련 폐렴 인공호흡기 관련 폐렴 발생률 (1,000 사용일수 당 발생건수)

급성심근경색증 병원도착 90분 이내 P.PCI 실시율

뇌졸중 퇴원시 항혈전제 처방률(%)

혈액투석 수질검사 실시 주기 충족률(%)

협의진료

협의진료 회신 평균 소요일수(일)

응급 협의진료 24시간 이내 회신율(%)

일반 협의진료 48시간 이내 회신율(%)

P.PCI: Primary Percutaneous Coronary Intervention

구분 질지표명

심폐소생술

Arrest to CPR Time 적정률(%)

자발순환 회복률(%)

초기 심전도 확인율(%)

모성 총 제왕절개분만율(%)

초산 자연분만 진행 중 제왕절개분만율(%)

신생아 사망률(%)

재입원율(%)

인사관리 사직률(%) (전체/간호사, 누적)

직원교육 필수교육 이수율(%, 누적)

CPR: Cardiopulmonary Resuscitation, 심폐소생술

의료기관인증 질지표(2)

내규, 계획

(리더십)

내규, 계획

(리더십)

운영, 관리 운영, 관리

교 육 교 육 모니터링

(데이터)

모니터링

(데이터)

개선활동 개선활동

•내규 및 계획에 따라 운영

•의료진 교육 (직무기술서 및 교육이력 관리)

•기준 준수여부 모니터링 •목표 수준과 비교/분석

•모니터링 분석결과에 따라 개선활동 •개선활동 효과 모니터링 •연간계획에 반영

•내규 제정(법, JCI 등 의료기관평가기준, 조직의 미션, 최신지견 등 반영) •계획: 전년도 운영실적 및 모니터링 결과 반영

유지 관리

안전문화

환자중심

감사합니다.