1

Inhaler Devices for Asthma Therapy:

an Ideal and a Reality

Prof. Kiat Ruxrungtham โรคหด (asthma) เปนโรคทพบบอยทวโลกมผปวย

กวา 300 ลานคน ในประเทศไทยพบรอยละ 5-12 ในผใหญ

กลไกการเกดโรคหดไดแก ผปวยสวนใหญเกดจากปฏกรยา

ภมแพ โดยการกระตนของสารกอภมแพจะม immediate

phase ท�าใหผ ปวยม airway obstruction คา FEV1

ลดลง ตอมาอก 7-8 ชวโมง ผปวยจะเกดอาการในระยะ

late phase ตามมา และผ ป วยสวนใหญจะมการ

อกเสบเรอรงของทางเดนหายใจ และม bronchial

hyperresponsiveness รวมดวย ดงนน ลกษณะ

ส�าคญของโรคหดจะประกอบดวย 1) reversible

airwayobstruction2)airwayinflammation

3)airwayhyperresponsivenessและ4)airway

remodeling ซงยงเปนเรองส�าคญตอความ

เรอรงของโรค

จากกลไกของโรคทมการอกเสบ

เรอรง ยาพนสเตยรอยดทมคณสมบตเปน

ยาตานการอกเสบจงเปนยาหลกในการ

รกษาโรคน และเปนททราบกนดวาการใชยาพนสเตยรอยดรกษา

อยางสม�าเสมอสามารถลดอตราการตายจากโรคหดได ทผานมา

จงมหลาย ๆ องคกร เชน U.S. NAEPP (National Asthma

Education and Prevention Program), GINA (Global

InitiativeforAsthma)และองคกรในประเทศตางๆไดเขยน

แนวทาง (guideline) ค�าแนะน�าในการรกษาโรคหดเพอชวยใน

การดแลรกษาผปวย แนวทางการรกษาทส�าคญคอ ในกรณท

ผปวยอาการยงไมดขนจากการรกษาดวยlowdoseinhaled

steroids(400-800ไมโครกรม/วน)แนะน�าใหปรบการรกษา

ดวยการเสรมยา (add-on) ชนดทสองเขาไปชวยควบคม

โรค เชน long-acting inhaled β2-agonist ซงมประสทธภาพสงสดหรอใหlowdosetheophyllineหรอให

antileukotrieneเสรม

อกประเดนทขอเนนย�าใหแพทยทกทาน

ตองใหความส�าคญคอ united airway disease

มขอมลชดเจนแลววา 2 ใน 3 ของผปวยโรค

หดปวยเปนโรค allergic rhinitis รวมดวย

ดงนน ตองประเมน วนจฉย และใหการ

รกษาใหเหมาะสมถกโรคเสมอ บอยครงท

ผปวยมอาการupperairwayobstruction

คดจมกเรอรง ไอเรอรง แตไมไดรบการ

โรงแรมเซนทารา แกรนด เซนทรลเวลด กรงเทพฯ

บรษท ไทยโอซกา จ�ากดเสนอการบรรยายพเศษเรอง

Speaker : Speaker : Moderator :

Swinghaler Symposium

เรยบเรยงโดย รศ. นพ.สวฒน เบญจพลพทกษ

Prof. Kiat RuxrungthamChulalongkornUniversity,Thailand

Prof. Faisal YunusUniversityofIndonesia,Indonesia

Chunxue BaiFudanUniversity,China

2

วนจฉยและใหการรกษาปญหา allergic rhinitis ซงแนนอนผล

ยอมไมดขนเปนตน

โรคหดเปนโรคเรอรงทมอาการเปนๆ หายๆ ซงทผาน

มาใน GINA guideline กแนะน�าใหปรบการรกษาตามอาการ

เพอทจะควบคมอาการของโรคใหดตลอด ยาหลกทแนะน�าใหใช เปนอนดบแรกคอ inhaled steroid ถาไมดขนกปรบใชเปน combination drugs ทนาสนใจคอ ถงแมมค�าแนะน�าออกมา

มากและแพรหลาย แตในชวตจรงผปวยโรคหดยงมอตราการใชยา inhaled steroids ทต�ามาก (ประมาณ 1 ใน 3) มผลท�าใหคณภาพชวตของผปวยเหลานไมด ขอมลในเอเชยแปซฟก ผปวยโรคหดรอยละ 42-95 ยงมอาการจบหดเฉยบพลนอยางรนแรงภายในระยะเวลา 1 ปทผานมา ผปวยโรคหดทวโลกอยางนอย 1 ใน 3 ถงครงหนงยงมอาการของโรคมากจนตองหยดงานหรอขาดเรยนซงVirchowและคณะไดสรปไววาสาเหตทผปวยโรคหดยงขาดการ

ควบคมอาการทด(poorlycontrolledasthma)ไดแกประเมน

ระดบความรนแรงของโรคต�ากวาความเปนจรงไดรบการวนจฉย

ชาแพทยใหการรกษาทไมเหมาะสมผปวยไมรวมมอในการรกษา

ใชเครองพนยาไมเหมาะกบผปวยผปวยใชยาพนไมเปนขาดการ

ใหความรความเขาใจแกผปวย และ guideline ยงไมดพอ จะ

เหนไดวาปจจยส�าคญอนหนงคอวธการพนยาและเครองพนยา

ยาพนทมใชในปจจบนจ�าแนกเปนชนดMDI(metered

dose inhaler)และDPI (drypowder inhaler)ซงบรรจตว

ยาทงชนดยาขยายหลอดลม (เชน salbutamol, turbutaline,

procaterol, formoterol, salmeterol) และยาสเตยรอยด (เชน

beclomethasone,budesonide, fluticasone)จากบทความ

ทเขยนโดยVirchow JC และคณะ ตพมพใน Respiratory Med 2008 ไดอธบายวา ส�าหรบยาขยายหลอดลม (β2-agonist) ขนาดละอองยาทดทสดตอการออกฤทธคอ 3-6 ไมโครเมตร เพอทจะไปออกฤทธทหลอดลมขนาดใหญ สวน inhaled steroid ขนาดละอองยาทเหมาะสมคอ เลกกวา 3 ไมโครเมตร เพอทยาจะไดผานไปออกฤทธททางเดนหายใจสวนปลาย เทคนคการสดยากเปนเรองส�าคญตองสอนและ

แนะน�าใหผปวยท�าการพนสดอยางถกตองวธการพน

ยาMDIขนตอนทส�าคญคอการสดเขาชาๆและ

กลนหายใจนาน3-6วนาทขอดของยาพนMDI

ไดแก เดกเลกและผสงอายสามารถใชไดดเมอ

ใชตอกบspacerยาราคาไมแพงขอจ�ากดคอ

วธการพนตองมhand-lungsynchronism

สวนยา DPI มขอดคอ สดงาย ไมตองม hand-lung synchronism ตวหลอด ยามตว เลขระบจ� านวนยาท เหลอ

ขอเสยคอ เดกเลกและผสงอายมแรงสดไมเพยงพอตอการดดยา

เขาปอดมขอมลจากการวเคราะหแบบmeta-analysisจากการวจย

เปรยบเทยบยาพนMDIและDPIในผใหญพบวาการใชเครองพน

ทงสองชนดนไมมความแตกตางกนในการรกษาดงนนการเลอก

ยาใหผปวยควรพจารณาตามความเหมาะสม เชน เดกเลกหรอ

ผสงอายแนะน�าใหใชMDI+spacerเปนตนส�าหรบกรณผปวย

ทมอาการจบหดเฉยบพลนมการวเคราะหแบบ meta-analysis

เปรยบเทยบยาพนแบบnebulizationและMDI+spacerผล

พบวา ประสทธภาพในการรกษาไมแตกตางกนทงการศกษาใน

ผปวยเดกและผใหญแตยาพนแบบnebulizationมผลขางเคยง

คออตราการเตนของหวใจสงกวาอยางมนยส�าคญทางสถต

การศกษาเกยวกบเทคนคการพนยา พบวายาพน DPI

ผปวยมอตราการใชผดวธเฉลยรอยละ 36 ยา MDI มขอผดพลาดทผปวยท�าไมถก ไดแก ไมหายใจออกจนสดกอนอมหลอดยา ไมรวายาหมดแลวหรอยง สดยาในทาทผด และไมกลนหายใจขณะสดยาจนสด สวนยา DPI ทมปญหามากทสดคอ

ผปวยสดยาดวยความแรงและเรวไดต�ากวา 30 ลตรตอนาท

(inspiratoryflowrate)ซงจะท�าใหละอองยาไมสามารถผานลง

ไปถงสวนปลายของทางเดนหายใจในปอด

โดยสรป ideal inhaler device ประกอบดวย 1) ม

ประสทธภาพดในการรกษา 2) ไมตองม hand-lung syn-

chronism 3) ใชงาย มตวเลขระบจ�านวนยาทเหลอ 4) ผปวย

ร สกไดว ามยาเขาคอและหลอดลม 5) ไมต องใชแรงสด

inspiratory flow rate ทสงนก 6) ใชไดในผปวยทกอาย 7)

หลอดยาสวยงามพกพาสะดวก 8) มยาใหเลอกแมแตยาผสม

(combinationdrugs)กมใหเลอกใชไดและ9)ราคาไมแพง

ยาพนใหมล าสดทน าสนใจคอ ยาพน DPI แบบ Swinghaler มทงชนดยาขยายหลอดลม (Meptin) และยา สเตยรอยด (Obucort) จากการวจยในแง pharmacody-namic study พบวาการพน Meptin MDI และ Meptin Swinghaler ออกฤทธขยายหลอดลมไดดพอ ๆ กน (รปท1)

รปท 1 Pharmacodynamic Study ของ

Meptin Swinghaler เปรยบเทยบกบ Meptin

Air

3

จากการเปรยบเทยบปรมาณยาทเขาส ปอดระหวาง

Obucort Swinghaler และ Pulmicort Turbuhaler พบวาการสดยาทใช inspiratory flow rate ต�า ๆ ยา Obucort Swinghaler มยาเขาสปอดมากกวา Turbuhaler อยางชดเจน (รปท2)

รปท 2 Delivered Dose ของ Obucort Swinghaler เปรยบ

เทยบ Pulmicort Turbuhaler ทแรงสดตางกน

รปท 3 Investigator’s Overall Assessment

จากการศกษาเปรยบเทยบยาพน Swinghaler และ Turbuhaler ในแงความยากงายตอการใช ความ ถกต องของข นตอนในการใช และความพงพอใจของผ ปวย แบบ open, randomized, multinational, multicenter, device comparison, crossover study ใ นผ ป วย โรคห ดจ� า นวน 230 คน ซ ง ปร ะ เทศ ไทยม ส ว น ร ว ม ใ น โ ค รงก า รน ด ว ย โ ดยม ว ต ถ ป ร ะ ส งค เพ อ เ ปร ยบ เท ยบความยากง าย ในการ ใช เ คร องส ดย า Swinghaler และ Turbuhaler โดยท�าการประเมนดวย แบบประ เมนถ งข นตอนต าง ๆ ในการสดยา ผลพบว า ผ ป ว ย ป ร ะ ม าณร อ ย ล ะ 70 เ ท า น น ท ท� า ไ ด ถ กตองทง Swinghaler และ Turbuhaler แตในกล ม ผ ป วยทท� า ได ดมาก (คะแนนสงกว า 4/5) มจ� านวน ผ ป วยใช Swinghaler ได ถกต องมากกว าจ�านวน ผ ป วยทใช Turbuhaler อยางมนยส�าคญทางสถต จาก overall assessment โดยผวจย จากการประเมนความพงพอใจของผปวย Swinghaler เปนยาท ผปวยตอบวาใชงาย ชอบมากกวา Turbuhaler อยางมนยส�าคญ (p < 0.0001)(รปท3)

โดยรวมจากทกลาวมาจะเหนไดวา Swinghaler เปน ยาพนชนดใหมทมประสทธภาพดในการรกษา ไมตองม hand-lung synchronism ใชงาย มตวเลขระบจ�านวนยาทเหลอ ผปวยรสกไดวามยาเขาหลอดลม ไมตองใชแรงสด inspiratory flow rate ทสงนก ใชไดในผปวยทกอาย หลอดยาสวยงาม พกพาสะดวก มทงยาขยายหลอดลมและยาสเตยรอยดใหเลอกใช ในอนาคตควรมงานวจยเกยวกบ combination drugs ของ Swinghaler สดทายขอสรปวาการรกษาผปวยโรคหดใหไดผลดไมใช

การใชยาอยางเดยวตองมกระบวนการอนๆทไมไดใชยารวม

ดวยถงจะสามารถท�าใหผปวยมอาการดขน เชน การหลกเลยง

สารกอภมแพสารระคายเคองการรกษาโรคทพบรวมดวยและ

การแนะน�าใหผปวยปรบตวดแลสขภาพใหแขงแรงเปนตน

The Efficacy of Procaterol

in Asthma Management

Prof. Faisal Yunus โรคหดเปนโรคเรอรงของระบบทางเดนหายใจท

พบบอยยาบรรเทาอาการทส�าคญคอยาขยายหลอดลม

โดยพบวายา Procaterol จดเปน thirdgeneration

bronchodilator มคณสมบตเปนยาขยายหลอดลม

ทมประสทธภาพสงและมผลข างเคยงน อย

เปนยาทม full β-agonist พอ ๆ กบยา IsoproterenolและสงกวาSalbutamolยาพน

Procaterolออกฤทธเรวมระยะเวลาออกฤทธ

ขยายหลอดลมยาวนานกวาSalbutamol

อยางมนยส�าคญ นอกจากนยงพบวา

Procaterol มฤทธตานการอกเสบ

4

(anti-inflammation) ท�าใหผปวยม bronchial hyperrespon-

sivenessนอยกวาการใชยาFenoterol(รปท4)

จากการศกษาเปรยบเทยบการสดยาProcaterol

SwinghalerและยาProcaterolAir(pMDI)พบวา

เครองพนทงสองชนดสามารถท�าใหผปวยม FEV1

สงขนไมแตกตางกน

การศกษาเปรยบเทยบ Budesonide

S w i n g h a l e r แ ล ะ B u d e s o n i d e

Turbuhaler พบวาในขณะทผ ปวยสดยา

Swinghaler ดวยแรงสดต�า ๆ จะม

ละอองยา Budesonide เขาปอดและ

เขาสรางกายมากกวาจากการสดดวย

Turbuhaler

การศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพการรกษาโรค

หดระหวางการรบประทาน Procaterol (50 mcg BID) และ

รบประทาน Ketotifen (1 mg BID) เปนแบบ randomized

double-blind study เปนระยะเวลา 8 สปดาห ผลพบวายา

Procaterolลดbronchialhyperresponsiveness(PC20)ลด

totalIgEเพมFEV1และPERFไดดกวาKetotifenอยางมนย

ส�าคญทางสถตนอกจากนผปวยทใชยาProcaterolยงมอตรา

การใชยาขยายหลอดลมนอยกวากลมKetotifenอยางชดเจน

สดทายขอน�าเสนอผลการศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพ

การขยายหลอดลมระหวางยา Procaterol, Fenoterol และ

Salmeterol เปนการศกษาแบบ crossover study ทดลองให

ผปวยสดยาครงละชนดชนดละ1วนโดยเวนระยะเวลาหางกน

2-14วนผปวย31คน เปนชาย17คนหญง14คนอาย

เฉลย40.4+13.1ปผลพบวายาProcaterolมคาForced

vitalcapacity(FVC),FEV1,FEV

1/FVCและPeakflowrate

(PFR) สงสดอยางมนยส�าคญเมอเทยบกบยา Fenoterol และ

Salmeterol ส�าหรบผลขางเคยงพบวายา Fenoterol มผลขาง

เคยงมากกวาอยางมนยส�าคญ(p>0.05)(รปท6)

รปท 5 Procaterol is highly effective bronchodilator for fighting nocturnal asthma

รปท 4 Procaterol inhaler hyperresponsiveness reduces Bronchial (BHR) even better than fenoterol

โดยสรป การรกษาโรคหดมเปาหมายทส�าคญ คอ การควบคมอาการของโรค ยา Procaterol เปนยาขยายหลอดลมชนด selective β-agonist ทมฤทธตานการอกเสบ ออกฤทธเรวและยาวนานกวา

รปท 6 Percentage percentage change of FEV1.0/FVC

และเนองจากการทยาออกฤทธยาวจงมประสทธภาพด

ในการรกษาnocturnalasthma(รปท5)