1

Unmet need in inadequately controlled severe allergic asthma รศ. นพ.วัชรา บุญสวัสดิ์ GINAguidelineได้กล่าวว่าโรคหืดเป็นโรคที่ยังรักษาไม่หายขาดการรักษาที่มีในปัจจุบันทำได้เพียงควบคุมอาการ (Asthma control) คำนิยามของasthmacontrolคือไม่มีอาการหรือทำให้อาการเหลือน้อยที่สุดไม่เกิดอาการ asthma exacerbation ไม่ต้องไปที่ห้องฉุกเฉิน ไม่ต้องใช้ยาขยายหลอดลมชนิดβ

2-agonistเลยหรือใช้น้อยที่สุดทำกิจวัตรประจำวัน

ได้ตามปกติ มี peak flow และ lung function ปกติ ไม่มีผลข้างเคียงจากยากล่าวโดยสรุปคือรักษาผู้ป่วยโรคหืดให้เป็นคนปกติ ยารักษาที่ใช้รักษาโรคหืดที่เรามีได้แก่ ยาระงับอาการ (reliever)คือ fast-acting bronchodilator และยา controller โดยมี inhaledcorticosteroid (ICS) เป็นตัวหลัก long-actingβ

2-agonist (LABA),

anti-leukotriene และ theophylline ซึ่งใน GINA บอกว่ากลยุทธ์ในการรักษาผู้ป่วยโรคหืดให้ ได้ control ทำได้โดยรักษาตามความรุนแรง ถ้าเป็นน้อย ๆ ให้เฉพาะ β

2-agonist ไปก่อน ถ้าเป็นมากให้ inhaled

corticosteroidเป็นมากขึ้นอีกให้inhaledcorticosteroid+LABAถ้ายังควบคุมไม่ได้อีกให้เพิ่มยาcontrollerตัวอื่นๆ GINA บอกว่าการรักษาดังกล่าวจะทำให้ผู้ป่วยได้ control แต่จากการทำการศึกษาใน 4 จังหวัดในประเทศไทยคือ กรุงเทพฯ ขอนแก่น

บริษัท โนวาร์ตีส (ประเทศไทย) จำกัด

ร่วมกับ

The Rationale for Treating Allergic Asthma with Anti-IgE NationalAsthmaMeeting25thFebruary2009IntercontinentalHotel,Bangkok

Speaker : รศ. นพ.กิตติพงศ์ มณีโชติสุวรรณ

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Moderator & Speaker : รศ. นพ.วัชรา บุญสวัสดิ์

คณะแพทยศาสตร์

มหาวิทยาลัยขอนแก่น

เชียงใหม่สงขลาพบว่า21%ของผู้ป่วยโรคหืดในประเทศไทยต้องไปห้องฉุกเฉินอย่างน้อย1ครั้งในปีที่แล้ว14.8%ต้องไปadmit ในโรงพยาบาลในปีที่แล้วไม่ตรงกับคำจำกัดความของasthmacontrolคือต้องไม่ไปERไม่ต้องไปadmitแต่คนไข้เราจำนวนมากยังต้องไปอยู่ 70%ไม่เคยตรวจสมรรถภาพปอดมีเพียง7%ที่รักษาโรคหืดด้วยICSนั่นแสดงว่าอาจเป็นเพราะเรารักษาไม่ดี คนไข้เราเลยต้องไปadmit ข้อมูลของการadmitมีประมาณ1แสนรายต่อปีเรามีguidelineมาตั้งแต่ปีพ.ศ.2538แต่ไม่มีผลกระทบต่อการ admission เลย และ asthma mortality ก็เพิ่มขึ้นเรือ่ยๆ เราอาจโทษวา่รกัษาโรคหดืไมด่ี ถา้เรารกัษาดีโดยการทำเปน็easyasthma clinic ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ผู้ป่วยโรคหืดเข้ามาจะได้รับการประเมิน asthma control โดยเจ้าหน้าที่ เสร็จแล้วส่งพบแพทย์เพื่อตรวจและสั่งยารักษาท้ายสุดส่งพบเภสัชกรเพื่อให้asthmaeducationรวมทั้งสอนการใช้ยาจากการสำรวจพบว่าในปีพ.ศ.2551มีผู้ป่วยโรคหืดมาvisitที่ โรงพยาบาลศรีนครินทร์จำนวนทั้งสิ้น 3,657 visits มีการใช้ ICS +LABA 2,783 visits เราคิดว่าผู้ป่วยได้ยาที่ดีที่สุดในการรักษาโรคหืดแล้วเราลองมาดูว่าในจำนวนที่ใช้ ICS + LABA 2,783 visits จะ controlโรคได้เท่าไรพบว่าผลเป็นที่น่าเสียใจเพราะคนไข้ครึ่งหนึ่งuncontrolledคือ 1,380 visits และมีถึง 110 visits ที่ต้องไป ER หรือ admit ใน 1เดือนที่ผ่านมา เราคิดว่าขนาดเราให้ยาที่ดีที่สุดแล้วก็ยังไม่สามารถป้องกันการไปERหรือadmitได้(รูปที่1)

เสนอการบรรยายพิเศษเรื่อง

แปลและเรียบเรียงโดย รศ. นพ.กิตติพงศ์ มณีโชติสุวรรณ

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

2

isotypeswitchingของBcellซึง่ปกตจิะผลติimmunoglobulinไดห้ลายๆชนิดแต่ผู้ป่วยที่เป็นsevereasthmaจะมีการสร้างimmunoglobulinEเป็นส่วนใหญ่จำนวนมาก ดังนั้น ผู้ป่วยก็จะมีปริมาณของ circulating IgEในเลือดเพิ่มขึ้น ที่นี้เมื่อมีการเพิ่มขึ้นแล้วจะเห็นว่าบทบาทของ IgE จะออกฤทธิ์ที่ระดับ cellular level กับเซลล์หลาย ๆ ชนิด เช่น dendritic cell,eosinophil, mast cell และ airway smooth muscle แต่ที่สำคัญคือmastcellและจะเห็นว่าผู้ป่วยที่มีasthmaremissionจะมีจำนวนmastcellไม่ลดลงแม้ว่าจะเคยรักษาด้วยICSมาก่อนการที่IgEจะออกฤทธิ์กับเซลล์เหล่านี้ ได้บนผิวเซลล์ต้องมีตัวรับที่คอยรับคำสั่งของ IgE ให้เกิดinflammatory cascade ตัวรับที่สำคัญคือ high affinity IgE receptorพบว่าบน mast cell จะมี receptor ชนิดนี้อยู่เป็นจำนวนมาก เมื่อ IgEเข้ามาเสียบกับreceptorนี้ก็จะเกิดการเปลี่ยนแปลงภายในเซลล์ทำให้เกิดsignalที่เป็นลักษณะsignalสั้นๆทำให้เกิดdegranulationของmastcell หลั่งmediator ออกมาจากgranule เล็กๆที่อยู่ภายในmast cellซึ่ง effect นี้จะเกิดขึ้นภายในเวลาเป็นนาทีไม่เกินชั่วโมง แต่ effect ที่prolonged กว่านั้นก็คือ effect ที่ทำให้มีการหลั่ง chemokine และcytokine มาทำให้เกิดปัญหาของ cellular infiltration ในหลอดลมมากขึ้นขณะที่ signal ที่ออกฤทธิ์สั้น ๆ จะทำให้เกิดการบวม แดง ร้อนของหลอดลม สรุปทุกครั้งที่ IgE ออกฤทธิ์ mast cell ก็จะปล่อยสารออกมาทำให้เกิดการอักเสบ(รูปที่2)

ที่น่าสนใจก็คือว่าตัว mast cell เองสามารถที่จะสร้างและหลั่งTh2 cytokine ได้ด้วย เพราะฉะนั้น inflammation ที่เกิดจาก Th2cytokineของTh2cellถูกกำจัดได้โดยการรักษาด้วยICSแต่ไม่สามารถกำจัดTh2cytokineที่มาจากmastcellได้ดังนั้นคนไข้ที่severeจะมีmast cell เป็นแหล่งสำคัญในการสร้าง Th2 cytokine นอกจากนั้นยังสามารถสร้าง chemokine ทำให้ eosinophil เข้ามาในหลอดลมมากขึ้นเพราะฉะนั้นเมื่อให้ยาลดระดับ IgE เราก็จะดูผลการลดลงของeosinophilว่ามีการลดลงหรือไม่ ซึ่งเป็น indirect effect หลังจาก IgE หมดไปแล้วในอนาคตจะมีข้อมูลว่า mast cell อาจมีบทบาทในการทำให้เกิด airwayremodellingด้วยและIgEจะเป็นตัวกระตุ้นmastcellทำให้เกิดeffectนี้ขึ้นมา เพราะmast cell จะหลัง่สาร growth factor จงึอธบิายไดว้า่ทำไมคนไข้ถึงได้severeจากการหนาตัวของairwaysmoothmuscle ทุกครั้งที่สัมผัสกับallergenผู้ป่วยจะเกิดreaction2อย่างคือearlyallergicreactionและlateallergicreactionซึ่งearlyเน้นเรื่องของบวมแดงร้อนมีcellularinfiltrationเล็กน้อยขณะที่latereactionจะมีปัญหาของ cellular infiltration ค่อนข้างมาก แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นเมื่อเกิดปฏิกิริยาทั้ง 2 ชนิดแล้วให้ผู้ป่วยไปเป่า FEV

1 จะมีค่าลดลง จากการที่

หลอดลมมีการตีบแคบหลังจากสัมผัสกับallergen

ก็สรุปว่าuncontrolledsevereasthmaยังมีอยู่ถึงแม้ว่าGINAให้รักษาเป็นstepbystepแล้วคนไข้เราครึ่งหนึ่งยังuncontrolledแม้ว่าจะได้รับยาอย่างดีแล้วก็ยังไม่สามารถ control ได้ เพราะฉะนั้นเราต้องการยาชนิดใหม่ๆมารักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ Role of IgE in Allergic Respiratory Disease and Anti-inflammation of Anti-IgE : Omalizumab รศ. นพ.กิตติพงศ์ มณีโชติสุวรรณ คำอธิบายหนึ่งที่ทำให้คนไข้ ไม่สามารถ achieve asthmacontrol ได้ คือผู้ป่วย severe asthma มี airway inflammation ที่ตอบสนองไม่ดีต่อICSถ้าเราดูsevereasthmaในกลุ่มของchildhoodonsetasthma มีส่วนหนึ่งที่ airway inflammation เป็น eosinophilicinflammation อีกส่วนหนึ่งที่เป็น non-eosinophilic inflammation ซึ่งตอบสนองไม่ดีต่อการรักษาด้วย ICSและกลุ่มนี้เป็นคนไข้กลุ่มใหญ่ที่จะเกิดasthmaexacerbationถ้าหันกลับมาดูในกลุ่มadultonsetasthmaจะเห็นว่ากลุ่มsevereasthmaถูกinterfereด้วยasthmaชนิดอื่นๆที่มีการรักษาแบบเฉพาะของมันเอง ถ้าเราดู 2 การศึกษาใหญ่ ๆ เกี่ยวกับsevereasthmaก็พบว่าส่วนใหญ่ของคนไข้severeasthmaจะมีallergicbackgroundทราบโดยการทำskin testแล้วเกิดpositiveอย่างน้อย1aeroallergenพบได้>50%หรืออีกการศึกษาหนึ่งพบถึง90%เหตุผลที่พวกนี้severeเพราะว่ามีการเพิ่มขึ้นของsmoothmusclemassซึ่งการเพิ่มขึ้นนี้จะส่งผลเสียทำให้เกิดbronchialhyperresponsivenessมากขึ้นจงึทำใหภ้าวะของasthmaนัน้unstableคอยทีจ่ะมอีาการรนุแรงอยูเ่รือ่ยๆที่สำคัญที่ต้องเน้นก็คือ การให้ inhaled corticosteroid ไม่สามารถไปลดการหนาตัวของกล้ามเนื้อเรียบได้ดีดังนั้นinhaledcorticosteroidจึงไม่สามารถช่วยให้ภาวะ bronchial hyperresponsiveness ดีขึ้นได้ ทำให้เกิด sustained bronchial hyperreactivity ซึ่งมันก็ล้อกันไปกับ clinicalobservation ที่เราทำโดยการตรวจ serum total IgE ในคนไข้ทั้งหมด 3categories โดยยึดเรื่องของ asthma control เป็นหลัก คือ กลุ่ม wellcontrolled, par tly controlled, uncontrolled พบว่าผู้ป่วยกลุ่ม uncontrolled ซึ่งได้รับ combination (ICS/LABA) มาแล้วก็ยัง control อาการไม่ ได ้ จะมรีะดบัของ total IgE สงูกวา่คนไขท้ีเ่ปน็กลุม่ well controlled นั่นหมายความว่า IgE น่าจะมีบทบาทพอสมควรในการที่จะทำให้ผู้ป่วย severe asthma เกิด uncontrolled ที่นี้คำถามก็คือว่าIgE สร้างขึ้นมาอย่างไรถึงมีปริมาณเพิ่มขึ้น ทุกครั้งที่คนไข้ expose ต่อallergenซึ่งทราบโดยการตรวจพบskintestpositiveจะมีการกระตุ้นให้T cell ที่เป็น Th2 cell ที่มีอยู่แล้ว ตามด้วยการสร้าง interleukin (IL)-4และIL-13ซึ่งcytokineทั้งสองชนิดนี้เป็นตัวการสำคัญที่ไปกระตุ้นให้เกิด

2

1

3

ปลาย ๆ ของ degranulation ขณะที่ anti-IgE ออกฤทธิ์ตั้งแต่ต้นทางเพราะฉะนั้นefficacyของยานี้น่าจะดีกว่าการใช้cromonesทั่วๆไป Clinical study ที่ศึกษา effect ของ omalizumab ในคนไข้ที่เป็น allergic rhinitis ทำ nasal biopsy แล้วย้อมดู density ของ IgEreceptor ของเซลล์ที่ infiltrate อยู่ในเยื่อบุจมูก พบว่าจำนวนของ highaffinityreceptorลดลงชัดเจนหลังจากรักษาด้วยanti-IgEไป90วันเมื่อเทียบกับกลุ่ม control อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ นอกจากนั้นการนำbronchialbiopsy ไปย้อมดูการติดสีของ receptorของเซลล์ต่างๆที่อยู่ในsubmucosaในกลุ่มplaceboพบว่ามีความแตกต่างไม่ชัดเจนขณะที่กลุ่มที่รักษาด้วย anti-IgE พบว่ามีการลดลงของ receptor ชัดเจนจากค่าmean27.2 เหลือ 6ซึ่งแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และเมื่อเปรียบเทียบระหว่าง posttreatment ด้วยยา anti-IgE และ placebo ก็มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเช่นเดียวกัน นอกจากนั้นแล้วomalizumab ยังมีผลทำให้ eosinophil ที่อยู่ในผนังหลอดลมของผู้ป่วยallergicasthmaลดลงด้วยทราบโดยการย้อมEG2positivecellซึ่งเป็นตัวที่บอกว่า eosinophil อยู่ในรูป activated formคือพร้อมที่จะออกฤทธิ์พบว่าactiveeosinophilในbronchusลดลงจากbaselineหลังจากได้รับomalizumabtreatmentอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มplaceboมีการลดต่ำมากกว่ากลุ่มplaceboอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเช่นเดียวกัน(รูปที่4)

สรุปว่า mast cell มีบทบาททั้งทำให้เกิด airway inflam-mation และ airway remodelling ในด้านของ airway inflam-mation mast cell จะกระตุ้นให้เกิดการอักเสบโดยหลั่ง IL-4 มาทำให้เกิด IgE production จาก B cell และทำให้จำนวนของ Th2 cell เพิ่มขึ้นจากการกระตุ้น Th2 differentiation คือเปลี่ยนจาก Th0 มาเป็น Th2 มากขึน้ รวมถงึการหลัง่ eotaxin และ chemokine มาทำใหเ้กดิ eosinophil infiltration ส่วนทางด้าน airway remodelling ทำให้ smooth muscle mass ของ airway เพิม่ขึน้ หลัง่ growth factor มาทำใหเ้กดิ fibrosis มากขึน้ พูดง่าย ๆ คือ mast cell มีทั้ง acute และ chronic effectในปจัจบุนัเราทราบแลว้mediatorตวัใดทีห่ลัง่จากmastcellมาทำให้เกดิการหนาตวัของกลา้มเนือ้เรยีบหลอดลมรวมทัง้ทำใหเ้กดิfibrosisทีบ่รเิวณbasementmembraneของเยือ่บหุลอดลม โชคร้ายคือว่าการสร้าง IgE ในหลอดลมของผู้ป่วยโรคหืดที่อาการรุนแรงไม่ลดลงหลังจากได้ systemic corticosteroid เพราะการศึกษาของBalzarและคณะนำเสนอผู้ป่วยที่ได้oralprednisoloneหรือhighdoseICSและได้รับการทำbronchialbiopsyแล้วย้อมดูเซลล์ที่ติดสี IgE พบว่าจำนวนเซลล์ที่ติดสี IgE ไม่ลดลงจากเดิม เหตุผลหนึ่งที่ไม่ลดลงอาจเป็นเพราะตำแหน่งที่ mast cell มีการ accumulate อยู่ ในผู้ป่วยกลุ่ม severe และ uncontrolled จะมี mast cell หลบซ่อนอยู่ตามหลอดลมส่วนปลาย ๆ ของปอดของคนไข้ เพราะฉะนัน้เวลาคนไข้ได้ inhaledcorticosteroid aerosol ของยาอาจเข้าไม่ถึง target ได้ จึงทำให้ activityของmast cell ไม่ลดลง ทำให้ IgE บนmast cell ยังคงมี effect อยู่เนื่องจาก steroid ไม่สามารถออกฤทธิย์บัยัง้เรือ่งของ IgE ได้ จงึไดม้กีารผลิตยาขึ้นมาในรูปของ monoclonal antibody ที่เรียกว่า omalizumabยาตัวนี้จะไปจับ IgE ที่ตำแหน่งของ Cε3 region ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ IgEใช้จับกับreceptorบนผิวเซลล์ที่IgEไปออกฤทธิ์(รูปที่3)

เพราะฉะนั้นเมื่อมีการจับที่ Fc fragment นี้แล้วก็ทำให้ IgEไม่มีขาที่จะไปจับhighaffinity receptorได้ เป็นการลด IgEที่อยู่ในรูปของ free form เมื่อ anti-IgE จับกับ IgE เกิดเป็น complex ซึ่งมักเป็นcomplex ขนาดเล็ก แล้วถูกขับออกจากร่างกายทางปัสสาวะ หลังจากcirculatingIgEลดลงธรรมชาติของreceptorที่อยู่บนผิวเซลล์ต่างๆที่IgE ไปออกฤทธิ์จะหลบกลับเข้าไปในเซลล์ ทำให้จำนวน receptor บนผิวเซลล์ลดลงจึงทำให้IgEจับกับmastcellลดลงดังนั้น ถ้าเราจะดู effect ของ anti-IgE ต้องดูว่าจำนวนของ receptor บนผิวเซลล์ลดลงหรือ ไม่ ดูว่าจำนวน eosinophil ลดลงหรือไม่ และดูเรื่อง early และ late allergic response ลดลงหรอืไม ่ หลงัจากไดร้บัการรกัษาดว้ย anti-IgE สมัยก่อนเรามียาอยู่ตัวหนึ่ง เรียกว่า cromones ทำหน้าที่ป้องกัน mast cell degranulation แต่มันไป attack pathway ส่วน

เมื่อดูจำนวนของ eosinophil ที่หลุดมาในเสมหะของคนไข้allergic asthma พบว่ามีการลดลงหลังจากได้รับการรักษาด้วย anti-IgEเมื่อเทียบกับกลุ่ม placebo สุดท้ายเมื่อดูเรื่องของ FEV

1 ที่ drop ลงหลัง

จากที่เกิด early และ late allergic response หลังจากที่ expose ต่อallergenโดยการทำallergenchallengetestแล้วดูค่าFEV

1ช่วงearly

และ late asthmatic responseพบว่าคนไข้กลุ่มที่ ได้ anti-IgE ช่วย ป้องกันเรื่องของ early และ late reaction ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ นั่นหมายความว่า omalizumab สามารถป้องกัน degranulation ของ mast cell ได้ ทำให้ mediator หลั่งออกมาน้อยลง จึงป้องกันการเกิด bronchoconstriction กล่าวโดยสรุปว่าในคนไข้กลุ่มที่ severe allergic asthma ที่uncontrolledมักจะเกี่ยวข้องกับเรื่องของairwaysmoothmuscleที่หนาตัวขึ้น ทำให้เกิด bronchial hyperreactivity มากขึ้น และ persistenceส่วนยา anti-IgE therapy นั้นมีฤทธิ์ชัดเจนในการลดจำนวน receptorของIgEที่IgEจะไปออกฤทธิ์ลดจำนวนeosinophilinfiltrationและช่วยป้องกันเรื่องของ allergic reactionหลังจากที่ exposeต่อ allergenเพราะฉะนั้นจึงเป็นการยืนยันแนวความคิดที่ว่า ผู้ป่วย severe asthma ที่

3

4

4

ยังคง uncontrolled แม้ว่าหลังจากได้รับ combination therapy แล้วก็ตาม ทั้งนี้ IgE น่าจะมีบทบาทอยู่ส่วนหนึ่งในการที่จะทำให้คนไข้พวกนี้มีอาการอยู่ตลอดเวลาOmalizumab in Practice รศ. นพ.วัชรา บุญสวัสดิ์ จาก Study ใหญ่ ๆ 7 studies จำนวนคนไข้มากพอสมควรและระยะเวลาที่ได้รับการรักษาด้วย omalizumab ตั้งแต่ 24 weeks ถึง52weeksตัวชี้วัดที่ใช้ประเมินประสิทธิภาพคือexacerbation ปรากฏว่าทุก study พบว่า omal izumab สามารถลดexacerbationได้โดยเฉลี่ย38.3%บางstudyลดมากถึง60%(รูปที่5)

นอกจากหลักฐานใน clinical trial ว่าได้ผล อย่างไรก็ตาม ควรดูผลของการใช้ omalizumab ใน clinical practice ด้วย การใช้omalizumab ได้รับการ approve ใน 56 ประเทศ เช่น US ในปี ค.ศ.2003และUKในปีค.ศ.2005มีการใช้ในclinicaltrialจำนวนทั้งหมด4,352 คน เพราะเป็นยาที่มีราคาสูง จึงควรมีการเก็บข้อมูลการใช้omalizumabว่าได้ผลหรือไม่หลายๆประเทศมีการเก็บข้อมูลการใช้เกี่ยวกับ efficacy และ safety นอกจากนั้นยังใช้ข้อมูลนี้ในการจ่ายเงินชดเชยข้อมูลทั่วโลกในขณะนี้มีคนไข้ ใช้ omalizumab มากกว่า 68,000 คน ยกตัวอย่างเช่น ในแคนาดาพบว่า omalizumab เพิ่มคุณภาพชีวิต ในฝรั่งเศสพบว่าลด exacerbation, emergency room visit และ hospitalization ได้ ใน UK พบว่าลดการใช้ oral prednisolone ประมาณ 50% ในเยอรมนีพบว่า oral prednisolone, exacerbation, unscheduled visit และจำนวนวันของการขาดงาน (รูปที่ 7)

นอกจากประเมินประสิทธิภาพโดยการลด exacerbation แล้ว ยังประเมินคุณภาพชีวิตซึ่งจริง ๆ ไม่ต้องประเมินก็ได้ เพราะถ้าลด exacerbation ได้คุณภาพชีวิตต้องดีอยู่แล้ว ปรากฏว่าคุณภาพชีวิตดีขึ้นหมด เทียบกับplacebo ให้แพทย์และคนไข้ประเมินว่าได้ผลหรือไม่ ปรากฏว่าแพทย์ประเมินว่าได้ผลมากกว่ากลุ่มที่ได้placeboมีการศึกษามากมายที่เก็บข้อมูลในผู้ป่วยรวมทั้งสิ้นมากกว่า 7,500 รายที่ ได้รับ omalizumab เป็นเวลานานกวา่ 6 เดอืน สำหรบัเรือ่งของ safety พบวา่เมือ่เทยีบกบั placebo แลว้ไม่แตกต่างกัน ไม่มีหลักฐานว่าการใช้ omalizumab ทำให้เกิดมะเร็งและ hypersensitivity หรือ immune complex disease ข้อมูลจากclinical trial ที่เป็น post-marketing ในอเมริกาที่เรากังวลกันก็คือว่าomalizumab มีโอกาสที่ทำให้เกิด anaphylaxis มากน้อยแค่ไหน จากการใช้omalizumab57,300รายมีเพียง124รายที่เกิดanaphylaxisซึ่งคิดเป็น0.2%เมื่อเทียบแล้วอยู่ในเกณฑ์ที่ต่ำทั้งนี้GINA2006ได้บรรจุanti-IgEเข้าไปในการรักษาasthmaที่step5(รูปที่6)

เพราะฉะนั้น ในชีวิตจริงของการใช้ omalizumab ในหลาย ๆประเทศได้ผลคือ สามารถลด exacerbation, dose ของ oral steroidอาการและ improve คุณภาพชีวิต และกำลังมีการศึกษาติดตามผลการรักษาของ omalizumab ต่อไป และสำหรับประเทศไทยก็คงจะมีการเก็บข้อมูลเหมือนกัน เมื่อไรเราจะให้ omalizumab ที่แน่ ๆ เราจะให้ ในผู้ป่วยโรคหืดที่รักษาเต็มที่ด้วยยาทุกอย่างโดยเฉพาะ ICS + LABA ก็ยังคุมอาการไม่ ได ้เชน่ เกดิ severe exacerbation มากกวา่ 2 ครัง้ หอบจนไม่ ไดน้อน ประสบการณ์การใช้ omalizumab ของผมทั้งหมด 3 ราย จะยกตัวอย่างรายหนึ่งเป็นคนไข้อายุ 57 ปี หอบมา 2 ปี รักษาด้วย Bricanyl 1x2,Theodur 1x2, seretide evohaler ขนาด 25/50 2x2 ยังคงมี ER visitบ่อยมาก บางครั้งเดือนละหลายครั้ง หลังจากส่งตัวมารักษา จากการประเมินก็ ได้ปรับยาเป็น seretide accuhaler ขนาด 50/250 1x2,singulair, prednisolone 2x1 ร่วมกับการรักษา allergic rhinitis ด้วยintranasalsteroidร่วมกับสอนวิธีสูดยาหลังจากนั้นยังมีERvisitหลายครั้งเจาะเลือดตรวจtotalIgEได้ค่า1,130IU/mlจึงฉีดomalizumab600mgหลังจากได้รับยานี้ช่วงแรกๆยังมี ER visit รวมทั้ง admit ในโรงพยาบาล ได้รบัการใสท่อ่ชว่ยหายใจ แตต่อ่มาคนไขม้อีาการดขีึน้มากจนไม่มี ER visit เลย ไม่มีอาการหืดกลางวันและกลางคืน และ peakexpiratoryflowดีขึ้น

6

7

5