Cirugía Maxilofacial

Facultad de Ciencias de la salud.

Escuela profesional de estomatología.

ANATOMIA DE LA CARA

ANATOMIA MAXILOFACIAL MAXILA

Son huesos pariadosHueso Maxilar y sus Proyecciones

○ Proceso Frontal○ Procesos Cigomáticos○ Proceso Alveolar○ Proceso palatino

SENOS PARANASALES

Maxilares Etmoidales anterior y posterior Frontal Esfenoidal.

MANDIBULA Está

formada por tres partes:Cuerpo

HorizontalRegión

AlveolarPorción

Vertical o RAMA

MANDIBULA Condilo: Está en la cima de

la parte posterior de la rama mandibular

Apofisis coronoide: es la insercion del musculo temporal

Rama: es la porcion vertical de la mandibula posterior, el área exterior es la insercion del masetero.

Musculos

Musculo Masetero

Músculo Temporal

Musculos pterigoideos

Musculos de Apertura

Grupo Suprahioideo Muesculos Milohioideos Músculo Digástrico

Músculos de la Cara

NERVIOS

Facial y Trigemino

Arterias de la cara

Glandulas Salivales

ABORDAJES QUIRURGICOS DE

LA CARA

Clasificación de las heridas y ATB

Tipo I

• Heridas limpias (no apertura de mucosas como la cavidad oral): tasa de infección de 1 a 4 %, no profilaxis antibiótica o profilaxis durante no más de 24 horas con amoxicilina-clavulánico puesto que se ha demostrado la ausencia de beneficio por el uso de antibioterapia postoperatoria.

• Tipo II Heridas limpias-contaminadas (apertura de

mucosas como la cavidad oral o intervención de patología inflamatoria): tasa de infección de 5 a 15 %, profilaxis antibiótica con fármacos que cubran microorganimos gram + y anaerobios

(amoxicilina-clavulánico, cefazolina + anaerobicida (clindamicina o metronidazol) o Amoxicilina-clavulánico 2 g, repetir dosis 1 g/4h si se prolonga la cirugía o Alérgicos a betalactámicos: clindamicina 600 mg + gentamicina 120 mg, repetir dosis cada 4 horas si se prolonga la cirugía

Tipo III Heridas contaminadas (patología oncológica en la

que se actúa sobre la cavidad oral y el cuello): tasa de infección de 16 a 25 %, debe efectuarse profilaxis antibiótica cubriendo gram – cuya cobertura es controvertida en cirugías limpias y limpias contaminadas, mediante el uso de fármacos como ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam o Amoxicilina-clavulánico 2 g, repetir dosis 1 g/4h si se prolonga la cirugía o Clindamicina 600 mg + cefazolina 2 g, repetir dosis cada 6 horas de clindamicina y 1 g de cefazolina cada 8 horas si se prolonga la cirugía

Tipo IV

Heridas sucias e infectadas (tasa de infección de 25 %): tratamiento antibiótico siempre. El uso de antisépticos tópicos en la cavidad oral reduce el inóculo bacteriano, pero no ha demostrado ser eficaz en la profilaxis de la colonización bacteriana.

Curación de las Fracturas Curación ósea secundaria o indirecta: 

Fracturas sin inmovilización rígida, la curación ósea se Produce a través de un callo de fractura. 

Curación ósea primaria o directa: Fracuras Inmovilizadas rígidamente, los fragmentos

óseos puestos en intimo contacto por medio de placas de compresión. La curación ósea se da de forma directa por remodelación intracortical.

Incisión coronal

Base anterior del cráneo y región

 nasoorbitaria. 

Incisión parcial de blefaroplastia superior Sutura frontocigomática. 

Incisión transconjuntival Piso de la orbita. 

Incisión intraoral en el vestíbulo Superior Maxilar superior y Malar. 

Incisión intraoral en el vestíbulo inferior

Mandibula

Incisión submandibular Mandíbula. 

Incisión preauricularretromandibular  Cóndilo mandibular.

Materiales de Fijación

Acero Titanio Vitalio Materiales Reabsorbibles

TRAUMATISMO MAXILOFACIAL

Algunos antecendentes El 25% de las mujeres con trauma

maxilofacial son victimas de VIF.Se incrementa a 30% si la fractura de orbita

está presente. El 25% de los pacientes con trauma

facial severo desarrollaran Sindrome de Estrés post Traumático

Anatomy

Anatomy

MANEJO DE URGENCIASCONTROL DE LA VIA AÉREA

Control de la Vía Aérea:Levantar mentón.Traccion mentoniana.Succión Orofaringea.Traccion anterior de la lengua.Inmovilización Cervical.

CONTOL DE LA HEMORRAGIA

Sangramiento Maxilofacial:Presión Directa.Evite clampeo a ciegas de las heridas.

Sangramiento Nasal:Presión Directa.Taponamiento Anterior and posterior

Sangramiento Faringeo:Packing de la faringe alrededor de un TOT.

Historia

Desde el paciente un testigo y el equipo de traslado

Preguntas de Rigor Preguntas específicas

Mecanismo?Como está la Visión?Problemas de Audición?

Historia

Preguntas específicas:Hay dolor al mover el ojo?Hay áreas de entumecimiento y/o

hormigueo?Es capaz de morder o le causa dolor?Hay dolor al mover la mandibula?

Exámen Físico

Impección de asimetrias de la cara. Inspeccionar heridas y cuerpos

extraños. PALPAR TODA LA CARA.

Arco Supra e infraorbitarioSutura Fronto-sigomáticaArcos Sigomáticos

Ver asimetría de la nariz, telecanto, y el ancho del puente nasal.

Mire el septum nasal buscando hematoma septal, desviación o sangre.

Palpe crepitos nasales deformidad o enfisema subcutáneo.

Palpe el malar a lo largo de su arco y sus articulaciones con huesos maxilar, frontal y temporal.

Exámen Físico

Chequee la estabilidad facial. Inspeccione los dientes por

malaoclusiones sangramiento o escalones. Exámen Intraoral:

Toque cada diente.Busque laceraciones.Oprima la mandibula.Examine la lengua.

Palpe la mandibula por empastamientos, entumecimiento, escalones o dolor.

Exámen Físico

Agudeza Visual. Pupilas. Parpados. Músculos Extraoculares. Palpe toda la órbita.

Exámen Físico

Examine y palpe los pabellones auriculares

Examine los conductos auditivos Examine la neurodistribución.

Exámen Físico

Seno Frontal / FracturasFisiopatología

Resulta de un impacto directo contra el hueso forntal con un objeto contundente.

Se asocia con:Daño intracranealDaños del techo orbitarioDesgarros durales

Seno Frontal / FracturasHallazgos clínicos

Disrrupción o crépitos del arco orbitario

Enfisema Subcutáneo

Laceración o herida contusa

Radiografías:Las vistas faciales

pueden incluir Waters, Caldwell y proyecciones laterales.

Caldwell evalua mejor fracturas de la pared anterior.

Seno Frontal / FracturasDiagnóstico

Seno Frontal / FracturasDiagnóstico

TC de cabeza con ventana ósea:Fracturas del seno

Frontal. Rco Orbitario y

fracturas Nasoetmoidales

Daño cerebral y sangramiento intracraneano.

Seno Frontal / FracturasTratamiento Pacientes con fracturas de cráneo

deprimidas o con compromiso de la pared posterior.Evaluación NeuroquirurgicaIngreso.Antibioticos EV.Antitetanica

En Pacientes con fracturas aisladas de la tabla anterior, no desplazadas pueden ser tratadas de manera ambulatoria luego de una evaluación neuroquirurgica.

Seno Frontal / FracturasComplicaciones

Asociadas a daño intracraneano:Fracturas del techo de la orbita.Desgarros Durales.Mucopiocele.Empiema epidural.Escapes de LCR.Meningitis.

TRATAMIENTOAbordaje por vía coronal incisión en ceja o a través de las heridas

Reducción de los fragmentos e Inmovilización. Miniplacas

Microplacas

Osteosintesis con alambre de acero

Fracturas Naso-Estmoido-Orbitales Fracturas que se

extienden dentro de la nariz a través de los huesos etmoidales.

Asociado con disrrupción del lacrimal y desgarros durales.

Sospechar si hay trauma nasal o de la orbita medial.

Pacientes refieren dolor al mover el ojo.

Fracturas Naso-Estmoido-Orbitales

Hallazgos Clínicos:Puente Nasal Aplanado o deformidad en silla

de montar de la nariz.Ensanchamiento del puente nasal (telecanto)Rinorraquia o epistaxis.Empastamiento, crépito o mobilidad del

complejo nasal.La palpacion intranasal revela movimiento del canto medial.

Estudios Imagenológicos:Las radiografías Simples no sirven.TC de la cara con cortes coronales a través

de la zona medial de las orbitas.

Fracturas Naso-Estmoido-Orbitales

Clasificación de Leipziger y Manson TIPO I: Fractura con fragmento único

central, donde se encuentra preservado la inserción del ligamento cantal medial. Puede ser unilateral, bilateral, completo e incompleto

Clasificación de Leipziger y Manson TIPO II: Son fracturas completas

unilaterales o bilaterales. Segmento único o con conminución externa a la inserción del ligamento cantal medial, encontrándose adherido a algún fragmento óseo de buen tamaño.

Clasificación de Leipziger y Manson

TIPO III: Conminución del fragmento central que compromete la inserción del ligamento cantal medial, con una línea de fractura que pasa justo por debajo de éste. Rara vez se encuentra avulsionado, generalmente se encuentra adherido a varios fragmentos muy pequeños.

Fracturas Naso-Estmoido-Orbitales

TRATAMIENTOHospitalizarAntibioticos EVLlamar a MAXILOFACIAL

TRATAMIENTO

ABORDAJE

vía coronal, incisión subciliar, o transconjuntival y en asociación con incisión en vestíbulo oral sup

Tipo I: se reduce el fragmento único y se fija con microplacas o minipalcas a la raíz nasal, reborde infraorbitario y reborde del agujero periforme.

Tipo II: reducción transnasal del fragmento, osteosíntesis con alambre de acero y fijación rígida con mini o microplacas

Tipo III: reducción transnasal con alambre de acero de la pared interna de la orbita o de un injerto óseo, luego cantopexia y por ultimo reducción de las fracturas y luxaciones del septum nasal.

Fracturas Nasales

La mas frecuente. El daño puede afectar a las estructuras

que la rodean. 3 tipos:

DeprimidasDesplazadasNo desplazadas

Fracturas Nasales

Preguntar:“¿Se ha quebrado antes la nariz?”“¿Cómo se ve la nariz?”“¿Tiene dificultad para respirar?”

Fracturas Nasales

Hallazgos clinicos:Deformidad Nasal Edema y

empastamientoEpistaxisCrépitos y Movilidad

Fracturas Nasales

Diagnostico:Historia y exámen

físico.Rx de huesos

propios nasales (lateral) Waters

IntervenciónReducción Abierta o Cerrada?

Indicaciones para Reducción Cerrada: Fx Unilateral o Bilateral del Hueso Nasal Fx Complejo Naso-Septal con Desviación MENOR a la

mitad del ancho del puente nasal Indicaciones para Reducción Abierta:

Fx-Dislocación Extensa de Huesos Nasales y Septum Desviación de la Pirámide Nasal que excede la mitad del

ancho del puente nasal Fx-Dislocación del Septum Caudal Fx septales Abiertas Deformidad persistente después de Reducción Cerrada FX naso-septales después de 3 semanas

Intervención

Tiempo para Realizar Reducción

ANTES DEL EDEMA DISTORSIONANTEPrimeras 3 a 6 horas

Sino esperar 3 a 7 días

Después de 3 semanas: esperar 3 a 6

meses

Reducción Cerrada

Instrumentos Necesarios: Forceps Asch y Walsham Clamp de Kelly con goma protectora Elevadores de Boies o Ballenger Espéculo nasal Fronto-luz

Reducción Cerrada

Reducción Cerrada

Reducción Cerrada

Reducción Cerrada Taponamiento Nasal Anterior

Splint de Silastic con Cánula Splint Externo

Dressing nasalInmovilización con férula de polímero o yesoDressing nasal

Taponamiento se retira: 2 a 3 días Splints: 10 días. A los 10 días: Estable?.

Reducción Cerrada

Reducción Abierta

Reducción Abierta

Complicaciones

Tempranas:

Hematoma SeptalEdema, Equimosis, EpistaxisInfecciónRinorraquiaEnfisema de cara y cuello

Complicaciones

Tardías:

Fibrosis subpericondrialSinequiasObstrucción del Vestíbulo NasalOsteítis ResidualLigera falla de consolidación

Manejo de Emergencia de las Fracturas Naso-septales

Epistaxis Severa que amerita cauterización, taponamiento anterior o ligadura de vaso.

Fractura-Dislocación Septal que causa Obstrucción de vía aérea en Neonato.

Hematoma Septal – la destrucción de cartílago comienza a las 48 horas.

Rinorraquia – NC inmediato Trastorno Visual

Fracturas Orbitarias

Blow out. Ocurren cuando el globo recibe la

contusión de manera directa 2 mecanismos:

Trauma contuso al globoTrauma directo al arco infraorbitario

Fracturas OrbitariasHallazgos clínicos Empastamiento

priorbitario, equómosis. Enoftalmo o

Enopthalmus or ojo hundido.

Motilidad diferente. Anestesia infraorbitaria. Deformidad en escalon

Fracturas Orbitarias Estudio de Imágenes Radiographs:

Signo de la lágrimaNiveles hidroaéreosEnfisema orbitarioRasgos de fractura

Fracturas Orbitarias Estudio de Imágenes TC de las Órbitas

Detalles de los Rasgos de Fractura

Hemorragia Retrobulbar.

TC de Cabeza Daño Cerebral

Fracturas Orbitarias Tratamiento Las Fracturas sin daño ocular no requieren

HospitalizaciónEvaluación por Maxilofacial y oftalmologoAntitetánicaDescongestionantes por 3 diasAntibioprofilaxisEvitar valsalva y sonarse

Pacientes con daño ocular deben ser hospitalizados de inmediato para manejo oftalmologico avanzado.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Liberación del tejido orbitario incarcerado en el foco de fx.

Reducción de la fx.

Reconstrucción de la pared orbitaria con: autoinjerto, cartilago de concha auricular, injerto de calota o con homoinjertos.

Fracturas Malares

El hueso malar tiene 2 componentes principales:El ArcoEl Cuerpo

Trauma contuso la causa más frecuente.

Tipos:Fractura de Arco (Más Común)Fractura de tripode (Más Seria)

Knight y North

Tipo I. Sin desplazamiento. Tipo II. De arco cigomático. Tipo III. En tres puntos con

desplazamiento. Tipo VI. En tres puntos con

rotación medial. Tipo V..En tres puntos con

rotación lateral. Tipo VI. Conminutas.

Se pueden fracturar 2 a 3 lugares a lo largo del arcoLateral a cada ladoAl medio del arco

Dolor al abrir la boca

Fracturas Malares

Fracturas MalaresHallazgos clínicos

Defecto óseo palpable sobre el arco

Mejilla deprimida con empastamiento

Dolor de mejilla al mover la mandibula

Movimiento mandibular limitado

Fracturas MalaresImágenes y tratamiento

Radiografias:Proyeccion

submentoniana (bucket)

TC Tratamiento:

IC MaxilofacialHielo y analgesia

Fracturas malares en Tripode

A través:Arco MalarSutura FrontomalarArco y piso orbitario

Fracturas malares en Tripode Hallazgos clínicos

Edema Periorbitario y equímosis

Hiperestesia del nervio infraorbitario

La palpación debe revelar un escalón

Lesiones del globo son frecuentes

Fracturas malares en Tripode Imágenes

RadiografíasWaters,

Submentoniana y Caldwell

TC Coronal de los huesos faciales:3-D

Fracturas malares en Tripode Tratamiento

No desplazadas ni compromiso ocularHielo y analgésicosConsideración quirurgica diferida 5-7 diasDescongestionantesAntibioticos de Amplio EspectroAntitetánica

Las desplazadas requieren hospitalización y reduccioón y fijación abierta

Fracturas Maxilares

De alta energía. Un Impacto por sobre 100 g . Por lo general se asocia a trauma

multisistémico

POR FIN….. EL FIN