2006日本 IVR学会総会「技術教育セミナー」：南口博紀，他

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1．下肢深部静脈血栓症の IVR和歌山県立医科大学　放射線医学講座南口博紀，佐藤守男

はじめに

　深部静脈血栓症（DVT：Deep vein thrombosis）と肺血栓塞栓症（PE：Pulmonary thromboembolism）は近年静脈血栓塞栓症（VTE：Venous thromboembolism）と総称されている。PEの90％以上の塞栓源はDVTであることや 1），致死性PEの行政解剖において90％に下腿深部静脈内に新鮮血栓がみられたという報告からも 2）これら2つの疾患の密接性がわかる。　本邦では欧米と比較し稀な疾患とされてきたが，近年生活習慣の欧米化に比例するように患者数は増加傾向にある。また新潟中部地震後車中泊をされていた被災者のVTE発症，エコノミークラス症候群とも言われる旅行者血栓症，術中術後の院内VTE発症など社会的認識も高まっている。本邦独自の予防ガイドラインも作成され，リスクレベルに応じた積極的な予防の実践により，各種術中術後のVTE続発の予防に効果をあげている。　下肢DVT患者では急性期にはほとんどの症例で病側の腫脹，疼痛，熱感，色調変化などがみられ，それらの局所症状の緩和および続発しうるPE予防の目的で治療がなされる。現在多くの施設では入院安静臥床の上でヘパリン，ワーファリン投与といった抗凝固療法や理学的療法といった保存的治療が選択されている。これらの保存的治療では血栓の完全溶解はほとんど期待できず，側副路発達による症状改善を期待することが主な目的であろう。また治療の成否に関わらず，慢性期DVT患者で下肢静脈の逆流やうっ滞により下肢倦怠感と腫脹がみられる血栓塞栓後症候群の続発症例があり，症候性DVT発症後2年以内に20～50％に発症する 3）とされていることからも初発時の早期診断と的確な治療が重要と考える。　我々の施設では2001年から下肢腫脹患者の診断と治療を当科で主に担当している。急性期DVTと診断されたならば患者個々の治療到達目標を設定し，治療適応と患者の同意があれば当科病棟に入院の上，積極的 IVRを実行し良好な治療成績が得られており，他科および関連病院からの評価を得ている。　積極的治療法として，外科的治療としてはForgaty Balloonによる血栓摘除術，血管内膜摘除術，AVF作成術，バイパス術などがなされることがあるが，侵襲

が大きく治療成績は不良である。一方で近年その低侵襲性から IVRが急速に広まり，注目されている。

IVRの適応

　発症時期との関係では，急性期の特に発症後2週間以内のものが経カテーテル血栓溶解療法や血栓吸引療法といった積極的 IVRの最も良い適応と考える。一方で発症後1ヵ月を超える慢性期症例ではすでに十分な側副路ができ症状も乏しいことや線溶療法に対する反応が悪いことから，積極的 IVRの良い適応とはいえない。もちろんacute on chronicのDVTは適応になる。　血栓部位との関係では，腸骨大腿静脈血栓型DVTが積極的 IVRの最も良い適応と考える。一方で下大静脈または下腿まで進展したDVTに対する IVRは困難を伴うことが多い。また，膠原病などに起因する血管炎合併DVTに対する IVRは症状や血栓を逆に増悪させることがあり注意を要する。　基礎疾患との関係では，高齢者や元々 ADLが低下していた症例，観血的手術直後症例，脳梗塞や消化性潰瘍の既往があるDVT症例については，急性期であっても IVR適応を慎重に考慮する必要があると考える。

IVR手技の現状

　DVTに対する積極的 IVRは，日本のみならず欧米でもいまだEvidenceが確立されたものではない。当科ではStanford大学を中心とする欧米の臨床報告を元に日本の諸事情を踏まえいくつかの点で変更工夫し，実践している。最も一般的な腸骨大腿下腿静脈型の急性期DVTを例に，当科における具体的手技とポイントを列記する。　血管造影室でまず仰臥位で，腎静脈合流下部の下大静脈内に IVC filterを留置する。穿刺部位の第一選択は右内頸静脈とし，全例超音波ガイド下に穿刺している。当科ではほぼ全例でGünther tulip filterを使用している。ただし必ず IVC filterを抜去する必要のある症例に対しては，Neuhaus protectを使用している。　Günther tulip filterは永久留置も可能である上に，2週間以内であれば専用の再回収キットを用いることで抜去可能なことが特徴であり，現状では最も適応範囲が広いフィルターである。傾きがみられても頸部アプローチタイプならば再収納，再留置が可能である利点

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静脈血栓塞栓症のIVR－Ⅱ

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から，当科ではほぼ全例で右内頸静脈からアプローチしている。留置部位は腎静脈合流下部の IVC内で可能な限り頭側を基本としている。その他，下大静脈内に血栓が進展した例や妊産婦，婦人科術前症例などでは腎静脈合流上部の IVC内に留置する必要がある。　Neuhaus protectは必ず回収可能な利点から若年者や手術予定など長期留置を必要としない症例に使用している。一方でシースやフィルター手元部が体外にあり，患者の不快感や体動制限，感染の危険性が欠点である。フィルター部の血栓付着予防にシースから輸液を続ける必要があり，さらにフィルターバスケットが材質上変形しやすく，その際の血栓捕捉能低下が憂慮される。自験例でもバスケットの高度変形例を経験した。　DVTに対するカテーテル治療の際の IVC filter留置については現在controversialである。欧米の多くの施設では IVC filterを留置せずに治療しているが，短時間に多量のUK，t-PAを使用した線溶療法を行い，早期の再開通と退院を目指すもので本邦の医療環境とは異なるためと考える。また自験例でもDVTに対する IVR中に留置していたIVC filterに血栓が捕捉されている例を高頻度に認めることからも当科では線溶療法に先行して必ず留置している。しかし，PREPIC studyで永久型フィルター使用例では遠隔期に IVC閉塞やDVT再発が有意に多いとの報告があり4，5），また IVC filterの長期耐久性が不明であることからも安易な使用は避けるべきである。今後さらに細径で留置が容易で，血栓捕捉能の高い再回収可能型フィルターの発売が待たれる。　次に腹臥位にし，超音波ガイド下に病肢膝窩静脈を穿刺する。静脈血栓へのアプローチ方向については①病側膝窩静脈穿刺による順行性アプローチと②内頸静脈または健側大腿静脈穿刺による逆行性アプローチの2つに大別されるが，生理的血流方向でかつ新鮮血栓側からのアプローチである利点から，当科では全例で①を採用している。膝窩静脈と動脈は並列しており，

図1 穿刺の実際a : マイクロコンベックス型プローベとニードルガイドb : 穿刺針とプローベc : 膝窩部静脈および動脈と静脈内のガイドワイヤー

a b

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盲目的な穿刺は避けられるべきで，かつ静脈の前壁穿刺を基本とする。当科ではマイクロコンベックス型プローベとニードルガイドをセットし，通常のシースセットに付属するサーフロー針とアングル型ガイドワイヤーを用いて穿刺している。この組み合わせでは超音波画像上やや視認性に劣るが，経験によりほぼ1回で膝窩静脈内に到達可能である。膝窩静脈が完全に血栓閉塞していれば逆血が確認できず穿刺困難であると一般に考えられるが，穿刺針の先端および挿入されたガイドワイヤーが静脈内に正確に存在するかを超音波像で確認しておくことが重要である（図1）。膝窩静脈には6Frのショートシースを順行性に留置しておく。　続けて4Frの多側孔のマルチパーパスカテーテルとアングル型ガイドワイヤーを併用し，血栓閉塞部を慎重に進める。生理的血流方向でかつ新鮮血栓側である病側膝窩静脈からのアプローチである利点から，比較的容易に血栓閉塞した腸骨静脈領域を通過し，IVCまでたどり着くことが多い。この時ストレート型のカテーテルとは異なり先端がアングル型のマルチパーパスカテーテルを使用することでストレート型とは異なり手元の回転操作でカテーテルおよびガイドワイヤーの方向性をコントロールでき，血栓閉塞部の通過を容易にさせることがポイントと考える。　まず確認静脈造影で全体像を把握する。血栓閉塞部位を先端に多側孔のマルチパーパス型カテーテルを留置し，帰室後の持続的な経カテーテル血栓溶解療法（Catheter-directed thrombolysis：CDT）に備える。CDTの目的はカテーテルを用いて直接血管内に高濃度の血栓溶解薬を注入して早期に再開通を得るためである。血栓溶解薬を上肢静脈から投与しても下肢の血栓閉塞部にはほとんど到達せず，治療成績が不良になる事は明らかである。静脈弁機能は全身線溶療法群に比べ経カテーテル線溶療法群で有意に保たれ，静脈逆流も有意に少ないとの報告があり6），急性期に静脈血流を早急

c

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に再開させ，静脈弁機能を保持するため積極的治療が必要な根拠となる。CDT施行症例では，抗凝固療法のみ施行された症例と比較して，治療直後および慢性期のQOLが良好であるとの報告や7），またCDTにより完全血栓溶解が72％，部分溶解が20％にみられ，81％で症状が消失したという良好な治療成績の報告がある 8）。2006年のSIR statement 9）でもDVTに対するCDTの有用性が示され，早急なevidence作成が予定されている。本法の良い適応は急性期の中枢型血栓閉塞型DVTである。禁忌は一般的な血栓溶解療法の禁忌例に加えて菌血症等の重症血管炎合併例や高齢・認知症などで安静が保てない症例である。　方法は施設によって異なり，①カテーテルから薬剤を持続注入するcontinuous infusion法，②カテーテルから薬剤を短時間に勢いよく噴出するpulse-spray infusion法，③その組み合わせの3つがある。当科では症例に応じて側孔の位置と数を変えたマルチパーパスカテーテルを用いたcontinuous infusion法を採用している。　帰室後のCDTに関する当科のコツとして，4Frカテーテルおよび6Fr留置シースのサイドポートの両者からウロキナーゼ（UK）の持続注入を開始する。UKの本邦での1日使用量は保険適応で24万単位，7日間までと制約されており，当科では生理食塩水500㎖にUK24万単位を溶解したものを1日量としてポンプで分割持続注入する。UKの本邦での保険適応は欧米と比較して非常に制約されており，CDT単独ではなく血栓除去などと組み合わせた治療を当科で重要視している理由である。さらなるポイントとして下腿領域と膝窩留置シース周囲の二次血栓形成を抑制し，かつ病肢の血流改善を目的として病肢足背静脈ラインからヘパリンの持続注入を併用する。1日量は1～ 2万単位としている。また，この際弾性包帯を下肢にやや強く巻いた上で（図2），マッサージや間欠的空気圧迫治療などの理学療法を追加することが早期再開通へのポイントと考える。　その後約2日毎の血管造影で血栓量を確認し，適時血栓吸引などの追加治療を行う。当科では以前はHydrolyserを使用した経皮的器械的血栓除去を施行していたが，費用対効果の面から最近は6Frのアングル型ガイディングカテーテルと吸引用シリンジを用いた用手的血栓除去を施行している。回収血栓は器械的血栓除去術では破砕後のため図3aのようであり，一方用手的血栓除去術では図3bのように赤色および白色血栓が実体として回収され見え方が異なる。慎重な操作が重要なことは言うまでもなく，当科では現在まで静脈破裂などの重篤な合併症は見られていない。実際に回収された血栓は患者や家族に見せておくことも重要なポイントと考える。患者が血栓症であることを自覚するため，その後の治療に積極的かつ協力的になることが多い。現在欧米では器械的血栓除去デバイスの開発改良が進んでおり，中でもTrellisやExpeediorの

評価が高く，今後本邦の治療成績向上のためにも早期の輸入承認を願う。　腸骨静脈圧迫症候群の有無は，DVT発症時には不明であるが血栓溶解とともに顕在化することが多い。当

図2 病室でのCDTの様子輸液ポンプと足背ルート、膝窩シース、膝窩カテーテル各々に連結された状態。弾性包帯を下肢全体にきつめに巻いておく。

a

b

図3 回収血栓a : Hydrolyserで回収された破砕血栓b : manual thrombectomyで回収された多量の赤色および白色血栓

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科でもDVT患者の約60％で同症候群を確認している。静脈中枢側の狭窄性病変が主因で発症したDVT症例では，完全な血栓溶解が得られても血流うっ滞のため血栓症が再発する可能性が高い。これらを改善する目的で静脈拡張術や静脈内ステント留置術が施行される。血栓残存部や他に側副路が十分発達している症例でステントを留置してもステント内の inflowが保てずに早期閉塞するリスクが高い。本邦では静脈内ステントは保険適応の問題からも慎重になされるべきであるが，自験例で産褥期や若年のためステント留置できなかった症例におけるDVT早期再発例を経験しており，当科では十分なインフォームドコンセントのもと積極的にステント留置を施行している。腸骨静脈圧迫症候群が確認された急性期および慢性期DVTに対し，CDT，PTA，ステント留置を組み合わせることで初期開存87％，1年後開存率79％であったとの報告がある 10）。　当科では残存血栓がほぼ消失した時点でWallstent RPを使用し，後拡張は症例に応じて8～10㎜程度としている。狭窄部を超えて IVCへわずかに突出させる必要があり，正確なマッピングと微妙な位置調節がポイントである。IVC内で少し展開してから引き戻す位置合わせにより正確な留置が可能，かつ位置変更も容易で柔軟であることから現在全例でWallstent RPを使用している。　確認造影後，カテーテルと膝窩シースを抜去し，病側足背ラインから弾性包帯下にUKとヘパリンを1～2日間漸減静注し，膝窩下腿部とステント留置部の急性血栓形成の予防をする。同時にワーファリンの服用を開始し，ステント留置症例ではチクロピジンを2週間併用する。ワーファリン服用は全例で行い，ステントおよびフィルター留置症例では終身投与，それ以外は6ヵ月間投与を基本としている。アスピリンを併用する症例もある。PT－INRは2.0程度を目標にワーファリン量を調節し，かつ弾性ストッキングを着用させ退院となる。当科の入院は10日間程度，血管造影は約2～4回以内，臥床は5日間以内を目標にしている。

おわりに

　当科の血栓症外来では静脈血栓塞栓症の正確な診断，IVR適応患者の選択，自科病棟への入院，退院後の投薬を含めたフォローアップ，再発時の適切な対応を担当している。他の施設ではマンパワーの問題もあるだろうが，放射線科医が単なる IVR技術提供のみで

なく，診断から治療，予防のすべてに積極的に関与していくことが治療成績を向上させる最大のポイントと考える。

【文献】1） Moser KM : Venous thromboembolism. Am Rev

Respir Dis 141 : 235 -249, 1990.2） 谷藤隆信，景山則正，呂　彩子，他：致死性肺動脈血栓塞栓症40例における下肢深部静脈血栓症の検討．静脈学 14 : 189-195, 2003.

3） Kahn S, Ginsberg JS : Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome. Arch Intern Med 164 : 17 -26, 2004.

4） Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al : A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 338 : 409 -415, 1998.

5） The PREPIC Study Group : Eight year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism. Circulation 112 : 416 -422, 2005.

6） Laiho MK, Oinonen A, Sagano N, et al : Preservation of venous valve function after catheter-directed and systemic thrombolysis for deep venous thrombosis. Eur J Vasc Surg 28 : 391 -396, 2004.

7） Comerota AJ, Throm RC, Mathias SD, et al : Catheter-directed Thrombosis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health-related quality of life. J Vasc Surg 32 : 130 -137, 2000.

8） Semba CP, Dake MD : Iliofemoral deep vein thrombosis : Aggressive therapy with catheter-directed thrombolysis. Radiology 191 : 487 -494, 1994.

9） Vedantham S, Millward SF, Cardella JF, et al : Society of Inter ventional Radiology position statement ; Treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis with use of adjunctive catheter-directed intrathrombus thrombolysis. J Vasc Interv Radiol 17 : 613 -616, 2006.

10） O’Sullivan GJ, Semba CP, Bitther CA, et al : Endovascular management of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. JVIR 11 : 823 -836, 2000.

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2．急性肺血栓塞栓症日本医科大学　放射線医学 /ハイテクリサーチセンター，同集中治療室1）

田島廣之，村田　智，中沢　賢，福永　毅小野澤志郎，佐藤英尊，山本　剛1），田中啓治1）

はじめに

　肺血栓塞栓症と深部静脈血栓症はひとつの連続した病態で，併せて静脈血栓塞栓症と呼ばれるようになってきた 1）。急性肺血栓塞栓症は急性期死亡率10％以上と推定されており，迅速な診断と治療が不可欠である。しかしながら，症状が胸痛・呼吸困難・ショックなど非特異的なこともあり，早期診断が難しく，画像診断のなかでも造影CTが診断の中心となってきている（図1）2）。RIは造影剤アレルギーと腎不全患者のみに用いられ

るべきである。治療としては，抗凝固療法が基本であるが，重症例には十分とはいえず，全身からの血栓溶解療法と外科的血栓摘除術が選択されてきた。しかしながら，これらの治療法も決して満足な治療成績を収めてきたわけではない3）。最近になって IVRが治療効果の高さと侵襲性の低さから注目されるようになってきた。特に重症例に対し行われ，比較的優れた成績が報告されてきている3）。本稿では，これらの治療法の手技の実際を中心に述べる。

適応

　本症の重症度分類として現在最も受け入れられているのは，心臓超音波所見を加味したcollapse，shock/massive，sub-massive，stableの 4つに分ける方法である（図2）。通常は，shock/massive以上を集中治療の対象とすることが多い。なお，定義上massiveは，2本以上の肺葉動脈が閉塞することにより高度の右心不全を生じ，生命の危機に瀕している塊状型をいう。血行動態からは，1．肺高血圧の定義である平均肺動脈圧25mmHg以上2．ショックインデックス（心拍数/収縮期血圧）1以上血管造影所見からは，1．Angiography severity index　9以上（最大18）2．Miller score　20以上（最大34）（図3）を重症として，集中治療の適応とする報告が多い 3～5）。

手技の実際と成績

1．カテーテルからの局所的血栓溶解療法　現在本邦で承認されている血栓溶解薬剤は，モンテ

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図1 急性肺血栓塞栓症を疑ったときの診断手順2） 図2 重症度分類

重症度 ESC＊ 血行動態 右心負荷 30日 死亡率＊＊

Collapse 不安定 あり 61.5％Shock Massive 不安定 あり 15.6％ Submassive 安定 あり 2.7％Stable Non-massive 安定 なし 0.8％

　＊European Society of Cardiology　＊＊Ther Res 2004 ; 25 : 1134

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プラーゼ（遺伝子組み換え recombinant human-tissue plasminogen activator（rt－PA）製剤）のみである。2005年7月，「不安定な血行動態を伴う急性肺塞栓症における肺動脈血栓の溶解」を対象として，効能効果が追加承認された。多施設前向きランダム試験によれば，100㎎の rt－PAを肺動脈内に投与したところ，末梢静脈投与群と効果に有意差は見られなかった 6）。しかしながら，現在他の領域で標準的に行われている超選択的投与法，パルススプレー法などの様々な技術は用いられてはおらず，単に薬剤を肺動脈から投与しただけであった。従って我々は，本法はいまだ IVRの中心と考えている。ただし，米国で推奨されている薬剤の投与量は本邦の5～10倍量である 7）。出血性合併症などを危惧するならば，これをそのまま本邦に導入するわけにはいかない。ウロキナーゼ：

2000単位のヘパリンとともに，25万単位/時間×2時間。その後10万単位/時間×12～24時間。

rt－PA：ボーラス10㎎。その後20㎎/時間×2時間または100㎎/7時間。

図3 Miller score4）

肺動脈を右9，左7の16分枝にわけ，血栓塞栓が存在すれば1，しなければ0とする。肺野は，左右とも上中下にわけ，血流低下の程度を欠損から正常まで4段階（3，2，1，0）にわける。したがって，最大値は（9＋7）＋（3×6）＝34点となる。

表1 経皮的血栓摘除術の報告11）

報告者 症例数 使用デバイス 技術的成功率 生存率（30日後） 合併症

Greenfield, et al 46 Greenfield percutaneousembolectomy catheter 35/46（76％） 32/46（70％） Pulmonary hemorrhage（1）

Ventricular perforation（1）

Timsit, et al 18 Greenfield percutaneousembolectomy catheter 11/18（61％） 13/18（72％） Ventricular arrythmia（1）

Renal failure（2）

Lang, et al 3 Lang device 3/3（100％） 2/3（67％） none

Tajima, et al 15 PTCA guiding catheter 15/15（100％） 15/15（100％） none

図4 血栓吸引療法3）

a : 吸引療法の実際：カテーテルを直接血栓内に埋め込み，手元のルアーロック付10㎖ディスポ注射器にて吸引した後，陰圧をかけたまま，カテーテルを体外に引き出し，ビーカーにのせたガーゼ上に内容物を押し出す。治療前（左）後（右）を示す。造影像の改善が明らかである。

b : 実際の血栓（他症例）

a b

Right LeftFlow

O123

O123

O123

Flow

O123

O123

O123

Involvement O－9Reduction of flow O－9Total score O－18

Involvement O－7Reduction of flow O－9Total score O－16

Overall total O－34

1

11

1

1

1

1 112

1

1

111

11

3

2 2

3

4

56

7916

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2．経皮的血栓摘除術（表1）7，8）

　Greenfield deviceはFDAに承認されてはいるが，広くは受け入れられていない。静脈切開あるいは16Frシースを用いる必要があり，デバイスが硬く，肺動脈に誘導・固定するのが困難だからである。Langらのdeviceも現在では使用されていない。これに対し，本邦で始まった8Fr. PTCA用ラージルーメン・カテーテルを用いた血栓吸引療法（Meyerovitz technique）は，その簡便性と良好な結果から注目を集めている（図4）。

3．特殊なデバイスを用いた経皮的血栓破砕術（表2）8）

　末梢側肺動脈総容量は中枢側の2倍存在するということを理論的根拠として，中枢側肺動脈内の塊状血栓を直接破砕し，末梢に微小血栓を再分布させる手技である（図5）7，9）。血栓は回収されないが，砕かれて小さくなれば総表面積は増えるため，血栓溶解薬の効果も増強する。具体的には，Kensey Dynamic Device, Impeller Basket Device, Thrombolyzer, Arrow-Trerotola Device, Amplatz Thrombectomy Device, Rotarex Catheter, Aspirexなど，特殊なdeviceが数多く開発されているが，いずれのシステムも手技が煩雑であり一般的とはいえない 7，9）。これに対し，Balloon catheterにより塊状血栓を押しつぶしたり，Pigtail catheterを回転させることにより塊状血栓を破砕し末梢に離散させたりする方法は受け入れられてきている（図6）7）。

4．ハイドロダイナミック・カテーテルを用いた経皮的血栓破砕吸引術（表3）7，8）

　Hydrolyserは経皮的血栓破砕吸引用ハイドロダイナミック・カテーテルで，カテーテルから水をジェット状に噴出させ，血栓を破砕する。破砕した血栓は回収される点から，より高い安全性が推測されている。しかしながら，本来は末梢血管を対象としており，肺動脈のような太い血管においての使用経験は少ない。Reekersらにより，7Fr.ピッグテイルカテーテルとHydrolyserを組み合わせたデバイスが報告されているが，本邦では使用できない。Angio-Jetを用いた報告も見られるようになってきたが，これも本邦未承認である。Oasisはわが国では市場から撤退した。Y－Fジェット（メディキット）は，細径化すればこの領域にも使用できるものと思われる。

5．ステント治療　散発的な症例報告がみられるのみである 7）。

6．ハイブリッド治療5）

　我々が行っている血栓溶解・破砕・吸引を組み合わせたハイブリッド治療法は，以上述べてきた各々のカテーテル治療の欠点を補いうるもので，その治療成績と安全性から，現時点では最も進んだカテーテル治療といえる。

1）手技の実際1． 先ず肺動脈圧を測定し，肺高血圧の程度を理解する。2． 次に，肺動脈造影を行い，血栓塞栓の量，分布を把握する。

3． 肺動脈用ロングシース（カテーテルイントロデューサー．8Fr．95㎝．C180N95TPK．メディキット）を肺動脈まで誘導し，肺動脈から血栓溶解薬を投与する。

4． 肺動脈造影用カテーテル（6Fr．110㎝．PA－1．ST60 BMO．17．メディキット）を左または右の主肺動脈－中間肺動脈幹レベルに留置させ，ガイドワイヤー（ラジフォーカスガイドワイヤーMアングル型．0.035 inch．260㎝．RF－GA 35623．テルモ）を軸として同心円状に手動で回転させる。図5 経皮的血栓破砕術のシェーマ7）

a：治療前　　b：治療後

表2 特殊なデバイスを用いた経皮的血栓破砕術の報告11）

報告者 症例数 使用デバイス 技術的成功率 生存率 合併症

Schmitz-Rode, et al 10 Rotational pigtail/Systemic lysis（8/10）

8/10（80％）

8/10（80％） None

Fava, et al 16 Pigtail & PTA balloon/local lysis（16/16）

14/16（88％）

14/16（88％） puncture site hemorrhage（3）

Uflacker, et al 5 Amplatz thrombectomycatheter

4/5（80％）

4/5（80％）

hemoptysis（1）hemolysis（5）

Tajima, et al 25 Hybrid treatment 25/25（100％）

25/25（100％）

recovered cardiac arrest（1）catheter fragmentation（1）

a b

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5．PTCAガイディングカテーテル（ブライトチップ．JR3.5．8Fr．100㎝．ジョンソンエンドジョンソン）を用いて血栓吸引を行う。

6． IVR治療後は，9Fr．シースと入れ替え，下大静脈に一時型フィルターを留置する。そして，深部静脈血栓がなく，全身状態の改善が確認されるまで，十分なヘパリン投与下にウロキナーゼを3～7日間使用する。残存深部静脈血栓に対しては，IVRにて対処する。

7． ワルファリンを早期からかぶせ，早期離床を目指す。

2）成績　過去70ヵ月における連続69例の結果は以下の通りであった 8）。

1. 全例救命しえた。卵巣癌・肺癌の2例を除き，平均58日後に退院した。

2. ショック・インデックス，平均肺動脈圧（32.6mmHgから23.4mmHgへ低下）など循環動態の明らかな改善が認められた。

3. 治療直後における血管造影像の著明な改善が認められた（Miller score ; 22.2から13.6に低下）。代表的な症例を示す（図7）。

4. 血管造影室滞在時間は平均124分であった。5. 1例で手技中に心停止となったが回復した。また，

1例でカテーテルの破損が見られたが，回収しえた。1例で血管損傷を生じたが，マイクロコイルによる塞栓術にて対応可能であった 8）。

（247）101

図6 回転ピッグテイル・カテーテル法3，5，8）

a : 実際のカテーテル：ガイドワイヤーを中心として，同心円状にピッグテイルを手動にて回転させる。その際，カテーテルは適宜前後させる。

b : 様々なカテーテル：ピッグテイル・カテーテルの径，局率半径，形状は，対象血管に応じて様々とした。

c : カテーテルとガイドワイヤ：実際には260㎝ラジフォーカスガイドワイヤを肺動脈に残し，ガイドワイヤ近位部をピッグテイル側孔に入れることにより，モノレール法にてカテーテルをシースに挿入することになる。

表3 ハイドロダイナミックカテーテルを用いた経皮的血栓破砕吸引術の報告11）

報告者 症例数 使用デバイス 技術的成功率 生存率（30日後） 合併症

Voigtlaender, et al 5 Angio Jet/Open embolectomy（2/5）

3/5（60％）

4/5（80％）

Hemoptysis（1）Bradycardia（3）

Fava, et al 11 Hydrolyser/Systemic lysis（6/11）

10/11（90％）

notreported none

Reekers, et al 8 Modified Hydrolyser/systemic lysis

8/8（100％）

7/8（88％） none

abc

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102（248）

図7ハイブリッド治療の実際3）

a b

図8 PCPS使用症例3，11）

a : PCPSシステムの原理b : PCPS補助下 IVRの実際c : 胸部大動脈瘤術後，脳梗塞を発症。1週間後呼吸困難～心停止をきたした。心肺蘇生にて心拍動再開するも，循環動態が安定せずPCPSを使用。肺血栓塞栓症が疑われたため緊急肺動脈造影を施行，右上幹及び両側中間肺動脈幹に塊状血栓が認められる。矢頭：脱血カニューレ。

d : 直ちにUK24万単位による血栓溶解療法，カテーテルによる血栓破砕吸引療法を行い血流の改善を得た。肺動脈圧は57/26（36）mmHgから29/6（18）mmHgに改善した。脳梗塞のリハビリを行い，発症54日後に退院となった。

acbd

a：治療前b：治療後造影像の改善が明らかである。

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問題点とそれに対する対応3，8）

1． 呼吸循環動態が維持しえない超重症例や，右心房など右心系に明らかな塊状血栓が存在する症例に対しては，PCPS（percutaneous cardiopulmonary support）導入下に IVR治療を行うようにしている（図8）10）。これにより，治療適応の拡大と，手技の安全性の向上が得られるものと考えている。また，別ルートにて肺動脈圧モニター用カテーテルを挿入しておき，肺動脈圧を連続監視することにより，手技の更なる安全性確保に努めている。

2． 慢性肺血栓塞栓症の急性増悪に対しては，再発予防のためのフィルター留置下に，抗凝固療法と血栓溶解療法を行い循環動態の改善を図るようにしている。

3． 大量血栓症例，高度肺高血圧症例に対しては，血栓破砕を先行すると遠隔塞栓により循環動態の急激な悪化を招来しうる可能性がある。そのような症例には，血栓吸引を先行させることもある。

まとめ

　重症急性肺血栓塞栓症に対する IVRの治療効果と安全性は高い。短時間にて，呼吸・循環動態の改善が確実に得られることを特に強調したい。

【文献】1） 肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症（静脈血栓症）予防ガイドライン．メディカルフロントインターナショナルリミテッド，2004.

2） Goldhaber SZ : Pulmonary embolism. Lancet 363 : 1295 - 1305, 2004.

3） 田島廣之，村田　智，中澤　賢，他：カテーテル治療の現状と展望：肺血栓塞栓症．臨床画像22：290 - 301, 2006.

4） Miller GA, Sutton GC, Kerr IH, et al : Comparison of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism. Brit Med J 2 : 681 - 684, 1971.

5） Tajima H, Murata S, Kumazaki T, et al : Hybrid treatment of acute massive pulmonary thrombo-emolism. -Mechanical fragmentation with a modified rotating catheter, local fibrinolytic therapy, and clot aspiration, followed by systemic fibrinolytic therapy. AJR Am J Roentogenol 183 : 589 - 595, 2004.

6） Verstraete M, Miller GA, Bounameaux H, et al : Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulmonary embolism. Circulation 77 : 353 - 360, 1988.

7） Uflacker R : Intervention therapy for pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 12 ; 147 - 164, 2001.

8） 田島廣之，村田　智，中沢　賢，他：Interventional Radiologyのコツ．急性肺血栓塞栓症．臨床放射線51：1396 - 1404, 2006.

9） Matsumoto AH, Uf lacker R, Günther R W : Inter ventions for acute pulmonar y emboli, In : Radiologic interventions, Non cardiac interventions, Matsumoto AH ed . W i l l i ams and W i lk ins , Philadelphia, 1997, p23 - 61.

10） 山本　剛：経皮的心肺補助装置（PCPS）の効果と適応．呼吸器科7：655 - 660, 2005.

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2006日本 IVR学会総会「技術教育セミナー」：山上卓士

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3．下大静脈フィルター京都府立医科大学大学院　医学研究科　放射線診断治療学

山上卓士

はじめに

　急性肺血栓塞栓症（PTE）の発生源の多くは下肢，骨盤領域の深部静脈血栓（DVT）とされている。急性肺血栓塞栓症を予防する方法として下大静脈フィルター留置がある。近年の Interventional Radiologyの発達に伴い，様々な形状のフィルターが次々と開発され，市販されてきた。2006年 IVR学会総会における技術教育セミナーでは，2006年5月の時点で，わが国で発売されている唯一の回収可能型永久フィルターであったGunther tulip vena cava filter（以下GTF，Cook）を中心に下大静脈フィルターについて講演させていただいた。

適応

　下大静脈フィルターの適応についてはコンセンサスが得られていない。一応の目安と考えられる適応について表1にまとめた 1）。

留置部位

　下大静脈フィルターは，腎静脈の血流を阻害しないように，腎静脈より下方に留置するのが原則である 1）。しかし，下大静脈に血栓が存在する場合や妊娠例で腫

大した子宮によりフィルターが圧拝される場合は，腎静脈流入部より下方の留置が困難であったり，危険となる。この場合，腎静脈より上方への留置も選択肢のひとつとなり得る。永久留置型フィルターであるGreenfield filter（Boston Scientifics）を1932個留置した検討結果によると，147個が腎静脈流入部より上方に留置されていたが，フィルター留置に伴う腎機能障害はなく，長期 follow up中の大静脈閉塞率も2.7％と低かった 2）。

フィルターの種類

　下大静脈フィルターは，永久留置型，一時留置型，回収可能型に大別される。どのタイプのフィルターを選択するかは，患者様の状況に応じて慎重になされるべきである。特に，若年者など長期の生命予後が期待される患者様については，長期間下大静脈フィルターを留置した場合，かえってDVTが増悪するとの報告3）

もあることから，治療後DVTが軽快し，PTE合併の危険性が少なくなったあとは，下大静脈フィルターがない状況にあることが望ましい（表2）。このような短期間の留置を想定した場合，従来はテンポラリーフィルターが多く使われていた。しかし，その使用頻度が多くなるにつれ， 「カテーテルなどのデバイスの一部が体外にでている」というテンポラリーフィルターデバイスの構造による様々な合併症（感染，位置移動など）4～6）

や留置に伴う患者様の不快感が知られるようになってきた（表3）。さらに大量の血栓が捕獲されると抜去困難となる。一方，GTFなどの回収可能型の下大静脈フィ

104（250）

連載❹

静脈血栓塞栓症のIVR－Ⅱ

表2 A Clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis（reference no.3より）

Filtern＝200

No Filtern＝200 p

within12 days

PulmonaryEmbolism 2（1.1％） 9（4.8％） 0.03

Death 5（2.5％） 5（2.5％） 0.99

within2 years

PulmonaryEmbolism 6（3.4％） 12（6.3％） 0.16

Recurrent DVT 37（20.8％） 21（11.6％） 0.02

表1 下大静脈フィルターの適応

絶対的適応下肢ないし骨盤のDVTが原因と考えられる肺血栓塞栓症（PTE）におけるPTE再発の予防。まず抗凝固療法を行い，これが失敗した場合や禁忌の場合下大静脈フィルターの適応となる。・抗凝固禁忌（妊婦を含む）のPTE例・出血性合併症などで抗凝固療法が継続できないPTE例・適切な抗凝固療法下でのPTE再発例

絶対的適応に準ずるもの・ショックを伴う重症のPTE － 再発がおこると致命的なので・PTEに対し血栓除去手術を行う症例・静脈造影にて浮遊血栓がみえる症例－血栓が離脱して

PTEをおこす可能性があるので。・深部静脈血栓（DVT）などPTE発生のリスクが高い症例・PTE発生のリスクが高い手術予定例・血栓除去，血栓溶解療法，IVR治療などDVTに対する治療例

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ギュンターチューリップ下大静脈フィルター

　私は，より安全，確実に穿刺するために，エコーガイドで穿刺することが多い。シース挿入後，下大静脈造影を行い，血栓の有無の確認，血管解剖の把握を行う。GTFの挿入，回収の手順を図に示す（図1～3）。tiltが生じた状態のままで留置すると，フィルター先端のフックの部分が静脈壁に密着し回収困難となることがある。Tiltを予防するため，留置に際しては 1）内頸静脈からアプローチする場合，なるべく首側（正中側）に術者がたち，システムと下大静脈を直線化するようこころがける，2）フィルターをリリースするとき，患者様をいきませる，3）内頸静脈からアプローチする場合，リリースの瞬間はシステムを引き気味にしながら金属ノブを押す，などの工夫をしている。また，後に回収しやすいようにhookが血管壁と反対側に向くよう留置している。

ルター（retrievable filter）を使用すれば，DVTに対する治療期間中は，体内に埋め込むことができるため，テンポラリーフィルター使用の際の合併症を心配することなく，血栓のフィルタリングが可能である。また，治療が終わればフィルターを回収することにより，長期留置に伴う合併症の心配がなくなる。必要に応じてそのまま永久型フィルターとしても使用できる。

表3 一時留置型フィルターの合併症，問題点

1. infection from the insertion site2. air embolism through sheath3. proximal thrombosis along the attached catheter4. migration of the filter into the pulmonary artery5. require placement by permanent filter because maximal

implantation period (2 weeks) is reached before therapy for DVT can be successfully completed

図1 Gunther tulip vena cava filter留置　頸静脈アプローチ （株式会社メディコスヒラタから画像提供）

a : Gunther tulip vena cava filter留置，頸静脈アプローチ用セット。b : 手元の金属のノブを押す。c : デリバリーとフィルターのフック同士を引っ掛ける。d，e : ピールアウェイシースをフィルターに被せる。f : トーイ・ボーストサイドアーム付きアダプターに3方活栓を接続する。g : フィルターデリバリーカテーテル完成。h : セルジンガー法にて右頸静脈を穿刺。シースシステムを目的部位（腎静脈下）まで挿入。ダイレーター，ガイドワイヤーを抜去。

（図1 i～n次ページへつづく）

フィルター

b

f

a

e

c

g

d

h

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i j

図2 Gunther tulip vena cava filter留置　大腿静脈アプローチ （株式会社メディコスヒラタから画像提供）

a : Gunther tulip vena cava filter留置　大腿静脈アプローチ用セット。b : トーイボーストアダプター 3方活栓を接続。c : フィルターデリバリーカテーテル完成。d : セルジンガー法にてシース挿入。ダイレーター，ガイドワイヤーを抜去。

（図2 e～j次ページへつづく）

図1 Gunther tulip vena cava filter留置　頸静脈アプローチ（株式会社メディコスヒラタから画像提供）i : フィルターデリバリーカテーテルをシースのハブ内に挿入。シース内へ進め，ピールアウェイを引き裂く。j : 挿入後，シースのハブとトーイボーストアダプターを締め，シースとフィルターデリバリーカテーテルを接続。k : 造影にてフィルター位置確認。このときトーイボーストアダプターを締める。l : フィルターの位置を確認し，シースを手元側に引き寄せフィルターを展開する。m : フィルターの位置調整はピンバイスを固定しながらシースをずらしてフィルターに再び被せ回収した後行う。n : フィルターの位置が正しければ金属ノブを素早く1回押しリリースする。

k l

m n

a b

c

d

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6.5㎝

図2 Gunther tulip vena cava filter留置　大腿静脈アプローチ（株式会社メディコスヒラタから画像提供）e : フィルターデリバリーカテーテルをシースのハブ内に挿入。f : 挿入後，シースのハブとトーイボーストアダプターを締め，シースとフィルターデリバリーカテーテルを接続。g : 透視下でフィルター頭部をシースのマーカーに揃えるとフィルターデリバリーカテーテルのマーカーはトーイボーストアダプターから約6.5㎝に位置する。この次の操作でフィルターがシースから出る。この位置ではフィルターはシース先端からまだ出ていないが，シース内に引き戻してはいけない。

h : シースとトーイボーストアダプターを矢印方向に動かしてトーイボーストアダプターの近位端をフィルターデリバリーカテーテルのマーカーにあわせる。

i : アダプターを締める（矢印）。j : X線透視（必要に応じて造影する）でフィルター位置確認。位置がきまれば赤いハブを半時計方向に半回転回ゆるめる。ピンバイスを固定したままハブを矢印の方向に引きフィルターをリリースする。

g

e

i

f

h

j

　GTFの回収成功率は95～98％と報告されている7，8）。メーカーは10日以内の回収を推奨しており，報告されている論文でも14日以内の回収例が多い7，8）。しかし，14日以内に抜去可能な状況になる症例は少ないのが現状であり 1，7），その場合より長期間のフィルター留置が必要となる。我々の施設では留置期間が2週間を超える場合，新しいフィルターと交換して留置期間を延長させてきた 7）。そのほかの留置期間延長法としては，ひとつのフィルターを下大静脈内で一度スネアリングし，位置を少し変えて留置しなおす方法が報告されている 9）。一方で，GTFの長期留置後の回収成功例についての報告が増加している 7，8，10）。Terhaarらは126日という長期留置後でも安全に回収できたと述べている 10）。われわれも多数のGTFの留置および回収の経験をし，最近では留置期間が3週間程度なら回収可能と考えるようになってきた 7）。

おわりに

　回収可能型フィルターの使用が増加傾向にあるが，現時点ではいずれのフィルターにも一長一短がある。わが国で市販されている唯一の回収可能型フィルターであるGTFは，構造上 tiltが生じやすく，その結果，回収が難しくなることがある 7）。今後，いくつかの回収可能型フィルターが国内で市販される予定である。そのひとつであるOptEase（Cordis），新型のGTF（Celect，Cook），Recovery（Bard）は tiltが生じにくい構造をしており回収しやすいというメリットがあるといわれている。しかしOptEaseは他の形状のフィルターに比して内部に乱流が起こりやすく，フィルター内血栓が生じやすい可能性が指摘されている。血栓捕獲力にすぐれ，回収が容易で，回収可能期間が長く，かつフィルター内血栓による閉塞率が低い回収可能型フィルターの出現が待たれる。

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図3 Gunther tulip vena cava filter抜去a : Retrieval setb : ガイドワイヤー挿入。ピンクのカテーテルを抜去。c : ハブを引いてワイヤーループをループシステムのカテーテル先端まで回収。d : シースシステム内にループシステムを挿入。e : シース先端までループシステムのカテーテル先端を移動させワイヤーループをひろげる。カテーテルを少し進め，ワイヤーループをフィルターのフックに引っ掛ける。

f : シースを進めてフィルター回収する。g : シースイントロデューサーを引く。h : シース以外のシステムを取り出す。

c d

e

f

g

h

a

b

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【文献】1） 古寺研一，高階経幸：深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症の IVR：下大静脈フィルター．IVR会誌 19 : 21 -26, 2004.

2） Greenfield LJ, Proctor MC : Suprarenal filter placement. J Vasc Surg 28 : 432 -438, 1998.

3） Decousus H, Leizorovics A, Parent F, et al : A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep- vein thrombosis. N Engl J Med 338 : 409 -415, 1998.

4） Lorch H, Welger D, Wagner V, et al : Current practice of temporary vena cava filter insertion : a multicenter registry. J Vasc Interv Radiol 11 : 83 -88, 2000.

5） Carcone B, Pernes JM, Carcopino JM, et al : Worsening of proximal thrombosis after insertion of a temporary caval filter (3 cases). Rev Med Interne 16 : 351 -353, 1995.

6） Stosslein F, Altmann E : A rare complication with an Antheor vena cava filter. Cardiovasc Intervent Radiol 21 : 165 -167, 1998.

7） Yamagami T, Kato T, Hirota T, et al : Evaluation of retrievability of the Gunther tulip vena cava filter. Cardiovasc Intervent Radiol 30 : 226 -231, 2007.

8） Millward SF, Oliva VL, Bell SD, et al : Gunther tulip retrievable vena cava filter : results from the registry of the Canadian interventional radiology association. J Vasc Interv Radiol 12 : 1053 -1058, 2001.

9） de Gregorio MA, Gamboa P, Gimeno MJ, et al : The Gunther Tulip retrievable filter : prolonged temporary filtration by repositioning within the inferior vena cava. J Vasc Interv Radiol 14 : 1259 -1265, 2003.

10） Terhaar OA, Lyon SM, Given MF, et al : Extended interval for retrieval of Gunther tulip filters. J Vasc Interv Radiol 15 : 1257 -1262, 2004.

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