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Dosis de los frmacos antiarrtmicos

Frmaco Clase Dosis i.v. bolo de mantenimiento Dosis v.o. bolo de mantenimiento Pico plasmtico (horas) Vida media (horas)

Quinidina IA 6-10 mg/kg 800-1.000 mg 300-600 mg/6 h 1,5-3 5-9(0,3-0,5 mg/kg/min)Procainamida IA 6-13 mg/kg 2-6 mg/min 500-1.000 mg 250-1.000 mg/4-6 h 1 3-5

(0,2-0,5 mg/kg/min)Disopiramida IA 1-2 mg/kg/ 1 mg/kg/h 100-300 mg/6-8 h 1-2 8-9

15-45 minLidocana IB 1-3 mg/kg 1-4 mg/min 1-2

(20-50 mg/min)Mexiletina IB 500 mg 0,5-1,0 g/24 h 400-600 mg 150-300 mg/8-12 h 2-4 10-17Fenitona IB 100 mg/5 min 1.000 mg 100-400 mg/12-24 h 8-12 18-36

(< 1 g)Flecainida IC 2 mg/kg 100-200 mg/12 h 50-200 mg/12 h 3-4 20Propafenona IC 1-2 mg/kg 600-900 mg 150-300 mg/8-12 h 1-3 5-8Propranolol II 0,25 0,26 0,27-0,5 mg/ 10-200 mg/6-8 h 4 3-6

5 min (< 0,20 mg/kg)Amiodarona III 15 mg/kg/10 min; 1 mg/min 800-1.600 mg/ 200-600 mg 56 das

1 mg/kg/3 h, 7-14 dasdespus

0,5 mg/kgSotalol III 10 mg/1-2 min 80-320 mg/12 h 2,5-4 12Ibutilide III 1 mg/10 min 6Dofetilide III 2-5 g/kg 0,1-0,5 mg/12 h 7-13Verapamilo IV 5-10 mg/ 0,005 mg/kg/min 80-120 mg/6-8 h 1-2 3-8

1-2 minAdenosina 6-18 mg/kg/min

TABLA I

T E R A P U T I C A

Apesar del desarrollo de las tcnicas teraputicas no farmacol-gicas, el tratamiento con antiarrtmicos sigue ocupando un pa-pel importante en el tratamiento de las arritmias cardacas. As, elconocimiento de la farmacologa y de los mecanismos de accin deestos medicamentos es de fundamental importancia, dadas la com-

plejidad y diversidad de las arritmias a tratar,as como la gravedadde los posibles efectos secundarios.

CLASIFICACIN

Los agentes antiarrtmicos se clasifican en 4 categoras, segn laclasificacin propuesta por Vaughan Williams1 en funcin de susefectos electrofisiolgicos (tabla I).

Antiarrtmicos de la clase I

Son frmacos que actan predominantemente bloqueando el ca-nal de sodio que permite la entrada rpida de iones de sodio en el

interior celular, que da lugar a la despolarizacin celular. Sin em-bargo, presentan efectos sobre otros canales, lo que hace que susefectos sean distintos. Los frmacos de la clase A se subdividen en3 grupos: clase IA (reducen la velocidad de conduccin y alargan larepolarizacin), clase IB (no tienen efecto en la conduccin y acor-tan la repolarizacin) y clase IC (disminuyen la velocidad de con-duccin pero tienen un efecto muy limitado en la repolarizacin)2.A continuacin discutiremos los frmacos ms caractersticos den-tro de cada grupo.

Frmacos antiarrtmicos

N. Alvarengaa, R.M. Ferreirab, L. MontaaUnitat dArtmies. Institut de Malalties Cardiovasculars. Barcelona. Espaa. bBecaria del CNPq. Brasil.

Clase IA

Disminuyen la velocidad de ascenso del potencial de accin, loque se traduce en una disminucin de la velocidad de conduccindel impulso elctrico. Se incluyen en esta clase la quinidina, la pro-cainamida y la disopiramida.

Quinidina. Es el prototipo de los agentes de la clase I, tiene unamplio espectro de actividad en las taquiarritmias auriculares y enlas ventriculares. Sin embargo, la alta incidencia de efectos secun-darios cardacos (torsade de pointes)y extracardacos (diarrea) hanhecho que est prcticamente en desuso.

Procainamida. Puede producir alargamiento del complejo QRS ytiene efecto inotrpico negativo. Puede causar efectos adversos ex-tracardacos, como un sndrome tipo lupus, erupciones cutneas,mialgias, vasculitis y fenmeno de Raynaud. Adems su vida mediaes muy corta. Por ello, actualmente se utiliza preferentemente porva intravenosa. Es el frmaco indicado en las taquicardias ventri-

culares monomrficas sostenidas y arritmias ventriculares fuera delcontexto de la isquemia aguda. Adems es de utilidad en el trata-miento de la fibrilacin auricular aislada o en el contexto de un sn-drome de Wolff-Parkinson-White (WPW), as como en cualquiertaquicardia mediada por una va accesoria.

Disopiramida. Es un frmaco tipo IA. Produce depresin de laV

mx, disminuyendo la velocidad de conduccin de las fibras nor-

males. Del mismo modo que la quinidina, prolonga los intervalos

ocumento descargado de http://www.elsevier.es el 23/06/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

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QRS y QT, en este ltimo caso entraa el peligro detorsade depointes. Las diferencias cruciales entre ambos frmacos se encuen-tran en los efectos colaterales. La disopiramida produce menosproblemas gastrointestinales, sin embargo los efectos anticolinrgi-cos son mucho ms potentes (retencin urinaria, visin borrosa,estreimiento), y disminuye la contractilidad cardaca. En la actua-

lidad no se halla disponible en Espaa.Clase IB

No disminuyen la Vmx

y acortan la duracin del potencial de ac-cin. En esta clase encontramos la mexiletina, la fenilhidantona yla lidocana. Los agentes de la clase IB actan de manera ms in-tensa sobre el tejido isqumico. No tienen efecto significativo so-bre las arritmias auriculares.

Lidocana. Es el frmaco mas representativo de este grupo, dispo-nible solamente para administracin intravenosa. Se utiliza parael tratamiento de las arritmias que acompaan el infarto agu-do de miocardio (IAM) y las que ocurren en ciruga cardaca. Ac-

ta de manera preferente sobre el miocardio isqumico, y es mseficaz en presencia de hiperpotasemia. Convierte reas del blo-queo unidireccional en bloqueo bidireccional durante la isque-mia, e impide el desarrollo de fibrilacin ventricular. Entre losefectos adversos destaca su toxicidad en el sistema nervioso cen-tral (convulsiones, coma, depresin respiratoria, estado confusio-nal).

Mexiletina. Se emplea fundamentalmente para tratar las arritmiasventriculares; a diferencia de la lidocana puede administrarse porva oral. Puede originar bradicardias graves y anomalas del tiempode recuperacin del nodo sinusal, y disminuir la velocidad de con-duccin del sistema His-Purkinje. Produce poca depresin hemo-

dinmica, no origina prolongacin del intervalo QT y carece deefectos vagolticos. Sin embargo, la intolerancia gstrica y el tem-blor limitan su utilizacin. Tiene poca eficacia en arritmias supra-ventriculares.

Fenitona. Tiene un uso muy limitado como antiarrtmico. Se utili-za en las arritmias por toxicidad digitlica, en las arritmias ventricu-lares que ocurren despus de una correccin quirrgica de las car-diopatas congnitas y tambin puede utilizarse en pacientes conQT largo congnito.

Clase IC

Son frmacos que reducen la Vmx; disminuyen fundamentalmente

la velocidad de conduccin y pueden prolongar en parte el perodorefractario. Sus representantes ms conocidos y utilizados son laflecainida y la propafenona.

Flecainida. Fue sintetizada en 1972 y acta bloqueando de manerapotente el canal de sodio, disminuyendo la velocidad de conduc-cin. Tiene un efecto dependiente del uso. Es decir, su efecto sepotencia a frecuencia cardaca alta. Adems tiene un efecto depre-sor de la funcin ventricular. Inicialmente se emple tanto en eltratamiento de arritmias ventriculares como supraventriculares.Posteriormente, tras la publicacin de los datos del estudio CAST,se consider proarrtmica en pacientes con cardiopata estructural,especialmente postinfarto. Por ello, actualmente se restringe su

uso a pacientes sin cardiopata. Su principal indicacin es el trata-miento de la fibrilacin auricular en pacientes con corazn sano.Adems es muy eficaz para yugular las crisis de fibrilacin auricu-lar en su forma de administracin endovenosa. Es til en pacientescon taquicardia mediada por vas accesorias, sin embargo, actual-

mente dichos pacientes son tratados mediante ablacin con radio-frecuencia.

Propafenona. Bloquea la corriente rpida de sodio de manera de-pendiente de la dosis; en reposo, las fibras de Purkinje, y en menorgrado, el msculo ventricular. Se considera un frmaco bastante

seguro para suprimir las arritmias supraventriculares, entre ellaslas del sndrome WPW y la fibrilacin auricular recurrente. Tieneuna actividad potente de estabilizacin, puede incrementar el PR yel QRS y no tiene efectos sobre el intervalo QT. Como en el casode la flecainida, sus efectos proarrtmicos en pacientes con cardio-pata estructural, hacen desaconsejable su administracin en enfer-medad cardaca. Est especialmente indicado en la fibrilacin auri-cular paroxstica o tras cardioversin para el mantenimiento delritmo sinusal en pacientes con corazn sano.

Antiarrtmicos de la clase II

Son los frmacos bloqueadores beta, cuyo exponente clsico es elpropranolol. Otros frmacos frecuentemente empleados son ate-

nolol, bisoprolol, metoprolol, nadolol, etc. Estn indicados en lasarritmias en que se considere un componente adrenrgico. Se em-plean generalmente en pacientes supervivientes de infarto de mio-cardio y en pacientes con insuficiencia cardaca para disminuir elriesgo de muerte sbita. Tambin se utilizan en la taquicardia si-nusal inapropiada, en taquicardias auriculares y en pacientes conQT largo congnito. Pueden ser tiles en pacientes con extrasisto-lia ventricular frecuente con corazn normal, es decir en la extra-sistolia del tracto de salida del ventrculo derecho, ya sea en pa-cientes con extrasstoles aislados como en aquellos con salvas detaquicardia. Adems se utilizan en la fibrilacin auricular perma-nente para controlar la frecuencia ventricular, limitando el nmerode latidos que pasan a travs del nodo AV.

Antiarrtmicos de la clase III

Los frmacos de la clase III prolongan el potencial de accin a tra-vs de la inhibicin de las corrientes de potasio. De esta manera,prolongan la duracin del potencial de accin y aumentan el pero-do refractario. Estn indicados en el tratamiento de arritmias porreentrada. Los frmacos de esta clase son amiodarona, sotalol, ibu-tilide, dofetilide, bretilio y azimilide3,4.

Amiodarona

Adems de sus efectos de tipo clase III, la amiodarona posee efec-tos antiarrtmicos de las otras clases. Los efectos electrofisiolgicoscausados por la amiodarona incluyen el aumento de la duracin

del potencial de accin por prolongamiento de las fases 2 y 3; pro-duce disminucin del automatismo celular por reduccin de la fa-se 4; provoca un bloqueo dependiente de la frecuencia de los ca-nales rpidos de sodio; tiene efecto bloqueador beta discreto y esantagonista del calcio.

Tras la administracin oral, la biodisponibilidad vara del 35 al75%, alcanzando el pico plasmtico en 3 a 7 h. El inicio de accinocurre frecuentemente tras 1 a 2 h de la administracin intraveno-sa y tras 1 a 3 semanas de la administracin oral. La eliminacin esbifsica, con una reduccin del 50% en 3 a 10 das y despus en 40a 55 das. Est indicada para el tratamiento de arritmias supraven-triculares y ventriculares, presentando una tasa de efectividad en-tre el 60-80% y el 40-60%, respectivamente. Dado que sus efectos

proarrtmicos son bajos, se considera segura incluso en pacientesque padecen cardiopata estructural. Adems tiene una gran efica-cia. En un estudio canadiense reciente, se demuestra que la amio-darona fue el frmaco ms eficaz para prevenir las recadas en lafibrilacin auricular recidivante. Su principal limitacin es la exis-

Frmacos antiarrtmicosN. Alvarenga, R.M. Ferreira y L. MontTERAPUTICA


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tencia de efectos adversos extracardacos graves. Los depsitoscorneales estn siempre presentes y no son causa para suspenderel tratamiento. Adems se puede presentar hipersensibilidad cut-nea. Tambin provoca hiper o hipotiroidismo. En los casos de toxi-cidad tiroidea clnica debe suspenderse el frmaco. Ocasionalmen-te se producen hipertiroidismos graves. Puede provocar tambin

hepatitis aguda o crnica, neuropata perifrica y, el ms grave delos efectos adversos no cardacos, fibrosis pulmonar. Los efectosadversos cardacos son bradicardia (2%) y proarritmia (1-2%).

Sotalol

Es un antagonista betaadrenrgico no selectivo que prolonga elpotencial de accin, al ser una mezcla racmica. Es totalmente ab-sorbido, sin relacin con las protenas plasmticas, presentandouna vida media de entre 10 y 15 h. El efecto adverso ms impor-tante es la proarritmia, con una tasa de 2,5% detorsade de pointesrelacionada a la dosis y a la hipopotasemia. Latorsade de pointesocurre ms frecuentemente en mujeres, en pacientes con cardio-pata estructural y en pacientes con bradicardia. Por ello se aconse-

ja iniciar el tratamiento con el paciente ingresado, si presenta algu-no de estos factores, o bien realizar un seguimiento muy estrictotras iniciar la medicacin. Es efectivo como la amiodarona para eltratamiento de arritmias ventriculares incluso en pacientes concardiopata estructural.

Otros frmacos de la clase III son el ibutilide, indicado para lareversin aguda de la fibrilacin auricular y el flter auricular, y eldofetilide, efectivo en el mantenimiento del ritmo sinusal en lospacientes con episodios de fibrilacin auricular, incluso aquelloscon insuficiencia cardaca. Estos medicamentos no estn disponi-bles en Espaa.

Un frmaco ms reciente, azimilide, est indicado para el trata-miento de la fibrilacin auricular, el flter auricular y est en estu-

dio para el tratamiento de las arritmias ventriculares; presenta me-nor incidencia detorsade de pointes.

Antiarrtmicos de la clase IV

Estos medicamentos son bloqueadores de los canales de calcio,con efectos ms pronunciados sobre las clulas con automatismo, osea, el nodo sinusal y el nodo auriculoventricular5. En este ltimocausa disminucin de la velocidad de ascensin del potencial deaccin y de la velocidad de conduccin, resultado en prolonga-miento de los intervalos PR y AH.

Son representados por verapamilo y diltiazem. Estos frmacosson de uso habitual en pacientes hipertensos o con cardiopata is-qumica. Su utilidad como antiarrtmicos no es la prevencin de

las crisis de arritmia, sino, en general, el control de la frecuencia dela fibrilacin auricular. Los efectos adversos principales de verapa-milo y diltiazem son la hipotensin y la bradicardia.

Clsicamente se utilizaban en la reversin aguda de taquicardiassupraventriculares, aunque actualmente la primera opcin sea laadenosina por su efectividad y corta vida media.

Adenosina

No se incluye en la clasificacin de Vaughan Williams. Es un nu-clesido endgeno que bloquea los canales de calcio y que poseeuna vida media muy corta, entre 0,5 y 5 s. Est indicada para eltratamiento agudo de la taquicardias supraventriculares, ejercien-do bloqueo antergrado con reversin de la taquicardia tras 15 a

35 s de la infusin, con mayor efectividad en comparacin con elverapamilo, tambin es eficaz en los pacientes peditricos, sin pro-vocar el colapso hemodinmico descrito con el verapamilo. Losefectos adversos son efmeros, como disnea, dolor torcico yflus-hing facial. No debe ser utilizada en pacientes con broncospasmo.



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Otras indicaciones son el tratamiento de la taquicardia ventricularsensible a la adenosina (sin cardiopata estructural) y el diagnsticode taquicardia en la cual la actividad auricular es difcil de ser iden-tificada en el electrocardiograma. El uso en taquicardias con com-plejos QRS anchos es limitado, ya que puede provocar aceleracinde la frecuencia ventricular e induccin de fibrilacin auricular.

CONCLUSIONES

Los medicamentos antiarrtmicos son un grupo muy heterogneode frmacos con efectos secundarios potencialmente mortales yque deben ser manejados con sumo cuidado. Su administracin,tanto intravenosa como por va oral, debe ser realizada por mdi-cos con un conocimiento detallado del frmaco utilizado, dosis yefectos secundarios. Adems es obligado un seguimiento del pa-ciente para detectar posibles efectos proarrtmicos. La introduc-cin de tcnicas de ablacin curativas o de desfibriladores implan-tables ha supuesto una alternativa eficaz en muchos pacientes que

anteriormente dependan totalmente de los antiarrtmicos. A pesar

de ello, muchos pacientes precisan de las llamadas terapias hbri-das: es decir la combinacin de frmacos con otras tcnicas paracontrolar sus arritmias.

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